Khảo sát hệ Động mạch nuôi vạt cơ rộng ngoài qua chụp ct320 và Ứng dụng trong Điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp

Khảo sát hệ Động mạch nuôi vạt cơ rộng ngoài qua chụp ct320 và Ứng dụng trong Điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp Khảo sát hệ Động mạch nuôi vạt cơ rộng ngoài qua chụp ct320 và Ứng dụng trong Điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp Khảo sát hệ Động mạch nuôi vạt cơ rộng ngoài qua chụp ct320 và Ứng dụng trong Điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp Khảo sát hệ Động mạch nuôi vạt cơ rộng ngoài qua chụp ct320 và Ứng dụng trong Điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp Khảo sát hệ Động mạch nuôi vạt cơ rộng ngoài qua chụp ct320 và Ứng dụng trong Điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp

TỔNG QUAN

Giải phẫu vạt cơ rộng ngoài

Cơ rộng ngoài là một trong những cơ lớn nhất của cơ thể, cùng với cơ thẳng đùi, rộng giữa và rộng trong tạo thành khối cơ tứ đầu đùi

Cơ rộng ngoài nằm ở mặt ngoài đùi, có điểm nguyên ủy tại mấu chuyển lớn và bám tận tại gân cơ tứ đầu đùi và cánh bánh chè ngoài

Hình 1.1 Hình ảnh cơ rộng ngoài trên hình vẽ

Francesca Toia và cs [12] khi phẫu tích xác quan sát thấy cơ rộng ngoài được chia làm ba lớp (nông, giữa và sâu), được ngăn cách bới hai lớp cân nông và sâu Lớp cân nông bám từ mấu chuyển lớn, và che phủ đầu trung tâm của cơ, lớp cân sâu có nguyên ủy từ phần giữa cơ, bám vào nền xương bánh chè

Cơ rộng ngoài có chức năng chính là góp phần vào vận động duỗi khớp gối thông qua gân tứ đầu đùi, ngoài ra cơ rộng ngoài nối tiếp với cơ mông lớn, có chức năng duỗi, xoay ngoài và khép đùi [13] Ứng dụng: với cấu tạo giải phẫu như trên, cơ rộng ngoài có khối lượng cơ đủ lớn, đủ dài để xoay, trám độn và lấp đầy ổ cối Ngoài ra, cơ rộng ngoài chỉ góp phần vào động tác duỗi gối, xoay ngoài và khép chi dưới, nên sau khi bóc vạt chức năng khớp gối và chi thể ít bị ảnh hưởng

1.1.2 Kích thước của vạt cơ rộng ngoài

Năm 2009, Ines Becker và cs [14] tổng hợp 15 nghiên cứu về giải phẫu cơ rộng ngoài, trong đó có 04 nghiên cứu xác định chiều dài của cơ: Wickiewicz và cs cho kết quả là 32,4cm, Friedrich và Brand cho kết quả là 30,5cm, Tate và cs cho kết quả là 30,0cm (nữ) và 34cm (nam)

Francesca Toia và cs (2014) [12] đã nghiên cứu giải phẫu vạt cơ rộng ngoài trên 10 xác, sau đó áp dụng trên lâm sàng điều trị cho 23 bệnh nhân tổn thương KHPM vùng hàm mặt và chi dưới Kết quả thấy thể tích trung bình của cơ rộng ngoài là 438ml, của lớp nông là 203ml, các tác giả nhận thấy nhánh xuống của ĐM MĐN đi vào cơ rộng ngoài đoạn 1/3 trên, khi bóc vạt cơ rộng ngoài có cuống mạch liền hoặc tự do, phần cơ của lớp nông và nhánh xuống của ĐM MĐN chính là cơ sở thiết kết vạt cơ rộng ngoài có cuống là nhánh xuống Trên 23 bệnh nhân nghiên cứu, tác giả thiết kế 14 vạt cơ và 9 vạt da cơ, kết quả cho thấy kích thước vạt được thiết kết rất đa dạng, từ vạt cơ kích thước khá lớn 22x13cm, cho đến khá nhỏ 4x4cm, cuống mạch có thể dài đến 17cm để phù hợp với kích thước diện KHPM, thuận lợi cho phẫu thuật nối mạch vi phẫu

Hình 1.2 Hình minh họa của thiết kế vạt cơ rộng ngoài trên hình vẽ và trên xác (Francesca Toia và cs 2015) [12]

Alexandria H Smith và cs (2022) [15] nghiên cứu trên 10 xác, sau khi cắt bỏ chỏm xương đùi tác giả xác định phần của vạt cơ rộng ngoài trám vào ổ cối bằng chiều dài từ đầu ngoại vi vạt đến điểm xoay trừ đi chiều dài từ điểm xoay đến ổ cối, kết quả cho thấy vạt cơ rộng ngoài có thể trám đầy ổ cối Tuy nhiên, do nghiên cứu trên xác nên kích thước và thể tích của vạt chưa sát với kích thước và thể tích vạt trên cơ thể sống

Với cấu tạo cuống mạch và vạt cơ như trên, quá trình phẫu tích, phẫu thuật viên dễ dàng nhận biết vị trí, đường đi của cuống mạch, quá trình phẫu tích cũng thuận lợi do nhánh xuống của ĐM MĐN trên một đoạn 10-15cm ít phân chia nhánh Cũng do mạch nuôi lớp nông của cơ rộng ngoài phân bố như trên, nên ta có thể bóc 1/3 ngoại vi của lớp nông cơ rộng ngoài để làm vạt hình đảo, góp phần giảm thiểu di chứng sau lấy vạt, đặc biệt là biến chứng nhiễm khuẩn, giảm sức cơ tứ đầu đùi.

Phân loại mạch nuôi cơ

Theo Mathes S.J and Foad Nahai [16] căn cứ vào vùng cuống mạch đi vào cơ, kích thước, số lượng, vị trí liên quan đến nguyên ủy và bám tận, đặc điểm phân bố mạch trong cơ (qua chụp cản quang) đã phân chia làm 5 loại:

Loại I: Chỉ có một nhánh mạch chính đi vào cơ

(Nhóm này gồm có cơ sinh đôi, thẳng đùi, cơ căng cân đùi…)

Loại II: có một nhánh chính và các nhánh phụ nhỏ vào nuôi cơ

(Nhóm này gồm cơ rộng ngoài, cơ thon…)

Loại III: có hai nhánh chính nuôi cơ (Ví dụ: cơ mông lớn)

Loại IV: có nhiều nhánh nhỏ bằng nhau đi vào cơ, từ nguyên ủy cho đến bám tận (cơ may)

Loại V: có một nhánh chính đi vào cơ gần vị trí bám tận và nhiều nhánh phân đoạn vào cơ gần vị trí nguyên ủy (cơ lưng to)

Hình 1.3 Hình ảnh minh họa sự phân bố mạch vào cơ

Căn cứ vào phân loại của Mathes S.J and Foad Nahai, mạch máu phân bố cho cơ rộng ngoài thuộc loại 2, với một nhánh chính là nhánh xuống của ĐM MĐN, ngoài ra có hai nhánh phụ đó là nhánh ngang của ĐM MĐN và nhánh xuyên của động mạch đùi sâu Trong đó nhánh chính là nhánh làm cuống mạch của vạt cơ rộng ngoài Áp dụng việc phân loại này, giúp phẫu thuật viên nắm rõ nguồn cấp máu chính cho vạt, vì vậy khi thiết kế vạt có thể chỉ cần giữ động mạch chính nuôi cơ (nhánh xuống), giữ mạch này là cuống mạch, có thể thắt các cuống phụ là cách nhánh xuyên của động mạch đùi sâu cũng không gây hoại tử vạt.

