Nghiên cứu mối liên quan của FDG PETCT, EGFR, PDL1 ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn IIIB, IV

Nghiên cứu mối liên quan của FDG PETCT, EGFR, PDL1 ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn IIIB, IVNghiên cứu mối liên quan của FDG PETCT, EGFR, PDL1 ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn IIIB, IVNghiên cứu mối liên quan của FDG PETCT, EGFR, PDL1 ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn IIIB, IVNghiên cứu mối liên quan của FDG PETCT, EGFR, PDL1 ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn IIIB, IVNghiên cứu mối liên quan của FDG PETCT, EGFR, PDL1 ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn IIIB, IVNghiên cứu mối liên quan của FDG PETCT, EGFR, PDL1 ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn IIIB, IVNghiên cứu mối liên quan của FDG PETCT, EGFR, PDL1 ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn IIIB, IVNghiên cứu mối liên quan của FDG PETCT, EGFR, PDL1 ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn IIIB, IVNghiên cứu mối liên quan của FDG PETCT, EGFR, PDL1 ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn IIIB, IVNghiên cứu mối liên quan của FDG PETCT, EGFR, PDL1 ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn IIIB, IVNghiên cứu mối liên quan của FDG PETCT, EGFR, PDL1 ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn IIIB, IVNghiên cứu mối liên quan của FDG PETCT, EGFR, PDL1 ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn IIIB, IVNghiên cứu mối liên quan của FDG PETCT, EGFR, PDL1 ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn IIIB, IVNghiên cứu mối liên quan của FDG PETCT, EGFR, PDL1 ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn IIIB, IVNghiên cứu mối liên quan của FDG PETCT, EGFR, PDL1 ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn IIIB, IVNghiên cứu mối liên quan của FDG PETCT, EGFR, PDL1 ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn IIIB, IVNghiên cứu mối liên quan của FDG PETCT, EGFR, PDL1 ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn IIIB, IVNghiên cứu mối liên quan của FDG PETCT, EGFR, PDL1 ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn IIIB, IVNghiên cứu mối liên quan của FDG PETCT, EGFR, PDL1 ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn IIIB, IVNghiên cứu mối liên quan của FDG PETCT, EGFR, PDL1 ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn IIIB, IV

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

140 bệnh nhân chẩn đoán xác định ung thư phổi biểu mô tuyến bằng mô bệnh học giai đoạn IIIB – IV được ghi hình FDG PET/CT, đánh giá tình trạng đột biến gen EGFR, mức độ bộc lộ PD – L1 tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai.

 BN chẩn đoán xác định ung thư phổi biểu mô tuyến.

 Bệnh phẩm xét nghiệm EGFR, PD – L1 được lấy tại khối u phổi nguyên phát.

 BN được chụp FDG PET/CT, xét nghiệm đột biến gen EGFR,

 BN có chức năng gan thận, tủy xương bình thường.

 BN tự nguyện tham gia nghiên cứu.

 BN có hồ sơ bệnh án đầy đủ.

 Không xác định được vị trí u nguyên phát trên hình ảnh FDG PET/CT.

 Các bệnh nhân đã được điều trị bằng hoá chất, xạ trị, phẫu thuật trước khi làm các xét nghiệm FDG PET/CT, lấy bệnh phẩm xét nghiệm

EGFR, PD – L1 bị loại ra khỏi nghiên cứu.

 BN mắc các bệnh lí nguy cơ tử vong gần.

 Bệnh nhân mắc bệnh lí ác tính khác ngoài ung thư phổi.

 BN có các mẫu bệnh phẩm sinh thiết không đủ để thực hiện các xét nghiệm EGFR và PD – L1.

