Đặt nội khí quản

Đặt nội khí quản ở bệnh nhân nặng có nhiều nguy cơ. Tài liệu này cung cấp hướng dẫn để đặt nội khí quản an toàn ở bệnh nhân nặng

ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN THEO TRÌNH TỰ HỒI SỨC (ĐẶT NKQ Ở BỆNH NHÂN NẶNG)

Điểm chính?

• Hồi sức trước khi đặt nội khí quản

• Hefner AC và cộng sự [1] và Kim WY và cộng sự [2] đã đánh giá trên2800 bệnh nhân cần đặt nội khí quản cấp cứu Trong cả hai nghiên cứu,tỷ lệ ngừng tim (CA) trong vòng 10 phút sau khi đặt nội khí quản daođộng từ 1,7% – 2,4% Cả hai nghiên cứu đều liệt kê hạ huyết áp trướckhi đặt ống nội khí quản (SBP ≤90mmHg) là yếu tố nguy cơ gây ngừngtim Hefner và cộng sự cũng đề cập đến tình trạng thiếu oxy máu là mộtyếu tố nguy cơ quan trọng.

Những yếu tố sinh lý gây ngừng tim trước khi đặt ống nội khí quản/chuẩn bị đặt ống nội khí quản là gì?

• HOp Killers

• Huyết áp thấp• Hạ oxy máu

• Nhiễm toan chuyển hóa (pH)

1 Hạ huyết áp

• Schwartz DE và cộng sự [3] đã công bố một nghiên cứu tiến cứu trêntạp chí Anesthesiology 1995 tuyên bố rằng hạ huyết áp trước đặt nội khíquản là yếu tố dự báo lớn nhất gây ngừng tim Vì vậy, một số chiến lượcmà chúng ta có thể sử dụng để tránh điều này là gì?

• Chiến lược cơ bản:

• Ít nhất 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi gần (PIV)

• Nếu không thể lấy PIV, đường truyền trong xương (IO) cũng có thểđược sử dụng cho RSI [4] [5]

• 1 – 2L dịch tinh thể chảy nhanh

• Cố gắng đạt được huyết áp cao hơn bình thường trước khi đặt nội khíquản nếu có thể (SBP ≥140mmHg)

• Can thiệp 1: Thuốc an thần liều thấp & liệt cơ liều cao [6]

• Liều thuốc an thần và thuốc giãn cơ nên được điều chỉnh theo sinh lýtrước đặt NKQ Điều này có nghĩa là giảm liều lượng thuốc an thần vàtăng liều lượng thuốc giãn cơ vì một số lý do:

• Thuốc an thần có thể làm giảm huyết áp ở bệnh nhân sốc bằng cáchgiảm trương lực mạch máu và giảm hồi lưu tĩnh mạch [11]

• Một số thuốc an thần sẽ làm giảm trương lực giao cảm (nhưBenzodiazepin, Propofol) [11]

• Thay đổi bệnh nhân từ thông khí không xâm nhập sang thông khí xâmnhập sẽ làm giảm lượng máu tĩnh mạch trở về

• Thuốc liệt cơ mất nhiều thời gian hơn để có tác dụng trong trạng tháisốc (phụ thuộc vào cung lượng tim)

• Bản thân sốc đã là một loại thuốc gây mê cực mạnh

• Ketamine nên là thuốc an thần được lựa chọn ở bệnh nhân sốc (Cungcấp đồng thời tăng cường giao cảm và kiểm soát cơn đau).

• Liều phân ly là 1 – 2 mg/kg TM, nhưng ở bệnh nhân sốc giảm liều nàyxuống còn 0,5 mg/kg IV Bệnh nhân có thể cần các liều tiếp theo là 0,5mg/kg trước khi dùng thuốc giãn cơ (đảm bảo bệnh nhân đã được anthần hoàn toàn trước khi tiêm thuốc giãn cơ).