Những nghiên cứu nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài

1.3.1 Nghiên cứu phẫu tích trên xác

Cơ rộng ngoài được cung cấp máu chính bởi nhánh xuống của ĐM MĐN, nhánh phụ là nhánh đến từ nhánh ngang của ĐM MĐN, nhánh xuyên của động mạch đùi sâu, ngoài ra nó còn được cấp máu bởi nhánh gối ngoài tách ra từ động mạch khoeo [17], do vậy nhánh xuống của ĐM MĐN cùng với hai tĩnh mạch tùy hành và nhánh thần kinh tách từ thần kinh đùi là cuống mạch của vạt cơ rộng ngoài

Hình 1.4 Hình vẽ bó mạch thần kinh của cơ rộng ngoài

Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy nhánh xuống của ĐM MĐN có nguyên ủy rất đa dạng Năm 2007 Sung-Weon Choi và cs [18] phẫu tích 38 đùi, các tác giả chia giải phẫu của ĐM MĐN thành 4 nhóm, dựa trên nguyên ủy và các nhánh:

+ Nhóm I: ĐM MĐN ngoài tách từ động mạch đùi sâu và nhánh xuống tách ra từ ĐM MĐN

+ Nhóm II: Nhánh xuống tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu

+ Nhóm III: Nhánh xuống từ động mạch đùi chung

+ Nhóm IV: Nhánh xuống tách từ ĐMMĐN và ĐMMĐN tách trực tiếp từ ĐM đùi chung

Năm 2008, Sanapanich K và cs [19] nghiên cứu 47 ĐM MĐN và các nhánh từ 25 xác tươi Kết quả, có 38 mẫu (81%) nguyên ủy của nhánh xuống tách từ ĐM MĐN, có 6 mẫu (13%) tách từ ĐM mùi sâu, 3 mẫu (6%) tách từ ĐM đùi chung Đường kính của nhánh xuống tại nguyên ủy trung bình 3,0mm (2,2-4,0mm), tại đầu ngoại vi 1,3mm (0,9-1,8mm), trên đường đi nhánh xuống có phân vài nhánh cho cơ rộng trong và rộng ngoài, phần xa nhất của mạch có thể cắt cùng vạt cơ là 5-10cm trên xương bánh chè, tổng chiều dài của nhánh xuống trung bình 30,3cm (22,5-37,1mm)

Maher Sabalbal (2010) [20] cho thấy nguyên ủy của nhánh xuống ĐM MĐN rất đa dạng, nó có thể từ ĐM đùi chung, đùi nông, đùi sâu và mũ đùi ngoài Trong 3-5cm đầu tiên, nhánh xuống nằm trong cân phía dưới cơ thẳng đùi (cơ rộng giữa), có thế thấy ĐM ở phía bờ trong cơ rộng ngoài, khi đi xuống dưới nhánh xuống đi dần ra ngoài, cho các nhánh vào nuôi cơ rộng ngoài, ở 2/3 dưới ĐM giảm kích thước đáng kể và kết thúc tại ngoại vi cơ rộng ngoài, trước khi kết thúc, nó có thể tạo vòng nối với ĐM gối trên ngoài

Volkan Tayfur và cs (2010) [21] nghiên cứu 30 mạch trên 15 xác thấy: nguyên ủy của cuống mạch cách khớp mu trung bình về phía dưới là 119,4mm, về phía bên ngoài trung bình 146,9mm, khoảng cách trung bình từ gai chậu trước trên đến chỗ mạch vào cơ là 136,6mm, đường kính trung bình của nhánh xuống tại nguyên ủy là 2,1mm (1,4-2,9mm), chiều dài trung bình 56,8mm (14- 170mm), số nhánh trung bình là 2,9 nhánh (1-8 nhánh) vào cơ rộng ngoài Khi phẫu thuật thay khớp theo đường trước trực tiếp có nguy cơ gây tổn thương động mạch mũ đùi ngoài hoặc nhánh xuống của nó

Chrisovalantis Lakhiani và cs (2012) [22] nghiên cứu tổng hợp 44 bài báo, kết quả cho thấy nhánh xuống tách từ ĐM đùi sâu ở 6,25 - 13% trường hợp, tách từ ĐM đùi chung chiếm khoảng 1-6% trường hợp, còn lại chủ yếu là xuất phát từ ĐMMĐN

Hình 1.5 Các dạng nguyên ủy của động mạch mũ đùi ngoài và nhánh xuống (Chrisovalantis L và cs 2012) [22]

(Ghi chú: LCFA via CFA- ĐM MĐN từ ĐM đùi chung, aLCFA via tLCFA- nhánh lên từ nhánh ngang của ĐM MĐ, LCFA via External Illiac Artery – ĐM MĐN từ ĐM chậu ngoài, LCFA – ĐM MĐN, aLCFA- nhánh lên, tLCFA- nhánh ngang, dLCFA- nhánh xuống của ĐM MĐN, CFA- ĐM đùi chung, DFA- ĐM đùi sâu, SFA- ĐM đùi nông, Inguinal Ligament – dây

Năm 2014, Tanvaa T và cs nghiên cứu trên 60 đùi của 30 xác tươi, nhóm nghiên cứu thấy có 54/60 mẫu có nhánh xuống, nhánh xuống có 2 tĩnh mạch tùy hành và thần kinh, 90% chi phối vào cơ rộng ngoài Khoảng cách từ nguyên ủy đến chỗ vào cơ 3,2  1,6cm, chiều dài từ nguyên ủy vào cơ 12  3,4mm, đường kính tại nguyên ủy 3,4  0,8mm 54 nhánh xuống cho 134 nhánh xuyên cơ hoặc xuyên vách liên cơ lên da

Ngoải ra các nghiên cứu của Richard V Dowden và cs [23], K-D Wolff và A Grundmann [24], Klaus-Dietrich Wolff và Frank Hửlzle [13]…đều thấy vạt cơ rộng ngoài có một mạch nuôi chính là nhánh xuống của ĐM MĐN và 2 nhánh phụ, phân bố mạch nuôi cơ thuộc type II (theo phân loại của Mathes S.J and Foad Nahai), kích thước nhánh chính lớn, dài 5-15cm, có nhánh phân bố lên da Vạt cơ rộng, dễ bóc Với những đặc điểm trên, ngoài sử dụng như một vạt cuống liền, vạt có thể sử dụng như một vạt vi phẫu để che phủ khuyết hổng phần mềm da đầu, vùng hàm mặt, vùng khung chậu, chi dưới với cấu trúc như một vạt cơ hoặc da cơ

Hình 1.6 Hình ảnh bóc vạt cơ rộng ngoài trên xác tươi

Tại Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về nhánh xuống của ĐM MĐN, liên quan đến thiết kế vạt đùi trước ngoài Năm 2011, Lê Diệp Linh [9] nghiên cứu trên 28 tiêu bản xác, kết quả 100% nhánh xuống có nguyên ủy từ ĐMMĐN Trần Đăng Khoa (2013) [10] nghiên cứu trên 60 tiêu bản thấy có 80% nhánh xuống tách từ ĐMMĐN Năm 2015, Ngô Thái Hưng [8] nghiên cứu trên 40 tiêu bản xác, có 37/40 nhánh xuống tách từ ĐMMĐN, 2 nhánh xuống tách từ ĐM đùi sâu, 1 nhánh xuống tách từ ĐM đùi chung Sau đó năm