2.1.3 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ 11/2018 đến tháng 5/2022 tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

: mức ý nghĩa thống kê, chọn  = 0,05 (ứng với độ tin cậy là 95%). Z: giá trị thu được từ bảng Z ứng với giá trị  = 0,05 (Z1-ỏ/2=1,96). p: là tỉ lệ đột biến gen EGFR ở bệnh nhân UTP trong các nghiên cứu trước đó từ 39,5%–64,2% Chúng tôi lấy p=0,5 43,44,56 d: Khoảng sai lệch mong muốn, do nhà nghiên cứu chọn sao cho kết quả nghiên cứu biến thiên không quá lớn Chúng tôi chọn d= 0,05. Áp dụng cụng thức trên chúng tôi tính được cỡ mẫu lớ thuyết là: n= 97 bệnh nhân. n  Z

Sơ đồ 2.1 Qui trình nghiên cứu

(225 BN) Xét nghiệm mức độ bộc lộ PD-L1

(425 BN) Chụp FDG PET/CT đánh giá trước điều trị

(275 BN) Xét nghiệm đột biến gen EGFR

BN UTP biểu mô tuyến

Khám lâm sàng Xét nghiệm cận lâm sàng

Phân tích đặc điểm hình ảnh PET/CT

Phân tích đặc điểm đột biến gen EGFR đối chiếu đặc điểm lâm sàng của BN

Phân tích mức độ bộc lộ PD – L1 với các đặc điểm lâm sàng của BN

(140 BN)Phân tích mối liên quan FDG PET/CT với tình trạng đột biến gen EGFR,mức độ bộc lộ PD- L1

Biến số Loại biến Định nghĩa Phương pháp thu thập

Tuổi Liên tục Tuổi tính bằng năm Tra cứu hồ sơ bệnh án

Giới tính Định danh Bao gồm: nam, nữ Tra cứu hồ sơ bệnh án

Tiền sử hút thuốc lá Định danh - Có

Tra cứu hồ sơ bệnh án

Ho kéo dài Định danh - Có

Tra cứu hồ sơ bệnh án Đau ngực Định danh - Có

Tra cứu hồ sơ bệnh án

Khó thở Định danh - Có

Tra cứu hồ sơ bệnh án

Mệt mỏi Định danh - Có

Tra cứu hồ sơ bệnh án

Gầy sút cân Định danh - Có

Tra cứu hồ sơ bệnh án

Triệu chứng di căn Định danh - Có

Tra cứu hồ sơ bệnh án

Triệu chứng khác Định danh - Có

Tra cứu hồ sơ bệnh án

Giai đoạn bệnh Định danh

Bao gồm giai đoạn: IIIB, IIIC, IVA, IVB

Tra cứu hồ sơ bệnh án, đánh giá dựa vào kết quả FDG PET/CT Điều trị hoá chất Định danh - Có

Tra cứu hồ sơ bệnh án Điều trị đích Định danh - Có

Tra cứu hồ sơ bệnh án Điều trị miễn dịch Định danh - Có

Tra cứu hồ sơ bệnh án Điều trị triệu chứng Định danh - Có

Tra cứu hồ sơ bệnh án

Thời gian sống thêm toàn bộ Liên tục được tính từ lúc bệnh nhân bắt đầu điều trị đến thời điểm bệnh nhân tử vong hoặc thời điểm dừng thu thập dữ liệu nghiên cứu (tháng 5/2022) bệnh án Xác định thời điểm tử vong

Vị trí khối u ở thuỳ trên phổi phải Định danh - Có

Kết quả FDG PET/CT

Vị trí khối u ở thuỳ giữa phổi phải Định danh - Có

Kết quả FDG PET/CT

Vị trí khối u ở thuỳ dưới phổi phải Định danh - Có

Kết quả FDG PET/CT

Vị trí khối u ở thuỳ trên phổi trái Định danh - Có

Kết quả FDG PET/CT

Vị trí khối u ở thuỳ dưới phổi trái Định danh - Có

Kết quả FDG PET/CT

Giai đoạn T Định danh Bao gồm giai đoạn:

Kết quả FDG PET/CT

Tính bằng milimet, sử dụng kích thước lớn nhất, đo kích thước u trên cửa sổ nhu mô phổi

Kết quả FDG PET/CT

Giá trị SUV max Liên tục

Giá trị SUV cao nhất trong vùng ROI hoặc VOI, đánh giá mức độ chuyển hoá của khối u

