Mẫu bệnh án bệnh truyền nhiễm sốt xuất huyết Mẫu tài liệu bệnh án sốt xuất huyết là công cụ ghi chép chi tiết thông tin về tình trạng bệnh nhân mắc bệnh. Mục đích chính của tài liệu này là: Hỗ trợ chẩn đoán chính xác mức độ sốt xuất huyết. Lập kế hoạch điều trị phù hợp và hiệu quả. Theo dõi diễn biến bệnh và điều chỉnh phương pháp điều trị khi cần thiết. Đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng biến chứng. Mẫu tài liệu bao gồm các phần chính như: Hành chính: Thông tin cơ bản về bệnh nhân như họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ,... Lý do nhập viện: Ghi rõ bệnh nhân nhập viện vì lý do sốt xuất huyết. Tiền sử: Tiền sử bệnh lý, dị ứng thuốc,... Tóm tắt bệnh án: Mô tả chi tiết các triệu chứng, thời gian khởi phát, diễn biến và tình trạng hiện tại của bệnh nhân. Khám lâm sàng: Ghi chép kết quả khám lâm sàng các cơ quan như tim, phổi, bụng,... Cận lâm sàng: Kết quả xét nghiệm máu, chẩn đoán sốt xuất huyết và các xét nghiệm khác (nếu có). Chẩn đoán: Xác định mức độ sốt xuất huyết (nhẹ, trung bình, nặng). Biện pháp điều trị: Liệt kê các phương pháp điều trị cụ thể như bù dịch, hạ sốt, truyền dịch,... Diễn biến bệnh: Ghi chép theo dõi tình trạng bệnh nhân mỗi ngày. Kết quả điều trị: Ghi rõ kết quả điều trị sau khi hoàn thành phác đồ (hồi phục hoàn toàn, biến chứng, tử vong). Mẫu tài liệu bệnh án sốt xuất huyết đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo chẩn đoán và điều trị hiệu quả cho bệnh nhân. Việc sử dụng mẫu tài liệu này giúp cho việc quản lý bệnh nhân được khoa học, đồng thời cung cấp thông tin đầy đủ cho các nghiên cứu khoa học về sốt xuất huyết. Lưu ý: Mẫu tài liệu này chỉ mang tính chất tham khảo, có thể được điều chỉnh cho phù hợp với từng cơ sở y tế. Cần ghi chép đầy đủ, chính xác và cập nhật thông tin liên tục trong quá trình điều trị.
BỆNH ÁN SỐT XUẤT HUYẾT I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ CẨM TIÊN 2 Tuổi: 21 3 Giới tính: Nữ 4 Nghề nghiệp: Sinh viên Dân tộc: Kinh 5 Địa chỉ: 373/8 Âu Cơ, phường Phú Trung, quận Tân Phú, Tp.HCM 6 Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Nguyễn Thị Thủy (Mẹ); Số điện thoại: xxx; Địa chỉ: Hóc Môn, Tp.HCM 7 Ngày vào viện: 8h00 ngày 22/2/2024 8 Ngày làm bệnh án: 24/2/2024 II CHUYÊN MÔN 1 Lý do vào viện: sốt, chảy máu chân răng 2 Bệnh sử: Theo lời bệnh nhân kể cách vào viện 3 ngày, bệnh nhân xuất hiện sốt nóng, nhiệt độ cao nhất 39,5°C, không rét run, vã mồ hôi Bệnh nhân có uống hạ sốt Panadol 0.5g thì hết sốt, sau đó khoảng 6 giờ thì lại sốt lại với tính chất tương tự Kèm đau mỏi cơ, nhức hai hố mắt, chán ăn Bệnh nhân không đau đầu, không đau ngực, không nôn hay buồn nôn, không ho khạc, không khó thở, không trướng bụng, không vàng mắt vàng da, nước tiểu vàng trong, số lượng bình thường, đại tiện phân vàng thành khuôn 2 ngày sau, bệnh nhân xuất hiện chảy máu chân răng số lượng ít sau khi đánh răng, sau đó tự cầm, kèm theo xuất hiện chấm nốt màu đỏ ở 2 cẳng tay, không đau, không ngứa, không chảy dịch, ấn xuống không mất đi Các triệu chứng khác vẫn như cũ → vào Bệnh viện quận Tân Phú Khám lúc vào viện: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ mệt mỏi - Mạch: 70 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 39°C - Chảy máu chân răng số lượng ít, tự cầm - Chấm xuất huyết dưới da 2 cẳng tay 3 Tiền sử: 3.1 Bản thân: Bệnh nhân sống phòng trọ một mình; Tiền sử bệnh: Chưa phát hiện gì bất thường 3.2 Gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường 3.3 Dịch tễ: Xung quanh nơi bệnh nhân sống đang có dịch sốt xuất huyết lưu hành 4 Khám bệnh: (ngày 24/2/2024 – ngày thứ 5 của bệnh) 4.1 Khám toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được - Có sốt, nhiệt độ 37,8 độ C - Thể trạng: Trung bình Cân nặng 52 kg, chiều cao 163 cm BMI: 19,57 - Da, niêm mạc hồng Có xuất huyết dưới da dạng chấm ở 2 cẳng tay - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 nhịp/phút Huyết áp: 120/70 mmHg 4.2 Hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Thở đều, nhịp thở 18 lần/phút - Sờ rung thanh rõ đều 2 bên, gõ vang đều 2 bên - Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên Không có tiếng rales bệnh lí 4.3 Tim mạch: - Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái - Không có ổ đập bất thường, không có rung miu - Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút - T1,T2 đều rõ; không có tiếng tim bệnh lý 4.4 Tiêu hóa: - Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở 2 - Không có tuần hoàn bàng hệ, không có u cục, không có sẹo mổ cũ - Không có điểm đau khu trú - Gan lách không sờ thấy 4.5 Thận – tiết niệu: - Vùng hông lưng không sưng, nóng, đỏ - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Không có cầu bàng quang - Ấn các điểm niệu quản không đau 4.6 Thần kinh: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được Glassgow: 15 điểm - Không có dấu hiệu thần kinh khu trú - Không có hội chứng màng não 4.7 Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường 5 Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 21 tuổi, vào viện vì sốt và chảy máu chân răng, bệnh diễn biến ngày thứ 5 Tiền sử bệnh chưa phát hiện gì bất thường, hoàn cảnh sống phòng trọ một mình Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau: - Dịch tễ: Xung quanh nơi bệnh nhân sống đang có dịch sốt xuất huyết lưu hành - Có hội chứng nhiễm trùng: sốt nóng 5 ngày, nhiệt độ cao nhất 39,5°C - Có hội chứng xuất huyết xuất hiện sau sốt 2 ngày: + Xuất huyết dưới da dạng chấm ở 2 cẳng tay + Xuất huyết niêm mạc: chảy máu chân răng số lượng ít, tự cầm - Không có hội chứng thiếu máu - Bệnh nhân có đau mỏi cơ, nhức hai hố mắt Gan, lách không to 6 Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi sốt xuất huyết ngày thứ 5 7 Chẩn đoán phân biệt: - Các bệnh virus hay gặp: cúm, sởi - Các bệnh nhiễm khuẩn có sốt cao: thương hàn, Rickettsia 3 - Não mô cầu 8 Cận lâm sàng: 8.1 Công thức máu: - WBC: 3,18 G/L %NEU: 34NEU: 34,8%NEU: 34 - PLT: 85 G/L HCT 40%NEU: 34 - Các chỉ số khác trong giới hạn bình thường 8.2 Sinh hóa máu: SGOT 45U/L SGPT 50U/L - Các chỉ số khác trong giới hạn bình thường 8.3 Vi sinh: Test nhanh Dengue virus NS1Ag: Dương tính 8.4 Đề xuất thêm xét nghiệm: - Siêu âm ổ bụng: để phát hiện có dịch ổ bụng hay không? - Xquang tim phổi: để phát hiện tràn có dịch màng phổi hay không? 