• Rocuronium nên là thuốc giãn cơ được lựa chọn Succinylcholine cótác dụng khởi phát nhanh nhất (45 giây) và tạo ra thời gian giãn cơ ngắnnhất (6 - 10 phút) so với tất cả các thuốc giãn cơ khác ở liều tiêu chuẩn.Tuy nhiên, Rocuronium liều 1,6 mg/kg tiêm tĩnh mạch, mang lại tác dụnggiãn cơ tương tự như succinylcholine [7] và cho thời gian ngưng thở antoàn lâu hơn [8] khiến nó trở thành thuốc giãn cơ được lựa chọn ưu tiênở bệnh nhân nguy kịch.

• Rocuronium 1,6mg/kg tiêm tĩnh mạch• Succinylcholine 2mg/kg tiêm tĩnh mạch

• Tại Hội nghị Truyền thông Xã hội và Chăm sóc tích cực (SMACC)năm 2013, Cliff Reid kêu gọi kết hợp giữa Ketamine liều thấp vàrocuronium liều cao này là ROCKETamine

• Điểm mấu chốt: Ở bệnh nhân nguy kịch và trạng thái sốc, sự kết hợp

hợp lý về mặt sinh lý để gây mê và giãn cơ trong RSI là ROCKETamine(Ketamine 0,5mg/kg IV + liều bổ sung 0,5mg/kg cho đến khi bệnh nhânan thần hoàn toàn + Rocuronium 1,6mg/ kg IV)

• Can thiệp 2a: Tiêm thuốc vận mạch

• Ngăn chặn sự chậm trễ trong đặt nội khí quản có thể dẫn đến tăng tỷlệ mắc bệnh và tử vong

• Paschal AR và cộng sự [9] đã thực hiện 119 ca đặt nội khí quản, vớigần 25% bệnh nhân cần tiêm phenylephrine Kết quả quan sát được làhuyết động được cải thiện trong giai đoạn đang đặt nội khí quản

• Epinephrine nên là thuốc tăng huyết áp được lựa chọn để tiêm vì nócó đặc tính chủ vận alpha và beta, do đó không chỉ làm tăng sức cảnmạch máu và huyết áp mà thông qua tác dụng chủ vận beta cũng làmtăng cung lượng tim.

• Phenylephrine, một chất chủ vận alpha thuần túy (tức là chất co mạchmạnh) làm tăng sức cản mạch máu và huyết áp, nhưng sẽ làm giảmcung lượng tim và hồi lưu tĩnh mạch do thiếu tác dụng ở thụ thể beta.

• Pha trộn và liều tiêm Epinephrine:

• Lấy xy lanh 10 cc NS và bỏ đi 1cc (còn lại 9cc trong ống tiêm)• Rút ra 1cc Epinephrine (100mcg/mL)

• Thuốc này cung cấp 10mcg/mL Epinephrine

• Liều lượng: 0,5 – 2mL (5 – 20mcg) mỗi 2 – 5 phút

• Điểm mấu chốt: Ở bệnh nhân nguy kịch và sốc, một lựa chọn khác

để cải thiện huyết động cả trước khi đặt nội khí quản và khi đặt nội khíquản là tiêm epinephrine

• Can thiệp 2b: Dùng thuốc vận mạch đường truyền ngoại vi

• Được liệt kê riêng vì mặc dù cũng ngăn chặn sự chậm trễ trong đặtnội khí quản nhưng có thể mất nhiều thời gian hơn để có được máybơm/kênh/hòa thuốc vận mạch

• Nghiên cứu lớn nhất cho đến nay về sự an toàn của thuốc vận mạchdùng đường ngoại vi được thực hiện bởi Lubani và cộng sự [10] Đâylà 85 bài viết với 270 bệnh nhân Họ xem xét các sự kiện thoát mạchtheo thời gian và ghi lại những quan sát của mình:

• 85,3% các trường hợp thoát mạch xảy ra ở đường ngoại vi ở xa hốtrước khuỷu tay và/hoặc hố khoeo

