khóa luận so sánh kết quả tiên lượng của thang điểm asa và obcmi trong khám trước phẫu thuật thủ thuật cho sản phụ sinh tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2021

CÁC CHĂ VI¾T TÆT VÀ KÝ HIàU ACOG Hiãp hãi SÁn Phụ khoa Hoa Kÿ American College of Obstetricians and Gynecologists ASA Hiãp hãi Bác sā Gây mê Hoa Kÿ The American Society of Anesthesiologi

Trang 1

Đ¾I HâC QUàC GIA HÀ NâI TR¯äNG Đ¾I HâC Y D¯ĀC

D¯ THà NGâC HÀ

THANG ĐIÂM ASA VÀ OBCMI TRONG KHÁM TR¯âC PHÂU THUÄT THĄ THUÄT

NM 2021

KHÓA LU ÄN TàT NGHIàP Đ¾I HâC NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ N àI – 2023

Trang 2

L äI CÀM ¡N

Trong thßi gian hãc tập đß trá thành mãt bác sā, em đã rÃt may m¿n đ°ợc thực hiãn đÃ tài t¿i Bãnh viãn Phụ sÁn Hà Nãi Đß hoàn thành khóa luận này, ngoài sự ná lực của bÁn thân, em đã nhận đ°ợc rÃt nhiÃu sự giúp đỡ từ phía thÅy cô, gia đình và b¿n bè

Với lòng kính trãng và biÁt ¢n sâu s¿c, em xin bày tß lßi cÁm ¢n chân thành tới: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc Gia Hà Nội, Phòng

Đào tạo và CTHSSV, Bộ môn Y Dược học cơ sở đã t¿o mãi điÃu kiãn thuận lợi giúp

đỡ em trong quá trình hãc tập và nghiên cứu Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng

hợp, Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc và Giảm đau, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

đã t¿o điÃu kiãn giúp đỡ em trong quá trình lÃy sá liãu và thông qua hãi đãng đ¿o đức bãnh viãn khi tiÁn hành nghiên cứu

Em xin bày tß lòng biÁt ¢n tới PGS.TS Nguyễn Duy Ánh, Giám đác Bãnh

viãn Phụ sÁn Hà Nãi, Tr°áng Bã môn SÁn phụ khoa 3 Tr°ßng Đ¿i hãc Y D°ợc đã hÁt lòng d¿y dá và t¿o điÃu kiãn thuận lợi đß em hoàn thành luận văn này

ĐÁc biãt em xin gÿi lßi cÁm ¢n chân thành nhÃt tới: ThS.BS Vũ Thị Thu

Hiền, ThS.BS Vũ Vân Nga, ng°ßi đã trực tiÁp h°ớng dẫn, tận tình chß d¿y và t¿o

mãi điÃu kiãn thuận lợi nhÃt, dành nhāng quan tâm đÁc biãt nhÃt cho em trong suát quá trình thực hiãn khóa luận này

Hà N ội, ngày 25 tháng 5 năm 2023

Sinh viên

D° Thá Ngãc Hà

Trang 3

L äI CAM ĐOAN

Em là D° Thá Ngãc Hà, sinh viên khoá QH.2017.Y, ngành Y đa khoa, Tr°ßng Đ¿i hãc Y D°ợc, Đ¿i hãc Quác gia Hà Nãi, xin cam đoan:

1 Đây là khóa luận do bÁn thân em trực tiÁp thực hiãn d°ới sự h°ớng dẫn của ThS.BS Vj Thá Thu HiÃn và ThS.BS Vj Vân Nga

2 Công trình này không trùng lÁp với bÃt kÿ nghiên cứu nào khác đã đ°ợc công

bá t¿i Viãt Nam

3 Các sá liãu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã đ°ợc xác nhận và chÃp thuận của c¢ sá n¢i nghiên cứu

4 Em xin hoàn toàn cháu trách nhiãm tr°ớc pháp luật vÃ nhāng cam kÁt này

Hà N ội, ngày 25 tháng 5 năm 2023

Ng°ßi cam đoan

D° Thá Ngãc Hà

Trang 4

CÁC CH Ă VI¾T TÆT VÀ KÝ HIàU

ACOG Hiãp hãi SÁn Phụ khoa Hoa Kÿ

(American College of Obstetricians and Gynecologists) ASA Hiãp hãi Bác sā Gây mê Hoa Kÿ

(The American Society of Anesthesiologists) ASAPS Thang phân lo¿i sức khße thß chÃt của Hiãp hãi Bác sā

Gây mê Hoa Kÿ (The American Society of Anesthesiologists physical status (ASAPS) classification system 3 viÁt t¿t ASA) aOR OR hiãu chßnh (Adjust odds ratio)

BMI Chß sá khái c¢ thß (Body Mass Index)

CDC Trung tâm Kißm soát và Phòng ngừa dách bãnh

(Centers for Disease Control and Prevention)

CI KhoÁng tin cậy (Confidence Interval)

HELLP Tan huyÁt (Hemolysis) 3 Tăng men gan (Elevated Liver

Enzyme) 3 GiÁm tißu cÅu (Low Plateletes count) HIE Bãnh não do thiÁu oxy thiÁu máu cục bã

(Hypoxic ischemic encephalopathy) ICD-9 Phân lo¿i bãnh quác tÁ bÁn sÿa đßi lÅn thứ 9

(International Classification of Diseases 9th Revision) ICD-10 Phân lo¿i bãnh quác tÁ bÁn sÿa đßi lÅn thứ 10

(International Classification of Diseases 10th Revision) ICU Đ¢n vá chăm sóc tích cực (Intensive Care Unit)

NICU Đ¢n vá chăm sóc s¢ sinh tích cực

(Neonatal Intensive Care Unit) OBCMI Chß sá bãnh tật sÁn khoa (Obstetric Comorbidity Index)

Trang 5

M ĂC LĂC

Đ¾T VÂN ĐÀ 1

CH¯¡NG 1: TäNG QUAN 3

1.1 Tiên l°ợng cuãc đẻ và các yÁu tá tiên l°ợng cuãc đẻ 3

1.2 Tình tr¿ng bãnh nÁng á mẹ (Severe Maternal Morbidity) 5

1.3 Thang phân lo¿i ASA và khám tr°ớc phẫu thuật thủ thuật (khám tiÃn mê) 7

1.3.1 H ệ thống phân loại sức khỏe thể chất của Hiệp hội Bác sỹ Gây mê Hoa K ỳ ASA 7

1.3.2 T ổng quan về khám trước phẫu thuật, thủ thuật (khám tiền mê) 8

1.4 Chß sá bãnh tật sÁn khoa OBCMI (Obstetric Comorbidity Index) 9

1.5 Mãt sá nghiên cứu liên quan trên thÁ giới và Viãt Nam 10

1.5.1 M ột số nghiên cứu nổi bật trên thế giới 10

1.5.2 M ột số nghiên cứu chính tại Việt Nam 11

CH¯¡NG 2: ĐàI T¯ĀNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĆU 13

2.1 Đáa đißm, thßi gian nghiên cứu 13

2.2 Đái t°ợng nghiên cứu 13

2.2.1 Tiêu chu ẩn lựa chọn 13

2.2.2 Tiêu chu ẩn loại trừ 14

2.3 Ph°¢ng pháp nghiên cứu 14

2.3.1 Thi ết kế nghiên cứu 14

2.3.2 C ỡ mẫu nghiên cứu 14

2.4 Công cụ và ph°¢ng pháp thu thập sá liãu 14

2.4.1 Cách đo lường, thu thập thông tin 14

2.4.2 Công c ụ thu thập 14

2.4.3 Cách ti ến hành nghiên cứu 15

2.4.4 Các bi ến số nghiên cứu 15

2.4.5 Qu ản lý, xử lý và phân tích số liệu 24

Trang 6

2.4.6 Cách đánh giá 24

2.5 Mãt sá tiêu chuÇn đánh giá liên quan đÁn nghiên cứu 25

2.6 VÃn đÃ đ¿o đức trong nghiên cứu 26

CH¯¡NG 3: K¾T QUÀ NGHIÊN CĆU 27

3.1 Tình tr¿ng bãnh nÁng của sÁn phụ (SMM) sinh t¿i bãnh viãn Phụ SÁn Hà Nãi năm 2021 28

3.1.1 Đặc điểm chung của sản phụ 28

3.1.2 Các y ếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm của mẹ 29

3.1.3 Đặc điểm tình trạng bệnh nặng của mẹ (SMM) và tai biến sơ sinh trong cu ộc đẻ 32

3.2 So sánh kÁt quÁ phân lo¿i sức khße sÁn phụ của hã tháng phân lo¿i ASA và chß sá bãnh tật sÁn khoa OBCMI trong khám tr°ớc phẫu thuật thủ thuật t¿i thßi đißm sinh 34

3.2.1 K ết quả đánh giá tình trạng sức khỏe sản phụ theo hệ thống phân loại ASA và ch ỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI 34

3.2.2 M ột số đặc điểm ở sản phụ thuộc nhóm có nguy cơ cao theo phân loại ASA và ch ỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI 38

CH¯¡NG 4 BÀN LUÄN 40

4.1 Bàn luận vÃ tình tr¿ng bãnh nÁng của sÁn phụ (SMM) sinh t¿i bãnh viãn Phụ SÁn Hà Nãi năm 2021 40

4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 40

4.1.2 Các y ếu tố nguy cơ, bệnh đi kèm của mẹ và mối liên quan với tình trạng b ệnh nặng của mẹ (SMM) 43

4.1.3 Tình tr ạng bệnh nặng của mẹ (SMM) 44

4.1.4 Tai bi ến sơ sinh 45

4.2 Bàn luận vÃ kÁt quÁ phân lo¿i sức khße sÁn phụ của hã tháng phân lo¿i ASA và chß sá bãnh tật sÁn khoa OBCMI 46

4.2.1 K ết quả đánh giá tình trạng sức khỏe sản phụ theo hệ thống phân loại ASA và điểm OBCMI 46

Trang 7

4.2.2 M ột số đặc điểm ở sản phụ thuộc nhóm có nguy cơ cao theo phân loại

ASA và ch ỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI 48

K ¾T LUÄN 49

KHUY ¾N NGHà 50

TÀI LI àU THAM KHÀO 51

Trang 8

DANH M ĂC BÀNG

BÁng 2.1 Phân lo¿i các biÁn sá nghiên cứu 15 BÁng 2.2 Tiêu chuÇn cho đißm Apgar 266 BÁng 3.1 ĐÁc đißm chung cuãc đẻ của các sÁn phụ cÅn đ°ợc rút kinh nghiãm chuyên môn t¿i bãnh viãn Phụ SÁn Hà Nãi năm 2021 28 BÁng 3.2 Ph°¢ng pháp giÁm đau, gây mê sÿ dụng trong chuyßn d¿ 29

BÁng 3.3 ĐÁc đißm phân bá bãnh đi kèm của sÁn phụ khi chuyßn d¿ 29 BÁng 3.4 Phân tích đ¢n biÁn mái liên quan giāa tÅn suÃt xuÃt hiãn tình tr¿ng bãnh nÁng của mẹ (SMM) với mãt sá yÁu tá nguy c¢ từ mẹ 31 BÁng 3.5 ĐÁc đißm xuÃt hiãn tình tr¿ng bãnh nÁng á mẹ (SMM) trong và sau đẻ 32 BÁng 3.6 Phân bá tình tr¿ng nÁng và tai biÁn s¢ sinh 33

Trang 9

DANH M ĂC BIÂU Đâ

Bißu đã 3.1 ĐÁc đißm tiên l°ợng cuãc đẻ của các sÁn phụ cÅn rút kinh nghiãm chuyên môn t¿i bãnh viãn Phụ SÁn Hà Nãi năm 2021 27 Bißu đã 3.2 Sự phân bá các nhóm phân lo¿i ASA trong nhóm sÁn phụ cÅn đ°ợc rút kinh nghiãm chuyên môn khi chuyßn d¿ t¿i bãnh viãn Phụ SÁn Hà Nãi năm 2021 35 Bißu đã 3.3 Sự phân bá đißm OBCMI trong nhóm sÁn phụ cÅn đ°ợc rút kinh nghiãm chuyên môn khi chuyßn d¿ t¿i bãnh viãn Phụ SÁn Hà Nãi năm 2021 36

Bißu đã 3.4 Sự phân bá tÅn suÃt xuÃt hiãn tình tr¿ng bãnh nÁng á mẹ (SMM) theo từng mức phân lo¿i ASA 37 Bißu đã 3.5 Sự phân bá tÅn suÃt xuÃt hiãn tình tr¿ng bãnh nÁng á mẹ (SMM) theo từng mức đißm OBCMI 37 Bißu đã 3.6 Sự phân bá tình tr¿ng bãnh nÁng á mẹ (SMM) á sÁn phụ thuãc nhóm ASA

3 và đißm OBCMI > 6 38

Bißu đã 3.7 Mô tÁ sự phân bá mãt sá yÁu tá nguy c¢ hoÁc bãnh đi kèm xuÃt hiãn trong thai kÿ á sÁn phụ thuãc nhóm phân lo¿i ASA 3 và nhóm đißm OBCMI > 6 39

Trang 10

DANH M ĂC HÌNH

Hình 4.1 Tÿ lã xuÃt hiãn tình tr¿ng bãnh nÁng của mẹ (SMM) t°¢ng ứng theo đißm OBCMI trong nghiên cứu của Bateman năm 2019 47

Trang 11

1

Đ¾T VÂN ĐÀ

Tiên l°ợng cuãc đẻ là sự đánh giá của ng°ßi thÅy thuác sau khi đã thăm khám mãt sÁn phụ đß dự đoán mãt cuãc đẻ s¿p tới s¿ dián ra bình th°ßng hay khó khăn, có phÁi can thiãp không và can thiãp bÁng cách nào là tái °u nhÁm đÁm bÁo an toàn cho

mẹ và con, phòng ngừa tai biÁn có thß xÁy ra tr°ớc, trong và sau cuãc đẻ [1] Phát hiãn

và tiên l°ợng sớm nhāng sÁn phụ có nguy c¢ cao đái mÁt với các bãnh tật nÁng và tÿ vong t¿i thßi đißm sinh rÃt quan trãng trong viãc nâng cao chăm sóc sức khße sÁn phụ [2]

Tình tr¿ng bãnh nÁng của mẹ (Severe Maternal Morbidity 3 SMM) có thß là các kÁt quÁ không mong muán của quá trình chuyßn d¿ và sinh ná dẫn đÁn nhāng hậu quÁ ng¿n h¿n hoÁc lâu dài đái với sức khße bà mẹ [3] Theo tháng kê của Trung tâm kißm soát và phòng ngừa dách bãnh Hoa Kÿ, tÿ lã SMM tăng gÅn 200,0% trong h¢n 20 năm,

từ 49,5/10.000 ca nhập viãn chuyßn d¿ năm 1993 lên 144/10.000 ca năm 2014 [4] T¿i

các n°ớc châu Á, gánh nÁng vÃ SMM vẫn còn cao, mãt báo cáo t¿i Ân Đã vÃ tÿ lã SMM

là 120 tr°ßng hợp trên 1.000 ca đẻ sáng [5] Mãt nghiên cứu trên 1.000.000 bà mẹ t¿i Canada, tÿ lã tÿ vong á mẹ có liên quan đÁn SMM là 0,86/1.000 ca so với mẹ không có SMM là 0,41/1.000 ca [6] ChÁy máu sau đẻ và tăng huyÁt áp và hậu quÁ của tăng huyÁt

áp là nhāng nguyên nhân hàng đÅu gây SMM t¿i tÃt cÁ các khu vực đ°ợc nghiên cứu trên thÁ giới [5] Nhāng thay đßi sức khße tßng thß của sÁn phụ tr°ớc và trong quá trình chuyßn d¿, tußi mẹ cao, mẹ béo phì tr°ớc mang thai, mẹ m¿c bãnh m¿n tính, tiÃn sÿ mß lÃy thai là nhāng yÁu tá nguy c¢ hàng đÅu đ°ợc ghi nhận có thß làm tăng tÿ lã xuÃt hiãn SMM [4] So với sÁn phụ không có bãnh, các bà mẹ m¿c mãt hay nhiÃu bãnh đi kèm khi mang thai có nguy c¢ đái mÁt với SMM và tÿ vong tăng gÃp 3,8 lÅn [7] Sá sÁn phụ nhập viãn với nhiÃu bãnh đi kèm (đái tháo đ°ßng thai kÿ, tăng huyÁt áp, rau tiÃn đ¿o, tiÃn sÁn giật) ngày càng tăng [8] Tÿ lã SMM tăng làm gia tăng nguy c¢ sÁn phụ cÅn can thiãp thủ thuật, phẫu thuật trong cuãc đẻ, do đó nhu cÅu khám tr°ớc phẫu thuật thủ thuật

có xu h°ớng tăng theo thßi gian và đòi hßi cÅn đ°ợc nâng cao vÃ chÃt l°ợng thăm khám

Thang phân lo¿i sức khße thß chÃt của Hiãp hãi Bác sā Gây mê Hoa Kÿ (ASAPS

3 viÁt t¿t ASA) đ°ợc sÿ dụng trong thăm khám tr°ớc phẫu thuật thủ thuật nhÁm phân lo¿i tình tr¿ng sức khße bãnh nhân tr°ớc khi thực hiãn thủ thuật giÁm đau, gây mê Phân lo¿i ASA chủ yÁu đánh giá ng°ßi bãnh dựa trên tình tr¿ng bãnh lý m¿n tính và các yÁu

tá nguy c¢ chung hiãn m¿c (BMI, hút thuác lá, sÿ dụng chÃt kích thích) Trên đái t°ợng sÁn khoa, hã tháng phân lo¿i còn h¿n chÁ vÃ tính đÁc hiãu trong đánh giá toàn diãn các yÁu tá nguy c¢ dẫn đÁn cuãc đẻ khó chß có á bà mẹ mang thai nh° chß sá nhân tr¿c hãc

Trang 12

2

của mẹ (tußi, cân nÁng, chiÃu cao), tiÃn sÿ sÁn khoa (mß đẻ cj), đÁc đißm mang thai (đa thai), bãnh lý thai nghén (rau tiÃn đ¿o, rau bong non, tiÃn sÁn giật) Viãc tập trung xây dựng nhāng yÁu tá cÁnh báo mãt cuãc chuyßn d¿ bÃt th°ßng trên sÁn phụ là cÅn thiÁt nhÁm giÁm thißu rủi ro cho mẹ và con

Chß sá bãnh tật sÁn khoa (Obstetric Comorbidity Index - OBCMI) là công cụ l°ợng giá các yÁu tá đi kèm của sÁn phụ bÁng cách đánh l°ợng từng yÁu tá nguy c¢ thành mãt đißm sá t°¢ng ứng với mức đã nÁng của nó trong thai kÿ và chuyßn d¿ Chß sá này đ°ợc phát trißn và lÅn đÅu công bá hiãu quÁ lâm sàng giúp tiên l°ợng nguy c¢ xuÃt hiãn SMM khi chuyßn d¿ bái Bateman và cãng sự [2] t¿i bãnh viãn Phụ SÁn Bringham năm

2019 Có 20 yÁu tá sÁn khoa đ°ợc đÃ cập, mái yÁu tá đ°ợc mã hóa thành mãt đißm t°¢ng ứng KÁt quÁ phân lo¿i dựa trên tßng đißm các yÁu tá sÁn khoa mà sÁn phụ m¿c t¿i thßi đißm đánh giá SÁn phụ có càng nhiÃu yÁu tá nguy c¢ s¿ có tßng đißm OBCMI càng cao và nguy c¢ đái mÁt với SMM càng lớn L°ợng giá các yÁu tá tiên l°ợng cuãc

đẻ thành mãt đißm duy nhÃt giúp bác sā lâm sàng tránh bß sót các yÁu tá tiên l°ợng cuãc

đẻ, đÁc biãt khi mẹ mang nhiÃu nguy c¢ cùng mãt thßi đißm thăm khám Nghiên cứu đ°ợc công bá gÅn đây vÃ hiãu quÁ tiên l°ợng cuãc đẻ của OBCMI chủ yÁu tiÁn hành trên chủng tãc da tr¿ng, t¿i các n°ớc phát trißn nh° Mā, Đan M¿ch [3, 9, 10] T¿i Viãt Nam, ch°a có báo cáo nào liên quan đÁn thang đißm OBCMI Từ nhāng điÃu kiãn trên, nghiên cứu này đ°ợc tiÁn hành trên đái t°ợng sÁn phụ t¿i Viãt Nam với mục đích mô tÁ

hiãu quÁ đánh giá của hã tháng phân lo¿i ASA và đißm sá OBCMI trong tiên l°ợng tình tr¿ng sức khße sÁn phụ t¿i thßi đißm chuyßn d¿ t¿i Bãnh viãn Phụ SÁn Hà Nãi Bái vậy, chúng tôi tiÁn hành nghiên cứu đÃ tài <So sánh kết quả tiên lượng của thang điểm ASA

và OBCMI trong khám trước phẫu thuật thủ thuật cho sản phụ sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2021= với hai mục tiêu:

1 Mô tÁ tình tr¿ng bãnh nÁng của sÁn phụ (SMM) sinh t¿i bãnh viãn Phụ SÁn Hà Nãi năm 2021

2 So sánh kÁt quÁ phân lo¿i sức khße sÁn phụ của hã tháng phân lo¿i ASA và chß

sá bãnh tật sÁn khoa OBCMI trong khám tr°ớc phẫu thuật thủ thuật t¿i thßi đißm sinh

Trang 13

3

1.1 T iên l°āng cuác đẻ và các y¿u tá tiên l°āng cuác đẻ

1.1.1 Tiên lượng cuộc đẻ

Tiên l°ợng mãt cuãc đẻ là sự đánh giá của ng°ßi thÅy thuác sau khi đã thăm khám mãt sÁn phụ đß dự đoán mãt cuãc đẻ s¿p tới s¿ dián ra bình th°ßng hay khó khăn,

có phÁi can thiãp không và can thiãp bÁng cách nào là tái °u nhÁm đÁm bÁo an toàn cho

mẹ và con, phòng ngừa tai biÁn có thß xÁy ra tr°ớc, trong và sau đẻ Quan niãm vÃ cuãc

đẻ bình th°ßng, sÁn phụ cÅn đÁm bÁo đủ các yÁu tá bao gãm: SÁn phụ đẻ đ°ợc tự nhiên theo đ°ßng d°ới sau mãt cuãc chuyßn d¿ xÁy ra bình th°ßng, trong chuyßn d¿ và khi đẻ không phÁi can thiãp bÃt cứ thuác men hoÁc thủ thuật, phẫu thuật nào, không có biÁn cá nào xÁy ra cho mẹ và con khi chuyßn d¿, khi đẻ và suát thßi kÿ hậu sÁn [1]

1.1.2 Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ [1]

Các yÁu tá tiên l°ợng cuãc đẻ đ°ợc chia làm hai nhóm chính: YÁu tá tiên l°ợng

có s¿n từ tr°ớc và yÁu tá tiên l°ợng phát sinh trong chuyßn d¿

1) YÁu tá tiên l°ợng có s¿n từ tr°ớc

Là nhāng yÁu tá có s¿n á thai phụ, là nhāng yÁu tá tiên l°ợng không thß thay đßi đ°ợc, hÅu nh° là nhāng yÁu tá nguy c¢ cao trong thai nghén Các yÁu tá tiên l°ợng có s¿n từ tr°ớc đ°ợc chia làm ba nhóm:

- Y ¿u tá tiên l°āng tÿ mẹ:

+ Tình tr¿ng bãnh lý của mẹ có từ tr°ớc lúc có thai: Bãnh tim, phßi, gan, thận, tăng huyÁt áp, bãnh phụ khoa: u x¢ tÿ cung, u nang buãng trứng

+ Các bãnh cÃp tính/m¿n tính m¿c phÁi trong lúc đang có thai lÅn này và các bãnh

do thai nghén mà có: Nhiám đãc thai nghén, sát, viêm ruãt thừa, xo¿n ruãt

+ Các dá tật/di chứng bãnh từ khi còn bé: Dá d¿ng sinh dục, khung x°¢ng chậu hẹp, lãch do còi x°¢ng, lao, chÃn th°¢ng, di chứng b¿i liãt

+ Tußi mẹ: quá trẻ (d°ới 18 tußi), lớn (trên 35 tußi)

+ Mẹ đã mang thai và sinh nhiÃu lÅn (từ 4 lÅn trá lên)

+ Mẹ có tiÃn sÿ nÁng nÃ vÃ thai nghén và sinh đẻ: điÃu trá vô sinh, sÇy thai liên tiÁp, đẻ non, thai chÁt l°u, con chÁt ng¿t, đã phÁi đẻ can thiãp (giác hút, forceps, mß lÃy thai), đã có tiÃn sÿ bá băng huyÁt nÁng nÃ khi đẻ

+ Có yÁu tá di truyÃn á mẹ hoÁc bá

Trang 14

4

- Y ¿u tá tiên l°āng xuÃt phát tÿ phía thai: Đa thai, ngôi thai bÃt th°ßng, thai

to, thai non tháng, suy dinh d°ỡng, suy thai m¿n tính, thai già tháng, bãnh lý bÇm sinh khác của thai khi còn trong bụng mẹ

- Y ¿u tá tiên l°āng xÃu tÿ ph¿n phă cąa thai:

+ Bánh rau: rau bám thÃp, rau tiÃn đ¿o, rau bong non, suy rau, bánh rau phụ + VÃ dây rán: sa dây rau trong bãc ái, sa bên ngôi, sa hẳn ra ngoài, dây rau th¿t nút, dây rau quÃn cß, quÃn thân

2) YÁu tá tiên l°ợng phát sinh trong chuyßn d¿

Là nhāng dÃu hiãu, triãu chứng ch°a có hoÁc ch°a phát hiãn đ°ợc lúc ban đÅu của thßi kÿ chuyßn d¿, là nhāng triãu chứng chß mới xuÃt hiãn trong quá trình dián biÁn chuyßn d¿ Các yÁu tá tiên l°ợng phát sinh trong chuyßn d¿ bao gãm các nhóm:

- Y ¿u tá toàn thân cąa mẹ: Nhāng thay đßi vÃ m¿ch, huyÁt áp, nhiãt đã do

nguyên nhân tâm lý sợ hãi, do bãi nhiám

- Di ßn bi¿n cąa c¢n co tā cung: Các rái lo¿n c¢n co tÿ cung trong chuyßn d¿

(rái lo¿n tăng co bóp, tăng tr°¢ng lực c¢ bÁn, rái lo¿n giÁm co bóp)

- S ự xóa mç cå tā cung: Tiên l°ợng dựa trên các tiêu chí vÃ cß tÿ cung (vá trí,

mật đã, tác đã xóa má)

- Đ¿u ái, tim thai, đá lãt cąa ngôi thai

- Các tai bi ¿n trong chuyÃn d¿:

+ Rau ti Án đ¿o: Tiên l°ợng qua đánh giá khái l°ợng máu chÁy từ tr°ớc khi vào

viãn cho đÁn khi chÁy máu nhiÃu, có hiãn t°ợng suy thai và đe dãa tính m¿ng mẹ phÁi

xÿ trí ngay

+ Rau bong non: Tiên l°ợng đẻ không khó, th°ßng thai dá sß vì c¢n co tÿ cung rÃt tát, quan trãng phÁi xÿ trí an toàn cho mẹ và con

+ D ãa vÿ tā cung: Lo¿i trừ nguyên nhân do dùng oxytocin quá liÃu cÅn cho

thuác giÁm c¢n co Chß đánh mß, forceps khi đủ điÃu kiãn

+ V ÿ tā cung: Mß, hãi sức, cháng nhiám khuÇn, rái lo¿n đông máu, bÁo tãn tÿ

cung khi rÃt cÅn thiÁt và có điÃu kiãn

+ Sa dây rau: là vÃn đÃ cÃp cứu với thai nhi Thai còn sáng, dây rau còn đập cÅn

mß lÃy thai cÃp cứu Khi thai chÁt không cÅn đÁt vÃn đÃ cÃp cứu nāa

+ Sa chi: đÇy chi lên, nÁu có yÁu tá đẻ khó cÅn mß lÃy thai

Trang 15

5

Nhāng thay đßi tßng thß vÃ sức khße của mẹ trong khi sinh có thß là yÁu tá nguy c¢ chính làm tăng sự xuÃt hiãn SMM Mãt sá yÁu tá tiên l°ợng từ mẹ đ°ợc ghi nhận bao gãm tußi mẹ cao, mẹ béo phì tr°ớc mang thai, sự tãn t¿i các bãnh lý m¿n tính, tiÃn sÿ

mß lÃy thai [4] Sự hiãn diãn bãnh của mẹ khi mang thai làm tăng đáng kß tÿ lã tÿ vong

mẹ t¿i thßi đißm nhập viãn Các bãnh lý nh° tiÃn sÁn giật hoÁc sÁn giật (OR 8,1; 95%

CI 5,5 3 12,1), tăng huyÁt áp m¿n tính (OR 7,7; 95% CI 4,7 3 12,5), đái tháo đ°ßng tr°ớc khi mang thai (OR 2,9; 95% CI 1,3 3 8,1), HIV (OR 7,7; 95% CI 3,4 3 17,8), tăng

áp đãng m¿ch phßi (OR 65,1; 95% CI 15,8 3 269,3), bãnh đãng m¿c (OR 1,51; 95% CI 1,28 3 1,78), tiÃn sÿ mß lÃy thai (OR 2,68; 95% CI 1,41 3 5,1), rau tiÃn đ¿o (aRR 1,19; 95% CI 1,12 3 1,27) có liên quan đÁn viãc làm tăng nguy c¢ xuÃt hiãn SMM và tÿ vong khi sinh á mẹ [11-13]

1.2 Tình tr ¿ng bánh n¿ng ç mẹ (Severe Maternal Morbidity)

1.2.1 Định nghĩa về tình trạng bệnh nặng ở mẹ

Đánh nghĩa vÃ tình tr¿ng bãnh nÁng á mẹ (Severe Maternal Morbidity 3 SMM) ch°a đ°ợc tiêu chuÇn hóa, hiãn nay ít nhÃt có bÁy đánh nghĩa khác nhau đ°ợc sÿ dụng trong nghiên cứu t¿i các n°ớc thu nhập trung bình và thÃp, mãt sá nghiên cứu có tiêu chí riêng vÃ đánh giá SMM Hiãp hãi SÁn Phụ khoa Hoa Kÿ (ACOG) và Hiãp hãi Y hãc

Bà mẹ Thai nhi (SMFM) 2016, Trung tâm Kißm soát và Phòng ngừa dách bãnh Hoa Kÿ (CDC), Tß chức Y tÁ ThÁ giới (WHO) cjng đ°a ra đánh nghĩa và các tiêu chí đánh giá SMM, trong đó các tiêu chí đánh giá của ACOG và SMFM 2016 đ°ợc lựa chãn làm tiêu chuÇn nÃn tÁng đánh nghĩa SMM cho nhiÃu nghiên cứu, trong đó mãt sá khu vực có sự cÁi biÁn các tiêu chuÇn trên Theo ACOG và SMFM 2016 đánh nghĩa: <Tình tr¿ng bãnh nÁng của mẹ có thß đ°ợc coi là nhāng kÁt quÁ không mong muán của quá trình chuyßn d¿ và sinh ná dẫn đÁn nhāng hậu quÁ ng¿n h¿n hoÁc lâu dài đái với sức khße của ng°ßi phụ nā= Tß chức Y tÁ ThÁ giới WHO đánh nghĩa <tình tr¿ng bãnh nÁng của mẹ là mãt phụ nā gÅn nh° tÿ vong nh°ng vẫn sáng sót sau mãt tai biÁn xuÃt hiãn trong quá trình mang thai, trong cuãc đẻ hoÁc trong vòng 42 ngày sau chÃm dứt thai nghén= [3, 5] Tình tr¿ng bãnh nÁng của mẹ gây nhiÃu hậu quÁ cho sức khße bà mẹ và kÁt quÁ của quá trình sinh ná, cụ thß SMM làm tăng tÅn suÃt xuÃt hiãn các kÁt cục bÃt lợi á mẹ và con Dián biÁn mãt cuãc đẻ có thß trÁi qua các mức đã: thai kÿ khße m¿nh / bình th°ßng → thai

kÿ có bãnh lý → tình tr¿ng bãnh nÁng của mẹ → tÿ vong mẹ → kÁt quÁ sinh ná → tình tr¿ng bÃt lợi s¢ sinh Các vÃn đÃ bÃt lợi á con nh° tÿ vong thai nhi, nÁm NICU, sinh non, đißm apgar 5 phút d°ới 7, cân nÁng khi sinh thÃp có tÅn suÃt xuÃt hiãn cao h¢n á nhāng bà mẹ đái mÁt với SMM [5]

Trang 16

6

1.2.2 Các tiêu chí đánh giá tình trạng bệnh nặng của mẹ

Cho đÁn nay vẫn ch°a có sự đãng thuận hoàn toàn giāa các c¢ quan và tß chức chuyên môn vÃ viãc hã tháng các tiêu chuÇn đánh giá SMM Hiãn nay mãt sá tß chức,

hã tháng chuyên môn tự xây dựng các tiêu chí sàng lãc SMM riêng, do vậy xây dựng

và phát trißn mãt danh sách toàn diãn vÃ các tiêu chí đ°ợc đãng thuận nhÁm đánh giá SMM là cÅn thiÁt trong t°¢ng lai [3, 5] Các tiêu chí đánh giá SMM theo ACOG và SMFM 2016 (phụ lục 05) [3] dựa trên tình tr¿ng rái lo¿n chức năng c¢ quan: thÅn kinh,

thận, hô hÃp, tim m¿ch; tình tr¿ng bãnh toàn thân: chÁy máu, nhiám khuÇn huyÁt, nÁm ICU; mãt sá tai biÁn phẫu thuật, t¿ng ß bụng trong cuãc đẻ, tai biÁn gây mê; trong đó SMFM khuyÁn nghá sÿ dụng hai tiêu chí sàng lãc nguy c¢ có SMM bao gãm: 1) truyÃn

g 4 đ¢n vá máu và/hoÁc 2) Phụ nā đang mang thai hoÁc sau khi sinh nÁm t¿i ICU bÃt kß thßi đißm nào trong 42 ngày đÅu sau sinh CDC Hoa Kÿ đã công bá danh sách cập nhật gãm 21 tiêu chí và mã ICD t°¢ng ứng (dựa trên bÁn hai bÁn ICD 9 và ICD 10) đß chÇn đoán SMM (phụ lục 06) [14] Các tiêu chuÇn chÇn đoán SMM của WHO đ°ợc xây dựng dựa trên sÿ dụng các chß sá tiên l°ợng nh° APACHE II, SAPS, MODS, đißm SOFA (phụ lục 07) [15] Mãt sá tiêu chí đánh giá khác nh° EURO-PERISTAT, sự hợp tác kéo dài 20 năm của 15 quác gia châu Âu tập trung vào viãc phát trißn các chß sá vÃ sức khße chu sinh, đã đánh nghĩa SMM là sự tßng hợp của các nguyên nhân sÁn giật, c¿t bß tÿ cung do băng huyÁt sau sinh, nÁm ICU, truyÃn máu và thuyên t¿c đãng m¿ch tÿ cung [5]

Sự xuÃt hiãn SMM đánh giá dựa trên các mã chÇn đoán của CDC có thß bß sót các ca bãnh với giá trá tiên đoán d°¢ng tính t°¢ng đái thÃp (0,40) và khó áp dụng trong thực hành lâm sàng Trong khi các tiêu chí đánh giá theo khuyÁn cáo của ACOG và SMFM 2016 đ°ợc chứng minh có đã nh¿y, đã đÁc hiãu và giá trá tiên đoán d°¢ng tính cao (0,85) đß xác đánh nhāng sÁn phụ có SMM hay không [3] Tuy nhiên, mãt sá nghiên cứu đ°a ra phân tích đánh giá giá trá chÇn đoán của các tiêu chí của CDC, ACOG và SMFM trong sàng lãc các tr°ßng hợp mẹ có khÁ năng m¿c SMM là kém với quÅn thß nghiên cứu không quá lớn (48,0% giá trá tiên đoán d°¢ng và 99,0% giá trá tiên đoán âm tính) Kißm chứng dā liãu, chiÁn l°ợc phân tích, sai sá đo l°ßng là quan trãng trong °ớc tính h°ớng và đã lớn của sai lãch kÁt quÁ trong nhāng nghiên cứu đánh giá á quÅn thß không quá lớn và thiÁu các nguãn lực [16] Các tiêu chí đánh giá của WHO cjng có thß h¿n chÁ hoÁc không thực hiãn đ°ợc á các quác gia hoÁc khu vực không có đÅy đủ c¢ sá vật chÃt và nhân lực [17]

MÁc dù có sự khác nhau vÃ viãc sÿ dụng các tiêu chí đánh nghĩa SMM, tuy nhiên các nguyên nhân dẫn đÁn SMM phß biÁn nhÃt đ°ợc tìm thÃy trong các báo cáo nghiên

Trang 17

7

cứu bao gãm chÁy máu, rái lo¿n tăng huyÁt áp á mẹ [5] Theo tháng kê của CDC Hoa

Kÿ [18] vÃ các nguyên nhân dẫn đÁn SMM bao gãm truyÃn máu (399,0%), suy thận cÃp (300,0%), hãi chứng suy hô hÃp cÃp (ARDS) (205,0%), sác (173,0%), thông khí / má khí quÁn t¿m thßi (93,0%), nhiám khuÇn huyÁt (75,0%), c¿t tÿ cung (55,0%) tăng trên 50,0% năm 2014 so với năm 1993

1.2.3 Th ực trạng về tình trạng bệnh nặng của mẹ

Theo °ớc tính của Ngân hàng ThÁ giới, gánh nÁng toàn cÅu vÃ tình tr¿ng bãnh

nÁng của mẹ tăng dÅn theo thßi gian T°¢ng ứng với tÿ lã tÿ vong mẹ, tÿ lã tình tr¿ng bãnh nÁng của mẹ cao h¢n t¿i các n°ớc có thu nhập thÃp và thu nhập trung bình so với nhāng n°ớc có thu nhập cao T¿i Mā, tÿ lã chung của SMM tăng gÅn 200,0% trong giai đo¿n 1993 3 2014, từ 49,5 lên 144,0 trên 10.000 ca sinh sáng [4] T¿i các n°ớc có thu nhập cao, các tài liãu tßng quan vÃ tình tr¿ng bãnh nÁng của mẹ chß ra hÅu hÁt các yÁu

tá từ bác sā lâm sàng có liên quan đÁn sự gia tăng tÿ lã SMM (93,4%), bao gãm sự thÃt

b¿i trong viãc đánh giá tình tr¿ng sức khße nguy hißm, sự trì hoãn, chậm trá trong chÇn đoán, chÇn đoán không phù hợp và điÃu trá không phù hợp T¿i New Zealand, tháng kê quác gia vÃ tÿ lã mẹ nÁm t¿i ICU là 6,2 trên 1.000 ca sinh sáng Có 34,0% tr°ßng hợp đánh giá có khÁ năng phòng ngừa đ°ợc và 29,5% không thß phòng ngừa đ°ợc trên tßng

sá 399,0 tr°ßng hợp đ°ợc xem xét T¿i Hà Lan, đánh giá các tr°ßng hợp SMM từ năm

2005 đÁn 2008 chß ra các yÁu tá liên quan đÁn tÿ lã m¿c SMM phÅn lớn đÁn từ bác sā lâm sàng (phß biÁn nhÃt là sự chậm trá trong chÇn đoán và điÃu trá) (76,3%), hã tháng chăm sóc sức khße (17,7%), liên quan đÁn bãnh nhân (6,0%) T¿i các n°ớc có thu nhập thÃp và trung bình, tháng kê cho thÃy gánh nÁng SMM có tÿ lã cao nhÃt á khu vực châu Phi cận Sahara, °ớc tính tới 198,0 trên 1.000 ca sinh sáng Châu Á cjng có gánh nÁng SMM lớn, với mãt báo cáo nghiên cứu t¿i Ân Đã đ°a ra tÿ lã vÃ SMM là 120,0 trên 1.000 ca sinh sáng [5]

1.3 Thang phân lo ¿i ASA và khám tr°ãc phÃu thuÅt thą thuÅt (khám tiÁn mê)

1.3.1 H ệ thống phân loại sức khỏe thể chất của Hiệp hội Bác sỹ Gây mê Hoa Kỳ ASA

Hã tháng phân lo¿i ASAPS (ASA Physical Status Classification System) là hã tháng đánh giá tình tr¿ng sức khße thß chÃt nhÁm xÁp lo¿i sức khße bãnh nhân có đủ điÃu kiãn tiÁn hành thủ thuật giÁm đau, gây mê hay không; đ°ợc sÿ dụng trong quy trình khám tiÃn mê do Hiãp hãi Bác sā Gây mê Hoa Kÿ (American Society of Anesthesiologist) xây dựng và phát trißn năm 1941 và trÁi qua mãt sá lÅn sÿa đßi sau

đó Hã tháng đ°ợc sÿ dụng nh° mãt công cụ đ¢n giÁn giúp phân lo¿i bãnh nhân dựa

Trang 18

8

trên sự hiãn diãn và mức đã nÁng của bãnh toàn thân t¿i thßi đißm đánh giá [19] Hã tháng phân lo¿i gãm 6 mức đã (bÁn cập nhật năm 2020) (xem thêm phụ lục 02):

- ASA 1: Sức khße tát

- ASA 2: Có bãnh nh°ng không Ánh h°áng đÁn sức khße và sinh ho¿t hàng ngày

- ASA 3: Có bãnh Ánh h°áng đÁn sinh ho¿t hàng ngày (đái tháo đ°ßng, bãnh phßi t¿c ngh¿n, c¢n đau th¿t ngực, &)

- ASA 4: Có bãnh nÁng đe dãa tính m¿ng của bãnh nhân (ung th°, suy tim, suy

thận, phình đãng m¿ch chủ bụng, hen phÁ quÁn nÁng)

- ASA 5: Tình tr¿ng bãnh nhân rÃt nÁng, hÃp hái không có khÁ năng sáng đ°ợc

24 giß dù có mß hay không mß

- ASA 6: Bãnh nhân chÁt não

Hã tháng phân lo¿i ASA đ°ợc quác tÁ công nhận dùng đß phân tÅng tình tr¿ng sức khße c¢ bÁn của ng°ßi bãnh, đ°ợc sÿ dụng khá phß biÁn trong quy trình khám tiÃn

mê t¿i nhiÃu c¢ sá bãnh viãn lớn t¿i Viãt Nam Trong sÁn khoa, phiên bÁn cập nhật năm

2020 của phân lo¿i ASA chß ra mÁc dù mang thai không phÁi là bãnh nh°ng nhāng thay đßi trong tr¿ng thái sinh lý của mẹ cjng Ánh h°áng đáng kß đÁn sức khße thß chÃt so với nhāng phụ nā không mang thai [20, 21] ASA tr°ớc đây không đ°ợc sÿ dụng nhÁm mục đích dự đoán rủi ro trong phẫu thuật Tuy nhiên các nghiên cứu trong nhiÃu năm đã chß ra mái t°¢ng quan chÁt ch¿ giāa phân lo¿i ASA với các bãnh đãng m¿c của ng°ßi

bãnh, do đó hã tháng đã đ°ợc sÿ dụng nh° mãt yÁu tá dự đoán tÿ lã tÿ vong trong phẫu thuật, trong đó ng°ßi bãnh thuãc phân lo¿i ASA 3 và ASA 4 có tÿ lã tÿ vong cao h¢n

so với nhóm ASA 1 và ASA 2 [19, 21]

1.3.2 Tổng quan về khám trước phẫu thuật, thủ thuật (khám tiền mê)

Gây mê là ph°¢ng pháp vô cÁm nhÁm mục đích làm mÃt t¿m thßi ý thức, cÁm giác, các phÁn x¿ bÁng các thuác mê tác đãng trên thÅn kinh trung °¢ng [22] Gây mê giúp cho bãnh nhân cÁm thÃy thoÁi mái và an toàn trong suát quá trình phẫu thuật Trong quá trình phẫu thuật, bãnh nhân không chß đái mÁt với cÁm giác đau đớn mà thêm vào

đó là tâm lý lo âu, sợ hãi Vì vậy gây mê là quy trình không thß thiÁu và quan trãng góp phÅn t¿o nên sự thành công trong mái ca phẫu thuật [23] Khám tr°ớc phẫu thuật thủ thuật (pre-anesthesia examination) là mãt trong nhāng quy trình thăm khám giúp đánh giá tßng quan tình tr¿ng sức khße sÁn phụ tr°ớc khi quyÁt đánh ph°¢ng pháp giÁm đau phù hợp cho sÁn phụ trong cuãc đẻ Mục đích thăm khám nhÁm chuÇn bá và đánh giá tình tr¿ng ng°ßi bãnh phục vụ cho quá trình gây mê Quy trình khám tr°ớc gây mê bao

Trang 19

9

gãm tìm hißu vÃ tiÃn sÿ gia đình, tiÃn sÿ bãnh tật, các bãnh lý kèm theo, tiên l°ợng nhāng khó khăn, biÁn chứng có thß gÁp trong quá trình gây mê Ngoài ra chß đánh làm các xét nghiãm bß sung cÅn thiÁt tr°ớc gây mê rÃt quan trãng trong quy trình chuÇn bá bãnh nhân tr°ớc cuãc phẫu thuật Viãc xây dựng mái quan hã bác sā 3 bãnh nhân cjng

là b°ớc c¢ bÁn, cÅn thiÁt đÅu tiên, không chß nhÁm mục đích đánh giá ng°ßi bãnh, mà còn t° vÃn, trÃn an tinh thÅn ng°ßi bãnh, khiÁn ng°ßi bãnh tin t°áng và cÁm thÃy yên tâm trong suát quá trình phẫu thuật

T¿i Viãt Nam, trong nhāng năm gÅn đây, khám tiÃn mê đ°ợc đ°a vào vận hành t¿i nhiÃu c¢ sá y tÁ và ngày càng đ°ợc cÁi thiãn vÃ chÃt l°ợng dách vụ thăm khám T¿i các bãnh viãn tuyÁn đÅu, đÁc biãt các trung tâm Ngo¿i khoa hàng đÅu cÁ n°ớc nh° Bãnh viãn Hāu nghá Viãt Đức, Bãnh viãn Đa khoa Quác tÁ Vinmec cjng đã áp dụng quy trình thăm khám tiÃn mê tr°ớc khi tiÁn hành các phẫu thuật, thủ thuật cho ng°ßi bãnh T¿i bãnh viãn Đa khoa Quác tÁ Vinmec, viãc đánh giá mức đã nguy hißm sức khße bãnh nhân đ°ợc mã hóa theo sá (0; 1; 2) t°¢ng ứng với các mức đã nguy hißm từ nhẹ đÁn nguy kách Viãc mã hóa bÁng sá giúp bác sā đánh l°ợng đ°ợc mức đã nghiêm trãng sức khße ng°ßi bãnh từ đó có thái đã xÿ trí káp thßi h¢n Tuy nhiên mẫu phiÁu khám phù hợp cho đái t°ợng đa khoa, ch°a đÁc hiãu cao trên đái t°ợng bãnh nhân mang thai Hai bãnh viãn chuyên khoa SÁn đứng đÅu miÃn B¿c là Bãnh viãn Phụ sÁn Hà Nãi và Bãnh viãn Phụ sÁn Trung °¢ng đã từng b°ớc áp dụng quy trình khám tiÃn mê cho các sÁn phụ tr°ớc sinh Bãnh viãn Phụ SÁn Hà Nãi xây dựng phiÁu khám tr°ớc phẫu thuật thủ thuật nhÁm đánh giá và phân lo¿i tình tr¿ng bãnh nhân chủ yÁu dựa vào hai chß sá ASA và chß

sá đánh giá đ°ßng thá Mallampati (phụ lục 03) Tuy nhiên ch°a có nhiÃu các công bá nghiên cứu trong n°ớc và quác tÁ vÃ các khía c¿nh liên quan đÁn lĩnh vực khám tiÃn mê

và đánh giá hiãu quÁ tiên l°ợng của thang phân lo¿i ASA trên đái t°ợng sÁn phụ

1.4 Ch ß sá bánh tÅt sÁn khoa OBCMI (Obstetric Comorbidity Index)

Chß sá bãnh tật sÁn khoa OBCMI là bã công cụ giúp đánh giá tình tr¿ng sức khße sÁn phụ bÁng cách tiÁp cận đánh l°ợng các yÁu tá nguy c¢, tình tr¿ng bãnh đi kèm của

mẹ thành đißm sá, với mục đích dự đoán nguy c¢ xuÃt hiãn tình tr¿ng bãnh nÁng hoÁc

tÿ vong á mẹ nhÁm h¿n chÁ sự chậm trá trong viãc chÇn đoán, dự phòng và xÿ trí [24] Chß sá OBCMI đ°ợc nghiên cứu và phát trißn bái Bateman và Gangne và đ°ợc công bá lÅn đÅu năm 2013, kÁt quÁ đ°a ra mãt chß sá đánh giá bãnh đi kèm của mẹ mới, có hiãu quÁ nh° mãt th°ớc đo đ¢n giÁn tóm t¿t gánh nÁng bãnh tật của mẹ đß sÿ dụng trong nghiên cứu dách tá, dách vụ y tÁ [10] VÃ mÁt lâm sàng, chß sá OBCMI hứa hẹn có thß đ°ợc ứng dụng nh° mãt công cụ sàng lãc nhÁm phân lo¿i nhāng sÁn phụ có nguy c¢ cao cÅn đ°ợc chuyßn đÁn các c¢ sá y tÁ chuyên khoa có đủ điÃu kiãn chăm sóc t¿i thßi đißm

Trang 20

mẹ bao gãm các yÁu tá sÁn khoa (sÁn giật / tiÃn sÁn giật có yÁu tá nÁng; tiÃn sÁn giật / tăng huyÁt áp thai kÿ hoÁc tăng huyÁt áp m¿n tính; đa thai, thai chÁt l°u; các bÃt th°ßng bánh rau; tiÃn sÿ mß lÃy thai hoÁc phẫu thuật liên quan đÁn tÿ cung); các bãnh lý m¿n tính của mẹ (bãnh tim m¿ch, bãnh tự mián, HIV/AIDS, mãt sá bãnh vÃ máu nh° bãnh thiÁu máu hãng cÅu hình liÃm, rái lo¿n đông cÅm máu; mãt sá bãnh thÅn kinh nh° đãng kinh, tai biÁn m¿ch máu não; bãnh thận m¿n; hen; đái tháo đ°ßng điÃu trá insulin); các yÁu tá thß tr¿ng và thói quen sinh ho¿t của mẹ (nghiãn chÃt, nghiãn r°ợu, BMI > 40 kg/m2) Các biÁn trên đ°ợc mã hóa bÁng mãt đißm t°¢ng ứng với mức đã nÁng của chúng có nguy c¢ dẫn đÁn các tình tr¿ng sức khße nghiêm trãng của mẹ, và tßng đißm của chúng t°¢ng ứng với tình tr¿ng sức khße sÁn phụ t¿i thßi đißm đánh giá Với những

s ản phụ có điểm OBCMI trên 6 điểm hoặc có những yếu tố nguy cơ đáng lo ngại khác

s ẽ được thông báo với bác sĩ phụ trách cần được theo dõi và chăm sóc đặc biệt Viãc

đánh l°ợng mức đã phức t¿p của bãnh đi kèm trên sÁn phụ thành mãt con sá giúp bác sĩ

tập trung giám sát nhāng bà mẹ có nguy c¢ kép dá bá bß qua cÅn đ°ợc theo dõi chÁt ch¿

và chÁ đã chăm sóc phù hợp [2, 25] (phụ lục 01)

1.5 M át sá nghiên cću liên quan trên th¿ giãi và Viát Nam

1.5.1 Một số nghiên cứu nổi bật trên thế giới

Hã tháng phân lo¿i sức khße thß chÃt của Hiãp hãi Bác sā gây mê Hoa Kÿ ASA ứng dụng trong sÁn khoa đ°ợc quan tâm và đÃ cập đÁn trong nhiÃu nghiên cứu Đißm m¿nh của hã tháng phân lo¿i là sự đ¢n giÁn có thß áp dụng nhanh chóng trên đánh giá lâm sàng á nhiÃu chuyên khoa và khu vực khác nhau [21] H¿n chÁ của của hã tháng này cjng đ°ợc nh¿c đÁn trong nhiÃu nghiên cứu, đÁc biãt trên đái t°ợng đÁc biãt nh° phụ nā mang thai Bargaje và cãng sự đã công bá có mãt tÿ lã thÃp (< 21,0%) các bác

sā chuyên khoa đã không đánh giá chính xác mức đã nÁng của vỡ tÿ cung khi sÿ dụng phân lo¿i ASA [20] Sai sá trong đánh giá phân lo¿i ASA trên từng ng°ßi bãnh cụ thß bái các bác sā gây mê dẫn đÁn mãt sá hậu quÁ tiêu cực trong xÿ trí và dự phòng cho bãnh nhân MÁc dù các ví dụ đ°ợc bß sung thêm vào hã tháng, cụ thß trên mãt sá đái t°ợng đÁc biãt nh° nhi khoa, sÁn khoa, chß cÁi thiãn đ°ợc mãt phÅn nhāng khác biãt

Trang 21

có khÁ năng sàng lãc và tiên l°ợng sức khße sÁn phụ t¿i thßi đißm sinh Đißm m¿nh của

chß sá dựa trên khÁ năng tích hợp nhiÃu bãnh đi kèm và làm nßi bật sự tích ljy các rủi

ro có liên quan đÁn tình tr¿ng bãnh nÁng của mẹ Viãc sÿ dụng đánh kÿ thang đißm này

có khÁ năng xác đánh nhāng phụ nā có nguy c¢ m¿c bãnh cÅn đ°ợc tăng c°ßng giám sát

và chăm sóc nhÁm ngăn ngừa các kÁt cục bÃt lợi cho bà mẹ Nghiên cứu vÃ Ánh h°áng của chủng tãc đÁn kÁt quÁ đánh giá của đißm OBCMI cjng đ°ợc đÃ cập đÁn trong mãt vài phân tích của Stephanie và cãng sự năm 2022 [26], Ranjit và cãng sự năm 2020 [27], Desmond Sutton năm 2021 [28] Khi điÃu chßnh các nguy c¢ của chß sá OBCMI theo các nhóm chủng tãc, tÿ lã SMM có sự chênh lãch vÃ mức đã nÁng giāa mãt sá chủng tãc và cÅn có biãn pháp can thiãp °u tiên á mãt sá chủng tãc nhÃt đánh [26, 28, 29], mÁt khác có phân tích đ°a ra chủng tãc không đóng vai trò lớn trong khÁ năng dự đoán tình tr¿ng bãnh nÁng của OBCMI [27, 30] Mãt phân tích vÃ hiãu quÁ tiên l°ợng của chß sá OBCMI t¿i Ân Đã chß ra chß sá OBCMI là công cụ sàng lãc hāu ích giúp phân lo¿i

nhāng bãnh nhân có nguy c¢ cao cÅn đ°ợc chuyßn tới c¢ sá y tÁ chuyên khoa có điÃu kiãn tát đß chăm sóc, đãng thßi bß sung cho các tiêu chí sàng lãc dựa trên biÁn đßi sinh

lý [31]

