KÉO DI TRUYỀN CRISPRCAS9 VÀ QUYỀN NĂNG VIẾT LẠI MÃ SỰ SỐNG 10 ĐIỂM

Luận văn, báo cáo, luận án, đồ án, tiểu luận, đề tài khoa học, đề tài nghiên cứu, đề tài báo cáo - Công Nghệ Thông Tin, it, phầm mềm, website, web, mobile app, trí tuệ nhân tạo, blockchain, AI, machine learning - Y dược - Sinh học Số 82 - 2022 HỘI ĐỒNG KHOA HỌC CỦA TẠP CHÍ GS.TS Phạm Như Hiệp GS.TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy PGS.TS Nguyễn Duy Thăng GS.TS. Cao Ngọc Thành GS.TS Võ Tam GS.TS Huỳnh Văn Minh TS.BS Mai Đình Điểu TS.BS Nguyễn Thanh Xuân PGS.TS Trần Kiêm Hảo PGS.TS Nguyễn Văn Hỷ PGS.TS Hồ Hữu Thiện PGS.TS Nguyễn Tá Đông PGS.TS Phạm Anh Vũ PGS.TS Phạm Nguyên Tường TS.BS Nguyễn Hồng Lợi TS.BS Phan Hải Thanh TS.BS Đồng Sĩ Sằng TS.BS Hồ Mẫn Trường Phú TS.BS Hồ Anh Bình TS.BS Lê Thừa Trung Hậu TS.BS Trần Thừa Nguyên TS.BS Mai Văn Tuấn TS.BS Trần Ngọc Khánh TS.BS Trần Phạm Chí TS.BS Nguyễn Tất Dũng TS.BS Đặng Ngọc Hùng TS.BS Phạm Ngọc Hùng TS.BS Phan Cảnh Duy TS.BS Hồ Văn Linh TS.BS Ngô Dũng TS.BS Đoàn Chí Thắng TS.BS Hoàng Trọng Hanh TS.BS Lê Quốc Phong TS.BS Hoàng Trọng Ái Quốc TS.BS Châu Khắc Tú TS.BS Phạm Nguyên Cường TS.BS Nguyễn Đức Hoàng TS.BS Nguyễn Viết Quang Hiển TS.BS Phan Duy An TS.BS Phạm Quang Tuấn TS.BS Nguyễn Trọng Nghĩa TS.BS Trương Văn Cẩn TS.BS Trần Ngọc Thông TS.BS Ngô Minh Trí Chủ tịch HĐ Phó Chủ tịch HĐ Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên 8 năm 2022. Website: http:jcmhch.com Email: tcyhlsbvh.1894gmail.com 1. Tổng biên tập Phạm Như Hiệp 2. Phó Tổng biên tập Mai Đình Điểu Nguyễn Thanh Xuân Nguyễn Duy Thăng 3. Ban Biên tập Nguyễn Văn Hỷ Hoàng Thị Lan Hương Phạm Như Vĩnh Tuyên Trần Hoài Ân Nguyễn Tá Đông Hồ Hữu Thiện Phan Hải Thanh Nguyễn Hồng Lợi Phạm Nguyên Tường Hồ Mẫn Trường Phú Hồ Anh Bình Trần Kiêm Hảo Mai Văn Tuấn Trần Ngọc Khánh Trần Phạm Chí Hoàng Trọng Ái Quốc Châu Khắc Tú Phạm Nguyên Cường Phan Cảnh Chương 4. Ban thư ký Trần Thừa Nguyên Phan Cảnh Duy Nguyễn Hữu Sơn Phạm Như Hiển Phan Anh Khoa Nguyễn Đình Hòa Trần Đức Anh 5. Ban hậu cần Hồ Khả Chương Nguyễn Văn Anh Trần Hữu Nhật Duy Trương Nhật Tân Lê Minh Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 822022 3 MỤC LỤC 1. Kéo di truyền CRISPRCas9 và quyền năng viết lại mã sự sống - Nguyễn Chấn Hùng, Phạm Như Hiệp, Phạm Xuân Dũng, Đặng Huy Quốc Thịnh 2. Đánh giá kết quả hóa xạ trị tiền phẫu ung thư trực tràng tại Bệnh viện Trung ương Huế - Huỳnh Thanh Tuệ, Phạm Nguyên Tường, Hoàng Nguyễn Hoài An, Nguyễn Minh Hành 3. Nghiên cứu giá trị của chỉ số NLR, PLR trong đánh giá đáp ứng với hóa xạ trị đồng thời ở bệnh nhân ung thư biểu mô vảy thực quản - Đặng Quang Vinh, Nghiêm Thị Minh Châu, Phạm Thị Hoan, Nguyễn Châu Phong, Nguyễn Thị Như An 4. Đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch bệnh tuyến xơ hóa của tuyến vú tại Bệnh viện K - Ngô Thúy Hòa, Nguyễn Văn Chủ, Nguyễn Thị Quỳnh 5. Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và phát hiện một số đột biến Gen trong bệnh bạch cầu cấp dòng lympho tại Trung tâm Nhi khoa - Bệnh viện Trung ương Huế - Nguyễn Thị Kim Hoa, Phan Hùng Việt, Trần Kiêm Hảo 6. Ứng dụng các vạt tự do trong tạo hình khuyết hổng sau cắt ung thư đầu cổ tại Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương, Hà Nội - Nguyễn Hồng Nhung, Lê Đức Thành, Chu Minh Quang, Nguyễn Tài Sơn 7. Nhân một trường hợp u biểu mô thần kinh độ cao tại tiểu não có sắp xếp lại BCOR - Hoàng Ngọc Thạch, Trần Thu Hà, Trần Văn Học, Cao Vũ Hùng, Lê Nam Thắng, Nghiêm Ngọc Linh, Trần Văn Sĩ, Lê Đình Công 8. Giá trị chẩn đoán và tiên lượng của CYFRA 21 - 1 và CEA trong ung thư phổi không tế bào nhỏ - Hoàng Hữu, Phạm Hùng Cường The CRISPRCas9 genetic scissors: a tool for rewriting the code of life - Nguyen Chan Hung, Pham Nhu Hiep, Pham Xuan Dung, Dang Huy 7 therapy in rectal cancer at Hue Central Hospital - Huynh Thanh Tue, Pham Nguyen Tuong, Hoang Nguyen Hoai An, Nguyen Minh Hanh 13 Research on the value of NLR, PLR index inassessment of responsibility to concurrent chemoradiation therapy in esophageal squamous cell carcinoma patients - Dang Quang Vinh, Nghiem Thi Minh Chau, Pham Thi Hoan, Nguyen Chau Phong, Nguyen Thi Nhu An 20 Pathological and immunohistochemical characteristics of sclerosing adenosis of the 28 Clinical, laboratory features and some genetic abnormalities in childhood acute lymphoblastic leukemia at Hue Central Hospital, Viet Nam - Nguyen Thi Kim Hoa, Phan Hung Viet, Tran Kiem Hao 34 defects after head and cancer resection at nhos - Nguyen Hong Nhung, Le Duc 41 A case report of cerebellar high - grade neuroepithelial tumour with BCOR alteration - Hoang Ngoc Thach, Tran Thu Ha, Tran Van Hoc, Cao Vu Hung, Le Nam Thang, Nghiem Ngoc Linh, Tran Van Si, Le Dinh Cong 46 Diagnostic and predictive values of CYFRA 21 - 1 and CEA in patients with non - small cell lung cancer - Hoang Huu, Pham Hung Cuong 52 breast at National Cancer Hospital - 4 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 822022 9. Đánh giá thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thư biểu mô buồng trứng tái phát được hóa trị phác đồ liposomal doxorubicin - carboplatin tại Bệnh viện K - Lê Thanh Đức, Nguyễn Thị Lan 10. Đánh giá kết quả giảm liều xạ trên bàng quang và trực tràng trong xạ trị áp sát ung thư cổ tử cung bằng kỹ thuật chèn bóng Sond foley kết hợp gạc âm đạo - Nguyễn Minh Triết, Trần Thanh Phong, Biện Minh Tâm 11. Đánh giá sự bộc lộ thụ thể Androgen trong ung thư biểu mô tuyến vú xâm nhập ER âm tính - Nguyễn Văn Chủ, Mai Thị Nhung 12. Hamartoma thành ngực ở trẻ em: báo cáo 5 trường hợp - Nguyễn Nguyên Thắng, Đinh Việt Hưng 13. Đánh giá hiệu quả và an toàn của phác đồ có Pemetrexed ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ không gai giai đoạn IV - Trần Mạnh Hoàng, Đỗ Kim Quế, Nguyễn Thị Hồng 14. Đánh giá hiệu quả điều trị của liệu pháp nội tiết bổ trợ trong ung thư vú - Phan Thị Đỗ Quyên, Nguyễn Việt Cường 15. Biểu hiện hóa mô miễn dịch ALK và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng trong u nguyên bào thần kinh - Phan Đặng Anh Thư, Tô Thùy Nhi, Dương Thanh Tú, Phạm Quốc Thắng, Lý Thanh Thiện, Thái Anh Tú, Đoàn Thị Phương Thảo, Ngô Quốc Đạt, Nguyễn Thảo Quyên 16. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư tụy Tại Trung tâm Ung bướu Thái Nguyên - Nguyễn Thành Lam, Vi Trần Doanh, Trần Bảo Ngọc, Hoàng Minh Tú, Lê Duy Sơn 17. Đánh giá kết quả điều trị của thuốc Sorafenib trên bệnh nhân ung thư tế bào gan nguyên phát tại Bệnh viện Ung bướu Đà Nẵng - Phan Đình Linh, Nguyễn Thị Thanh Nga, Bùi Văn Vương 18. Ứng dụng Laser CO2 trong điều trị các bệnh lý phần mềm vùng hàm mặt tại Trung tâm Răng Hàm Mặt Bệnh viện Trung ương Huế - Nguyễn Hồng Lợi, Trần Xuân Phú Evaluation of overall survival results on recurrent epithelial ovarian cancer treated with chemotherapy regimen pegliposomal doxorubicin - carboplatin at National Cancer Hospital - Le Thanh Duc, Nguyen Thi Lan Assessment of the results of dose reduction to the bladder and rectum in brachytherapy of cervical cancer with intravaginal Foley balloons in addition to conventional gauze packing - Nguyen Minh Triet, Tran Thanh Phong, Bien Minh Tam Evaluation of Androgen receptor expression in invasive breast carcinoma without ER - Nguyen Van Chu, Mai Thi Nhung Mesenchymal hamartoma of thechest wall in infant: cases report - Nguyen Nguyen Thang, Dinh Viet Hung Evaluating pemetrexed’s efficiency and safety in stage iv non squamous - cell, non small - cell lung cancer abstract - Tran Manh Hoang, Do Kim Que, Nguyen Thi Hong The effectiveness of adjuvant endocrine therapy in breast cancer - Phan Thi Do Quyen, Nguyen Viet Cuong Immunohistochemical expression of ALK in neuroblastoma and its correlations with clinical features - Phan Dang Anh Thu, To Thuy Nhi, Duong Thanh Tu, Pham Quoc Thang, Ly Thanh Thien, Thai Anh Tu, Doan Thi Phuong Thao, Ngo Quoc Dat, Nguyen Thao Quyen Study of clinical, subclinical characteristics of pancreatic cancer patients treated at Thai Nguyen oncology centre - Nguyen Thanh Lam, Vi Tran Doanh, Tran Bao Ngoc, Hoang Minh Tu, Le Duy Son Evaluation of result of hepatocellular carcinoma patients treated with sorafenib at Danang oncology Hospital - Phan Dinh Linh, Nguyen Thi Thanh Nga, Bui Van Vuong Using laser CO2 in the treatment of facial soft tissue disorders at center of odonto stomatology - Hue central Hospital - Nguyen Hong Loi, Tran Xuan Phu 58 63 70 77 84 94 103 111 119 127 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 822022 5 19. Kết quả sống thêm và phân tích một số yếu Survival outcomes and evaluating risk factors tố tiên lượng trên bệnh nhân ung thư vòm of recurrentmetastatic nasopharyngeal giai đoạn muộn điều trị phác đồ gemcitabin cisplatin bước một tại Bệnh viện K - Đỗ Hùng Kiên, Nguyễn Văn Tài cisplatin chemotherapy at national cancer Hospital - Do Hung Kien, Nguyen Van Tai 136 20. Đánh giá kết quả điều trị hóa chất bước 1 phác đồ mDCF trong ung thư dạ dày giai đoạn chemotherapy in patients with advanced gastric muộn tại Bệnh viện K - Đinh Thị Lan Anh, cancer at K Hospital - Nguyễn Lê Hiệp, Vũ Hồng Thăng 143 21. Vai trò của xét nghiệm tìm đột biến Gen EGFR The role of EGFR Gene mutation test in the trong chẩn đoán ung thư phổi không tế bào diagnosis of non - small cell lung carcinoma at nhỏ tại Bệnh viện Trung ương Huế - Phạm Hue Central Hospital - Pham Nguyen Cuong, Nguyên Cường, Phạm Như Hiệp, Nguyễn Pham Nhu Hiep, Nguyen Thanh Xuan, Trang Thanh Xuân, Trang Hiếu Hùng, Đoàn Phước Hieu Hung, Doan Phuoc Thi, Nguyen Dao Thi, Nguyễn Đào Thanh Tâm Thanh Tam 151 Bệnh viện Trung ương Huế Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 822022 7 DOI: 10.38103jcmhch.82.1 Tổng quan KÉO DI TRUYỀN CRISPRCas9 VÀ QUYỀN NĂNG VIẾT LẠI MÃ SỰ SỐNG Nguyễn Chấn Hùng1 , Phạm Như Hiệp2, Phạm Xuân Dũng3, Đặng Huy Quốc Thịnh3 1Hội Ung thư Việt Nam. 2Bệnh viện Trung ương Huế. 3Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh. TÓM TẮT Kéo di truyền CRISPRCas9 được Charpentier và Doudna khám phá vào năm 2012. Từ đó có sự bùng nổ ứng dụng chỉnh sửa bộ gen. Các nhà nghiên cứu có thể biến đổi phân tử DNA của các loài thú, của cây cối và các vi sinh vật với độ chính xác thật cao. Trong lĩnh vực y học, những liệu pháp mới chống ung thư đang được thử nghiệm lâm sàng và ước mơ trị được các bệnh di truyền dần trở thành hiện thực. Kéo CRISPRCas9 tạo dấu ấn mới trên các khoa học sự sống và đang mang lại những điều lợi lớn lao cho nhân loại. Đến mùa xuân năm 2015, Doudna kêu gọi toàn cầu tạm ngưng dùng CRISPR Cas9, một kỹ thuật do bà khám phá nhằm viết lại mã di truyền trong phôi người. Bà cảnh giác trách nhiệm lớn lao đi với khả năng viết lại mã sự sống. Từ khóa: Kéo di truyền, CRISPRCas9, sự sống. ABSTRACT THE CRISPRCas9 GENETIC SCISSORS: A TOOL FOR REWRITING THE CODE OF LIFE Nguyen Chan Hung1 , Pham Nhu Hiep2, Pham Xuan Dung3, Dang Huy Quoc Thinh3 Ngày nhận bài: 0672022 Chấp thuận đăng: 1182022 Tác giả liên hệ: Nguyễn Chấn Hùng Email: nchanhunggmail.com SĐT: 0903802504 Since Charpentier and Doudna discovered the CRISPRCas9 genetic scissors in 2012 their use has exploded. Researchers can change the DNA of animals, plants and microorganisms with extremely high precision. In medicine, clinical trials of new cancer therapies are underway, and the dream of being able to cure inherited diseases is about to come true. These genetic scissors have taken the life sciences into a new epoch and, in many ways, are bringing the greatest benefit to humankind. In 2015, Doudna called for a worldwide moratorium on the use CRISPRCas9, a technology she developed to rewrite genetic code in human embryos. She discuss the enormous responsibility that comes with the ability to rewrite the code of life. Keywords: Genetic scissors, CRISPRCas9, life. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Nay đã biết muôn loài đều mang phân tử DNA từ buổi ban sơ của Trái Đất 1. Năm 1953 Watson và Crick đề xuất cấu trúc xoắn đôi DNA, chỉ ra đây là mã sự sống 2 - 4. Con người bắt đầu vào nơi sâu thẳm của sự sống. Đến nay, con người dần hiểu được mẹ thiên nhiên chắt chiu sự sống cho muôn loài. Năm 2012, Charpentier và Doudna khám phá kéo di truyền CRISPRCas9 5, 6. Từ nay con người quyền năng viết lại mã sự sống. Ngày nhận bài: 0672022 Ngày chỉnh sửa: 182022 Chấp thuận đăng: 1182022 Tác giả liên hệ: Nguyễn Chấn Hùng Email: nchanhunggmail.com SĐT: 0903802504 Kéo di truyền CRISPRCas9 và quyền năng viết lại mã sự sống 8 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 822022 II. NỘI DUNG 2.1. Muôn loài đều mang DNA Khoảng 3,5 tỉ năm trước, sự sống trên địa cầu bắt đầu với những con vi khuẩn, sinh vật nhân sơ gồm một tế bào không nhân chứa một thể nhiễm sắc mang phân tử DNA, có khả năng tự sao chép và tiến hóa 1. Hình 1: DNA trong muôn loài Phân nửa sau của lịch sử sự sống, khoảng 2 tỉ năm tuổi của địa cầu, các sinh vật nhân chuẩn mới xuất hiện, các tế bào có nhân gói nhiều thể nhiễm sắc mang phân tử DNA. Các nhà khoa học có bằng chứng về muôn loài tiến hóa. Mọi vật sống trên Trái Đất có cùng tổ tiên. Chúng ta là anh chị em họ xa: con người và cây sồi, loài chim và cá voi 1. 2.2. Con người vào nơi sâu thẳm của sự sống Thật kỳ thú Chỉ mới đây thôi từ giữa thế kỷ trước con người mới vào được vùng sâu thẳm của sự sống của muôn loài và của giống loài mình. Năm 1953 Watson và Crick đề xuất cấu trúc xoắn đôi DNA, chỉ ra đây là mã sự sống 2 - 4. Năm 1958 Francis Crick gợi ý dòng chảy sinh học 7. Năm 2003 dự án bộ gen người hoàn tất: thành tựu lịch sử làm rõ quyển sách của sự sống. Đến nay, con người dần hiểu được mẹ thiên nhiên chắt chiu mã sự sống cho muôn loài. Chính là quyền năng của tạo hóa. Xoắn đôi DNA - mã sự sống Tháng 4 năm 1953, trên báo Nature, James Watson và Francis Crick đề xuất cấu trúc của xoắn đôi DNA. Họ đã giải quyết một trong những gút mắc nhất của sinh học: xoắn đôi DNA là phân tử cốt yếu của sự truyền di, là mã sự sống (the code of life) 2 - 4. Là cơ sở của sự sống trên hành tinh của chúng ta, phân tử DNA (Deoxyribonucleic Acid) chứa tất cả thông tin di truyền mà một giống loài cần để phát triển, hoạt động, sống còn và sinh sôi. DNA chính là mã sự sống được truyền từ các cơ thể trưởng thành xuống đến lớp hậu duệ. Hình 2: Watson Crick và mô hình xoắn đôi DNA Các thể nhiễm sắc như các nàng tiên sắc màu rực rỡ, giữ sợi chỉ thần của sự sống, xoắn đôi DNA. Hình 3: DNA khác nào cô lái đò chở vốn di truyền của muôn loài đến bến đời đời. Sâu thẳm dòng chảy lớn Năm 1958 Francis Crick nêu ra “Giáo điều trung tâm của sinh học phân tử” (Central dogma of molecular biology) gợi ý dòng chảy sinh học: “DNA tạo RNA và RNA tạo protêin” 7,8. Dòng chảy truyền tải thông tin sinh học: DNA có thể được sao chép thành DNA (sự nhân đôi DNA), DNA có thể được sao chép thành mRNA (sự sao chép) và các protêin có thể được tổng hợp từ thông tin trong mRNA (sự phiên dịch). Bệnh viện Trung ương Huế Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 822022 9 Hình 4: Francis Crick mRNA cô lái đò ngang Roger Kornberg công bố hình ảnh đầy đủ về sự sao chép vào năm 2001, làm rõ quá trình sao chép: như cuộn phim ghi rõ vóc dáng cô lái mRNA, nhịp nhàng chèo đò chở thông tin di truyền trong nhân ra tới tế bào chất và cặp bến ribosôm. Ông ôm trọn giải Nobel Hóa học 2006 9. Hình 5: Roger Kornberg và giải Nobel Hóa học 2006 Ribosôm nhà máy chế tạo sự sống Năm 2000 Yonath, Steitz và Ramakrishnan làm rõ cấu trúc nguyên tử và hoạt động của ribosôm (giải Nobel Hóa học 2009). Ribosôm có vai trò phiên dịch mật mã từ các phân tử mRNA để tổng hợp các protêin từ các acid amin (sự phiên dịch). Cả chục ngàn loại protêin khác nhau điều động mọi hoạt động trong cơ thể với độ chính xác tuyệt vời 10, 11. Hình 6: Venkatraman Ramakrishnan, Thomas A. Steitz và Ada E. Yonath Kéo di truyền CRISPRCas9 và quyền năng viết lại mã sự sống 10 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 822022 Hai cô lái đò và một nhà máy “DNA → RNA, RNA → Protêin”. DNA như cô lái đò dọc chở vốn di truyền của muôn loài đến bến đời đời. Hình 7: mRNA như cô lái đò ngang chở thông tin từ DNA đến nhà máy ribosôm. Ribosôm nhà máy sự sống chế tạo protêin. Hiểu được quyển sách sự sống Tích lũy lịch sử tiến hóa bộ gen người hay quyển sách sự sống mang những chỉ dẫn để tạo ra con người. Năm 2003 dự án bộ gen người hoàn thành. Phân lập tất cả gen trong DNA người (khoảng 20.000 - 25.000). Mỗi tế bào người chứa khoảng ba tỉ cặp baz, cất giữ trong 46 TNS hay là 23 cặp. Nâng niu mã sự sống Dần dần người ta hiểu ra mã sự sống luôn bấp bênh. DNA luôn bị hư hại và vốn di truyền của chúng ta sẽ sụm luôn nếu không ngừng được sửa chữa. Bộ máy sửa chữa liên tục đeo bám và gỡ rối cho phân tử DNA (Tomas Lindahl, Paul Modrich và Aziz Sancar, Nobel Hóa học 2015). Vậy là mẹ thiên nhiên luôn chắt chiu mã sự sống 12 - 14. 