TÀI LIỆU ĐÀO TẠO LIÊN TỤC GÂY MÊ HỒI SỨC CƠ BẢN ĐIỂM CAO

Y Tế - Sức Khỏe - Y khoa - Dược - Cơ khí - Vật liệu SỞ Y TẾ SƠN LA BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TÀI LIỆU ĐÀO TẠO LIÊN TỤC GÂY MÊ HỒI SỨC CƠ BẢN Thời gian: 03 tháng (480 tiết) Đối tượng: Bác sỹ Sơn La, năm 2023 SỞ Y TẾ SƠN LA BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TÀI LIỆU ĐÀO TẠO LIÊN TỤC GÂY MÊ HỒI SỨC CƠ BẢN Thời gian: 03 tháng (480 tiết) Đối tượng: Bác sỹ (Ban hành kèm theo Quyết định số QĐ-BVĐKT ngày 9 2023 của Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La) Sơn La, năm 2023 Mục lục LỜI GIỚI THIỆU ..................................................................................................1 THĂM KHÁM TRƯỚ C GÂY MÊ.......................................................................3 CÁC THUỐC TIỀN MÊ....................................................................................12 THUỐC GÂY MÊ KETAMIN...........................................................................15 THUỐC GÂY TÊ BUPIVACAIN......................................................................17 THUỐC GÂY TÊ LIDOCAIN...........................................................................20 DƯỢC LÝ HỌC THUỐC GIÃN CƠ PANCURONIUM BROMID..................23 THUỐC GIÃN CƠ SUXAMETHONIUM CLORID.........................................25 THUỐC GIẢM ĐAU HỌ MORPHINE.............................................................28 KỸ THUẬT GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN...........................................................37 KỸ THUẬT GÂY MÊ TĨNH MẠCH................................................................42 KỸ THUẬT GÂY TÊ TỦY SỐNG....................................................................54 CÁC BIẾN CHỨNG TRONG GÂY MÊ............................................................65 GÂY MÊ HỒI SỨC Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI............................................75 GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY................................................83 GÂY MÊ HỒI SỨC Ở BỆNH NHÂN SHOCK CHẤN THƯƠNG...................90 GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG MỔ LẤY THAI..................................................98 1 LỜI GIỚI THIỆU Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La là bệnh viện tuy ến cuối của ngành Y t ế Sơn La với quy mô 500 giư ờng bệnh, trong những năm qua bệnh viện không ngừng phát triển c ác kỹ thuật mới, trong đó có nhiều k ỹ thuật gây mê toàn thân, gây tê vùng, hồi sức, ch ống đau hiệu quả góp phần nâng cao chất lư ợng các ca phẫu thuật, giảm thiểu t ối đa các tai biến, biến chứng. Xuất ph át từ nhu cầu thực tiễn đào tạo về gây mê hồi sức cho c ác Bác sỹ, Y sỹ, Kỹ thuật viên đang hoặc sẽ làm công t ác gây mê hồi sức tại c ác cơ sở y t ế, thuộc c ác bệnh viện tuy ến tỉnh hoặc bệnh viện tuy ến huyện trong tỉnh. Khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La, xây dựng chương trình đào tạo Gây mê hồi sức cơ bản với th ời gian đào tạo 3 th áng, nhằm cung cấp cho học viên kiến thức, k ỹ năng về c ác kỹ thuật gây mê hồi sức cơ bản như: Gây mê Nộ i khí quả n ( NKQ), gây mê Mask thanh quả n (MTQ ), gây mê tĩnh mạch, gây tê tủy sống, gây tê đám rối thầ n kinh cánh tay, cũng như những cập nhật về c ác thuốc gây mê thế hệ mới, ki ến thức kh ám, tiên lượng phân loại ngư ời bệnh trước gây mê, thaí độ xử tr í trước một bệnh nhân cấp cứu ngoại khoa. Với mong mu ốn khi hoàn thành khóa đào tạo c ác học viên có thể độc lập thực hiện c ác phương pháp vô cảm áp dụng cho c ác phẫu thuật cấp cứu hay gặp ở các tuyến bệnh viện như: mổ lấy thai, chửa ngoài tử cung, viêm ruột thừa cấp, thủng dạ dày, gẫy xương...Mặt kh ác các học viên cũng có thể cài đặt, vận hành, bảo quản c ác máy móc trang thi ết bị đang ngày càng là những phương tiện thi ết yếu trong công tác cấp cứu và gây mê và hồi sức: m áy thở, máy gây mê, mornitoring, bơm tiêm điện... Chương trình góp phần đ áp ứ ng những mục tiêu cơ bả n của ngành y t ế tỉnh Sơn La đặt ra, nhằm không ngừng nâng cao chất lư ợng chăm sóc và điều trị toàn diện ngư ời bệnh trong tình hình mới. 2 NHÓM TÁC GIẢ Chủ biên: Ths.Bs. Trịnh Xuân Trường Trưởng khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức Thư ký: Bs CKI. Nguyễn Thị Diệu Hoa Khoa phẫu thuật Gây mê hồi sức Thành viên: BsCKII. Lò Văn Minh Khoa phẫu thuật Gây mê hồi sức 3 THĂM KHÁM TRƯỚ C GÂY MÊ Người biên soạn: Ths Bs. Trịnh Xuân Trường Mục tiêu bài giảng: Họ c xong bà i nà y họ c viên có khả năng: - Trình bày được những nội dung thăm khám tiền mê - Trình bày được bảng phân loại Mallampati và phân loại ASA I. ĐẠI CƯƠNG - Thăm khám bệ nh nhân trướ c gây mê là nhữ ng việ c là m cầ n thiết đầ u tiên cho tấ t cả các hoạ t độ ng gây mê hồ i sứ c, tiếp theo nhằ m để đề phòng, hạ n chế và xử trí các tai biến có thể xả y ra trong quá trì nh mổ và thời kỳ sau mổ . - Biết được tiề n sử gia đì nh. - Biết được tiề n sử bả n thân củ a bệ nh nhân về bệ nh tậ t, thó i quen và tì nh trạ ng hiệ n tạ i. - Hiể u rõ về bệ nh cả nh ngoạ i khoa cũ ng như các hoạ t độ ng phẫ u thuậ t có thể sẽ xả y ra. Đề xuấ t các xét nghiệ m chuyên khoa bổ sung nếu cầ n thiết. Dự kiến, kế hoạ ch gây mê và hồ i sứ c tốt nhấ t cho bệ nh nhân. Giả i thích và độ ng viên giúp cho bệ nh nhân hiể u, tin tưở ng và hợp tác vớ i thầ y thuốc. Phân loại phẫu thuật  Phẫu thuật cấp cứu Trong bối cả nh cấ p cứ u không thể chuẩn bị bệ nh nhân như phẫ u thuậ t có chuẩn bị do yêu cầ u cấ p bách củ a phẫ u thuậ t. Vì thế nhữ ng biệ n pháp chuẩn bị bệ nh nhân cho cuộ c mổ ở mứ c độ tối thiể u có thể được, như thự c hiệ n bồ i phụ nướ c điệ n giả i, thăng bằ ng kiề m toan...  Phẫu thuật có chuẩn bị (mổ kế hoạch) Các phẫ u thuậ t nà y có thời gian để chuẩn bị bệ nh nhân trướ c mổ , giúp bệ nh nhân ở trạ ng thái tốt nhấ t trên cả hai phương diệ n tinh thầ n và thể chấ t. Sự thà nh công củ a phẫ u thuậ t mộ t phầ n nhờ và o sự chuẩn bị bệ nh nhân trướ c mổ và nếu chuẩn bị tốt có thể xử trí kị p thời nhữ ng tai biến có thể xả y ra trong và sau mổ . 4 Các bướ c chuẩn bị bệ nh nhân Đối vớ i các trường hợp mổ có kế hoạ ch bệ nh nhân cầ n được khám toà n diệ n tỉ mỉ , lầ n lượt từ ng cơ quan. Quan hệ giữ a thầ y thuốc và bệ nh nhân Khi phẫ u thuậ t đã có chỉ đị nh thì quan hệ giữ a thầ y thuốc và bệ nh nhân được đặ t ra mộ t cách nghiêm túc. Bằ ng sự giả i thích, thầ y thuốc phả i tạ o cho bệ nh nhân lòng tin. Nó i chuyệ n về diễ n tiến cuộ c mổ , cách dù ng dẫ n lưu, ống nộ i khí quả n... mộ t cách chi tiết để bệ nh nhân hiể u rõ từ đó có thể chấ p nhậ n nhữ ng vậ t nà y tốt hơn về tâm lý cũ ng như sinh lý. Nhữ ng kinh nghiệ m củ a lầ n mổ trướ c, thời kỳ hồ i tỉ nh... được nhắc lạ i để trấ n an bệ nh nhân thêm. Đối vớ i nhữ ng phẫ u thuậ t là m thay đổ i hì nh dạ ng ở đầ u, cổ , vú, cơ quan sinh dụ c, hậ u môn nhân tạ o, tiể u ra đường hậ u môn... phả i giả i thích rõ và cầ n sự đồ ng ý củ a bệ nh nhân. Cũ ng cầ n phả i nó i cho bệ nh nhân biết nhữ ng tai biến có thể xả y ra trong khi mổ và nhữ ng khó khăn củ a thời kỳ hậ u phẫ u. Nếu giả i thích để bệ nh nhân rõ, tin tưở ng thì sẽ hiệ u quả hơn mộ t tiề n mê. II- QUÁ TRÌNH KHÁM BỆNH 1. Hỏi bệnh Tiền sử bệnh nội khoa: Bệ nh tim mạ ch: Hỏi tiề n sử đau ngự c, nhồ i máu cơ tim, loạ n nhị p, bệ nh van tim, tăng huyết áp, viêm tắc độ ng mạ ch ... Bệ nh hô hấ p: Tiề n sử hen, bệ nh phổ i tắc nghẽ n mạ n tính, lao phổ i cũ ... Ngoà i ta cầ n phả i khai thác thêm để biết bệ nh nhân có các bệ nh khác kèm theo như gan mậ t (viêm gan virus B,C), tiêu hoá (loét dạ dà y tá trà ng), tiết niệ u, bệ nh thầ n kinh (tiề n sử độ ng kinh, tai biến mạ ch máu não...), nộ i tiết (bướ u cổ , đái đường ...), bệ nh hệ thống, sốt sét, sốt cao ác tính, porphyrin... Tiền sử bệnh ngoại khoa: Tiề n sử phẫ u thuậ t, loạ i phẫ u thuậ t, các biến chứ ng, thời gian nằ m hồ i sứ c... củ a lầ n mổ trướ c. Tiền sử dị ứng: 5 Cơ đị a dị ứ ng vớ i thời tiết, thứ c ăn, hoá chấ t, phấ n hoa, lông thú, nhự a latex... Dị ứ ng thuốc: Dị ứ ng kháng sinh họ Penicilin, thuốc tê, thuốc mê, giả m đau, vaccin... Tiề n sử gia đì nh: Bệ nh lý về máu, Porphyrin, hen phế quả n, sốt cao ác tính, bệ nh về cơ... Các thó i quen: Thuốc lá, bia rượu, nghiệ n hoặ c sử dụ ng thuốc phiệ n... Tiề n sử đã và đang dù ng thuốc: Trướ c mộ t bệ nh nhân đã và đang điề u trị mộ t số thuốc kéo dà i mà cầ n phả i mổ thì chúng ta cầ n cân nhắc cẩn thậ n nên dù ng loạ i thuốc nà o và cầ n phả i duy trì loạ i nà o dự a trên cơ chế và thời gian bán huỷ củ a từ ng loạ i thuốc. Bệ nh nhân tăng huyết áp (HA) đang điề u trị thuộ c chẹn (-adrenegic cầ n tiếp tụ c điề u trị hoặ c có thể giả m liề u để tránh gây cường giao cả m là m nhị p tim nhanh, tăng HA hoặ c nhồ i máu cơ tim. Các thuốc ứ c chế canxi (nifedipin, nicardipin) dù ng điề u trị suy và nh cao HA.... Cầ n duy trì trướ c, trong và sau mổ do có tác dụ ng giả m hậ u gánh. Các thuốc ứ c chế men chuyể n nên ngừ ng trướ c mổ 24 giờ để tránh tụ t HA và mạ nh chậ m khi khở i mê. Nhấ t là khi bệ nh nhân có thiếu khối lượng tuầ n hoà n hoặ c khi gây tê tuỷ sống. Thuốc lợi tiể u nên ngừ ng trướ c mổ 24 giờ để tránh giả m khối lượng tuầ n hoà n và mấ t kali máu. Các thuốc điề u trị đái đường thể uống nên ngừ ng trướ c mổ 24 giờ, sau mổ tiếp tụ c duy trì để đường huyết ổ n đị nh. Nếu điề u trị bằ ng Insulin thì cầ n phả i duy trì trướ c và trong sau mổ . Thuốc chống đông loạ i antivitamin K hoặ c aspégic nên ngừ ng trướ c mổ vì có thể gây chả y máu nếu buộ c phả i dù ng thì nên chuyể n sang Heparin và duy trì theo kết quả đông máu. Các bệ nh nhân bị bệ nh hệ thống hoặ c các bệ nh khác cầ n điề u trị corticoid kéo dà i thì cầ n phả i duy trì . 2. Thăm khám lâm sàng 6 Nguyên tắc là thăm khám toà n diệ n, tỉ mỉ , lầ n lượt và đị nh hướ ng theo mộ t số cơ quan bằ ng các hì nh thứ c nhì n, sờ, gõ, nghe. Khám toàn thân: Thể trạ ng béo, gầ y hay suy kiệ t, phù , sốt, khó thở . Mà u sắc da, niêm mạ c, kích thướ c tuyến giáp. Lấ y các dấ u hiệ u sinh tồ n như mạ ch, HA, nhị p tim, tầ n số thở .... Khám hệ thống xương khớ p, thầ n kinh ngoạ i biên mà có thể ả nh hưở ng tớ i bệ nh nhân khi mổ xẻ. Khám tim mạch: Nghe tim xem nhị p đề u hay không, tĩ nh mạ ch cổ có nổ i hay không, gan có to không. Nếu có cao huyết áp phả i đo huyết áp cả hai tay, hai chân để so sánh, nghe độ ng mạ ch cả nh, hệ thống tĩ nh mạ ch, khám độ ng mạ ch quay và là m test Allen nếu theo dõi huyết áp độ ng mạ ch xâm nhậ p. Kiể m tra và nghe mạ ch cổ để phát hiệ n tiếng thổ i độ ng mạ ch cả nh xem có hẹp hay không. Đánh giá hệ thống tĩ nh mạ ch, tì m kiếm các yếu tố toà n thân hay tạ i chỗ thuậ n lợi cho bệ nh tắc mạ ch do huyết khối, nhấ t là người già . Khám hệ hô hấp: Nhì n hì nh dạ ng củ a lồ ng ngự c, sờ, gõ, nghe phổ i xem có ran hay không, có xẹp phổ i, trà n dị ch, trà n khí mà ng phổ i không. Có khó thở không, gắng sứ c hay thường xuyên, ổ n đị nh hay đang tiến triể n. Khám hệ tiết niệu: Tì m các dấ u hiệ u đặ c hiệ u như chạ m thậ n, bậ p bề nh thậ n, điể m đau khu trú, số lượng, mà u sắc nướ c tiể u. Khám gan, mật, dạ dày: Cầ n phả i xác đị nh gan to hay không, mậ t độ cứ ng hay mề m, đau hay không, tì m các điể m đau đặ c hiệ u, khu trú.... Đánh giá tì nh trạ ng tâm lý củ a bệ nh nhân qua khai thác. 7 Khám để giả i thích mộ t số hoạ t độ ng cầ n thiết trong quá trì nh mổ và gây mê cho bệ nh nhân hiể u để quyể t đị nh áp dụ ng phương pháp tiề n mê, gây mê cũ ng như sử dụ ng các loạ i thuốc mê cho phù hợp vớ i bệ nh nhân. Dự kiến đặ t nộ i khí quả n khó 3. Các yếu tố dự kiến đặt nội khí quản khó Khám đầ u, mặ t, cổ , răng miệ ng: Đây là khâu khám rấ t quan trọ ng, nó giúp cho người gây mê hồ i sứ c tiên lượng được việ c đặ t nộ i khí quả n khó hay dễ . 3.1. Tiêu chuẩn đánh giá theo Mallampati Được đánh giá ở bệ nh nhân vớ i tư thế ngồ i, cổ ngử a thẳng, há miệ ng, thè lưỡi và phát âm “A”. Có 4 mứ c độ như sau. I: Thấ y khẩu cái cứ ng, khẩu cái mề m, lưỡi gà , thà nh sau họ ng, trụ trướ c và trụ sau Amygdales. II: Thấ y khẩu cái cứ ng, khẩu cái mề m, mộ t phầ n lưỡi gà và thà nh sau họ ng. III: Thấ y khẩu cái cứ ng, khẩu cái mề m và nề n củ a lưỡi gà . IV: Chỉ thấ y khẩu cái cứ ng. Nếu ở mứ c độ III và IV là đặ t nộ i khí quả n khó . Khoảng cách cằm-giáp Là khoả ng cách từ bờ trên sụ n giáp đến phầ n giữ a cằ m. Đo ở tư thể ngồ i, cổ ngử a thẳng, hít và o. Nếu khoả ng cách nà y < 6cm (3 khoát ngó n tay) là đặ t nộ i khí quả n khó . Khoảng cách giữa 2 cung răng Khoả ng cách giữ a 2 cung răng đo ở vị trí há miệ ng tối đa, nếu < 3cm là đặ t nộ i khí quả n khó . Các dấu hiệu khác Cổ ngắn. Hà m dướ i nhỏ, hớ t ra sau. Vòm miệ ng cao, răng hà m trên nhô ra trướ c (răng hô). Khoang miệ ng hẹp, lưỡi to (ở trẻ em). Ngự c, vú quá to, béo bệ u (phì ) Hạ n chế vậ n độ ng khớ p thái dương - hà m, cộ t sống cổ . 