Luận án tiến sĩ nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não nặng không do máu tụ trong sọ bằng phẫu thuật mở sọ giảm áp

Trang 1 HỌC VIỆN QUÂN YVŨ TRÍ HIẾU NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO NẶNG KHÔNG DO MÁU TỤ TRONG SỌ BẰNG PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢM ÁP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Trang 2 HỌC VIỆ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QN Y VŨ TRÍ HIẾU NGHIÊN CỨU CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO NẶNG KHÔNG DO MÁU TỤ TRONG SỌ BẰNG PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢM ÁP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ TRÍ HIẾU NGHIÊN CỨU CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO NẶNG KHƠNG DO MÁU TỤ TRONG SỌ BẰNG PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢM ÁP N n đ o tạo : Ngoại khoa M s : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS ĐỒNG VĂN HỆ PGS.TS BÙI QUANG TUYỂN HÀ NỘI - 2023 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu với hướng dẫn khoa học tập thể cán hướng dẫn Các kết nêu luận án trung thực công bố phần báo khoa học Luận án chưa cơng bố Nếu có điều sai tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm Tác giả luận án Vũ Trí Hiếu LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phịng Sau đại học, Bộ mơn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh thầy cô Học viện Quân Y giành cho giúp đỡ tận tình thời gian học tập nghiên cứu Học viện Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương hết lòng ủng hộ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành luận án, sống công tác Đặc biệt, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đồng Văn Hệ Phó Giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Giám Đốc trung tâm ghép tạng Quốc Gia, Giám đốc trung tâm Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức tận tâm giúp đỡ suốt thời gian học tập nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Bùi Quang Tuyển, nguyên Chủ nhiệm Bộ Môn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh Học viện Quân Y giúp đỡ quý báu q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án Tôi xin chân thành cảm ơn thầy Hội đồng chấm luận án thầy môn Phẫu thuật thần kinh Học viện Quân Y đóng góp ý kiến sâu sắc tỉ mỉ cho luận án hồn thiện Tơi xin chân thành cảm ơn bạn bè đồng nghiệp đóng góp ý kiến, trao đổi, hợp tác cho việc hoàn thiện nghiên cứu công việc Tôi xin cảm ơn tất người bệnh lòng tin họ đội ngũ thầy thuốc Họ vừa đối tượng mục tiêu, vừa động lực cho nghiên cứu y học Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân bạn bè động viên, giúp đỡ trình thực nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm 2023 Vũ Trí Hiếu MỤC LỤC Lời cam đoan i Lời cảm ơn ii Mục lục iii Danh mục ch viết t t vii Danh mục bảng viii Danh mục sơ đồ, biểu đồ x Danh mục hình xi ĐẶT VẤN ĐỀ C ƣơn TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý tuần hoàn não 1.1.1 Lưu lượng máu não 1.1.2 Dịch não tủy tuần hoàn dịch não tủy 1.2 Triệu chứng lâm sàng chấn thương sọ não nặng 1.2.1 Tri giác 1.2.2 Kích thước phản xạ ánh sáng đồng tử 1.2.3 Dấu hiệu liệt vận động 1.2.4 