2.3. Quyền năng tạo hóa vào tay con người Năm 2012, Emmanuelle Charpentier và Jennifer Doudna chế tạo thành công kéo di truyền CRISPR Cas9, công cụ tuyệt vời chỉnh sửa bộ gen 5, 6, 15. Vậy là con người từ nay có thể thay đổi phân tử DNA nghĩa là có được quyền năng viết lại mã sự sống. Giải Nobel Hóa học năm 2020 vinh danh hai phụ nữ 16. Nhái theo Thợ Tạo Doudna và Charpentier chế tạo cái kéo CRISPR Cas9 dựa theo bộ máy miễn dịch cổ xưa 6. Hình 8: Virus, CRISPR Cas9 và vi khuẩn Bộ máy miễn dịch cổ xưa. Bà Emmanuelle Charpentier tìm thấy vi khuẩn Streptococcus pyogenes dùng CRISPRCas9 cắt đứt DNA nhằm phanh thây virút loại xực vi khuẩn (bacteriophage) 17. CRISPRCas (Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats - sự lập đi lập lại một trình tự mã di truyền trong các vi sinh vật) thuộc bộ máy miễn dịch cổ xưa của vi khuẩn. Bà công bố thành tựu năm 2011. Nhái theo Thợ Tạo. Cùng năm Jennifer Doudna đến hợp tác với hiểu biết của cả hai về RNA và CRISPR. Họ ráp hai thứ làm một phân tử và làm cho “cái kéo” tiện dụng hơn. CRISPRCas9 được nhái theo bộ máy miễn dịch cổ xưa của vi khuẩn dùng chống lại virút. Bàn tay Thợ Tạo thật kỳ diệu 18 Kéo di truyền CRISPRCas 9 Năm 2012, Charpentier và Doudna tạo được kéo di truyền (genetic scissors) có thể cắt bất cứ phân tử DNA nào ở một vị trí định trước. CRISPRCas9 thì đơn giản, hoạt động nhanh hơn, chính xác hơn, hiệu quả hơn và rẻ hơn các phương pháp có từ trước. Từ nay con người có trong tay một công cụ thay đổi DNA với sự chính xác cực kỳ và đáng tin cậy nhất. Kỹ thuật này là một cuộc cách mạng giúp hiểu biết sự sống sâu thẳm đến mức phân tử 19 - 22. Hình 9: Kéo di truyền CRISPRCas9 Bệnh viện Trung ương Huế Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 822022 11 Cấu trúc Kéo gồm hai phần: RNA dẫn đường và Cas9 cắt đứt DNA. RNA mang enzym Cas9 đến đúng vị trí DNA cần cắt. Khi tới đúng chỗ, Cas9 cắt đứt DNA 23 - 26. Việc ứng dụng bùng nổ: CRISPRCas9 được dùng rộng rải với loài vật, với cây cối, và các vi sinh vật. Nhiều nghiên cứu dùng kéo chỉnh sửa gen trong tế bào người. Ngày càng thêm hy vọng trị nhiều bệnh khó 27, 28. Đang có nhiều thử nghiệm điều trị hiệu quả các bệnh di truyền như teo cơ (hội chứng Duchenne), xơ nang (cystic fibrosis), bệnh tan máu bẩm sinh, bệnh thiếu máu hồng cầu liềm, bệnh Huntington, HIV... Đang nở rộ nhiều thử nghiệm các phương pháp mới trị ung thư bằng cách thao tác gen nắm mã hệ miễn dịch người 22. Cần biết, kỹ thuật này đang gặp nhiều vấn đề y đức gắt gao, chủ yếu liên hệ chỉnh sửa gen người (thao tác di truyền các tế bào mầm). Viết lại mã sự sống Từ nay con người có quyền năng viết lại mã sự sống (rewrite the code of life of life) của muôn loài và của mình. Đây vốn là quyền năng của Hóa Công từ thuở khai thiên lập địa Vậy là Doudna - Charpentier nhái theo Thợ Tạo làm ra cái kéo di truyền CRISPRCas9 để đẩy bè Hóa Công 1. Hình 10: Viết lạ mã sự sống Loài người phải hết sức thận trọng Khắp nơi trên thế giới, các nhà khoa học đang tranh cải về các cơ hội và các nguy hại của việc chỉnh sửa gen. Các nhà di truyền muốn tạo ra các giống cây cho sản lượng cao để chống đói cho loài người. Các nhà phê phán lại cảnh báo các nguy hại không lường trước được trên sức khỏe con người và môi trường. Các chuyên gia y học muốn trị khỏi các bệnh di truyền và bệnh ung thư nhưng các nhà đạo đức y học e ngại “chỉnh sửa gen” có thể dẫn đến việc “kiến tạo con người”. Hiện nay việc chỉnh sửa tế bào mầm (trứng và tinh trùng) và genôm phôi thai người là bất hợp pháp ở nhiều nước. Chính Jennifer Doudna nhắc nhở các nhà nghiên cứu đừng vội dùng kéo di truyền cho mục tiêu này, còn phải chờ đợi. Coi chừng kéo di truyền trong tay kẻ xấu có thể gây thảm họa cho sự tiến hóa của loài người. Khai thác phi nhân có thể gây chiến tranh sinh học. “Kiến tạo con người” tạo ra siêu nhân hoặc quái vật 1. III. KẾT LUẬN Nhớ lại năm 1953 Watson và Crick chỉ ra xoắn đôi DNA là mã di truyền, con người bắt đầu vào nơi sâu thẳm của sự sống. Sao mau quá vậy. Đến năm 2012, Charpentier và Doudna tạo được kéo di truyền CRISPRCas9. Vậy là từ nay con người có được quyền năng Viết lại Mã Sự Sống. Kéo di truyền CRISPRCas9 cung cấp cho nhân loại nhiều cơ hội tốt. Nhưng con người phải hết sức thận trọng với quyền năng lớn lao của CRISPRCas9. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Chấn Hùng. Con người viết lại mã sự sống. Sâu Thẳm Sự Sống. NXB Tổng Hợp TP. Hồ Chí Minh. 2022. 2. Cobb M. 1953: when genes became “information”. Cell. 2013;153:503-6. 3. Gao YZ. The double helix model of DNA structure - the physical nature of the gene. Yi Chuan. 2002;24:691-4. 4. Tamura K. The Genetic Code: Francis Crick’s Legacy and Beyond. Life (Basel). 2016;6. 5. Charpentier E. CRISPR - Cas9: how research on a bacterial RNA - guided mechanism opened new perspectives in biotechnology and biomedicine. EMBO Mol Med. 2015;7:363-5. 6. Doudna JA, Charpentier E. Genome editing. The new frontier of genome engineering with CRISPR - Cas9. Science. 2014;346:1258096. 7. Cobb M. 60 years ago, Francis Crick changed the logic of biology. PLoS Biol. 2017;15:e2003243. 8. Crick F. Central dogma of molecular biology. Nature. 1970;227:561-3. 9. Kornberg R. The molecular basis of eukaryotic transcription (Nobel Lecture). Angew Chem Int Ed Engl. 2007;46:6956-65. 10. Rodnina MV, Wintermeyer W. The ribosome goes Nobel. Trends Biochem Sci. 2010;35:1-5. 11. Steitz TA, Moore PB. Perspectives on the ribosome. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2017;372. 12. Lehmann AR. DNA repair, DNA replication and human Kéo di truyền CRISPRCas9 và quyền năng viết lại mã sự sống 12 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 822022 disorders: a personal journey. DNA Repair (Amst). 2012;11:328-34. 13. Lindahl T. My journey to DNA repair. Genomics Proteomics Bioinformatics. 2013;11:2-7. 14. Saini N. The journey of DNA repair. Trends Cancer. 2015;1:215-216. 15. Jinek M, Chylinski K, Fonfara I, Hauer M, Doudna JA, Charpentier E. A programmable dual - RNA - guided DNA endonuclease in adaptive bacterial immunity. Science. 2012;337:816-21. 16. Westermann L, Neubauer B, Kottgen M. Nobel Prize 2020 in Chemistry honors CRISPR: a tool for rewriting the code of life. Pflugers Arch. 2021;473:1-2. 17. Le Rhun A, Escalera - Maurer A, Bratovic M, Charpentier E. CRISPR - Cas in Streptococcus pyogenes. RNA Biol. 2019;16:380-389. 18. Jiang F, Doudna JA. CRISPR - Cas9 Structures and Mechanisms. Annu Rev Biophys. 2017;46:505-529. 19. Urena - Bailen G, Lamsfus - Calle A, Daniel - Moreno A, Raju J, Schlegel P, Seitz C, et al. CRISPRCas9 technology: towards a new generation of improved CAR - T cells for anticancer therapies. Brief Funct Genomics. 2020;19:191-200. 20. Liu Z, Liao Z, Chen Y, Zhou L, Huangting W, Xiao H. Research on CRISPRsystem in major cancers and its potential in cancer treatments. Clin Transl Oncol. 2021;23:425-433. 21. Karimian A, Gorjizadeh N, Alemi F, Asemi Z, Azizian K, Soleimanpour J, et al. CRISPRCas9 novel therapeutic road for the treatment of neurodegenerative diseases. Life Sci. 2020;259:118165. 22. Herrera - Carrillo E, Gao Z, Berkhout B. CRISPR therapy towards an HIV cure. Brief Funct Genomics. 2020;19:201-208. 23. Dong MB, Wang G, Chow RD, Ye L, Zhu L, Dai X, et al. Systematic Immunotherapy Target Discovery Using Genome - Scale In Vivo CRISPR Screens in CD8 T Cells. Cell. 2019;178:1189-1204 e23. 24. Cheng X, Fan S, Wen C, Du X. CRISPRCas9 for cancer treatment: technology, clinical applications and challenges. Brief Funct Genomics. 2020;19:209-214. 25. Chen M, Xu J, Zhou Y, Zhang S, Zhu D. CRISPR - Cas9 genome editing for cancer immunotherapy: opportunities and challenges. Brief Funct Genomics. 2020;19:183-190. 26. Behan FM, Iorio F, Picco G, Goncalves E, Beaver CM, Migliardi G, et al. Prioritization of cancer therapeutic targets using CRISPR - Cas9 screens. Nature. 2019;568:511-516. 27. Ye ZJ, Zhang XY, Liang J, Tang Y. The Challenges of Medical Ethics in China: Are Gene - Edited Babies Enough? Sci Eng Ethics. 2020;26:123-125. 28. Wu SS, Li QC, Yin CQ, Xue W, Song CQ. Advances in CRISPRCas - based Gene Therapy in Human Genetic Diseases. Theranostics. 2020;10:4374-4382. Bệnh viện Trung ương Huế Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 822022 13 DOI: 10.38103jcmhch.82.2 Nghiên cứu ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ TIỀN PHẪU UNG THƯ TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Huỳnh Thanh Tuệ1, Phạm Nguyên Tường2 , Hoàng Nguyễn Hoài An2, Nguyễn Minh Hành2 1Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh 2Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Trung ương Huế TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phác đồ hóa xạ trị tiền phẫu và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn T3, T4 chưa di căn xa. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu được tiến hành trên 37 bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn T3, T4, chưa di căn xa được xạ trị liều 45 Gy25 phân liều kết hợp hóa chất Capecitabine 825 mgm2 da x 2 lầnngày vào các ngày xạ trị tại Bệnh viện Trung ương Huế từ 022019 đến 072021. Tất cả bệnh nhân được đánh giá đáp ứng với điều trị theo tiêu chuẩn RECIST 1.1 và độc tính theo CTCAE v5.0. Kết quả: Tuổi trung bình là 56,6 ± 12,5, với tỷ lệ namnữ là 2,41. Triệu chứng lâm sàng hay gặp là đại tiện phân lẫn máu với 86,5. Đa số u ở trực tràng thấp (56,8), giai đoạn 4 (62,5). Giai đoạn T3 chiếm 70,3, hạch dương tính chiếm 59,5. Tỷ lệ giai đoạn II, III lần lượt là 40,5 và 59,5. Ung thư biểu mô tuyến là chủ yếu với 97,3. Sau điều trị, tỷ lệ hạ thấp giai đoạn T là 48,6 và giảm giai đoạn hạch N là 48,6. Tỷ lệ bệnh nhân đạt đáp ứng toàn bộ và đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng là 51,3 và 16,2 tương ứng. Có mối tương quan giữa giới tính, vị trí u và giai đoạn bệnh trước điều trị với đáp ứng sau hóa xạ trị. Không có bệnh nhân có độc tính độ 4. Độc tính độ 3 chỉ gặp ở 1 bệnh nhân (2,7) với hạ Hemoglobin, còn lại là độc tính độ 1 - 2 chiếm tỷ lệ lớn. Kết luận: Hóa xạ trị tiền phẫu là phương pháp điều trị có hiệu quả và an toàn với độc tính có thể chấp nhận được cho bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn T3, T4, chưa di căn xa. Từ khóa: Ung thư trực tràng, hóa xạ trị tiền phẫu. ABSTRACT EFFICACY OF PREOPERATIVE CHEMORADIATION THERAPY IN RECTAL CANCER AT HUE CENTRAL HOSPITAL Ngày nhận bài: 1262022 Chấp thuận đăng: 2772022 Tác giả liên hệ: Phạm Nguyên Tường Email: phamnguyentuongubhue gmail.com SĐT: 0913493432 Huynh Thanh Tue1, Pham Nguyen Tuong2 , Hoang Nguyen Hoai An2, Nguyen Minh Hanh2 Objective: Evaluating the efficacy of preoperative chemoradiotherapyand relating factors in patients with T3, T4, non - distant metastatic rectal cancer. Methods: Thirty - seven patients with T3, T4, no metastasis rectal cancer were treated with radiotherapy (45 Gy25 fractions) and concomitant Capecitabine (825 mgm2 bid on each day of the radiotherapy period) at Hue Central Hospital between February 2019 and July 2021. All patients were evaluated for response to the treatment using RECIST 1.1 and toxicities according to CTCAE v5.0. Results: The mean age was 56.6 ± 12.5 years; with male:female ratio of 2.4:1. The most common symptom was hematochezia (86.5). The majority of tumors Ngày nhận bài: 1262022 Ngày chỉnh sửa: 2072022 Chấp thuận đăng: 2772022 Tác giả liên hệ: Phạm Nguyên Tường Email: phamnguyentuongubhue gmail.com SĐT: 0913493432 Đánh giá kết quả hóa xạ trị tiền phẫu ung thư trực tràng... 14 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 822022 were stage 4 (62.5) and were located in distal rectum (56.8). There were 70.3 patients with T3 and 59.5 with positive node. The proportion of stage II and III were 40.5 and 59.5, respectively. Adenocarcinoma accounted mostly for 97.3. After neoadjuvant treatment, tumor downstaging rate were 48.6 and nodal downstaging rate were 48.6. Overall clinical response and complete clinical response rates were achieved by 51.3 and 16.2 of the patients, respectively. There was a correlation of overall response rate after treatment with sex, location and stage of tumor. No patient had grade 4 toxicity. Grade 3 toxicity occurred in only one patient (2.7) with anemia, the remaining weregrade 1 and 2 toxicities which took dominate rate. Conclusion: Preoperative chemoradiotherapy in T3, T4, no metastasis rectal cancer is an effective and safe treatment with an acceptable toxicity profile. Key word: Rectal cancer, preoperative chemoradiotherapy. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô trực tràng là một trong những ung thư đường tiêu hóa hay gặp trên thế giới cũng như tại Việt Nam và có xu hướng ngày càng gia tăng 1. Phần lớn bệnh nhân ung thư trực tràng (UTTT) đến khám bệnh ở giai đoạn tiến triển tại chỗ - tại vùng, khi tổn thương đã xấm lấn rộng ra khỏi thành trực tràng (T3, T4), gây khó khăn cho phẫu thuật triệt căn và bảo tồn cơ thắt hậu môn. Trong những trường hợp này, việc bổ sung hóa xạ trị với phẫu thuật đã được chứng minh làm cải thiện đáng kể khả năng kiểm soát tại chỗ và sống còn toàn bộ so với phẫu thuật đơn thuần. Nhiều nghiên cứu cho thấy xạ trị tiền phẫu kết hợp với 5 - fluorouracil (5 - FU) hiệu quả hơn hóa xạ hậu phẫu trong việc làm tăng tỷ lệ bảo tồn cơ thắt, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ, cải thiện sống còn không bệnh và giảm độc tính điều trị 2. Do đó, hóa xạ trị tiền phẫu với 5 - FU đã trở thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn trong các khuyến cáo của Châu Âu và Hoa Kỳ. Capecitabine, một tiền chất dạng uống của 5 - FU, đã được chứng minh không có sự khác biệt về hiệu quả và độc tính so với 5 - FU trong hóa xạ tiền phẫu UTTT nhưng tránh được các bất lợi khi sử dụng 5 - FU đường tĩnh mạch dài ngày. Hiện nay, nhiều nghiên cứu cho thấy hóa xạ trị tiền phẫu kết hợp với Capecitabine cho kết quả khả quan. Tuy nhiên, tỷ lệ đáp ứng giữa các nghiên cứu có sự khác biệt đáng kể, từ 58 đến 90,8 3 - 5. Tại Bệnh viện Trung ương Huế, phác đồ phối hợp điều trị đa mô thức này đã được áp dụng trong những năm gần đây. Mục tiêu của đề tài này là đánh giá hiệu quả của phác đồ hóa xạ trị đồng thời tiền phẫu và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn T3, T4 chưa di căn xa. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng Gồm 37 bệnh nhân ung thư trực tràng thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh đến khám và điều trị tại Khoa Xạ trị, Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Trung ương Huế từ 022019 đến 072021. Tiêu chuẩn lựa chọn: Được chẩn đoán ung thư biểu mô trực tràng giai đoạn T3, T4, có hoặc không có di căn hạch, chưa di căn xa dựa vào kết quả cắt lớp vi tính (CLVT) với chỉ số toàn trạng theo thang điểm ECOG từ 0 - 2, không có chống chỉ định của hoá xạ trị (HXT) và đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: Được chẩn đoán ung thư trực tràng tái phát hoặc mắc ung thư thứ hai, không theo đủ liệu trình điều trị; bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật lớn vùng chậu hoặc xạ trị vào vùng chậu, có các bệnh lý nội khoa nặng: bệnh mạch vành và các rối loạn tim mạch nặng, xơ gan, suy giảm chức năng thận nặng (độ thanh thải Creatinin < 30 mlphút), nhiễm trùng nặng chưa kiểm soát được và phụ nữ có thai. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu. Các bước tiến hành: Tất cả bệnh nhân được khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng trước điều trị, phân giai đoạn bệnh theo TNM (Theo Ủy ban liên hiệp về Ung thư Hoa Kỳ - AJCC 2017) và được điều trị với phác đồ hóa xạ đồng thời tiền phẫu. Xạ trị gia tốc tuyến tính với kỹ thuật xạ trị theo không gian ba chiều, tổng liều 45 Gy (1,8Gyphân liều x 25 phân liều) và Capecitabine 825mgm2 da uống hai lần mỗi ngày trong các ngày xạ trị.Sau 4 tuần kết thúc điều trị, tất cả bệnh nhân được đánh giá đáp ứng Bệnh viện Trung ương Huế Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 822022 15 dựa vào khám lâm sàng và kết quả chụp cắt lớp vi tính, sử dụng tiêu chuẩn RECIST 1.1 (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors). Độc tính cấp được đánh giá theo NCI CTCAE 5.0 (National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events) Xử lý số liệu: Trên phần mềm SPSS 23.0 III. KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Trong nghiên cứu của chúng tôi có 37 trường hợp thoả mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh, với độ tuổi trung bình là 56,62 ± 12,5 (từ 24 đến 84), tỷ lệ namnữ là 2,41. Trong đó có 11 trường hợp (29,7) đã được phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo trên u trước điều trị. Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Đặc điểm n (37) Tuổi 56,62 ± 12,5 (24 - 84) Giới Nam 26 70,3 Nữ 11 29,7 Triệu chứng cơ năng Đại tiện phân lẫn máu 32 86,5 Đại tiện phân nhầy mũi 14 37,8 Đau bụng vùng hạ vị 14 37,8 Mót rặn 24 64,9 Đại tiện khó 17 45,9 Sụt cân 10 27 Bán tắc ruột 9 24,3 3.2. Đánh giá đáp ứng Bảng 2: Giai đoạn khối u qua thăm khám trực tràng trước và sau điều trị Giai đoạn u theo phân loại Y.Mason Trước điều trị Sau điều trị n n Không sờ thấy u 0 0 4 12,5 Giai đoạn 1 0 0 2 6,3 Giai đoạn 2 0 0 11 34,4 Giai đoạn 3 12 37,5 14 43,8 Giai đoạn 4 20 62,5 1 3,1 Tổng 32 100 32 100 p < 0,001 Sau điều trị, giai đoạn 4 giảm từ 62,5 xuống 3,1 (p < 0,001). Đặc điểm n (37) Tắc ruột 2 5,4 Vị trí khối u so với rìa hậu môn ≤ 5 cm 21 56,8 > 5 - 10 cm 14 37,8 > 10 cm 2 5,4 Mô bệnh học Ung thư biểu mô tuyến 36 97,3 Ung thư biểu mô tuyến nhầy 1 2,7 Huyết sắc tố ≥ 12 gdl 19 51,4 10 - < 12 gdl 15 40,5 8 - < 10 gdl 3 8,1 CEA ≤ 5 ngml 19 51,4 > 5 ngml 18 48,6 Giai đoạn bệnh theo TNM T3 26 70,3 T4 11 29,7 N0 15 40,5 N+ 22 59,5 Giai đoạn II 15 40,5 Giai đoạn III 22 59,5 Đánh giá kết quả hóa xạ trị tiền phẫu ung thư trực tràng... 16 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 822022 Bảng 3: Giai đoạn khối u trên hình ảnh CLVT tiểu khung trước và sau điều trị Giai đoạn u ycT0 ycT1 ycT2 ycT3 ycT4 cT3 4 0 6 16 0 cT4 2 0 0 6 3 Tổng 6 0 6 22 3 p < 0,001 Tỷ lệ hạ thấp giai đoạn u (T) là 48,6(p < 0,001). Bảng 4: Giai đoạn hạch trên hình ảnh CLVT tiểu khung trước và sau điều trị Giai đoạn hạch ycN0 ycN1a ycN1b ycN2a ycN2b cN0 14 1 0 0 0 cN1a 1 1 0 0 0 cN1b 5 1 2 1 0 cN2a 6 1 2 0 0 cN2b 1 0 1 0 0 Tổng 27 4 5 1 0 p < 0,001 Tỷ lệ hạ thấp giai đoạn hạch (N) là 48,6 (p < 0,001). Hình 1: Hình ảnh CLVT chậu ở bệnh nhân nam, sinh năm 1970. a: trước điều trị - khối u trực tràng giữa gây hẹp lòng hoàn toàn, xâm lấn đến tiền liệt tuyến và thành sau bàng quang. b: sau điều trị - không thấy cấu trúc ngấm thuốc bất thường ở trực tràng, không thấy thâm nhiễm xung quanh. Bảng 5: Đáp ứng chung sau điều trị Đáp ứng n Tỷ lệ Đáp ứng hoàn toàn 6 16,2 Đáp ứng một phần 13 35,1 Bệnh ổn định 13 35,1 Bệnh tiến triển 5 13,5 Tổng 37 100 Bệnh viện Trung ương Huế Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 822022 17 Bảng 6: Mối liên quan giữa đáp ứng sau điều trị với một số yếu tố Một số yếu tố liên quan Đáp ứng Không đáp ứng Tổng số p (X2) Nhóm tuổi < 50 3 6 9 0,214 ≥ 50 16 12 28 Giới Nam 10 16 26 0,016 Nữ 9 2 11 Vị trí u ≤ 5 cm 15 8 23 0,031 > 5 cm 4 10 14 Nồng độ Hemoglobin Bình thường 9 10 19 0,618 Thiếu máu 10 8 18 Nồng độ CEA trước điều trị ≤ 5 ngml 12 7 19 0,14> 5 ngml 7 11 18 Tổng 19 18 37 GĐ bệnh trước điều trị (Y. Mason) 3 10 2 12 0,0334 9 11 20 Tổng 19 13 32 3.3. Độc tính do hóa xạ trị Bảng 7: Độc tính trong quá trình điều trị Độc tính n () Độ 1 Độ 2 Độ 3 Huyết học Hemoglobin 18 (48,6) 7 (18,9) 1 (2,7) Bạch cầu 10 (27) 3 (8,1) 0 Bạch cầu trung tính 5 (13,5) 2 (5,4) 0 Tiểu cầu 1 (2,7) 1 (2,7) 0 Ngoài huyết học ASTALT 4 (10,8) 1 (2,7) 0 Buồn nôn 7 (18,9) 0 0 Tiêu chảy 3 (8,1) 0 0 Hội chứng bàn tay bàn chân 1 (2,7) 0 0 Viêm niêm mạc ống hậu môn - trực tràng 10 (27) 1 (2,7) 0 Đau vùng hậu môn - trực tràng 16 (43,2) 1 (2,7) 0 Viêm da 5 (13,5) 2 (5,4) 0 Đánh giá kết quả hóa xạ trị tiền phẫu ung thư trực tràng... 18 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 822022 IV. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 56,6 ± 12,5 (từ 24 đến 84 tuổi), với tỷ lệ namnữ là 2,41. Triệu chứng lâm sàng hay gặp là đại tiện phân lẫn máu (86,5). Đây là triệu chứng báo hiệu quan trọng giúp sàng lọc phát hiện sớm UTTT và giúp thầy thuốc định hướng trong chẩn đoán bệnh. Tỷ lệ bệnh nhân vào viện khi có bán tắc ruột và tắc ruột là 24,3 và 5,4 tương ứng, các bệnh nhân này được phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo trên u trước khi điều trị. Có 48,6 bệnh nhân khi đến bệnh viện đang trong tình trạng thiếu máu, trong đó 8,1 bệnh nhân có nồng độ Hemoglobin < 10 gdl và đã được truyền máu trước điều trị. Về vị trí khối u, ung thư trực tràng thấp hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 56,8. Tỷ lệ u nằm ở trực tràng cao thấp nhất với 5,4. Ung thư biểu mô tuyến chiếm đa số với tỷ lệ 97,3, chỉ có 1 bệnh nhân (2,7) là ung thư biểu mô tuyến nhầy. Nồng độ CEA ≤ 5 ng ml trước điều trị chiếm đa số với tỷ lệ 51,4. Về giai đoạn, khối u ở giai đoạn T3 có tỷ lệ là 70,3 và T4 là 29,7. Tỷ lệ hạch dương tính là 59,5; giai đoạn II chiếm tỷ lệ 40,5 và giai đoạn III chiếm 59,5. Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước 3, 6. 4.2. Kết quả điều trị Qua thăm trực tràng, trước điều trị có 37,5 bệnh nhân ở giai đoạn 3 và 62,5 ở giai đoạn 4 (theo phân loại Y. Mason). Tính chất di động của u theo Y. Mason bao gồm: u di động so với thành trực tràng (giai đoạn 1), u di động so với tổ chức xung quanh (giai đoạn 2), u di động hạn chế (giai đoạn 3), u cố định (giai đoạn 4). Tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn 4 sau điều trị giảm xuống còn 3,1, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể góp phần hỗ trợ cho phẫu thuật được tiến hành thuận lợi và đạt được kết quả mổ cao hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ hạ thấp giai đoạn u (T) là 48,6 và giảm giai đoạn hạch (N) là 48,6 (p < 0,001). So sánh với các nghiên cứu nước ngoài cho thấy tỷ lạ hạ thấp giai đoạn u là tương đương, hạ thấp giai đoạn hạch tương đối thấp hơn 3, 7. Tỷ lệ đáp ứng toàn bộ và đáp ứng hoàn toàn trong nghiên cứu này lần lượt là 51,3 và 16,2. Mặc dù tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn của chúng tôi phù hợp với một sống hiên cứu trước đây là 4 - 17 nhưng tỷ lệ đáp ứng toàn bộ thấp hơn với 58 - 90,8. Sự khác biệt có thể do khác biệt về liều xạ chỉ định ở các nghiên cứu trong và ngoài nước (từ 46 - 55,8 Gy), phương tiện đánh giá (MRI), và thời điểm đánh giá (2 - 3 tuần) 3, 8. Trong nghiên cứu của Dunst J. và cs. (50,4 Gy + Capecitabine 1650 mgm2 dangày), tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn dựa trên kết quả CLVT thấp hơn nghiên cứu chúng tôi là 6,8, có thể là vì tỷ lệ u ở giai đoạn cT4 cao hơn nghiên cứu (40 so với 29,7) 4. Tuy nhiên, đánh giá đáp ứng lâm sàng bằng siêu âm nội soi, CLVT, cộng hưởng từ còn gặp khó khăn vì những thay đổi tại vị trí xạ trị làm khó phân biệt được tổn thương viêm và xơ sau xạ với tổn thương u tồn dư. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu kể trên đều chỉ ra rằng HXT tiền phẫu với Capecitabine có hiệu quả hạ thấp giai đoạn u và giai đoạn hạch có ý nghĩa ở bệnh nhân UTTT giai đoạn tiến triển tại chỗ. Điều này cũng đã được ghi nhận trong y văn trước đây. Có sự tương quan về đáp ứng sau điều trị với giới tính, vị trí u ≤ 5cm và giai đoạn bệnh trước điều trị. Nhóm bệnh nhân nữ có tỷ lệ đáp ứng cao hơn nhóm bệnh nhân nam (p = 0,016). Điều này có thể là do nhóm bệnh nhân nam phát hiện bệnh muộn, u ở giai đoạn IV. Tỷ lệ đáp ứng cao hơn ở nhóm bệnh nhân có u T3, vị trí u ≤ 5cm so với rìa hậu môn (p < 0,05). Kết quả này của chúng tôi tương tự với các tác giả khác 5. 4.3. Độc tính do điều trị Độc tính cấp do HXT với Capecitabine chủ yếu ở mức độ nhẹ và vừa. Không có bệnh nhân có độc tính độ 4 hoặc tử vong do điều trị. Trên hệ huyết học, độc tính chủ yếu ở độ 1 và 2: thiếu máu (67,5), hạ bạch cầu (35,1), hạ bạch cầu trung tính (18,9) và hạ tiểu cầu (5,4). Độc tính độ 3 chỉ gặp 137 bệnh nhân thiếu máu. Một số độc tính hay gặp khác do hóa trị với Capecitabine trong phác đồ HXT đồng thời trong nghiên cứu này chủ yếu ở độ 1 với 18,9 buồn nôn, 8,1 tiêu chảy và 2,7 bệnh nhân có hội chứng bàn tay bàn chân. Độc tính trên gan cũng ít gặp, 10,8 bệnh nhân ở độ 1 và chỉ 2,7 có độ 2. Ba độc tính cấp do xạ trị là viêm niêm mạc ống hậu môn - trực tràng, đau vùng hậu môn - trực tràng và viêm da chủ yếu ở độ 1 với tỷ lệ lần lượt là 27, 43,2 và 13,5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy viêm niêm mạc ống hậu môn - trực Bệnh viện Trung ương Huế Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 822022 19 tràng độ 1 - 2 xảy ra ở 13 - 55 bệnh nhân và đau vùng hậu môn - trực tràng độ 1 - 2 thay đổi từ 7,5 - 48,4 7, 9. V. KẾT LUẬN Phác đồ hóa xạ trị tiền phẫu ung thư trực tràng cho thấy tỷ lệ hạ thấp giai đoạn u và hạch lần lượt cùng là 48,6. Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng toàn bộ và đáp ứng hoàn toàn sau điều trị là 51,3 và 16,2 tương ứng. Có mối liên quan giữa giới tính, vị trí u và giai đoạn bệnh với đáp ứng sau điều trị. Mặc dù có nhiều độc tính lên hệ tạo huyết, hệ tiêu hoá và da niêm mạc nhưng chủ yếu ở độ 1 - 2, nên bệnh nhân dễ chấp nhận được. Có thể khẳng định đây là một phương pháp điều trị có hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn T3, T4, chưa di căn xa. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Global Cancer Observation. Cancer Today, International Agency for Research on Cancer. Available at https:gco. iarc.frtoday. Accessed 25 November 2021. 2020. 2. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, Rodel C, Wittekind C, Fietkau R, et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med. 2004;351:1731-40. 3. De Paoli A, Chiara S, Luppi G, Friso ML, Beretta GD, Del Prete S, et al. Capecitabine in combination with preoperative radiation therapy in locally advanced, resectable, rectal cancer: a multicentric phase II study. Ann Oncol. 2006;17:246-51. 4. Dunst J, Debus J, Rudat V, Wulf J, Budach W, Hoelscher T, et al. Neoadjuvant capecitabine combined with standard radiotherapy in patients with locally advanced rectal cancer: mature results of a phase II trial. Strahlenther Onkol. 2008;184:450-6. 5. Phạm Cẩm Phương, Mai Trọng Khoa. Đánh giá mức độ thoái triển u sau hóa xạ trị trước mổ bệnh ung thư trực tràng thấp giai đoạn tiến triển tại chỗ. Tạp chí Ung thư học Việt Nam. 2013;2:84-88. 6. Huỳnh Thanh Hải, Phạm Nguyên Tường. Đánh giá hiệu quả xạ trị tiền phẫu liệu trình ngắn trong điều trị ung thư trực tràng. Tạp chí Ung thư học Việt Nam. 2019;1:396- 400. 7. Kim JC, Kim TW, Kim JH, Yu CS, Kim HC, Chang HM, et al. Preoperative concurrent radiotherapy with capecitabine before total mesorectal excision in locally advanced rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;63:346-53. 8. Trương Thu Hiền, Nguyễn Văn Ba, Phạm Văn Thái, Dương Thùy Linh, Trần Văn Tôn. Đánh giá hiệu quả hóa xạ trị đồng thời trước phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng giai đoạn II, III. Tạp chí Y học Việt Nam. 2021;501:4-7. 9. Nguyễn Văn Hiếu, Lê Văn Quảng, Bùi Công Toàn. Đánh giá kết quả hóa xạ trị tiền phẫu trong ung thư trực tràng giai đoạn xâm lấn. Tạp chí Khoa học và Công nghệ. 2018;60:3-6. Nghiên cứu giá trị của chỉ số NLR, PLR trong đánh giá đáp ứng với hóa xạ trị... 20 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 822022 DOI: 10.38103jcmhch.82.3 Nghiên cứu NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ NLR, PLR TRONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG VỚI HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ VẢY THỰC QUẢN Đặng Quang Vinh1 , Nghiêm Thị Minh Châu1, Phạm Thị Hoan1, Nguyễn Châu Phong1, Nguyễn Thị Như An1 1Khoa Hóa trị - Trung tâm Ung bướu - Bệnh viện Quân y 103 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Điều trị ung thư thực quản là điều trị đa mô thức. Lựa chọn trình tự các phương pháp điều trị dựa trên nhiều căn cứ, trong đó việc tiên lượng bệnh nhân có hoặc không có khả năng đáp ứng một phương pháp điều trị nào đó để từ đó lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng. Do vậy, việc tìm ra một số yếu tố dễ xác định, ít xâm lấn, rẻ tiền, tiến hành nhanh… có khả năng tiên lượng là một thực tế trong lâm sàng. Chỉ số neutrophil trên lymphocyte (chỉ số NLR) và tiểu cầu trên lymphocyte (chỉ số PLR) có thể đáp ứng được những yêu cầu trên. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu xác định vai trò của chỉ số NLR, PLR trong đánh giá đáp ứng với hóa xạ trị đồng thời ở nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả hồi cứu trên 42 bệnh nhân ung thư thực quản biểu mô vảy được hóa xạ trị đồng thời với phác đồ Paclitaxel - carboplatin chu kì hàng tuần tại Bệnh viện Quân y 103 từ 12019 đến 32022. Kết quả: Ngưỡng giá trị tối ưu của NLR, PLR để phân biệt đáp ứng và không đáp ứng ở nhóm nghiên cứu lần lượt là: NLR = 4,37 và PLR = 240. Những bệnh nhân có chỉ số NLR cao > 4,37 có PS cao hơn, giai đoạn T lớn hơn và đáp ứng điều trị kém hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân có NLR thấp ≤ 4,37 với p lần lượt là 0,0001; 0,006; < 0,0001. Những bệnh nhân có chỉ số PLR cao > 240 có PS kém hơn và đáp ứng điều trị kém hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân có PLR thấp ≤ 240 với p lần lượt là 0,01; < 0,0001. Kết luận: Chỉ số NLR, PLR trước điều trị có thể tiên lượng đáp ứng với hóa xạ trị ở bệnh nhân ung thư thực quản. Từ khóa: Chỉ số NLR, PLR; ung thư thực quản. Ngày nhận bài: 1262022 Chấp thuận đăng: 2272022 Tác giả liên hệ: Đặng Quang Vinh Email: quangvinhqygmail.com SĐT: 0374708306 ABSTRACT RESEARCH ON THE VALUE OF NLR, PLR INDEX IN ASSESSMENT OF RESPONSIBILITY TO CONCURRENT CHEMORADIATION THERAPY IN ESOPHAGEAL SQUAMOUS CELL CARCINOMA PATIENTS Dang Quang Vinh1 , Nghiem Thi Minh Chau1, Pham Thi Hoan1, Nguyen Chau Phong1, Nguyen Thi Nhu An1 Background: Treatment of esophageal cancer is multimodal. Choosing the sequence of treatment methods is based on many factors, in which the prognosis whether patients have the response to a specific treatment method or not, from which to choose the appropriate treatment method is very essential. Therefore, finding Ngày nhận bài: 1262022 Ngày chỉnh sửa: 1572023 Chấp thuận đăng: 2272022 Tác giả liên hệ: Đặng Quang Vinh Email: quangvinhqygmail.com SĐT: 0374708306 Bệnh viện Trung ương Huế Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 822022 21 several factors that are easy to identify, less invasive, cheap, and quickly carried out... with predict ability is a reality in clinical practice. The neutrophil - to - lymphocyte index (NLR index) and platelet - to - lymphocyte index (PLR index) may meet the above requirements. Hence, we do research to determine the role of NLR and PLR indexes in assessing the response to concurrent chemoradiation therapy in esophageal squamous cell carcinoma patients. Methods: A retrospective descriptive study on 42 squamous cell esophageal cancer patients receiving concurrent chemoradiation therapy with a weekly paclitaxel - carboplatin regimen at 103 Military Hospital from January 2019 to March 2022. Results: The optimal threshold values of NLR and PLR to distinguish response and non - response in the study group are NLR = 4,37 and PLR = 240. Patients with high NLR index > 4,37 have higher PS, larger T stage, and worse treatment response significantly compared with the group of patients with low NLR ≤ 4,37 with p = 0,0001; 0,006 and < 0,0001, respectively. Patients with high PLR index > 240 had higher PS and worse treatment response significantly than those with low PLR ≤ 240 with p = 0,01 and < 0,0001, respectively. Conclusion: Pretreatment NLR and PLR index can predict response to concurrent chemoradiation therapy in esophageal cancer patients. Keywords: NLR, PLR index; esophageal cancer. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản là ung thư phổ biến thứ bảy và là nguyên nhân tử vong thứ sáu trong các loại ung thư trên toàn thế giới 1. Mặc dù đã có những tiến bộ trong phương pháp chẩn đoán, điều trị nhưng tiên lượng chung của bệnh nhân ung thư thực quản rất xấu, tỷ lệ bệnh nhân ung thư thực quản sống thêm 5 năm toàn bộ chỉ đạt khoảng 10 và tỉ lệ sống sau 5 năm ở bệnh nhân phẫu thuật cắt u thực quản chỉ từ 15 - 40 2. Điều trị ung thư thực quản là điều trị đa mô thức. Lựa chọn trình tự các phương pháp điều trị dựa trên nhiều căn cứ, trong đó việc tiên lượng bệnh nhân có hoặc không có khả năng đáp ứng một phương pháp điều trị nào đó để từ đó lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng. Do vậy, việc tìm ra một số yếu tố dễ xác định, ít xâm lấn, rẻ tiền, tiến hành nhanh… có khả năng tiên lượng là một thực tế trong lâm sàng. Chỉ số neutrophil trên lymphocyte (chỉ số NLR) và tiểu cầu trên lymphocyte (chỉ số PLR) có thể đáp ứng được những yêu cầu trên. Nhiều nghiên cứu đã xác định viêm đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh ung thư và được coi là một trong mười dấu hiệu của ung thư 3. Trong những năm gần đây, đã có rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng đáp ứng viêm hệ thống thể hiện qua tỷ lệ neutrophil trên lymphocyte (chỉ số NLR), tỷ lệ tiểu cầu trên lymphocyte (chỉ số PLR) có ý nghĩa tiên lượng đáp ứng điều trị cũng như thời gian sống thêm toàn bộ của nhiều loại ung thư khác nhau như ung thư vú, ung thư phổi, ung thư đại trực tràng, ung thư thực quản... 4 - 6. Các chỉ số này dễ dàng tính được bằng xét nghiệm máu thường quy mà tất cả bệnh nhân được chỉ định trước khi điều trị. Tuy nhiên, tại Việt Nam vấn đề này còn chưa được nghiên cứu. Vì vậy, đề tài được tiến hành với mục tiêu: Xác định vai trò của của chỉ số NLR, PLR trong đánh giá đáp ứng với hóa xạ trị đồng thời ở nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 42 bệnh nhân chẩn đoán xác định ung thư biểu mô vảy thực quản bằng mô bệnh học, không phân biệt tuổi, giới; được điều trị hóa xạ trị đồng thời với phác đồ Paclitaxel - carboplatin chu kì hàng tuần tại Bệnh viện Quân Y 103 từ tháng 12019 đến tháng 32022. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu với cỡ mẫu toàn bộ Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân lần đầu được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản bằng mô bệnh học không phân biệt tuổi, giới; điều trị nội trú tại Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Quân Y 103. Nghiên cứu giá trị của chỉ số NLR, PLR trong đánh giá đáp ứng với hóa xạ trị... 22 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 822022 Tiêu chuẩn loại trừ: Mắc các bệnh lý viêm mạn tính kèm theo; Đang có các bệnh lý viêm cấp tính hoặc mới được điều trị khỏi trong 7 ngày; Đang chảy máu; Dùng các thuốc kích thích tạo dòng trong vòng 30 ngày trước khi xét nghiệm; Bệnh nhân truyền máu và các chế phẩm máu trước khi xét nghiệm trong vòng 7 ngày; Bệnh nhân dùng thuốc có ảnh hưởng đến chức năng tạo máu của tủy xương trong vòng 30 ngày trước thời điểm xét nghiệm; Bệnh nhân mắc các bệnh nội tiết, bệnh máu bẩm sinh di truyền; Bệnh nhân mắc đồng thời các bệnh ung thư khác; Bệnh nhân không đầy đủ thông tin chỉ tiêu nghiên cứu. Chỉ tiêu nghiên cứu: Tuổi; Giới; PS; Triệu chứng III. KẾT QUẢ cơ năng (nuốt nghẹn, đau sau xương ức, gầy sút cân); Vị trí u; Giai đoạn bệnh; Tỷ số NLR, PLR trước điều trị; Đáp ứng điều trị. Tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu: - Giai đoạn bệnh theo TNM lần 8 của AJCC 2017. - Đánh giá đáp ứng điều trị: sau kết thúc hoá xạ trị 4 tuần đánh giá lại tổn thương. Chia làm 2 nhóm: nhóm có đáp ứng và nhóm không đáp ứng. Đánh giá đáp ứng điều trị theo RECIST 1.1. Bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn hoặc đáp ứng một phần sẽ được xếp vào nhóm có đáp ứng với hóa xạ trị. Trường hợp bệnh giữ nguyên hoặc tiến triển sẽ xếp vào nhóm không đáp ứng với hóa xạ trị. Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm n (42) Nhóm tuổi < 50 5 11,9 50 - < 60 24 57,1 60 - < 70 9 21,4 ≥ 70 4 9,6 Tuổi ( X± SD ) Trung bình 56,45 ± 9,13 Giới Nam 42 100 Yếu tố nguy cơ Hút thuốc lá 5 11,9 Uống rượu 8 19,0 Hút thuốc lá + uống rượu 25 59,5 Không 4 9,6 PS 0 26 61,9 1 12 28,6 2 4 9,5 Kích thước u ≤ 5cm 23 54,8 > 5 cm 19 45,2 Vị trí u 13 trên 4 9,5 13 giữa 17 40,5 13 dưới 21 50 Giai đoạn T T2 8 19 T3 32 76,2 T4 2 4,8 Bệnh viện Trung ương Huế Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 822022 23 Đặc điểm n (42) Giai đoạn N N0 5 11,9 N1 17 40,5 N2 19 45,2 N3 1 2,4 Giai đoạn II 7 16,7 III 34 81 IVa 1 2,3 Đáp ứng điều trị Có 35 83,3 Không 7 16,6 Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 56,45 ± 9,13 (tuổi). 100 bệnh nhân nghiên cứu giới tính nam. 90,5 số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có PS 0 hoặc 1.78,5 bệnh nhân có uống rượu; 71,4 bệnh nhân sử dụng thuốc lá. Khối u chủ yếu ở 13 giữa, dưới (chiếm 90,5); giai đoạn III (81). Tỷ lệ đáp ứng điều trị là 83,3. Xác định điểm cắt của chỉ số NLR trước điều trị: Hình 1: Phân tích đường cong ROC cho NLR Với điểm cắt NLR là 4,37 (95 CI: 0,647 - 1) thì diện tích dưới đường cong AUC = 0,869 (86,9), p = 0,002. Xác định điểm cắt của chỉ số PLR trước điều trị: Hình 2: Phân tích đường cong ROC cho PLR Với điểm cắt PLR là 240 (95 CI: 0,71-1) thì diện tích dưới đường cong AUC = 0,882 (88,2), p= 0,02. Bảng 2: Mối liên quan giữa tỷ lệ NLR, PLR với tuổi, vị trí u và điểm PS Giá trị NLR (n, ) p PLR (n, ) p ≤ 4,37 > 4,37 ≤ 240 > 240 Tuổi ≤ 60 25 59,5 4 9,5 0,192 24 57,1 5 11,9 0,478 > 60 9 21,4 4 9,5 10 23,8 3 7,1 Nghiên cứu giá trị của chỉ số NLR, PLR trong đánh giá đáp ứng với hóa xạ trị... 24 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 822022 Giá trị NLR (n, ) p PLR (n, ) p ≤ 4,37 > 4,37 ≤ 240 > 240 Vị trí u 13 trên 3 7,1 1 2,4 0,611 4 9,5 0 0,25113 giữa 15 35,7 2 4,8 15 35,7 2 4,8 13 dưới 16 38,1 5 11,9 15 35,7 6 14,3 PS 0 24 57,1 2 4,8 0,0001 23 54,8 3 7,1 0,011 10 23,8 2 4,8 10 23,8 2 4,8 2 0 4 9,5 1 2,4 3 7,1 Nhóm bệnh nhân có NLR > 4,37 trước điều trị có điểm toàn trạng PS cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân có NLR ≤ 4,37 với p < 0,0001. Nhóm bệnh nhân có PLR > 240 trước điều trị có điểm toàn trạng PS cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân có PLR ≤ 240 (p = 0,01). Bảng 3: Mối liên quan giữa tỷ lệ NLR, PLR với giai đoạn (TNM) Giá trị NLR (n, ) p PLR (n, ) p ≤ 4,37 > 4,37 ≤ 240 > 240 Giai đoạn T T2 8 19 0 0,006 8 19 0 0,214T3 26 61,9 6 14,3 24 57,1 8 19,0 T4 0 2 4,8 2 4,8 0 Giai đoạn N N0 4 9,5 1 2,4 0,688 4 9,5 1 2,4 0,253 N1 15 35,7 2 4,8 16 38,1 1 2,4 N2 14 33,3 5 11,9 13 31 6 14,3 N3 1 2,4 0 1 2,4 0 Giai đoạn TNM II 6 14,3 1 2,4 0,111 6 14,3 1 2,4 0,823III 28 66,7 6 14,3 27 64,3 7 16,7 IVa 0 1 2,4 1 2,4 0 Nhóm bệnh nhân có NLR > 4,37 trước điều trị giai đoạn T cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân có NLR ≤ 4,37 với p = 0,006.Ở ngưỡng PLR > 240 trước điều trị không có sự khác biệt về giai đoạn giữa 2 nhóm. Bệnh viện Trung ương Huế Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 822022 25 Bảng 4: Phân tích các yếu tố lâm sàng liên quan đến đáp ứng điều trị Giá trị Đáp ứng đ