• 96,8% trường hợp thoát mạch xảy ra khi truyền > 4 giờ

• Điểm mấu chốt: Ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, huyết động

không ổn định, truyền thuốc vận mạch qua đường truyền ngoại vi đoạngần (hố trước khuỷu hoặc tĩnh mạch cảnh ngoài), trong thời gian 4 giờkhó có thể dẫn đến tổn thương mô và sẽ giảm thời gian cần thiết để đạtđược huyết động ổn định

• Can thiệp 3: Đặt nội khí quản tỉnh

• Bằng cách giữ cho bệnh nhân tỉnh táo, giúp duy trì catecholamine nộisinh có thể bị ức chế bởi các thuốc gây mê, do đó cho phép tăng cunglượng tim và duy trì trương lực mạch máu, giúp tăng hồi lưu tĩnh mạch• Đặt ống nội khí quản khi bệnh nhân tỉnh được thực hiện như thế nào:• Xịt 10cc lidocain 4% vào hầu họng bằng EZ-Atomizer

• Bôi ít nhất 2 – 4% Lidocain tại chỗ vào phần lưỡi sau bằng dụng cụ đèlưỡi

• Xịt thêm 5cc lidocain 4% qua dây thanh âm• Bây giờ đặt nội khí quản cho bệnh nhân tỉnh

• Điểm mấu chốt: Ở bệnh nhân nguy kịch và sốc, một lựa chọn khác

nếu thời gian cho phép là đặt nội khí quản khi tỉnh

TÓM LẠI:

• Hạ huyết áp trước đặt nội khí quản (SBP ≤90mmHg) là yếu tố nguy cơgây ngừng tim trước khi đặt ống nội khí quản:

• Các phương án cải thiện huyết động:

• Đừng quên những điều cơ bản (vd đặt đường truyền)

• Biện pháp can thiệp 1: Sử dụng ROCKETamine, Thuốc gây mê liềuthấp và Thuốc liệt cơ liều cao

• Can thiệp 2a: Tiêm Epinephrine

• Can thiệp 2b: Dùng thuốc vận mạch ngoại vi trước khi đặt nội khíquản

• Can thiệp 3: Nếu thời gian cho phép, hãy thực hiện đặt nội khí quảnvới bệnh nhân tỉnh

• Nhiều biện pháp can thiệp này có thể được thực hiện đồng thời để đảmbảo huyết động không bị mất ổn định

2 Hạ oxy máu

• Những điểm cơ bản:

• Nghĩ NO DESAT (Ôxy qua sond mũi khi cố gắng đặt nội khí quản)• Thở oxy ở 15 l/ph + Thở mask không thở lại ở 15 l/ph (Trên thực tế,bạn đang tăng O2 lên hết mức, có thể hơn 15 l/ph)

• Nếu bạn không thể đạt được Độ bão hòa O2 ≥95% thì hãy xem xétnhững điều sau:

• Bệnh Shunt phổi sinh lý (vd, Phù phổi, Viêm phổi, v.v…) Nhữngbệnh nhân này vẫn cần oxy, nhưng cũng cần PEEP để huy động cácphế nang bị xẹp nhằm khắc phục tình trạng shunt

• Can thiệp 1: Canun mũi 15 l/ph + ambu 15 l/ph + PEEP valve 5 – 15

• Bạn không cần phải bóp bóng những bệnh nhân này, họ cần mask kínvà đẩy hàm dưới (vd, bổ sung CPAP khi ngưng thở)

• Điểm mấu chốt: Ở những bệnh nhân nguy kịch mà bạn không thể đạt

được độ bão hòa O2 ≥95%, hãy xem xét sinh lý shunt và sử dụngCPAP khi ngừng thở bổ sung

• Can thiệp 2: Đặt nội khí quản theo trình tự trì hoãn (DSI)

• Thủ thuật gây mê cho oxy hóa trước thủ thuật

• Cho 1mg/kg Ketamine tiêm tĩnh mạch > Oxy > Giãn cơ bệnh nhân > Oxy khi Ngưng thở -> Đặt nội khí quản

-• Bằng chứng: Weingart và cộng sự trên tạp chí Ann Emerg Med 2015

 Điểm mấu chốt: Ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, bị kích

động, bị thiếu oxy máu, cần được đặt nội khí quản, hãy cân nhắc sửdụng DSI, một thủ thuật gây mê để dự trữ oxy.