1.5.2 Một số nghiên cứu chính tại Việt Nam

Thăm khám tiÃn mê vẫn còn là mãt lĩnh vực mới trong quy trình chăm sóc và nâng cao sức khße sÁn phụ, do đó ch°a có nhiÃu nghiên cứu đánh giá hiãu quÁ khám tiÃn mê đem l¿i trong viãc giÁm thißu tÿ lã m¿c các bãnh tật nÁng á sÁn phụ trong và sau tiÁn hành hành phẫu thuật, thủ thuật Các nghiên cứu liên quan trong chuyên ngành Gây

mê sÁn khoa t¿i Viãt Nam chủ yÁu tập trung trong viãc đánh giá hiãu quÁ sÿ dụng thuác,

kā thuật gây mê [32, 33], hiãu quÁ của hã tháng phân lo¿i ASA trong phân tÅng nguy c¢ sÁn phụ còn rÃt h¿n chÁ và không đ°ợc đÃ cập đÁn trong nhiÃu nghiên cứu Tính °u viãt

đã đ°ợc công bá của chß sá bãnh tật sÁn khoa OBCMI đã má ra nhiÃu hứa hẹn vÃ các nghiên cứu liên quan đÁn đánh giá hiãu quÁ lâm sàng của chß sá trong tiên l°ợng sức khße sÁn phụ H¿n chÁ của mãt sá nghiên cứu tr°ớc đây chß sÿ dụng nguãn dā liãu duy nhÃt t¿i Hoa Kÿ và các điÃu kiãn đ°ợc ghi l¿i bÁng mã ICD - 9 hiãn không đ°ợc dùng rãng rãi bên ngoài Hoa Kÿ [25], bên c¿nh đó các nghiên cứu mới chß thực hiãn t¿i mãt

Trang 22

12

sá quác gia phát trißn và chủng tãc nhÃt đánh Các nghiên cứu liên quan đÁn OBCMI t¿i châu Á còn h¿n chÁ, đÁc biãt ch°a có nghiên cứu nào vÃ OBCMI đ°ợc tiÁn hành t¿i Viãt Nam tr°ớc đây

Bãnh viãn Phụ sÁn Hà Nãi là bãnh viãn tuyÁn cuái chuyên ngành sÁn phụ khoa, bãnh viãn tiÁp nhận rÃt nhiÃu tr°ßng hợp bãnh nhân nÁng hàng năm Do đó viãc thăm khám nhÁm dự phòng và phát hiãn các nguy c¢ tr°ớc phẫu thuật hay tr°ớc giai đo¿n chuyßn d¿ rÃt quan trãng Quá trình khám tiÃn mê sÿ dụng hã tháng phân lo¿i ASA

nhÁm phân tÅng nguy c¢ cho sÁn phụ (phụ lục 03) Dựa trên mãt sá tháng kê cho thÃy bãnh viãn đã tiÁn hành mãt vài nghiên cứu nhß nhÁm đánh giá tßng quan quy trình khám tiÃn mê cjng nh° không ngừng sÿa đßi và cÁi tiÁn bã công cụ thăm khám tiÃn mê nhÁm nâng cao chÃt l°ợng chăm sóc sức khße ng°ßi bãnh Tuy nhiên, bên c¿nh nhāng hiãu quÁ đã đ¿t đ°ợc trong viãc đánh giá tình tr¿ng sức khße ng°ßi bãnh ngay t¿i thßi đißm thăm khám (thßi đißm tr°ớc sinh), khÁ năng tiên l°ợng mức đã nghiêm trãng sức khße

sÁn phụ t¿i thßi đißm sinh của mẫu phiÁu khám tiÃn phẫu thuật thủ thuật cjng nh° hã tháng phân lo¿i ASA vẫn ch°a đ°ợc chứng minh làm rõ Từ nhāng h¿n chÁ của phân lo¿i ASA và tính °u viãt của chß sá bãnh tật sÁn khoa OBCMI trong viãc phân tÅng nguy c¢ trên sÁn phụ từ nghiên cứu tr°ớc đây, chúng tôi muán thực hiãn nghiên cứu đánh giá hiãu quÁ tiên l°ợng sÁn phụ của hai hã tháng phân lo¿i sức khße t¿i bãnh viãn Phụ SÁn

Hà Nãi với mong muán nâng cao chÃt l°ợng chăm sóc sức khße toàn diãn cho bà mẹ,

giÁm tÿ lã xuÃt hiãn các tai biÁn cuãc đẻ và tÿ vong mẹ t¿i thßi đißm chuyßn d¿

Trang 23

13

CH¯¡NG 2: ĐàI T¯ĀNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĆU

2.1 Đáa điÃm, thåi gian nghiên cću

- Đáa đißm nghiên cứu: Khoa Hãi sức Tích cực - Cháng đãc và GiÁm đau, bãnh viãn Phụ SÁn Hà Nãi

- Thßi gian: Nhóm nghiên cứu thực hiãn lÃy sá liãu từ tháng 11/2021 đÁn tháng 08/2022

2.2 Đái t°āng nghiên cću

2.2.1 Tiêu chu ẩn lựa chọn

1) Nhóm tiêu chu Án sá 1: SÁn phă đáp ćng đą các tiêu chuÁn:

- TÃt cÁ sÁn phụ mang thai từ 21 tuÅn/0 ngàytußi trá lên, bao gãm cÁ mẹ sinh non tháng và sinh đủ tháng và trãng l°ợng thai > 500 g (lo¿i trừ nhāng tr°ßng hợp sÇy thai, theo đánh nghĩa của WHO vÃ sÇy thai: Là thai khi bá táng suÃt khßi buãng tÿ cung tr°ớc tuÅn thứ 22 của thai kÿ hoÁc có trãng l°ợng nhß h¢n 500 g) [34]

- SÁn phụ đã đ°ợc khám tiÃn mê, đã đ°ợc đánh giá tình tr¿ng sức khße và phân lo¿i theo hã tháng phân lo¿i ASA bái các bác sā gây mê

- SÁn phụ đ°ợc nhập viãn và tiÁn hành sinh t¿i bãnh viãn Phụ SÁn Hà Nãi

2) Nhóm tiêu chu Án sá 2: SÁn phă đáp ćng ít nhÃt mát trong các tiêu chuÁn:

- SÁn phụ đ°ợc chÇn đoán và/hoÁc điÃu trá và/hoÁc dián biÁn nÁng lên của bÃt kÿ mãt bãnh lý m¿n tính, cÃp tính hoÁc bãnh lý xuÃt hiãn trong thai kÿ có nguy c¢ Ánh h°áng đÁn sức khße của mẹ và thai trong đợt mang thai lÅn này (rau tiÃn đ¿o, rau cài răng l°ợc, rau bong non, tiÃn sÁn giật, bãnh tim m¿ch, bãnh tuyÁn giáp, suy thai, thai chÁt l°u&)

- SÁn phụ có xuÃt hiãn các tai biÁn sÁn khoa trong chuyßn d¿ đánh giá theo tài liãu ban hành chuyên môn QuyÁt đánh 5231/QĐ-BYT của Bã Y tÁ vÃ <H°ớng dẫn chÇn đoán, xÿ trí cÃp cứu tai biÁn sÁn khoa= (phụ lục 08)

- SÁn phụ có tình tr¿ng bãnh nÁng (SMM) xuÃt hiãn tr°ớc, trong hoÁc sau cuãc

đẻ đ°ợc chÇn đoán dựa theo các tiêu chí từ BÁng phân lo¿i quác tÁ vÃ bãnh tật (ICD), các mã phiên bÁn cập nhật cho cÁ ICD-9 và ICD-10 [35] và các khuyÁn cáo của ACOG

và SMFM năm 2016 vÃ tình tr¿ng bãnh nÁng của mẹ [3] (phụ lục 05; 06)

- SÁn phụ có con xuÃt hiãn tai biÁn trong và sau cuãc đẻ

Trang 24

14

2.2.2 Tiêu chu ẩn loại trừ

- SÁn phụ thực hiãn sinh t¿i bãnh viãn Phụ SÁn Hà Nãi nh°ng không đ°ợc khám tiÃn mê trong giai đo¿n tr°ớc thßi đißm chuyßn d¿

- SÁn phụ không thực hiãn sinh t¿i bãnh viãn Phụ SÁn Hà Nãi

2.3 P h°¢ng pháp nghiên cću

2.3.1 Thi ết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu hãi cứu, mô tÁ c¿t ngang

2.3.2 C ỡ mẫu nghiên cứu

- KÁt quÁ nghiên cứu có liên quan đ°ợc công bá gÅn nhÃt của Brian T Bateman năm 2019 vÃ viãc đánh giá hiãu quÁ tiên l°ợng sÁn phụ của chß sá OBCMI cho thÃy tÿ

lã sÁn phụ có đái mÁt với SMM là 1,73% (n=49) trên tßng sá quÅn thß nghiên cứu (n=2828) [2] Dựa trên mãt tháng kê sá liãu năm 2019 t¿i Bãnh viãn Phụ sÁn Hà Nãi có

tÿ lã bãnh nhân nÁng và tai biÁn khoÁng 0,458% (n=200)