HỘI ĐỒNG KHOA HỌC CỦA TẠP CHÍ

GS.TS Phạm Như Hiệp GS.TS Nguyễn Vũ Quốc Huy PGS.TS Nguyễn Duy Thăng GS.TS Cao Ngọc Thành GS.TS Võ Tam

GS.TS Huỳnh Văn Minh TS.BS Mai Đình Điểu TS.BS Nguyễn Thanh Xuân PGS.TS Trần Kiêm Hảo PGS.TS Nguyễn Văn Hỷ PGS.TS Hồ Hữu Thiện PGS.TS Nguyễn Tá Đông PGS.TS Phạm Anh Vũ

PGS.TS Phạm Nguyên Tường TS.BS Nguyễn Hồng Lợi TS.BS Phan Hải Thanh TS.BS Đồng Sĩ Sằng

TS.BS Hồ Mẫn Trường Phú TS.BS Hồ Anh Bình

TS.BS Lê Thừa Trung Hậu TS.BS Trần Thừa Nguyên TS.BS Mai Văn Tuấn TS.BS Trần Ngọc Khánh TS.BS Trần Phạm Chí TS.BS Nguyễn Tất Dũng TS.BS Đặng Ngọc Hùng TS.BS Phạm Ngọc Hùng TS.BS Phan Cảnh Duy TS.BS Hồ Văn Linh TS.BS Ngô Dũng

TS.BS Đoàn Chí Thắng TS.BS Hoàng Trọng Hanh TS.BS Lê Quốc Phong TS.BS Hoàng Trọng Ái Quốc TS.BS Châu Khắc Tú

TS.BS Phạm Nguyên Cường TS.BS Nguyễn Đức Hoàng TS.BS Nguyễn Viết Quang Hiển TS.BS Phan Duy An

TS.BS Phạm Quang Tuấn TS.BS Nguyễn Trọng Nghĩa TS.BS Trương Văn Cẩn TS.BS Trần Ngọc Thông

Chủ tịch HĐPhó Chủ tịch HĐ Ủy viên

Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên Ủy viên

Website: http://jcmhch.com Email: tcyhlsbvh.1894@gmail.com

1 Tổng biên tập

Phạm Như Hiệp

2 Phó Tổng biên tập

Mai Đình Điểu Nguyễn Thanh Xuân Nguyễn Duy Thăng

3 Ban Biên tập

Nguyễn Văn Hỷ Hoàng Thị Lan Hương Phạm Như Vĩnh Tuyên Trần Hoài Ân

Nguyễn Tá Đông Hồ Hữu Thiện Phan Hải Thanh Nguyễn Hồng LợiPhạm Nguyên Tường Hồ Mẫn Trường Phú Hồ Anh Bình

Trần Kiêm Hảo Mai Văn Tuấn Trần Ngọc Khánh Trần Phạm ChíHoàng Trọng Ái Quốc Châu Khắc TúPhạm Nguyên Cường Phan Cảnh Chương

4 Ban thư ký

Trần Thừa Nguyên Phan Cảnh Duy Nguyễn Hữu Sơn Phạm Như Hiển Phan Anh Khoa Nguyễn Đình Hòa Trần Đức Anh

5 Ban hậu cần

Hồ Khả Chương Nguyễn Văn Anh Trần Hữu Nhật Duy Trương Nhật Tân Lê Minh

MỤC LỤC

1 Kéo di truyền CRISPR/Cas9 và quyền năng

viết lại mã sự sống - Nguyễn Chấn Hùng,

Phạm Như Hiệp, Phạm Xuân Dũng, Đặng Huy Quốc Thịnh

2 Đánh giá kết quả hóa xạ trị tiền phẫu ung thư trực tràng tại Bệnh viện Trung ương Huế

- Huỳnh Thanh Tuệ, Phạm Nguyên Tường,Hoàng Nguyễn Hoài An, Nguyễn Minh Hành3 Nghiên cứu giá trị của chỉ số NLR, PLR

trong đánh giá đáp ứng với hóa xạ trị đồng thời ở bệnh nhân ung thư biểu mô vảy thực

quản - Đặng Quang Vinh, Nghiêm Thị Minh

Châu, Phạm Thị Hoan, Nguyễn Châu Phong, Nguyễn Thị Như An

4 Đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch

bệnh tuyến xơ hóa của tuyến vú tại Bệnh viện

K - Ngô Thúy Hòa, Nguyễn Văn Chủ, Nguyễn

Thị Quỳnh

5 Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng

và phát hiện một số đột biến Gen trong bệnh bạch cầu cấp dòng lympho tại Trung tâm Nhi

khoa - Bệnh viện Trung ương Huế - Nguyễn

Thị Kim Hoa, Phan Hùng Việt, Trần Kiêm Hảo6 Ứng dụng các vạt tự do trong tạo hình khuyết

hổng sau cắt ung thư đầu cổ tại Bệnh viện

Răng hàm mặt Trung ương, Hà Nội - Nguyễn

Hồng Nhung, Lê Đức Thành, Chu Minh Quang, Nguyễn Tài Sơn

7 Nhân một trường hợp u biểu mô thần kinh độ

cao tại tiểu não có sắp xếp lại BCOR - Hoàng

Ngọc Thạch, Trần Thu Hà, Trần Văn Học, Cao Vũ Hùng, Lê Nam Thắng, Nghiêm Ngọc Linh, Trần Văn Sĩ, Lê Đình Công

8 Giá trị chẩn đoán và tiên lượng của CYFRA

21 - 1 và CEA trong ung thư phổi không tế

bào nhỏ - Hoàng Hữu, Phạm Hùng Cường

The CRISPR/Cas9 genetic scissors: a tool for

rewriting the code of life - Nguyen Chan Hung,

Pham Nhu Hiep, Pham Xuan Dung, Dang Huy

therapy in rectal cancer at Hue Central Hospital

- Huynh Thanh Tue, Pham Nguyen Tuong,

Research on the value of NLR, PLR index inassessment of responsibility to concurrent chemoradiation therapy in esophageal squamous

cell carcinoma patients - Dang Quang Vinh,

Nghiem Thi Minh Chau, Pham Thi Hoan,

Pathological and immunohistochemical characteristics of sclerosing adenosis of the

28Clinical, laboratory features and some genetic abnormalities in childhood acute lymphoblastic leukemia at Hue Central

Hospital, Viet Nam - Nguyen Thi Kim Hoa,

defects after head and cancer resection

at nhos - Nguyen Hong Nhung, Le Duc

41A case report of cerebellar high - grade neuroepithelial tumour with BCOR alteration

- Hoang Ngoc Thach, Tran Thu Ha, Tran Van

Hoc, Cao Vu Hung, Le Nam Thang, Nghiem

Diagnostic and predictive values of CYFRA 21- 1 and CEA in patients with non - small cell

lung cancer - Hoang Huu, Pham Hung Cuong 52breast at National Cancer Hospital -

9 Đánh giá thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh

nhân ung thư biểu mô buồng trứng tái phát được hóa trị phác đồ liposomal doxorubicin -

carboplatin tại Bệnh viện K - Lê Thanh Đức,

Nguyễn Thị Lan

10 Đánh giá kết quả giảm liều xạ trên bàng

quang và trực tràng trong xạ trị áp sát ung thư cổ tử cung bằng kỹ thuật chèn bóng Sond

foley kết hợp gạc âm đạo - Nguyễn Minh

Triết, Trần Thanh Phong, Biện Minh Tâm11 Đánh giá sự bộc lộ thụ thể Androgen trong

ung thư biểu mô tuyến vú xâm nhập ER âm

tính - Nguyễn Văn Chủ, Mai Thị Nhung

12 Hamartoma thành ngực ở trẻ em: báo cáo 5

trường hợp - Nguyễn Nguyên Thắng, Đinh

Việt Hưng

13 Đánh giá hiệu quả và an toàn của phác đồ có

Pemetrexed ở bệnh nhân ung thư phổi không

tế bào nhỏ không gai giai đoạn IV - Trần

Mạnh Hoàng, Đỗ Kim Quế, Nguyễn Thị Hồng14 Đánh giá hiệu quả điều trị của liệu pháp nội

tiết bổ trợ trong ung thư vú - Phan Thị Đỗ

Quyên, Nguyễn Việt Cường

15 Biểu hiện hóa mô miễn dịch ALK và mối liên

quan với một số đặc điểm lâm sàng trong u

nguyên bào thần kinh - Phan Đặng Anh Thư,

Tô Thùy Nhi, Dương Thanh Tú, Phạm Quốc Thắng, Lý Thanh Thiện, Thái Anh Tú, Đoàn Thị Phương Thảo, Ngô Quốc Đạt, Nguyễn Thảo Quyên

16 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

của bệnh nhân ung thư tụy Tại Trung tâm Ung

bướu Thái Nguyên - Nguyễn Thành Lam, Vi

Trần Doanh, Trần Bảo Ngọc, Hoàng Minh Tú, Lê Duy Sơn

17 Đánh giá kết quả điều trị của thuốc Sorafenib

trên bệnh nhân ung thư tế bào gan nguyên phát

tại Bệnh viện Ung bướu Đà Nẵng - Phan Đình

Linh, Nguyễn Thị Thanh Nga, Bùi Văn Vương

lý phần mềm vùng hàm mặt tại Trung tâm Răng Hàm Mặt Bệnh viện Trung ương Huế -

Nguyễn Hồng Lợi, Trần Xuân Phú

Evaluation of overall survival results on recurrent epithelial ovarian cancer treated with chemotherapy regimen pegliposomal doxorubicin - carboplatin at National Cancer

Hospital - Le Thanh Duc, Nguyen Thi Lan

Assessment of the results of dose reduction to the bladder and rectum in brachytherapy of cervical cancer with intravaginal Foley balloons in addition to conventional gauze

packing - Nguyen Minh Triet, Tran Thanh

Phong, Bien Minh Tam

Evaluation of Androgen receptor expression in

invasive breast carcinoma without ER - Nguyen

Van Chu, Mai Thi Nhung

Mesenchymal hamartoma of thechest wall in

infant: cases report - Nguyen Nguyen Thang,

Dinh Viet Hung

Evaluating pemetrexed’s efficiency and safety in stage iv non squamous - cell, non small - cell

lung cancer abstract - Tran Manh Hoang, Do

Kim Que, Nguyen Thi Hong

The effectiveness of adjuvant endocrine therapy

in breast cancer - Phan Thi Do Quyen, Nguyen

Viet Cuong

Immunohistochemical expression of ALK in neuroblastoma and its correlations with

clinical features - Phan Dang Anh Thu, To

Thuy Nhi, Duong Thanh Tu, Pham Quoc Thang, Ly Thanh Thien, Thai Anh Tu, Doan Thi Phuong Thao, Ngo Quoc Dat, Nguyen Thao Quyen

Study of clinical, subclinical characteristics of pancreatic cancer patients treated at Thai Nguyen

oncology centre - Nguyen Thanh Lam, Vi Tran

Doanh, Tran Bao Ngoc, Hoang Minh Tu, Le Duy Son

Evaluation of result of hepatocellular carcinoma patients treated with sorafenib at Danang

oncology Hospital - Phan Dinh Linh, Nguyen

Thi Thanh Nga, Bui Van Vuong

Using laser CO2 in the treatment of facial soft tissue disorders at center of odonto

stomatology - Hue central Hospital - Nguyen

Hong Loi, Tran Xuan Phu

giai đoạn muộn điều trị phác đồ gemcitabin/

cisplatin bước một tại Bệnh viện K - Đỗ Hùng

Kiên, Nguyễn Văn Tài

cisplatin chemotherapy at national cancer

Hospital - Do Hung Kien, Nguyen Van Tai 136

20 Đánh giá kết quả điều trị hóa chất bước 1

phác đồ mDCF trong ung thư dạ dày giai đoạn chemotherapy in patients with advanced gastric

muộn tại Bệnh viện K - Đinh Thị Lan Anh, cancer at K Hospital -

21 Vai trò của xét nghiệm tìm đột biến Gen EGFR The role of EGFR Gene mutation test in the

trong chẩn đoán ung thư phổi không tế bào diagnosis of non - small cell lung carcinoma at

nhỏ tại Bệnh viện Trung ương Huế - PhạmHue Central Hospital - Pham Nguyen Cuong,

DOI: 10.38103/jcmhch.82.1 Tổng quan

KÉO DI TRUYỀN CRISPR/Cas9 VÀ QUYỀN NĂNG VIẾT LẠI MÃ SỰ SỐNG

Nguyễn Chấn Hùng1 , Phạm Như Hiệp2, Phạm Xuân Dũng3, Đặng Huy Quốc Thịnh31Hội Ung thư Việt Nam.

2Bệnh viện Trung ương Huế.

3Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh.

TÓM TẮT

Kéo di truyền CRISPR/Cas9 được Charpentier và Doudna khám phá vào năm 2012 Từ đó có sự bùng nổ ứng dụng chỉnh sửa bộ gen Các nhà nghiên cứu có thể biến đổi phân tử DNA của các loài thú, của cây cối và các vi sinh vật với độ chính xác thật cao Trong lĩnh vực y học, những liệu pháp mới chống ung thư đang được thử nghiệm lâm sàng và ước mơ trị được các bệnh di truyền dần trở thành hiện thực Kéo CRISPR/Cas9 tạo dấu ấn mới trên các khoa học sự sống và đang mang lại những điều lợi lớn lao cho nhân loại.

Đến mùa xuân năm 2015, Doudna kêu gọi toàn cầu tạm ngưng dùng CRISPR/ Cas9, một kỹ thuật do bà khám phá nhằm viết lại mã di truyền trong phôi người Bà cảnh giác trách nhiệm lớn lao đi với khả năng viết lại mã sự sống.

Từ khóa: Kéo di truyền, CRISPR/Cas9, sự sống.

THE CRISPR/Cas9 GENETIC SCISSORS: A TOOL FOR REWRITING THE CODE OF LIFE

nchanhung@gmail.com SĐT: 0903802504

Since Charpentier and Doudna discovered the CRISPR/Cas9 genetic scissors in 2012 their use has exploded Researchers can change the DNA of animals, plants and microorganisms with extremely high precision In medicine, clinical trials of new cancer therapies are underway, and the dream of being able to cure inherited diseases is about to come true These genetic scissors have taken the life sciences into a new epoch and, in many ways, are bringing the greatest benefit to humankind.

In 2015, Doudna called for a worldwide moratorium on the use CRISPR/Cas9, a technology she developed to rewrite genetic code in human embryos She discuss the enormous responsibility that comes with the ability to rewrite the code of life.

Keywords: Genetic scissors, CRISPR/Cas9, life.

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Nay đã biết muôn loài đều mang phân tử DNA từ buổi ban sơ của Trái Đất [1] Năm 1953 Watson và Crick đề xuất cấu trúc xoắn đôi DNA, chỉ ra đây là mã sự sống [2 - 4] Con người bắt đầu vào nơi sâu

thẳm của sự sống Đến nay, con người dần hiểu được mẹ thiên nhiên chắt chiu sự sống cho muôn loài.

Năm 2012, Charpentier và Doudna khám phá kéo di truyền CRISPR/Cas9 [5, 6] Từ nay con người quyền năng viết lại mã sự sống.

nchanhung@gmail.com SĐT: 0903802504

Kéo di truyền CRISPR/Cas9 và quyền năng viết lại mã sự sống

II NỘI DUNG

2.1 Muôn loài đều mang DNA

Khoảng 3,5 tỉ năm trước, sự sống trên địa cầu bắt đầu với những con vi khuẩn, sinh vật nhân sơ gồm một tế bào không nhân chứa một thể nhiễm sắc mang phân tử DNA, có khả năng tự sao chép và tiến hóa [1].

Hình 1: DNA trong muôn loài

Phân nửa sau của lịch sử sự sống, khoảng 2 tỉ năm tuổi của địa cầu, các sinh vật nhân chuẩn mới xuất hiện, các tế bào có nhân gói nhiều thể nhiễm sắc mang phân tử DNA Các nhà khoa học có bằng chứng về muôn loài tiến hóa Mọi vật sống trên Trái Đất có cùng tổ tiên Chúng ta là anh chị em họ xa: con người và cây sồi, loài chim và cá voi [1].

2.2 Con người vào nơi sâu thẳm của sự sống

Thật kỳ thú! Chỉ mới đây thôi từ giữa thế kỷ trước con người mới vào được vùng sâu thẳm của sự sống của muôn loài và của giống loài mình.

Năm 1953 Watson và Crick đề xuất cấu trúc xoắn đôi DNA, chỉ ra đây là mã sự sống [2 - 4] Năm 1958 Francis Crick gợi ý dòng chảy sinh học [7] Năm 2003 dự án bộ gen người hoàn tất: thành tựu lịch sử làm rõ quyển sách của sự sống Đến nay, con người dần hiểu được mẹ thiên nhiên chắt chiu mã sự sống cho muôn loài Chính là quyền năng của tạo hóa.

Xoắn đôi DNA - mã sự sống

Tháng 4 năm 1953, trên báo Nature, James Watson và Francis Crick đề xuất cấu trúc của xoắn đôi DNA Họ đã giải quyết một trong những gút mắc nhất của sinh học: xoắn đôi DNA là phân tử cốt yếu của sự truyền di, là mã sự sống (the code of life) [2 - 4].

Là cơ sở của sự sống trên hành tinh của chúng ta, phân tử DNA (Deoxyribonucleic Acid) chứa tất cả thông tin di truyền mà một giống loài cần để phát triển, hoạt động, sống còn và sinh sôi DNA chính là mã sự sống được truyền từ các cơ thể trưởng thành xuống đến lớp hậu duệ.

Hình 2: Watson & Crick và mô hình xoắn đôi DNA

Các thể nhiễm sắc như các nàng tiên sắc màu rực rỡ, giữ sợi chỉ thần của sự sống, xoắn đôi DNA.

Hình 3: DNA khác nào cô lái đò chở vốn di truyền

của muôn loài đến bến đời đời.

Sâu thẳm dòng chảy lớn

Năm 1958 Francis Crick nêu ra “Giáo điều trung tâm của sinh học phân tử” (Central dogma of molecular biology) gợi ý dòng chảy sinh học: “DNA tạo RNA và RNA tạo protêin” [7,8].

Dòng chảy truyền tải thông tin sinh học: DNA có thể được sao chép thành DNA (sự nhân đôi DNA), DNA có thể được sao chép thành mRNA (sự sao chép) và các protêin có thể được tổng hợp từ thông tin trong mRNA (sự phiên dịch).

Hình 4: Francis CrickmRNA cô lái đò ngang

Roger Kornberg công bố hình ảnh đầy đủ về sự sao chép vào năm 2001, làm rõ quá trình sao chép: như cuộn phim ghi rõ vóc dáng cô lái mRNA, nhịp nhàng chèo đò chở thông tin di truyền trong nhân ra tới tế bào chất và cặp bến ribosôm Ông ôm trọn giải Nobel Hóa học 2006 [9].

Hình 5: Roger Kornberg và giải Nobel Hóa học 2006Ribosôm nhà máy chế tạo sự sống

Năm 2000 Yonath, Steitz và Ramakrishnan làm rõ cấu trúc nguyên tử và hoạt động của ribosôm (giải Nobel Hóa học 2009) Ribosôm có vai trò phiên dịch mật mã từ các phân tử mRNA để tổng hợp các protêin từ các acid amin (sự phiên dịch) Cả chục ngàn loại protêin khác nhau điều động mọi hoạt động trong cơ thể với độ chính xác tuyệt vời [10, 11].

Hình 6: Venkatraman Ramakrishnan, Thomas A Steitz và Ada E Yonath

Kéo di truyền CRISPR/Cas9 và quyền năng viết lại mã sự sống

Hai cô lái đò và một nhà máy

“DNA → RNA, RNA → Protêin” DNA như cô lái đò dọc chở vốn di truyền của muôn loài đến bến đời đời.

Hình 7: mRNA như cô lái đò ngang chở thông tin từ DNA đến nhà máy ribosôm.

Ribosôm nhà máy sự sống chế tạo protêin.

Hiểu được quyển sách sự sống

Tích lũy lịch sử tiến hóa bộ gen người hay quyển sách sự sống mang những chỉ dẫn để tạo ra con người Năm 2003 dự án bộ gen người hoàn thành Phân lập tất cả gen trong DNA người (khoảng 20.000 - 25.000) Mỗi tế bào người chứa khoảng ba tỉ cặpbaz, cất giữ trong 46 TNS hay là 23 cặp.

Nâng niu mã sự sống

Dần dần người ta hiểu ra mã sự sống luôn bấp bênh DNA luôn bị hư hại và vốn di truyền của chúng ta sẽ sụm luôn nếu không ngừng được sửa chữa Bộ máy sửa chữa liên tục đeo bám và gỡ rối cho phân tử DNA (Tomas Lindahl, Paul Modrich và Aziz Sancar, Nobel Hóa học 2015) Vậy là mẹ thiên nhiên luôn chắt chiu mã sự sống [12 - 14].