• Can thiệp 3: Đặt ống nội khí quản nâng cao đầu (BUHE) [2]

• 528 ca Đặt nội khí quản

• Kết quả chính: Tổng hợp bất kỳ biến chứng nào liên quan đến đặt nộikhí quản (Đặt nội khí quản khó ≥3 lần thử hoặc > 10 phút, Hạ oxy máuđộ bão hòa O2 <90%, Đặt nội khí quản vào thực quản hoặc sặc vàothực quản)

• Kết quả chính:

• Đặt nội khí quản nằm ngửa tiêu chuẩn: 22,6%• Đặt nội khí quản BUHE 9,3%

• Điểm mấu chốt: BUHE vẫn cần đánh giá bên ngoài trong bối cảnh

cấp cứu, nhưng dường như làm giảm các biến chứng liên quan đến đặtnội khí quản so với đặt nội khí quản nằm ngửa tiêu chuẩn

TÓM TẮT:

• Hạ oxy máu trước khi đặt nội khí quản là yếu tố nguy cơ gây ngừng timsau khi đặt ống nội khí quản:

Các lựa chọn để cải thiện tình trạng thiếu oxy máu:

• Bắt đầu với NO DESAT (Ôxy qua mũi trong khi đặt ống) ở tốc độ 15l/ph + mask không thở lại 15 L/ph

• Nếu bạn không đạt độ bão hòa O2 ≥ 95%, hãy nghĩ đến sinh lýshunt và xem xét các biện pháp can thiệp sau:

• Can thiệp 1: Canun mũi 15 L/Ph + Ambu 15 L/ph + PEEP van 5 –15cmH20 (Bổ sung CPAP khi ngưng thở)

• Can thiệp 2: Đặt nội khí quản theo trình tự trì hoãn (DSI)

• Can thiệp 3: Đặt nội khí quản nâng cao đầu (BUHE)

• Nhiều biện pháp can thiệp này có thể được thực hiện đồng thời để đảmbảo không bị giảm oxy máu

3 pH gây ngừng tim

• Cố gắng và tránh đặt nội khí quản ở những bệnh nhân này nếu cóthể Thậm chí hãy cân nhắc dùng thử thông khí không xâm nhập(NIPPV) trong thời gian ngắn trong khi bạn thử và điều chỉnh nguyênnhân gây nhiễm toan chuyển hóa.

• Can thiệp 1: Liệu pháp bicarbonate

o Forsythe và cộng sự đã viết một bài đánh giá về Liệu phápBicarbonate trong Nhiễm axit Lactic [1] Trong bài viết này, ông phảnđối việc sử dụng bicarbonate vì thực tế là khi cho bicarbonate vào cơthể, cuối cùng nó sẽ biến thành CO2 Bệnh nhân nhiễm toan chuyểnhóa nặng đã thở nhanh để cố gắng loại bỏ CO2, do đó, bất kỳ CO2thêm vào nữa có thể khiến bệnh nhân nhiễm axit hơn và dẫn đến rốiloạn nhịp tim Ông liệt kê một loạt nghiên cứu ủng hộ luận điểm này:

18 nghiên cứu trên động vật: Tăng pH huyết thanh nhưng giảm pHnội bào

2 nghiên cứu ở người: Tăng pH huyết thanh, nhưng không cải thiệnhuyết động hoặc đáp ứng với catecholamine

o Điểm mấu chốt: Không có nghiên cứu có kiểm soát nào cho thấy cải

thiện huyết động học hoặc đáp ứng catecholamine do truyền natribicarbonate

• Can thiệp 2: Quá trình tiền oxy hóa được hỗ trợ bởi máy thở

o Nếu cần đặt nội khí quản, việc duy trì hô hấp tự phát là một hànhđộng quan trọng vì việc duy trì cân bằng nội môi axit-bazơ phụ thuộcvào tình trạng nhiễm kiềm hô hấp (tức là tăng thông khí) Ngay cả một

khoảng thời gian ngưng thở ngắn cũng có thể dẫn đến tình trạng nhiễmtoan chuyển hóa trầm trọng hơn dẫn đến rối loạn nhịp tim.