2019 Dương Mạnh Chiến [25], năm 2021 Lê Hồng Phúc [11] nghiên cứu trên

30 xác với 60 tiêu bản, có 75.3% nhánh xuống tách từ ĐMMĐN, trong đó 47 tiêu bản có 01 nhánh xuống, 13 tiêu bản có 2 nhánh xuống, với chiều dài trung bình nhánh xuống ngoài 262,7 ± 4,3mm, nhánh xuống trong là 196,9 ± 17,5mm Đường kính tương đương là 2,9 ± 0,1mm và 2,5 ± 0,2mm Nhánh xuống có tổng 654 là nhánh cơ Trung bình mỗi nhánh xuống cho 8,9 ± 0,2 nhánh cơ, trong đó số lượng nhánh nuôi cơ rộng ngoài nhiều nhất với trung bình 7,9±0,4 nhánh

Như vậy, qua các nghiên cứu trong nước cũng cho thấy nhánh xuống của ĐM MĐN hằng định, nhưng có nguyên ủy đa dạng, với chiều dài và đường kính phù hợp có thể làm vạt vi phẫu, nhưng chưa có nghiên cứu nào sử dụng vạt cơ rộng ngoài như một vạt cuống liền

1.3.2 Chụp động mạch cản quang

Việc nghiên cứu giải phẫu nhánh xuống trên lâm sàng cũng như chẩn đoán hình ảnh đã được tiến hành từ những năm 1980 thông qua chụp mạch cản quang thông thường Năm 1988-1995, Schmidt A.B và cs [26] đã nghiên cứu sử dụng 30 vạt đùi trước ngoài cuống liến che phủ KHPM tại vùng mông, mấu chuyển lớn và cùng cụt, qua chụp mạch trước và sau mổ tác giả thấy nhánh mạch sau mổ phát triển hơn trước mổ, tạo vùng tuần hoàn phong phú hơn quanh ụ ngồi

Năm 1997 đến 2000, Yoichi Yamashita và cs [27] nghiên cứu chụp mạch cản quan nhánh xuống của ĐM MĐN trên 70 BN, tác giả nhận thấy đường kính mạch bên đùi phải trung bình 3,6mm, bên trái 3,3mm, chiều dài trung bình 10,8cm (5-18cm) Với kích thước như vậy, nhánh xuống của ĐM MĐN có thể sử dụng làm một đoạn ghép, làm cuống mạch liền hoặc vi phẫu của vạt cơ rộng ngoài

Hình 1.7 Hình ảnh nhánh xuống ĐM MĐN trên phim chụp mạch cản quang (Yamashita và cs, 2005) [27]

(Ghi chú: A- hình ảnh điển hình nhánh xuống, B- đoạn xơ vữa tại đầu gần của nhánh xuống, C- đoạn giữa của nhánh xuống, D- hình ảnh phỳ đại nhánh xuống, E- một trường hợp không quan sát thấy nhánh xuống)

Chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp

1.4.1 Chẩn đoán nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp

Theo “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” ban hành kèm theo Quyết định số: 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012 của Bộ Y tế Nhiễm khuẩn mạn tính khớp háng sau thay khớp đáp ứng là tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật

Việc chẩn đoán nhiễm khuẩn sâu khớp háng sau thay khớp đôi khi không quá phức tạp khi tại vết mổ chảy dịch mủ, dịch viêm thông vào khớp nhân tạo hoặc lộ khớp Với những trường hợp khác, việc chẩn đoán không dễ dàng, phải dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng:

- Đau tại khớp háng hoặc đùi: triệu chứng đau có thể cấp tính, hoặc mạn tính, có đặc điểm: đau liên tục, tăng khi đi lại, không có khoảng giảm đau, hay xảy ra trong vài năm đầu sau thay khớp Đau nặng thường liên quan đến nhiễm khuẩn vi khuẩn có độc lực cao, hoặc nhiễm khuẩn cấp Đau nhẹ, trung bình thường liên quan đến nhiễm khuẩn mạn tính

- Chảy dịch tại vết mổ: dịch đục hoặc mủ, mùi hôi, có trường hợp dịch lẫn mảnh xương, xi măng, mùi thối

- Lỗ rò/toác vết mổ: có thể toác vết mổ, lộ khớp nhân tạo hoặc dịch chảy qua 1, 2 lỗ rò đường kính 0,3-0,5cm, khi thăm khám bằng que thăm có thể chạm khớp nhân tạo

- Ngắn chi/khập khiễng do đau hoặc di lệch khớp nhân tạo

- Ngoài ra có thể gặp triệu chứng sốt (thường liên quan áp xe), sưng, nóng đỏ khớp… thường xảy ra trong giai đoạn cấp tính

1.4.1.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng

Có rất nhiều xét nghiệm để hỗ trợ chẩn đoán nhiễm khuẩn quanh khớp nhân tạo, nhưng cho đến nay không có xét nghiệm nào được coi là tiêu chuẩn vàng

+ Xquang khớp háng thẳng, nghiêng: với những trường hợp nhiễm khuẩn sớm, khớp nhân tạo và xương ít biến đổi nên khó thấy tổn thương trên phim X-quang, giai đoạn muộn hơn có thể thấy hình ảnh tiêu xương quanh khớp nhân tạo (quan sát thấy đường viền thấu quang) Với những BN nhiễm khuẩn mạn tính có thể phát hiện hình ảnh lỏng, di lệch khớp nhân tạo, hình ảnh phản ứng màng xương, tiêu xương quanh chuôi khớp hoặc ổ cối, thậm chí có hình ảnh viêm xương, tủy xương Tuy nhiên, giá trị của Xquang trong chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp không cao, có tới 50% trường hợp có thể cho kết quả âm tính giả [35]

+ CLVT có thể được sử dụng để chẩn đoán nhiễm khuẩn quanh khớp nhân tạo, CLVT cho hình ảnh rõ hơn về tổn thương tiêu xương, đường thấu quang Tuy nhiên CLVT chủ yếu được sử dụng trong trường hợp cần sinh thiết xương, ít khi được sử dụng trong chẩn đoán nhiễm khuẩn quanh khớp nhân tạo CLVT có giá trị trong phân loại tổn thương ổ cối, xương đùi sau khi tháo khớp nhân tạo [36]

+ MRI: có thể xác định được các ổ viêm, áp xe quanh khớp nhân tạo, tuy nhiên MRI ít khi được dùng do giá thành cao, bị nhiễu do kim loại, khi cần sử dụng cần phải có phần mềm khử nhiễu

+ Siêu âm: có giá trị gợi ý chẩn đoán, siêu âm có thể phát hiện các ổ áp xe quanh khớp nhân tạo Ngoài ra do giá rẻ, tính phổ biến nên siêu âm có thể dùng hướng dẫn chọc hút dịch khớp hoặc sinh thiết Tuy nhiên do tính chất cản âm của xương, khớp nhân tạo, nên siêu âm có hạn chế lớn là không đánh giá được tổn thương xương [37]