8 U sù i vòm miệ ng, họ ng, thanh quả n. 3.2. Thái độ xử trí khi gặp đặt nội khí quản khó Cầ n lưu ý rằ ng bệ nh nhân không chết vì nộ i khí quả n khó mà sẽ chết vì nhữ ng biến chứ ng củ a nó như thiếu oxy, trà o ngược. Vì vậ y đứ ng trướ c mộ t trường hợp đặ t nộ i khí quả n khó cầ n tính đến các yếu tố sau: Bệ nh nhân có khả năng thông khí bằ ng mask không. Các trang thiết bị hiệ n có để đặ t nộ i khí quả n khó . Kinh nghiệ m củ a người gây mê. Nguyên nhân đặ t nộ i khí quả n khó . Thể trạ ng củ a bệ nh nhân, các bệ nh lý kèm theo.. . Cầ n tôn trọ ng nghiêm ngặ t nhữ ng nguyên tắc sau: Không thự c hiệ n mộ t mì nh, phả i luôn có ít nhấ t mộ t người hỗ trợ. Chuẩn bị sẵn sà ng đầ y đủ mọ i dụ ng cụ cầ n thiết có sẵn. Chuẩn bị hệ thống theo dõi liên tụ c độ bão hoà oxy, huyết áp độ ng mạ ch, điệ n tim, mạ ch, tầ n số thở ... Để bệ nh nhân tỉ nh táo và tự thở . Cung cấ p oxy 100 cho bệ nh nhân và i phút trướ c đặ t nộ i khí quả n. Gây tê tạ i chỗ tốt, nếu bệ nh nhân phả i cho ngủ thì vẫ n phả i giữ thông khí tự nhiên. Trường hợp ngoạ i lệ có thể dù ng giãn cơ ngắn nhưng vớ i điề u kiệ n là bệ nh nhân phả i thông khí được bằ ng mask. 3.3. Một số kỹ thuật đặt nội khí quản khó Thay đổi tư thế bệnh nhân: Có thể kê cao đầ u bằ ng mộ t gối nhỏ khoả ng 10cm để là m cho trụ c khoang miệ ng và thanh quả n thà nh mộ t đường thẳng. Nhờ người phụ ấ n và o sụ n thanh quả n ra sau và lên trên. Nhờ người phụ kéo môi trên ra sau để thấ y thanh quả n rõ hơn. Dùng nòng nội khí quản hoặc que dẫn đường: Dù ng nòng nộ i khí quả n (Mandrin hay Stylet) cho và o ống nộ i khí quả n để uốn cong nộ i khí quả n theo hì nh cây gậ y hoặ c chữ S để đặ t dễ dà ng hơn. 9 Dù ng que dẫ n đường (guide) có mộ t đầ u mề m, đặ t và o trong khí quả n trướ c sau đó luồ n ống nộ i khí quả n theo que nà y. Đặt nội khí quản mò qua mũi: Đưa ống nộ i khí quả n qua mũ i khoả ng 10cm sau đó vừ a đẩy nhẹ nhà ng và oở thì bệ nh nhân hít và o vừ a kiể m tra hơi thở ra củ a bệ nh nhân qua lỗ ngoà i ống nộ i khí quả n ở thì thở ra. Khi ống nộ i khí quả n qua dây thanh âm, bệ nh nhân sẽ có phả n xạ ho và có hơi thoát ra khỏi ống. Kiể m tra vị trí củ a ống bằ ng bó p bó ng và nghe phổ i rồ i cố đị nh ống. Các phương pháp khác: Đặ t nộ i khí quả n ngược dòng. Đặ t nộ i khí quả n bằ ng ống soi mề m. Dù ng mask thanh quả n. Chọ c kim qua mà ng nhẫ n giáp để thông khí. Mở khí quả n. Kiể m tra toà n bộ các xét nghiệ m có liên quan đến cuộ c mổ 3.4. Xét nghiệm cơ bản theo bệnh và tính chất cuộc mổ Huyết họ c: Công thứ c máu (CTM), hồ ng cầ u, bạ ch cầ u, Hematocrit, huyết sắc tố, máu chả y, máu đông, nhó m máu .... Sinh hoá: urê huyết, creatinin, đường máu, điệ n giả i, protide ...., nướ c tiể u tì m hồ ng cầ u, bạ ch cầ u, cặ n tinh thể , cấ y tì m vi trù ng v.v... X quang phổ i: Các bấ t thường có thể phát hiệ n đó là tim to hoặ c các bệ nh phế quả n phổ i mạ n tính tắc nghẽ n, các di căn, lao phổ i ... Điệ n tim (ECG): Cho tấ t cả bệ nh nhân trên 60 tuổ i hoặ c các bệ nh nhân có tiề n sử tim mạ ch, cao huyết áp, lao phổ i, loạ n nhị p, đái đường, rối loạ n nướ c điệ n giả i để điề u chỉ nh trướ c mổ . Xét nghiệm bổ sung theo bệnh Các bệ nh nhân mạ ch và nh: là m ECG, X quang phổ i bắt buộ c ở mọ i lứ a tuổ i, siêu âm tim. Nếu nghi có nhồ i máu cơ tim phả i tì m SGOT, SGPT, CPK, LDH ..... các thăm dò tim để đánh giá tì nh trạ ng củ a tim .... 10 Các bệ nh nhân phổ i: Như ung thư, lao, hen phế quả n .... phả i chụ p phổ i, thăm dò chứ c năng hô hấ p hoặ c chụ p phế quả n, soi đờm tì m vi trù ng, phả n ứ ng mantoux, nếu cầ n thì chụ p cắt lớ p để chẩn đoán. Các bệ nh nhân gan mậ t, dạ dà y, đạ i trà ng v.v... xét nghiệ m bilirubin, transaminase máu và nướ c tiể u, SGOT, SGPT, siêu âm đường mậ t, chụ p đường mậ t, soi ổ bụ ng, tì m HBsAg, phả n ứ ng Au, protid máu, albumin, soi dạ dà y, chụ p dạ dà y có thuốc cả n quang tì m khối u v.v.... Các bệ nh nhân tiết niệ u: Chụ p bụ ng không chuẩn bị , chụ p UIV, UPR, siêu âm, soi bà ng quang, là m CT Scanner bụ ng nếu u thậ n hay u thượng thậ n, cấ y nướ c tiể u tì m vi trù ng .... Các bệ nh nhân nộ i tiết: Đái đường là m xét nghiệ m đường máu, đường niệ u, chứ c năng gan, thậ n, tim mạ ch. Bướ u cổ (Basedow) đo chuyể n hoá cơ bả n, đị nh lượng độ tậ p trung iod 131, điệ n tim, đị nh lượng cholesteron máu, đường máu. Các xét nghiệ m tì m HIV nếu có dấ u hiệ u nghi ngờ hoặ c ở nhữ ng vù ng có nguy cơ cao 3.5. Xếp loại sức khoẻ của bệnh nhân theo tiêu chuẩn ASA (American Society of Anesthesiologists) ASA1: Tì nh trạ ng sứ c khỏe tốt. ASA2: Có mộ t bệ nh nhưng không ả nh hưở ng đến sinh hoạ t hà ng ngà y củ a bệ nh nhân. Ví dụ : cao huyết áp nguyên phát, thiếu máu, béo phì tuổ i già , viêm phế quả n mạ n. ASA3: Có bệ nh có ả nh hưở ng tớ i sinh hoạ t củ a bệ nh nhân. Cao huyết áp nguyên phát ít đáp điề u trị , đái đường kèm biến chứ ng mạ ch máu... ASA4: Có bệ nh nặ ng đe dọ a đến tính mạ ng. Phì nh độ ng mạ ch chủ , suy tim xung huyết, hen phế quả n nặ ng, bệ nh van tim... ASA5: Tì nh trạ ng bệ nh quá nặ ng, hấ p hối khó có khả năng sống được 24 giờ dù có được mổ hay không. Chả y máu do vỡ phì nh mạ ch chủ bụ ng không kiể m soát, chấ n thương sọ não... Đánh giá theo bệ nh hiệ n tạ i có hay không có bệ nh kết hợp kèm theo 11 Nếu bệ nh nhân có bệ nh hiệ n tạ i mà không có bệ nh kèm theo thì tù y theo thể trạ ng mà đánh giá để có kế hoạ ch gây mê hồ i sứ c cho phù hợp. Nếu có các bệ nh kèm theo thì phả i đánh giá cụ thể : Loét hà nh tá trà ng lâu đã có biến chứ ng như hẹp môn vị , xuấ t huyết tiêu hó a nhiề u lầ n là m suy kiệ t, rối loạ n nướ c điệ n giả i, thiếu máu... cầ n phả i hồ i sứ c trướ c mổ . Có kèm bệ nh tim phả i xem chứ c năng tim có bị ả nh hưở ng chưa. Suy tim hay không. Nếu có phả i điề u trị . Khi mổ tránh dù ng các thuốc ứ c chế cơ tim, gây mạ ch nhanh, giả m lưu lượng tim, tránh thiếu Oxy, tăng CO2 máu trong và sau mổ ... Nếu có kèm theo sốc nhiễ m trù ng, sốc nhiễ m độ c, suy tim... cầ n phả i hồ i sứ c trướ c. Nếu có cao huyết áp phả i thậ n trọ ng, cố gắng đưa huyết áp xuống dướ i 160100 mmHg, nếu trên 200120 m mHg nên điề u trị nộ i nếu trì hoãn được cuộ c mổ . Kết luận Chuẩn bị bệ nh nhân trướ c mổ là công việ c thường quy mà người thầ y thuốc gây mê hồ i sứ c cũ ng như ngoạ i khoa cầ n phả i thự c hiệ n. Hiệ n nay đối vớ i các nướ c phát triể n ngoà i qui đị nh về phương diệ n chuyên môn, công việ c nà y được xem như là mộ t qui đị nh về phương diệ n pháp lý. Nếu chuẩn bị tốt bệ nh nhân trướ c mổ chắc chắn sẽ hạ n chế được nhưng tai biến về gây mê cũ ng như do phẫ u thuậ t, đồ ng thời người thầ y thuốc có thể dự đoán các biến chứ ng có thể xả y ra để chuẩn bị và sẵn sà ng xử trí, tránh được nhữ ng tai biến mà có thể dẫ n đến nguy hiể m tính mạ ng bệ nh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Giáo trì nh Gây mê gây tê, Bộ môn Gây mê hồ i sứ c, Trường Cao đẳng Kỹ thuậ t Y tế Trung ương I, năm 2003; 2- Bà i giả ng Gây mê hồ i sứ c, Bộ môn Gây mê hồ i sứ c Trường Đạ i họ c Y Hà Nộ i; 3- Giáo trì nh Gây mê hồ i sứ c - Đạ i họ c Y Dược thà nh phố Hồ Chí Minh. 12 CÁC THUỐC TIỀN MÊ Người biên soạn: Bs CKII. Lò Văn Minh Mục tiêu: - Nắm được định nghĩa thuốc tiền mê. - Nắm được mục đích sử dụng thuốc tiền mê. - Trình bày một công thức tiền mê thường được dùng trong lâm sàng. 1. ĐẠI CƯƠNG - Đị nh nghĩ a: thuốc tiề n mê được sử dụ ng cho bệ nh nhân trướ c khi tiến hà nh vô cả m và phẫ u thuậ t do bác sỹ gây mê chỉ đị nh khi khám tiề n mê hoặ c khám bệ nh nhân trướ c phẫ u thuậ t. - Mụ c đích sử dụ ng thuốc tiề n mê: an thầ n, gây ngủ , giả m đau, giả m chuyể n hó a, giả m tiết, ứ c chế phả n xạ có hạ i, giả m tác dụ ng phụ củ a thuốc tê - thuốc mê, tăng tác dụ ng củ a thuốc tê - thuốc mê và phòng ngừ a dị ứ ng. 2. CÁC THUỐC TIỀN MÊ 2.1. Các thuốc an thần 2.1.1. Họ benzodiazepin - Có tác dụ ng chống lo lắng, an thầ n, gây ngủ , gây quên, chống co giậ t, thư giãn và chống loạ n nhị p tim. - Thuốc hay dù ng: + Seduxen uống liề u 0,2 mgkg, tiêm tĩ nh mạ ch 0,15 mgkg. + Midazolam tiêm tĩ ch mạ ch liề u 0,1- 0,15 mgkg. 2.1.2. Họ bacbiturat - Có tác dụ ng là m dị u và gây ngủ . Ngà y nay nhó m thuốc nà y ít được sử dụ ng trong tiề n mê phẫ u thuậ t, chủ yếu dù ng để an thầ n trong các can thiệ p chẩn đoán hì nh ả nh (nộ i soi, siêu âm, chụ p Xquang..) - Thuốc hay dù ng là gacdenal tiêm bắp hoặ c tĩ nh mạ ch 1- 4 mgkg. 2.1.3. Họ buterophenon - Có tác dụ ng an thầ n, gây ngủ , chống nôn, giãn mạ ch nhẹ, đôi khi có dấ u hiệ u ngoạ i tháp. - Hiệ n nay nhó m nà y dù ng là m thuốc tiề n mê khi bệ nh nhân có nguy cơ buồ n nôn hoặ c nôn sau mổ . Droperidol tiêm tĩ nh mạ ch liề u 0,03-0,14 mgkg. 2.2. Thuốc giảm đau trung ương - Có tác dụ ng giả m đau, an thầ n, gây ngủ nhưng không gây quên và có nguy cơ gây buồ n nôn, nôn sau mổ . 13 - Thuốc sử dụ ng: + Morphin tiêm bắp, liề u 0,1- 0,2 mgkg + Dolargan tiêm bắp, liề u 1-1,5 mgkg 2.3. Nhóm thuốc giảm tiết - Hiệ n nay, nhó m thuốc giả m tiết được sử dụ ng trong tê vù ng vớ i mụ c đích giả m tiết và đề phòng rối loạ n thầ n kinh thự c vậ t. Vớ i trẻ em cầ n phả i cân nhắc kỹ khi sử dụ ng atropin vì có thể gây tăng thân nhiệ t. - Thuốc sử dụ ng: + Atropin tiêm bắp hoặ c tĩ nh mạ ch, liề u 0,015 - 0,02 mgkg. + Scopolamin tiêm bắp hoặ c tĩ nh mạ ch, liề u 0,3 mgkg 2.4. Thuốc kháng histamin tổng hợp - Có tác dụ ng là m giả m hoặ c mấ t tác dụ ng dị ứ ng khi bệ nh nhân có tiề n sử dị ứ ng hoặ c do các thuốc khác gây ra. - Thường sử dụ ng pipolphen, Phenergan, Dimedron 2.5. Thuốc giảm tiết dịch dạ dày - Đề phòng bệ nh nhân hít phả i dị ch dà y khi gây mê phẫ u thuậ t cho bệ nh nhân béo phì , bệ nh nhân mang thai, mổ ngoạ i trú... - Thường dù ng thuốc ứ c chế thụ cả m thể H2 tác dụ ng nhanh: tagamet uống 2 viên 200 mg trướ c mổ 1 giờ. 3. CÁC CÁCH PHỐI HỢP THUỐC TIỀN MÊ 3.1. Các yếu tố để lựa chọn thuốc và liều lượng thuốc - Tuổ i và cân nặ ng người bệ nh. - Phân loạ i thể trạ ng người bệ nh theo ASA (Hiệ p hộ i gây mê Hoa kỳ). - Trạ ng thái tâm lý củ a người bệ nh. - Sự chị u đự ng củ a bệ nh nhân đối vớ i thuốc. - Tính chấ t và mứ c độ củ a phẫ u thuậ t. 3.2. Các công thức tiền mê Thự c tế chưa có thuốc tiề n mê nà o đáp ứ ng đủ các tiêu chuẩn ở trên. Cầ n có sự phối hợp thuốc mộ t cách hợp lý đối vớ i người bệ nh để đạ t được tác dụ ng mong muốn và giả m tác dụ ng phụ . - Thuốc an thầ n - Thuốc giả m đau - Thuốc an thầ n kết hợp thuốc giả m tiết - Giả m đau kết hợp thuốc giả m tiết 14 - Thuốc an thầ n kết hợp thuốc giả m đau và thuốc giả m tiết - Trấ n tĩ nh kết hợp thuốc giả m đau, kháng histamin và thuốc giả m tiết. Sự phối hợp kinh điể n: aminazin + dolargan + pypolphen + atropin còn gọ i dung dị ch coktaillitique. 