Dấu hiệu thần kinh thực vật 1.3 Hình ảnh c t lớp vi tính sọ não chấn thương sọ não nặng 1.3.1 Mức độ di lệch đường gi a, đè đẩy não thất 1.3.2 Xóa bể đáy 1.3.3 Hình ảnh phù não 11 1.3.4 Tổn thương sợi trục lan toả 11 1.3.5 Bảng điểm Rotterdam 13 1.4 Áp lực nội sọ 13 1.4.1 Sinh lý bệnh tăng áp lực nội sọ 15 1.4.2 Nguyên nhân tăng áp lực nội sọ chấn thương sọ não 15 1.4.3 Hậu tăng áp lực nội sọ 17 1.4.4 Phương pháp đo theo dõi áp lực nội sọ 19 1.4.5 Đánh giá ứng dụng đo áp lực nội sọ 21 1.5 Điều trị chấn thương sọ não nặng 21 1.5.1 Điều trị đơn vị hồi sức 21 1.5.2 Các biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ 24 1.6 Lịch sử nước giới phẫu thuật giải mở sọ giảm áp người bệnh chấn thương sọ não nặng 33 1.6.1 Lịch sử giới phẫu thuật mở sọ giảm áp người bệnh chấn thương sọ não nặng 33 1.6.2 Lịch sử nước phẫu thuật mở sọ giảm áp người bệnh chấn thương sọ não nặng 36 C ƣơn ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Đối tượng nghiên cứu 38 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 38 2.3 Phương pháp nghiên cứu 39 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 39 2.3.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 39 2.4 Biến số, số phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu 40 2.5 Công cụ thu thập số liệu 43 2.5.1 Bệnh án nghiên cứu chuyên biệt 43 2.5.2 Thang điểm Glasgow Coma Scale - GCS 43 2.5.3 Bảng điểm Rotterdam 44 2.5.4 Bảng điểm Glasgow Outcome Scale 45 2.5.5 Phân loại Marshall 46 2.5.6 Đo áp lực nội sọ 47 2.5.7 Chụp c t lớp vi tính sọ não 51 2.5.8 Đo huyết áp đồng hồ 53 2.6 Qui trình nghiên cứu 53 2.7 Quy trình điều trị CTSN phương pháp mở sọ giảm gáp: 54 2.8 Kết phẫu thuật 63 2.8.1 Kết gần: Trong thời gian nằm viện viện 63 2.8.2 Kết xa 63 2.9 Xử lý phân tích số liệu 64 2.10 Sai số biện pháp kh c phục 65 2.11 Đạo đức nghiên cứu 65 C ƣơn KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66 3.1 Đặc điểm chung người bệnh chấn thương sọ não nặng không máu tụ 66 3.2 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh c t lớp vi tính, áp lực nội sọ người bệnh chấn thương sọ não nặng không máu tụ 68 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng người bệnh chấn thương sọ não nặng không tụ máu tụ 68 3.2.2 Hình ảnh c t lớp vi tính người bệnh chấn thương sọ não nặng không máu tụ thời điểm trước mổ 69 3.3 Kết phẫu thuật số yếu tố liên quan đến phương pháp mở sọ giảm áp Bệnh viện Việt Đức 77 3.3.1 Đặc điểm phẫu thuật phương pháp mở sọ giảm áp Bệnh viện Việt Đức 77 3.3.2 Kết phẫu thuật mở sọ giảm áp Bệnh viện Việt Đức 79 3.3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật mở sọ giảm áp Bệnh viện Việt Đức 86 C ƣơn BÀN LUẬN 99 4.1 Đặc điểm chung người bệnh chấn thương sọ não nặng không máu tụ 99 4.2 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh c t lớp vi tính, áp lực nội sọ người bệnh chấn thương sọ não nặng không máu tụ 100 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng người bệnh chấn thương sọ não nặng không tụ máu tụ 100 4.2.2 Hình ảnh c t lớp vi tính người bệnh chấn thương sọ não nặng không máu tụ 103 4.2.3 Đặc điểm áp lực nội sọ người bệnh chấn thương sọ não nặng không máu tụ số yếu tố liên