+ Đo tốc độ máu lắng và CRP (protein phản ứng C): hai xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao nên rất hữu ích trong chẩn đoán sàng lọc nhiễm khuẩn quanh khớp nhân tạo Giá trị tốc độ máu lắng >30mm/h độ nhạy khoảng 90% và độ đặc hiệu khoảng 80%, giá trị CRP >100 mg/L có thể nghĩ đến nhiễm khuẩn cấp tính, với nhiễm khuẩn mạn CRP có độ nhạy khoảng 92- 95%, độ đặc hiệu khoảng 70-85% Tuy nhiên, nếu kết hợp CRP>10 mg/L, tốc độ máu lắng > 30mm/h cho độ nhạy tới 96%, nhưng độ đặc hiệu chỉ 56% với nhiễm khuẩn mạn tính [35] Khi hai chỉ số trên tăng, cùng với các triệu chứng nghi ngờ nhiễm khuẩn khớp, thì cần chọc hút dịch khớp xét nghiệm, nếu hai chỉ số bình thường, không có triệu chứng nghi ngờ thì không cần chọc hút dịch khớp để chẩn đoán [38] Tốc độ máu lắng và CRP không đo lường trực tiếp nhiễm khuẩn khớp háng, thay vào đó chúng có thể liên quan tới những nhiễm khuẩn chung trong cơ thể, ngoài ra chúng có thể tăng trong các bệnh ung thư, gout, viêm khớp … Thời điểm để xét nghiệm máu lắng và CRP rất quan trọng, vì chúng có thể tăng sau phẫu thuật, và tiếp tục giữ trong 2-6 tuần sau mổ Bên cạnh đó, tuy hiếm, nhưng cũng có trường hợp có nhiễm khuẩn quanh khớp nhân tạo nhưng chỉ số trên vẫn bình thường [38]

+ Số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trong máu: là xét nghiệm rẻ, dễ thực hiện, nhưng chúng không được coi là xét nghiệm để chẩn đoán nhiễm khuẩn quanh khớp, vì độ nhạy và độ đặc hiệu thấp [39]

+ Bên cạnh các xét nghiệm trên, hiện nay cũng có nhiều xét nghiệm huyết thanh khác như: Inter-leukin 6 (IL-6), procalcitonin, IgG… được coi là các chỉ số tiềm năng Trong đó IL-6 được coi là có giá trị hứa hẹn nhất, nó được giải phóng từ đại thực bào, tương bào, bạch cầu đơn nhân, lympho bào để đáp ứng với tình trạng tổn thương và nhiễm khuẩn mô IL-6 tăng nhanh, đạt đỉnh trong 24 giờ và bán hủy sau 15 giờ Vì thế, xét nghiệm này có giá trị chẩn đoán sớm loại trừ nhiễm khuẩn khớp nếu giá trị này trở về bình thường sau vài ngày sau mổ, ngược lại nó sẽ tăng khi đang tồn tại nhiễm khuẩn [39]

Lorenzo Drago và Elena De Vecchi đề xuất lấy dịch khớp trước mổ hoặc trong mổ để xét nghiệm các chỉ số sau [39]:

+ Số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính: số lượng bạch cầu >30.000/mm3, tỷ lệ bạch cầu đa nhân >80% có độ nhạy 93-97%, độ đặc hiệu 83-95% Tuy nhiên, các chỉ số trên có thể tăng ngay sau khi phẫu thuật hoặc trong trường hợp sử dụng khớp chỏm và ổ cối đều là kim loại (metal on metal)

+ Leukocyte esterase (LE), là một men tiết ra bởi bạch cầu đa nhân, mặc dù ban đầu nó là chỉ số đánh giá nhiễm khuẩn tiết niệu, nhưng gần đây nhiều Hội đã sử dụng chỉ số LE để đánh giá nhiễm khuẩn khớp nhân tạo, với độ nhạy 81-93%, độ đặc hiệu 77-100% Ưu điểm nổi trội của LE là rẻ, dễ thực hiện, cho kết quả nhanh nên có thể góp phần chẩn đoán ngay trong mổ

+ Bên cạnh đó, các xét nghiệm Alpha-denfensin, Beta-denfensin, CRP, Procacitonin, IL-6….cũng đã được nghiên cứu, trong đó Alpha defensin là các protein kháng khuẩn được giải phóng bởi bạch cầu trung tính hoạt hóa để đáp ứng với nhiễm trùng được coi là đặc biệt tối ưu và thương mại hóa, nó có độ nhạy và đặc hiệu rất cao: 95-100%

Sử dụng vạt cơ rộng ngoài trong điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp

Năm 1990 Waterhouse N [73] nhận xét vạt cơ rộng ngoài có cuống là lựa chọn phù hợp cho che phủ khuyết hổng vùng háng và khung chậu Ngoài ra, vạt cơ rộng ngoài còn được sử dụng phối hợp với các vạt tại chỗ khác (rộng giữa, rộng trong) điều trị KHPM lớn tại khớp háng, mông, cùng cụt [54]

Với nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp, những trường hợp điều trị không thành công nguyên nhân do phần mềm xung quanh khớp xơ chai, tồn tại khoang tàn dư trong ổ cối, chính tổ chức phần mềm, dịch trong khoang này không có mạch nuôi dưỡng là môi trường để vi khuẩn phát triển, đồng thời nó ngăn không cho thuốc kháng sinh tác động [15], do đó để lấp đầy khoang tàn dư, tăng nuôi dưỡng tại chỗ, tăng khả năng tác dụng của kháng sinh, việc sử dụng một vạt cơ có khối lượng lớn, tuần hoàn phong phú, dễ bóc để trám vào ổ cối để điều trị nhiễm khuẩn đã được nhiều tác các tác giả sử dụng, trong đó vạt cơ rộng ngoài được sử dụng phổ biến nhất, chiếm gần 80% [5] Kết quả của các nghiên cứu trên lâm sàng đã công bố rất khả quan:

Meland N.B.và cs [74] đã sử dụng nhiều vạt cơ khác nhau điều trị cho

28 BN nhiễm khuẩn khớp háng, trong đó có 8 vạt cơ rộng ngoài, sau 1 đến 10 năm theo dõi cả 28 BN đều hết nhiễm khuẩn, tại chỗ đau ít, BN có thể đi lại bằng nạng

Năm 1983, Philip G A và cs [75] và cộng sự sử dụng vạt cơ rộng ngoài, rộng giữa hoặc cả hai vạt điều trị cho 7 BN nhiễm khuẩn háng sau thay khớp, đã điều trị thất bại bằng phương pháp trám xi măng, kết quả chỉ có 1 BN phải cắt lọc một phần vạt cơ rộng ngoài, nhưng cả 7 trường hợp đều liền sẹo, trong đó có 5 trường hợp liền sẹo kỳ đầu, 2 trường hợp liền sẹo kỳ 2

Hình 1.13 Hỉnh ảnh xoay vạt cơ rộng ngoài trám vào khớp háng

David N.L và cs (1987) [76] nghiên cứu 16 trường hợp nhiễm khuẩn mạn tính khớp háng được điều trị bằng các biện pháp khác nhau, trong đó có 7 BN vẫn nhiễm khuẩn tái phát, các BN này đã được sử dụng vạt cơ rộng ngoài trám vào ổ cối, kết quả cả 7 BN đều liền sẹo, tác giả nhận thấy rằng chỉ định sử dụng vạt cơ rộng ngoài cho những trường hợp tồn tại khoang tàn dư tại ổ cối, và những trường hợp viêm rò mạn tính không điều trị ổn định được bằng phương pháp cắt lọc, tưới rửa