4. MỘT SỐ LƯU Ý 4.1. Đường sử dụng - Đường uống: chủ yếu cho mổ phiên, người lớ n tuổ i. - Đường tiêm (dướ i da, bắp thị t, tĩ nh mạ ch): chủ yếu dù ng cho phẫ u thuậ t cấ p cứ u và trẻ em. - Đường trự c trà ng (thụ t giữ thuốc): chủ yếu dù ng cho trẻ em. 4.2. Chăm sóc bệnh nhân sau khi thuốc tiền mê Bệ nh nhân nằ m tạ i giường bệ nh (hoặ c xe vậ n chuyể n bệ nh nhân), theo dõi sát mạ ch, huyết áp, nhị p thở . TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Bà i giả ng Gây mê hồ i sứ c, Bộ môn Gây mê hồ i sứ c Trường Đạ i họ c Y Hà Nộ i 2020 2- Dươc lý họ c thuốc tiề n mê, Nhà xuấ t bả n Y họ c 2001 15 THUỐC GÂY MÊ KETAMIN Người biên soạn: BsCKI. Nguyễn Thị Diệu Hoa Mục tiêu: Sau khi họ c bà i nà y, họ c viên cầ n nắm được - Trình bày được chỉ định, chống chỉ định thuốc gây mê Ketamin - Nắm được liều lượng, cách sử dụng , các tác dụng phụ của Ketamin I- ĐẠI CƯƠNG Tên chung quốc tế: Ketamine hydrochloride Dạng thuốc và hàm lượng: Lọ 20 ml: 10 mgml pha vớ i nướ c muối đẳng trương. Lọ 10 ml (50 mgml), 5 ml (100 mgml): có chứ a chấ t bả o quả n benzalkonium clorid. II- CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH Chỉ định: Dù ng khở i mê và duy trì mê; giả m đau trong các thủ thuậ t ngắn nhưng gây đau: cắt lọ c tổ chứ c hoạ i tử , thay băng trong bỏng, chụ p điệ n quang, mổ mắt khi không có tăng nhãn áp, tai mũ i họ ng, răng hà m mặ t, nắn xương, chỉ nh hì nh, soi đạ i trà ng, mổ lấ y thai. Chống chỉ định: Nhiễ m độ c giáp; tiề n sử tai biến mạ ch máu não, chấ n thương sọ não, khối u hoặ c xuấ t huyết trong não hoặ c các nguyên nhân khác là m tăng áp lự c nộ i sọ ; tăng huyết áp; có tiề n sử tai biến mạ ch máu não; suy và nh; sả n phụ có sả n giậ t, tiề n sả n giậ t; tổ n thương mắt và tăng nhãn áp; bệ nh tâm thầ n, đặ c biệ t là ả o giác. Thận trọng: Dễ có rối loạ n tâm thầ n khi tỉ nh (ả o giác), vì còn phả n xạ thanh hầ u khi mê nên tránh trự c tiếp độ ng chạ m, đặ t nộ i khí quả n phả i có thuốc giãn cơ; mang thai (Phụ lụ c 2); nên tiêm tĩ nh mạ ch chậ m (trong 60 giây) để tránh gây ngừ ng thở tạ m thời; mổ nộ i tạ ng nên phối hợp thêm thuốc mê hoặ c thuốc giả m đau; người nhiễ m độ c rượu cấ p; mắt: chấ n thương mắt, tăng nhãn áp; bệ nh tâm thầ n; độ ng kinh: ả o giác, rối loạ n tâm thầ n; thậ n trọ ng khi lái xe, là m việ c vớ i máy mó c; tránh uống rượu trong 24 giờ; không pha lẫ n barbiturat vớ i ketamin cù ng bơm tiêm vì gây kết tủ a. Trong thời gian hồ i tỉ nh, phả i để người bệ nh nằ m yên nhưng phả i theo dõi. 16 Liều lượng và cách dùng Khởi mê: Tiêm tĩ nh mạ ch, người lớ n và trẻ em: 1 - 2 mgkg trong 60 giây (2 mg kg thường tác dụ ng 5 - 10 phút). Không nên dù ng quá 4,5 mgkg. Tiêm bắp, người lớ n và trẻ em: 5 - 10 mgkg (10 mgkg thường tác dụ ng 12 - 25 phút). Không nên dù ng quá 13 mgkg. Nhỏ giọ t tĩ nh mạ ch dung dị ch chứ a 1 mgml, người lớ n và trẻ em, tổ ng liề u khở i mê 0,5 - 2 mgkg; Duy trì mê (dùng bơm điện): 10 - 45 microgamkgphút, tốc độ điề u chỉ nh theo đáp ứ ng. Giảm đau và an thần: Tiêm bắp, người lớ n và trẻ em: bắt đầ u 2 - 4 mgkg; nếu tiêm tĩ nh mạ ch, khở i đầ u 0,2 - 0,75 mgkg trong 2 - 3 phút, sau đó tiếp tụ c truyề n tĩ nh mạ ch 5 - 20 microgamkgphút. Tác dụng không mong muốn: Rối loạ n hà nh vi khi hồ i tỉ nh (trong và i giờ đến 24 giờ sau ); tăng huyết áp, mạ ch nhanh, có thể có loạ n nhị p tim; đau vù ng tiêm; suy hô hấ p: co thắt thanh quả n; tăng tiết nướ c bọ t. Quá liề u và xử trí: Suy hô hấ p: xử trí bằ ng hỗ trợ hô hấ p đến khi tự thở tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Bà i giả ng Gây mê hồ i sứ c, Bộ môn Gây mê hồ i sứ c Trường Đạ i họ c Y Hà Nộ i 2020 2- Dươc lý họ c thuốc gây mê Ketamin, Nhà xuấ t bả n Y họ c 2001 17 THUỐC GÂY TÊ BUPIVACAIN Người biên soạn: BsCKI. Nguyễn Thị Diệu Hoa MỤC TIÊU: Sau khi họ c xong bà i nà y, họ c viên có khả năng 1. Trình bày được chỉ định, chống chỉ định của thuốc gây tê Bupivacain 2. Trình bày được liều lượng và tác dụng không mong muốn của Bupivacain I- ĐẠI CƯƠNG Thuốc tê thuộ c nhó m amid, thời gian tác dụ ng kéo dà i, bắt đầ u tác dụ ng chậ m hơn, mạ nh hơn và độ c hơn lidocain. Khác với lidocain: Tác dụ ng giả m đau (cả m giác) nhiề u hơn là gây liệ t vậ n độ ng nên thường được dù ng trong thời kỳ chuyể n dạ đẻ. Độ c tính cao đối vớ i tim (có thể xuấ t hiệ n trướ c triệ u chứ ng thầ n kinh). Tên chung quốc tế: Bupivacaine hydrochloride Dạng thuốc và hàm lượng Không có adrenalin: Dung dị ch 0,25 (10 ml); 0,5 (10 ml); 0,75 (4 ml); bupivacain 5 mgml + glucose 75 mgml (ống 4 ml) Có adrenalin 1200 000: Dung dị ch 0,25 (10 ml), 0,5 (10 ml), 0,75 (nha khoa). II- Chỉ định: Phả i có sẵn phương tiệ n hô hấ p và tuầ n hoà n. Gây tê thấ m, phong bế thầ n kinh, đám rối; gây tê tuỷ sống để mổ bụ ng dướ i (chi dướ i, tiề n liệ t tuyến.. ); gây tê ngoà i mà ng cứ ng; giả m đau sau mổ ; đẻ không đau. III- Chống chỉ định: Dị ứ ng vớ i thuốc tê nhó m amid; vù ng gây tê bị viêm nhiễ m; thiếu máu nặ ng; bệ nh tim nặ ng; gây tê tuỷ sống và ngoà i mà ng cứ ng ở bệ nh nhân tụ t huyết áp nặ ng do mấ t máu hay sốc do tim, rối loạ n đông máu; gây tê vù ng theo đường tĩ nh mạ ch. Thận trọng: Suy gan (Phụ lụ c 5); không dù ng thuốc có chấ t bả o quả n để gây tê ngoà i mà ng cứ ng và tuỷ sống; có thể gây nhiễ m độ c thầ n kinh (co giậ t). Thuốc gây nhiễ m độ c cơ tim mạ nh hơn thuốc tê khác nên phả i thậ n trọ ng ở bệ nh nhân bệ nh tim; khi nhiễ m toan thiếu oxy dễ tăng độ c 18 tính; có thai (Phụ lụ c 2); cho con bú (Phụ lụ c 3); nhược cơ; tương tác thuốc IV. Liều lượng và cách dùng Gây tê thấm: Người lớ n dù ng dung dị ch 0,25, tối đa 150 mg (60 ml). Phong bế dây thầ n kinh ngoạ i vi: Dung dị ch 0,5, người lớ n tối đa 150mg (30 ml); dung dị ch 0,25 (60 ml). Phong bế thầ n kinh giao cả m: Dung dị ch 0,25, tối đa không quá 125 mg (50 ml). Phong bế vù ng ống cù ng, dung dị ch 0,25 - 0,5, tối đa 150 mg. Gây tê trong nha khoa: Dung dị ch 0,5, có epinephrin (adrenalin) người lớ n mỗi lầ n 9 - 18 mg (1,8 - 3,6 ml), không quá 90 mg (18 ml). Gây tê tuỷ sống: Dung dị ch ưu trương 0,5, người lớ n tối đa 10 - 15 mg (2 - 3 ml). Gây tê ngoài màng cứng: Phẫ u thuậ t: vù ng thắt lưng: 0,5 (tối đa 20 ml), khoang cù ng: 0,5 (tối đa 30 ml); chuyể n dạ : vù ng thắt lưng: 0,25 - 0,5 (tối đa 12 ml), khoang cù ng (nhưng rấ t hiếm dù ng) 0,25 - 0,5 (tối đa 20 ml). Chú ý: Giả m liề u ở người cao tuổ i, trẻ em, bệ nh tim, gan. Tác dụng không mong muốn: Hạ huyết áp; chậ m nhị p tim, có thể gây ngừ ng tim (phụ thuộ c và o liề u lượng); nhiễ m độ c thầ n kinh (co giậ t) khi tiêm và o mạ ch máu (phả i hút thử trướ c khi tiêm); dị ứ ng thuốc. Thuốc còn có thể gây dị cả m, yếu cơ và rối loạ n chứ c năng bà ng quang. Quá liề u và xử trí Triệ u chứ ng về thầ n kinh và tim mạ ch: biến chứ ng tim mạ ch có thể xuấ t hiệ n trướ c biến chứ ng thầ n kinh. Chống co giậ t bằ ng thiopental hoặ c diazepam kèm hỗ trợ hô hấ p sớ m. Suy tuầ n hoà n phả i điề u trị bằ ng thuốc giống giao cả m, truyề n dị ch, nếu cầ n, tiêm adrenalin (dung dị ch 110 000) trự c tiếp hoặ c giỏ giọ t tĩ nh mạ ch. 19 Độ ổn định và bảo quản: Bả o quả n trong bao bì kín, ở nhiệ t độ 15 – 30 oC. Chỉ dù ng mộ t lầ n sau khi mở thuốc. Nếu chứ a adrenalin phả i tránh ánh sáng. Khi đổ i mà u hoặ c kết tủ a không dù ng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Bà i giả ng Gây mê hồ i sứ c, Bộ môn Gây mê hồ i sứ c Trường Đạ i họ c Y Hà Nộ i 2020 2- Dươc lý họ c thuốc gây tê Bupivacain, Nhà xuấ t bả n Y họ c 2001 20 THUỐC GÂY TÊ LIDOCAIN Người biên soạn: BsCKI. Nguyễn Thị Diệu Hoa Mục tiêu: Sau khi họ c bà i nà y, họ c viên cầ n nắm được - Trình bày được chỉ định, chống chỉ định thuốc gây tê Lidocain - Nắm được liều lượng, cách sử dụng , các tác dụng phụ của Lidocain I- ĐẠI CƯƠNG Thuốc tê tạ i chỗ thuộ c nhó m amid, thời gian tác dụ ng trung bì nh. Được sử dụ ng rộ ng rãi nhấ t vì tê nhanh, mạ nh, kéo dà i và ít độ c hơn procain. Còn là thuốc chống loạ n nhị p tim do tác dụ ng ứ c chế kênh Na, nhó m Ib, là m giả m rung thấ t trong nghi ngờ nhồ i máu cơ tim. Tên chung quốc tế: Lidocaine Dạng thuốc và hàm lượng Thuốc tiêm: 0,5(50 ml); 1 (2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 30 ml, 50 ml); 1,5 (20 ml); 2 (2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml... ); 10 (3 ml, 5 ml, 10 ml); 20 (10 ml, 20 ml). Thuốc dùng ngoài: Gel 2 (30 ml), 2,5 (15 ml); thuốc mỡ 2,5, 5; dung dị ch 2 (15 ml, 240 ml); kem 2. II- CHỈ ĐINH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH Chỉ định: Gây tê bề mặ t niêm mạ c khi nộ i soi, là m thủ thuậ t; gây tê thấ m; phong bế thầ n kinh ngoạ i biên và giao cả m; gây tê tuỷ sống; gây tê vù ng tĩ nh mạ ch (kỹ thuậ t Bier); gây tê trong nha khoa; điề u trị và dự phòng loạ n nhị p thấ t. Chống chỉ định: Quá mẫ n vớ i thuốc; nhị p tim chậ m, bloc nhĩ thấ t; suy tim nặ ng; vù ng tiêm bị nhiễ m khuẩn; rối loạ n chuyể n hoá porphyrin; gây tê tuỷ sống hoặ c gây tê ngoà i mà ng cứ ng cho người bị mấ t nướ c hoặ c giả m khối lượng tuầ n hoà n. Thận trọng: Cầ n có phương tiệ n cấ p cứ u để sẵn, vớ i suy hô hấ p; suy gan; suy tim nặ ng; nhược cơ; có thai; cho con bú. Liều lượng và cách dùng 21 Cách dùng: Liề u tối đa lidocain an toà n đối vớ i người lớ n và trẻ em là 4 mgkg dù ng dung dị ch 0,5 hoặ c 1 lidocain; dung dị ch 0,5 hoặ c 1 lidocain + adrenalin 5 microgamml (1200000), 7 mgkg. Dù ng liề u thấ p hơn đối vớ i người suy kiệ t, cao tuổ i hoặ c bị bệ nh rấ t nặ ng. Không dù ng các dung dị ch chứ a các chấ t bả o quả n để gây tê tuỷ sống, ngoà i mà ng cứ ng, khoang cù ng hoặ c gây tê vù ng đường tĩ nh mạ ch. Liều lượng: - Dung dị ch không pha adrenalin: Gây tê thấ m và phong bế thầ n kinh ngoạ i biên: dù ng dung dị ch 0,5 tối đa 250 mg (tối đa 50 ml) hoặ c dung dị ch 1 tối đa 250 mg (tối đa 25 ml) cho người lớ n. Gây tê bề mặ t ở hầ u, thanh quả n, khí quả n, dù ng dung dị ch 4, người lớ n 40 - 200 mg (1 - 5 ml).Gây tê bề mặ t ở niệ u đạ o, dù ng dung dị ch 4, người lớ n 400 mg (10 ml). Gây tê tuỷ sống, dung dị ch 5 (vớ i glucose 7,5), người lớ n 50 - 75 mg (1 - 1,5 ml). - Dung dị ch có pha adrenalin: Gây tê thấ m và phong bế thầ n kinh ngoạ i biên, dung dị ch 0,5 có pha adrenalin, người lớ n tối đa 400 mg (tối đa 40 ml). Gây tê trong nha khoa, dung dị ch 2 có pha adrenalin, người lớ n, 20 -100 mg (1 - 5 ml). Tác dụng không mong muốn (ADR): Thường do liề u quá cao hoặ c tiêm và o mạ ch máu: chó ng mặ t, vậ t vã, nhì n mờ, mấ t tri giác, co giậ t, hôn mê; độ c vớ i tim mạ ch: hạ huyết áp, nhị p tim chậ m, bloc dẫ n truyề n, ngừ ng tim; dị ứ ng quá mẫ n. Gây tê ngoà i mà ng cứ ng đôi khi gây bí đái, đạ i tiệ n không tự chủ , đau đầ u, đau lưng hoặ c mấ t cả m giác vù ng đáy chậ u. Quá liều và xử trí Triệu chứng: Thầ n kinh: lú lẫ n, thờ ơ, co giậ t, hôn mê; tim mạ ch: tim chậ m, blốc nhĩ thấ t, giả m huyết áp; ngừ ng thở . Xử trí: Hỗ trợ hô hấ p, truyề n dị ch, thuốc vậ n mạ ch, kèm chống co giậ t bằ ng diazepam hoặ c thiopental. 22 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Bà i giả ng Gây mê hồ i sứ c, Bộ môn Gây mê hồ i sứ c Trường Đạ i họ c Y Hà Nộ i 2020 2- Dươc lý họ c thuốc gây tê Lidocain , Nhà xuấ t bả n Y họ c 2001 23 DƯỢC LÝ HỌC THUỐC GIÃN CƠ PANCURONIUM BROMID Người biên soạn: BsCKI. Nguyễn Thị Diệu Hoa Mục tiêu: Sau khi họ c bà i nà y, họ c viên cầ n nắm được - Trình bày được chỉ định, chống chỉ định thuốc giãn cơ Pacuronium - Nắm được liều lượng, cách sử dụng , các tác dụng phụ của Pacuronium I- ĐẠI CƯƠNG Tên chung quốc tế: Pancuronium bromide Dạ ng thuốc và hà m lượng Ống tiêm 4 mg2 ml, chỉ tiêm tĩ nh mạ ch. Là thuốc chẹn thầ n kinh - cơ không khử cự c, tác dụ ng khở i phát sau 3 phút tiêm tĩ nh mạ ch và kéo dà i 45 - 60 phút. II- CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH Chỉ định: Giãn cơ (dà i thời gian) trong phẫ u thuậ t hoặ c trong chăm só c tăng cường. Chống chỉ định: Khi không có phương tiệ n hô hấ p nhân tạ o; quá mẫ n vớ i thuốc; dù ng đồ ng thời vớ i các thuốc chẹn thầ n kinh - cơ khử cự c; có nhị p tim nhanh từ trướ c. Thận trọng: Không nên dù ng trong các cuộ c mổ ngắn (dướ i 1 giờ); suy thậ n; suy gan (bệ nh gan mậ t, sơ gan); thuốc có thể tăng tác dụ ng khi giả m kali - huyết; giả m calci - huyết; giả m magnesi - huyết; mấ t nướ c; nhiễ m toan; tăng CO2 máu; giả m protein máu; suy mòn; chứ ng nhược cơ. Thuốc qua nhau thai nên khi gây mê mổ lấ y thai có thể ả nh hưở ng đến thai nhi. Sả n phụ nhiễ m độ c thai nghén đang điề u trị muối magnesi là m tăng chẹn thầ n kinh - cơ, vì thế nên giả m liề u. Liều lượng và cách dùng Chỉ dùng tiêm tĩnh mạch Người lớn: 0,05 - 0,1 mgkg tiêm tĩ nh mạ ch khi khở i mê, nhắc lạ i sau 45 - 60 phút liề u 0,01 - 0,02 mgkg khi cầ n. Trẻ em: Liề u khở i đầ u 0,06 - 0,1 mgkg; 0,01 - 0,02 mgkg khi nhắc lạ i. Sơ sinh: Liề u khở i đầ u 0,03 - 0,04 mgkg; 0,01 - 0,02 mgkg khi nhắc lạ i. 24 Người cao tuổi: Giả m liề u, thậ n trọ ng khi rút ống nộ i khí quả n vì có thể gây viêm phổ i sau mổ do tác dụ ng củ a giãn cơ còn lạ i. Tác dụng không mong muốn: Giãn cơ kéo dà i có thể gây suy hô hấ p sau mổ sớ m và muộ n; tăng nhẹ nhị p tim do cắt phó giao cả m; tăng nhẹ huyết áp do cường giao cả m; dị ứ ng thuốc mặ c dù tiết ít histamin. Quá liều và xử trí Giả i giãn cơ bằ ng neostigmin, có thể nhắc lạ i. Tiếp tụ c hô hấ p nhân tạ o đến khi tự thở tốt. Độ ổn định và bảo quản Để nhiệ t độ 2 - 8 oC bả o quả n được 18 - 24 tháng, để ở nhiệ t độ dướ i 25 oC bả o quả n được 6 tháng. Khi dù ng không pha vớ i thiopental và dung dị ch kiề m. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Bà i giả ng Gây mê hồ i sứ c, Bộ môn Gây mê hồ i sứ c Trường Đạ i họ c Y Hà Nộ i 2020 2- Dươc lý họ c thuốc giãn cơ Pancuronium , Nhà xuấ t bả n Y họ c 2001 25 THUỐC GIÃN CƠ SUXAMETHONIUM CLORID Người biên soạn: BsCKI. Nguyễn Thị Diệu Hoa Mục tiêu: Sau khi họ c bà i nà y, họ c viên cầ n nắm được - Trình bày được chỉ định, chống chỉ định thuốc giãn cơ Sucxamethonium - Nắm được liều lượng, cách sử dụng ,tác dụng phụ của Sucxamethonium I- ĐẠI CƯƠNG Tên chung quốc tế: Suxamethonium chloride Dạ ng thuốc và hà m lượng Ống tiêm: 2 ml, suxamethonium clorid 50 mgml Lọ thuốc tiêm (bộ t để pha tiêm): 50 mg, 100 mg Là thuốc giãn cơ khử cự c, tác dụ ng khở i phát rấ t nhanh, sau khi tiêm 30 - 60 giây và kéo dà i khoả ng 2 - 6 phút; thường được sử dụ ng trong các thủ thuậ t ngắn dướ i 3 phút. Nếu cuộ c mổ kéo dà i, nên chuyể n sang dù ng thuốc giãn cơ không khử cự c. II- CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH Chỉ định: Dù ng trong nộ i soi; đặ t nộ i khí quả n; liệ u pháp choáng điệ n. Chống chỉ định: Dị ứ ng vớ i thuốc giãn cơ; không có khả năng giữ sạ ch khí đạ o, bả n thân hoặ c gia đì nh có tiề n sử sốt cao ác tính; bệ nh thầ n kinh có tiêu cơ lớ n cấ p tính; bấ t độ ng kéo dà i (nguy cơ tăng kali huyết); bả n thân hoặ c gia đì nh có tiề n sử bệ nh tăng trương lự c cơ bẩm sinh; loạ n dưỡng cơ Duchenne, chứ ng nhược cơ; glôcôm; phẫ u thuậ t mắt, bệ nh gan; bỏng nặ ng; hoạ t độ cholinesterase huyết tương thấ p (bao gồ m cả bệ nh gan nặ ng); tăng kali huyết. Thận trọng: Ngộ độ c digitalin hoặ c mớ i điề u trị digitalin; bệ nh tim, hô hấ p hoặ c thầ n kinh - cơ; liệ t hai chi dướ i, chấ n thương tuỷ sống hoặ c chấ n thương nặ ng; nhiễ m khuẩn nặ ng (nguy cơ tăng kali huyết); ngừ ng thở kéo dà i do tiêm nhắc lạ i nhiề u (nên truyề n tĩ nh mạ ch cho nhữ ng thủ thuậ t mổ kéo dà i); suy thậ n, suy gan; thời kỳ mang thai; trẻ em; Liều lượng và cách dùng 26 Tiêm tĩnh mạch: Người lớ n và trẻ em liề u khở i đầ u 1 mgkg, sau đó nếu cầ n thiết bổ sung 0,5 - 1 mgkg, nhắc lạ i sau từ ng khoả ng cách 5 - 10 phút. Tối đa 500 mggiờ; trẻ nhỏ và sơ sinh: 2 mgkg. Tiêm bắp: Trẻ nhỏ tớ i 4 - 5 mgkg, trẻ em tớ i 4 mgkg; tối đa 150 mg. Truyề n tĩ nh mạ ch (cho các thủ thuậ t kéo dà i): Người lớ n và trẻ em 2,5 - 4 mgphút (dung dị ch 1 - 2 mgml). Tối đa 500 mggiờ; trẻ em: giả m tốc độ truyề n tù y theo cân nặ ng. Tác dụng không mong muốn: Đau cơ sau mổ , đặ c biệ t ở người bệ nh lưu độ ng sau mổ và thường gặ p ở nữ hơn; myoglobin niệ u, myoglobin huyết; ngừ ng thở kéo dà i, tăng nhãn áp; tăng kali huyết, nhị p tim chậ m, hạ huyết áp, loạ n nhị p, đặ c biệ t vớ i halothan (tuy nhiên, vớ i liề u nhắc lạ i, nhị p tim nhanh, tăng huyết áp); tăng tiết nướ c bọ t, dị ch vị , dị ch phế quả n; tăng áp lự c trong dạ dà y thoáng qua; phả n ứ ng tăng mẫ n cả m bao gồ m đỏ bừ ng, ban, mà y đay, co thắt phế quả n, choáng (phổ biến hơn ở nữ , tiề n sử dị ứ ng hoặ c người hen); sốt cao ác tính (hiếm gặ p nhưng thường gây tử vong). Quá liều và xử trí Phả i hỗ trợ hô hấ p đến khi hô hấ p được hồ i phụ c. Ngăn ngừ a và điề u trị các tác dụ ng phụ trên tim mạ ch: cho atropin tiêm tĩ nh mạ ch trướ c. Dù ng các thuốc vậ n mạ ch nếu cầ n (adrenalin, dopamin). Truyề n máu tươi và huyết tương đông lạ nh cung cấ p cholinesterase để phân huỷ thuốc nhanh. Để giả m đau cơ, dự phòng bằ ng giãn cơ không khử cự c liề u thấ p trướ c (pancuronium bromid 1 mg). Độ ổn định và bảo quản Bị phân huỷ khi dung dị ch pH lớ n hơn 4,5. Bả o quả n trong tủ lạ nh 2 - 8 oC. 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Bà i giả ng Gây mê hồ i sứ c, Bộ môn Gây mê hồ i sứ c Trường Đạ i họ c Y Hà Nộ i 2020 2- Dươc lý họ c thuốc giãn cơ Suxamethonium , Nhà xuấ t bả n Y họ c 2001 28 THUỐC GIẢM ĐAU HỌ MORPHINE Người biên soạn: BsCKI. Nguyễn Thị Diệu Hoa Mục tiêu: Sau khi họ c bà i nà y, họ c viên cầ n nắm được - Trình bày được các thuốc giảm đau họ Morphin - Nắm được liều lượng, cách sử dụng , các tác dụng phụ của thuốc họ Morphin I. Dược động học Thuốc có bả n chấ t base yếu. Hấ p thu tốt qua đường uống ( chủ yếu ở tá trà ng ) và đường tiêm, mang tính cá thể . Phân phối : khoả ng 30 morphine gắn vớ i protein huyết tương. Thuốc phân bố ở hầ u hết các mô, qua được hà ng rà o máu - não, hà ng rà o nhau - thai. Tuy nhiên thuốc không giữ được lâu trong mô. Chuyể n hoá : chủ yếu ở gan. Con đường chính củ a chuyể n hó a morphine là phả nứ ng liên hợp vớ i acid glucuronic ở cả 2 vị trí gắn –OH ( C3 và C6 ), cho morphine- 3-glucuronide ( M3G ) ( không có tác dụ ng dược lý ) và morphine-6-glucuronide ( M6G ) ( có tác dụ ng dược lý ). Tác dụ ng củ a M6G ( chấ t chuyể n hó a chính ) mạ nh gấ p 2 lầ n morphine nhưng chấ t nà y và o não rấ t ít vì khó tan trong lipid. Thuốc có chu kỳ gan - ruộ t. Thả i trừ : chủ yếu qua thậ n dướ i dạ ng M3G không có hoạ t tính; khoả ng 90 tổ ng liề u morphine được thả i qua thậ n trong vòng 24 h. Mộ t phầ n nhỏ thả i trừ qua mậ t, mồ hôi, nướ c bọ t, qua sữ a mẹ, qua dạ dà y. t12 củ a morphine là 2 - 3 h, củ a M6G khoả ng 4 h. Liên quan giữ a cấ u trúc và tác dụ ng Tác dụ ng dược lý Tác dụng trên hệ thần kinh trung ương II. Tác dụng giảm đau : Đặc điểm tác dụng : 29 Đây là tác dụ ng chủ yếu củ a morphine. Morphine giả m đau có tính chọ n lọ c, ứ c chế chọ n lọ c và trự c tiếp vớ i các tế bà o TKTW, nhấ t là vỏ não, không gây rối loạ n tri giác. Loạ i trừ được mọ i loạ i kích thích gây đau ( cơ, nhiệ t, điệ n, hoá họ c...). Morphine có tác dụ ng chủ yếu vớ i các cơn đau lớ n, đau sâu, đau nộ i tạ ng ( đau do chấ n thương, do ung thư giai đoạ n cuối, cơn đau quặ n gan, quặ n thậ n do sỏi... ). Không hoặ c ít có tác dụ ng giả m đau đối vớ i các cơn đau nhỏ, đau nông (đau dây thầ n kinh, đau khớ p...). Liề u giả m đau ở người lớ n : 10 mg70 kg24 h. Cơ chế tác dụng : Liên quan đến receptor ( Rp ) củ a morphine. Tác dụ ng giả m đau củ a morphine là do thuốc kích thích trên các Rp muy và kappa. Khi morphine gắn và o các Rp, ứ c chế dẫ n truyề n cả m giác đau, là m tăng ngưỡng đau, là m thay đổ i tính chấ t củ a cả m giác đau, là m biến đổ i trạ ng thái tâm lý bệ nh nhân ( là m mấ t các cả m giác lo sợ đau, chờ đợi đau... ). Thuốc cũ ng ứ c chế vù ng sau sinap củ a các neuron trung gian, là m mấ t tác dụ ng gây đau củ a chấ t P ( pain ), là m thay đổ i sự gắn và thu hồ i Ca2+ và o ngọ n dây thầ n kinh. Morphine ứ c chế tấ t cả các điể m chốt trên đường dẫ n truyề n cả m giác đau củ a hệ TKTW như : sừ ng sau tủ y sống, hà nh tủ y, đồ i thị và vỏ não. Như vậ y, vị trí tác dụ ng củ a morphine và các opiate chủ yếu nằ m trong hệ TKTW, khác vớ i vị trí tác dụ ng củ a các NSAIDs là nằ m ở ngoạ i biên. Ở ngoạ i biên, ngoà i việ c là m tăng ngưỡng nhậ n cả m giác đau, morphine còn ứ c chế trướ c sinap, là m giả m giả i phó ng các chấ t dẫ n truyề n thầ n kinh ( do đó ng kênh Ca2+ ). Thuốc cũ ng ứ c chế vù ng sau sinap củ a các neuron trung gian, là m mấ t tác dụ ng gây đau củ a chấ t P ( P = pain ) ngoạ i lai khi tiêm. Ở vù ng sau sinap, nó còn là m mở kênh K+, là m thay đổ i tính thấ m củ a mà ng neuron đối vớ i K+, gây ưu cự c hó a,ứ c chế tính chị u kích thích củ a củ a neuron và kết quả là là m biến đổ i phầ n lớ n hệ thống dẫ n truyề n thầ n kinh củ a các hệ adrenergic, cholinergic, serotoninergic và dopaminergic trên hệ TKTW. III. Tác dụng khác 30 Gây ngủ - gây sảng khoái - gây nghiện : Vớ i liề u điề u trị ( 10 – 20 mg24 h ), morphine gây cả m giác lâng lâng dễ chị u, thanh thả n, khoan khoái, thư giãn nên dễ dẫ n tớ i sả ng khoái, dễ gây nghiệ n. Các cơ quan như thính giác, xúc giác được tăng cường, nghe tiếng độ ng cả m thấ y dễ chị u, nhì n cái gì cũ ng thấ y mà u hồ ng đẹp. Cả m giác lo âu, căng thẳng, bồ n chồ n sợ hãi do đau giả m; morphine là m thay đổ i tư thế, tăng cường trí tưở ng tượng. Bệ nh nhân luôn ở trạ ng thái lạ c quan và mấ t cả m giác đó i. Morphine có thể gây giả m hoạ t độ ng tinh thầ n và gây ngủ , bệ nh nhân dầ n dầ n đi và o giấ c ngủ vớ i nhiề u giấ c mơ đẹp. Liề u cao ( > 20 mg24 h ) có thể gây mê và là m mấ t tri giác. Ngược lạ i ở liề u thấ p ( 1 – 3 mg24 h ) có thể gây hưng phấ n, là m cho bệ nh nhân mấ t ngủ , nôn, tăng phả n xạ tủ y. Chính do khoái cả m mà bệ nh nhân sẽ thích dù ng và sau nhiề u lầ n sẽ bị nghiệ n. Tác dụng trên hệ hô hấp : Morphine tác dụ ng kích thích trên Rp muy2 và ả nh hưở ng trự c tiếp đến trung tâm hô hấ p. Tác dụ ng củ a morphine trên hệ hô hấ p cũ ng phụ thuộ c rõ rệ t và o liề u : vớ i liề u thấ p thuốc kích thích hô hấ p. Ở liề u điề u trị , morphine đã gây ứ c chế hô hấ p. Morphine ứ c chế trự c tiếp lên trung tâm hô hấ p ở hà nh tủ y. Tác dụ ng cà ng rõ trên bệ nh nhân đang bị ứ c chế hô hấ p, bị suy hô hấ p, đang hôn mê hoặ c bị gây mê. Ở liề u cao, thuốc ứ c chế mạ nh trung tâm hô hấ p ( gây rối loạ n hô hấ p chu kỳ Cheyne – Stockes ). Có thể gây liệ t hoà n toà n trung tâm hô hấ p. Ở thai nhi, trẻ mớ i đẻ, trẻ còn bú, trung tâm hô hấ p rấ t nhạ y cả m vớ i morphine và các opiate nó i chung. Morphine qua được hà ng rà o nhau - thai, hà ng rà o máu - não, vì vậ y cấ m chỉ đị nh dù ng thuốc cho phụ nữ có thai hoặ c đang cho con bú và trẻ em < 5 tuổ i. Morphine còn ứ c chế trung tâm ho, là m giả m các kích thích, giả m phả n xạ gây ho. Tuy nhiên tác dụ ng nà y không mạ nh bằ ng các dẫ n xuấ t như codeine, pholcodine (tên khác : pholcodeine ), dextromethorphan… Gây co thắt cơ trơn khí - phế quả n. Các thuốc ứ c chế Rp beta-adrenergic 31 (acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, carvedilol, esmolol, labetalol, metoprolol, nebivolol, propranolol, pindolol...) là m tăng tác dụ ng gây co thắt cơ trơn khí - phế quả n củ a morphine. Cơ chế : Liề u cao morphine là m giả m độ nhạ y củ a trung tâm hô hấ p vớ i nồ ng độ CO2 trong máu nên là m giả m cả biên độ và tầ n số hô hấ p. Khi ngộ độ c morphine cấ p tính, nếu chỉ cho bệ nh nhân thở O2 ở nồ ng độ cao thì có thể gây ngừ ng thở . Do thiếu O2, đặ c biệ t thiếu O2 ở não sẽ gây hoạ t hó a các Rp củ a thà nh mạ ch, là m giãn mạ ch não, nhằ m là m tăng cường lượng máu lên não. Tuy nhiên các mạ ch máu não giãn to lạ i gây chèn ép hà nh não (hiệ n tượng “cái chêm” ) cà ng gây ứ c chế thêm trung tâm hô hấ p. Tác dụng nội tiết : Morphine tác dụ ng ngay tạ i vù ng dướ i đồ i, ứ c chế giả i phó ng GnRH (gonadotropin-releasing hormone : hormone giả i phó ng hormone hướ ng sinh dụ c) và CRH (corticotropin-releasing hormone : hormone giả i phó ng hormone hướ ng vỏ thượng thậ n (trướ c kia gọ i là corticotropin-releasing factor (CRF), do đó là m giả m tiết LH (luteinizing hormone-hormone kích thích hoà ng thể ), FSH ( follicle- stimulating hormone-hormone kích thích nang trứ ng), ACTH (drenocorticotropic hormone - hormone hướ ng vỏ thượng thậ n), TSH (thyroid-stimulating hormone- hormone hướ ng tuyến giáp) và beta-endorphin. Các opiate kích thích Rp muy, là m tăng tiết hormone kháng lợi niệ u ADH (antidiuretic hormone, còn gọ i là arginine vasopressin (AVP), vasopressin, argipressin), trong khi chấ t chủ vậ n củ a Rp kappa lạ i là m giả m tiết ADH, gây lợi niệ u. Co đồng tử : Do kích thích các Rp muy và kappa trên trung tâm dây thầ n kinh III (dây vậ n nhãn), morphine và các opiate có tác dụ ng gây co đồ ng tử . Khi ngộ độ c morphine cấ p tính, đồ ng tử co rấ t mạ nh, nhỏ như đầ u đinh ghim. Song khi có ngạ t thở thì đồ ng tử sẽ giãn ra. Tác dụng gây buồn nôn và nôn : 32 Do morphine kích thích trự c tiếp vù ng nhậ n cả m hó a họ c (chemoreceptor trigger zone, còn gọ i là area postrema) ở vù ng sà n não thấ t IV, gây cả m giác buồ n nôn và nôn. Vớ i liề u cao thuốc có thể ứ c chế trung tâm nôn ở hà nh tủ y. Tác dụng trên hệ tim mạch : Ở liề u điề u trị morphine ít tác dụ ng trên hệ tim mạ ch, nên dù ng được cho bệ nh nhân suy tim (nhồ i máu cơ tim). Tuy nhiên có thể gây chậ m mạ ch do kích thích dây X và là m tăng giả i phó ng histamine. Liề u cao gây giãn mạ ch và nh, hạ huyết áp do ứ c chế trung tâm vậ n mạ ch ở hà nh tủ y và cũ ng do tăng giả i phó ng histamine. Tác dụng trên cơ trơn : Cơ trơn củ a ruộ t : trên thà nh ruộ t và đám rối thầ n kinh có nhiề u Rp vớ i morphine nộ i sinh. Morphine là m giả m nhu độ ng ruộ t, là m giả m tiết các dị ch ngoạ i tiết (dị ch mậ t, tụ y, dị ch ruộ t...) và là m tăng hấ p thu nướ c, điệ n giả i qua thà nh ruộ t, do đó gây táo bó n, vì vậ y morphine còn được sử dụ ng trong điề u trị ỉ a chả y (nay không dù ng morphine mà dù ng loperamide, mộ t dẫ n xuấ t củ a morphine). Morphine là m co các cơ vòng (cơ Oddi, cơ thắt môn vị , cơ thắt hậ u môn), gây đau quặ n bụ ng, táo bó n. Trên các cơ trơn khác : morphine là m tăng trương lự c, tăng co bó p nên có thể gây bí đái (do co thắt cơ vòng bà ng quang), là m xuấ t hiệ n cơn khó thở kiể u hen trên người bị hen (do co thắt cơ trơn khí - phế quả n). Khi dù ng điề u trị giả m đau ở đường tiêu hoá (cơn đau quặ n gan, quặ n thậ n...) phả i dù ng phối hợp vớ i thuốc giãn cơ trơn (atropine…). Tác dụng trên hệ bài tiết : Morphine là m giả m tiết dị ch mậ t, tuỵ, dạ dà y, phế quả n, giả m tiết niệ u. Tuy nhiên lạ i là m tăng tiết mồ hôi. Tác dụng trên chuyển hoá : Morphine là m giả m oxy hoá, giả m dự trữ base, gây tích lũ y acid trong máu. Vì vậ y người nghiệ n mặ t bị phù , môi, mó ng tay và mó ng chân thâm tím... Tác dụng trên da : Vớ i liề u điề u trị morphine gây giãn mạ ch da và ngứ a, gây đỏ da ở mặ t, cổ và nử a thân trên. Tác dụ ng nà y mộ t phầ n có thể do thuốc là m tăng giả i phó ng histamine 33 và các thuốc kháng Rp H1-histamine không đối lậ p được hoà n toà n tác dụ ng giãn mạ ch củ a morphine trong khi naloxone đối lậ p được. IV. Chỉ định Các chứ ng đau : nhữ ng cơn đau lớ n, dữ dộ i, cấ p tính hoặ c đau không đáp ứ ng vớ i các thuốc giả m đau thông thường khác như đau sau chấ n thương (gãy xương lớ n),