o Mặc dù VAPOX chủ yếu được sử dụng cho quá trình tiền oxy hóa,nhưng trong trường hợp này, chúng tôi sử dụng máy thở để hỗ trợthông khí nhằm hỗ trợ hô hấp tự phát để giúp tránh tăng CO2 và tìnhtrạng nhiễm toan chuyển hóa trầm trọng hơn.

o Có một bài báo của Grant S và cộng sự, bao gồm một loạt trườnghợp thảo luận về việc sử dụng VAPOX ở 8 bệnh nhân cần đặt nội khíquản [2], nhưng phác đồ tốt nhất tôi từng thấy được thực hiện bởi ScottWeingart trên EMCrit Sẽ được mô tả bên dưới:

o Đảm bảo có vài người có thể sử dụng máy thở và điều chỉnh cài đặttrước khi thử việc này

o Người thứ nhất đặt bệnh nhân với canun mũi 15 L/ph O2

o Thiết lập Máy thở thành Thông khí nhân tạo điều khiển ngắt quãngđồng thì (SIMV) + Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV)

 Lý do chế độ này được sử dụng thay vì Kiểm soát hỗ trợ (AC) –Thông khí bắt buộc liên tục (CMV) là vì ở chế độ này, tất cả cácnhịp thở cho dù là do bệnh nhân bắt đầu hay do máy thở bắt đầu,bệnh nhân sẽ nhận được thể tích khí lưu thông đầy đủ cho mỗinhịp thở có thể dẫn đến đến chấn thương khí áp ở bệnh nhân thởnhanh.

SIMV sẽ cung cấp cho bạn ba loại nhịp thở:

1 Kiểm soát: Những nhịp thở này đến vào một thời điểm nhất định.(vd, nếu bạn đặt tần số thở ở mức 10 thì cứ sau 6 giây bạn sẽ cómột nhịp thở Nhịp thở có kiểm soát sẽ chỉ được cung cấp nếubệnh nhân được an thần/ngưng thở/liệt cơ hoặc nếu bạn đặt TSTcao hơn TST của bệnh nhân)

2 Nhịp thở hỗ trợ: Được kích hoạt bởi bệnh nhân nhưng chỉ khibệnh nhân kích hoạt hoặc bắt đầu nhịp thở, họ mới nhận đượctoàn bộ thể tích khí lưu thông do bác sĩ hoặc nhà trị liệu thiết lập(vd VC SIMV + PS) Nếu tần số được đặt ở mức 10 thì bệnh nhânsẽ thở sau mỗi 6 giây Nếu họ kích hoạt nhịp thở ở giây thứ 6 thìnhịp thở được cung cấp sẽ là nhịp thở được hỗ trợ Nếu bệnh nhânkhông kích hoạt hoặc bắt đầu một hơi thở thì nhịp thở đó là nhịpthở được kiểm soát.

3 Nhịp thở tự nhiên: Chế độ SIMV cho phép bạn hít thở tự nhiênvà bạn có thể thêm PS vào những nhịp thở này Một lần nữa, nếutần số thở được đặt thành 10 thì cứ sau 6 giây bệnh nhân có thểthở hỗ trợ (nếu bệnh nhân bắt đầu) hoặc kiểm soát (phụ thuộc vàothời gian nếu bệnh nhân không thở) Vì vậy, giữa các nhịp thở,bệnh nhân có thể tự thở với áp lực được hỗ trợ.