quan 108 4.3 Kết phẫu thuật số yếu tố liên quan đến phương pháp mở sọ giảm áp Bệnh viện Việt Đức 111 4.3.1 Đặc điểm phẫu thuật phương pháp mở sọ giảm áp Bệnh viện Việt Đức 111 4.3.2 Kết phẫu thuật mở sọ giảm áp Bệnh viện Việt Đức 118 4.3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật mở sọ giảm áp Bệnh viện Việt Đức 132 KẾT LUẬN 143 KIẾN NGHỊ 145 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiến Việt TT P ần viết tắt P ần viết đầy đủ Áp lực nội sọ Áp lực tưới máu não C t lớp vi tính Cộng Chấn thương sọ não Động mạch Dưới màng cứng Dịch não tủy Huyết áp động mạch trung bình ALNS ALTMN CLVT CS CTSN ĐM DMC DNT HAĐMTB 10 LLMN 11 MSGA Lưu lượng máu não Mở sọ giảm áp 12 13 14 15 16 17 Nội khí quản Ngồi màng cứng Phản xạ ánh sáng Tĩnh mạch Người bệnh Huyết áp trung bình NKQ NMC PXAS TM NB HATB Tiến An TT P ần viết tắt P ần viết đầy đủ 95%CI 95% Confidence Interval (Khoảng tin cậy 95%) GCS Glasgow Coma Scale (Thang điểm đánh giá mức độ hôn mê) GOS Glasgow Oucomte Scale (Thang điểm phân loại kết phục hồi sau điều trị) OR Odds ratio (Tỷ suất chênh) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi người bệnh nghiên cứu 66 3.2 Nguyên nhân chấn thương 67 3.3 Đặc điểm phản xạ giác mạc người bệnh trước mổ 69 3.4 Di lệch đường gi a trước mổ phim CLVT sọ não 70 3.5 Hình ảnh bể đáy phim CLVT sọ não 70 3.6 Điểm Rotterdam phim CLVT sọ não 71 3.7 Phân độ Marshall phim c t lớp vi tính phim CLVT sọ não 71 3.8 Liên quan gi a điểm Glasgow trước mổ với hình ảnh CLVT 72 3.9 Liên quan gi a phản xạ đồng tử với hình ảnh CLVT 73 3.10 Áp lực nội sọ trước mổ người bệnh chấn thương sọ não 74 3.11 Một số yếu tố liên quan đến áp lực nội sọ 75 3.12 Tương quan gi a áp lực nội sọ với tuổi, điểm Glasgow trước mổ, di lệch đường gi a huyết áp trung bình động mạch 76 3.13 Mơ hình hồi qui tuyến tính đa biến gi a áp lực nội sọ với yếu tố tuổi, điểm Glasgow trước mổ, di lệch đường gi a huyết áp trung bình động mạch 76 3.14 Thời điểm phẫu thuật 77 3.15 Đường mổ phương pháp MSGA 78 3.16 Kích thước mở xương sọ theo đường mổ 78 3.17 Phương pháp tạo hình màng cứng mổ 79 3.18 Tỷ lệ tử vong thời điểm điều trị 79 3.19 Hồi quy logistic đơn biến yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong 80 3.21 Tỷ lệ hồi phục thời điểm điều trị theo thang điểm GOS 82 3.22 Thay đổi điểm Glasgow trước mổ viện 83 104 Qiu W., Guo C., Shen H., et al (2009) Effects of unilateral decompressive craniectomy on patients with unilateral acute posttraumatic brain swelling after severe traumatic brain injury Crit Care Lond Engl, 13(6), R185 105 Tagliaferri F., Zani G., Iaccarino C., et al (2012) Decompressive craniectomies, facts and fiction: a retrospective analysis of 526 cases Acta Neurochir (Wien), 154(5), 919–926 106 Oladunjoye A.O., Schrot R.J., Zwienenberg-Lee M., et al (2013) Decompressive craniectomy using gelatin film and future bone flap replacement J Neurosurg, 118(4), 776–782 107 Mumert M.L., Altay T., Couldwell W.T (2012) Technique for decompressive craniectomy using Seprafilm as a dural substitute and anti-adhesion barrier J Clin Neurosci Off J Neurosurg Soc Australas, 19(3), 455–457 108 Abouhashem S., Albakry A., El-Atawy S., et al (2021) Prediction of early mortality after primary decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury Egypt J Neurosurg, 36(1), 109 Grille P Tommasino N (2015) Decompressive craniectomy in severe traumatic brain injury: prognostic factors and complications Rev Bras Ter Intensiva, 27(2), 113–118 110 Kung W.