Giáo trình: RĂNG HÀM MẶT ppt

Bệnh lý về bệnh sâu răng Sâu răng là một quá trình bệnh lý xuất hiện sau khi răng đã mọc, làm mất vôi và tan rã tổ chức cứng của răng men, ngà, xương răng tiến tới hình thành một lỗ sâu.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ MÔN RĂNG HÀM MẶT

RĂNG HÀM MẶT

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ MÔN RĂNG HÀM MẶT

RĂNG HÀM MẶT

Tham gia biên soạn:

1 TS Nguyễn Đình Trân

2 ThS Nông Ngọc Thảo

3 ThS Lê Ngọc Uyển

4 ThS Hoàng Tiến Công

5 ThS Nguyễn Văn Ninh

6 TS Lê Thị Thu Hằng

7 Bs Lưu Thị Thanh Mai

THÁI NGUYÊN - 2008

Lời nói đầu

Trong khi chờ đợi bộ sách giáo khoa chuẩn hoá, thống nhất dùng cho sinh viên

hệ Bác sỹ đa khoa trong cả nước Bộ môn Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y khoa - Đại học Thái Nguyên đã biên soạn tập giáo trình này, bao gồm những kiến thức cơ bản cần thiết cho sinh viên hệ Bác sỹ đa khoa học môn Răng Hàm Mặt

Để biên soạn được một tập giáo trình vừa cập nhật những thông tin mới nhất trong lĩnh vực chuyên khoa, vừa phù hợp với nội dung và chương trình đào tạo của Bộ Giáo dục và Đào tạo, đòi hỏi nhiều thời gian, công sức và trí tuệ của nhiều người Trong quá trình biên soạn không tránh khỏi những thiếu sót, chúng tôi mong nhận được sự thông cảm và những ý kiên đóng góp của bạn đọc để lần tái bản sau được hoàn thiện hơn

Thái Nguyên, ngày 17 tháng 06 năm 2008

BỘ MÔN RĂNG HÀM MẶT

RĂNG VÀ BỘ RĂNG

MỤC TIÊU

1 Nêu được sự hình thành và phát triển của răng

2 Nêu được cấu tạo giải phẫu và tổ chức học của răng

3 Trình bày được số lượng, công thức, cách ghi ký hiệu răng

4 Nêu được các tai biến do mọc răng và các hình thái lệch lạc răng

NỘI DUNG

1 Sự hình thành phát triển của răng

Quá trình mọc răng gồm 5 giai đoạn, mầm răng sữa được hình thành từ thời kỳ bào thai, mầm răng vĩnh viễn được hình thành từ sau khi đẻ

Giai đoạn 1: Cơ quan tạo men bắt đầu hoạt động và hình thành thân răng

Giai đoạn 2: Hình thành chân răng, chân răng dài dần và đẩy thêm răng lên cao Giai đoạn 3: Là hiện tượng mọc răng trên lâm sàng, răng bắt đầu nhú ra khỏi lợi Giai đoạn 4: Răng tiến tới chạm với răng ở hàm đối diện hình thành khớp cắn (khớp nhai)

Giai đoạn 5: Là giai đoạn bù lại chiều cao bị mòn trong quá trình ăn nhai

Quá trình mọc răng là sự kết hợp của nhiều yếu tố:

- Sự di chuyển của thân răng

- Sự phát triển của xương hàm

- Sự phát triển của tổ chức vùng quanh răng

Quá trình mọc răng chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố:

- Sự thay đổi của sinh lý và nội tiết

- Yếu tố dinh dưỡng

- Sinh tố và các chất khoáng, đặc biệt là các yếu tố vi lượng

Sự di chuyển của răng chủ yếu theo trục, đồng thời có sự xoay và di chuyển ngang

2 Số lượng, công thức, ký hiệu răng

2.1 Số lượng

Người ta mọc răng 2 lần trong đời, đầu tiên là răng sữa, sau đó là răng vĩnh viễn Hàm răng sữa có 20 răng, mỗi cung hàm có 5 răng là các răng I, II, III, IV, V Hàm răng vĩnh viễn có từ 28 đến 32 răng, mỗi cung hàm có từ 7 đến 8 răng là các răng 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8

2.2 Công thức

Răng sữa:

2.3 Ký hiệu :

Có 2 cách ký hiệu

Cách l: Dùng móc vuông để biểu thị cho 4 cung răng

Hai hàm trên và dưới được chia đôi bởi đường giữa thành 4 khu

Trên phải Trên trái Dưới phải Dưới trái

Răng vĩnh viễn: Biểu thị bằng số Ả rập

Hàm trên bên phải: 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 Hàm trên bên trái: 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28 Hàm dưới bên trái: 31, 32, 33 34 35 36, 37, 38 Hàm dưới bên phải: 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48

Hình 2 Dãy răng trong khớp cắn của hàm răng vĩnh viễn

Cổ răng: Là phần chuyển tiếp giữa thân răng và chân răng

Chân răng: Là phần nằm trong ổ răng của xương hàm, các răng có số lượng chân khác nhau

3.2 Hình thể trong của răng

Gồm 2 phần: Buồng tuỷ và ống tuỷ Từ các lỗ cuống răng của các chân răng, ống tuỷ chạy dọc lên đến thân răng thì phình to ra tạo thành buồng tuỷ Trong buồng tuỷ và ống tuỷ có chứa tuỷ buồng và tuỷ chân

Thành phần hoá học:

Vô cơ: chiếm 96%, chủ yếu là Hydroxyl apatid Cal0(PO4)6(OH)2

Hữu cơ: chiếm 1%

Muối và nước: chiếm 3 %

4.2 Ngà răng

Là thành phần chính trong tổ chức cứng của răng, có cả ở thân và chân răng Ngà được tạo nên bởi các ống ngà chạy từ tuỷ tới đường ranh giới men ngà Trong mỗi ống ngà có các dây Tome đi qua Ngoài ống ngà có các màng Neumann bao bọc, giữa các ống ngà là tổ chức hữu cơ, chủ yếu là dây hồ dây keo ngấm vôi

Thành phần hoá học:

Vô cơ: chiếm 70%

Hữu cơ: chiếm 17 %

Muối và nước: chiếm 13 %

4.3 Xương răng

Là tổ chức xương đặc biệt không có mạch máu Xương được nuôi dưỡng bằng con đường thẩm thấu

Thành phần hoá học:

Vô cơ: chiếm 46%

Hữu cơ: chiếm 22%

Muối và nước: chiếm 32%

4.4 Tuỷ răng

Là tổ chức liên kết nằm trong hốc buồng tủy và ống tuỷ Gồm 2 phần: Vùng ngoại vi chủ yếu là các tế bào tạo ngà Vùng trung tâm là mô liên kết lỏng lẻo chứa mạch máu, thần kinh, bạch mạch

Chức năng sinh lý tuỷ:

- Tạo ngà

- Đảm bảo cảm giác men ngà

- Chống đỡ bảo vệ tuỷ trong trường hợp bị viêm nhiễm

- Dinh dưỡng

5 Tuổi mọc răng

Chia làm 3 thời kỳ: Răng sữa mọc khi trẻ từ 6 đến 30 tháng tuổi

Răng vĩnh viễn mọc khi trẻ từ 6 -12 tuổi

Răng khôn mọc từ 18 tuổi trở lên

Bảng 1 Tuổi mọc răng sữa

Thời gian mọc Hàm trên 8 10

(Tính theo tháng) Hàm dưới 6 12

16 - 20 12 - 16 20 - 30

Hình 4 Nhịp độ phát triển của bộ răng (cung răng trên) (theo Noyes, Schour)

6 Những rối loạn về thời gian mọc răng

6.1 Mọc sớm

Trẻ đẻ ra đã có răng, rất hiếm gặp Nếu gặp thì đứa trẻ đó thường khoẻ mạnh Răng mọc lên chắc bình thường

Nguyên nhân: Do di truyền, nội tiết

Xử trí: Nếu không ảnh hưởng tới việc cho bú thì không phải xử từ gì

Nếu răng mọc sớm làm cản trở việc cho bú thì phải nhổ răng

6.2 Răng mọc non

Mầm răng bị đẩy ra khỏi xương hàm khi chưa đến tuổi mọc răng

Xử trí: Lấy mầm răng

6.3 Răng mọc muộn

Thường gặp ở trẻ > 12 tháng tuổi nhưng chưa thấy mọc

Nguyên nhân: Do di truyền, nội tiết, thiếu dinh dưỡng

7 Tai biến do mọc răng

7.1 Tai biến do mọc răng sữa

Triệu chứng:

Toàn thân: Trẻ sốt, ho, rối loạn tiêu hoá, viêm phế quản

Tại chỗ: Trẻ tăng tiết dịch nước bọt, đỏ má, chạm mặt, viêm loét lợi miệng Những triệu chứng này thường lặp đi, lặp lại sau mỗi lần mọc răng

Xử trí: Vệ sinh răng miệng Chăm sóc - dinh dưỡng tốt Điều trị các triệu chứng toàn thân nếu có Theo dõi, đề phòng các biến chứng do bội nhiễm

7.2 Tai biến do mọc răng vĩnh viễn

Thường gặp ở răng khôn hàm dưới

Nguyên nhân: - Do khoảng sau hàm hẹp

- Răng mọc thường hay lệch trục, sai vị trí

- Là răng mọc muộn, thời gian mọc kéo dài

Vì vậy trong quá trình mọc thân răng không được bộc lộ hoàn toàn, ổ quanh răng

thấy một phần của thân răng hoặc không, có thể có in dấu răng ở hàm đối diện, có mủ

ở túi lợi quanh răng

Tiến triển: Bệnh nhân khỏi hoàn toàn nếu được điều trị kịp thời và giải phóng phần lợi trùm với điều kiện răng mọc thẳng trục, đủ chỗ Bệnh khỏi tạm thời, thỉnh thoảng tái phát nếu được điều trị kịp thời nhưng răng không thể mọc lên được do lệch trục hoặc thiếu chỗ Bệnh không khỏi và gây các biến chứng khác: viêm tấy các tổ chức phần mềm quanh xương hàm (cơ cắn, cơ mút hàm, thành bên họng)

Xử trí: Dùng kháng sinh, giảm đau Vệ sinh răng miệng Chụp X quang răng Kết hợp Xquang và lâm sàng để có chỉ định điều trị bảo tồn hay nhổ răng

Biến chứng ở các mô tiên kết Biến chứng của viêm quanh

Áp xe tiến ra trước A Áp xe cơ mút hàm

8.2 Những lệch lạc

8.2.1 Lệch lạc về số lượng răng

8.2.2 Lệch lạc về khối lượng và hình thể răng

Răng có kích thước to hơn bình thường hoặc răng kích thước nhỏ hoặc răng có hình thể đặc biệt

8.2.5 Điều trị lệch lạc răng

Tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng và phương tiện kỹ thuật mà có thể nhổ bớt răng nếu thiếu chỗ hoặc thừa răng, nắn chỉnh hàm để đảm bảo thẩm mỹ và đưa hàm răng về vị trí khớp cắn trung tâm Tuổi thích hợp cho nắn chỉnh hàm là sau khi răng đã mọc xong hàm răng vĩnh viễn cho đến 25 tuổi

BỆNH SÂU RĂNG

MỤC TIÊU

1 Trình bày được tình hình mắc bệnh sâu răng ở Việt Nam và trên thế giới cùng tác hại của nó

2 Giải thích được các yếu tố gây sâu răng và cơ chế bệnh sinh

3 Chẩn đoán được sâu răng và thực hiện được công tác tuyên truyền phòng bệnh sâu răng

NỘI DUNG

1 Đại cương

1.1 Lịch sử bệnh sâu răng

Sâu răng là bệnh đã có từ rất lâu đời

Tại Việt Nam: Di chỉ ở Quỳnh Văn cách đây 6000 - 8000 năm đã thấy 4 răng sâu trên 137 răng tìm thấy Ở di chỉ Vinh Quang thời kỳ đồ đồng cách đây khoảng 3000 năm, người ta đã thấy 8 răng sâu trên 85 răng tìm thấy Ở Hà Nội trong số 35 sọ người còn tìm được từ cách đây hơn 100 năm cũng có 35 răng sâu trong tổng số 485 răng còn lại

Theo Borovski.EV ở Cộng hoà liên bang Nga, bệnh sâu răng đã được biết từ rất lâu Người ta gặp trong y văn những thông báo về sự có mặt của những răng sâu bị phá huỷ từ 3000 năm trước kỷ nguyên của chúng ta Theo số liệu quan sát sọ của những người Nga bị lưu đầy khoảng thế kỷ IX-XII, khoảng 3,3% số người được tìm thấy có sâu răng

Người E-xki-mo, một dân tộc thuộc vùng Bắc cực thuộc Cộng hoà Liên bang Nga, trước khi tiếp xúc với văn minh thức ăn chủ yếu là thịt, hầu như không tìm thấy sâu răng Khi có giao lưu với các vùng khác bắt đầu ăn bánh mì, đường thì sâu răng cũng xuất hiện và ngày càng tăng

Những năm giữa của thế kỷ XX, có thể nói đó là những năm sâu răng phát triển mạnh mẽ nhất Tất cả các quốc gia, tất cả các dân tộc đều bị sâu răng Có nhiều nước gần 100% dân số bị sâu răng, dẫn đến những khó khăn không thể đáp ứng được về tài chính, nhân lực và thời gian cho quá trình điều trị khiến người ta phải tìm các biện pháp phòng ngừa bệnh sâu răng

1.2 Bệnh lý về bệnh sâu răng

Sâu răng là một quá trình bệnh lý xuất hiện sau khi răng đã mọc, làm mất vôi và tan rã tổ chức cứng của răng (men, ngà, xương răng) tiến tới hình thành một lỗ sâu Khởi đầu sâu răng không đau, khi lỗ sâu phát triển sâu và rộng phá huỷ nhiều tổ chức men và ngà, thì ăn các thức ăn nóng, lạnh, chua, ngọt đều bị đau, nhưng hết đau khi hết các kích thích Nếu không được điều trị kịp thời, tổn thương sẽ lan tới tuỷ răng

và quanh cuống răng

Những biến chứng của sâu răng là viêm tuỷ răng, viêm quanh cuống răng làm cho ăn uống khó khăn, ngủ cũng không yên giấc vì các đợt đau tự nhiên Biến chứng của sâu răng còn có thể gây viêm mô tế bào, viêm hạch, viêm xương tuỷ hàm, đôi khi viêm lan rộng gây nhiễm khuẩn huyết, thậm chí gây viêm màng não rất dễ gây tử vong trong những biến chứng nặng này Mặt khác, nhiễm khuẩn ở quanh cuống răng có thể gây rối loạn ở xa, ở khớp xương, ở tim, ở thận hoặc duy trì và làm nặng thêm bệnh đã

có ở các nơi đó

1.3 Sâu răng là tai hoạ thứ 3 của loài người

1.3.1 Bệnh sâu răng có thể mắc rất sớm và theo đuổi suốt cả cuộc đời

Trẻ chưa mọc đủ răng sữa đã sâu răng sữa Trẻ chưa thay hết răng sữa thành răng vĩnh viễn đã sâu răng vĩnh viễn

1.3.2 Bệnh sâu răng rất phổ biến trên phạm vi toàn thế giới, không những số người mắc cao mà số răng sâu trên một người cũng cao Tổ chức sức khoẻ thế giới (OMS - WHO) thống nhất đánh giá sâu răng thông qua chỉ số SMT (sâu, mất, trám) ở độ tuổi

0,2 - 1,5 1,6 - 6,2 6,3 - 12,7 12,8 - 16,2 16,3 và hơn

Từ năm 1997 WHO quy định chi tiết hơn, trẻ em nhóm then chốt gồm 6 tuổi 12 tuổi, 15 tuổi; người lớn 18 tuổi, 18 - 34 tuổi, 35 - 44 tuổi và từ 45 trở lên

Sâu răng ở Việt Nam: (số liệu năm 2002)

Trẻ em 6 tuổi smt (Răng sữa): 6,15

12 tuổi SMT: 1,87

15 tuổi SMT: 2,16 Người lớn 18 tuổi SMT: 2,84

2 Các yếu tố gây sâu răng

2.1 Trước năm 1975 người ta giải thích căn nguyên sâu răng bằng sơ đồ Keyes

- Đường: Hiện nay có 1 số đường ít gây sâu răng

- Vi khuẩn: Streptococcus mutans

- Răng: Phụ thuộc hình thái (Morphology), dinh dưỡng, các chất vi lượng (fluor),

3 Bệnh sinh sâu răng

Đây là vấn đề phức tạp vì người ta không lý giải được tại sao men răng với thành phần chủ yếu là Hydroxy apatit, độ cứng ngang kim cương lại có thể bị phá hỏng thành hốc một cách dễ dàng trong môi trường miệng Vi khuẩn không có khả năng xuyên qua men, thậm chí không có khả năng bám vào men răng vì men răng nhẵn bóng Trong một thời gian dài khi Y học đã phát triển và thu được nhiều thành tựu trong nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của nhiều bệnh, người ta vẫn chưa có lời giải thoả đáng về quá trình sinh bệnh sâu răng Đã có hàng trăm thuyết giải thích bệnh sinh sâu răng điển hình như:

- Thuyết hoá học vi khuẩn của Miller (1884)

- Thuyết tiêu Protein của Gottlieb (1946)

- Thuyết tiêu Protein phức vòng càng (1956)

- Thuyết của Brown (1972)

Ba trong 4 thuyết nêu trên đều cho rằng sâu răng sảy ra trong môi trường axit (pH thấp) chỉ có thuyết tiêu Protein phức vòng càng cho rằng sâu răng xảy ra trong

môi trường kiềm

Quan niệm hiện đại bệnh sinh sâu răng cho rằng trạng thái men răng bình thường

được xác định bởi sự cân bằng giữa quá trình mất khoáng và bù khoáng thường xuyên xảy ra Nguy cơ sâu răng xảy ra khi có đủ đậm độ của con hydro tự do (H+) có khả năng gây nên sự mất khoáng mạnh ở mô răng Khi đó xuất hiện các cặn bã của quá trình mất khoáng và hình thành những vết sâu răng - vết trắng (white spot lesion)

Từ vết trắng sẽ xuất hiện lỗ sâu răng, nếu quá trình mất khoáng mạnh tiếp diễn xuống dưới lớp bề mặt, làm tăng các khoảng trống giữa các trụ men của men răng Ngược lại, vết trắng có thể mất hoàn toàn (hồi phục) nếu tạo điều kiện cho quá trình bù khoáng cho men răng mạnh hơn mất khoáng Đậm độ của con H+ phụ thuộc vào pH tại chỗ hạ thấp, do kết quả của tác động đồng thời hàng loạt các yếu tố căn nguyên tại chỗ Tuy nhiên quá trình huỷ khoáng còn phụ thuộc vào sức đề kháng của mô răng, mà sức đề kháng này liên quan đến mã di truyền hoặc yếu tố vi lượng là Fluor

4 Tổn thương giải phẫu bệnh và phân loại sâu răng

Sâu men: Tổn thương sớm nhất bắt đầu từ bề mặt men gồm 4 lớp

Lớp 1 : Men đổi màu trắng(white spot lesion) Lớp 2 : Thương tổn chính huỷ khoáng

Lớp 3: Vùng đen Lớp 4: Vùng trong suốt

Sâu ngà: Khi tổn thương qua men, đến ngà có các mức độ sau:

Sâu bề mặt: Tổn thương vừa qua khỏi men tới ngà Sâu ngà nông: Tổn thương trung bình

Sâu ngà sâu: Tổn thương tới gần tuỷ răng

Hình 7 Thay đổi tổ chức răng khi có lỗ sâu răng

1 Men ngà bị phá huỷ thành hốc và mất khoáng

2 Ngà trong suốt và ngà phản ứng

Các tổn thương của sâu răng trước hết làm mất mô cứng của răng và phần mô bị mất này không hồi phục được, tiếp đến mở đường cho vi khuẩn theo ông ngà xâm nhập vào tuỷ răng gây viêm tuỷ răng Tổn thương tuỷ sẽ dẫn đến hoại tử tuỷ, từ đó tổn thương lan ra vùng quanh cuống răng làm lung lay răng rồi mất răng

5.3 Chẩn đoán

5.3.1 Chẩn đoán phân biệt

Sún răng: Tổn thương lan rộng, chỉ gặp ở răng cửa và răng nanh hàm trên và chỉ gặp ở răng sữa

Lõm hình chêm: Gặp ở mặt ngoài cổ răng, hình cái chêm, 2 mặt nhẵn bóng

Nhiễm độc Fluor: Có những đốm nâu ở men răng

Thiểu sản: Men lồi lõm hoặc thiếu men Gặp ở nhiều răng và ở các răng đối xứng

5.4 Điều trị

5.4.1 Mục đích

Chấm dứt sự phát triển của sâu răng

Phục hồi hình thể răng và phục hồi sức nhai

5.4.2 Nguyên tắc

Bảo tồn tới mức tối đa tổ chức răng

Không làm tổn thương tuỷ

5.4.3 Phương pháp

Tạo lỗ hàn theo Black (1908) hoặc không

Sát trùng bằng thuốc sát trùng nhẹ

Hàn (trám) bằng các chất hàn thích hợp

6 Phòng bệnh sâu răng

Từ hơn 50 năm nay vấn đề dự phòng sâu răng đã được đặt ra, bởi nếu để sâu răng phát triển tự nhiên, sau đó mới điều trị, thì không một Quốc gia nào đáp ứng được vì chi phí quá lớn về nhân lực, máy móc thiết bị, thuốc, vật liệu, tiền và thời gian vật chất cho quá trình điều trị Mặt khác, bệnh sâu răng có thể phòng được Có nhiều quốc gia

đã tiến hành dự phòng sâu răng, làm giảm tỷ lệ sâu răng từ trên 90% xuống chỉ còn 50

- 60%, và giảm cả cường độ sâu răng như Mỹ, Úc, Phần Lan, Đan Mạch

Dựa vào các hiểu biết về căn nguyên sâu răng, người ta tiến hành dự phòng theo

3 hướng:

6.1 Dự phòng theo hướng vi khuẩn

Vaccin sâu răng đã được nghiên cứu và điều chế từ vi khuẩn Streptococcus mutans chết, để dùng trên động vật thí nghiệm (chuột) Người ta thấy chuột giảm sâu răng xuống 60% Vaccin này kích thích hình thành các Immunoglobulin A nước bọt (IgA) có khả năng ức chế các enzym glucosyltransferaza, do đó ức chế sự hình thành dextran và mảng bám răng IgA ngăn cản 90 - 99% các vi khuẩn bám vào men răng, nhờ đó làm giảm tỷ lệ sâu răng Tuy vậy vaccin còn gây những phản ứng chéo với các

tổ chức tim, thận, cơ ung của chuột, hơn nữa vi khuẩn sâu răng ở người phức tạp hơn ở chuột Đó là những trở ngại cần giải quyết