9 Chẩn đoán xác định: Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ 5 không có dấu hiệu cảnh báo 10 Biện luận: 10.1 Biện luận chẩn đoán: Bệnh nhân chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue do: - Sốt cao đột ngột, liên tục trong 5 ngày, trên lâm sàng có biểu hiện: + Xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc + Đau mỏi cơ - Xét nghiệm: + Bạch cầu, tiểu cầu giảm + Xét nghiệm test Dengue virus NS1Ag: dương tính 10.2 Biện luận phân biệt: - Sốt mò: + Có thể sốt cao đột ngột 39-40oC, tiểu cầu có thể hạ + Không hợp lí: không tìm thấy vết loét, không có hạch ngoại vi, không phát ban - Sốt do virus khác: 4 + Cúm, sởi, Rubella: không có triệu chứng của viêm long đường hô hấp trên, không ho khạc, khám phổi bình thường - Não mô cầu: + Có sốt cao đột ngột, đau mỏi cơ, ban xuất huyết + Không hợp lí: sốt nóng không rét run, ban xuất huyết không hoại tử, không có hội chứng màng não 11 Điều trị: Chủ yếu điều trị triệu chứng và nâng cao thể trạng - Theo dõi nhiệt độ nếu sốt > 39°C dùng thuốc hạ sốt paracetamol liều từ 10-15mg/ kg/lần, cách nhau ít nhất 4-6h, chườm mát, để bệnh nhân nằm chỗ thoáng mát và mặc quần áo mỏng, rộng nhằm tăng thải nhiệt - Bù dịch đường uống: khuyến khích bệnh nhân uống nhiều Oresol, nước trái cây, không ăn hoặc uống những thực phẩm có màu nâu hoặc đỏ như Xá xị, Thanh long ruột đỏ… - Nghỉ ngơi, nâng cao thể trạng: ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, vitamin C - Truyền khối tiểu cầu: khi số lượng tiểu cầu giảm dưới 50.000/mm3 kèm xuất huyết nặng - Chú ý: + Tổng liều Paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/ 24 giờ + Không dùng Aspirin, Ibuprofen để hạ sốt vì có thể gây xuất huyết, toan máu - Theo dõi : + Làm xét nghiệm máu hàng ngày (nếu bệnh nhân có biểu hiện nghi chuyển SXH có dấu hiệu cảnh báo thì làm xét nghiệm 2-3 lần tùy tình trạng) + Theo dõi lâm sàng bệnh nhân nếu có biểu hiện: mệt lả bứt rứt, thay đổi tri giác, tay chân lạnh, đau bụng, ói nhiều lần, không uống được nước hoặc uống rất ít, tiểu ít hoặc không tiểu >6 giờ, đi cầu phân đen hoặc ra kinh bất thường, huyết áp tục… để xử trí kịp thời Điều trị cụ thể: Paracetamol Eff 0.5 gram, uống 1 viên khi sốt ≥ 38,5oC cách mỗi 4-6 giờ Vitamin C 1 gram 1 viên, uống sáng 1 viên sau ăn Theo dõi sinh hiệu mỗi 4 giờ 5 Chăm sóc cấp III; Ăn: Cơm, cháo 12 Tiên lượng: Tốt, vì: Bệnh nhân trẻ tuổi, không có bệnh lý nền kèm theo; xuất huyết nhẹ, không sốc, huyết áp ổn định; xét nghiệm tiểu cầu không giảm quá nhiều, không tổn thương gan, không tổn thương thận và các cơ quan khác 13 Tiêu chuẩn ra viện: Hết sốt ít nhất 2 ngày, tỉnh táo, ăn uống bình thường Không khó thở hoặc suy hô hấp do tràn dịch màng bụng hay màng phổi Không có xuất huyết tiến triển AST, ALT 50.000/mm3 14 Phòng bệnh: - Tuân thủ điều trị, theo dõi chặt chẽ ở bệnh viện, phát hiện kịp thời những dấu hiệu nguy hiểm, dấu hiệu nặng - Sau khi khỏi cần có biện pháp tránh tái nhiễm: Biện pháp tốt nhất là giám sát và phòng muỗi A aegypti + Tránh muỗi đốt bằng màn, hương muỗi, bình xịt chống muỗi, kem chống muỗi + Diệt bọ gậy, diệt muỗi ở môi trường sống, vệ sinh môi trường, loại bỏ nước đọng 6