Hình 1.14 Hỉnh ảnh minh họa xoay vạt cơ rộng ngoài trám vào ổ cối

Năm 1996, Lee S.S và cs [58] thông báo kết quả điều trị cho 11 BN nhiễm khuẩn khớp háng dai dẳng sau thay khớp, trong đó có 7 trường hợp thay khớp háng toàn phần, 4 trường hợp cắt đoạn khớp Kết quả 11/11 BN ổn định nhiễm khuẩn, trong đó thay lại khớp 2 BN Tác giả nhận thấy vạt cơ rộng ngoài là lựa chọn phù hợp cho những trường hợp có đường rò thông vào “khoang chết” kích thước lớn hoặc những BN nhiễm khuẩn mạn tính, dai dẳng

Năm 1994 đến 2008, Suda A.J và cs [77] đã nghiên cứu điều trị 119 BN với 120 khớp háng nhiễm khuẩn mạn tính sau thay khớp bằng sử dụng vạt cơ rộng ngoài trám vào ổ cối, kết quả 100% nhiễm khuẩn ổn định, trong đó có 4 ca sau đó đã thay lại khớp Các tác giả kết luận vạt cơ rộng ngoài có cuống đủ dài, tuần hoàn tốt, có đủ khối lượng cơ để trám độn đầy ổ cối

Hình 1.15 Hình ảnh vạt cơ rộng ngoài hình bán đảo

Năm 2005, Shyh-Jou Shieh và cs [78] nghiên cứu sử dụng vạt cơ rộng ngoài điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp, tác giả chỉ định cho những trường hợp viêm rò kéo dài dù đã điều trị bằng trám xi măng kháng sinh nhưng không ổn định Qua quá trình điều trị tác giả nhận thấy vạt cơ rộng ngoài có tuần hoàn phong phú, với nhiều mạch nuôi, nhưng nhánh mạch chính hằng định, vạt cơ lớn, có thể lấy khối lượng, kích thước phù hợp với diện khuyết hổng tại ổ cổi, ngoài ra vạt cơ còn là lớp đệm để hạn chế xương đùi di lệch lên trên, thuận lợi hơn cho thay lại khớp, trong nhóm nghiên cứu, tác giả đã thay lại khớp thành công cho 2 BN

Năm 2012, Rodríguez R.G và cs [19] báo cáo nghiên cứu 5 BN nhiễm khuẩn mạn tính khớp háng sau thay khớp, dù đã áp dụng phương pháp điều trị

“hai thì”, với số lần phẫu thuật trung bình là 3,7 lần nhưng không ổn định, ổ khớp vẫn viêm rò Tác giả sử dụng vạt cơ rộng ngoài hình bán đảo trám vào ổ cối, kết quả cho thấy cả 5 trường hợp nhiễm khuẩn đều ổn định, chỉ số máu lắng và CRP về bình thường

Hình 1.16 Hình ảnh trong mổ bóc vạt cơ rộng ngoài trám vào ổ cối

A Đường mổ, B Vạt cơ hình bán đảo, C Vạt cơ trám vào ổ cối

Kresimir Bulic và cs [79] thông báo kết quả điều trị 4 bệnh nhân nhiễm khuẩn khớp háng mạn tính sau thay khớp, kết quả cả 4 BN đều hết nhiễm khuẩn, trong đó có 1 bệnh nhân có đủ điều kiện thay lại khớp, cả 4 BN hài lòng với kết quả điều trị Năm 2013, David L Larson [80] điều trị 13 bệnh nhân nhiễm khuẩn khớp háng bằng vạt cơ rộng ngoài, kết quả có 91% liền vết thương kỳ đầu Các tác giả nhận xét vạt cơ rộng ngoài có độ tin cậy và đủ lượng cơ để trám vào ô khuyết hổng của khớp háng nhiễm khuẩn

Hình 1.17 Hình ảnh trước mổ và sau mổ trám vạt cơ rộng ngoài vào ổ cối

A Hình ảnh viêm rò vết mổ, B Hình ảnh Xquang sau tháo khớp nhân tạo,

C, D Hình ảnh liền sẹo sau mổ (David L Larson, 2013)[78]

Năm 2021, Giuseppe Rovere và cs [5] tổng hợp các nghiên cứu cho thấy trong tổng số 220 vạt cơ đã được sử dụng trám vào ổ cối điều trị nhiễm khuẩn khớp háng thì vạt cơ rộng ngoài chiếm 70.4% (155 vạt), tỷ lệ liền sẹo sau mổ 99.3% Các tác giả kết luận, việc sử dụng vạt cơ là lựa chọn hoàn hảo để điều trị những trường hợp nhiễm khuẩn khớp háng dai dẳng sau thay khớp toàn phần, khi không còn biện pháp điều trị khác (ngoài cắt cụt chi), sau khi nhiễm khuẩn ổn định có thể có cơ hội thay lại khớp háng

Tuy nhiên, Giuseppe Rovere và cs cũng tổng hợp các nghiên cứu cho thấy vạt cơ rộng ngoài nên chống chỉ định sử dụng khi vạt bị thiểu sản, bị mất thần kinh chi phối hoặc khi ổ mổ còn dịch mủ Ngoài ra, khi sử dụng các vạt che phủ vào khớp háng, đều có hạn chế chung là chưa xây dựng được thang điểm đánh giá sự ảnh hưởng chức năng chi thể sau lấy vạt [5]

Qua tổng hợp các nghiên cứu trên thế giới, chúng tôi nhận thấy các tác giả đều nhận xét: việc sử dụng vạt cơ rộng ngoài trám vào ổ cối để điều trị nhiễm khuẩn mạn tính khớp háng sau thay khớp là một phương pháp mang lại hiệu quả tốt, an toàn, 99.3% số BN tình trạng nhiễm khuẩn ổn định, chức năng nơi lấy vạt hầu như không bị ảnh hưởng, sau khi nhiễm khuẩn ổn định, có thể tiến hành thay lại khớp háng, có một số BN đã được phẫu thuật thay lại khớp, cho kết quả rất khả quan

Tại Việt Nam, đã có nhiều đề tài nghiên cứu về vạt cuống liền và vạt vi phẫu che phủ các khuyết hổng phần mềm, có một số nghiên cứu có liên quan đến cơ rộng ngoài và động mạch mũ đùi ngoài, đó là các nghiên cứu về vạt đùi trước ngoài vi phẫu, như của Nguyễn Tài Sơn (2006) [81], Phạm Thị Việt Dung (2008) [82], Lê Diệp Linh (2011) [9], Nguyễn Tuấn Anh và cs (2012) [83], Trần Đăng Khoa (2013) [10], Ngô Thái Hưng (2015) [8], Dương Mạnh Chiến da-cơ vi phẫu che phủ các KHPM vùng sọ, mặt, chi thể Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công cao, liền sẹo trên 90%, không để lại di chứng tại nơi lấy vạt

Tuy nhiên, qua tham khảo y văn tại Việt Nam, chúng tôi chưa thấy có đề tài nào nghiên cứu chi tiết về mạch nuôi cơ rộng ngoài, cũng như ứng dụng của vạt này trong lâm sàng

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Khảo sát động mạch mũ đùi ngoài và nhánh xuống bằng chụp CLVT

Khảo sát 46 chi dưới trên 23 BN bị nhiễm khuẩn khớp háng mạn tính có chỉ định mổ trám vạt cơ rộng ngoài vào ổ cối, trong đó có 20 BN nhiễm khuẩn mạn tính khớp háng sau thay khớp, 3 BN nhiễm khuẩn mạn tính khớp háng sau kết xương và sau cắt đoạn khớp được điều trị tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, thời gian từ tháng 11.2018 đến tháng 4.2023