Trang 1

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

TÀI LIỆU ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

GÂY MÊ HỒI SỨC CƠ BẢN

Thời gian: 03 tháng (480 tiết) Đối tượng: Bác sỹ

Sơn La, năm 2023

Trang 2

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

TÀI LIỆU ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

GÂY MÊ HỒI SỨC CƠ BẢN

Thời gian: 03 tháng (480 tiết) Đối tượng: Bác sỹ

(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BVĐKT ngày / 9 / 2023 của

Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La)

Sơn La, năm 2023

Trang 3

LỜI GIỚI THIỆU 1

THĂM KHÁM TRƯỚC GÂY MÊ 3

CÁC THUỐC TIỀN MÊ 12

THUỐC GÂY MÊ KETAMIN 15

THUỐC GÂY TÊ BUPIVACAIN 17

THUỐC GÂY TÊ LIDOCAIN 20

DƯỢC LÝ HỌC THUỐC GIÃN CƠ PANCURONIUM BROMID 23

THUỐC GIÃN CƠ SUXAMETHONIUM CLORID 25

THUỐC GIẢM ĐAU HỌ MORPHINE 28

KỸ THUẬT GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN 37

KỸ THUẬT GÂY MÊ TĨNH MẠCH 42

KỸ THUẬT GÂY TÊ TỦY SỐNG 54

CÁC BIẾN CHỨNG TRONG GÂY MÊ 65

GÂY MÊ HỒI SỨC Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI 75

GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY 83

GÂY MÊ HỒI SỨC Ở BỆNH NHÂN SHOCK CHẤN THƯƠNG 90

GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG MỔ LẤY THAI 98

Trang 4

LỜI GIỚI THIỆU

Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La là bệnh viện tuyến cuối của ngành Y tế Sơn

La với quy mô 500 giường bệnh, trong những năm qua bệnh viện không ngừngphát triển các kỹ thuật mới, trong đó có nhiều kỹ thuật gây mê toàn thân, gây têvùng, hồi sức, chống đau hiệu quả góp phần nâng cao chất lượng các ca phẫuthuật, giảm thiểu tối đa các tai biến, biến chứng

Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn đào tạo về gây mê hồi sức cho các Bác sỹ, Y

sỹ, Kỹ thuật viên đang hoặc sẽ làm công tác gây mê hồi sức tại các cơ sở y tế,thuộc các bệnh viện tuyến tỉnh hoặc bệnh viện tuyến huyện trong tỉnh Khoa Phẫuthuật – Gây mê hồi sức Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La, xây dựng chương trình đàotạo Gây mê hồi sức cơ bản với thời gian đào tạo 3 tháng, nhằm cung cấp cho họcviên kiến thức, kỹ năng về các kỹ thuật gây mê hồi sức cơ bản như: Gây mê Nộikhí quản ( NKQ), gây mê Mask thanh quản (MTQ ), gây mê tĩnh mạch, gây tê tủysống, gây tê đám rối thần kinh cánh tay, cũng như những cập nhật về các thuốc gây

mê thế hệ mới, kiến thức khám, tiên lượng phân loại người bệnh trước gây mê, thaíđộ xử trí trước một bệnh nhân cấp cứu ngoại khoa

Với mong muốn khi hoàn thành khóa đào tạo các học viên có thể độc lậpthực hiện các phương pháp vô cảm áp dụng cho các phẫu thuật cấp cứu hay gặp ởcác tuyến bệnh viện như: mổ lấy thai, chửa ngoài tử cung, viêm ruột thừa cấp,thủng dạ dày, gẫy xương Mặt khác các học viên cũng có thể cài đặt, vận hành,bảo quản các máy móc trang thiết bị đang ngày càng là những phương tiện thiếtyếu trong công tác cấp cứu và gây mê và hồi sức: máy thở, máy gây mê,mornitoring, bơm tiêm điện

Chương trình góp phần đáp ứng những mục tiêu cơ bản của ngành y tế tỉnhSơn La đặt ra, nhằm không ngừng nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị toàndiện người bệnh trong tình hình mới

Trang 5

NHÓM TÁC GIẢ

Chủ biên: Ths.Bs Trịnh Xuân Trường

Trưởng khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức

Thư ký: Bs CKI Nguyễn Thị Diệu Hoa

Khoa phẫu thuật Gây mê hồi sức

Thành viên: BsCKII Lò Văn Minh

Khoa phẫu thuật Gây mê hồi sức

Trang 6

THĂM KHÁM TRƯỚC GÂY MÊ

Người biên soạn: Ths Bs Trịnh Xuân Trường

Mục tiêu bài giảng: Học xong bài này học viên có khả năng:

- Trình bày được những nội dung thăm khám tiền mê

- Trình bày được bảng phân loại Mallampati và phân loại ASA

I ĐẠI CƯƠNG

- Thăm khám bệnh nhân trước gây mê là những việc làm cần thiết đầu tiêncho tất cả các hoạt động gây mê hồi sức, tiếp theo nhằm để đề phòng, hạn chế vàxử trí các tai biến có thể xảy ra trong quá trình mổ và thời kỳ sau mổ

- Biết được tiền sử gia đình

- Biết được tiền sử bản thân của bệnh nhân về bệnh tật, thói quen và tìnhtrạng hiện tại

- Hiểu rõ về bệnh cảnh ngoại khoa cũng như các hoạt động phẫu thuật có thểsẽ xảy ra

Đề xuất các xét nghiệm chuyên khoa bổ sung nếu cần thiết

Dự kiến, kế hoạch gây mê và hồi sức tốt nhất cho bệnh nhân

Giải thích và động viên giúp cho bệnh nhân hiểu, tin tưởng và hợp tác vớithầy thuốc

Phân loại phẫu thuật

 Phẫu thuật cấp cứu

Trong bối cảnh cấp cứu không thể chuẩn bị bệnh nhân như phẫu thuật cóchuẩn bị do yêu cầu cấp bách của phẫu thuật Vì thế những biện pháp chuẩn bịbệnh nhân cho cuộc mổ ở mức độ tối thiểu có thể được, như thực hiện bồi phụnước điện giải, thăng bằng kiềm toan

 Phẫu thuật có chuẩn bị (mổ kế hoạch)

Các phẫu thuật này có thời gian để chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, giúp bệnhnhân ở trạng thái tốt nhất trên cả hai phương diện tinh thần và thể chất Sự thànhcông của phẫu thuật một phần nhờ vào sự chuẩn bị bệnh nhân trước mổ và nếuchuẩn bị tốt có thể xử trí kịp thời những tai biến có thể xảy ra trong và sau mổ

Trang 7

Các bước chuẩn bị bệnh nhân

Đối với các trường hợp mổ có kế hoạch bệnh nhân cần được khám toàn diệntỉ mỉ, lần lượt từng cơ quan

Quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân

Khi phẫu thuật đã có chỉ định thì quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân đượcđặt ra một cách nghiêm túc Bằng sự giải thích, thầy thuốc phải tạo cho bệnh nhânlòng tin Nói chuyện về diễn tiến cuộc mổ, cách dùng dẫn lưu, ống nội khí quản một cách chi tiết để bệnh nhân hiểu rõ từ đó có thể chấp nhận những vật này tốthơn về tâm lý cũng như sinh lý Những kinh nghiệm của lần mổ trước, thời kỳ hồitỉnh được nhắc lại để trấn an bệnh nhân thêm

Đối với những phẫu thuật làm thay đổi hình dạng ở đầu, cổ, vú, cơ quan sinhdục, hậu môn nhân tạo, tiểu ra đường hậu môn phải giải thích rõ và cần sự đồng

ý của bệnh nhân Cũng cần phải nói cho bệnh nhân biết những tai biến có thể xảy

ra trong khi mổ và những khó khăn của thời kỳ hậu phẫu Nếu giải thích để bệnhnhân rõ, tin tưởng thì sẽ hiệu quả hơn một tiền mê

II- QUÁ TRÌNH KHÁM BỆNH

1 Hỏi bệnh

Tiền sử bệnh nội khoa:

Bệnh tim mạch: Hỏi tiền sử đau ngực, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp, bệnh vantim, tăng huyết áp, viêm tắc động mạch

Bệnh hô hấp: Tiền sử hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao phổi cũ

Ngoài ta cần phải khai thác thêm để biết bệnh nhân có các bệnh khác kèmtheo như gan mật (viêm gan virus B,C), tiêu hoá (loét dạ dày tá tràng), tiết niệu,bệnh thần kinh (tiền sử động kinh, tai biến mạch máu não ), nội tiết (bướu cổ, đáiđường ), bệnh hệ thống, sốt sét, sốt cao ác tính, porphyrin

Tiền sử bệnh ngoại khoa:

Tiền sử phẫu thuật, loại phẫu thuật, các biến chứng, thời gian nằm hồi sức của lần mổ trước

Tiền sử dị ứng:

Trang 8

Cơ địa dị ứng với thời tiết, thức ăn, hoá chất, phấn hoa, lông thú, nhựalatex

Dị ứng thuốc: Dị ứng kháng sinh họ Penicilin, thuốc tê, thuốc mê, giảm đau,vaccin

Tiền sử gia đình: Bệnh lý về máu, Porphyrin, hen phế quản, sốt cao áctính, bệnh về cơ

Các thói quen: Thuốc lá, bia rượu, nghiện hoặc sử dụng thuốc phiện

Tiền sử đã và đang dùng thuốc: Trước một bệnh nhân đã và đang điều trịmột số thuốc kéo dài mà cần phải mổ thì chúng ta cần cân nhắc cẩn thận nên dùngloại thuốc nào và cần phải duy trì loại nào dựa trên cơ chế và thời gian bán huỷ củatừng loại thuốc

Bệnh nhân tăng huyết áp (HA) đang điều trị thuộc chẹn (-adrenegic cần tiếptục điều trị hoặc có thể giảm liều để tránh gây cường giao cảm làm nhịp tim nhanh,tăng HA hoặc nhồi máu cơ tim Các thuốc ức chế canxi (nifedipin, nicardipin)dùng điều trị suy vành cao HA Cần duy trì trước, trong và sau mổ do có tácdụng giảm hậu gánh

Các thuốc ức chế men chuyển nên ngừng trước mổ 24 giờ để tránh tụt HAvà mạnh chậm khi khởi mê Nhất là khi bệnh nhân có thiếu khối lượng tuần hoànhoặc khi gây tê tuỷ sống

Thuốc lợi tiểu nên ngừng trước mổ 24 giờ để tránh giảm khối lượng tuầnhoàn và mất kali máu

Các thuốc điều trị đái đường thể uống nên ngừng trước mổ 24 giờ, sau mổtiếp tục duy trì để đường huyết ổn định Nếu điều trị bằng Insulin thì cần phải duytrì trước và trong sau mổ

Thuốc chống đông loại antivitamin K hoặc aspégic nên ngừng trước mổ vìcó thể gây chảy máu nếu buộc phải dùng thì nên chuyển sang Heparin và duy trìtheo kết quả đông máu

Các bệnh nhân bị bệnh hệ thống hoặc các bệnh khác cần điều trị corticoidkéo dài thì cần phải duy trì

2 Thăm khám lâm sàng

Trang 9

Nguyên tắc là thăm khám toàn diện, tỉ mỉ, lần lượt và định hướng theo một

số cơ quan bằng các hình thức nhìn, sờ, gõ, nghe

Khám toàn thân:

Thể trạng béo, gầy hay suy kiệt, phù, sốt, khó thở Màu sắc da, niêm mạc,kích thước tuyến giáp Lấy các dấu hiệu sinh tồn như mạch, HA, nhịp tim, tần sốthở

Khám hệ thống xương khớp, thần kinh ngoại biên mà có thể ảnh hưởng tớibệnh nhân khi mổ xẻ

Kiểm tra và nghe mạch cổ để phát hiện tiếng thổi động mạch cảnh xem cóhẹp hay không

Đánh giá hệ thống tĩnh mạch, tìm kiếm các yếu tố toàn thân hay tại chỗthuận lợi cho bệnh tắc mạch do huyết khối, nhất là người già

Tìm các dấu hiệu đặc hiệu như chạm thận, bập bềnh thận, điểm đau khu trú,

số lượng, màu sắc nước tiểu

Trang 10

Khám để giải thích một số hoạt động cần thiết trong quá trình mổ và gây mêcho bệnh nhân hiểu để quyểt định áp dụng phương pháp tiền mê, gây mê cũng nhưsử dụng các loại thuốc mê cho phù hợp với bệnh nhân.

Dự kiến đặt nội khí quản khó

3 Các yếu tố dự kiến đặt nội khí quản khó

Khám đầu, mặt, cổ, răng miệng: Đây là khâu khám rất quan trọng, nó giúpcho người gây mê hồi sức tiên lượng được việc đặt nội khí quản khó hay dễ

3.1 Tiêu chuẩn đánh giá theo Mallampati

Được đánh giá ở bệnh nhân với tư thế ngồi, cổ ngửa thẳng, há miệng, thèlưỡi và phát âm “A” Có 4 mức độ như sau

I: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, lưỡi gà, thành sau họng, trụ trước vàtrụ sau Amygdales

II: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, một phần lưỡi gà và thành sau họng.III: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm và nền của lưỡi gà

IV: Chỉ thấy khẩu cái cứng

Nếu ở mức độ III và IV là đặt nội khí quản khó

Khoảng cách cằm-giáp

Là khoảng cách từ bờ trên sụn giáp đến phần giữa cằm Đo ở tư thể ngồi, cổngửa thẳng, hít vào Nếu khoảng cách này < 6cm (3 khoát ngón tay) là đặt nội khíquản khó

Khoảng cách giữa 2 cung răng

Khoảng cách giữa 2 cung răng đo ở vị trí há miệng tối đa, nếu < 3cm là đặtnội khí quản khó

Các dấu hiệu khác

Cổ ngắn

Hàm dưới nhỏ, hớt ra sau

Vòm miệng cao, răng hàm trên nhô ra trước (răng hô)

Khoang miệng hẹp, lưỡi to (ở trẻ em)

Ngực, vú quá to, béo bệu (phì)

Hạn chế vận động khớp thái dương - hàm, cột sống cổ

Trang 11

U sùi vòm miệng, họng, thanh quản.