-M., Tsai S.-H., Chiu W.-T., et al (2011) Correlation between Glasgow coma score components and survival in patients with traumatic brain injury Injury, 42(9), 940–944 111 Ting H.-W., Chen M.-S., Hsieh Y.-C., et al (2010) Good mortality prediction by Glasgow Coma Scale for neurosurgical patients J Chin Med Assoc JCMA, 73(3), 139–143 112 Akyuz M., Ucar T., Acikbas C., et al (2010) Effect of early bilateral decompressive craniectomy on outcome for severe traumatic brain injury Turk Neurosurg, 20(3), 382–389 113 Tang Z., Yang R., Zhang J., et al (2021) Outcomes of Traumatic BrainInjured Patients With Glasgow Coma Scale < and Bilateral Dilated Pupils Undergoing Decompressive Craniectomy Front Neurol, 12, 656369 114 Honeybul S Ho K.M (2016) Predicting long-term neurological outcomes after severe traumatic brain injury requiring decompressive craniectomy: A comparison of the CRASH and IMPACT prognostic models Injury, 47(9), 1886–1892 115 Bor-Seng-Shu E., Figueiredo E.G., Amorim R.L.O., et al (2012) Decompressive craniectomy: a meta-analysis of influences on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in the treatment of traumatic brain injury J Neurosurg, 117(3), 589–596 116 Olivecrona M., Rodling-Wahlström M., Naredi S., et al (2007) Effective ICP reduction by decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury treated by an ICP-targeted therapy J Neurotrauma, 24(6), 927–935 117 Sahuquillo J., Martínez-Ricarte F., Poca M.-A (2013) Decompressive craniectomy in traumatic brain injury after the DECRA trial Where we stand? Curr Opin Crit Care, 19(2), 101–106 118 Howard J.L., Cipolle M.D., Anderson M., et al (2008) Outcome after decompressive craniectomy for the treatment of severe traumatic brain injury J Trauma, 65(2), 380–385; discussion 385-386 119 Daboussi A., Minville V., Leclerc-Foucras S., et al (2009) Cerebral hemodynamic changes in severe head injury patients undergoing decompressive craniectomy J Neurosurg Anesthesiol, 21(4), 339–345 120 Yamakami I Yamaura A (1993) Effects of decompressive craniectomy on regional cerebral blood flow in severe head trauma patients Neurol Med Chir (Tokyo), 33(9), 616–620 121 Heppner P., Ellegala D.B., Durieux M., et al (2006) Contrast ultrasonographic assessment of cerebral perfusion in patients undergoing decompressive craniectomy for traumatic brain injury J Neurosurg, 104(5), 738–745 122 Weiner G.M., Lacey M.R., Mackenzie L., et al (2010) Decompressive craniectomy for elevated intracranial pressure and its effect on the cumulative ischemic burden and therapeutic intensity levels after severe traumatic brain injury Neurosurgery, 66(6), 1111–1118; discussion 1118-1119 123 Yang C., Zhang J.