- Tiêu chuẩn lựa chọn: là BN có nhiễm khuẩn khớp háng mạn tính sau thay khớp hoặc sau kết xương, sau cắt đoạn khớp có chỉ định phẫu thuật trám vạt cơ rộng ngoài vào ổ cối

+ BN có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang (Xenetic® không ion hóa)

+ BN có các bệnh lý về mạch máu ngoại vi (tắc ĐM chi, bệnh lý thuyên tắc mạch máu, viêm tắc TM…)

+ Tình trạng toàn thân không cho phép chụp CLVT mạch máu có thuốc cản quang (suy tim, suy gan mất bù; suy thận độ III, IV; bệnh đa u tủy; phụ nữ có thai…)

+ Bệnh nhân không đồng ý chụp mạch

2.1.2 Nghiên cứu trên lâm sàng

Nghiên cứu trên 34 BN (7 BN hồi cứu, 27 BN tiến cứu), trong thời gian từ tháng 1/2017-2/2023, tất cả được thực hiện tại khoa Phẫu thuật khớp, Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108

- Tiêu chuẩn lựa chọn BN:

+ Lựa chọn một trong 3 nhóm BN sau:

Nhiễm khuẩn khớp háng mạn tính sau thay khớp, BN đã được tháo khớp nhân tạo, trám xi măng nhưng không ổn định nhiễm khuẩn

Hoặc nhiễm khuẩn khớp háng mạn tính sau thay khớp, BN đã được tháo khớp nhân tạo, trám xi măng, sau đó tháo xi măng nhưng không ổn định nhiễm khuẩn

Hoặc nhiễm khuẩn khớp háng mạn tính sau thay khớp, BN đã được tháo khớp nhân tạo, do tổn thương ổ cối và xương đùi phức tạp hoặc/ và do điều kiện sức khỏe nên tương lai không thực hiện được phẫu thuật thay lại khớp + Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật trám vạt cơ rộng ngoài vào ổ cối

+ Có đủ hồ sơ, bệnh án, tư liệu nghiên cứu

+ Với BN đánh giá kết quả xa, có thời gian đánh giá sau mổ ít nhất 3 tháng

+ Nhiễm khuẩn khớp háng nhân tạo sau thay khớp nhưng vẫn còn khớp nhân tạo hoặc xi măng

+ Nếu được khảo sát trên CLVT, kết quả không thấy nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài

+ Điều kiện toàn thân không cho phép phẫu thuật.

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Khảo sát giải phẫu nhánh xuống ĐM MĐN trên CLVT

Phương pháp: Tiến cứu, mô tả cắt ngang

Chúng tôi dựa trên quy trình kỹ thuật 77- chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới (Ban hành kèm theo quyết định số 25/QĐ-BYT ngày 03 tháng 01 năm

2014 của Bộ Y tế) và tham khảo quy trình kỹ thuật trong đề tài của Vũ Hữu Trung BN được chụp mạch vào thời điểm sau khi đã được cắt lọc bổ sung và điều trị VAC lần cuối, trước ít nhất 1 ngày thực hiện phẫu thuật chuyển vạt a Chuẩn bị

- Kỹ thuật viên điện quang

- Máy CLVT 320 dãy Aquilion One, hãng Toshiba (Nhật Bản)

- Bơm tiêm tự động, bộ truyền dịch với kim luồn cỡ 18 Gauge

- Thuốc cản quang Xenetic® (Pháp) không ion hóa: lọ 350g/100ml

- Phim, cát - xét, hệ thống lưu trữ hình ảnh

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc

- Tháo bỏ khuyên tai, vòng cổ, cặp tóc nếu có

- Cần nhịn ăn, uống trước 4 giờ Có thể uống không quá 50ml nước

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần

- Xét nghiệm chức năng gan thận trong giới hạn bình thường

- Có phiếu chỉ định chụp CLVT

- Phiếu kết quả sinh hóa chức năng gan thận b Các bước tiến hành

* Thiết lập thông số máy

- Cắt vòng xoắn độ dầy lớp cắt: 0,3 mm

- Tốc độ vòng quay bóng 0,33 - 0,5s

- FOV: chọn càng nhỏ càng tốt

- Người bệnh nằm ngửa, chân hướng về phía khung máy, tay đưa lên phía đầu, 2 chân duỗi thẳng tự nhiên, buộc hai ngón chân cái để cố định

- Đặt kim luồn tĩnh mạch: đường truyền thuốc cản quang được đặt vào

TM đầu ở cẳng tay hoặc mặt trước khuỷu

Tiêm thuốc cản quang, với liều dùng 1.5ml/kg, được tiêm bằng bơm tiêm tự động với tốc độ 5ml/giây theo chương trình qui chuẩn chụp mạch Thời điểm chụp sau tiêm thuốc cản quang từ 120 – 180 giây

- Bước 1: Cắt định hướng theo hai mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang

- Bước 2: Cắt độ dầy 3mm trước thuốc xác định vị trí đoạn cuối động mạch chủ bụng để đặt điểm đo tỷ trọng cho chương trình Bolus timing

- Bước 3: Cắt sau tiêm bắt đầu từ ngã ba chủ chậu đến hết ngón chân

Dữ liệu chụp được phân tích bằng phần mềm Vitrea FX, Version 6.3 (hãng Toshiba – Nhật Bản)

Hình 2.1 BN nằm trên máy chụp CLVT 320 dãy (nguồn: BNNC)

2.2.1.3 Chỉ tiêu đánh giá a Đánh giá về đối tượng nghiên cứu

- Đặc điểm đổi tượng nghiên cứu: tuổi, giới

- Loại phẫu thuật đã tiến hành, các đường mổ vào khớp háng trước khi chụp mạch, bao gồm đường mổ phía trước, phía trước bên và phía sau

- Chức năng gan thận trước khi chụp mạch

- Tai biến, biến chứng xảy ra khi chụp mạch, cách xử lý (nếu có) b Phân tích dữ liệu hình ảnh

Trên nền tảng phần mềm Vitrea FX, với Version 6.3 trang bị đi kèm máy chụp CLVT, dữ liệu sau chụp CLVT 320 dãy được phân tích nhằm xác định chiều dài, đường kính nhánh xuống, sự phân nhánh của nhánh xuống ĐM MĐN

Hình 2.2 Nhánh xuống của ĐM MĐN trên chụp CLVT 320 lát cắt- hình mũi tên trắng (Nguồn: từ BN số 31 SHS: 22692790 )

Phân tích dữ liệu hình ảnh (Hình 2.3)

- Đánh giá kích thước (đường kính và chiều dài) động mạch nhánh xuống của ĐM MĐN:

+ Đo đường kính mạch: tại gần nguyên ủy và tại đầu xa, đoạn 1/3 giữa cuống mạch

+ Đo chiều cuống dài mạch: từ nguyên ủy đến phía ngoại vi còn quan sát được trên phim CLVT

Hình 2.3 Xác định nguyên ủy, đo đường kính và chiều dài, phân bố nhánh của nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài (Nguồn: từ BN số 23, SHS: 22107529) A: Nhánh xuống từ ĐM đùi chung, chiều dài (đường vẽ xanh) từ nguyên ủy đến khi quan sát được trên CLVT là 258.6mm, quan sát thấy 3 nhánh vào cơ rộng ngoài