3.2 Thái độ xử trí khi gặp đặt nội khí quản khó

Cần lưu ý rằng bệnh nhân không chết vì nội khí quản khó mà sẽ chết vìnhững biến chứng của nó như thiếu oxy, trào ngược Vì vậy đứng trước một trườnghợp đặt nội khí quản khó cần tính đến các yếu tố sau:

Bệnh nhân có khả năng thông khí bằng mask không

Các trang thiết bị hiện có để đặt nội khí quản khó

Kinh nghiệm của người gây mê

Nguyên nhân đặt nội khí quản khó

Thể trạng của bệnh nhân, các bệnh lý kèm theo

Cần tôn trọng nghiêm ngặt những nguyên tắc sau:

Không thực hiện một mình, phải luôn có ít nhất một người hỗ trợ

Chuẩn bị sẵn sàng đầy đủ mọi dụng cụ cần thiết có sẵn

Chuẩn bị hệ thống theo dõi liên tục độ bão hoà oxy, huyết áp động mạch,điện tim, mạch, tần số thở

Để bệnh nhân tỉnh táo và tự thở

Cung cấp oxy 100% cho bệnh nhân vài phút trước đặt nội khí quản

Gây tê tại chỗ tốt, nếu bệnh nhân phải cho ngủ thì vẫn phải giữ thông khí tựnhiên Trường hợp ngoại lệ có thể dùng giãn cơ ngắn nhưng với điều kiện là bệnhnhân phải thông khí được bằng mask

3.3 Một số kỹ thuật đặt nội khí quản khó

Thay đổi tư thế bệnh nhân:

Có thể kê cao đầu bằng một gối nhỏ khoảng 10cm để làm cho trục khoangmiệng và thanh quản thành một đường thẳng

Nhờ người phụ ấn vào sụn thanh quản ra sau và lên trên

Nhờ người phụ kéo môi trên ra sau để thấy thanh quản rõ hơn

Dùng nòng nội khí quản hoặc que dẫn đường:

Dùng nòng nội khí quản (Mandrin hay Stylet) cho vào ống nội khí quản đểuốn cong nội khí quản theo hình cây gậy hoặc chữ S để đặt dễ dàng hơn

Trang 12

Dùng que dẫn đường (guide) có một đầu mềm, đặt vào trong khí quản trướcsau đó luồn ống nội khí quản theo que này.

Đặt nội khí quản mò qua mũi:

Đưa ống nội khí quản qua mũi khoảng 10cm sau đó vừa đẩy nhẹ nhàng vàoở thì bệnh nhân hít vào vừa kiểm tra hơi thở ra của bệnh nhân qua lỗ ngoài ống nộikhí quản ở thì thở ra Khi ống nội khí quản qua dây thanh âm, bệnh nhân sẽ cóphản xạ ho và có hơi thoát ra khỏi ống Kiểm tra vị trí của ống bằng bóp bóng vànghe phổi rồi cố định ống

Các phương pháp khác:

Đặt nội khí quản ngược dòng

Đặt nội khí quản bằng ống soi mềm

Dùng mask thanh quản

Chọc kim qua màng nhẫn giáp để thông khí

Mở khí quản

Kiểm tra toàn bộ các xét nghiệm có liên quan đến cuộc mổ

3.4 Xét nghiệm cơ bản theo bệnh và tính chất cuộc mổ

Huyết học: Công thức máu (CTM), hồng cầu, bạch cầu, Hematocrit, huyếtsắc tố, máu chảy, máu đông, nhóm máu

Sinh hoá: urê huyết, creatinin, đường máu, điện giải, protide , nước tiểutìm hồng cầu, bạch cầu, cặn tinh thể, cấy tìm vi trùng v.v

X quang phổi: Các bất thường có thể phát hiện đó là tim to hoặc các bệnhphế quản phổi mạn tính tắc nghẽn, các di căn, lao phổi

Điện tim (ECG): Cho tất cả bệnh nhân trên 60 tuổi hoặc các bệnh nhân cótiền sử tim mạch, cao huyết áp, lao phổi, loạn nhịp, đái đường, rối loạn nước điệngiải để điều chỉnh trước mổ

Xét nghiệm bổ sung theo bệnh

Các bệnh nhân mạch vành: làm ECG, X quang phổi bắt buộc ở mọi lứatuổi, siêu âm tim Nếu nghi có nhồi máu cơ tim phải tìm SGOT, SGPT, CPK, LDH các thăm dò tim để đánh giá tình trạng của tim

Trang 13

Các bệnh nhân phổi: Như ung thư, lao, hen phế quản phải chụp phổi,thăm dò chức năng hô hấp hoặc chụp phế quản, soi đờm tìm vi trùng, phản ứngmantoux, nếu cần thì chụp cắt lớp để chẩn đoán.

Các bệnh nhân gan mật, dạ dày, đại tràng v.v xét nghiệm bilirubin,transaminase máu và nước tiểu, SGOT, SGPT, siêu âm đường mật, chụp đườngmật, soi ổ bụng, tìm HBsAg, phản ứng Au, protid máu, albumin, soi dạ dày, chụpdạ dày có thuốc cản quang tìm khối u v.v

Các bệnh nhân tiết niệu: Chụp bụng không chuẩn bị, chụp UIV, UPR, siêu

âm, soi bàng quang, làm CT Scanner bụng nếu u thận hay u thượng thận, cấy nướctiểu tìm vi trùng

Các bệnh nhân nội tiết: Đái đường làm xét nghiệm đường máu, đường niệu,chức năng gan, thận, tim mạch Bướu cổ (Basedow) đo chuyển hoá cơ bản, địnhlượng độ tập trung iod 131, điện tim, định lượng cholesteron máu, đường máu

Các xét nghiệm tìm HIV nếu có dấu hiệu nghi ngờ hoặc ở những vùng cónguy cơ cao

3.5 Xếp loại sức khoẻ của bệnh nhân theo tiêu chuẩn ASA (American

Society of Anesthesiologists)

ASA1: Tình trạng sức khỏe tốt

ASA2: Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày củabệnh nhân Ví dụ: cao huyết áp nguyên phát, thiếu máu, béo phì tuổi già, viêm phếquản mạn

ASA3: Có bệnh có ảnh hưởng tới sinh hoạt của bệnh nhân Cao huyết ápnguyên phát ít đáp điều trị, đái đường kèm biến chứng mạch máu

ASA4: Có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng Phình động mạch chủ, suy timxung huyết, hen phế quản nặng, bệnh van tim

ASA5: Tình trạng bệnh quá nặng, hấp hối khó có khả năng sống được 24 giờdù có được mổ hay không Chảy máu do vỡ phình mạch chủ bụng không kiểmsoát, chấn thương sọ não

Đánh giá theo bệnh hiện tại có hay không có bệnh kết hợp kèm theo

Trang 14

Nếu bệnh nhân có bệnh hiện tại mà không có bệnh kèm theo thì tùy theo thểtrạng mà đánh giá để có kế hoạch gây mê hồi sức cho phù hợp Nếu có các bệnhkèm theo thì phải đánh giá cụ thể:

Loét hành tá tràng lâu đã có biến chứng như hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóanhiều lần làm suy kiệt, rối loạn nước điện giải, thiếu máu cần phải hồi sức trướcmổ

Có kèm bệnh tim phải xem chức năng tim có bị ảnh hưởng chưa Suy timhay không Nếu có phải điều trị Khi mổ tránh dùng các thuốc ức chế cơ tim, gâymạch nhanh, giảm lưu lượng tim, tránh thiếu Oxy, tăng CO2 máu trong và saumổ

Nếu có kèm theo sốc nhiễm trùng, sốc nhiễm độc, suy tim cần phải hồi sứctrước

Nếu có cao huyết áp phải thận trọng, cố gắng đưa huyết áp xuống dưới160/100 mmHg, nếu trên 200/120 m mHg nên điều trị nội nếu trì hoãn được cuộcmổ

Kết luận

Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ là công việc thường quy mà người thầy thuốcgây mê hồi sức cũng như ngoại khoa cần phải thực hiện Hiện nay đối với các nướcphát triển ngoài qui định về phương diện chuyên môn, công việc này được xemnhư là một qui định về phương diện pháp lý Nếu chuẩn bị tốt bệnh nhân trước mổchắc chắn sẽ hạn chế được nhưng tai biến về gây mê cũng như do phẫu thuật, đồngthời người thầy thuốc có thể dự đoán các biến chứng có thể xảy ra để chuẩn bị vàsẵn sàng xử trí, tránh được những tai biến mà có thể dẫn đến nguy hiểm tính mạngbệnh nhân

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1- Giáo trình Gây mê gây tê, Bộ môn Gây mê hồi sức, Trường Cao đẳng Kỹ thuật

Y tế Trung ương I, năm 2003;

2- Bài giảng Gây mê hồi sức, Bộ môn Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội;3- Giáo trình Gây mê hồi sức - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

Trang 15

CÁC THUỐC TIỀN MÊ

Người biên soạn: Bs CKII Lò Văn Minh

Mục tiêu:

- Nắm được định nghĩa thuốc tiền mê.

- Nắm được mục đích sử dụng thuốc tiền mê.

- Trình bày một công thức tiền mê thường được dùng trong lâm sàng

1 ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: thuốc tiền mê được sử dụng cho bệnh nhân trước khi tiến hành vô cảm và phẫu thuật do bác sỹ gây mê chỉ định khi khám tiền mê hoặc khám bệnh nhân trước phẫu thuật

- Mục đích sử dụng thuốc tiền mê: an thần, gây ngủ, giảm đau, giảm chuyển hóa, giảm tiết, ức chế phản xạ có hại, giảm tác dụng phụ của thuốc tê - thuốc mê, tăng tác dụng của thuốc tê - thuốc mê và phòng ngừa dị ứng

2 CÁC THUỐC TIỀN MÊ

2.1 Các thuốc an thần

2.1.1 Họ benzodiazepin

- Có tác dụng chống lo lắng, an thần, gây ngủ, gây quên, chống co giật, thư giãn vàchống loạn nhịp tim

- Thuốc hay dùng:

+ Seduxen uống liều 0,2 mg/kg, tiêm tĩnh mạch 0,15 mg/kg

+ Midazolam tiêm tĩch mạch liều 0,1- 0,15 mg/kg

2.1.2 Họ bacbiturat

- Có tác dụng làm dịu và gây ngủ Ngày nay nhóm thuốc này ít được sử dụng trongtiền mê phẫu thuật, chủ yếu dùng để an thần trong các can thiệp chẩn đoán hình ảnh (nội soi, siêu âm, chụp Xquang )

- Thuốc hay dùng là gacdenal tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 1- 4 mg/kg

2.2 Thuốc giảm đau trung ương

- Có tác dụng giảm đau, an thần, gây ngủ nhưng không gây quên và có nguy cơ gây buồn nôn, nôn sau mổ

Trang 16

- Thuốc sử dụng:

+ Morphin tiêm bắp, liều 0,1- 0,2 mg/kg

+ Dolargan tiêm bắp, liều 1-1,5 mg/kg

2.3 Nhóm thuốc giảm tiết

- Hiện nay, nhóm thuốc giảm tiết được sử dụng trong tê vùng với mục đích giảmtiết và đề phòng rối loạn thần kinh thực vật Với trẻ em cần phải cân nhắc kỹ khi sửdụng atropin vì có thể gây tăng thân nhiệt

- Thuốc sử dụng:

+ Atropin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, liều 0,015 - 0,02 mg/kg

+ Scopolamin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, liều 0,3 mg/kg

2.4 Thuốc kháng histamin tổng hợp

- Có tác dụng làm giảm hoặc mất tác dụng dị ứng khi bệnh nhân có tiền sử dị ứng hoặc do các thuốc khác gây ra

- Thường sử dụng pipolphen, Phenergan, Dimedron

2.5 Thuốc giảm tiết dịch dạ dày

- Đề phòng bệnh nhân hít phải dịch dày khi gây mê phẫu thuật cho bệnh nhân béo phì, bệnh nhân mang thai, mổ ngoại trú

- Thường dùng thuốc ức chế thụ cảm thể H2 tác dụng nhanh: tagamet uống 2 viên

200 mg trước mổ 1 giờ

3 CÁC CÁCH PHỐI HỢP THUỐC TIỀN MÊ

3.1 Các yếu tố để lựa chọn thuốc và liều lượng thuốc

- Tuổi và cân nặng người bệnh

- Phân loại thể trạng người bệnh theo ASA (Hiệp hội gây mê Hoa kỳ)

- Trạng thái tâm lý của người bệnh

- Sự chịu đựng của bệnh nhân đối với thuốc

- Tính chất và mức độ của phẫu thuật

3.2 Các công thức tiền mê

Thực tế chưa có thuốc tiền mê nào đáp ứng đủ các tiêu chuẩn ở trên Cần có sự phối hợp thuốc một cách hợp lý đối với người bệnh để đạt được tác dụng mong muốn và giảm tác dụng phụ

- Thuốc an thần

- Thuốc giảm đau

- Thuốc an thần kết hợp thuốc giảm tiết

- Giảm đau kết hợp thuốc giảm tiết

Trang 17

- Thuốc an thần kết hợp thuốc giảm đau và thuốc giảm tiết

- Trấn tĩnh kết hợp thuốc giảm đau, kháng histamin và thuốc giảm tiết Sự phối hợp kinh điển: aminazin + dolargan + pypolphen + atropin còn gọi dung dịch coktaillitique

4 MỘT SỐ LƯU Ý

4.1 Đường sử dụng

- Đường uống: chủ yếu cho mổ phiên, người lớn tuổi

- Đường tiêm (dưới da, bắp thịt, tĩnh mạch): chủ yếu dùng cho phẫu thuật cấp cứu và trẻ em

- Đường trực tràng (thụt giữ thuốc): chủ yếu dùng cho trẻ em

4.2 Chăm sóc bệnh nhân sau khi thuốc tiền mê

Bệnh nhân nằm tại giường bệnh (hoặc xe vận chuyển bệnh nhân), theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở

1- Bài giảng Gây mê hồi sức, Bộ môn Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội2020

2- Dươc lý học thuốc tiền mê, Nhà xuất bản Y học 2001

Trang 18

THUỐC GÂY MÊ KETAMIN

Người biên soạn: BsCKI Nguyễn Thị Diệu Hoa

Mục tiêu: Sau khi học bài này, học viên cần nắm được

- Trình bày được chỉ định, chống chỉ định thuốc gây mê Ketamin

- Nắm được liều lượng, cách sử dụng , các tác dụng phụ của Ketamin

I- ĐẠI CƯƠNG

Tên chung quốc tế: Ketamine hydrochloride

Dạng thuốc và hàm lượng: Lọ 20 ml: 10 mg/ml pha với nước muối

đẳng trương Lọ 10 ml (50 mg/ml), 5 ml (100 mg/ml): có chứa chất bảoquản benzalkonium clorid

II- CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chỉ định: Dùng khởi mê và duy trì mê; giảm đau trong các thủ thuật ngắn

nhưng gây đau: cắt lọc tổ chức hoại tử, thay băng trong bỏng, chụp điện quang, mổmắt khi không có tăng nhãn áp, tai mũi họng, răng hàm mặt, nắn xương, chỉnhhình, soi đại tràng, mổ lấy thai

Chống chỉ định: Nhiễm độc giáp; tiền sử tai biến mạch máu não,

chấn thương sọ não, khối u hoặc xuất huyết trong não hoặc các nguyên nhân kháclàm tăng áp lực nội sọ; tăng huyết áp; có tiền sử tai biến mạch máu não; suy vành;sản phụ có sản giật, tiền sản giật; tổn thương mắt và tăng nhãn áp; bệnh tâm thần,đặc biệt là ảo giác

Thận trọng: Dễ có rối loạn tâm thần khi tỉnh (ảo giác), vì còn phản xạ thanh

hầu khi mê nên tránh trực tiếp động chạm, đặt nội khí quản phải có thuốc giãn cơ;mang thai (Phụ lục 2); nên tiêm tĩnh mạch chậm (trong 60 giây) để tránh gâyngừng thở tạm thời; mổ nội tạng nên phối hợp thêm thuốc mê hoặc thuốc giảmđau; người nhiễm độc rượu cấp; mắt: chấn thương mắt, tăng nhãn áp; bệnh tâmthần; động kinh: ảo giác, rối loạn tâm thần; thận trọng khi lái xe, làm việc với máymóc; tránh uống rượu trong 24 giờ; không pha lẫn barbiturat với ketamin cùngbơm tiêm vì gây kết tủa Trong thời gian hồi tỉnh, phải để người bệnh nằm yênnhưng phải theo dõi

Trang 19

Liều lượng và cách dùng

Khởi mê: Tiêm tĩnh mạch, người lớn và trẻ em: 1 - 2 mg/kg trong 60 giây (2

mg /kg thường tác dụng 5 - 10 phút) Không nên dùng quá 4,5 mg/kg

Tiêm bắp, người lớn và trẻ em: 5 10 mg/kg (10 mg/kg thường tác dụng 12

-25 phút) Không nên dùng quá 13 mg/kg

Nhỏ giọt tĩnh mạch dung dịch chứa 1 mg/ml, người lớn và trẻ em, tổng liềukhởi mê 0,5 - 2 mg/kg;

Duy trì mê (dùng bơm điện): 10 - 45 microgam/kg/phút, tốc độ điều chỉnh

theo đáp ứng

Giảm đau và an thần: Tiêm bắp, người lớn và trẻ em: bắt đầu 2 - 4 mg/kg;

nếu tiêm tĩnh mạch, khởi đầu 0,2 - 0,75 mg/kg trong 2 - 3 phút, sau đó tiếp tụctruyền tĩnh mạch 5 - 20 microgam/kg/phút

Tác dụng không mong muốn: Rối loạn hành vi khi hồi tỉnh (trong vài giờ

đến 24 giờ sau ); tăng huyết áp, mạch nhanh, có thể có loạn nhịp tim; đau vùngtiêm; suy hô hấp: co thắt thanh quản; tăng tiết nước bọt Quá liều và xử trí: Suy hôhấp: xử trí bằng hỗ trợ hô hấp đến khi tự thở tốt

2- Dươc lý học thuốc gây mê Ketamin, Nhà xuất bản Y học 2001

Trang 20

THUỐC GÂY TÊ BUPIVACAIN

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng

1 Trình bày được chỉ định, chống chỉ định của thuốc gây tê Bupivacain

2 Trình bày được liều lượng và tác dụng không mong muốn của Bupivacain

Thuốc tê thuộc nhóm amid, thời gian tác dụng kéo dài, bắt đầu tác dụngchậm hơn, mạnh hơn và độc hơn lidocain

Khác với lidocain: Tác dụng giảm đau (cảm giác) nhiều hơn là gây liệt

vận động nên thường được dùng trong thời kỳ chuyển dạ đẻ Độc tính caođối với tim (có thể xuất hiện trước triệu chứng thần kinh)

Tên chung quốc tế: Bupivacaine hydrochloride

Dạng thuốc và hàm lượng

Không có adrenalin: Dung dịch 0,25% (10 ml); 0,5% (10 ml); 0,75% (4

ml); bupivacain 5 mg/ml + glucose 75 mg/ml (ống 4 ml)Có adrenalin 1/200 000: Dung dịch 0,25% (10 ml), 0,5% (10 ml), 0,75%(nha khoa)

II- Chỉ định: Phải có sẵn phương tiện hô hấp và tuần hoàn.