-R., Zhu G., et al (2021) Effects of Primary Decompressive Craniectomy on the Outcomes of Serious Traumatic Brain Injury with Mass Lesions, and Independent Predictors of Operation Decision World Neurosurg, 148, e396–e405 124 Jo K., Joo W.I., Yoo D.S., et al (2021) Clinical Significance of Decompressive Craniectomy Surface Area and Side J Korean Neurosurg Soc, 64(2), 261–270 125 Allen C.J., Baldor D.J., Hanna M.M., et al (2018) Early Craniectomy Improves Intracranial and Cerebral Perfusion Pressure after Severe Traumatic Brain Injury Am Surg, 84(3), 443–450 126 Lee K Rincon F (2012) Pulmonary Complications in Patients with Severe Brain Injury Crit Care Res Pract, 2012, 207247 127 Sogame L.C.M., Vidotto M.C., Jardim J.R., et al (2008) Incidence and risk factors for postoperative pulmonary complications in elective intracranial surgery J Neurosurg, 109(2), 222–227 128 McAlister F.A., Bertsch K., Man J., et al (2005) Incidence of and risk factors for pulmonary complications after nonthoracic surgery Am J Respir Crit Care Med, 171(5), 514–517 129 Shander A., Fleisher L.A., Barie P.S., et al (2011) Clinical and economic burden of postoperative pulmonary complications: patient safety summit on definition, risk-reducing interventions, and preventive strategies Crit Care Med, 39(9), 2163–2172 130 Rahme R., Weil A.G., Sabbagh M., et al (2010) Decompressive craniectomy is not an independent risk factor for communicating hydrocephalus in patients with increased intracranial pressure Neurosurgery, 67(3), 675–678; discussion 678 131 De Bonis P., Sturiale C.L., Anile C., et al (2013) Decompressive craniectomy, interhemispheric hygroma and hydrocephalus: a timeline of events? Clin Neurol Neurosurg, 115(8), 1308–1312 132 De Bonis P., Pompucci A., Mangiola A., et al (2010) Post-traumatic hydrocephalus after decompressive craniectomy: an underestimated risk factor J Neurotrauma, 27(11), 1965–1970 133 Di G., Zhang Y., Liu H., et al (2019) Postoperative complications influencing the long-term outcome of head-injured patients after decompressive craniectomy Brain Behav, 9(1), e01179 134 Di G., Hu Q., Liu D., et al (2018) Risk Factors Predicting Posttraumatic Hydrocephalus After Decompressive Craniectomy in Traumatic Brain Injury World Neurosurg, 116, e406–e413 135 Yamaura A., Uemura K., Makino H (1979) Large decompressive craniectomy in management of severe cerebral contusion A review of 207 cases Neurol Med Chir (Tokyo), 19(7), 717–728 136 Chibbaro S., Marsella M., Romano A., et al (2008) Combined internal uncusectomy and decompressive craniectomy for the treatment of severe closed head injury: experience with 80 cases J Neurosurg, 108(1), 74–79 137 Williams R.F., Magnotti L.J., Croce M.A., et al (2009) Impact of decompressive craniectomy on functional outcome after severe traumatic brain injury J Trauma, 66(6), 1570–1574; discussion 1574-1576 138 Janatpour Z.C., Szuflita N.S., Spinelli J., et al (2019) Inadequate Decompressive Craniectomy Following a Wartime Traumatic Brain Injury – An Illustrative Case of Why Size Matters Mil Med, 184(11–12), 929–933 139 Kochanek P.M., Tasker R.C., Bell M.J., et al (2019) Management of Pediatric Severe Traumatic Brain Injury: 2019 Consensus and Guidelines-Based Algorithm for First and Second Tier Therapies Pediatr Crit Care Med J Soc Crit Care Med World Fed Pediatr Intensive Crit Care Soc, 20(3), 269–279 140 Wong G.K.