Kết quả FDG PET/CT Đặc điểm giai đoạn

FDG PET/CT Định danh

Kết quả FDG PET/CT Đặc điểm vị trí hạch di căn trên FDG

Bao gồm hạch: nhóm 1, nhóm 2, nhóm 3, nhóm 4, nhóm 5, nhóm 6, nhóm 7, nhóm 8, nhóm 9, nhóm

Kết quả FDGPET/CT

Vị trí hình ảnh tổn thương thứ phát Định danh

Bao gồm: di căn phổi, di căn màng phổi, di căn tuyến thuyện thận, di căn não, di căn gan, di căn xương, di căn vị trí khác…

Kết quả FDG PET/CT

Vị trí di căn xương Định danh

Bao gồm: di căn cột sống, di căn xương chi trên, di căn xương chi dưới, di căn xương sườn, di căn xương chậu

Kết quả FDG PET/CT

Vị trí di căn cột sống Định danh - Có

Kết quả FDG PET/CT

Vị trí di xương chi trên Định danh - Có

Kết quả FDG PET/CT

Vị trí di xương chi dưới Định danh - Có

Kết quả FDG PET/CT

Vị trí di căn xương sườn Định danh - Có

Kết quả FDG PET/CT

Vị trí di căn xương chậu Định danh - Có

Kết quả FDG PET/CT

Vị trí di căn vị trí khác Định danh - Có

Kết quả FDG PET/CT

EGFR Định danh Bao gồm: dương tính, âm tính

Kết qủa xét nghiệm EGFR

EGFR Định danh Bao gồm: Exon 18, exon

Kết qủa xét nghiệm EGFR

Bộc lộ PD – L1 Liên tục

Bao gồm: âm tính, dương tính yếu, dương tính mạnh từ 0 – 100%

Kết quả nhuộm hoá mô miễn dịch

- Các triệu chứng lâm sàng:

 Triệu chứng cơ năng. o Ho: Ho khan, ho máu, ho kéo dài. o Khó thở. o Đau ngực. o Triệu chứng di căn. o Triệu chứng khác.

 Thời điểm xuất hiện triệu chứng.

 Tiền sử bệnh lí đồng mắc.

 Tiền sử hút thuốc lá.

- Đặc điểm về giai đoạn bệnh: theo phân loại TNM của AJCC–2017 72 Đánh giá giai đoạn dựa vào:

 Chẩn đoán hình ảnh: chụp X quang, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, xạ hình xương, FDG PET/CT.

Sử dụng hệ thống phân loại TNM cho ung thư phổi của AJCC năm 2017 72

Bảng 2.1 Bảng phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 2017

Tx Không đánh giá được khối u nguyên phát hoặc tìm thấy tế bào ác tính trong đờm hoặc dịch phế quản nhưng không quan sát thấy u qua hình ảnh và nội soi phế quản

Tis Ung thư biểu mô tại chỗ cấu trúc trong suốt, đường kính lớn nhất ≤ 3cm

T1 Đường kính lớn nhất của u ≤ 3cm, được bao bọc bởi phổi hoặc màng phổi lá tạng, không xâm lấn phế quản thùy

T1mi Ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu: đường kính xâm lấn lớn nhất ≤ 5 mm

T1a Đường kính lớn nhất của u ≤ 1cm

Khối u ngoại vi, xâm lấn ở mọi kích thước nhưng giới hạn trong thành phế quản và có thể lan tới phế quản trung tâm

T1b Đường kính lớn nhất của u > 1cm nhưng ≤ 2cm

T1c Đường kính lớn nhất của u > 2cm nhưng ≤ 3cm

T2 Khối u > 3cm nhưng ≤ 5cm hoặc u có bất kỳ đặc điểm:

(1) Xâm lấn phế quản chính, bất kể khoảng cách tới carina nhưng không xâm lấn carina

(2)Xâm lấn vào màng phổi lá tạng

(3) xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi bao gồm một phần hoặc toàn bộ một bên phổi

T2a Đường kính lớn nhất của u >3 cm nhưng ≤ 4cm

T2b Đường kính lớn nhất của u >4 cm nhưng ≤ 5cm

T3 Đường kính lớn nhất của u > 5cm nhưng ≤ 7cm hoặc xâm lấn bất kỳ thành phần nào sau đây: màng phổi thùy đỉnh, thành ngực,thần kinh hoành, màng ngoài tim hoặc các khối u riêng rẽ cùng một thùy phổi kinh thanh quản quặt ngược, thực quản, thân đốt sống, hoặc carina

Hoặc có những u khác ở thùy phổi khác cùng bên

N: hạch vùng (Regional Lymph Nodes)

Nx Không đánh giá được tình trạng hạch vùng

N0 Không di căn vào hạch vùng

N1 Di căn vào hạch quanh phế quản và/hoặc hạch quanh rốn phổi cùng bên và những hạch trong phổi, kể cả tổn thương xâm lấn trực tiếp.

N2 Di căn vào hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới carina

N3 Di căn vào hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùng hoặc đối bên, hoặc hạch thượng đòn

M: di căn xa (Distant Metastasis)

Mx Không đánh giá được di căn xa

M0 Không có di căn xa

M1a Di căn ở thùy phổi đối bên, hoặc u với những nốt ở màng phổi, màng tim hoặc tràn dịch màng phổi, màng tim ác tính

M1b Di căn đơn độc ngoài lồng ngực ở một cơ quan (bao gồm di căn hạch không phải hạch vùng)

M1c Di căn đa ổ ngoài lồng ngực ở một hoặc nhiều cơ quan giai đoạn T N M

IVA T bất kì N bất kì M1a,b

IVB T bất kì N bất kì M1c

2.2.3.2 Đặc điểm hình ảnh FDG PET/CT:

- Định lượng độ hấp thu chuẩn glucose (SUV) hay còn gọi là hệ số tập trung phóng xạ trong tổ chức nội mô tại vùng quan tâm (ROI). đã xác định.

 Đánh giá khối u nguyên phát.

 Đánh giá hạch di căn.

 Đánh giá tổn thương di căn xa.

- Xác định thể tích, đường viền của tổn thương tăng hấp thu FDG Tất cả các tổn thương u nguyên phát, hạch di căn và tổn thương di căn xa được đếm số lượng tương ứng với mỗi bệnh nhân, xác định giá trị SUVmax mỗi tổn thương, giá trị hấp thu SUV trung bình của các tổn thương, so sánh mức hấp thu FDG trung bình giữa các tổn thương.

- Mô tả định tính và định lượng mức độ hấp thu SUV của u nguyên phát (pSUVmax).

- Phân tích một số yếu tố liên quan đến mức độ hấp thu FDG của khối u phổi nguyên phát:

 Mức độ hấp thu FDG theo kích thước u nguyên phát.

 Kích thước u nguyên phát được đo theo chiều dài lớn nhất, trên cửa sổ nhu mô phổi.

- Phân tích đặc điểm hạch trên FDG PET/CT:

 Vị trí hạch di căn.

 Kích thước hạch di căn: được đo trên cửa sổ trung thất và ghi nhận kích thước trục ngắn.

 Giai đoạn hạch di căn.

 Giá trị SUVmax tại hạch di căn (nSUVmax) Chúng tôi ghi nhận giá trị SUVmax cao nhất khi có nhiều hạch di căn trên hình ảnh FDG PET/CT.

 Mối tương quan giữa kích thước hạch di căn và giá trị SUVmax.

 Giá trị SUVmax tổn thương di căn xa (mSUVmax) Chúng tôi ghi nhận giá trị SUVmax cao nhất khi có nhiều tổn thương di căn trên hình ảnh FDG PET/CT.

2.2.3.3 Đặc điểm tình trạng đột biến gen EGFR

- Tình trạng đột biến gen EGFR.

- Vị trí đột biến gen EGFR.

- Các yếu tố liên quan đến tình trạng đột biến gen EGFR.

- Phương pháp điều trị ở bệnh nhân có đột biến EGFR.