Nếu bạn đặt bệnh nhân ở chế độ VC SIMV với PS và đặt RR=Othì về cơ bản chỉ ở trên PS Sẽ không có nhịp thở hỗ trợ hoặc nhịp

thở có kiểm soát nào được thực hiện Chỉ có PS Cài tần số thở làsố nhịp thở được kiểm soát hoặc hỗ trợ (nếu bệnh nhân được kíchhoạt).

o Có 6 cài đặt bạn cần thiết lập (Trước khi dùng thuốc gây mê):

Nhịp thở = 0 (Điều này cho phép bệnh nhân thở theo nhịp của họ) Thể tích lưu thông = 550mL (8cc/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng) Tỷ lệ O2 hít vào = 100%

o Dùng mặt nạ BiPAP cho bệnh nhân của bạn, kết nối với máy thở

o Sử dụng EtCO2 để xem lượng CO2 của bệnh nhân (Bạn muốn đạtđược con số này hoặc thấp hơn để đảm bảo bệnh nhân của bạn vẫnthải ra CO2)

o Gây mê bệnh nhân bằng thuốc RSI

Đẩy hàm tốt để đảm bảo đường thở được thông thoáng

Tăng nhịp thở lên tới 12 L/ph (Điều này đảm bảo bệnh nhân vẫn thởra CO2)

o Đặt nội khí quản cho bệnh nhân

Người có kinh nghiệm nhất trong phòng nên thực hiện đặt nội khíquản (Chúng tôi muốn đảm bảo cơ hội tốt nhất ở lần đặt nội khí quảnđầu tiên)

Gắn máy thở

Tăng nhịp thở lên đến 30

o Điểm mấu chốt: Ở một bệnh nhân nhiễm axit nặng cần đặt nội khí

quản, VAPOX có thể là một cách tốt để đảm bảo CO2 được thở ranhằm ngăn ngừa nhiễm toan chuyển hóa và rối loạn nhịp tim thêm

TÓM TẮT:

• Nhiễm toan chuyển hóa nặng ở bệnh nhân cần đặt nội khí quản, nếuthực hiện không đúng cách có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim nghiêmtrọng

• Các biện pháp có thể để đảm bảo điều này không xảy ra bao gồm:• Can thiệp 1: Liệu pháp Bicarbonate – Đây là một chủ đề gây nhiềutranh cãi, nhưng cho đến nay chưa có nghiên cứu có kiểm soát nào

cho thấy sự cải thiện về huyết động hoặc cải thiện khả năng đáp ứngcatecholamine

• Can thiệp 2: Quá trình tiền oxy hóa được hỗ trợ bởi máy thở(VAPOX) – Việc này chỉ nên được thực hiện nếu có người có thể sửdụng máy thở và thay đổi cài đặt

0 + 30s Tư thế - Nghiệm pháp Sellick khi cần

Đèn soi thanh quản và đặt NKQXác định với EtCO2

0 + 2 phút Điều trị sau đặt ống

An thần và giảm đau khi cần

Thuốc giãn cơ nếu cần thiết sau khi an thần, giãn cơ đủKhí dung albuterol

Thêm ketamine khi cần

Bảng 2 Ví dụ Đặt NKQ với cơn hen phế quản nặng

0 -10 phút Chuẩn bị

0 - 5 phút Tiền oxy hóa (khi có thể) - oxy 100% trong 3 phút hoặc 8nhịp thở

0 - 3 phút Điều trị trước khi đặt - fentanyl 3 µg/kg (chậm)

Etomidate 0,3 mg/kgSuccinylcholine 1,5 mg/kg0 + 30s Tư thế

Thuốc giãn cơ nếu cần thiết sau khi an thần, giãn cơ đủ

Bảng 3 Ví dụ Đặt NKQ với tăng áp lực nội sọ

0 -10 phút Chuẩn bị - bolus dịch tinh thể hoặc máu

0 - 5 phút Tiền oxy hóa (khi có thể) - oxy 100% trong 3 phút hoặc8 nhịp thở

0 - 3 phút Điều trị trước khi đặt - phenylephrine hydrochloride(Neosynphrine), 50-100 µg TM nhanh (nếu vẫn hạ