Gây tê thấm, phong bế thần kinh, đám rối; gây tê tuỷ sống để mổ bụngdưới (chi dưới, tiền liệt tuyến ); gây tê ngoài màng cứng; giảm đau saumổ; đẻ không đau

III- Chống chỉ định: Dị ứng với thuốc tê nhóm amid; vùng gây tê bị viêm

nhiễm; thiếu máu nặng; bệnh tim nặng; gây tê tuỷ sống và ngoài màngcứng ở bệnh nhân tụt huyết áp nặng do mất máu hay sốc do tim, rối loạnđông máu; gây tê vùng theo đường tĩnh mạch

Thận trọng: Suy gan (Phụ lục 5); không dùng thuốc có chất bảo quản

để gây tê ngoài màng cứng và tuỷ sống; có thể gây nhiễm độc thần kinh(co giật) Thuốc gây nhiễm độc cơ tim mạnh hơn thuốc tê khác nên phảithận trọng ở bệnh nhân bệnh tim; khi nhiễm toan thiếu oxy dễ tăng độc

Trang 21

tính; có thai (Phụ lục 2); cho con bú (Phụ lục 3); nhược cơ; tương tác thuốc

IV Liều lượng và cách dùng

Gây tê thấm: Người lớn dùng dung dịch 0,25%, tối đa 150 mg (60 ml).

Phong bế dây thần kinh ngoại vi: Dung dịch 0,5%, người lớn tối đa 150mg (30 ml); dung dịch 0,25% (60 ml)

Phong bế thần kinh giao cảm: Dung dịch 0,25%, tối đa không quá 125 mg (50 ml) Phong bế vùng ống cùng, dung dịch 0,25 - 0,5%, tối đa 150 mg

Gây tê trong nha khoa: Dung dịch 0,5%, có epinephrin (adrenalin) người

lớn mỗi lần 9 - 18 mg (1,8 - 3,6 ml), không quá 90 mg (18 ml).Gây tê tuỷ sống: Dung dịch ưu trương 0,5%, người lớn tối đa 10 - 15 mg(2 - 3 ml)

Gây tê ngoài màng cứng: Phẫu thuật: vùng thắt lưng: 0,5% (tối đa 20

ml), khoang cùng: 0,5% (tối đa 30 ml); chuyển dạ: vùng thắt lưng: 0,25

- 0,5% (tối đa 12 ml), khoang cùng (nhưng rất hiếm dùng) 0,25 - 0,5%(tối đa 20 ml)

Chú ý: Giảm liều ở người cao tuổi, trẻ em, bệnh tim, gan.

Tác dụng không mong muốn: Hạ huyết áp; chậm nhịp tim, có thể gây

ngừng tim (phụ thuộc vào liều lượng); nhiễm độc thần kinh (co giật) khitiêm vào mạch máu (phải hút thử trước khi tiêm); dị ứng thuốc Thuốccòn có thể gây dị cảm, yếu cơ và rối loạn chức năng bàng quang.Quá liều và xử trí

Triệu chứng về thần kinh và tim mạch: biến chứng tim mạch có thể xuấthiện trước biến chứng thần kinh Chống co giật bằng thiopental hoặcdiazepam kèm hỗ trợ hô hấp sớm

Suy tuần hoàn phải điều trị bằng thuốc giống giao cảm, truyền dịch, nếucần, tiêm adrenalin (dung dịch 1/10 000) trực tiếp hoặc giỏ giọt tĩnhmạch

Trang 22

Độ ổn định và bảo quản: Bảo quản trong bao bì kín, ở nhiệt độ 15 – 30 oC.Chỉ dùng một lần sau khi mở thuốc Nếu chứa adrenalin phải tránh ánhsáng Khi đổi màu hoặc kết tủa không dùng.

2- Dươc lý học thuốc gây tê Bupivacain, Nhà xuất bản Y học 2001

Trang 23

THUỐC GÂY TÊ LIDOCAIN

- Trình bày được chỉ định, chống chỉ định thuốc gây tê Lidocain

- Nắm được liều lượng, cách sử dụng , các tác dụng phụ của Lidocain

Thuốc tê tại chỗ thuộc nhóm amid, thời gian tác dụng trung bình Đượcsử dụng rộng rãi nhất vì tê nhanh, mạnh, kéo dài và ít độc hơn procain.Còn là thuốc chống loạn nhịp tim do tác dụng ức chế kênh Na, nhóm Ib,làm giảm rung thất trong nghi ngờ nhồi máu cơ tim

Tên chung quốc tế: Lidocaine

Dạng thuốc và hàm lượng

Thuốc tiêm: 0,5%(50 ml); 1% (2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 30 ml, 50 ml);

1,5% (20 ml); 2% (2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml ); 10% (3 ml, 5 ml,

10 ml); 20% (10 ml, 20 ml)

Thuốc dùng ngoài: Gel 2% (30 ml), 2,5% (15 ml); thuốc mỡ 2,5%, 5%;

dung dịch 2% (15 ml, 240 ml); kem 2%

II- CHỈ ĐINH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chỉ định: Gây tê bề mặt niêm mạc khi nội soi, làm thủ thuật; gây tê

thấm; phong bế thần kinh ngoại biên và giao cảm; gây tê tuỷ sống; gây

tê vùng tĩnh mạch (kỹ thuật Bier); gây tê trong nha khoa; điều trị và dựphòng loạn nhịp thất

Chống chỉ định: Quá mẫn với thuốc; nhịp tim chậm, bloc nhĩ thất; suy

tim nặng; vùng tiêm bị nhiễm khuẩn; rối loạn chuyển hoá porphyrin; gây

tê tuỷ sống hoặc gây tê ngoài màng cứng cho người bị mất nước hoặcgiảm khối lượng tuần hoàn

Thận trọng: Cần có phương tiện cấp cứu để sẵn, với suy hô hấp; suy gan;

suy tim nặng; nhược cơ; có thai; cho con bú

Trang 24

Cách dùng: Liều tối đa lidocain an toàn đối với người lớn và trẻ em là 4

mg/kg dùng dung dịch 0,5% hoặc 1% lidocain; dung dịch 0,5% hoặc 1%lidocain + adrenalin 5 microgam/ml (1/200000), 7 mg/kg

Dùng liều thấp hơn đối với người suy kiệt, cao tuổi hoặc bị bệnh rất nặng.Không dùng các dung dịch chứa các chất bảo quản để gây tê tuỷ sống,ngoài màng cứng, khoang cùng hoặc gây tê vùng đường tĩnh mạch

Liều lượng:

- Dung dịch không pha adrenalin:

Gây tê thấm và phong bế thần kinh ngoại biên: dùng dung dịch 0,5% tối đa 250 mg(tối đa 50 ml) hoặc dung dịch 1% tối đa 250 mg (tối đa 25 ml) cho người lớn

Gây tê bề mặt ở hầu, thanh quản, khí quản, dùng dung dịch 4%, người lớn 40 - 200

mg (1 - 5 ml).Gây tê bề mặt ở niệu đạo, dùng dung dịch 4%, người lớn 400 mg (10ml) Gây tê tuỷ sống, dung dịch 5% (với glucose 7,5%), người lớn 50 - 75 mg(1 - 1,5 ml)

- Dung dịch có pha adrenalin: Gây tê thấm và phong bế thần kinh ngoại biên, dung dịch 0,5% có pha adrenalin, người lớn tối đa 400 mg (tối đa 40 ml) Gây tê trong nha khoa, dung dịch 2% có pha adrenalin, người lớn, 20 -100 mg (1 - 5 ml)

Tác dụng không mong muốn (ADR): Thường do liều quá cao hoặc

tiêm vào mạch máu: chóng mặt, vật vã, nhìn mờ, mất tri giác, co giật,hôn mê; độc với tim mạch: hạ huyết áp, nhịp tim chậm, bloc dẫntruyền, ngừng tim; dị ứng quá mẫn Gây tê ngoài màng cứng đôi khi gây

bí đái, đại tiện không tự chủ, đau đầu, đau lưng hoặc mất cảm giác vùngđáy chậu

Quá liều và xử trí

Triệu chứng: Thần kinh: lú lẫn, thờ ơ, co giật, hôn mê; tim mạch: tim chậm, blốc

nhĩ thất, giảm huyết áp; ngừng thở

Xử trí: Hỗ trợ hô hấp, truyền dịch, thuốc vận mạch, kèm chống co giật bằng

diazepam hoặc thiopental

Trang 25

2- Dươc lý học thuốc gây tê Lidocain , Nhà xuất bản Y học 2001

Trang 26

DƯỢC LÝ HỌC THUỐC GIÃN CƠ PANCURONIUM BROMID

- Trình bày được chỉ định, chống chỉ định thuốc giãn cơ Pacuronium

- Nắm được liều lượng, cách sử dụng , các tác dụng phụ của Pacuronium

Tên chung quốc tế: Pancuronium bromide

Dạng thuốc và hàm lượng

Ống tiêm 4 mg/2 ml, chỉ tiêm tĩnh mạch

Là thuốc chẹn thần kinh - cơ không khử cực, tác dụng khởi phát sau 3 phúttiêm tĩnh mạch và kéo dài 45 - 60 phút

Chỉ định: Giãn cơ (dài thời gian) trong phẫu thuật hoặc trong chăm sóc tăng

cường

Chống chỉ định: Khi không có phương tiện hô hấp nhân tạo; quá mẫn với

thuốc; dùng đồng thời với các thuốc chẹn thần kinh - cơ khử cực; có nhịp timnhanh từ trước

Thận trọng: Không nên dùng trong các cuộc mổ ngắn (dưới 1 giờ); suy

thận; suy gan (bệnh gan mật, sơ gan); thuốc có thể tăng tác dụng khi giảm kali huyết; giảm calci - huyết; giảm magnesi - huyết; mất nước; nhiễm toan; tăng CO2máu; giảm protein máu; suy mòn; chứng nhược cơ Thuốc qua nhau thai nên khigây mê mổ lấy thai có thể ảnh hưởng đến thai nhi Sản phụ nhiễm độc thai nghénđang điều trị muối magnesi làm tăng chẹn thần kinh - cơ, vì thế nên giảm liều

-Liều lượng và cách dùng

Chỉ dùng tiêm tĩnh mạch

Người lớn: 0,05 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch khi khởi mê, nhắc lại sau 45

-60 phút liều 0,01 - 0,02 mg/kg khi cần

Trẻ em: Liều khởi đầu 0,06 - 0,1 mg/kg; 0,01 - 0,02 mg/kg khi nhắc lại.

Sơ sinh: Liều khởi đầu 0,03 - 0,04 mg/kg; 0,01 - 0,02 mg/kg khi nhắc lại.

Trang 27

Người cao tuổi: Giảm liều, thận trọng khi rút ống nội khí quản vì có thể gây

viêm phổi sau mổ do tác dụng của giãn cơ còn lại

Tác dụng không mong muốn: Giãn cơ kéo dài có thể gây suy hô hấp sau

mổ sớm và muộn; tăng nhẹ nhịp tim do cắt phó giao cảm; tăng nhẹ huyết áp docường giao cảm; dị ứng thuốc mặc dù tiết ít histamin

Giải giãn cơ bằng neostigmin, có thể nhắc lại

Tiếp tục hô hấp nhân tạo đến khi tự thở tốt

Độ ổn định và bảo quản

Để nhiệt độ 2 - 8 oC bảo quản được 18 - 24 tháng, để ở nhiệt độ dưới 25 oCbảo quản được 6 tháng

Khi dùng không pha với thiopental và dung dịch kiềm

2- Dươc lý học thuốc giãn cơ Pancuronium , Nhà xuất bản Y học 2001

Trang 28

THUỐC GIÃN CƠ SUXAMETHONIUM CLORID

- Trình bày được chỉ định, chống chỉ định thuốc giãn cơ Sucxamethonium

- Nắm được liều lượng, cách sử dụng ,tác dụng phụ của Sucxamethonium

Tên chung quốc tế: Suxamethonium chloride

Dạng thuốc và hàm lượng

Ống tiêm: 2 ml, suxamethonium clorid 50 mg/ml

Lọ thuốc tiêm (bột để pha tiêm): 50 mg, 100 mg

Là thuốc giãn cơ khử cực, tác dụng khởi phát rất nhanh, sau khi tiêm 30 - 60giây và kéo dài khoảng 2 - 6 phút; thường được sử dụng trong các thủ thuật ngắndưới 3 phút Nếu cuộc mổ kéo dài, nên chuyển sang dùng thuốc giãn cơ không khửcực

Chỉ định: Dùng trong nội soi; đặt nội khí quản; liệu pháp choáng điện.

Chống chỉ định: Dị ứng với thuốc giãn cơ; không có khả năng giữ sạch khí

đạo, bản thân hoặc gia đình có tiền sử sốt cao ác tính; bệnh thần kinh có tiêu cơ lớncấp tính; bất động kéo dài (nguy cơ tăng kali huyết); bản thân hoặc gia đình có tiềnsử bệnh tăng trương lực cơ bẩm sinh; loạn dưỡng cơ Duchenne, chứng nhược cơ;glôcôm; phẫu thuật mắt, bệnh gan; bỏng nặng; hoạt độ cholinesterase huyết tươngthấp (bao gồm cả bệnh gan nặng); tăng kali huyết

Thận trọng: Ngộ độc digitalin hoặc mới điều trị digitalin; bệnh tim, hô hấp

hoặc thần kinh - cơ; liệt hai chi dưới, chấn thương tuỷ sống hoặc chấn thươngnặng; nhiễm khuẩn nặng (nguy cơ tăng kali huyết); ngừng thở kéo dài do tiêm nhắclại nhiều (nên truyền tĩnh mạch cho những thủ thuật mổ kéo dài); suy thận, suygan; thời kỳ mang thai; trẻ em;

Trang 29

Tiêm tĩnh mạch: Người lớn và trẻ em liều khởi đầu 1 mg/kg, sau đó nếu cần

thiết bổ sung 0,5 - 1 mg/kg, nhắc lại sau từng khoảng cách 5 - 10 phút Tối đa 500mg/giờ; trẻ nhỏ và sơ sinh: 2 mg/kg

Tiêm bắp: Trẻ nhỏ tới 4 - 5 mg/kg, trẻ em tới 4 mg/kg; tối đa 150 mg.

Truyền tĩnh mạch (cho các thủ thuật kéo dài): Người lớn và trẻ em 2,5 - 4 mg/phút(dung dịch 1 - 2 mg/ml) Tối đa 500 mg/giờ; trẻ em: giảm tốc độ truyền tùy theocân nặng

Tác dụng không mong muốn: Đau cơ sau mổ, đặc biệt ở người bệnh lưu

động sau mổ và thường gặp ở nữ hơn; myoglobin niệu, myoglobin huyết; ngừngthở kéo dài, tăng nhãn áp; tăng kali huyết, nhịp tim chậm, hạ huyết áp, loạn nhịp,đặc biệt với halothan (tuy nhiên, với liều nhắc lại, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp);tăng tiết nước bọt, dịch vị, dịch phế quản; tăng áp lực trong dạ dày thoáng qua;phản ứng tăng mẫn cảm bao gồm đỏ bừng, ban, mày đay, co thắt phế quản, choáng(phổ biến hơn ở nữ, tiền sử dị ứng hoặc người hen); sốt cao ác tính (hiếm gặpnhưng thường gây tử vong)

Phải hỗ trợ hô hấp đến khi hô hấp được hồi phục

Ngăn ngừa và điều trị các tác dụng phụ trên tim mạch: cho atropin tiêm tĩnhmạch trước

Dùng các thuốc vận mạch nếu cần (adrenalin, dopamin) Truyền máu tươi vàhuyết tương đông lạnh cung cấp cholinesterase để phân huỷ thuốc nhanh

Để giảm đau cơ, dự phòng bằng giãn cơ không khử cực liều thấp trước(pancuronium bromid 1 mg)

Độ ổn định và bảo quản

Bị phân huỷ khi dung dịch pH lớn hơn 4,5

Bảo quản trong tủ lạnh 2 - 8 oC

Trang 30

2- Dươc lý học thuốc giãn cơ Suxamethonium , Nhà xuất bản Y học 2001

Trang 31

THUỐC GIẢM ĐAU HỌ MORPHINE

- Trình bày được các thuốc giảm đau họ Morphin

- Nắm được liều lượng, cách sử dụng , các tác dụng phụ của thuốc họ Morphin

Chuyển hoá : chủ yếu ở gan Con đường chính của chuyển hóa morphine là phảnứng liên hợp với acid glucuronic ở cả 2 vị trí gắn –OH ( C3 và C6 ), cho morphine-3-glucuronide ( M3G ) ( không có tác dụng dược lý ) và morphine-6-glucuronide ( M6G ) ( có tác dụng dược lý ) Tác dụng của M6G ( chất chuyển hóa chính )mạnh gấp 2 lần morphine nhưng chất này vào não rất ít vì khó tan trong lipid.Thuốc có chu kỳ gan - ruột

Thải trừ : chủ yếu qua thận dưới dạng M3G không có hoạt tính; khoảng 90

% tổng liều morphine được thải qua thận trong vòng 24 h Một phần nhỏ thải trừqua mật, mồ hôi, nước bọt, qua sữa mẹ, qua dạ dày t1/2 của morphine là 2 - 3 h, củaM6G khoảng 4 h

Liên quan giữa cấu trúc và tác dụng

Tác dụng dược lý

Tác dụng trên hệ thần kinh trung ương

II Tác dụng giảm đau :

Đặc điểm tác dụng :

Trang 32

Đây là tác dụng chủ yếu của morphine Morphine giảm đau có tính chọn lọc, ứcchế chọn lọc và trực tiếp với các tế bào TKTW, nhất là vỏ não, không gây rối loạntri giác Loại trừ được mọi loại kích thích gây đau ( cơ, nhiệt, điện, hoá học ) Morphine có tác dụng chủ yếu với các cơn đau lớn, đau sâu, đau nội tạng ( đau

do chấn thương, do ung thư giai đoạn cuối, cơn đau quặn gan, quặn thận do sỏi ).Không hoặc ít có tác dụng giảm đau đối với các cơn đau nhỏ, đau nông (đau dâythần kinh, đau khớp ) Liều giảm đau ở người lớn : 10 mg/70 kg/24 h

Cơ chế tác dụng :

Liên quan đến receptor ( Rp ) của morphine Tác dụng giảm đau của morphine là

do thuốc kích thích trên các Rp muy và kappa.