2.2.3.4 Đặc điểm mức độ bộc lộ PD – L1

- Mức độ bộc lộ PD – L1.

- Các yếu tố liên quan đến mức độ bộc lộ PD – L1.

2.2.6 Các qui trình thực hiện trong nghiên cứu

2.2.6.1 Quy trình chụp FDG PET/CT chẩn đoán ung thư phổi

2.2.6.1.1 Dược chất ph ng xạ và thiết bị máy PET/CT

- Dược chất phóng xạ: FDG (2-fluoro-2-deoxy-D-glucose) dạng dung dịch, thời gian bán hủy 109,7 phút, được Trung tâm Cyclotron bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cung cấp.

 Hệ thống máy PET/CT Biograph 6 của Siemens 6 lát cắt, thiết bị laser định vị và phần mềm TRUE D phân tích kết quả.

 Máy đo hoạt độ phóng xạ positron.

 Các thiết bị an toàn bức xạ: Container, tủ kính, chì.

 Các vật tư y tế khác: Áo chì, găng tay, bơm kim tiêm, máy in ảnh…

Bệnh nhân được giải thích kỹ, hướng dẫn về mục đích của chụp FDG PET/CT trong chẩn đoán, các bước của quy trình chụp FDG PET/CT Bệnh nhân được yêu cầu viết cam kết tự nguyện sử dụng kỹ thuật FDG PET/CT và đồng vị phóng xạ trong chẩn đoán.

Bệnh nhân nhịn ăn trước khi chụp ít nhất 4 giờ.

Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng (tiền sử, bệnh sử), đo chiều cao, cân nặng, mạch, huyết áp, nhiệt độ, kiểm tra đường huyết trước khi tiêm FDG Việc kiểm tra đường máu rất quan trọng cho chất lượng hình ảnh thu được Nếu đường máu cao (lớn hơn 150 mg/dl, tương đương 8,3 mmol/l) thì hình ảnh thu được thiếu chính xác, gây nhiễu và không phản ánh đúng mức độ hấp thu FDG ở tổn thương Do đó, cần khống chế để nồng độ đường huyết dưới 8,3 mmol/l trước khi tiêm dược chất phóng xạ và tiến hành ghi hình.

Nhân viên y tế hướng dẫn bệnh nhân thay trang phục, bỏ các vật dụng kim loại trên cơ thể.

Bệnh nhân nghỉ ngơi tại phòng cách ly, đặt đường truyền tĩnh mạch sẵn bằng dung dịch Natriclorua 0,9% chuẩn bị cho việc tiêm thuốc được chính xác (tránh hiện tượng thuốc phóng xạ bị tiêm ra ngoài tĩnh mạch) Nếu bệnh nhân đau nhiều, có thể sử dụng các thuốc giảm đau hoặc an thần cho người bệnh trong lúc chụp.

- Tiêm thuốc phóng xạ FDG cho bệnh nhân, liều tiêm 0,14 mCi/kg cân nặng (7-12 mCi).

- Sau tiêm thuốc phóng xạ, bệnh nhân nghỉ ngơi trong phòng cách ly, uống nhiều nước Thời gian từ lúc tiêm đến lúc ghi hình 45 phút, để đảm bảo thuốc phóng xạ tập trung cao ở khối u.

- Bệnh nhân được hướng dẫn đi tiểu trước khi ghi hình. cơ, không nói chuyện hoặc cử động.

- Tiến hành chụp PET/CT.

- Xử lý hình ảnh và nhận định kết quả: Kết quả được phân tích, đánh giá và nhận định bởi 02 bác sỹ chuyên nghành Y học hạt nhân dựa trên khảo sát hình ảnh CT, hình ảnh PET và hình ảnh chồng chập PET/CT về tính chất hấp thu, phân bố FDG thông qua việc đo kích thước và thể tích tổn thương, đo tỉ trọng và chỉ số SUVmax, xác định các tổn thương di căn trên hệ thống phần mềm TRUE D:

Xác định vị trí, cơ quan tổn thương: Đo kích thước tổn thương, mức độ xâm lấn, mức độ hấp thu FDG. Đánh giá mức độ di căn hạch, di căn xương, tái phát và di căn xa.

Sau khi chụp, bệnh nhân được hẹn lấy kết quả, nhân viên y tế hướng dẫn bệnh nhân uống nhiều nước để tăng đào thải thuốc phóng xạ, không hạn chế vận động, tránh tiếp xúc với người nhà trong 3 giờ, tránh tiếp xúc với trẻ em và phụ nữ có thai trong 24 giờ.

2.2.6.1.3 Quy trình xét nghiệm tình trạng đột biến gen EGFR

Trong nghiên cứu của chúng tôi, xét nghiệm EGFR được thực hiện trên các mẫu mô được sinh thiết tại khối u phổi nguyên phát bằng phương pháp PCR kết hợp lai đầu dò phân tử đặc hiệu.

Tách DNA (theo kit PureLink Genomic DNA Mini Kit – Invitrogen)

 Thu mẫu: Dùng dao mổ cắt mẫu bệnh phẩm (mẫu sinh thiết/phẫu thuật/khối tế bào vùi paraffin), chuyển vào ống ly tâm 1,7 ml.

 Loại paraffin: Thêm 160–320 μl Deparaffinization Solution, trộnl Deparaffinization Solution, trộn đều và ủ 56 o C trong 3 phút. toàn, ủ tiếp 90 C trong 1 giờ.

Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu được nhập và quản lý bằng phần mềm Redcap.

- Số liệu xử lý và phân tích bằng chương trình SPSS 22.0.

- p < 0,05 biểu thị sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

2.3.1 Với các biến định lượng

- Các giá trị trung bình được biểu diễn dưới dạng Trung bình ± độ lệch chuẩn

- Kiểm định phân bố chuẩn bằng Skewness – Kurtosis test.

+ Khi số liệu phân bố chuẩn: so sánh tìm sự khác biệt của hai nhóm độc lập bằng T–test.

+ Khi số liệu phân bố không chuẩn:

 So sánh tìm sự khác biệt cho số liệu định lượng của 2 nhóm ghép cặp bằng Wilcoxon signed–rank test ghép cặp.

 So sánh tìm sự khác biệt cho số liệu định lượng của 2 nhóm độc lập bằng Mann–Whitney test.

 So sánh tìm sự khác biệt cho số liệu định lượng của trên 2 nhóm bằng Kruskal Wallis test.

 Kiểm định sự tương quan bằng cách tính hệ số tương quan r của Spearman, trong đó:│r│< 0,3: tương quan yếu, từ 0,3 – 0,5: tương quan trung bình, từ 0,5 – 0,7: tương quan chặt chẽ, > 0,7: tương quan rất chặt chẽ.

 Xây dựng mô hình hồi quy đa tuyến tính giữa biến định lượng phụ thuộc với các biến giải thích khác qua các bước: Kiểm định phân bố chuẩn,

2.3.2 Với các biến định tính

- Biểu diễn dưới dạng tỉ lệ %.

- Kiểm định sự khác biệt bằng test chính xác của Fisher nếu tần số mong đợi < 5 và Khi bình phương test (từ 2 nhóm trở lên) - nếu tần số mong đợi ≥ 5.

2.3.3 Đánh giá giá trị của một phương pháp chẩn đoán

- Vẽ đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic). Đường cong ROC là một đồ thị, mỗi điểm trên đường cong là tọa độ tương ứng với tần suất dương tính thật (độ nhạy) và tần suất dương tính giả (độ đặc hiệu) trên trục hoành.

Diện tích dưới đường cong (AUC – Area Under the Cuver) là toàn bộ diện tích phía dưới được giới hạn phía trên bởi đường cong ROC AUC đại diện cho độ chính xác của phương pháp chẩn đoán, AUC = 1 là phương pháp chẩn đoán rất tốt và bằng 0,5 là phương pháp đó không có giá trị Phương pháp chẩn đoán có ý nghĩa khi AUC > 0,6, cụ thể như sau:

Khi chạy chương trình SPSS, đường cong ROC được vẽ và AUC sẽ được tính tự động.

