T Ổ NG QUAN TÀI LI Ệ U
Giải phẫu học tim thai và quá trình hình thành tim thai
Tim thai gồm hai phần chính: các buồng tim và các mạch máu lớn Động mạch phổi và tâm thất phải nằm ở phía trước, bên phải, trong khi động mạch chủ và tâm thất trái nằm ở phía sau và bên trái ĐMC và ĐMP được nối với nhau qua ống thông động mạch Hai tâm nhĩ, phải và trái, nằm ở đáy tim và thông nhau qua lỗ bầu dục Van Vieussen, một tổ chức dạng màng mỏng, có vai trò quan trọng trong việc đóng lỗ bầu dục sau khi trẻ ra đời Tâm nhĩ trái nhận máu từ tĩnh mạch phổi, trong khi tâm nhĩ phải nhận máu từ tĩnh mạch chủ trên và dưới Hai tâm thất, phải và trái, có kích thước gần bằng nhau, được ngăn cách bởi vách liên thất Tâm thất phải nằm phía sau với cơ dày và không nhẵn, trong khi tâm thất trái nằm phía trước, có cơ mỏng và nhẵn hơn Van nhĩ thất phải (van ba lá) nối giữa tâm nhĩ phải và tâm thất phải, còn van nhĩ thất trái (van hai lá) nối giữa tâm nhĩ trái và tâm thất trái, với vòng bám của van hai lá cao hơn van ba lá.
Tuần hoàn phôi thai khác biệt so với tuần hoàn sau khi trẻ ra đời, chủ yếu do máu được oxy hóa ở rau thai thay vì ở phổi Thai nhi nhận máu giàu oxy từ rau thai qua tĩnh mạch rốn, dẫn đến gan Một lượng lớn máu được đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, trong khi một phần nhỏ chảy vào các xoang gan và hòa trộn với máu của tuần hoàn cửa Tĩnh mạch chủ dưới dẫn máu vào nhĩ phải, từ đó máu tiếp tục vào động mạch phổi Do phổi chưa hoạt động, phần lớn máu động mạch phổi đi qua ống động mạch vào động mạch chủ Từ động mạch chủ, một phần máu được phân phối đến các cơ quan, trong khi phần còn lại được dẫn theo động mạch rốn trở lại rau thai.
Hệ tuần hoàn máu trước sinh 13 cho thấy hướng chảy của máu qua các mũi tên Các vị trí có sự pha trộn giữa máu giàu oxy và máu kém oxy được đánh số thứ tự: (I) gan; (II) tĩnh mạch chủ dưới; (III) tâm nhĩ phải; (IV) tâm nhĩ trái; và (V) nơi động mạch đổ vào động mạch chủ xuống.
Khi trẻ ra đời, tuần hoàn máu trải qua những biến đổi quan trọng do phổi bắt đầu đảm nhiệm chức năng hô hấp và tuần hoàn rau mất đi Sự giãn nở của các phế nang và mạch máu trong phổi làm giảm sức cản của động mạch phổi, dẫn đến giảm áp lực máu trong tâm nhĩ phải và tâm thất phải Điều này khiến lượng máu chảy qua mạch phổi tăng nhanh chóng, tạo áp lực cao hơn ở nhĩ trái so với nhĩ phải, làm vách nguyên phát bị đẩy về phía vách thứ phát, khép lối thông liên nhĩ Sau sinh, các động mạch rốn bịt lại, với đoạn xa trở thành dây chằng rốn bên và đoạn gần thành động mạch bàng quang trên Tương tự, tĩnh mạch rốn và ống tĩnh mạch cũng bịt lại, tĩnh mạch rốn trở thành dây chằng tròn, và ống tĩnh mạch thành dây chằng của tĩnh mạch gan, trong khi ống động mạch bị bịt sẽ trở thành dây chằng động mạch 12.
Tim được hình thành từống tim nguyên thuỷ bắt đầu từ ngày thứ 18 của phôi và hoàn thiện vào cuối tuần thứ 6 của thai kỳ
Vào cuối tuần thứ 4 của thời kỳ phôi, ống tim nguyên thuỷ phân biệt thành 5 đoạn theo hướng đầu – đuôi: (1) Hành ĐMC, nguồn gốc của mạch máu lớn; (2) Hành tim, nơi tiếp nối của động mạch vào tâm thất và một phần thất phải; (3) