như sức đề kháng kém, tình trạng vệ sinh răng miệng không tốt, thiếu dinh dưỡng và một số bệnh tồn thân.
Q trình viêm nhiễm cấp tính ở vùng miệng hàm mặt không chỉ là biểu hiện thường gặp do răng gây nên, mà còn là những biểu hiện của bệnh toàn thân: như viêm niêm mạc miệng do dị ứng, viêm loét niêm mạc miệng ở bệnh thiếu dinh dưỡng,
nhiễm độc hoá chất. Nhiều khối u và nang do răng được phát hiện qua viêm nhiễm cấp tính, một số bệnh về máu, ung thư, tiểu đường cũng có biểu hiện ban đầu bằng viêm cấp tính tổ chức vùng miệng. Nếu khơng được phát hiện và xử trí kịp thời, viêm nhiễm vùng miệng có thể dẫn tới những biến chứng nặng và gây tử vong.
Vi khuẩn thường gặp là do tạp khuẩn có sẵn trong miệng, có nhiều loại ái khí và kỵ khí. Việc phối hợp với vi khuẩn kỵ khí thường làm cho ơi viêm nhiễm nặng và điều trị khó khăn. Thông thường gặp là tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn, xoắn khuẩn...ít khi thấy vi khuẩn đặc hiệu hoặc chỉ có một loại vi khuẩn khi cấy mủ.
2. Nguyên nhân
Có thể gặp ở mọi lứa tuổi
Nguyên nhân tai chỗ: chiếm 90% các trường hợp.
- Do răng: là nguyên nhân chủ yếu. Như do biến chứng mọc răng, hay gặp ở răng khôn hàm dưới; Do biến chứng của viêm quanh cuống răng cấp, apxe quanh răng; Do tai biến trong điều trị: Tai biến trong chữa tuỷ răng, nhiễm khuẩn ổ răng sau nhổ.
thương hàn..., hay gặp ở trẻ em.
3. Các hình thái giải phẫu bệnh lý
Viêm mô tế bào thanh dịch cấp: là quá trình: giãn mạch, xung huyết, rỉ thanh dịch, bạch cầu xuyên mạch. Biểu hiện lâm sàng: sưng nề, nóng đỏ, đau.
Thể gom tụ (apxe): Tổ chức liên kết tăng sinh khu trú và bao bọc tổ chức viêm. Biểu hiện lâm sàng: ổ mủ có vỏ bọc, có ranh giới rõ, có dấu hiệu mềm lún hoặc chuyển sóng.
Thể viêm tấy lan toả: q trình viêm khơng được khu trú, xâm lấn, lan toả rộng, khơng có ranh giới. Tổ chức viêm bị hoại tử, tắc mạch lan rộng.
4. Các thể lâm sàng
4.1. Làm mủ các vùng nông
Thường gặp ở vùng dưới hàm, dưới cắm, dưới lưỡi, mang tai, cơ cắn, vùng má...
Điển hình là apxe vùng dưới hàm chiếm 13 - 15% các nhiễm khuẩn quanh xương hàm.
4.1.1. Triệu chứng
Cơ năng: Đau nhức vùng góc hàm, lan lên tai, thái dương đau tăng khi nhai, nói, nuốt. Khó há miệng. Khít hàm xuất hiện sớm. Tăng tiết nước bọt, hơi thở hôi thối.
Tồn thân: có hội chứng nhiễm trùng, sốt cao, mạch nhanh, mệt mỏi.
Tại chỗ: Vùng góc hàm sưng, tấy đỏ, ấn đau, chưa rõ ranh giới. Sau mềm dần, có ranh giới do ổ viêm được khu trú, ấn lún hoặc chuyển sóng. Miệng hơi, bẩn, thường tìm thấy răng ngun nhân ở nhóm răng hàm hàm dưới, có mủ chảy ra qua túi lợi quanh răng, răng nguyên nhân: lung lay, gõ đau.
Xquang: chụp phim x-quang răng hoặc phim mặt có thể thấy tổn thương ở vùng răng nguyên nhân.
4.1.2. Tiến triển và biến chứng
Tiến triển nhanh, đau và khít hàm dữ dội. Có thể lan tràn nhiễm khuẩn sang các vùng lân cận, đặc biệt là vào các vùng sâu như khoang bên hầu, khoang sau hàm. 4.1.3. Chẩn đoán
Cần chẩn đốn phân biệt với:
Apxe hạch góc hàm: ổ viêm lúc đầu có ranh giới rõ dưới dạng nổi cục, khơng khít hàm.
4.1.4. Điều trị
Điều trị tích cực bằng kháng sinh, chống viêm, giảm đau.
Phẫu thuật: Trích rạch dẫn lưu khi có mủ. Cần trích rạch sớm theo các đường rạch an toàn .
Nhổ răng nguyên nhân.
4.2. Làm mủ các vùng sâu
Nhiễm khuẩn có thể do răng hoặc lan tràn mủ từ nhiễm khuẩn các vùng nông như apxe dưới hàm, dưới lưỡi... khu trú ở các vùng sâu như khoang sau hàm, khoang bên hầu (thành bên họng).
Đặc điểm nhiễm khuẩn các vùng sâu: giai đoạn khởi đầu triệu chứng thường
không rõ, chỉ rõ ở giai đoạn tiến triển, toàn phát. Tiến triển và tiên
lượng xấu vì dễ làm tổn thương các thành phần giải phẫu trong vùng và có khả năng lan rộng lên nền sọ hoặc xuống trung thất.
4.2.1. Triệu chứng
Giai đoạn khởi đầu: Không rõ rệt, các dấu hiệu nuốt đau, khít hàm, đau và vẹo cổ thường kèm theo các dấu hiệu làm mủ vùng dưới hàm, dưới lưỡi.
Giai đoạn toàn phát: Các dấu hiệu toàn thân và tại chỗ nặng thêm. Ngoài miệng: Sưng nề, đau dọc cơ ức địn chùm, góc hàm, mang tai rãnh góc hàm bị xố, ấn sau góc hàm và dọc bờ sau cành lên rất đau. Trong miệng: khít hàm, sưng nề phần trước thành bên hầu đẩy amidane và phần vòm miệng mềm bên bệnh vào giữa. Do ổ mủ sưng
phồng gây khó thở, khó nuốt, niêm mạc hầu đỏ căng, đau. Triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân rất khó nuốt, nuốt đau. Tại chỗ viêm bệnh nhân rất đau do căng mủ, đau lan lên
tai, một bên đầu. Khít hàm, khó thở. Vẹo cổ lệch về một bên do phản ứng cửa cơ ức
đòn chùm. Triệu chứng toàn thân: Thể trạng suy sụp, sốt cao, mạch nhanh, đau đầu,
vật vã, đau mình, mất ngủ 4.2.2. Tiến triển và biến chứng
Nếu nhiễm khuẩn ở vùng sau trâm có thể gây biến chứng rất nặng: - Khó thở do nề, co thắt thanh mơn.
4.2.3. Chẩn đốn
Chẩn đốn xác định: Giai đoạn tồn phát dễ phát hiện, chú ý dấu hiệu khó nữa ở giai đoạn đầu.
Chẩn đoán phân biệt với viêm tấy amidan: Amidan sưng to, xung huyết, khơng khít hàm.
4.2.4. Điều trị
- Hồi sức: Bồi phụ được điện giải, dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch. - Kháng sinh: tích cực, phổ rộng.
- Chống viêm, tiêu viêm, giảm đau và các thuốc bổ trợ khác.
- Trích rạch apxe theo đường trong miệng hoặc đường ngồi da tuỳ theo vị trí
tiến triển của ổ viêm.
- Nhổ răng nguyên nhân.
Nên chuyển bệnh nhân lên tuyến chuyên khoa để điều trị sớm đề phòng biến
chứng.
4.3. Viêm tấy lan toả vùng sàn miệng
4.3.1. Đặc điểm
Viêm tấy lan toả là viêm mơ tế bài lan rộng, khơng có giới hạn và các tổ chức viêm chịu 1 quá trình hoại tử lan rộng.
Thường có nguyên nhân do răng hàm hàm dưới.
Viêm tấy lan toả vùng sàn miệng là một nhiễm trùng, nhiễm độc nặng, diễn biến nhanh có tỷ lệ tử vong cao. Thường do vi khuẩn kỵ khí và ái khí kết hợp. Bệnh dễ phát triển trên cơ thể kém sức đề kháng.
4.3.2. Triệu chứng
Ngoài miệng: Sưng nề thành khối toàn bộ vùng dưới hàm, dưới cắm, lan xuống cổ, tới hố thượng địn. Da căng bóng, tím sẫm, loang lổ, sờ cứng như gỗ có thể xuất
hiện phỏng nước và lạo xạo hơi dưới da rải rác.
Trong miệng: Miệng nửa há, chảy nhiều nước bọt, không há được mà cũng khơng cắn khít được. Vùng dưới lưỡi 2 bên sưng to, đẩy lưỡi lên trên và ra sau, nếp dưới lưỡi nổi lên như mào gà, sờ sàn miệng cứng như gỗ. Niêm mạc bẩn, màu đỏ tím, có giả mạc trắng, hơi thở hôi thối.
Các rối loạn chức năng: ăn, nhai, nói, nuốt rất khó và đau. Khó thở do phù nề,
chèn ép của lưỡi, phù nề thanh môn hoặc nhiễm độc hành tuỷ.
không tăng do tình trạng mạch nhiệt phân ly, mạch nhanh > 120 lần/phút, mạch nhỏ, khó bắt. Có albumin niệu, trụ niệu, thiểu niệu hoặc vô niệu. Mặt nhợt nhạt, vật vã, mê sảng, đau đớn.
4.3.3. Tiến triển và biến chứng
Nếu không điều trị kịp thời, bệnh tiến triển nhanh, có thể tử vong do nhiễm trùng, nhiễm độc, ngạt thở hoặc nhiễm trùng xa: nhiễm khuẩn trung thất, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang.
4.3.4. Điều trị
Nguyên tắc: Chuyển bệnh nhân đến tuyến chuyên khoa càng sớm càng tốt. Tiến hành thật sớm và tích cực bao gồm:
- Phẫu thuật dẫn lưu sớm, cần rạch rộng, nhiều đường. - Chống nhiễm khuẩn, nhiễm độc, chống viêm, giảm đau. - Hồi sức tích cực, nâng đỡ cơ thể.
- Nhổ răng nguyên nhân
4.4. Viêm xương tuỷ hàm
4.4.1. Đặc điểm chung
Thường do tụ cầu gây nên, 90% do nguyên nhân tại chỗ. Có thể nhiễm khuẩn theo đường máu và bạch huyết, xảy ra sau các nhiễm khuẩn toàn thân: Sởi, thương hàn... thể này hay gặp ở trẻ em.
4.4.2. Triệu chứng
4.4.2.1. Giai đoạn khởi phát (cấp tính)
Tồn thân: Bệnh nhân có sốt cao, mạch nhanh, mệt mỏi.
Tại chỗ: Đau dữ dội, ngày càng tăng một bên hàm lan lên nửa mặt.
Ngách lợi sưng phồng, nề đỏ. Phần mềm (mơi, má...) sưng ít. Nếu ở hàm dưới có thể có dấu hiệu tê môi (vincent).
Trên phim Xquang chụp xương hàm: chưa thấy hình ảnh xương thay đổi trong giai đoạn này.
Tiến triển: Sau vài ngày có rị mủ đường niêm mạc hoặc ngoài da. Sau vài tuần bệnh tiến triển sang thể mạn tính: có xương mục hoặc xương to ra.
Trên phim Xquang xương hàm: Thấy rõ hình ảnh xương mục nằm trong ổ viêm. Nếu viêm xương tuỷ hàm theo đường máu, thường gặp ở xương hàm trên và dò mủ qua ổ mắt hoặc xoang hàm, khó chẩn đốn.
4.4.3. Điều trị:
Chuyển bệnh nhân lên tuyến chuyên khoa để điều trị sớm. Hướng điều trị bao
gồm:
- Kháng sinh liều cao, phổ rộng, có hiệu lực với tụ cầu. - Nhổ răng nguyên nhân sớm (nếu do răng).
- Phẫu thuật nạo đường dò, xương mục.
- Điều trị bổ trụ: giảm đau, an thần, nâng cao thể trạng. 4.4.4. Phịng bệnh
CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT
MỤC TIÊU
1. Trình bày được cách xử trí cấp cứu chấn thương nặng vùng hàm mặt. 2. Phân loại và xử trí được các vết thương phần mềm.
3. Mô tả được các dấu hiệu của gãy xương hàm. 4. Trình bày được nguyên tắc xử trí gãy xương hàm. NỘI DUNG
1. Đại cương
Theo một số tài liệu thống kê ở Việt Nam và trên thế giới, tỷ lệ chấn thương vùng hàm mặt chiếm khoảng 10% tổng số các chấn thương thường gặp
1.1. Đặc điểm giải phẫu - sinh lý vùng hàm mặt
Vùng hàm mặt có cấu tạo giải phẫu phức tạp lại liên quan chặt chẽ với sọ não, mắt, mũi, xoang nên khi có chấn thương thường kèm theo tổn thương của các vùng, các bộ phận kế cận.
Vùng hàm mặt được nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch máu và bạch huyết rất phong phú, khi bị chấn thương thường gây chảy máu nhiều, phù nề nhanh làm biến dạng mặt
đôi khi làm cho bệnh cảnh lâm sàng không tương xứng với thương tổn thực thể. Các
vết thương vùng hàm mặt hiếm khi có biến chứng hoại thư sinh hơi nên dù đến muộn sau 6 giờ, nếu làm sạch vết thương vẫn có thể khâu kín ngay thì đầu.
Hệ thống cơ vùng hàm mặt rất đa dạng, ngồi các nhóm cơ chức năng (cơ nâng hàm, hạ hàm), hầu hết các cơ còn lại là cơ bám da mặt: Một đầu bám vào xương, một
đầu bám vào da nên khi bị rách, da co nhanh làm vết thương toác rộng gây biến dạng
giải phẫu nhiều, ảnh hưởng lớn đến chức năng và thẩm mỹ.
Vùng hàm mặt có 3 đơi tuyến nước bọt chính (mang tai, dưới hàm, dưới lưỡi) kèm theo các ống dẫn nước bọt đổ vào khoang miệng. Khi có tổn thương
vào tuyến hoặc ống tiết dễ gây rò nước bọt kéo dài làm vết thương lâu liền và người bệnh rất khó chịu.
2. Xử trí chấn thương vùng hàm mặt
Các chấn thương nặng vùng hàm mặt gãy xương hàm trên, gãy hai bên cành ngang xương hàm dưới, vết thương mạch máu vùng mặt hàm...) có thể gây nguy hiểm tức thời tới tính mạng người bệnh. Mặt khác, sau chấn thương vùng hàm mặt thường phù nề nhanh, chảy máu nhiều, biểu hiện lâm sàng có thể phản ánh không trung thực thương tổn thực thể, dễ làm cho thầy thuốc chỉ chú ý tới chấn thương tại vùng này mà ít quan tâm tới những thương tổn nơi khác Vì vậy khi xử trí cấp cứu chấn thương vùng hàm mặt cần tuân thủ những nguyên tắc sau:
Khám xét tồn thân để tránh bỏ sót tổn thương, sau đó khám vùng hàm mặt bằng nhìn, sờ nắn, đối chiếu so sánh để đánh giá đúng thương tổn.
Xử trí ngay tình trạng đe doạ đến tính mạng bệnh nhân.
2.1. Chống ngạt thở
Ngạt thở thường do các nguyên nhân:
- Tắc đường hô hấp trên do dị vật, máu cục, dịch tiết, mảnh răng vỡ... - Tràn ngập đường hô hấp do chảy máu, dịch dạ dày trào ngược. - Lưỡi tụt ra sau do gãy nát vùng cầm.
- Máu tụ và phù nề quanh hầu do vết thương sàn miệng, vết thương gốc lưỡi Xử trí:
- Phải bằng mọi cách làm lưu thông đường thở: Lấy dị vật, hút đờm dãi, loại bỏ máu cục.
- Nếu tụt lưỡi ra sau phải kẻo lưỡi ra ngoài và cố định lại.
- Trường hợp bệnh nhân khó thở do phù nề vùng hạ họng thanh quản phải đặt ống nội khí quản ngay hoặc mở khí quản cấp cứu.
2.2. Chống chảy máu
Cần khẩn trương xác định vị trí chảy máu từ phần mềm hay phần xương để xử trí.
Cầm máu tạm thời bằng cách ép gạc lên vết thương; hoặc chẹn đường đi của các
động mạch: Động mạch mặt (vết thương má - môi) ấn tại điểm giao nhau giữa bờ dưới
xương hàm dưới và bờ trước cơ cắn; Động mạch thái dương nông (vết thương thái
dương trán) ấn vào vùng thái dương trước nắp tai; Động mạch cảnh ngoài (vết thương rộng nửa mặt) ấn vào rãnh cảnh.
Tiến hành khâu cầm máu đối với vết thương phần mềm.
Thắt động mạch cảnh ngoài được áp dụng khi chảy máu ồ ạt hoặc sử dụng các
biện pháp trên không kết quả.
2.3. Chống choáng
Choáng thường gặp trong những chấn thương nặng vùng hàm mặt kèm theo chấn thương sọ não hoặc đa chấn thương gây mất máu nhiều.
Choáng thường biểu hiện bằng truỵ tim mạch, vẻ mặt nhợt nhạt, mạch yếu thở nơng...
Xử trí: Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm, đầu thấp, hai chân giơ cao để thuận lợi cho việc tưới máu não. Làm lưu thông đường hô hấp và chống chảy máu. Giảm đau bằng các thuốc thông thường (Bacbituric) không được dùng Mocphin và các dẫn chất của nó. Cố định tạm thời xương gẫy. Chú ý khi vận chuyển bệnh nhân cần nhẹ nhàng.
2.4. Chống nhiễm trùng
Trong sơ cứu cần làm sạch vết thương, băng vô trùng, sử dụng huyết thanh chống uốn ván và kháng sinh.
3. Xử trí vết thương phần mềm vùng hàm mặt
3.1. Nguyễn tắc chung
Các vết thương phần mềm vùng mặt cần được làm sạch, cắt lọc tiết kiệm và khâu kín bất kể thời gian nào nếu vết thương sạch.
3.2. Vết thương đụng dập
Vết thương đụng dập gây sưng nề, xuất huyết dưới da và thường là tự khỏi Nếu
vết thương đến sớm có thể băng ép, chườm lạnh, dùng thuốc chống phù nề
(Alphachymotrypsin). Nếu khối máu tụ to dần không tự tiêu được, phải trích dẫn lưu hoặc hút bằng kim to.
3.3. Vết thương sây sát
Là loại vết thương nông, gây trợt da, rớm máu, đau rát nhiều bởi trơ lộ các đầu dây thần kinh.
Đối với vết thương sây sát rộng, nhiều dị vật (đặc biệt là các dị vật có màu) cần
phải làm sạch bằng bàn chải, nước ô xy già hoặc nước xà phịng chín dưới gây mê hoặc gây tê để tránh ảnh hưởng về thẩm mỹ.
Cắt lọc thật tiết kiệm, chỉ loại bỏ những tổ chức đã hoại tử rõ ràng, những vạt da cịn có cuống vẫn có thể giữ lại được.
Tách bóc giảm căng bằng dao hoặc kẻo tại tổ chức dưới da cạnh mép vết thương
để giúp quá trình lành thương được dễ dàng.
Khâu phục hồi đúng các mốc giải phẫu. Nên khâu các mũi chìa khố trước để tránh biến dạng, đặc biệt là vùng khoé môi, đuôi mắt, cánh mũi. Nên sử dụng kim chỉ nhỏ khơng sang chấn (ví dụ: Chỉ Vicryl 5 - 0; 6 - 0... ).
Những vết thương sâu thấu vào khoang miệng, tuyến nước bọt cần phải đóng kín