2.3 Quyền năng tạo hóa vào tay con người

Năm 2012, Emmanuelle Charpentier và Jennifer Doudna chế tạo thành công kéo di truyền CRISPR/ Cas9, công cụ tuyệt vời chỉnh sửa bộ gen [5, 6, 15] Vậy là con người từ nay có thể thay đổi phân tử DNA nghĩa là có được quyền năng viết lại mã sự sống Giải Nobel Hóa học năm 2020 vinh danh hai phụ nữ [16].

Nhái theo Thợ Tạo

Doudna và Charpentier chế tạo cái kéo CRISPR/ Cas9 dựa theo bộ máy miễn dịch cổ xưa [6].

Hình 8: Virus, CRISPR/ Cas9 và vi khuẩn

Bộ máy miễn dịch cổ xưa Bà Emmanuelle Charpentier tìm thấy vi khuẩn Streptococcus pyogenes dùng CRISPR/Cas9 cắt đứt DNA nhằm phanh thây virút loại xực vi khuẩn (bacteriophage) [17] CRISPR/Cas (Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats - sự lập đi lập lại một trình tự mã di truyền trong các vi sinh vật) thuộc bộ máy miễn dịch cổ xưa của vi khuẩn Bà công bố thành tựu năm 2011.

Nhái theo Thợ Tạo Cùng năm Jennifer Doudna đến hợp tác với hiểu biết của cả hai về RNA và CRISPR Họ ráp hai thứ làm một phân tử và làm cho “cái kéo” tiện dụng hơn CRISPR/Cas9 được nhái theo bộ máy miễn dịch cổ xưa của vi khuẩn dùng chống lại virút Bàn tay Thợ Tạo thật kỳ diệu [18]!

Kéo di truyền CRISPR/Cas 9

Năm 2012, Charpentier và Doudna tạo được kéo di truyền (genetic scissors) có thể cắt bất cứ phân tử DNA nào ở một vị trí định trước CRISPR/Cas9 thì đơn giản, hoạt động nhanh hơn, chính xác hơn, hiệu quả hơn và rẻ hơn các phương pháp có từ trước Từ nay con người có trong tay một công cụ thay đổi DNA với sự chính xác cực kỳ và đáng tin cậy nhất Kỹ thuật này là một cuộc cách mạng giúp hiểu biết sự sống sâu thẳm đến mức phân tử [19 - 22].

Hình 9: Kéo di truyền CRISPR/Cas9

Cấu trúc Kéo gồm hai phần: RNA dẫn đường và Cas9 cắt đứt DNA RNA mang enzym Cas9 đến đúng vị trí DNA cần cắt Khi tới đúng chỗ, Cas9 cắt đứt DNA [23 - 26].

Việc ứng dụng bùng nổ: CRISPR/Cas9 được dùng rộng rải với loài vật, với cây cối, và các vi sinh vật Nhiều nghiên cứu dùng kéo chỉnh sửa gen trong tế bào người Ngày càng thêm hy vọng trị nhiều bệnh khó [27, 28].

Đang có nhiều thử nghiệm điều trị hiệu quả các bệnh di truyền như teo cơ (hội chứng Duchenne), xơ nang (cystic fibrosis), bệnh tan máu bẩm sinh, bệnh thiếu máu hồng cầu liềm, bệnh Huntington, HIV Đang nở rộ nhiều thử nghiệm các phương pháp mới trị ung thư bằng cách thao tác gen nắm mã hệ miễn dịch người [22].

Cần biết, kỹ thuật này đang gặp nhiều vấn đề y đức gắt gao, chủ yếu liên hệ chỉnh sửa gen người (thao tác di truyền các tế bào mầm).

Viết lại mã sự sống

Từ nay con người có quyền năng viết lại mã sự sống (rewrite the code of life of life) của muôn loài và của mình Đây vốn là quyền năng của Hóa Công từ thuở khai thiên lập địa! Vậy là Doudna - Charpentier nhái theo Thợ Tạo làm ra cái kéo di truyền CRISPR/Cas9 để đẩy bè Hóa Công [1].

Hình 10: Viết lạ mã sự sống

Loài người phải hết sức thận trọng

Khắp nơi trên thế giới, các nhà khoa học đang tranh cải về các cơ hội và các nguy hại của việc chỉnh sửa gen Các nhà di truyền muốn tạo ra các giống cây cho sản lượng cao để chống đói cho loài người Các nhà phê phán lại cảnh báo các nguy hại không lường trước được trên sức khỏe con người và môi trường Các chuyên gia y học muốn trị khỏi các bệnh di truyền và bệnh ung thư nhưng các nhà đạo đức y học e ngại “chỉnh sửa gen” có thể dẫn đến việc “kiến tạo con người” Hiện nay việc chỉnh sửa

tế bào mầm (trứng và tinh trùng) và genôm phôi thai người là bất hợp pháp ở nhiều nước Chính Jennifer Doudna nhắc nhở các nhà nghiên cứu đừng vội dùng kéo di truyền cho mục tiêu này, còn phải chờ đợi Coi chừng kéo di truyền trong tay kẻ xấu có thể gây thảm họa cho sự tiến hóa của loài người Khai thác phi nhân có thể gây chiến tranh sinh học “Kiến tạo con người” tạo ra siêu nhân hoặc quái vật [1].

III KẾT LUẬN

Nhớ lại năm 1953 Watson và Crick chỉ ra xoắn đôi DNA là mã di truyền, con người bắt đầu vào nơi sâu thẳm của sự sống Sao mau quá vậy Đến năm 2012, Charpentier và Doudna tạo được kéo di truyền CRISPR/Cas9 Vậy là từ nay con người có được quyền năng Viết lại Mã Sự Sống Kéo di truyền CRISPR/Cas9 cung cấp cho nhân loại nhiều cơ hội tốt Nhưng con người phải hết sức thận trọng với quyền năng lớn lao của CRISPR/Cas9.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Chấn Hùng Con người viết lại mã sự sống Sâu Thẳm Sự Sống NXB Tổng Hợp TP Hồ Chí Minh 2022.2 Cobb M 1953: when genes became “information” Cell

3 Gao YZ [The double helix model of DNA structure - the physical nature of the gene] Yi Chuan 2002;24:691-4.4 Tamura K The Genetic Code: Francis Crick’s Legacy and

Beyond Life (Basel) 2016;6.

5 Charpentier E CRISPR - Cas9: how research on a bacterial RNA - guided mechanism opened new perspectives in biotechnology and biomedicine EMBO Mol Med 2015;7:363-5.

6 Doudna JA, Charpentier E Genome editing The new frontier of genome engineering with CRISPR - Cas9 Science 2014;346:1258096.

7 Cobb M 60 years ago, Francis Crick changed the logic of biology PLoS Biol 2017;15:e2003243.

8 Crick F Central dogma of molecular biology Nature 1970;227:561-3.

9 Kornberg R The molecular basis of eukaryotic transcription (Nobel Lecture) Angew Chem Int Ed Engl 2007;46:6956-65.

10 Rodnina MV, Wintermeyer W The ribosome goes Nobel Trends Biochem Sci 2010;35:1-5.

11 Steitz TA, Moore PB Perspectives on the ribosome Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2017;372.

12 Lehmann AR DNA repair, DNA replication and human

Kéo di truyền CRISPR/Cas9 và quyền năng viết lại mã sự sống

disorders: a personal journey DNA Repair (Amst) 2012;11:328-34.

13 Lindahl T My journey to DNA repair Genomics Proteomics Bioinformatics 2013;11:2-7.

14 Saini N The journey of DNA repair Trends Cancer 2015;1:215-216.

15 Jinek M, Chylinski K, Fonfara I, Hauer M, Doudna JA, Charpentier E A programmable dual - RNA - guided DNA endonuclease in adaptive bacterial immunity Science 2012;337:816-21.

16 Westermann L, Neubauer B, Kottgen M Nobel Prize 2020 in Chemistry honors CRISPR: a tool for rewriting the code of life Pflugers Arch 2021;473:1-2.

17 Le Rhun A, Escalera - Maurer A, Bratovic M, CharpentierE CRISPR - Cas in Streptococcus pyogenes RNA Biol 2019;16:380-389.

18 Jiang F, Doudna JA CRISPR - Cas9 Structures and Mechanisms Annu Rev Biophys 2017;46:505-529.19 Urena - Bailen G, Lamsfus - Calle A, Daniel - Moreno

A, Raju J, Schlegel P, Seitz C, et al CRISPR/Cas9 technology: towards a new generation of improved CAR- T cells for anticancer therapies Brief Funct Genomics 2020;19:191-200.

20 Liu Z, Liao Z, Chen Y, Zhou L, Huangting W, XiaoH Research on CRISPR/system in major cancers and its potential in cancer treatments Clin Transl Oncol 2021;23:425-433.

21 Karimian A, Gorjizadeh N, Alemi F, Asemi Z, Azizian K, Soleimanpour J, et al CRISPR/Cas9 novel therapeutic road for the treatment of neurodegenerative diseases Life Sci 2020;259:118165.

22 Herrera - Carrillo E, Gao Z, Berkhout B CRISPR therapy towards an HIV cure Brief Funct Genomics 2020;19:201-208.

23 Dong MB, Wang G, Chow RD, Ye L, Zhu L, Dai X, et al Systematic Immunotherapy Target Discovery Using Genome - Scale In Vivo CRISPR Screens in CD8 T Cells Cell 2019;178:1189-1204 e23.

24 Cheng X, Fan S, Wen C, Du X CRISPR/Cas9 for cancer treatment: technology, clinical applications and challenges Brief Funct Genomics 2020;19:209-214.

25 Chen M, Xu J, Zhou Y, Zhang S, Zhu D CRISPR- Cas9 genome editing for cancer immunotherapy: opportunities and challenges Brief Funct Genomics 2020;19:183-190.

26 Behan FM, Iorio F, Picco G, Goncalves E, Beaver CM, Migliardi G, et al Prioritization of cancer therapeutic targets using CRISPR - Cas9 screens Nature 2019;568:511-516.27 Ye ZJ, Zhang XY, Liang J, Tang Y The Challenges of

Medical Ethics in China: Are Gene - Edited Babies Enough? Sci Eng Ethics 2020;26:123-125.

28 Wu SS, Li QC, Yin CQ, Xue W, Song CQ Advances in CRISPR/Cas - based Gene Therapy in Human Genetic Diseases Theranostics 2020;10:4374-4382.

DOI: 10.38103/jcmhch.82.2 Nghiên cứu

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ TIỀN PHẪU UNG THƯ TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

Huỳnh Thanh Tuệ1, Phạm Nguyên Tường2 , Hoàng Nguyễn Hoài An2, Nguyễn Minh Hành21Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh

2Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Trung ương Huế

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phác đồ hóa xạ trị tiền phẫu và các yếu tố liên

quan ở bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn T3, T4 chưa di căn xa.

Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu được tiến hành trên 37 bệnh nhân ung

thư trực tràng giai đoạn T3, T4, chưa di căn xa được xạ trị liều 45 Gy/25 phân liều kết hợp hóa chất Capecitabine 825 mg/m2 da x 2 lần/ngày vào các ngày xạ trị tại Bệnh viện Trung ương Huế từ 02/2019 đến 07/2021 Tất cả bệnh nhân được đánh giá đáp ứng với điều trị theo tiêu chuẩn RECIST 1.1 và độc tính theo CTCAE v5.0.

Kết quả: Tuổi trung bình là 56,6 ± 12,5, với tỷ lệ nam/nữ là 2,4/1 Triệu chứng lâm

sàng hay gặp là đại tiện phân lẫn máu với 86,5% Đa số u ở trực tràng thấp (56,8%), giai đoạn 4 (62,5%) Giai đoạn T3 chiếm 70,3%, hạch dương tính chiếm 59,5% Tỷ lệ giai đoạn II, III lần lượt là 40,5% và 59,5% Ung thư biểu mô tuyến là chủ yếu với 97,3% Sau điều trị, tỷ lệ hạ thấp giai đoạn T là 48,6% và giảm giai đoạn hạch N là 48,6% Tỷ lệ bệnh nhân đạt đáp ứng toàn bộ và đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng là 51,3% và 16,2% tương ứng Có mối tương quan giữa giới tính, vị trí u và giai đoạn bệnh trước điều trị với đáp ứng sau hóa xạ trị Không có bệnh nhân có độc tính độ 4 Độc tính độ 3 chỉ gặp ở 1 bệnh nhân (2,7%) với hạ Hemoglobin, còn lại là độc tính độ 1 - 2 chiếm tỷ lệ lớn.

Kết luận: Hóa xạ trị tiền phẫu là phương pháp điều trị có hiệu quả và an toàn với

độc tính có thể chấp nhận được cho bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn T3, T4, chưa di căn xa.

Từ khóa: Ung thư trực tràng, hóa xạ trị tiền phẫu.

phamnguyentuongubhue@ gmail.com

SĐT: 0913493432

Objective: Evaluating the efficacy of preoperative chemoradiotherapyand relating

factors in patients with T3, T4, non - distant metastatic rectal cancer.

Methods: Thirty - seven patients with T3, T4, no metastasis rectal cancer were

treated with radiotherapy (45 Gy/25 fractions) and concomitant Capecitabine (825 mg/m2 bid on each day of the radiotherapy period) at Hue Central Hospital between February 2019 and July 2021 All patients were evaluated for response to the treatment using RECIST 1.1 and toxicities according to CTCAE v5.0.

Results: The mean age was 56.6 ± 12.5 years; with male:female ratio of 2.4:1

The most common symptom was hematochezia (86.5%) The majority of tumors

phamnguyentuongubhue@ gmail.com

SĐT: 0913493432

Đánh giá kết quả hóa xạ trị tiền phẫu ung thư trực tràng

were stage 4 (62.5%) and were located in distal rectum (56.8%) There were 70.3% patients with T3 and 59.5% with positive node The proportion of stage II and III were 40.5% and 59.5%, respectively Adenocarcinoma accounted mostly for 97.3% After neoadjuvant treatment, tumor downstaging rate were 48.6% and nodal downstaging rate were 48.6% Overall clinical response and complete clinical response rates were achieved by 51.3% and 16.2% of the patients, respectively There was a correlation of overall response rate after treatment with sex, location and stage of tumor No patient had grade 4 toxicity Grade 3 toxicity occurred in only one patient (2.7%) with anemia, the remaining weregrade 1 and 2 toxicities which took dominate rate.

Conclusion: Preoperative chemoradiotherapy in T3, T4, no metastasis rectal

cancer is an effective and safe treatment with an acceptable toxicity profile.

Key word: Rectal cancer, preoperative chemoradiotherapy.

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô trực tràng là một trong những ung thư đường tiêu hóa hay gặp trên thế giới cũng như tại Việt Nam và có xu hướng ngày càng gia tăng [1] Phần lớn bệnh nhân ung thư trực tràng (UTTT) đến khám bệnh ở giai đoạn tiến triển tại chỗ - tại vùng, khi tổn thương đã xấm lấn rộng ra khỏi thành trực tràng (T3, T4), gây khó khăn cho phẫu thuật triệt căn và bảo tồn cơ thắt hậu môn Trong những trường hợp này, việc bổ sung hóa xạ trị với phẫu thuật đã được chứng minh làm cải thiện đáng kể khả năng kiểm soát tại chỗ và sống còn toàn bộ so với phẫu thuật đơn thuần Nhiều nghiên cứu cho thấy xạ trị tiền phẫu kết hợp với 5 - fluorouracil (5 - FU) hiệu quả hơn hóa xạ hậu phẫu trong việc làm tăng tỷ lệ bảo tồn cơ thắt, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ, cải thiện sống còn không bệnh và giảm độc tính điều trị [2] Do đó, hóa xạ trị tiền phẫu với 5 - FU đã trở thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn trong các khuyến cáo của Châu Âu và Hoa Kỳ.

Capecitabine, một tiền chất dạng uống của 5 - FU, đã được chứng minh không có sự khác biệt về hiệu quả và độc tính so với 5 - FU trong hóa xạ tiền phẫu UTTT nhưng tránh được các bất lợi khi sử dụng 5 - FU đường tĩnh mạch dài ngày.

Hiện nay, nhiều nghiên cứu cho thấy hóa xạ trị tiền phẫu kết hợp với Capecitabine cho kết quả khả quan Tuy nhiên, tỷ lệ đáp ứng giữa các nghiên cứu có sự khác biệt đáng kể, từ 58% đến 90,8% [3 - 5] Tại Bệnh viện Trung ương Huế, phác đồ phối hợp điều trị đa mô thức này đã được áp dụng trong những năm gần đây Mục tiêu của đề tài này là đánh giá hiệu quả của phác đồ hóa xạ trị đồng thời tiền phẫu và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn T3, T4 chưa di căn xa.

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

Gồm 37 bệnh nhân ung thư trực tràng thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh đến khám và điều trị tại Khoa Xạ trị, Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Trung ương Huế từ 02/2019 đến 07/2021.

Tiêu chuẩn lựa chọn: Được chẩn đoán ung thư biểu mô trực tràng giai đoạn T3, T4, có hoặc không có di căn hạch, chưa di căn xa dựa vào kết quả cắt lớp vi tính (CLVT) với chỉ số toàn trạng theo thang điểm ECOG từ 0 - 2, không có chống chỉ định của hoá xạ trị (HXT) và đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ: Được chẩn đoán ung thư trực tràng tái phát hoặc mắc ung thư thứ hai, không theo đủ liệu trình điều trị; bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật lớn vùng chậu hoặc xạ trị vào vùng chậu, có các bệnh lý nội khoa nặng: bệnh mạch vành và các rối loạn tim mạch nặng, xơ gan, suy giảm chức năng thận nặng (độ thanh thải Creatinin < 30 ml/phút), nhiễm trùng nặng chưa kiểm soát được và phụ nữ có thai.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu.Các bước tiến hành: Tất cả bệnh nhân được khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng trước điều trị, phân giai đoạn bệnh theo TNM (Theo Ủy ban liên hiệp về Ung thư Hoa Kỳ - AJCC 2017) và được điều trị với phác đồ hóa xạ đồng thời tiền phẫu Xạ trị gia tốc tuyến tính với kỹ thuật xạ trị theo không gian ba chiều, tổng liều 45 Gy (1,8Gy/phân liều x 25 phân liều) và Capecitabine 825mg/m2 da uống hai lần mỗi ngày trong các ngày xạ trị.Sau 4 tuần kết thúc điều trị, tất cả bệnh nhân được đánh giá đáp ứng

dựa vào khám lâm sàng và kết quả chụp cắt lớp vi tính, sử dụng tiêu chuẩn RECIST 1.1 (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) Độc tính cấp được đánh giá theo NCI CTCAE 5.0 (National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events)

Xử lý số liệu: Trên phần mềm SPSS 23.0

III KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 37 trường hợp thoả mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh, với độ tuổi trung bình là 56,62 ± 12,5 (từ 24 đến 84), tỷ lệ nam/nữ là 2,4/1 Trong đó có 11 trường hợp (29,7%) đã được phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo trên u trước điều trị.

Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

(24 - 84)Giới

Triệu chứng cơ năng

Đại tiện phân nhầy mũi 14 37,8

Đánh giá kết quả hóa xạ trị tiền phẫu ung thư trực tràng

Bảng 3: Giai đoạn khối u trên hình ảnh CLVT tiểu khung trước và sau điều trị

Bảng 4: Giai đoạn hạch trên hình ảnh CLVT tiểu khung trước và sau điều trị

Hình 1: Hình ảnh CLVT chậu ở bệnh nhân nam, sinh năm 1970 a: trước điều trị - khối u trực tràng giữa

gây hẹp lòng hoàn toàn, xâm lấn đến tiền liệt tuyến và thành sau bàng quang b: sau điều trị - không thấy cấu trúc ngấm thuốc bất thường ở trực tràng, không thấy thâm nhiễm xung quanh.

Bảng 5: Đáp ứng chung sau điều trị

Bảng 6: Mối liên quan giữa đáp ứng sau điều trị với một số yếu tố

Nồng độ CEA trước điều trị

Đánh giá kết quả hóa xạ trị tiền phẫu ung thư trực tràng

IV BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 56,6 ± 12,5 (từ 24 đến 84 tuổi), với tỷ lệ nam/nữ là 2,4/1 Triệu chứng lâm sàng hay gặp là đại tiện phân lẫn máu (86,5%) Đây là triệu chứng báo hiệu quan trọng giúp sàng lọc phát hiện sớm UTTT và giúp thầy thuốc định hướng trong chẩn đoán bệnh Tỷ lệ bệnh nhân vào viện khi có bán tắc ruột và tắc ruột là 24,3% và 5,4% tương ứng, các bệnh nhân này được phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo trên u trước khi điều trị Có 48,6% bệnh nhân khi đến bệnh viện đang trong tình trạng thiếu máu, trong đó 8,1% bệnh nhân có nồng độ Hemoglobin< 10 g/dl và đã được truyền máu trước điều trị Về vị trí khối u, ung thư trực tràng thấp hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 56,8% Tỷ lệ u nằm ở trực tràng cao thấp nhất với 5,4% Ung thư biểu mô tuyến chiếm đa số với tỷ lệ 97,3%, chỉ có 1 bệnh nhân (2,7%) là ung thư biểu mô tuyến nhầy Nồng độ CEA ≤ 5 ng/ ml trước điều trị chiếm đa số với tỷ lệ 51,4% Về giai đoạn, khối u ở giai đoạn T3 có tỷ lệ là 70,3% và T4 là 29,7% Tỷ lệ hạch dương tính là 59,5%; giai đoạn II chiếm tỷ lệ 40,5% và giai đoạn III chiếm 59,5% Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước [3, 6].