-C., Hung Y.-W., Chong C., et al (2010) Assessing the neurological outcome of traumatic acute subdural hematoma patients with and without primary decompressive craniectomies Acta Neurochir Suppl, 106, 235–237 141 Marmarou A., Lu J., Butcher I., et al (2007) Prognostic value of the Glasgow Coma Scale and pupil reactivity in traumatic brain injury assessed pre-hospital and on enrollment: an IMPACT analysis J Neurotrauma, 24(2), 270–280 142 Kuo J.-R., Lo C.-J., Lu C.-L., et al (2011) Prognostic predictors of outcome in an operative series in traumatic brain injury patients J Formos Med Assoc Taiwan Yi Zhi, 110(4), 258–264 143 Chieregato A., Martino C., Pransani V., et al (2010) Classification of a traumatic brain injury: the Glasgow Coma scale is not enough Acta Anaesthesiol Scand, 54(6), 696–702 144 Su S.-H., Wang F., Hai J., et al (2014) The effects of intracranial pressure monitoring in patients with traumatic brain injury PloS One, 9(2), e87432 145 Chesnut R.M., Temkin N., Carney N., et al (2012) A Trial of Intracranial-Pressure Monitoring in Traumatic Brain Injury N Engl J Med, 367(26), 2471–2481 146 García-Lira J.R., Zapata-Vázquez R.E., Alonzo-Vázquez F., et al (2016) Monitorización de la presión intracraneal en traumatismo craneoencefálico severo Rev Chil Pediatría, 87(5), 387–394 147 Alali A.S., Fowler R.A., Mainprize T.G., et al (2013) Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain injury: results from the American College of Surgeons Trauma Quality Improvement Program J Neurotrauma, 30(20), 1737–1746 148 Kim D., Yang S.-H., Sung J., et al (2014) Significance of Intracranial Pressure Monitoring after Early Decompressive Craniectomy in Patients with Severe Traumatic Brain Injury J Korean Neurosurg Soc, 55(1), 26–31 149 Stein S.C., Georgoff P., Meghan S., et al (2010) Relationship of aggressive monitoring and treatment to improved outcomes in severe traumatic brain injury J Neurosurg, 112(5), 1105–1112 150 Glushakova O.Y., Glushakov A.V., Yang L., et al (2020) Intracranial Pressure Monitoring in Experimental Traumatic Brain Injury: Implications for Clinical Management J Neurotrauma, 37(22), 2401–2413 151 Nag D.S., Sahu S., Swain A., et al (2019) Intracranial pressure monitoring: Gold standard and recent innovations World J Clin Cases, 7(13), 1535–1553 152 Albanèse J., Leone M., Alliez J.-R., et al (2003) Decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury: Evaluation of the effects at one year Crit Care Med, 31(10), 2535–2538 153 Al-Jehani H., Dudley R., Marcoux J (2012) Is decompressive craniectomy detrimental to the treatment and outcome of severe traumatic brain injury? Acta Neurochir (Wien), 154(11), 2099–2101 PHỤ LỤC PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án: I HÀNH CHÍNH Họ tên người bệnh: Tuổi: Giới: N Nam Địa chỉ: Điện thoại: Vào viện: Ra viện: Mổ: II TIỀN SỬ Nghiện rượu Thuốc Ma tuý Bệnh lý khác III CHUYÊN MÔN A TRƢỚC MỔ: Lâm sàng Nguyên nhân tai nạn TNGT TNSH TNLD Khác: Tri giác sau tai nạn: Hôn mê Lơ mơ Tỉnh Vận chuyển