Trong khi chờ có một vaccin an toàn được sử dụng, chúng ta cần làm tốt công tác tuyên truyền vệ sinh răng miệng rộng rãi trong cộng đồng với các nội dung:

- Chải răng: Chú ý kiểu dáng và chất lượng bàn chải, chất lượng kem đánh răng, thời điểm chải răng, đặc biệt là phương pháp và kỹ thuật chải răng đúng

- Xúc miệng bằng nước thường, hoặc bằng nước sát khuẩn chlohexidine

- Làm sạch răng bằng tăm và chỉ tơ nha khoa

6.2 Dự phòng theo hướng giảm ăn đường

Giảm ăn đường hoặc ăn đường xong phải xúc miệng

Thực hiện: Không ăn đồ ngọt giữa các bữa ăn Không ăn món ngọt về đêm Không dùng món ngọt làm món tráng miệng sau cùng

Tìm cách thay thế các loại đường gây sâu răng bằng đường không sâu răng

6.3 Dự phòng sâu răng bằng cách làm tăng sức đề kháng của men răng

Tác dụng của Fluor: Fluor là nguyên tố vi lượng có tác dụng tốt nhất cho men răng Men răng hình thành trong điều kiện dinh dưỡng đủ Fluor sẽ là Fluoro Apatit, chất này làm cho men răng bền vững hơn và không bị huỷ khoáng trong môi trường acid

Fluor còn có tác dựng ức chế các enzym cho nên có tác dụng chống lại sự hình thành mảng bám răng, đồng thời chống lại sự hình thành acid gây sâu răng từ các chất đường

Fluor có thể làm tăng nhanh tốc độ tái khoáng hoá men răng

Nồng độ thích hợp và độc tính Fluor: Trong nước uống, fluor có tác dụng phòng sâu răng là 1mg/l Nồng độ 5 mặn trở lên có thể gây nhiễm độc men răng (đốm nâu ở men răng) Nồng độ 8mg/l trở lên có thể gây tổn thương các khớp xương và xơ cứng xương Nồng đồ 50mg/l có thể gây tổn thương tuyến giáp Nồng độ trên 125mg/l có thể gây tổn thương thận Uống 2,5- 5g Fluor 1 lần có thể gây tử vong

Phân bố Fluor: Fluor có trong đất, nước, không khí, thực phẩm nhưng không đồng đều giữa các vùng Đất càng sâu càng có nhiều Fluor Nước biển có nhiều Fluor hơn nước sông Chè, ngũ cốc có Fluor khá cao Thịt rau quả cũng có Fluor nhưng không đồng đều: Khoai sọ, khoai lang nhiều Fluor; thịt gà thịt bò Fluor nhiều hơn các loại thịt khác; cá có da có Fluor; chúng và sữa có ít Fluor hành tỏi, rau muống có nhiều Fluor; trái cây ít Fluor

Sử dụng Fluor để phòng sâu răng: Sau khi điều tra nắm được vùng miền nào thiếu Fluor (nồng độ dưới 0,7 màu), cần áp dụng 1 trong các biện pháp sau đây hoặc đồng thời nhiều biện pháp:

- Fluor hoá nước máy thành phố, khu dân cư với nồng độ 0,8 - 1 mg/l

- Cho Fluor vào bánh kẹo, bơ, sữa, muối ăn

- Cho Fluor vào kem đánh răng với nồng độ 0,1 - 0,15% , nước xúc miệng NaF với nồng độ 0,2%

- Viên Fluor Vitamin 0,25 - 1 mg/l

Do men răng được hình thành và ngấm vôi trong bào thai và những năm đầu của trẻ, vì vậy sử dụng Fluor làm tăng sức đề kháng của răng, nên dùng từ lúc bà mẹ mang thai và tuổi học sinh tiểu học, bằng việc tổ chức Nha khoa học đường, hướng dẫn vệ sinh răng miệng, kèm theo xúc miệng dung dịch NaF 0,2% Người lớn sử dụng Fluor

có tác dụng duy trì cho mô răng chắc hoặc làm cho mô răng chắc thêm

Ở Việt nam, qua phân tích 5948 mẫu thức ăn hầu hết có nồng độ Fluor < 0 4mg/l

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA SÂU RĂNG

1 Viêm tuỷ răng

1.1 Những điểm cần chú ý về tổ chức, sinh lý và bệnh lý tuỷ răng

Tuỷ răng là một khối mô lỏng lẻo có nhiều mạch máu, bạch mạch, thần kinh nằm trong xoang tuỷ gồm buồng tuỷ và ống tuỷ Hình thể của tuỷ răng tương tự hình thể phía ngoài của răng

Đặc điểm tuỷ răng: Nằm trong một buồng kín và mạch máu tuỷ là mạch máu tận

cùng ra vào răng qua 1 hay nhiều lỗ hẹp (lỗ chóp răng) nên khi có rối loạn máu khó

lưu thông, dinh dưỡng tuỷ răng bị ảnh hưởng, dễ hoại tử Dây thần kinh cảm giác từ

dây V (nhánh tận cùng) dễ bị ép trong buồng kín khi tuỷ viêm, gây đau nhiều, mặt

khác dây V dễ tạo phản xạ nên đau ở răng dễ lan đi các nơi khác ở xung quanh

Viêm tuỷ răng giai đoạn đầu ở mức độ nhẹ còn có khả năng hồi phục Ngược lại

ở gian đoạn nặng không có khả năng hồi phục, dẫn đến hoại tử Vì vậy chẩn đoán viêm tuỷ ở giai đoạn nào rất có ý nghĩa trong chỉ định điều trị bảo tồn hay không bảo tồn tuỷ