B: Đo đường kính nhánh xuống cách nguyên ủy 5cm, trên lát cắt ngang (4.3mm) C: Đo đường kính nhánh xuống tại 1/3 giữa cuống mạch (2.7mm)

- Đánh giá kết quả phân bố mạch dựa theo bảng phân bố mạch của

+ Nhóm 1: nhánh xuống tách từ ĐM MĐN (ĐM MĐN tách từ động mạch đùi sâu)

Hình 2.4 Nhánh xuống tách từ ĐM MĐN, ĐM MĐN tách từ động mạch đùi sâu

(Ghi chú: LCFA – ĐM MĐN, aLCFA: nhánh lên, tLCFA- nhánh ngang, dLCFA- nhánh xuống của ĐM MĐN, DFA- ĐM đùi sâu, SFA- ĐM đùi nông + Nhóm 2: nhánh xuống tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu

Hình 2.5 Nhánh xuống tách từ tách từ ĐM đùi sâu

+ Nhóm 3: nhánh xuống tách từ ĐMMĐN (ĐMMĐN tách từ ĐM đùi chung)

Hình 2.6 Nhánh xuống tách từ tách từ ĐM MĐN (ĐM MĐN tách từ ĐM đùi chung)

+ Nhóm 4: nhánh xuống tách từ ĐM MĐN (ĐM MĐN chung thân với động mạch đùi sâu, cùng tách ra từ ĐM đùi chung)

Hình 2.7 Nhánh xuống tách từ ĐM MĐN (ĐM MĐN chung thân với ĐM đùi sâu, cùng tách ra từ ĐM đùi chung)

+ Nhóm 5: nhánh xuống tách từ ĐM MĐN (ĐM MĐN tách từ ĐM đùi

Hình 2.8 Nhánh xuống tách từ ĐM MĐN

(ĐM MĐN tách từ ĐM đùi nông) (Chairat Burusapat, 2016) [40]

-Xác định số nhánh của nhánh xuống ĐM MĐN:

Trên các lát cắt trên 3 mặt phẳng: mặt phẳng trán, mặt phẳng cắt ngang và cắt dọc Quan sát và xác định số nhánh và vị trí nhánh đi vào cơ rộng ngoài (ảnh)

2.2.2 Nghiên cứu trên lâm sàng

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, không đối chứng

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu:

Trong đó n: là cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu p: Tỷ lệ dự kiến BN có kết quả chuyển vạt tốt Dựa trên nghiên cứu của Giuseppe Rovere [84], ước tính p% (0,99)

Z (1-a/2): giá trị tới hạn chuẩn với độ tin cậy 95% thì Z(1-a/2)= 1,96

Nhóm 5 d: là sai số tuyệt đối chấp nhận được, chọn d=0.05

Với các chỉ số như trên, n tối thiểu = 15.21, vì vậy cỡ mẫu chúng tôi chọn trên 30 là phù hợp

+ Lập danh sách BN hồi cứu

+ Trên mỗi Bệnh nhân, tiến hành thu thập thông tin trên hồ sơ bệnh án, trên phim Xquang và các hình ảnh lưu trữ trước, trong và sau mổ theo các chỉ tiêu đánh giá đề ra

+ Đánh giá kết quả xa theo tiêu chí đánh giá đã đề ra, bằng cách mời Bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, hoặc khám và XN máu (máu lắng, CRP, Công thức máu) tại gia đình, chụp Xquang tại cơ sở y tế gần nhất

+ Lựa chọn BN theo tiêu chuẩn đã đề ra

+ Điều trị sau mổ, xử trí biến chứng (nếu có)

+ Đánh giá kết quả gần khi BN ra viện

+ Đánh giá kết quả xa

2.2.2.3 Qui trình phẫu thuật cắt lọc bổ sung, điều trị VAC

Có thể tiến hành khi thay băng tại buồng bệnh (với những trường hợp BN thể trạng cho phép, cuộc mổ gần nhất đã cắt lọc tương đối triệt để) hoặc tại phòng mổ (với những BN thể trạng không cho phép tiến hành tại phòng bệnh, cuộc mổ gần nhất cắt lọc chưa triệt để)

- Sau khi tháo băng, kiểm tra ổ mổ, tiến hành cầm máu (nếu có điểm chảy máu) Nếu tại ổ mổ không có cơ hoại tử, không còn nhiều tổ chức viêm, dịch mủ trong ổ mổ, đáy ổ cối sạch chỉ cần dùng curette nạo nhẹ đáy ổ cối, trên bề mặt cơ, bao khớp, sau đó rửa sạch ổ mổ bằng oxy già, nước muối sinh lý Nếu tại ổ mổ có cơ hoại tử hoặc còn tổ chức viêm, hoại tử, còn xương viêm, xi măng tiến hành cắt lọc tổ chức viêm, gặm xương viêm, lấy xi măng còn sót, cầm máu bổ sung

- Đặt foam vào ổ mổ, dán nilon, đặt ống hút nối với máy hút liên tục, sau 15-30 phút, khi quan sát thấy không có nhiều máu tươi chảy qua ống hút (máu tươi lấp đầy lòng ống), tiếp tục duy trì hút áp lực âm

- Thay foam cách 48 giờ, khi quan sát ổ mổ sạch, tổ chức hạt mọc quanh phần mềm trong ổ mổ thì có thể chuẩn bị thực hiện kỹ thuật chuyển vạt

Hình 2.9 Ổ nhiễm khuẩn khớp háng đã tháo khớp nhân tạo

(Nguồn: từ BN số 16, SHS: 20514737 ) 2.2.2.3 Qui trình phẫu thuật chuyển vạt a Chuẩn bị BN:

- Đánh giá toàn diện tình trạng toàn thân và tại chỗ, điều trị bệnh kết hợp (nếu có) để BN ổn định, có đủ điều kiện để phẫu thuật

- Động viên, giải thích cho BN và gia đình về quá trình điều trị

- Làm các thủ tục hành chính trước mổ

- Tính toán phương án bóc vạt: vạt hình đảo hay bán đảo?

+ Xem xét lựa chọn vạt hình bán đảo nếu:

Trên lâm sàng: phần mềm tổn thương xơ sẹo, vết mổ không có thể khâu che phủ được đầu trên xương đùi

Trên Xquang: ổ cối bị phá hủy thủng đáy hoặc mất thành ổ cối, mất khối mấu chuyển đầu trên xương đùi

Khi có đủ 2 điều kiện trên, nếu trên chụp mạch (khi BN được chụp mạch trước mổ) thấy có nhánh xuống ĐM MĐN, hoặc trong mổ bộc lộ trước nhánh xuống của ĐM MĐN nếu quan sát thấy nhánh xuống (nếu BN không được chụp mạch trước mổ)

+ Xem xét lựa chọn vạt hình đảo nếu:

Trên lâm sàng: phần mềm tổn thương mềm mại, vết mổ có thể khâu thu hẹp che phủ được đầu trên xương đùi

Trên Xquang: ổ cối không bị phá hủy thủng đáy hoặc mất thành ổ cối, đầu trên xương đùi không bị mất khối mấu chuyển

Trên chụp mạch (nếu có): nhánh xuống được quan sát thấy rõ, không xơ vữa, có nhánh mạch phân bố vào đoạn 1/3 dưới của cơ rộng ngoài Nếu BN không được chụp mạch trước mổ phải bộc lộ kiểm tra cuống mạch trước, khi thấy mạch đập tốt, mềm mại, có nhánh vào cơ rộng ngoài đoạn ngoại vi thì mới thiết kế vạt hình đảo b Chuẩn bị dụng cụ:

- Dụng cụ phẫu thuật xương khớp thông thường

- Lưu ý kéo bóc tách và nỉa không mấu c Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống d Kỹ thuật mổ:

- Tư thế BN: nằm ngửa, có thể hơi nghiêng sang bên đối diện ở thì chuẩn bị nơi nhận vạt

Thì 1 (dọn sạch tổ chức viêm- chuẩn bị vị trí trám cơ): Rửa sạch ổ mổ, cắt lọc mép ổ tổn thương, cắt lọc tổ chức xơ, hoại tử còn xót lại tại đầu trên xương đùi và trong ổ cối

Hình 2.10 Hinh ảnh nơi nhận sau khi được cắt lọc

(Nguồn: từ BN số 16, SHS: 20514737)

Thì hai (bóc vạt): theo kỹ thuật của Rodríguez RG và cs [19], Suda A J và cs khi bóc vạt hình bán đảo, Wolff K.D và cs khi bóc vạt hình đảo

Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng toán thông kê y học theo phần mềm SPSS phiên bản 20 Tính tỷ lệ %, trung bình ( X ), độ lệch chuẩn (SD)

Kiểm định sự khác biệt giữa hai trung bình bằng T - Test Sự khác biết có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,05

Kiểm định sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng thuật toán χ2 Sự khác biết có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,05.

Đạo đức nghiên cứu

Kỹ thuật phẫu thuật và chụp mạch nằm trong danh sách kỹ thuật được Bệnh viện phê duyệt và chưa được thực hiện tại các cơ sở y tế khác

Tất cả các BN trong nhóm nghiên cứu đều được giải thích rõ phương pháp phẫu thuật, kết quả có thể đạt được, nguy cơ có thể xảy ra, BN và người nhà đã đồng ý và ký cam đoan phẫu thuật

SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Khảo sát nhánh xuống của ĐM

MĐN phân bố cho vạt cơ rộng ngoài trên CLVT 320 lát cắt

KQ sử dụng vạt cơ rộng ngoài cuống liền trong điều trị nhiễm khuẩn khớp háng mạn tính sau thay khớp nhân tạo

Khảo sát nhánh xuống ĐM MĐN trên CLVT320 dãy

Sử dụng vạt cơ rộng ngoài điều trị NK khớp háng sau thay ĐTNC: 23 BN, 46 đùi

-NK khớp háng mạn tính

-Trám vạt cơ rộng ngoài vào ổ cối ĐTNC: 34 BN, 34 khớp háng

-NK khớp háng mạn tính sau thay khớp, đã tháo khớp hoặc trám xi măng

- NK mạn tính sau thay khớp, BN không đồng ý, không đủ điều kiện thực hiện phương pháp “2 thì”

Xác định nguyên ủy Đo chiều dài Đường kính Đối tượng NC Tuồi, nguyên nhân Thời gian, PP mổ tuyến trước Chức năng khớp háng theo Harris

KT vạt, thời gian PT, liền sẹo Tai biến, biến chứng -KQ xa: sau 3 tháng: liền sẹo, chức năng khớp háng Harris, thay lại khớp

KẾT LUẬN THEO 2 MỤC TIÊU

KẾT QUẢ

Hình ảnh của nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài trên CLVT

3.1.1.1 Tuổi, giới` Đã tiến hành chụp mạch cho 23 BN, độ tuổi trung bình 64.1312.82 (31-

Bảng 3.1: Tuổi bệnh nhân chụp CLVT (n#)

Qua bảng 3.1 cho thấy lứa tuổi chủ yếu trên 60 tuổi, chiếm 69.8% Trong đó BN cao tuổi nhất là 88 tuổi, là BN nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp bán phần, BN trẻ nhất 31 tuổi là BN cắt đoạn khớp háng sau nhiễm khuẩn mạn tính khớp háng

Bảng 3.2: Đặc điểm phẫu thuật (n#)

Nguyên nhân Số BN Tỷ lệ (%)

Sau cắt đoạn khớp do nhiễm khuẩn 1 4,35

Có 46 chi được chụp mạch, trong đó có 20 BN với 20 chi sau thay khớp háng, trong số 20 BN này, có 18 BN với 36 chi thuộc nhóm đối tượng nghiên cứu trên lâm sàng, 3 BN khác (06 chi) được phẫu thuật trám vạt cơ rộng ngoài vào ổ cối điều trị nhiễm khuẩn khớp do các nguyên nhân khác (sau cắt đoạn khớp, sau kết xương…)

3.1.1.3.Các đường mổ vào khớp háng

Bảng 3.3 Các đường mổ vào khớp háng (n#) Đường mổ Số BN Tỷ lệ (%) Đường sau 18 78,26 Đường trước 0 0 Đường trước bên 5 21,74

Trong 23 BN, mổ theo đường sau có 18 BN (17 BN thay khớp, 01 BN cắt đoạn khớp), mổ theo đường trước ngoài có 05 BN (có 03 BN thay khớp), 2

BN kết xương, không có BN nào được phẫu thuật theo đường mổ phía trước

Hình 3.1 Hình ảnh đường mổ trước ngoài trên BN nhiễm khuẩn khớp háng sau kết xương, đã tháo phương tiện kết xương (Nguồn: từ BN số 05- SHS: 20912699 )

Hình 3.2 Hình ảnh đường mổ trước ngoài trên BN nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp (Nguồn: từ BN số 16- SHS: 22692790 )

Hình 3.3 Hình ảnh đường mổ sau trên BN nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp

3.1.1.4.Kết quả xét nghiệm urê, creatinine và men gan

Chỉ số Ure TB là 5,94  2,68 mmol/L (2,2-13,6 mmol/L)

Chỉ số Creatinine TB là 60,98  11,81 mmol/L (41-86 mmol/L)

Chỉ số men gan SGOT TB là 29,34  17,45 mmol/L (13-78 mmol/L) Chỉ số men gan SGPT TB là 32,3  25,36 mmol/L (10-109 mmol/L) 22/23 BN có chỉ số xét nghiệm Ure, Creatine máu và men gan (SGOT, SGPT) trong giới hạn bình thường Chỉ có 01 BN chỉ số men gan GPT tăng cao quá gấp 2 lần bình thường, nhưng chức năng thận trên BN này bình thường 3.1.1.5.Những biến chứng sau chụp mạch

Không ghi nhận BN có tai biến, biến chứng trong và sau khi chụp mạch như: phản ứng dị ứng, phản vệ, chảy máu, nhiễm khuẩn tại chỗ và toàn thân, suy chức năng gan thận…

3.1.2 Giải phẫu nhánh xuống ĐM MĐN

Bảng 3.4 Nguyên ủy nhánh xuống (nF)

Nguyên ủy Số lượng Tỷ lệ (%)

Qua bảng 3.4 cho thấy phần lớn nhánh xuống có nguyên ủy từ ĐM MĐN, ĐM MĐN tách ra từ động mạch đùi sâu chiếm số lượng lớn nhất (28 mạch, chiếm 60,87%)

3.1.2.2 Nguyên ủy nhánh xuống chi lành và chi bệnh

Bảng 3.5 Nguyên ủy nhánh xuống bên bệnh lý và bên đối diện (nF)

Bên bệnh lý (n#) Bên lành (n#)

Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)

Qua bảng trên ta thấy, có 4 BN nguyên ủy của nhánh xuống ở hai chi không giống nhau Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p