xe cấp cứu chun dụng: Có Khơng Cơ sở cấp cứu đầu tiên: Cơ sở y tế: Chưa sơ cứu Tri giác nhập viện: điểm GCS: GCS 3-8 GCS 9-12 GCS 12-15 Mạch vào viện: ≤ 60 lần/phút 60 - 80 lần/phút 81 - 100 lần/phút 101 - 120 lần/phút >120 lần/phút Huyết áp tâm thu vào viện: ≤ 90 mmHg 91 - 140 mmHg > 140 mmHg Huyết áp tâm trương vào viện: ≤ 90 mmHg 91 - 140 mmHg > 140 mmH Đồng tử vào viện: Phải: mm, Trái: PXAS: mm, Mất Còn PXAS: 10 Thời gian từ đặt ICP đến mổ: Mất Còn < 24h 24h - 72h 73h - 120h 121h - 135h 11 Tri giác trước mổ - điểm GCS: GCS: 3-5 GCS: 6-8 12 Đồng tử trước mổ Phải: mm, PXAS: Còn Mất Trái: mm, PXAS: Còn Mất 14 Mạch trước mổ: ≤ 60 lần/phút 60 - 80 lần/phút 81 - 100 lần/phút 101 - 120 lần/phút >120 lần/phút 15 Huyết áp tâm thu trước mổ: ≤ 90 mmHg 91 - 140 mmHg > 140 mmHg 16 Huyết áp tâm trương trước mổ ≤ 60 mmHg 61 - 90 mmHg > 90 mmHg Hìn ản CLVT sọ n o trƣớc mổ Hình ảnh tổn thương Máu tụ NMC nhỏ có khơng Máu tụ DMC nhỏ có khơng Máu tụ TN nhỏ có khơng Giập não có khơng Chảy máu NT nhỏ có khơng Đè đẩy đường gi a: Trước mổ ≤ mm > mm Sau mổ: mm Chèn bể đáy: bình thường chèn Chảy máu màng não Không Có Vị trí: Nền sọ bên phải Nền sọ bên trái Bán cầu não phải Bán cầu não trái Khe liên bán cầu Điểm Rotterdam: điểm Biểu iện CLVT sọ n o Tình trạng bể đáy Bình thường Chèn ép Xóa Tình trạng đường gi a ≤ mm > mm Tổn thương khối ngồi màng cứng Có tổn thương Khơng có tổn thương Chảy máu não thất màng nhện Không có tổn thương Có tổn thương Điểm cộng xóa Điểm 1 +1 B TRONG MỔ: Đường mổ Trán - Đỉnh - Chẩm - Thái dương bên Trán - Đỉnh - Thái dương bên Tạo hình màng cứng: Khơng Có Thời gian mổ: Phù não: khơng có Kích thước mở xương sọ: cm Áp lực nội sọ: 20 - 30 mmHg 31 - 40 mmHg 41 - 50 mmHg ≥ 50 mmHg Bảng theo dõi: ALN trước, sau mổ T ời điểm đán iá Áp lực nội sọ (mmH ) Trước mổ giải ép não Ngay sau mổ Sau mổ 24h Sau mổ 48h Khi rút máy đo ALNS C SAU MỔ: Biến chứng chảy máu sau mổ: Khơng Có Vị trí chảy máu: Tại vùng mổ Ngồi vùng mổ Loại chảy máu: MT NMC MT DMC MT não BC chảy máu phải mổ lại: Không Biến chứng khác: GN tiến triển Có Khơng Có NK vết mổ da đầu: Khơng Có Rị dịch não tủy qua VM: Khơng Có Viêm màng não: Khơng Có Áp xe não Khơng Có Thốt vị não Khơng Có Viêm phổi Khơng Có Hình ảnh CLVT sọ não 1-3 tháng sau mổ Vùng khuyết sọ: Lõm Bình thường Phồng Tụ dịch màng cứng: Có Khơng Giãn não thất: Có Khơng Hình ảnh tổn thương cũ giảm tỉ trọng: Có Không Kết sau mổ theo bảng Glasgow Outcome Scale Bảng điểm Glasgow Outcome Scale Ra viện GOS Sau tháng Sau tháng Sau 12 Kết thúc tháng nghiên cứu Tử vong Xấu Sống thực vật Di chứng nặng Tốt Di chứng Hồi phục tốt Tạo hình hộp sọ Tạo hình hộp sọ Tạo hình hộp sọ dẫn lưu não thất ổ bụng Xác n ận bện viện N ƣời t ực iện n iên cứu PHỤ LỤC BỆNH ÁN MINH HOẠ TRƢỜNG HỢP LÂM SÀNG Người bệnh Phạm H u D, 21 tuổi; địa chỉ: Thăng Long, Kinh Môn, Hải Dương Vào viện: 5h30’ ngày 19/05/2017, viện 22/06/2017, Mã hồ sơ: 21846 Tóm t t bệnh án: Người bệnh bị TNGT ngã xe máy khoảng 21h ngày 18/05/2017 Sau tai nạn người bệnh bất tỉnh đưa vào cấp cứu BVĐK Tỉnh Hải Dương tình trạng mê GCS: điểm, người bệnh đặt nội khí quản, thở máy, hồi sức tích cực chuyển BV Việt Đức điều trị Người bệnh vào