Điều trị tuỷ là loại trừ toàn bộ các yếu tố của ổ nhiễm trùng trong ống tuỷ bằng cách diệt tuỷ, lấy tuỷ đi, xát trùng và hàn kín ống tuỷ Tạo điều kiện cho vùng cuống phát triển sinh lý và phục hồi được những rối loạn ở vùng quanh cuống răng nếu có

- Sai sót trong điều trị sâu ngà răng

Yếu tố vật

lý

Thay đổi độ cao, độ sâu đột ngột (đi máy bay, lặn dưới nước)

Cơ học:

- Sang chấn mạnh đột ngột: Tạo lỗ hàn, nắn hàm, mài răng, va đập

- Sang chấn nhẹ liên tục lâu ngày: Khớp cắn sang chấn, cắn chỉ, ăn trầu, tật nghiến răng

Yếu tố hoá

học

- Bệnh rối loạn chuyển hoá:

Đái tháo đường, gut

- Bệnh nhiễm độc toàn thân: Chì thuỷ ngân

- Chất hàn độc (cement , nhựa tự cứng )

- Chất sát trùng mạnh: AgNO3, acidphenic

1.3 Phân loại và triệu chứng

1.3.1 Phân loại

Theo chỉ định điều trị, viêm tủy được chia làm 2 loại:

- Viêm tuỷ còn khả năng hồi phục

- Viêm tuỷ không còn khả năng hồi phục

1.3.2 Triệu chứng

1.3.2.1 Viêm tuỷ còn khả năng hồi phục

Đau răng tự nhiên, thành cơn, thoáng qua hoặc kéo dài khoảng 3 đến 5 phút, đau tăng khi có kích thích như: nóng, lạnh, chua, ngọt Khoảng cách giữa các cơn đau xa; ngoài cơn đau người bệnh hoàn toàn bình thường Cơn đau cũng có thể xuất hiện sau kích thích, hết kích thích cơn đau còn kéo dài một vài phút

Khám lỗ sâu thấy có ngà mủn, đau, nhưng chưa hở tuỷ Thử lạnh, thử điện tủy còn cảm giác

1.3.2.2 Viêm tuỷ không còn khả năng hồi phục

Đau răng tự nhiên, thành cơn, kéo dài, có thể 20 - 30 phút hoặc vài giờ, đau giữ dội, giật theo nhịp mạch đập, bắt đầu và kết thúc đột ngột, khoảng cách giữa các cơn ngắn; ngoài cơn đau người bệnh hoàn toàn bình thường

Hình 13 Các vùng đau lan khi viêm tuỷ

a Răng hàm trên

b Rằng hàm dưới Đau tăng khi có kích thích, vận động mạnh, nằm đầu thấp và đau nhiều về đêm Đau có thể lan ra cả hàm, nửa mặt, lên vùng thái dương

Đôi khi có dấu hiệu phản xạ: Đỏ mặt, chảy nước mũi, tăng cảm giác, đau tai, mắt, liệt mặt

Khám răng: Trường hợp có lỗ sâu, thì lỗ sâu có thể chưa hở tuỷ và ta có thể nhìn thấy ánh hồng của tuỷ hoặc lỗ sâu đã hở tuỷ và ta có thể thấy chảy máu từ tủy qua lỗ sâu, nếu thám châm chạm vào vùng tuỷ hở sẽ rất đau Trường hợp không có lỗ sâu, có

có thể phát hiện các tổn khác trên răng như: Nứt răng, lõm hình chêm, viêm quanh răng Răng không đổi màu Răng không lung lay Gõ ngang đau hơn gõ dọc

Lợi vùng tương ứng bình thường

Thử tuỷ răng: Thử lạnh cho cảm giác tủy dương Thử điện: Tủy có ngưỡng kích thích điện thấp

liên tục Thử tuỷ răng: cảm giác tủy âm tính

Điều trị không bảo tồn cần loại trừ toàn bộ các yếu tố của ổ nhiễm trùng trong

ống tuỷ (vi khuẩn, độc tô, các yêu tô kích thích, tổ chức hoại tử ), tạo điều kiện cho

vùng cuống phát triển sinh lý và phục hồi được những rối loạn ở vùng quanh cuống răng nếu có

Trong quá trình điều trị phải đảm bảo vô trùng, không gây bội nhiễm

Nhổ răng nếu không thể bảo tồn răng được

1.5.2 Phương pháp

1.5.2.1 Điều trị bảo tồn tuỷ

Chỉ định: Viêm tuỷ còn khả năng hồi phục

Phương pháp: Chụp tuỷ bằng Ca(OH)2 hoặc Eugenate Hàn tạm Theo dõi 6 tháng, kiểm tra răng không đau và tuỷ còn sống thì hàn vĩnh viễn phục hồi lại hình thể răng (thực tế lâm sàng thời gian theo dõi thường ngắn hơn) Có 2 phương pháp chụp tuỷ: Chụp tuỷ trực tiếp và chụp tủy gián tiếp Chụp tuỷ trực tiếp được chỉ định khi mài răng làm hở tuỷ Chụp tuỷ gián tiếp được chỉ định trong trường hợp sau khi lấy ngà mủn để lại một lớp ngà mỏng, nếu lấy hết sợ hở tuỷ, sau đó thì chụp tuỷ gián tiếp qua lớp ngà mỏng đó

1.5.2.2 Điều trị viêm tuỷ không còn khả năng hồi phục

Chỉ định: Viêm tuỷ không còn khả năng hồi phục

Phương pháp: Đặt thuốc diệt tuỷ hoặc gây tê lấy tuỷ sống Sau đó mở buồng tuỷ lấy tuỷ Nong rửa ống tuỷ Sát trùng ống tuỷ Sau khi ống tủy sạch thì hàn kín ống tuỷ Hàn vĩnh viễn phục hồi lại hình thể răng