4.2 Kết quả điều trị

Qua thăm trực tràng, trước điều trị có 37,5% bệnh nhân ở giai đoạn 3 và 62,5% ở giai đoạn 4 (theo phân loại Y Mason) Tính chất di động của u theo Y Mason bao gồm: u di động so với thành trực tràng (giai đoạn 1), u di động so với tổ chức xung quanh (giai đoạn 2), u di động hạn chế (giai đoạn 3), u cố định (giai đoạn 4) Tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn 4 sau điều trị giảm xuống còn 3,1%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Điều này có thể góp phần hỗ trợ cho phẫu thuật được tiến hành thuận lợi và đạt được kết quả mổ cao hơn.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ hạ thấp giai đoạn u (T) là 48,6% và giảm giai đoạn hạch(N) là 48,6% (p < 0,001) So sánh với các nghiên cứu nước ngoài cho thấy tỷ lạ hạ thấp giai đoạn u là tương đương, hạ thấp giai đoạn hạch tương đối thấp hơn [3, 7] Tỷ lệ đáp ứng toàn bộ và đáp ứng hoàn toàn trong nghiên cứu này lần lượt là 51,3% và 16,2% Mặc dù tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn của chúng tôi phù hợp với một sống hiên cứu trước đây là 4

- 17% nhưng tỷ lệ đáp ứng toàn bộ thấp hơn với 58 - 90,8% Sự khác biệt có thể do khác biệt về liều xạ chỉ định ở các nghiên cứu trong và ngoài nước (từ 46 - 55,8 Gy), phương tiện đánh giá (MRI), và thời điểm đánh giá (2 - 3 tuần) [3, 8] Trong nghiên cứu của Dunst J và cs (50,4 Gy + Capecitabine 1650 mg/m2 da/ngày), tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn dựa trên kết quả CLVT thấp hơn nghiên cứu chúng tôi là 6,8%, có thể là vì tỷ lệ u ở giai đoạn cT4 cao hơn nghiên cứu (40% so với 29,7%) [4] Tuy nhiên, đánh giá đáp ứng lâm sàng bằng siêu âm nội soi, CLVT, cộng hưởng từ còn gặp khó khăn vì những thay đổi tại vị trí xạ trị làm khó phân biệt được tổn thương viêm và xơ sau xạ với tổn thương u tồn dư Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu kể trên đều chỉ ra rằng HXT tiền phẫu với Capecitabine có hiệu quả hạ thấp giai đoạn u và giai đoạn hạch có ý nghĩa ở bệnh nhân UTTT giai đoạn tiến triển tại chỗ Điều này cũng đã được ghi nhậntrong y văn trước đây.

Có sự tương quan về đáp ứng sau điều trị với giới tính, vị trí u ≤ 5cm và giai đoạn bệnh trước điều trị Nhóm bệnh nhân nữ có tỷ lệ đáp ứng cao hơn nhóm bệnh nhân nam (p = 0,016) Điều này có thể là do nhóm bệnh nhân nam phát hiện bệnh muộn, u ở giai đoạn IV Tỷ lệ đáp ứng cao hơn ở nhóm bệnh nhân có u T3, vị trí u ≤ 5cm so với rìa hậu môn (p< 0,05) Kết quả này của chúng tôi tương tự với các tác giả khác [5].

4.3 Độc tính do điều trị

Độc tính cấp do HXT với Capecitabine chủ yếu ở mức độ nhẹ và vừa Không có bệnh nhân có độc tính độ 4 hoặc tử vong do điều trị Trên hệ huyết học, độc tính chủ yếu ở độ 1 và 2: thiếu máu (67,5%), hạ bạch cầu (35,1%), hạ bạch cầu trung tính (18,9%) và hạ tiểu cầu (5,4%) Độc tính độ 3 chỉ gặp 1/37 bệnh nhân thiếu máu Một số độc tính hay gặp khác do hóa trị với Capecitabine trong phác đồ HXT đồng thời trong nghiên cứu này chủ yếu ở độ 1 với 18,9% buồn nôn, 8,1% tiêu chảy và 2,7% bệnh nhân có hội chứng bàn tay bàn chân Độc tính trên gan cũng ít gặp, 10,8% bệnh nhân ở độ 1 và chỉ 2,7% có độ 2.

Ba độc tính cấp do xạ trị là viêm niêm mạc ống hậu môn - trực tràng, đau vùng hậu môn - trực tràng và viêm da chủ yếu ở độ 1 với tỷ lệ lần lượt là 27%, 43,2% và 13,5% Các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy viêm niêm mạc ống hậu môn - trực

tràng độ 1 - 2 xảy ra ở 13 - 55% bệnh nhân và đau vùng hậu môn - trực tràng độ 1 - 2 thay đổi từ 7,5- 48,4% [7, 9].

V KẾT LUẬN

Phác đồ hóa xạ trị tiền phẫu ung thư trực tràng cho thấy tỷ lệ hạ thấp giai đoạn u và hạch lần lượt cùng là 48,6% Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng toàn bộ và đáp ứng hoàn toàn sau điều trị là 51,3% và 16,2% tương ứng Có mối liên quan giữa giới tính, vị trí u và giai đoạn bệnh với đáp ứng sau điều trị Mặc dù có nhiều độc tính lên hệ tạo huyết, hệ tiêu hoá và da niêm mạc nhưng chủ yếu ở độ 1 - 2, nên bệnh nhân dễ chấp nhận được Có thể khẳng định đây là một phương pháp điều trị có hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn T3, T4, chưa di căn xa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Global Cancer Observation Cancer Today, International Agency for Research on Cancer Available at https://gco iarc.fr/today [Accessed 25 November 2021] 2020.2 Sauer R, Becker H, Hohenberger W, Rodel C, Wittekind

C, Fietkau R, et al Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer N Engl J Med 2004;351:1731-40.

3 De Paoli A, Chiara S, Luppi G, Friso ML, Beretta GD, Del Prete S, et al Capecitabine in combination with

preoperative radiation therapy in locally advanced, resectable, rectal cancer: a multicentric phase II study Ann Oncol 2006;17:246-51.

4 Dunst J, Debus J, Rudat V, Wulf J, Budach W, Hoelscher T, et al Neoadjuvant capecitabine combined with standard radiotherapy in patients with locally advanced rectal cancer: mature results of a phase II trial Strahlenther Onkol 2008;184:450-6.

5 Phạm Cẩm Phương, Mai Trọng Khoa Đánh giá mức độ thoái triển u sau hóa xạ trị trước mổ bệnh ung thư trực tràng thấp giai đoạn tiến triển tại chỗ Tạp chí Ung thư học Việt Nam 2013;2:84-88.

6 Huỳnh Thanh Hải, Phạm Nguyên Tường Đánh giá hiệu quả xạ trị tiền phẫu liệu trình ngắn trong điều trị ung thư trực tràng Tạp chí Ung thư học Việt Nam 2019;1:396- 400.7 Kim JC, Kim TW, Kim JH, Yu CS, Kim HC, Chang HM, et

al Preoperative concurrent radiotherapy with capecitabine before total mesorectal excision in locally advanced rectal cancer Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63:346-53.8 Trương Thu Hiền, Nguyễn Văn Ba, Phạm Văn Thái, Dương

Thùy Linh, Trần Văn Tôn Đánh giá hiệu quả hóa xạ trị đồng thời trước phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng giai đoạn II, III Tạp chí Y học Việt Nam 2021;501:4-7.9 Nguyễn Văn Hiếu, Lê Văn Quảng, Bùi Công Toàn Đánh

giá kết quả hóa xạ trị tiền phẫu trong ung thư trực tràng giai đoạn xâm lấn Tạp chí Khoa học và Công nghệ 2018;60:3-6.

Nghiên cứu giá trị của chỉ số NLR, PLR trong đánh giá đáp ứng với hóa xạ trị

ỨNG VỚI HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ VẢY THỰC QUẢN

Đặng Quang Vinh1 , Nghiêm Thị Minh Châu1, Phạm Thị Hoan1, Nguyễn Châu Phong1, Nguyễn Thị Như An1

1Khoa Hóa trị - Trung tâm Ung bướu - Bệnh viện Quân y 103

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Điều trị ung thư thực quản là điều trị đa mô thức Lựa chọn trình tự

các phương pháp điều trị dựa trên nhiều căn cứ, trong đó việc tiên lượng bệnh nhân có hoặc không có khả năng đáp ứng một phương pháp điều trị nào đó để từ đó lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng Do vậy, việc tìm ra một số yếu tố dễ xác định, ít xâm lấn, rẻ tiền, tiến hành nhanh… có khả năng tiên lượng là một thực tế trong lâm sàng Chỉ số neutrophil trên lymphocyte (chỉ số NLR) và tiểu cầu trên lymphocyte (chỉ số PLR) có thể đáp ứng được những yêu cầu trên Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu xác định vai trò của chỉ số NLR, PLR trong đánh giá đáp ứng với hóa xạ trị đồng thời ở nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản.

Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả hồi cứu trên 42 bệnh nhân ung thư

thực quản biểu mô vảy được hóa xạ trị đồng thời với phác đồ Paclitaxel - carboplatin chu kì hàng tuần tại Bệnh viện Quân y 103 từ 1/2019 đến 3/2022.

Kết quả: Ngưỡng giá trị tối ưu của NLR, PLR để phân biệt đáp ứng và không đáp

ứng ở nhóm nghiên cứu lần lượt là: NLR = 4,37 và PLR = 240 Những bệnh nhân có chỉ số NLR cao > 4,37 có PS cao hơn, giai đoạn T lớn hơn và đáp ứng điều trị kém hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân có NLR thấp ≤ 4,37 với p lần lượt là 0,0001; 0,006; < 0,0001 Những bệnh nhân có chỉ số PLR cao > 240 có PS kém hơn và đáp ứng điều trị kém hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân có PLR thấp ≤ 240 với p lần lượt là 0,01; < 0,0001.

Kết luận: Chỉ số NLR, PLR trước điều trị có thể tiên lượng đáp ứng với hóa xạ trị

ở bệnh nhân ung thư thực quản.

Từ khóa: Chỉ số NLR, PLR; ung thư thực quản.

quangvinhqy@gmail.com SĐT: 0374708306

RESEARCH ON THE VALUE OF NLR, PLR INDEX IN ASSESSMENT OF RESPONSIBILITY TO CONCURRENT CHEMORADIATION THERAPY IN ESOPHAGEAL SQUAMOUS CELL CARCINOMA PATIENTS

Background: Treatment of esophageal cancer is multimodal Choosing the

sequence of treatment methods is based on many factors, in which the prognosis whether patients have the response to a specific treatment method or not, from which to choose the appropriate treatment method is very essential Therefore, finding

quangvinhqy@gmail.com SĐT: 0374708306

several factors that are easy to identify, less invasive, cheap, and quickly carried out with predict ability is a reality in clinical practice The neutrophil - to - lymphocyte index (NLR index) and platelet - to - lymphocyte index (PLR index) may meet the above requirements Hence, we do research to determine the role of NLR and PLR indexes in assessing the response to concurrent chemoradiation therapy in esophageal squamous cell carcinoma patients.

Methods: A retrospective descriptive study on 42 squamous cell esophageal

cancer patients receiving concurrent chemoradiation therapy with a weekly paclitaxel - carboplatin regimen at 103 Military Hospital from January 2019 to March 2022.

Results: The optimal threshold values of NLR and PLR to distinguish response

and non - response in the study group are NLR = 4,37 and PLR = 240 Patients with high NLR index > 4,37 have higher PS, larger T stage, and worse treatment response significantly compared with the group of patients with low NLR ≤ 4,37 with p = 0,0001; 0,006 and < 0,0001, respectively Patients with high PLR index > 240 had higher PS

0,01 and < 0,0001, respectively.

Conclusion: Pretreatment NLR and PLR index can predict response to concurrent

chemoradiation therapy in esophageal cancer patients.

Keywords: NLR, PLR index; esophageal cancer.

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư thực quản là ung thư phổ biến thứ bảy và là nguyên nhân tử vong thứ sáu trong các loại ung thư trên toàn thế giới [1] Mặc dù đã có những tiến bộ trong phương pháp chẩn đoán, điều trị nhưng tiên lượng chung của bệnh nhân ung thư thực quản rất xấu, tỷ lệ bệnh nhân ung thư thực quản sống thêm 5 năm toàn bộ chỉ đạt khoảng 10% và tỉ lệ sống sau 5 năm ở bệnh nhân phẫu thuật cắt u thực quản chỉ từ 15 - 40% [2] Điều trị ung thư thực quản là điều trị đa mô thức Lựa chọn trình tự các phương pháp điều trị dựa trên nhiều căn cứ, trong đó việc tiên lượng bệnh nhân có hoặc không có khả năng đáp ứng một phương pháp điều trị nào đó để từ đó lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng Do vậy, việc tìm ra một số yếu tố dễ xác định, ít xâm lấn, rẻ tiền, tiến hành nhanh… có khả năng tiên lượng là một thực tế trong lâm sàng Chỉ số neutrophil trên lymphocyte (chỉ số NLR) và tiểu cầu trên lymphocyte (chỉ số PLR) có thể đáp ứng được những yêu cầu trên.

Nhiều nghiên cứu đã xác định viêm đóng vaitrò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh ung thư và được coi là một trong mười dấu hiệu của ung thư [3] Trong những năm gần đây, đã có rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng đáp ứng viêm hệ thống thể hiện qua tỷ lệ neutrophil trên lymphocyte (chỉ số NLR), tỷ lệ tiểu cầu trên lymphocyte (chỉ số PLR) có ý nghĩa tiên

lượng đáp ứng điều trị cũng như thời gian sống thêm toàn bộ của nhiều loại ung thư khác nhau như ung thư vú, ung thư phổi, ung thư đại trực tràng, ung thư thực quản [4 - 6] Các chỉ số này dễ dàng tính được bằng xét nghiệm máu thường quy mà tất cả bệnh nhân được chỉ định trước khi điều trị Tuy nhiên, tại Việt Nam vấn đề này còn chưa được nghiên cứu Vì vậy, đề tài được tiến hành với mục tiêu: Xác định vai trò của của chỉ số NLR, PLR trong đánh giá đáp ứng với hóa xạ trị đồng thời ở nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản.

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

42 bệnh nhân chẩn đoán xác định ung thư biểu mô vảy thực quản bằng mô bệnh học, không phân biệt tuổi, giới; được điều trị hóa xạ trị đồng thời với phác đồ Paclitaxel - carboplatin chu kì hàng tuần tại Bệnh viện Quân Y 103 từ tháng 1/2019 đến tháng3/2022.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu với cỡ mẫu toàn bộ

Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân lần đầu được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản bằng mô bệnh học không phân biệt tuổi, giới; điều trị nội trú tại Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Quân Y 103.

Nghiên cứu giá trị của chỉ số NLR, PLR trong đánh giá đáp ứng với hóa xạ trị

Tiêu chuẩn loại trừ: Mắc các bệnh lý viêm mạn tính kèm theo; Đang có các bệnh lý viêm cấp tính hoặc mới được điều trị khỏi trong 7 ngày; Đang chảy máu; Dùng các thuốc kích thích tạo dòng trong vòng 30 ngày trước khi xét nghiệm; Bệnh nhân truyền máu và các chế phẩm máu trước khi xét nghiệm trong vòng 7 ngày; Bệnh nhân dùng thuốc có ảnh hưởng đến chức năng tạo máu của tủy xương trong vòng 30 ngày trước thời điểm xét nghiệm; Bệnh nhân mắc các bệnh nội tiết, bệnh máu bẩm sinh di truyền; Bệnh nhân mắc đồng thời các bệnh ung thư khác; Bệnh nhân không đầy đủ thông tin chỉ tiêu nghiên cứu.

Chỉ tiêu nghiên cứu: Tuổi; Giới; PS; Triệu chứng

III KẾT QUẢ

cơ năng (nuốt nghẹn, đau sau xương ức, gầy sút cân); Vị trí u; Giai đoạn bệnh; Tỷ số NLR, PLR trước điều trị; Đáp ứng điều trị.

Tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu:

- Giai đoạn bệnh theo TNM lần 8 của AJCC 2017.- Đánh giá đáp ứng điều trị: sau kết thúc hoá xạ trị 4 tuần đánh giá lại tổn thương Chia làm 2 nhóm: nhóm có đáp ứng và nhóm không đáp ứng Đánh giá đáp ứng điều trị theo RECIST 1.1 Bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn hoặc đáp ứng một phần sẽ được xếp vào nhóm có đáp ứng với hóa xạ trị Trường hợp bệnh giữ nguyên hoặc tiến triển sẽ xếp vào nhóm không đáp ứng với hóa xạ trị.

Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Xác định điểm cắt của chỉ số NLR trước điều trị:

Hình 1: Phân tích đường cong ROC cho NLR

Với điểm cắt NLR là 4,37 (95% CI: 0,647 - 1) thì diện tích dưới đường cong AUC = 0,869 (86,9%),

p = 0,002.

Xác định điểm cắt của chỉ số PLR trước điều trị:

Hình 2: Phân tích đường cong ROC cho PLR

Với điểm cắt PLR là 240 (95% CI: 0,71-1) thì diện tích dưới đường cong AUC = 0,882 (88,2%),

37,1%

Nghiên cứu giá trị của chỉ số NLR, PLR trong đánh giá đáp ứng với hóa xạ trị

Nhóm bệnh nhân có NLR > 4,37 trước điều trị có điểm toàn trạng PS cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân có NLR ≤ 4,37 với p < 0,0001 Nhóm bệnh nhân có PLR > 240 trước điều trị có điểm toàn trạng PS cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân có PLR ≤ 240 (p = 0,01).

Bảng 3: Mối liên quan giữa tỷ lệ NLR, PLR với giai đoạn (TNM)

716,7%

Bảng 4: Phân tích các yếu tố lâm sàng liên quan đến đáp ứng điều trị

< 0,0001

Giai đoạn N

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ đáp ứng điều trị theo chỉ số PS với p<0,0001

Nghiên cứu giá trị của chỉ số NLR, PLR trong đánh giá đáp ứng với hóa xạ trị

Bảng 5: Chỉ số NLR và PLR liên quan đến đáp ứng điều trị

< 0,0001

< 0,0001

Nhóm có NLR ≤ 4,37 có tỷ lệ đáp ứng điều trị cao hơn nhóm có NLR > 4,37, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,0001.

Nhóm có PLR ≤ 240 có tỷ lệ đáp ứng điều trị cao hơn nhóm có PLR > 240, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001.

IV BÀN LUẬN

Nghiên cứu đặc điểm đối tượng nghiên cứu nhận thấy: Theo kết quả của bảng 2, tuổi trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu là 56,45 ± 9,13, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hà với tuổi trung bình là 55 ± 8 [7] 100% đối tượng nghiên cứu là nam Đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có thể trạng tốt (PS 0,1 chiếm 90,5%), đủ điều kiện để điều trị hóa xạ trị đồng thời.

Đặc điểm khối u và giai đoạn u của nhóm nghiên cứu: kích thước u ≤ 5cm chiếm 54,8%; khối u chủ yếu ở 1/3 giữa và dưới (với 40,5% và 50% tương ứng) phù hợp với nghiên cứu của Yusuke Ishibashi năm 2018 với 39% số bệnh nhân nghiên cứu có u ở vị trí 1/3 giữa và 46% ở 1/3 dưới Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu chủ yếu ở giai đoạn T3 (76,2%), hạch N1, N2 (40,5% và 45,2%); giai đoạn III (81%) Các đặc điểm này cao hơn so với nghiên cứu của Yusuke Ishibashi với số bệnh nhân giai đoạn T3 chỉ chiếm 50%; số bệnh nhân có hạch N0 là chủ yếu (42%), số bệnh nhân hạch N1, N2 là 30% và 20% tương ứng; giai đoạn III chiếm nhiều nhất nhưng chỉ là 40% [8] Điều này có thể giải thích do các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu phát hiện bệnh muộn hơn so với nhóm bệnh nhân được nghiên cứu tại Nhật Bản.

100% bệnh nhân nghiên cứu được hóa xạ trị đồng thời với hóa chất là Paclitaxel và carboplatin chu kì hàng tuần Trong đó 73,8% bệnh nhân được xạ trị liều 41,4 Gy với 5 chu kì hóa chất; 26,2% bệnh nhân được xạ trị với liều 50,4 Gy với 6 chu kì hóa

chất Theo kết quả phân tích đường cong ROC cho NLR ở hình 1, nhận thấy diện tích dưới đường cong ROC đối với NLR là 0,869 (95% CI: 647 - 1; p <0,002), giá trị điểm cắt là 4,37 để phân biệt đáp ứng và không đáp ứng điều trị Điều này phù hợp với kết quả của một phân tích gộp gồm 23 nghiên cứu về giá trị điểm cắt của NLR trong tiên lượng bệnh nhân ung thư thực quản Kết quả của phân tích gộp này khá dao động: thay đổi từ 1,6 đến 5; trong đó 13 nghiên cứu có giá trị điểm cắt ≥ 3 và 10 nghiên cứu có giá trị điểm cắt NLR < 3.

Theo kết quả phân tích đường cong ROC cho PLR ở hình 2, nhận thấy diện tích dưới đường cong ROC đối với PLR là 0,882 (95% CI: 0,71 - 1; p =0,02), giá trị điểm cắt là 240 Giá trị này nằm trong ngưỡng của một phân tích gộp về giá trị điểm cắt của chỉ sồ PLR trong tiên lượng bệnh nhân ung thư thực quản, thay đổi từ 103 đến 244 [9] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các giá trị điểm cắt NLR, PLR của nhóm bệnh nhân nghiên cứu thuộc nhóm cao so với các nghiên cứu khác.

Sun, Y và Zhang, L (2018) phân tích gộp 23 nghiên cứu, các nghiên cứu này tiến hành trên bệnh nhân ung thư thực quản ở tất cả các giai đoạn, do vậy các tác giả đưa ra giới hạn ngưỡng cho NLR và PLR khá dao động [9] Nghiên cứu của chúng tôi, với số lượng chưa nhiều, nhưng giá trị điểm cắt là 4,37 cho NLR và 240 cho PLR vẫn nằn trong giới hạn mà các tác giả đã công bố Chúng tôi cho rằng vẫn cần nghiên cứu trên số lượng bệnh nhân nhiều

hơn và ở mọi giai đoạn để đưa ra được giá trị điểm cắt tối ưu cho chỉ số NLR, PLR ở bệnh nhân ung thư thực quản là người Việt Nam.

Kết quả tại bảng 3 cho thấy: những bệnh nhân có NLR cao > 4,37 có giai đoạn T muộn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có NLR ≤ 4,37 với p = 0,0006 Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Yusuke Ishibashi cho thấy giá trị NLR cao hơn điểm cắt có giai đoạn T cao hơn có ý nghĩa với nhóm có giá trị NLR thấp (với p < 0,006) [8] Ngoài ra, nhóm có NLR > 4,37 và PLR cao > 240 có chỉ số PS kém hơn có ý nghĩa so với nhóm có NLR ≤ 4,37 và PLR thấp ≤ 240 với p lần lượt là 0,0001 và 0,01 Từ số liệu ở bảng 3 ta cũng nhận thấy rằng không có sự khác biệt giữa nhóm có NLR, PLR cao và thấp về tuổi, vị trí u, giai đoạn N, giai đoạn bệnh.

Phân tích kết quả nghiên cứu tại bảng 4, 5 về các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị cho thấy: nhóm có PS cao, chỉ số NLR cao > 4,37 và PLR cao > 240 có đáp ứng với điều trị kém hơn có ý nghĩa so với nhóm có PS thấp, NLR ≤ 4,37 và PLR ≤ 240 với p< 0,0001 Ngoài ra không thấy sự khác biệt đáp ứng điều trị ở các nhóm có tuổi, vị trí u và giai đoạn bệnh Điều này còn chưa phù hợp với nghiên cứu của Shan Zhu cho thấy chỉ số NLR, giai đoạn T, giai đoạn M và giai đoạn bệnh có liên quan có ý nghĩa với độ nhạy với hóa xạ trị [10] Có lẽ bởi vì số bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn nên chưa thấy được mối liên quan của giai đoạn T, giai đoạn bệnh với đáp ứng điều trị Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với các nghiên cứu khác trên thế giới Theo nghiên cứu của Zhiwei Zheng, Cui Yang, Chun cai năm 2021 cho kết quả: chỉ số NLR, PLR cao liên quan có ý nghĩa với tỷ lệ đáp ứng điều trị và thời gian sống bệnh không tiến triển Phân tích đa biến xác định NLR là yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân ung thư thực quản mổ được [11].