- Đánh giá giá trị của của phương pháp chẩn đoán bằng các thông số: độ nhạy (Se – Sensitivity), độ đặc hiệu (Sp – Specificity), giá trị chẩn đoán

Bảng 2.4 Cách tính Se, Sp, PPV, NPV Đối tượng NC

Kết quả Bệnh Không bệnh Tổng số

Se = a/a+c (số dương tính trong nhóm có bệnh)

Sp = d/b+d (số âm tính trong nhóm không bệnh).

PPV = a/a+b (số bị bệnh trong nhóm được chẩn đoán dương tính) NPV = d/c+d (số không bị bệnh trong nhóm được chẩn đoán âm tính).

- Điểm cắt là điểm mà tại đó diện tích dưới đường cong là lớn nhất.

Khống chế sai số và các yếu tố nhiễu

Các sai số có thể gặp phải trong nghiên cứu và biện pháp khắc phục

- Yếu tố ảnh hưởng 1: Sai số do cách đo các chỉ số trong phân tích kết quả FDG PET/CT.

+ Kết quả FDG PET/CT được nhận định bởi 2 chuyên gia có kinh nghiệm đọc FDG PET/CT.

+ Thiết bị ghi hình được kiểm chuẩn theo định kì hàng tuần, tháng. + Liều thuốc phóng xạ FDG được tính toán theo cân nặng, và được chuẩn liều trước khi tiêm cho bệnh nhân.

+ Quy trình chụp FDG PET/CT được giám sát và thực hiện nghiêm ngặt.

- Yếu tố ảnh hưởng 2: Sai số do cách đo các chỉ số trong phân tích kết quả EGFR, PD – L1.

+ Các kết quả ngoại kiểm và nội kiểm được tiến hành định kì nhằm đảo bảo tính chính xác của kết quả xét nghiệm.

Đạo đức nghiên cứu

-Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng đạo đức của Trường đại học

Y Hà Nội (quyết định số NCS02/BB – HĐĐĐ ngày 14 tháng 2 năm 2019) và được chấp thuận nghiên cứu của Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai.

-Giá trị của FDG PET/CT, xác định tình trạng đột biến gen EGFR, mức độ biểu lộ PD – L1 ở BN UTPKTBN đã được nghiên cứu rộng rãi trên thế giới.

-Nghiên cứu không gây khó khăn cho bệnh nhân, không ảnh hưởng tới chỉ định điều trị hay kết quả điều trị Tất cả các thông tin của bệnh nhân hoàn toàn được giữ kín và chỉ phục vụ cho nghiên cứu chứ không nhằm một mục đích nào khác.

-Số liệu thu thập đầy đủ, khách quan, trung thực, kết quả đảm bảo tính khoa học, tin cậy và chính xác.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính bệnh nhân nghiên cứu theo từng nhóm tuổi

42,9% tổng số bệnh nhân nghiên cứu Tỷ lệ nam giới trong các nhóm tuổi đều cao hơn so với nữ giới, dao động từ 50% đến 100%.

Biểu đồ 3.2 Tiền sử sử dụng thuốc lá nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n0)

Nhận xét: Tiền sử có sử dụng thuốc lá trong nhóm nghiên cứu cao, chiếm

Không sử dụng thuốc lá

Có sử dụng thuốc lá58,6 41,4

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n0)

Nhận xét: Đau ngực và ho kéo dài, ho ra máu và triệu chứng di căn là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, chiếm tương ứng 50,7; 37,1% và 32,9% Các triệu chứng khác như mệt mỏi, gầy sút cân và các triệu chứng khác xuất hiện ít hơn với tỷ lệ lần lượt là 10%; 20,7% và 20%.

Có triệu chứng khác di căn

Khó thở Mệt mỏi Gầy sút cân Triệu chứng Triệu chứng Đau ngực

Ho kéo dài - ho ra máu

Giai đoạn bệnh n Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Phân loại giai đoạn bệnh tại thời điểm nhập viện, các bệnh nhân ở giai đoạn IV chiếm chủ yếu với tỷ lệ 82,2%, trong đó 53,6% ở giai đoạn IVb, 28,6% ở giai đoạn IVa Các bệnh nhân ở giai đoạn IIIB và IIIC ít hơn, chiếm lần lượt 10,7% và 7,1%.