Hình 15 Một số kỹ thuật trong quá trình điều trị tủy

Không có biểu hiện về toàn thân và cơ năng

Khám thấy răng có thể đổi mầu, mầu xám đục ở ngà ánh qua men răng, răng có

lỗ sâu, nứt, gãy, núm phụ đã mòn v.v lợi xung quanh bình thường gõ răng không đau

Thử tuỷ (lạnh điện): Tủy mất cảm giác, đưa thám châm vào lỗ sâu, buồng tuỷ, ống tuỷ không thấy đau

Xquang răng: Vùng quanh cuống bình thường

2.2 Điều trị

Phải lấy tuỷ nhiều lần để tránh đẩy tuỷ hoại tử xuống vùng cuống làm bội nhiễm

3 Viêm quanh cuống

3.1 Khái niệm về viêm quanh cuống răng

Viêm quanh cuống răng là tình trạng viêm, abcès hoặc tiêu tổ chức quanh cuống

răng (xương chân răng, dây chằng, xương ổ răng) thường gặp sau tuỷ hoại tử không

được điều trị hoặc điều trị đưa dụng cụ đi quá cuống răng; hoặc cũng có thể do sau một sang chấn mạnh làm đứt mạch máu ở cuống răng hoặc sau những sang chấn nhẹ nhưng liên tục, lâu ngày

Viêm quanh cuống răng có thể là mãn tính, cấp tính hay bán cấp, từ cấp tính có thể chuyển thành mãn tính hoặc mãn tính tái phát bán cấp hay cấp tính

3.2 Viêm quanh cuống răng cấp tính

Mô lỏng lẻo xung quanh răng phù nề, xung huyết

Mủ thoát theo đường ống tuỷ nếu: Ống tuỷ thông ra ngoài qua lỗ sâu

Mủ thoát theo đường dây chằng: thường tạo nên một lỗ dò tương ứng với răng bị bệnh

Mủ thoát theo đường xương: Mủ xuyên qua xương ra ngoài da hoặc niêm mạc

Mủ thoát theo đường này thường gây nhiều biến chứng như: Viêm mô tế bào, viêm mô lỏng lẻo, viêm hạch hay quanh hạch, viêm tuỷ xương hàm, viêm tấy lan toả Gây các viêm nhiễm ở xa như tim, thận, khớp, não

Viêm quanh cuống cấp tính sau khi thoát mủ sẽ chuyển thành viêm quanh cuống mãn tính

Hình 16 Mủ rỉ tan rộng từ viêm quanh cuống

a Ở hàm trên b Ở hàm dưới 3.2.6 Chẩn đoán

- Đau răng tự nhiên, liên tục, răng lung lay

- Thử tủy cảm giác tuỷ mất, bệnh nhân có cảm giác răng trồi cao; gõ

Nếu nhổ răng: Có thể chỉ định nhổ luống sau khi tiêm kháng sinh 30 phút hoặc nhổ răng sau khi đã điều trị một đợt kháng sinh

3.3 Viêm quanh cuống mãn tính

3.3.1 Các hình thái tổn thương của viêm quanh cuống mãn tính

3.3.1.1 U hạt

Là một khối u nhỏ bám vào cuống răng, có khi ở một bên chân răng hoặc giữa hai chân răng, sinh ra do phản ứng tăng sản ở vùng BLACK (quanh cuống) Biểu hiện: Một tổn thương phản ứng với các kích thích viêm nhẹ (nhiễm khuẩn thuốc điều trị

Hình 17 Viêm quanh cuống Hình 18 U hạt ở chân răng 6 hàm dưới

mãn U hạt trên phim X.quang răng

3.3.1.2 Nang chân răng

Cũng do viêm mãn tính ở vùng quanh cuống răng mà có, nang bám vào cuống

răng, lớn dần lên do sức ép của dịch trong nang Nang có kích thước to nhỏ khác nhau

tuỳ vào việc phát hiện nang sớm hay muộn

3.3.1.3 Tiêu ngà răngvà xương chân răng vùng cuống kèm theo tiêu xương ổ răng

Do viêm mãn tính tồn tại lâu dẫn đến tiêu xương ổ răng và tiêu cả xương và ngà chân răng

Hình 20 Viêm quanh cuống thể tiêu xương

3.2 Triệu chứng

Răng thường đổi màu (xám đục) có lỗ sâu đã được hàn hoặc chưa được hàn, không lung lay hoặc lung lay nhẹ (độ l)

Đôi khi có lỗ dò ở vùng lợi tương ứng với chân răng bị bệnh

U hạt và nang có thể bị bội nhiễm, lúc này có đau, bình thường viêm quanh cuống mãn không đau

Chụp X quang răng: Thấy khoảng tiêu xương hình tròn hoặc gần tròn, khoảng tiêu xương to hay nhỏ, bờ đều hoặc nham nhở tuỳ thuộc vào tổn thương là u hạt hay nang

BỆNH QUANH RĂNG (BỆNH NHA CHU)

1 Hình thái giải phẫu, tổ chức học và sinh lý của vùng quanh răng:

Vùng quanh răng gồm: Lợi, dây chằng, xương ổ răng

1.1 Lợi

Lợi gồm lợi tự do và lợi dính Lợi tự do gồm nhú lợi và viền lợi, áp sát vào răng nhưng không dính vào răng tạo nên một túi ảo sâu từ 0,5 đến 1,5 ly gọi là túi lợi sinh

lý, đáy túi lợi là lợi dính

Hình 21 Cấu tạo của lợi

Lợi dính là phần tiếp theo lợi tự do, gồm 2 phần: Phần trên bám vào chân răng và phần dưới bám vào xương ổ răng