V KẾT LUẬN

Nghiên cứu hồi cứu 42 bệnh nhân nam giới được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản có tuổi trung bình 56,45 ± 9,13; đủ điều kiện hoàn thành liệu trình hóa xạ trị đồng thời với phác đồ Paclitaxel - carboplatin chu kì hàng tuần tại Bệnh viện Quân Y 103 từ 1/2019 đến 3/2022 chúng tôi rút ra một số kết luận như sau: Ngưỡng giá trị tối ưu của NLR, PLR để phân biệt đáp ứng và không đáp ứng ở nhóm đối tượng nghiên cứu lần lượt là: NLR = 4,37 và PLR = 240 Những bệnh nhân có chỉ số NLR cao> 4,37 có PS cao hơn, giai đoạn T lớn hơn và đáp

ứng điều trị kém hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân có NLR thấp ≤ 4,37 với p lần lượt là 0,0001; 0,006; < 0,0001 Những bệnh nhân có chỉ số PLR cao > 240 có PS kém hơn và đáp ứng điều trị kém hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân có PLR thấp≤ 240 với p lần lượt là 0,01; < 0,0001.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, et al Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries CA Cancer J Clin 2021;71:209-249.

2 Huang FL, Yu SJ Esophageal cancer: Risk factors, genetic association, and treatment Asian J Surg 2018;41:210-215.3 Vincent Y DeVita TSL, Steven A Rosenberg Devita,

Hellman, and Rosenberg’s Cancer principles and Practise of Oncology 11 ed 2019: Walters Kluwer 4361.

4 Ethier JL, Desautels D, Templeton A, Shah PS, Amir E Prognostic role of neutrophil-to-lymphocyte ratio in breast cancer: a systematic review and meta-analysis Breast Cancer Res 2017;19:2.

5 Tong YS, Tan J, Zhou XL, Song YQ, Song YJ Systemic immune-inflammation index predicting chemoradiation resistance and poor outcome in patients with stage III non- small cell lung cancer J Transl Med 2017;15:221.6 Chen JH, Zhai ET, Yuan YJ, Wu KM, Xu JB, Peng JJ, et

al Systemic immune-inflammation index for predicting prognosis of colorectal cancer World J Gastroenterol 2017;23:6261-6272.

7 Hà NT Kết quả hóa xạ trị đồng thời tiền phẫu ung thư thực quản 1/3 giữa-dưới giai đoạn II, III tại bệnh viện TWQĐ108 Luận văn thạc sỹ y học 2021.

8 Ishibashi Y, Tsujimoto H, Hiraki S, Kumano I, Yaguchi Y, Horiguchi H, et al Prognostic Value of Preoperative Systemic Immunoinflammatory Measures in Patients with Esophageal Cancer Ann Surg Oncol 2018;25:3288-3299.9 Sun Y, Zhang L The clinical use of pretreatment NLR,

PLR, and LMR in patients with esophageal squamous cell carcinoma: evidence from a meta-analysis Cancer Manag Res 2018;10:6167-6179.

10 Zhu S, Miao CW, Wang ZT, Peng L, Li B Sensitivity value of hematological markers in patients receiving

carcinoma Onco Targets Ther 2016;9:6187-6193.11 Zheng Z, Yang C, Cai C, Zhu H The Preoperative Neutrophil

Lymphocyte Ratio and Platelet Lymphocyte Ratio Predicts Disease-Free Survival in Resectable Esophageal Squamous Cell Carcinoma Cancer Manag Res 2021;13:7511-7516.

Đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch bệnh tuyến xơ hóa

ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ HÓA MÔ MIỄN DỊCH BỆNH TUYẾN XƠ HÓA CỦA TUYẾN VÚ TẠI BỆNH VIỆN K

Ngô Thúy Hòa1 , Nguyễn Văn Chủ1, Nguyễn Thị Quỳnh21Khoa Giải phẫu bệnh - Tế bào, Bệnh viện K

2Bộ Môn Giải phẫu bệnh - Trường Đại học Y Hà Nội

TÓM TẮT

Mục tiêu: Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh và khảo sát tình trạng bộc lộ một số dấu

ấn hóa mô miễn dịch trong bệnh tuyến xơ hóa tuyến vú.

Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 93 trường hợp được

chẩn đoán bệnh tuyến xơ hóa tuyến vú theo phân loại WHO (Tổ chức Y tế Thế giới) 2019, trên bệnh phẩm phẫu thuật tại Bệnh viện K từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 5 năm 2022

Kết quả: Trong số 93 trường hợp bệnh tuyến xơ hóa tuyến vú, 79 trường hợp có

trung tâm tiểu thùy, 82 trường hợp tăng ống tận, 81 trường hợp mất cấu trúc lòng ống, 31 trường hợp khó nhận biết tế bào cơ biểu mô được tiến hành đánh giá đồng thời trên hóa mô miễn dịch Trong nghiên cứu, có 2 trường hợp âm tính với CK5/6, nhưng tất cảcác trường hợp trên đều dương tính với p63.

Kết luận: Bệnh tuyến xơ hóa tuyến vú đa dạng về hình thái học, đôi khi khó nhận

biết trên mô bệnh học, do đó cần phối hợp với hóa mô miễn dịch để chẩn đoán xác định P63 có giá trị trong việc xác định các tế bào cơ biểu mô đối với những trường hợp khó đánh giá trên hình thái học.

Từ khóa: Bệnh tuyến xơ hóa, tuyến vú, hóa mô miễn dịch.

Objectives: To describe pathological characteristics of sclerosing adenosis of

the breast and study on revealing some immunohistochemistry markers in sclerosing adenosis.

Methods: A cross - sectional descriptive study was conducted on 93 cases

withsclerosing adenosis of the breast diagnosed on surgical specimens according to the 2019 WHO classification at National Cancer Hospital from January 2018 to May 2022.

Results: Among 93 cases of sclerosing adenosis of the breast, there were 79

cases with radial scars, 82 cases with increased terminal ducts, 81 cases with distorted glands and 31 cases which were difficult to recognize myoepithelial cells evaluated simultaneously on immunohistochemistry In the study, 2 cases were negative for CK5/6, but all the above cases were positive for p 63.

Conclusions: Sclerosing adenosisis diverse inmorphology, sometimes

difficult to recognize on histopathology, therefore, it is necessary to combine with immunohistochemistry for thedefinitive diagnosis P 63 is valuable in identifying myoepithelial cells in caseswhere morphological evaluation is difficult.

Keywords: Sclerosing adenosis, breast, immunohistochemistry.

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tuyến xơ hóa tuyến vú có đặc điểm hình ảnh, hình thái học giống ung thư vú tại chỗ hoặc ung thư tuyến vú xâm nhập hoặc một số bệnh lành tínhkhác của vú dẫn đến chẩn đoán bệnh trước phẫu thuật khó khăn hơn [1] Bệnh tuyến xơ hóa tuyến vú có thể nhầm với bệnh ác tính khi khám lâm sàng, siêu âm và X quang Chẩn đoán mô bệnh học (MBH) là bước quan trọng trong chẩn đoán bệnh tuyến xơ hóa tuyến vú [1 - 2].

Để phân biệt với ung thư xâm nhập cần phải xác định sự tồn tại của tế bào cơ biểu mô ở tổn thương Tuy nhiên, việc xác định tế bào cơ biểu mô trong tổn thương bệnh tuyến xơ hóa đôi khi không dễ dàng nhận định chính xác trên tiêu bản nhuộm HE (hematoxylin - eosin) [3] Do đó, một số trường hợp, cần phải nhuộm HMMD (hóa mô miễn dịch) để xác định sự còn hay không còn tế bào cơ biểu mô Các nghiên cứu cho thấy có nhiều dấu ấn tế bào cơ biểu mô như p63, SMA, CD10 trong đó p63 là dấu ấn được lựa chọn nhiều hơn cả do có độ nhậy cao, ít phản ứng chéo với các thành phần trong mô đệm, đồng thời nhân tế bào cơ biểu mô bắt màu thuốc nhuộm nên việc đánh giá dễ dàng và chính xác [4 - 5].

Bệnh tuyến xơ hóa tuyến vú đa dạng hình tháihọc, phối hợp với nhiều tổn thương đôi khi khó nhận biết trên mô bệnh học, do vậy chúng tôi tiến hành đề tài với mục tiêu: Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnhvà khảo sát tình trạng bộc lộ HMMD với các dấu ấn p63, ck5/6 trong các tổn thương của bệnh tuyến xơ hóa.

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

93 trường hợp bệnh tuyến xơ hóa được phẫu thuật tại bệnh viện K từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 5 năm 2022.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang hồi cứu kết hợp tiến cứu

Tiêu chuẩn chọn mẫu: Các bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến vú có chẩn đoán mô bệnh học là bệnh tuyến xơ hóa tuyến vú theo phân loại của WHO (Tổ

chức Y tế Thế giới), được ghi nhận đầy đủ dữ liệu về tuổi, vị trí, khối nguyên phát chưa được điều trị gì trước mổ cắt khối tuyến vú, không bị ung thư tại vú, khối nến đủ chất lượng nhuộm HMMD.

Các bước tiến hành nghiên cứu: (1) Xử lý mô: Mẫu mô sau phẫu thuật được cố định trong formol 10%, chuyển, đúc trong paraffin, cắt và nhuộm tiêu bản theo phương pháp HE thường quy và nhuộm HMMD với các dấu ấn P63, CK5/6 (2) Đánh giá đặc điểm MBH trên tiêu bản nhuộm HE bao gồm loại tổn thương theo phân loại WHO, đặc điểm biêu mô, đặc điểm mô đệm, cơ biểu mô, bệnh lành tính kèm theo (3) Đánh giá sự bộc lộ của dấu ấn P63, dấu ấn CK5/6 trên tiêu bản HMMD.

2.3 Xử lý số liệu

Các số liệu được nhập và xử lý bằng phần mền SPSS 20.0, xử dụng kiểm định khi bình phương hoặc Fisher’s Exact để khảo sát mối liên quan giữa đặc điểm MBH bệnh tuyến xơ hóa và sự bộc lộ một số dấu ấn HMMD.

Bảng 2: Tỉ lệ phân bố theo vị trí bệnh tuyến xơ hóa vú

Đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch bệnh tuyến xơ hóa

Bảng 3: Các đặc điểm biểu mô, mô đệm trong bệnh tuyến xơ hóa

Bảng 4: Đặc điểm tế bào cơ biểu mô trong bệnh tuyến xơ hóa của tuyến vú

Bảng 5: Mối liên quan đặc điểm lòng ống và tế bào cơ biểu mô còn rõ trong bệnh tuyến xơ hóa của tuyến vú

Lòng tuyến bị bóp méo còn rõ lòng ống 0 (0,0) 8 (100)

0,049Lòng tuyến bị bóp méo không rõ lòng ống 31 (36,5) 54(63,5)

Trong các trường hợp lòng ống tuyến còn rõ tỉ lệ thấy rõ tế bào cơ biểu mô cao hơn (100%) so với trường hợp lòng ống bị bóp méo không rõ lòng ống (66,7%) Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,049 (Fisher’s Exact Test).

Bảng 6: Đặc điểm các tổn thương phối hợp

Bệnh tuyến xơ hóa đơn thuần chiếm tỷ lệ cao nhất 31,5%, nhóm kèm u xơ tuyến vú chiếm 14,6 %, các nhóm kèm 1 bệnh phối hợp từ 7,9 đến 14,6 %, nhóm bệnh tuyến xơ hóa có phối hợp 2- 4 tổn thương kèm theochiếm tỷ lệ dưới 5%.

Đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch bệnh tuyến xơ hóa

Bảng 8: Bộc lộ của p63 trong bệnh tuyến xơ hóa của vú

viền liên tụcviền không liên tụcDương tính đường

Bảng 9: Bộc lộ của CK5/6 trong bệnh tuyến xơ hóa vúCK5/6

IV BÀN LUẬN

Bệnh xơ hóa tuyến vú là bệnh không đồng nhất, đa dạng về hình thái học, bệnh thường phối hợp với một hoặc nhiều tổn thương lành hoặc ác tính, một số trường hợp chẩn đoán bệnh trên tiêu bản HE gặp khó khăn bởi các đặc điểm lòng ống bị bóp méo, không còn cấu trúc lòng ống, không quan sát thấy rõ tế bào cơ biểu mô dễ gây chẩn đoán nhầm với ung thư biểu mô tuyến vú xâm nhập nên cần đánh giá đồng thời trên mô bệnh học và HMMD để chẩn đoán xác định Sự hiện diện của tế bào cơ biểu mô xung quanh cấu trúc tuyến để giúp phân biệt bệnh tuyến xơ hóa với ung thư xâm nhập, phân biệt ung thư tại chỗ và xâm lấn của khối u Các dấu ấn đề xuất để xác định tế bào cơ biểu mô gồm P63, SMA, S100, CD10, calponin, SMMHC, maspin, P - cadherin [5] P63 là dấu ấn tốt để hỗ trợ chẩn đoán phân biệt tổn thương lành hay ác tính Các quá sản biểu mô kèm theo chủ yếu dựa vào hình thái mô bệnh học, một số trường hợp cần phối hợp HMMD với dấu ấn p63, ck5/6, để chẩn đoán xác định và loại trừ tổn thương ác tính [5].

Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 41,4 tuổi, cao nhất 66 tuổi, thấp nhất 20 tuổi Trong đó nhóm < 45 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất với 61,8 % Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi có tuổi thấp hơn nghiên cứu của một số nhóm tác giả khác Ya - Ling, Yi Gao, Jiong Wu tuổi trung bình là 46,8 tuổi [6]; Kundu UR, Guo M, Landon G tuổi trung bình là 50 tuổi [7], nhóm tác giả Hongna tan, Huiyu Zhang Zhidan Lei tuổi trung bình là 46,1 tuổi [2].

Vị trí tổn thương bệnh tuyến xơ hóa tuyến vú bên trái cao nhất chiếm 57,3%, bên phải gặp 38,7%, hai bên chiếm tỷ lệ 5,4%, tần suất gặp các vị trí là khác nhau với X2 = 36,8, P = 0.0 (P < 0.01) Như vậy tần suất gặp các vị trí là khác nhau Tần suất gặp ở bên trái với 51 trường hợp chiếm 55,9%, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nhóm tác giả Hongna Tan, Huiyu Zhang Zhidan Lei tỷ lệ gặp bên trái chiếm 57,4% [2].

Bệnh tuyến xơ hóa đơn thuần chiếm tỷ lệ cao nhất 31,5% kết quả của chúng tôi tương tự như kết quả của tác giả Hongna tan, Huiyu Zhang Zhidan Lei [2], nhóm có u xơ chiếm 14,6 %, các nhóm có 1

bệnh phối hợp từ 7.9 đến 14.6 %, có phối hợp 2 - 4 tổn thương kèm theochiếm tỷ lệ dưới 5%.

Đặc điểm giải phẫu bệnh: Bệnh tuyến xơ hóa tuyến vú là bệnh tăng sinh lành tính của vú liên quan đến rối loạn biểu mô, mô đệm Bệnh tăng sinh biểu mô tuyến vú tại đơn vị tiểu thùy ống tận với xơ hóa, xơ cứng mô đệm làm biến dạng và ép dẹt, méo mó, mất cấu trúc các ống tuyến [8] Bệnh tuyến xơ hóa tuyến vú có thể nhầm với bệnh ác tính khi khám lâm sàng, siêu âm và X quang [2] Chẩn đoán chính xác bệnh trên tiêu bản nhuộm HE đôi khi là một thách thức Nghiên cứu ghi nhận các đặc điểm trung tâm tiểu thùy gặp 84,8%, tăng tiểu thùy gặp 79,6% tăng ống tận gặp 88,2%, mất cấu trúc lòng ống gặp 87,1%, lòng ống bị bóp méo gặp 91,4%, tế bào biểu mô hình vuông gặp 97,8%, mô đệm xơ hóa 89,2%, hyalin hóa là 73,1% những đặc điểm thường, nhận rõ tế bào cơ biểu mô gặp 66,7% Tế bào cơ biểu mô khó nhận biết trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 34,8% với X2= 10,33 tương ứng với giá trị p = 0,001(< 0.01), nhưvậy tỷ lệ giữa 2 nhóm nhận rõ tế bào cơ biểu mô và không nhận rõ cơ biểu mô là khác nhau.

Trong các trường hợp còn cấu trúc lòng ống tuyến thấy rõ tế bào cơ biểu mô tỷ lệ cao hơn so với trường hợp không còn cấu trúc lòng ống (63,5%) Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,049 (Fisher’s Exact Test).

Đặc điểm hóa mô miễn dịch: Tất cả các trường hợp nghiên cứu đều dương tính với các dấu ấn p63 trong đó dương tính đường viền không liên tục 16,1% có sự khác biệt với X2 = 14,22 tương đương P = 0,00 so với nhóm dương tính có đường viền liên tục Kết quả cũng tương tự như của tác giả Hilson Justin B p63 giảm biểu hiện 17,4% [5] Đa số các trường hợp nghiên cứu dương tính với ck5/6, âm tính với dấu ấn CK5/6 chiếm 6,5% với X2 = 23,5 tương ứng với P = 0,00, các nhóm dương tính và âm tính với CK5/6 là khác nhau có ý nghĩa thống kê, ck5/6 dương tính yếu là 32,3%, kết quả tương tự như Hilson Justin B sự biểu hiện của ck5/6 giảm 31,8% các trường hợp [5].

V KẾT LUẬN

Bệnh tuyến xơ hóa có các đặc trưng là đặc điểm trung tâm tiểu thùy, tăng tiểu thùy, tăng ống tận, lòng ống bị bóp méo, mất cấu trúc lòng ống, tế bào biểu mô hình vuông, mô đệm xơ hóa là những đặc điểm gặp tần suất từ 79,6% đến 97,8% Tế bào cơ biểu mô khó nhận biết chiếm tới 34,8% Lòng tuyến bị bóp méo không rõ lòng ống kèm theo không nhận thấy rõ tế bào cơ biểu mô chiếm tỷ lệ 36,5% P63 là dấu ấn có giá trị trong việc xác định tế bào cơ biểu mô.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nielsen NS, Nielsen BB Mammographic features of sclerosing adenosis presenting as a tumour Clin Radiol 1986;37(4):371-373.

2 Taşkin F, Köseoğlu K, Unsal A, Erkuş M, Ozbaş S, KaramanC Sclerosing adenosis of the breast: radiologic appearance and efficiency of core needle biopsy Diagn Interv Radiol 2011;17(4):311-316.

3 Visscher DW, Nassar A, Degnim AC, et al Sclerosing adenosis and risk of breast cancer Breast Cancer Res Treat 2014;144(1):205-212.

4 Cho SH, Park SH Mimickers of breast malignancy on breast sonography J Ultrasound Med 2013;32(11):2029-2036.5 Hilson JB, Schnitt SJ, Collins LC Phenotypic Alterations

in Myoepithelial Cells Associated With Benign Sclerosing Lesions of the Breast The American Journal of Surgical Pathology 2010;34(6):896-900.

6 Chen YL, Chen JJ, Chang C, et al Sclerosing adenosis: Ultrasonographic and mammographic findings and correlation with histopathology Mol Clin Oncol 2017;6(2):157-162.

7 Kundu UR, Guo M, Landon G, Wu Y, Sneige N, Gong Y Fine - needle aspiration cytology of sclerosing adenosis of the breast: a retrospective review of cytologic features in conjunction with corresponding histologic features and radiologic findings Am J Clin Pathol 2012;138(1):96-102.8 Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH, et al Benign breast

disease and the risk of breast cancer N Engl J Med 2005;353(3):229-237.

Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và phát hiện một số đột biến Gen

NGHIÊN CỨU BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ PHÁT HIỆN MỘT SỐ ĐỘT BIẾN GEN TRONG BỆNH BẠCH CẦU CẤP DÒNG LYMPHO TẠI TRUNG TÂM NHI KHOA - BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

Nguyễn Thị Kim Hoa1 , Phan Hùng Việt2, Trần Kiêm Hảo11Trung tâm Nhi, Bệnh viện Trung ương Huế

2Bộ môn Nhi, Bệnh viện Trung ương Huế

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Bệnh bạch cầu cấp là bệnh ung thư thường gặp nhất ở trẻ em Một số

đột biến gen giúp tiên lượng và cải tiến việc điều trị Chúng tôi thực hiện đề tài này với mục đích: Mô tả đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm bệnh bạch cầu cấp dòng lympho ở trẻ em, đặc biệt mô tả một số đột biến gen.

Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang và tiến cứu trên những

bệnh nhi bị bệnh bạch cầu cấp dòng lympho mới được nhập viện tại Trung Tâm Nhi - BVTW Huế từ tháng 4/2018 - 5/2021.

Kết quả: Có 58 bệnh nhi bị bệnh bạch cầu cấp dòng lympho mới, tỷ lệ nam/nữ =

1,64/1 Tuổi trung bình là 4 tuổi (0,66 - 15 tuổi) Triệu chứng thường gặp nhất trong bệnh bạch cầu cấp dòng lympho là thiếu máu (82,8%), sốt (74,1%), gan lớn (68,9%), lách lớn (56,9%), hạch ngoại biên (53,4%), đau nhức xương (29,3%), và chảy máu (29,3%) Cận lâm sàng có 25,9% bệnh nhân có bạch cầu ≥ 50 x 109/l, 82,8% bệnh nhân có tiếu cầu < 100 x 109/l, 79,3% bệnh nhân có hemoglobin < 10 g/dl Phân tích gen cho thấy 22,4% bệnh nhi có đa hình gen NUDT15, 10,3% có đa hình gen TPMT, 13,7% có gen TEL/AML1, 3,4% có gen BCR - ABL, 3,4% có gen E2A/PBX1, và 1,7% có gen MLL/AF4

Kết luận: Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất trong bệnh bạch cầu cấp là thiếu

máu, sốt, gan lách lớn, đau xương và chảy máu Đối với các bệnh nhi có đa hình gen NUDT15 và TPMT, cần điều chỉnh liều lượng thuốc 6 - MP sử dụng, hạn chế các độctính và biến chứng xảy ra.

Từ khóa: Bạch cầu cấp dòng lympho, đột biến gen, trẻ em.

CLINICAL, LABORATORY FEATURES AND SOME GENETIC ABNORMALITIES IN CHILDHOOD ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA AT HUE CENTRAL HOSPITAL, VIET NAM

Background: Acute lymphoblastic leukemia (ALL) is the most common malignant

disease in children Some genetic abnormalities have been recognized to have prognostic or therapeutic relevance In this study, we aimed to analyze the clinical presentations, laboratory features, and genetic abnormalities in childhood acute lymphoblastic leukemia patients

Methods: It was a descriptive cross - sectional, prospective study on childhood

acute lymphoblastic leukemia patients who admitted to the hospital between April - 2018 and May - 2021.