Phương pháp điều trị Số lượng

(n0) Tỷ lệ (%) Điều trị hóa chất 85 60,7 Điều trị đích 48 34,3 Điều trị miễn dịch 4 2,9 Điều trị triệu chứng 5 3,6

Nhận xét: Phương pháp điều trị chủ yếu của các bệnh nhân trong nghiên cứu là hóa chất, chiếm 60,7% Phương pháp điều trị đích và điều trị miễn dịch có tỷ lệ thấp hơn, ở mức 34,3% và 2,9%.

Đặc điểm FDG PET/CT, EGFR , PD – L1 ở bệnh nhân ung thư phổ

3.2.1.1 Đặc điểm hình ảnh u nguyên phát trên FDG PET/CT

Bảng 3.3 Đặc điểm vị trí u nguyên phát trên FDG PET/CT Đặc điểm Số lượng

Nhận xét: Vị trí u nguyên phát thường gặp nhất trong nghiên cứu là thùy trên phổi phải với tỷ lệ 30% Thùy giữa phổi phải và thùy dưới phổi trái là hai vị trí ít gặp nhất, với cùng một tỷ lệ là 12,9%. Đặc điểm Số lượng

Nhận xét: Về phân loại giai đoạn khối u (T), phần lớn các khối u được phát hiện và điều trị khi u ở giai đoạn T3 và T4, với tỷ lệ lần lượt là34,3% và 42,9% Tỷ lệ các u ở giai đoạn T1, T2 thấp hơn, ở mức 11,4%.

T3N3M1, không có đột biến gen EGFR, PD – L1 0%, mã hồ sơ:

- Kích thước khối u trung bình là 46,5±21,86 mm, trong đó kích thước lớn nhất là 129 mm, kích thước nhỏ nhất 12 mm.

- Giá trị SUVmax u nguyên phát (pSUVmax) trung bình là 11,0±4,88, trong đó giá trị nhỏ nhất là 2,01; giá trị lớn nhất là 25,99. p=0.000 (One way Anova)

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm pSUVmax giữa các nhóm giai đoạn T (n0) pS U V m ax các nhóm giai đoạn T có ý nghĩa thống kê với p 0,05. Đặc điểm

Nhận xét: Về phân loại giai đoạn hạch di căn (N), các bệnh nhân đã di căn hạch N3 chiếm đa số với tỷ lệ 50% Hạch di căn ở giai đoạn N2 vàN1 thấp hơn, tương ứng là 34,2% và 2,9%. Đặc điểm

Nhận xét: Vị trí hạch di căn trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu thường gặp hơn ở nhóm2, nhóm 4, nhóm 7 và nhóm hạch rốn phổi Vị trí hạch di căn nhóm 3, nhóm 8, nhóm 9 hiếm gặp.

Hình 3.2 Hạch trung thất trên FDG PET/CT tăng hấp thu FDG, nSUVmax 7,93, (BN Trần Thăng L nam chẩn đoán ung thư phổi phải T4N2M1, có đột biến EGFR tại exon 19, PD – L1 90%, 65 t, số hồ sơ: 190001739)

Bảng 3.9 Đặc điểm mức độ hấp thu FDG tại hạch di căn trên PET/CT Đặc điểm x±sd (nhỏ nhất, lớn nhất)

Nhận xét: Giá trị SUVmax tại tổn thương thứ phát (mSUVmax) trung bình là

7,8±3,60, trong đó giá trị nhỏ nhất là 2,58; giá trị lớn nhất là 15,97.

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm nSUVmax hạch di căn theo giai đoạn hạch (n1)

Nhận xét: Giá trị nSUVmax trung bình nhóm giai đoạn N3 cao hơn giai đoạn

N2 và N1, lần lượt là 9,2; 6,2 và 3,7 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p