Mặt ngoài của lợi dính và lợi tự do được phủ bởi biểu mô sừng hoá Lợi dính có màu hồng nhạt hơn lợi tự do Về vi thể lợi cấu tạo bởi lớp biểu mô dính và tổ chức liên kết Màu của lợi phụ thuộc vào mật độ mao mạch và các hạt sắc tố

Hình 23 Sự nối liền của biểu mô men (giả) với biểu mô khoang miệng Sự hình thành biểu mô dính

1.2 Dây chằng quanh răng

Là những bó sợi keo có nguồn gốc trung mô, có chức năng giữ răng trong ổ răng

1.4 Xương răng

Được hình thành trong quá trình hình thành thân răng, là dạng đặc biệt của xương, có thành phần hữu cơ và vô cơ chiếm tỷ lệ ngang nhau Xương răng bao phủ ngà chân răng dày nhất ở vùng cuống mỏng nhất ở vùng cổ răng Xương răng được đắp dày thêm từ từ và đều đặn theo tuổi ngoài ra còn do các yếu tố khác như: Kích thích của quá trình viêm, hoá chất và do chuyển hoá

Về chức phận xương răng tham gia vàn sự hình thành hệ thống cơ học nối liền răng với xương răng, cùng với xương ổ răng giữ bề rộng cần thiết cho vùng dây chằng quanh răng, bảo vệ ngà răng, tham gia sửa chữa một số trường hợp tổn thương ngà chân răng

1.5 Dinh dưỡng cho vùng quanh răng

Đa số động mạch đến từ động mạch gốc ở vùng cuống răng, sau đó phân nhánh vào tuỷ răng qua lỗ cuống răng và vào vùng quanh răng Ở khe quanh răng có mạng lưới dày đặc mạch máu như một cái sọt bao quanh chân răng Ngoài ra có các mạch máu từ phía tiền đình lợi, hàm ếch, lưỡi chạy hướng lên phía bờ lợi, toả các nhánh vào phần lợi, dây chằng cũng như xương thành ngoài bao quanh ổ răng

Hình 24a

1 Động mạch ổ răng

2 Các mạch máu đi vào tuỷ răng

3, 4 Mạch máu đi vào vùng quanh răng

5 Động mạch kẽ răng

Hình 24b Các mạch máu vàng quanh răng

2 Khái niệm, dịch tễ học và phân loại bệnh quanh răng

Bệnh quanh răng được loài người biết từ lâu với đặc điểm là túi mủ chân răng Bệnh rất thường gặp, đứng thứ hai sau bệnh sâu răng, chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh răng hàm mặt Theo các tác giả châu âu bệnh quanh răng chiếm 35% dân số tuổi từ 18 trở lên Bệnh quanh răng là bệnh của các tổ chức giữ răng trong xương hàm (lợi, dây chằng, xương ổ răng), nó có tác dụng bảo vệ và cùng với răng thực hiện các chức năng nhai và phát âm

Hiện nay người ta phân loại dựa theo yếu tố bệnh căn và quá trình bệnh lý bao gồm :

- Viêm lợi: Tổ chức viêm chỉ khu trú ở lợi

- Viêm quanh răng: Tổ chức viêm lan rộng, ngoài phần lợi nó còn phá huỷ dây chằng quanh răng, xương ổ răng và xương răng

- Hư quanh răng: Là hiện tượng thoái hoá các tổ chức quanh răng mà không có viêm tiên phát

- Teo vùng quanh răng: Là tiêu các tổ chức quanh răng do mất tế bào và các sản phẩm của nó

Bệnh quanh răng thường gặp ở người lớn, đặc biệt là những người ở độ tuổi trung niên trở lên Có nhiều chỉ số giúp đánh giá bệnh vùng quanh răng, trong đó có những chỉ số thường dùng như:

Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản (simplified oan hygine index (OHI- S) của

Greene và Vermillion, 1964) đánh giá tình trạng vệ sinh răng miệng của cá nhân và cộng đồng trong điều tra dịch tễ học khám 6 răng đại diện là 16, 21, 24, 36, 41, 44 Khám phát hiện cao răng và mảng bám răng

Chỉ số lợi (gingival index - GI của Loe và Silness, 1965) đánh giá tình trạng lợi ở

các răng 16, 21, 24, 36, 41, 44 phát hiện tình trạng lợi viêm với các mức độ nhẹ, vừa

và nặng

Chỉ số quanh răng của Russell (Periodontal index - PI của Russell, 1956) đánh

giá tất cả tình trạng lợi của các răng về tình trạng viêm và xương ổ răng bị phá huỷ ở các mức độ

3.2 Lâm sàng

Rất đa dạng, viêm phá huỷ nhú lợi, viêm lợi và lợi bám dính, có thể viêm đỏ, viêm thanh dịch, viêm loét, viêm phì đại, ngoài ra có thể gặp viêm đặc hiệu do gan và giang mai Khi lợi viêm thường có màu đỏ do xung huyết, đau, dễ chảy máu khi ăn nhai, hoặc khi chải răng, khi mút chíp, đôi khi chảy máu tự nhiên

Hình 25 Viêm lợi phì đại lan toả nặng Hình 26 Viêm lợi loét hoại tử cấp

3.3 Tiến triển

Nếu điều trị đúng phương pháp và vệ sinh răng miệng tốt lợi sẽ trở về bình thường Nếu không điều trị hoặc điều trị không đúng, vệ sinh răng miệng kém sẽ dẫn đến viêm mãn tính và một số trường hợp có thể tiến triển tới viêm quanh răng

3.4 Điều trị trong thời gian viêm cấp tính

Tại chỗ: Bơm rửa bằng H2O2 3 - 6 thể tích hoặc tím gential 1 - 2% Sau 1 - 2 ngày lấy cao răng triệt để và giữ vệ sinh răng miệng

Toàn thân : Có thể dùng kháng sinh toàn thân trong một số trường hợp cần thiết