Results: There were 58 new patients, the ratio of male to female was 1.64:1

The median age was 4.0 years (range: 0.66 to 15) The most common symptoms were anemia (82.8%), fever (74.1%), hepatomegaly (68.9%), splenomegaly (56.9%), enlarged lymph nodes (53.4%) Regarding laboratory features, 25.9% of the patients had white blood cell (WBC) ≥ 50 x 109/l, 82.8% patients had platelet (PLT) < 100 x 109/l, 79.3% patients had blood hemoglobin level (Hb) < 10 g/dl Genetic analysis showed 22.4% patients have NUDT15 polymorphisms, 10.3% patients have TPMT polymorphisms, 13.7% patients have TEL/AML1, 3.4% patients have BCR - ABL, 3.4% patients have E2A/PBX1 and 1.7% patient have MLL/AF4.

Conclusions: The most common clinical presentations were anemia, fever,

hepatosplenomegaly, bone pain and bleeding NUDT15 and TPMT polymorphisms guide to adjust 6MP dose, reduce toxicities and side effects for patients.

Keywords: Acute lymphoblastic leukemia, children, genetic abnormalities.

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh bạch cầu cấp là bệnh ung thư thường gặp nhất ở trẻ em và trẻ vị thành niên, chiếm tỷ lệ 33% trong tất cả các bệnh ung thư trẻ em [1] Đây là bệnh của hệ thống tạo máu do sự tăng sinh không kiểm soát được của một hay nhiều dòng tế bào non ác tính Trong bệnh bạch cầu cấp, bạch cầu cấp dòng lympho (ALL) chiếm khoảng 75% Trẻ em mắc bệnh dễ dẫn đến tử vong sớm nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời Tỷ lệ mới mắc cuả bệnh bạch cầu cấp dòng lympho khoảng 2 - 5 ca/ 100.000 trẻ và đỉnh cảo ở trẻ từ 2 - 5 tuổi.

Tại các nước Châu Âu, hơn 30 năm qua, hiệu quả điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng lympho đang dần được cải thiện, tỷ lệ sống không bệnh 5 năm sau khi bắt đầu điều trị là 80% Ở Mỹ, tỷ lệ này lên đến 95% Việc phát hiện các đột biến gen giúp chẩn đoán chính xác và cải tiến điều trị [2].

Nhiều dấu ấn di truyền về tiên lượng ở bệnh bạch cầu cấp dòng lympho đã được xác định,

bao gồm gen lai tạo (BCR - ABR1, TEL - AML1,

E2A - PBX1, MLL - AF4) và thể đa bội/thiểu bội

(hyper/hypoploidy), kiểu hình miễn dịch (như dấu ấn tế bào T/B) Đồng thời, một số đa hình gen

NUDT15, TPMT, giúp đánh giá khả năng chuyển

hóa thuốc 6MP, từ đó điều chỉnh liều thuốc uống phù hợp, nhằm giảm các độc tính trong quá trình điều trị [1].

Ở Việt Nam, Viện Huyết Học Truyền Máu Trung Ương đã nghiên cứu biến đổi di truyền trong bệnh nhi lơxêmi cấp dòng lympho theo phác đồ FRALLE của Hoàng Thị Hồng Tại Huế, năm 2013 - 2015, Châu Văn Hà có nghiên cứu một số biểu hiện bất thường gen thường gặp ở bệnh nhân bạch cầu cấp Hầu hết các nghiên cứu này đều dừng lại tại một số bất thường trên nhiễm sắc thể, hoặc các gen cơ bản, chưa nghiên cứu nhiều các gen tác động đến việc sử dụng thuốc điều trị.

Vì thế, tôi thực hiện đề tài này với hai mục tiêu sau: (1) Mô tả đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh bach cầu cấp dòng lympho ở trẻ em (2) Xác định một số biến thể di truyền trong bệnh bạch cầu cấp dòng lympho.

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

Đối tượng nghiên cứu là 58 bệnh nhân ALL mới vào nhập viện tại khoa nhi UB - HH - GT - BVTƯ Huế Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ALL: Lâm sàng có biểu hiện thâm nhiễm của nguyên bào blast (NBL) tại tủy xương và ngoài tủy như thiếu máu, xuất huyết, gan, lách, hạch to, sốt, nhiễm trùng, đau xương, u trung thất, tinh hoàn to, triệu chứng thần kinh Xét nghiệm tủy đồ thấy tăng sinh ≥ 20% NBL (theo phân loại WHO), nhuộm hóa học tế bào có Peroxydase (-), các NBL lấn át các dòng tạo máu

Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và phát hiện một số đột biến Gen

bình thường Miễn dịch tế bào chẩn đoán ALL: Dòng lympho B: CD19 dương tính mạnh và ít nhất 1 chỉ điểm dương tính: CD79a, CD22, CD10, hoặc CD dương tính yếu và có ít hơn 2 chỉ điểm CD79a, CD22, CD10 Dòng lympho T: CD3 dương tính và tối thiểu một trong các chỉ điểm như CD2, CD5, CD7, hoặc CD8.

Tiêu chuẩn chẩn đoán ALL nguy cơ cao và không cao: dựa vào tiêu chuẩn của Viện Ung Thư Quốc Gia Hoa Kỳ (NCI) gồm [3, 4] Nguy cơ thường: tuổi > 1 đến < 10 tuổi và số lượng bạch cầu ban đầu< 50 x 109/l Nguy cơ cao: tuổi < 1 hoặc ≥ 10 tuổi hoặc số lượng bạch cầu ban đầu ≥ 50 x 109/l, hoặc có di truyền tế bào thiểu bội, chuyển đoạn t (4; 11), t (9; 22), hoặc chuyển đoạn cân bằng t (1, 19).

Tiêu chuẩn chẩn đoán thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương: CNS1: dịch não tuỷ không có blast CNS2: dịch não tủy có < 5 bạch cầu/ µL và blast (+) CNS3: dịch não tủy có ≥ 5 bạch cầu/ µL và blast (+) Tiêu chuẩn chẩn đoán lui bệnh sau giai đoạn tấn công: Hình thái học: tế bào blast < 5% Tiêu chuẩnMRD: < 0,01%

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang: Mô tả các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm (huyết học, sinh hóa) của bệnh bạch cầu cấp dòng lympho ở trẻ em điều trị tại Trung tâm Nhi khoa BVTƯ Huế Xác định các đột biến gen gây bệnh ở bệnh nhi ALL Các đột biến gen được thực hiện multiplex PCR với kít HemaVision-

28N Các biến thể của gen NUDT15 và TPMT được

gửi mẫu qua bệnh viện NUH - Singapore làm giải trình tự gen.

Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu Bệnh nhân sau khi chẩn đoán xác định ALL sẽ được điều trị theo phác đồ Sau ít nhất 8 ngày điều trị với sạch tế bào blast, trẻ

được lấy máu làm phân tích gen NUDT15 và TPMT Với các bệnh nhân có đa hình gen NUDT15 và

TPMT, sẽ được điều chỉnh liều 6MP dựa trên kết quả.

Phân nhóm nguy cơ

Phân nhóm kiểu hinh

3.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Bảng 2: Các biểu hiện lâm sàng

Thời gian trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng đến lúc nhập viện thay đổi trên từng bệnh nhân, có những bệnh nhân lúc xuất hiện triệu chứng đã được đưa đến viện ngay, nhưng cũng có những bệnh nhân nhập viện quá trễ, lên đến 3 tháng Các biểu hiện lâm sàng thường gặp bao gồm thiếu máu, sốt, gan lớn, lách lớn, hạch lớn, chiếm tỷ lệ lần lượt là 82,8%, 74,1%, 68,9%, 56,9% và 53,4%.

Bảng 3: Đặc điểm máu ngoại vi và tủy đồ

Công thức máu ngoại vi cho thấy giá trị bạch cầu trung bình là 14,4 ± 52,3 x 109/l, trong đó có 25,9% bệnh nhân có số lượng bạch cầu ≥ 50 x 109/l Và điều nổi bật trong công thức máu là số lượng bạch cầu trung tính giảm nặng, với giá trị trung bình là 0,41 ± 12,1 x 109/l Bên cạnh đó, tiểu cầu giảm dưới 20 x 109/l chiếm tỷ lệ 20,7%, và lượng huyết sắc tố dưới 6g/dl chiếm tỷ lệ 24,1% Tỷ lệ blast hiện diện trong máu ngoại vi và tủy xương lần lượt có giá trị trung bình là 14 ± 18 % và 56,5 ± 21,5 %.

Bảng 4: Các biến đổi sinh hóa

Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và phát hiện một số đột biến Gen

Biểu hiện suy thận tại thời điểm bệnh nhân nhập viện chiếm tỷ lệ rất nhỏ (3,4%), và có 20,7% bệnh nhân có men gan tăng Đa phần bệnh nhân có tăng LDH (82,8%), tăng acid uric (75,9%) và tăng CRP (70,7%) Không có bệnh nhân nào bị thâm nhiễm hệ thần kinh tại thời điểm chẩn đoán.

3.3 Một số biến đổi di truyền tế bào - các biến đổi gen

Bảng 5: Kết quả cấy NST từ tế bào tủy xương

Trong 38 ca có làm xét nghiệm nhiễm sắc thể, tỷ lệ cấy nhiễm sắc thể ra bất thường chiếm tỷ lệ thấp, chỉ có 5,3% bệnh nhi trên lưỡng bội NST và 2,6% bệnh nhi dưới lưỡng bội NST.

Bảng 6: Các biến đổi gen

Thời gian khởi phát trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến lúc nhập viện là 10 ± 25 ngày (dao động từ 1 - 90 ngày) Khoảng thời gian này dài hơn so với kết quả nghiên cứu của của một số tác giả [5, 10] Nguyên nhân có thể do triệu chứng của bệnh ALL khởi đầu giống các bệnh lý thông thường khác, hoặc kinh tế gia đình khó khăn, nên các phụ huynh không thể đem con tới bệnh viện kịp thời.

Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất trong nhóm nghiên cứu là thiếu máu, chiếm tỷ lệ 82,8%, tiếp đến là biểu hiện sốt (74,1%), gan lớn (68,9%), lách lớn (56,9%) và hạch lớn (53,4%) Những biểu hiện khác bao gồm: đau nhức xương (29,3%), xuất huyết (29,3%), khó thở (3,4%) và thâm nhiễm tinh hoàn (3,4%) Nguyên nhân gây ra các biểu hiện trên được lý giải do sự tăng sinh các tế bào non trong tủy xương, lấn át sự phát triển bình thường các dòng tế bào tạo máu, dẫn đến biểu hiện thiếu máu, đồng thời giảm bạch cầu hạt dẫn đến tình trạng sốt, dễ nhiễm trùng Tiếp đến, sự thâm nhiễm các tế bào non đến các tạng, cơ quan trong cơ thể, dẫn đến gan lách hạch lớn Fadoo và cộng sự trong nghiên cứu của mình cũng cho thấy các biểu hiện lâm sàng tương tự

với tần suất gần tương tự [5] Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nhiệt độ trung bình lúc nhập viện là 38 ± 0,9 độ, dao động từ 37 - 40 độ C.

Phân loại dòng tế bào, dòng B chiếm tỷ lệ cao (79,3%), và 20,7% dòng T Kết quả này tương tự với kết quả của các nghiên cứu đến từ các nước đang phát triển Theo Fadoo, có 78,5% bệnh nhân tế bào B và 17,5% dòng T Theo Al - Sudairy, có 89,5% bệnh nhân tiền B và 10,5% bệnh nhân tế bào T [5, 10].

Về đặc điểm máu ngoại vi, có 25,9% bệnh nhân có bạch cầu ≥ 50 x 109/l, tương tự với kết quả nghiên cứu của Fadoo tại Pakistan, với tỷ lệ 28,8% [5], và cao hơn so với kết quả báo cáo của Greaves, với tỷ lệ (17%) [12], hay kết quả 21,7% của Al - Sudairy [10] Những bệnh nhân có bạch cầu tăng cao sẽ có nguy cơ gây ra hội chứng ly giải u và có tiên lượng xấu [12] Và những bệnh nhân có bạch cầu tăng cao thường dẫn đến sự gia tăng LDH [12] Điều đáng chú ý trong công thức bạch cầu là thành phần bạch cầu hạt giảm, với chỉ só trung bình là 0,41 ± 12,1 x 109/l Với ngưỡng bạch cầu hạt thấp, là nguyên nhân dẫn đến sốt, nhiễm trùng trên hầu hết các bệnh nhân, đặc biệt khi bệnh nhân bắt đầu đến giai đoạn sử dụng hóa chất Về thành phần tiểu cầu, nghiên cứu của chúng tôi có 20,7% bệnh nhân có tiểu cầu thấp hơn 20 x 109, 62,1% bệnh nhân có tiểu cầu trong giới hạn từ 20 - < 100x109/l và 17,2% bệnh nhân có tiểu cầu < 100 x 109/l Về lượng huyết sắc tố, có 20,7% bệnh nhân có hemoglobin từ 10g/ dl trở đi, và có 24,1% bệnh nhân có lượng huyết sắc tố thấp hơn 6g/dl.

Khi thực hiện xét nghiệm tủy đồ, kết quả chothấy blast máu ngoại vi trung bình là 14 ± 18 %, dao động từ 0 - 79% và tủy đồ cho thấy giá trị blast trung bình là 56,5 ± 21,5 %, dao động từ 20 đến 90%.

Xét về các xét nghiệm sinh hóa, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có hai bệnh nhân (3,4%) có biểu hiện suy thận tại thời điểm nhập viện, và có 20,7% bệnh nhân có men gan tăng, phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới [13] Nguyên nhân gây suy thận thường gặp trong hội chứng ly giải u, do các tế bào ung thư tự chết với số lượng lớn, hoặc dưới tác động của hóa chất 82,8% bệnh nhân có biểu hiện tăng LDH và 24,1% bệnh nhân có tăng acid uric Và có đến 70,7% bệnh nhân có biểu hiện tăng CRP Xét đến dịch não tủy tại thời điểm nhập viện, 100% bệnh nhân đều có biểu hiện CNS1, cao hơn nhiều so với nghiên cứu của các tác

giả khác Theo Al - Sudairy, có 83% bệnh nhân có biểu hiện CNS 1, 11,8% bệnh nhân có CNS 2 và 5,2% bệnh nhân có CNS 3 [10], hay theo Fadoo, có 93,4% bệnh nhân có CNS 1, 5,8% có CNS 2 và0,8% bệnh nhân có CNS 3 [5].

Trong bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lympho, sẽ phân loại thành nguy cơ thường và nguy cơ cao, dựa vào số lượng bạch cầu và độ tuổi lúc mắc bệnh Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, có 62,1% nguy cơ thường và 37,9% bệnh nhân nguy cơ cao.

4.2 Một số biến đổi di truyền tế bào - các biến đổi gen

Tỷ lệ bất thường về số lượng tế bào chiếm tỷ lệ thấp, 5,3% bệnh nhân có biểu hiện trên lưỡng bội NST, và 2.7% bệnh nhân có biểu hiện dưới lưỡng bội NST So sánh với các nghiên cứu khác, theo Fadoo, có đến 10,7% bệnh nhân trên lưỡng bội NST, 5,1% bệnh nhân dưới lưỡng bội NST và 84,2% bệnh nhân có bộ nhiễm sắc thể bình thường [5] Theo Al - Sudairy, có 24,6% bệnh nhân có biểu hiện trên lưỡng bội NST Nguyên nhân dẫn đến kết quả của chúng tôi thấp có thể do cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ, nên chưa phản ánh đúng Trong bệnh ALL, những bệnh nhân có trên lưỡng bội NST, thường có tiên lượng tốt hơn [10].

Biến đổi gen NUDT15: Có 22,4% bệnh nhân có gen NUDT15 đa hình Kết quả của chúng tôi

nhiều hơn so với kết Khera, tỷ lệ bệnh nhân có gen

NUDT15 đa hình là 9,5% [14] Với những bệnh

nhân có gen NUDT15 đa hình, có biểu hiện nhạy

cảm với việc sử dụng thuốc 6 - MP, vì thế cần phải điều chỉnh liều, tránh những độc tính và biến chứng trên bệnh nhi [15 - 17].

Biến đổi gen TPMT: Gen TPMT đa hình gặp

trong 10,3% bệnh nhân Theo Khera, tỷ lệ bệnh

nhân có gen TPMT đa hình là 3,1% [14] Tương tự với gen NUDT15, những bệnh nhân có gen TPMT

đa hình có biểu hiện nhạy cảm với việc sử dụng thuốc 6 - MP, vì thế việc điều chỉnh liều lượng cần phải được thực hiện.

Các biến đổi gen thường gặp: Kết quả phân tích gen với multiplex PCR cho thấy có 13,7% bệnh

nhân có đột biến gen TEL - AML1, 3,4% bệnh nhân có đột biến gen BCR - ABL, 3,4% bệnh nhân có đột biến gen E2A/PBX1 và 1,7% bệnh nhân có đột biến gen MLL - AF4 Kết quả của chúng tôi có một vài tỷ

lệ tương đồng, và một vài tỷ lệ thấp hơn nhiều so với các tác giả khác Theo Fadoo, tỷ lệ đột biến các gen

Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và phát hiện một số đột biến Gen

BCR - ABL, TEL - AML1 và MLL - AF4 lần lượt là

7,3%, 13,2%, và 4,6% [5] Theo Al - Sudairy, tỷ lệ

đột biến gen BCR - ABL là 4,2%, tỷ lệ đột biến gen

E2A - PBX1 và MLL - AF4 lần lượt là 3,6% và 2,5%

[10] Nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt trong tỷ lệ có thể lý giải do mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ, chưa thể đại diện hết được.

V KẾT LUẬN

Triệu chứng thường gặp nhất trong bệnh bạch cầu cấp dòng lympho là thiếu máu (82,8%), sốt (74,1%), gan lớn (68,9%), lách lớn (56,9%), hạch ngoại biên (53,4%), đau nhức xương (29,3%), và chảy máu (29,3%).

Xét nghiệm huyết học thể hiện những biến đổi trên ba dòng tế bào máu, 25,9% bệnh nhân có bạch cầu ≥ 50 x 109/l, 82,8% bệnh nhân có tiếu cầu < 100 x 109/l, 79,3% bệnh nhân có hemoglobin < 10 g/ dl Xét nghiệm sinh hóa cho thấy 82,8% bệnh nhân có tăng LDH, 24,1% bệnh nhân có tăng acid uric, 20,7% bệnh nhân có men gan tăng và 3,4% bệnh nhân có suy thận.

Về biến đổi gen: 22,4% bệnh nhi có đa hình gen

NUDT15, 10,3% bệnh nhi có đa hình gen TPMT,

13,7% có gen TEL/AML1, 3,4% có gen BCR - ABL, 3,4% có gen E2A/PBX1, và 1,7% có gen MLL/AF4 Với những bệnh nhi có đa hình gen NUDT15 và

TPMT, cần điều chỉnh liều lượng thuốc 6 - MP để

hạn chế các độc tính và biến chứng xảy ra.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Inaba H, Greaves M, Mullighan CG Acute lymphoblastic leukaemia Lancet 2013;381:1943-55.

2 Pui CH Childhood leukemias current status and future perspective Zhonghua Min Guo Xiao Er Ke Yi Xue Hui Za Zhi 1995;36:322-7.

3 Pui CH, Mullighan CG, Evans WE, Relling MV Pediatric acute lymphoblastic leukemia: where are we going and how do we get there? Blood 2012;120:1165-74.

4 Pui CH, Crist WM Treatment of childhood leukemias Curr Opin Oncol 1995;7:36-44.

5 Fadoo Z, Nisar I, Yousuf F, Lakhani LS, Ashraf S, Imam U, et al Clinical features and induction outcome of childhood acute lymphoblastic leukemia in a lower/middle income population: A multi-institutional report from Pakistan Pediatr Blood Cancer 2015;62:1700-8.

6 Uckun FM, Gaynon PS, Sensel MG, Nachman J, Trigg ME, Steinherz PG, et al Clinical features and treatment outcome of childhood T - lineage acute lymphoblastic leukemia according to the apparent maturational stage of T - lineage

leukemic blasts: a Children’s Cancer Group study J Clin Oncol 1997;15:2214-21.

7 Gaynon PS, Desai AA, Bostrom BC, Hutchinson RJ, Lange BJ, Nachman JB, et al Early response to therapy and outcome in childhood acute lymphoblastic leukemia: a review Cancer 1997;80:1717-26.

8 Ravindranath Y Biology of childhood acute lymphoblastic leukemia (ALL) in low/middle-income countries A case for using age at diagnosis for defining low-risk all Pediatr Blood Cancer 2015;62:1687-8.

9 Howard SC, Pedrosa M, Lins M, Pedrosa A, Pui CH, Ribeiro RC, et al Establishment of a pediatric oncology program and outcomes of childhood acute lymphoblastic leukemia in a resource-poor area JAMA 2004;291:2471-5.

10 Al - Sudairy R, Al - Nasser A, Alsultan A, Al Ahmari A, Abosoudah I, Al - Hayek R, et al Clinical characteristics and treatment outcome of childhood acute lymphoblastic leukemia in Saudi Arabia: a multi-institutional retrospective national collaborative study Pediatr Blood Cancer 2014;61:74-80.

11 Yasmeen N, Ashraf S Childhood acute lymphoblastic leukaemia; epidemiology and clinicopathological features J Pak Med Assoc 2009;59:150-3.

12 Greaves MF, Colman SM, Beard ME, Bradstock K, Cabrera ME, Chen PM, et al Geographical distribution of acute lymphoblastic leukaemia subtypes: second report of the collaborative group study Leukemia 1993;7:27-34.13 Suh WM, Wainberg ZA, de Vos S, Cohen AH, Kurtz I,

Nguyen MK Acute lymphoblastic leukemia presenting as acute renal failure Nat Clin Pract Nephrol 2007;3:106-10.

14 Khera S, Trehan A, Bhatia P, Singh M, Bansal D, VarmaN Prevalence of TPMT, ITPA and NUDT 15 genetic polymorphisms and their relation to 6MP toxicity in north Indian children with acute lymphoblastic leukemia Cancer Chemother Pharmacol 2019;83:341-348.

15 Cheng J, Zhang H, Ma HZ, Li J Homozygous mutation in NUDT15 in childhood acute lymphoblastic leukemia with increased susceptibility to mercaptopurine toxicity: A case report Exp Ther Med 2019;17:4285-4288.

16 Moriyama T, Nishii R, Perez-Andreu V, Yang W, Klussmann FA, Zhao X, et al NUDT15 polymorphisms alter thiopurine metabolism and hematopoietic toxicity Nat Genet 2016;48:367-73.

17 Farfan MJ, Salas C, Canales C, Silva F, Villarroel M, Kopp K, et al Prevalence of TPMT and ITPA gene polymorphisms and effect on mercaptopurine dosage in Chilean children with acute lymphoblastic leukemia BMC Cancer 2014;14:299.