Khi morphine gắn vào các Rp, ức chế dẫn truyền cảm giác đau, làm tăng ngưỡngđau, làm thay đổi tính chất của cảm giác đau, làm biến đổi trạng thái tâm lý bệnhnhân ( làm mất các cảm giác lo sợ đau, chờ đợi đau )

Thuốc cũng ức chế vùng sau sinap của các neuron trung gian, làm mất tác dụnggây đau của chất P ( pain ), làm thay đổi sự gắn và thu hồi Ca2+ vào ngọn dây thầnkinh

Morphine ức chế tất cả các điểm chốt trên đường dẫn truyền cảm giác đau của hệTKTW như : sừng sau tủy sống, hành tủy, đồi thị và vỏ não Như vậy, vị trí tácdụng của morphine và các opiate chủ yếu nằm trong hệ TKTW, khác với vị trí tácdụng của các NSAIDs là nằm ở ngoại biên

Ở ngoại biên, ngoài việc làm tăng ngưỡng nhận cảm giác đau, morphine còn ứcchế trước sinap, làm giảm giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh ( do đóng kênh

Ca2+ )

Thuốc cũng ức chế vùng sau sinap của các neuron trung gian, làm mất tác dụnggây đau của chất P ( P = pain ) ngoại lai khi tiêm Ở vùng sau sinap, nó còn làmmở kênh K+, làm thay đổi tính thấm của màng neuron đối với K+, gây ưu cực hóa,ức chế tính chịu kích thích của của neuron và kết quả là làm biến đổi phần lớn hệthống dẫn truyền thần kinh của các hệ adrenergic, cholinergic, serotoninergic vàdopaminergic trên hệ TKTW

III Tác dụng khác

Trang 33

Gây ngủ - gây sảng khoái - gây nghiện :

Với liều điều trị ( 10 – 20 mg/24 h ), morphine gây cảm giác lâng lâng dễ chịu,thanh thản, khoan khoái, thư giãn nên dễ dẫn tới sảng khoái, dễ gây nghiện Các cơquan như thính giác, xúc giác được tăng cường, nghe tiếng động cảm thấy dễ chịu,nhìn cái gì cũng thấy màu hồng đẹp

Cảm giác lo âu, căng thẳng, bồn chồn sợ hãi do đau giảm; morphine làm thay đổi

tư thế, tăng cường trí tưởng tượng Bệnh nhân luôn ở trạng thái lạc quan và mấtcảm giác đói

Morphine có thể gây giảm hoạt động tinh thần và gây ngủ, bệnh nhân dần dần đivào giấc ngủ với nhiều giấc mơ đẹp Liều cao ( > 20 mg/24 h ) có thể gây mê vàlàm mất tri giác Ngược lại ở liều thấp ( 1 – 3 mg/24 h ) có thể gây hưng phấn, làmcho bệnh nhân mất ngủ, nôn, tăng phản xạ tủy

Chính do khoái cảm mà bệnh nhân sẽ thích dùng và sau nhiều lần sẽ bị nghiện

Tác dụng trên hệ hô hấp :

Morphine tác dụng kích thích trên Rp muy2 và ảnh hưởng trực tiếp đến trung tâm

hô hấp Tác dụng của morphine trên hệ hô hấp cũng phụ thuộc rõ rệt vào liều : vớiliều thấp thuốc kích thích hô hấp Ở liều điều trị, morphine đã gây ức chế hô hấp.Morphine ức chế trực tiếp lên trung tâm hô hấp ở hành tủy Tác dụng càng rõ trênbệnh nhân đang bị ức chế hô hấp, bị suy hô hấp, đang hôn mê hoặc bị gây mê

Ở liều cao, thuốc ức chế mạnh trung tâm hô hấp ( gây rối loạn hô hấp chu kỳCheyne – Stockes ) Có thể gây liệt hoàn toàn trung tâm hô hấp

Ở thai nhi, trẻ mới đẻ, trẻ còn bú, trung tâm hô hấp rất nhạy cảm với morphine vàcác opiate nói chung Morphine qua được hàng rào nhau - thai, hàng rào máu - não,vì vậy cấm chỉ định dùng thuốc cho phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú và trẻ em

< 5 tuổi

Morphine còn ức chế trung tâm ho, làm giảm các kích thích, giảm phản xạ gây ho.Tuy nhiên tác dụng này không mạnh bằng các dẫn xuất như codeine, pholcodine (tên khác : pholcodeine ), dextromethorphan…

Gây co thắt cơ trơn khí - phế quản Các thuốc ức chế Rp beta-adrenergic

Trang 34

(acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, carvedilol, esmolol, labetalol,metoprolol, nebivolol, propranolol, pindolol ) làm tăng tác dụng gây co thắt cơtrơn khí - phế quản của morphine.

Cơ chế :

Liều cao morphine làm giảm độ nhạy của trung tâm hô hấp với nồng độ CO2 trongmáu nên làm giảm cả biên độ và tần số hô hấp Khi ngộ độc morphine cấp tính,nếu chỉ cho bệnh nhân thở O2 ở nồng độ cao thì có thể gây ngừng thở

Do thiếu O2, đặc biệt thiếu O2 ở não sẽ gây hoạt hóa các Rp của thành mạch, làmgiãn mạch não, nhằm làm tăng cường lượng máu lên não Tuy nhiên các mạch máunão giãn to lại gây chèn ép hành não (hiện tượng “cái chêm” ) càng gây ức chếthêm trung tâm hô hấp

Tác dụng nội tiết :

Morphine tác dụng ngay tại vùng dưới đồi, ức chế giải phóng GnRH

(gonadotropin-releasing hormone : hormone giải phóng hormone hướng sinh dục)và CRH (corticotropin-releasing hormone : hormone giải phóng hormone hướng

vỏ thượng thận (trước kia gọi là corticotropin-releasing factor (CRF), do đó làmgiảm tiết LH (luteinizing hormone-hormone kích thích hoàng thể), FSH ( follicle-stimulating hormone-hormone kích thích nang trứng), ACTH (drenocorticotropichormone - hormone hướng vỏ thượng thận), TSH (thyroid-stimulating hormone-hormone hướng tuyến giáp) và beta-endorphin

Các opiate kích thích Rp muy, làm tăng tiết hormone kháng lợi niệu ADH(antidiuretic hormone, còn gọi là arginine vasopressin (AVP), vasopressin,argipressin), trong khi chất chủ vận của Rp kappa lại làm giảm tiết ADH, gây lợiniệu

Co đồng tử :

Do kích thích các Rp muy và kappa trên trung tâm dây thần kinh III (dây vậnnhãn), morphine và các opiate có tác dụng gây co đồng tử Khi ngộ độc morphinecấp tính, đồng tử co rất mạnh, nhỏ như đầu đinh ghim Song khi có ngạt thở thìđồng tử sẽ giãn ra

Tác dụng gây buồn nôn và nôn :

Trang 35

Do morphine kích thích trực tiếp vùng nhận cảm hóa học (chemoreceptor triggerzone, còn gọi là area postrema) ở vùng sàn não thất IV, gây cảm giác buồn nôn vànôn Với liều cao thuốc có thể ức chế trung tâm nôn ở hành tủy.

Tác dụng trên hệ tim mạch :

Ở liều điều trị morphine ít tác dụng trên hệ tim mạch, nên dùng được cho bệnhnhân suy tim (nhồi máu cơ tim) Tuy nhiên có thể gây chậm mạch do kích thíchdây X và làm tăng giải phóng histamine

Liều cao gây giãn mạch vành, hạ huyết áp do ức chế trung tâm vận mạch ở hànhtủy và cũng do tăng giải phóng histamine

Tác dụng trên cơ trơn :

Cơ trơn của ruột : trên thành ruột và đám rối thần kinh có nhiều Rp với morphinenội sinh Morphine làm giảm nhu động ruột, làm giảm tiết các dịch ngoại tiết (dịchmật, tụy, dịch ruột ) và làm tăng hấp thu nước, điện giải qua thành ruột, do đó gâytáo bón, vì vậy morphine còn được sử dụng trong điều trị ỉa chảy (nay không dùngmorphine mà dùng loperamide, một dẫn xuất của morphine) Morphine làm co các

cơ vòng (cơ Oddi, cơ thắt môn vị, cơ thắt hậu môn), gây đau quặn bụng, táo bón.Trên các cơ trơn khác : morphine làm tăng trương lực, tăng co bóp nên có thể gây

bí đái (do co thắt cơ vòng bàng quang), làm xuất hiện cơn khó thở kiểu hen trênngười bị hen (do co thắt cơ trơn khí - phế quản)

Khi dùng điều trị giảm đau ở đường tiêu hoá (cơn đau quặn gan, quặn thận ) phảidùng phối hợp với thuốc giãn cơ trơn (atropine…)

Tác dụng trên hệ bài tiết :

Morphine làm giảm tiết dịch mật, tuỵ, dạ dày, phế quản, giảm tiết niệu Tuy nhiênlại làm tăng tiết mồ hôi

Tác dụng trên chuyển hoá :

Morphine làm giảm oxy hoá, giảm dự trữ base, gây tích lũy acid trong máu Vì vậyngười nghiện mặt bị phù, môi, móng tay và móng chân thâm tím

Tác dụng trên da :

Với liều điều trị morphine gây giãn mạch da và ngứa, gây đỏ da ở mặt, cổ và nửathân trên Tác dụng này một phần có thể do thuốc làm tăng giải phóng histamine

Trang 36

và các thuốc kháng Rp H1-histamine không đối lập được hoàn toàn tác dụng giãnmạch của morphine trong khi naloxone đối lập được.

IV Chỉ định

Các chứng đau : những cơn đau lớn, dữ dội, cấp tính hoặc đau không đáp ứng vớicác thuốc giảm đau thông thường khác như đau sau chấn thương (gãy xương lớn),đau sau phẫu thuật, cơn đau quặn gan, cơn đau quặn thận do sỏi, ung thư giai đoạncuối Để giảm đau cho bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, nhiễm HIV/AIDS cóthể dùng morphine quá 7 ngày

Shock : do chấn thương, sau đẻ, do thuốc

Tiền mê hoặc phối hợp khi gây mê

Nhồi máu cơ tim cấp

Đau bụng cấp khi chưa chẩn đoán xác định rõ nguyên nhân

Chấn thương sọ não hoặc tăng áp lực nội sọ (nguy cơ làm tăng huyết áp, tăng áplực hộp sọ, co giật hoặc làm mất dấu hiệu “khoảng tỉnh”…)

Hen phế quản

Suy hô hấp

Suy gan nặng

Trẻ em < 5 tuổi

Phù phổi cấp thể nặng (suy tuần hoàn cấp, nhịp thở Cheyne – Stockes)

Phụ nữ có thai, đang cho con bú

Ngộ độc rượu, thuốc ngủ barbiturate, CO, CO2 và các thuốc ức chế hô hấp khác…Quá mẫn cảm với thuốc…

Thận trọng : cần phải rất thận trọng khi dùng cho người cao tuổi, mắc bệnh gan,

thận mạn tính, thiểu năng tuyến giáp, suy tuyến thượng thận, người có rối loạn tiết

Trang 37

niệu – tiền liệt tuyến (nguy cơ bí đái), nhược cơ, người đang lái xe, đứng máychuyển động, làm việc trên cao…

Tương tác thuốc

Cấm phối hợp với thuốc ức chế monoaminoxidase vì có thể gây trụy tim mạch,tăng thân nhiệt, hôn mê và tử vong Morphin chỉ đợc dùng sau khi đã ngừng thuốcMAOI ít nhất 15 ngày

Các chất vừa chủ vận vừa đối kháng morphin như buprenorphin, nalbuphin,pentazocin làm giảm tác dụng giảm đau của morphin (do ức chế cạnh tranh trênreceptor)

Các thuốc chống trầm cảm loại 3 vòng, kháng histamin H 1 loại cổ điển, cácbarbiturat, benzodiazepin, rượu, clonidin làm tăng tác dụng ức chế thần kinh trungương của morphin

- Thở chậm (2 - 4 nhịp/ phút), nhịp thở Cheyne - Stokes, có thể chết nhanh trongvài phút sau tiêm hoặc 1 - 4 giờ sau uống trong trạng thái ngừng thở, mặt tím xanh,thân nhiệt hạ, đồng tử giãn và trụy mạch Nếu hôn mê kéo dài có thể chết vì viêmphổi

- Hôn mê, đồng tử co nhỏ nh đầu đanh ghim và suy giảm hô hấp là 3 triệu chứngthường gặp khi ngộ độc các opioid

Trang 38

Giải độc bằng naloxon (thuốc đối kháng với morphin) Tiêm tĩnh mạch Naloxon 1

mL = 0,4 mg cho cả người lớn và trẻ em, có thể cho liều ban đầu 2 mg nếu ngộ độcnặng Hai - ba phút sau bệnh nhân không tỉnh, dùng thêm 0,4 mg (có thể tới 4liều), sau đó dùng Naloxon qua đường tiêm bắp Tổng liều naloxon có thể tới 10 -

so với người bình thường

Từ khi tìm ra morphin nội sinh, người ta đã cắt nghĩa được hiện tượng quen thuốc:chất chủ vận nội sinh của receptor morphinic là enkephalin bị giáng hóa quánhanh, nên không gây quen thuốc Enkephalin (và cả morphin) kích thích receptor,ức chế giải phóng một số chất trung gian hoá học, ức chế adenylcyclase, làm giảmsản xuất AMP vòng

Khi dùng thuốc lặp đi lặp lại, cơ thể phản ứng bằng tăng tổng hợp AMP vòng, vìvậy liều morphin sau đòi hỏi phải cao hơn liều trước để receptor đáp ứng mạnhnhư cũ, đó là hiện tượng quen thuốc

Người nghiện luôn "đói morphin", khi thôi thuốc đột ngột, morphin nội sinh khôngđủ, các receptor morphinic đang trong tình trạng chống lại sự tác động thườngxuyên của morphin bị rơi vào trạng thái "mất thăng bằng" ; tỉ lệ GMPv/ AMPv bị

Trang 39

đảo ngược, dẫn đến một số rối loạn lâm sàng: vật vã, đau cơ, đau quặn bụng, vãmồ hôi, nôn, ỉa lỏng, chảy nước mũi, run, sởn gai ốc, dị cảm, tăng nhịp tim, tănghuyết áp, tăng thân nhiệt, giãn đồng tử, mất nước, sút cân Ngoài ra, còn gặp một

số dấu hiệu về thần kinh như: thao thức, bồn chồn, chán ăn, ngáp vặt, u sầu Cácbiểu hiện này nặng nhất là 36- 72 giờ sau khi dùng liều thuốc cuối cùng và mất dầnsau 2 - 5 tuần

Cai nghiện morphin

Người nghiện cần được cách ly, kết hợp giữa lao động chân tay với tâm l ý liệupháp và dùng thuốc Trong thực tế, dù đã cai được cũng dễ bị nghiện lại

2- Dược lý học thuốc giảm đau họ morphin, Nhà xuất bản Y học 2001

Trang 40

KỸ THUẬT GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN

Người biên soạn: BsCKII Lò Văn Minh

Mục tiêu học tập:

- Nắm được khái niệm, chỉ định, chống chỉ định, của gây mê nội khí quản

- Nắm được các biến chứng của gây mê nội khí quản và cách xử trí

1 KHÁI NIỆM

Gây mê nội khí quản là một phương pháp gây mê có đặt ống nội khí quản để

hô hấp điều khiển trong suốt quá trình vô cảm, phẫu thuật

2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐƯỜNG HÔ HẤP

2.1 Thanh quản:

- Nắp thanh môn: Cuống dính vào sụn giáp, đậy lên thanh quản Mặt trướcliên quan ở phía trên với đáy lưỡi Mặt sau hướng vào thanh quản

- Hai dây thanh âm dưới màu trắng ngà

- Thanh môn: Là một khe ở giữa hai dây thanh âm dưới Khe này hình tamgiác, đỉnh ở trên, đáy ở dưới

2.2 Khí quản: Tiếp theo thanh quản bắt đầu từ ngang mức đốt sống cổ VI

và tận hết trong lồng ngực ngang mức đốt sống ngực IV, rồi chia đôi thành hai phếquản gốc phải và trái

2.3 Phế quản gốc: Phải và trái tạo với khí quản các góc 250 và 450 tươngứng Vì thế phế quản gốc bên phải xuôi hơn bên trái và khi đặt ống nội khí quản,ống dễ đi vào phế quản gốc phải

3 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

3.1 Chỉ định:

- Phẫu thuật ở khoang lồng ngực

- Gây mê phối hợp với thuốc giãn cơ trong các phẫu thuật cần mềm cơ

- Phẫu thuật vùng hàm mặt, tai mũi họng

- Phẫu thuật sọ não

- Phẫu thuật ở các bệnh nhân có nguy cơ cao

3.2 Chống chỉ định:

Tiêu đề	Tài Liệu Đào Tạo Liên Tục Gây Mê Hồi Sức Cơ Bản
Trường học	Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La
Chuyên ngành	Gây mê hồi sức
Thể loại	Tài liệu đào tạo
Năm xuất bản	2023
Thành phố	Sơn La

Định dạng
Số trang	112
Dung lượng	801,05 KB