Bệnh viện Việt Đức tình trạng: Hơn mê GCS: điểm bóp bóng qua NKQ, Mạch: 83l/phút, HA: 110/70 mmHg Đồng tử phải 3,5 mm, đồng tử trái mm, phản xạ ánh sáng hai bên Chụp c t lớp vi tính sọ não: hình ảnh tụ máu mỏng DMC bán cầu phải, tụ máu não giập não nhiều ổ nhỏ lan toả hai bán cầu, chảy máu nhện, phù não Người bệnh hồi sức tích cực, diễn biến lâm sàng ổn định ngày 23/05/2017 xuất giảm điểm GCS: điểm, chụp lại c t lớp vi tính sọ não: Tụ máu não dập não nhỏ hai bán cầu, chảy máu nhện lan toả, phù não nhiều hai bán cầu Người bệnh định đặt ICP lúc 10h ngày 23/05/2023, thời điểm đặt ICP đo ALNS: 30 mmHg Người bệnh dùng Manitol 20% ALNS xuống 15 mmHg Đến 13h ngày ALNS đo 47 - 50 mmHg, hồi sức tích cực chống phù não ALNS khơng giảm Người bệnh định mổ cấp MSGA bán cầu phải lúc 13h10’ Tại thời điểm trước mổ GCS: điểm Hình 5.1 Hình ảnh khoan mở xương sọ trán bên hình ảnh sau tạo hình màng cứng Sau phẫu thuật, người bệnh cịn tình trạng mê, hồi sức thở máy, mở khí quản ngày 26/5/2017, ALNS trì khoảng 18 - 25 mmHg ngày, tình trạng tri giác dần cải thiện sau 15 ngày, Ngày thứ 18 người bệnh cai máy, tự thở qua ống mở khí quản Tình trạng tri giác người bệnh tiếp tục tốt sau - tuần sau mổ Kết chụp CLVT kiểm tra sau mổ 22 ngày đường gi a bình thường Người bệnh phẫu thuật ghép lại xương sọ ngày 10/08/2017 Sau mổ ổn định Người bệnh viện ngày 22/06/2013 tình trạng: GCS:10 điểm, GOS: điểm Hình 5.2 Hình ảnh CLVT sọ não trước mổ sau mổ MSGA Người bệnh khám lại sau tháng điểm GOS điểm, người bệnh ghép lại mảnh xương sọ dẫn lưu não thất ổ bụng Sau phẫu thuật ghép ổn định, khơng có biến chứng, người bệnh tư vấn điều trị tập phục hồi chức Hình 5.3 Hình ảnh CLVT sọ não sau mổ Khám lại sau 6, 12 tháng người bệnh phục hồi tốt, mức điểm GOS đạt điểm, vận động cịn hạn chế, tự chăm sóc thân TRƢỜNG HỢP LÂM SÀNG Người bệnh Phạm Tiến S, 44 tuổi; địa chỉ: Đông Cương, Yên Lạc, Vĩnh Phúc Vào viện: 22h40’ ngày 12/03/2020, viện: 01/04/2020 Mã hồ sơ: 11975 Tóm t t bệnh án: Người bệnh bị TNGT xe máy - ô tô lúc 17h ngày 12/3/2020 Sau tai nạn người bệnh lơ mơ cấp cứu BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc chuyển lên Bệnh viện Việt Đức tình trạng: Người bệnh mê GCS: điểm, bóp bóng qua NKQ, đồng tử phải 4mm, đồng tử trái mm phản xạ ánh sáng hai bên Mạch; 160l/phút, HA: 130/90 mmHg, mặt sưng nề, dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi phải 200ml máu/ 3h Chụp c t lớp vi tính sọ não có hình ảnh chảy máu nhện lan toả hai bán cầu kèm thiếu máu Người bệnh hồi sức tích cực đến 15h ngày 18/3/2020 tiến hành làm ICP ALNS thời điểm đặt 40-45 mmHg Dùng manitol chống phù não ALNS xuống 14 mmHg lúc 16h ngày Đến 16h30 ALNS dao động 25-50 mmHg đồng tử phải 3,5 mm, trái 3mm, phản xạ ánh sáng hai bên Người bệnh định mổ cấp cứu lúc 17h, GCS lúc mổ điểm Sau mổ đồng tử bên phải co 3mm, phản xạ ánh sáng yếu Người bệnh mở khí quản sau ngày Ngày 25/3/2020 người bệnh cai máy thở GCS: điểm Thời điểm viện GCS: 12 điểm Người bệnh ghép sọ sau tháng Hình 5.4 Hình ảnh CLVT sọ não trước mổ sau mổ MSGA Người bệnh khám lại đánh giá sau viện gần tháng, tháng 12 tháng điểm GOS điểm, lại làm việc bình thường, có rối loạn cảm xúc mức độ nhẹ