- Do vậy đß đÁm bÁo cỡ mẫu đủ lớn, tính tháng kê và đã tin cậy cao, nghiên cứu của chúng tôi tiÁn hành chãn mẫu thuận tiãn toàn bã sÁn phụ nÁng và tai biÁn cÅn đ°ợc rút kinh nghiãm chuyên môn trong toàn bã năm 2021 t¿i bãnh viãn Phụ SÁn Hà Nãi Sau khi tiÁn hành hãi cứu hã s¢ bãnh án, t¿i bãnh viãn Phụ SÁn Hà Nãi trong toàn bã năm

2021 có tßng sá 33.796 ca đẻ, nhóm nghiên cứu đánh giá theo các tiêu chuÇn lựa chãn mẫu nh° trên, thu thập đ°ợc cỡ mẫu có 162 sÁn phụ đáp ứng đủ các tiêu chuÇn

2.4 Công c ă và ph°¢ng pháp thu thÅp sá liáu

2.4 1 Cách đo lường, thu thập thông tin

Nghiên cứu đ°ợc tiÁn hành qua tra cứu hã s¢ bãnh án trên hã tháng dā liãu bãnh

án điãn tÿ của bãnh viãn Các thông tin cÅn thu thập s¿ đ°ợc ghi l¿i theo các mục trong phiÁu thu thập sá liãu

2.4.2 Công cụ thu thập

Dựa trên thang đißm chß sá bãnh tật sÁn khoa OBCMI (phụ lục 01) và mẫu phiÁu khám tr°ớc phẫu thuật thủ thuật t¿i Bãnh viãn Phụ SÁn Hà Nãi (phụ lục 03), nhóm nghiên cứu đã tiÁn hành thiÁt kÁ l¿i phiÁu thu thập sá liãu nhÁm đÁm bÁo phù hợp với đái t°ợng và mục tiêu nghiên cứu của đÃ tài (xem phụ lục 04) PhiÁu thu thập sá liãu gãm 3 nãi dung lớn:

Trang 25

15

- Thông tin chung của đái t°ợng nghiên cứu và các yÁu tá liên quan cuãc đẻ (mục A1 PhiÁu thu thập sá liãu nghiên cứu) bao gãm: Tußi mẹ, tiÃn sÿ sÁn khoa, thßi gian nÁm viãn, thßi gian đẻ, huyÁt áp, m¿ch tr°ớc chuyßn d¿, đÁc đißm s¢ sinh (tußi thai, trãng l°ợng thai, apgar phút thứ 1 và 5), kÁt quÁ khám tiÃn mê (phân lo¿i ASA)

- Các bãnh lý m¿n tính, cÃp tính, bãnh lý thai nghén, tiÃn sÿ bãnh lý hoÁc can thiãp có liên quan đÁn cuãc đẻ (thông tin dựa trên mẫu phiÁu khám tr°ớc phẫu thuật thủ thuật và thang đißm chß sá bãnh tật sÁn khoa OBCMI) (phụ lục 01)

- Tình tr¿ng nÁng của mẹ trong và sau cuãc đẻ; đánh giá các rái lo¿n hã tháng, tßn th°¢ng c¢ quan dựa trên mãt sá tiêu chí đánh giá theo: QuyÁt đánh 5231/QĐ-BYT của Bã Y tÁ vÃ <H°ớng dẫn chÇn đoán, xÿ trí cÃp cứu tai biÁn sÁn khoa=, BÁng phân lo¿i quác tÁ vÃ bãnh tật (ICD), các mã phiên bÁn cập nhật cho cÁ ICD-9 và ICD-10, các khuyÁn cáo của ACOG và SMFM vÃ tình tr¿ng bãnh nÁng của mẹ (phụ lục 05; 06; 08)

2.4.3 Cách tiến hành nghiên cứu

- B°ớc 1: Tra cứu thông tin bãnh nhân trên hã s¢ bãnh án điãn tÿ của 162 sÁn phụ đáp ứng đủ các tiêu chuÇn chãn mẫu

- B°ớc 2: Ng°ßi thực hiãn thu thập mẫu tiÁn hành điÃn thông tin bãnh nhân trích xuÃt đ°ợc vào các mục trên phiÁu thu thập sá liãu (Theo mục A1, A2, A3 phụ lục 04)

- B°ớc 3: Sá liãu sau khi thu thập đ°ợc s¿ tiÁn hành nhập liãu trên phÅn mÃm Microsoft Excel 2016 và phân tích trên phÅn mÃm SPSS phiên bÁn 26.0

2.4.4 Các bi ến số nghiên cứu

B Áng 2.1 Phân lo¿i các bi¿n sá nghiên cću

A1 Tình tr ¿ng sćc khße sÁn phă tr°ãc cuác chuyÃn d¿

A1.1 Thông tin chung

Tußi (năm) Đánh l°ợng

Ngày, giß sinh Đánh l°ợng

Thßi gian nÁm viãn

Thßi gian từ ngày đÅu tiên nhập viãn chuyßn d¿ cho đÁn ngày ra viãn sau cuãc chuyßn d¿

Trang 26

Theo bÁng hã tháng phân lo¿i sức khße thß chÃt ASA (phụ lục 02)

1 GiÁm đau ngoài màng cứng

2 Gây tê tủy sáng

3 GiÁm đau tĩnh m¿ch

4 Gây mê nãi khí quÁn

Các ph°¢ng pháp gây mê/giÁm đau đ°ợc tiÁn hành trong cuãc chuyßn d¿

Trang 27

17

Ph°¢ng pháp sinh Đánh tính 1 Đẻ th°ßng

2 Mß lÃy thai

Đẻ th°ßng: đẻ đ°ßng âm đ¿o, không can thiãp

Mß lÃy thai: bao gãm có chß đánh mß từ tr°ớc hoÁc theo dõi chuyßn d¿ thÃt b¿i chuyßn mß

A2 K ¿t quÁ đánh giá tình tr¿ng bánh n¿ng cąa mẹ (SMM) t¿i thåi điÃm sinh theo ch ß sá bánh tÅt sÁn khoa OBCMI

tißu, xét nghiãm máu

*YÁu tá nguy c¢ Đánh tính 0 Không

6 AST hoÁc ALT cao

7 Đau th°ợng vá kéo dài

8 Đau đÅu

9 Rau bong non

10 Bãnh liên quan đÁn chức năng của m¿t: bong võng

m¿c, tăng nhãn áp, đục thủy tinh thß, bãnh lý của

hoàng đißm thay đßi dây thÅn kinh thá giác (Scotomata)

Trang 28

Đa thai Đánh tính 0 Không

Rau tiÃn đ¿o/Rau

HIV/AIDS Đánh tính 0 Không

1 Có

ChÇn đoán dựa vào xét nghiãm máu

Trang 29

Bãnh thận m¿n Đánh tính 0 Không

1 Có

ChÇn đoán theo triãu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1 Có

ChÇn đoán theo triãu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Nghiãn r°ợu Đánh tính 0 Không

1 Có

ChÇn đoán theo QuyÁt đánh 4293/QĐ-BYT vÃ viãc Ban hành tài liãu h°ớng dẫn chÇn đoán, kÁt luận giám đánh pháp y tâm thÅn đái với 70 bãnh/rái

lo¿n tâm thÅn và hành vi th°ßng gÁp

Trang 30

20

T ång điÃm

A3 Quá trình chuy Ãn d¿ và đ¿c điÃm giai đo¿n hÅu sÁn

A3.1 Đ¿c điÃm cuác chuyÃn d¿

Tßng l°ợng máu

mÃt (ml) Đánh l°ợng

Đo đ°ợc trong toàn bã thßi đißm mẹ nhập viãn vì tình tr¿ng nÁng cÃp cứu, quá trình chuyßn d¿, giai đo¿n hậu sÁn

Tßng khái hãng

cÅu truyÃn (ml) Đánh l°ợng

L°ợng khái hãng cÅu đ°ợc truyÃn trong toàn bã thßi đißm mẹ nhập viãn vì tình tr¿ng nÁng cÃp cứu tr°ớc khi chuyßn d¿, quá trình chuyßn d¿, giai đo¿n hậu sÁn

Tßng l°ợng plasma

l¿nh truyÃn (ml) Đánh l°ợng

L°ợng plasma l¿nh đ°ợc truyÃn trong toàn bã thßi đißm mẹ nhập viãn vì tình tr¿ng nÁng cÃp cứu tr°ớc khi chuyßn d¿, quá trình chuyßn d¿, giai đo¿n hậu sÁn

Tißu cÅu khái (ml) Đánh l°ợng

L°ợng tißu cÅu khái đ°ợc truyÃn trong toàn bã thßi đißm mẹ nhập viãn vì tình tr¿ng nÁng cÃp cứu tr°ớc khi chuyßn d¿, quá trình chuyßn d¿, giai đo¿n hậu sÁn

Cryo (ml) Đánh l°ợng L°ợng cryo đ°ợc truyÃn trong toàn bã thßi đißm mẹ

nhập viãn vì tình tr¿ng

Trang 31

21

nÁng cÃp cứu tr°ớc khi chuyßn d¿, quá trình chuyßn d¿, giai đo¿n hậu sÁn

HuyÁt áp sau sinh

Đo t¿i thßi đißm 24 3 48 -

72 giß đÅu sau sinh và tÃt

cÁ các thßi đißm có nghi ngß sự bÃt th°ßng vÃ huyÁt áp

M¿ch sau sinh (chu

kÿ/phút) Đánh l°ợng

cÁ các thßi đißm có nghi ngß sự bÃt th°ßng vÃ huyÁt đãng

Nhiãt đã sau sinh

cÁ các thßi đißm có nghi ngß sự bÃt th°ßng vÃ huyÁt áp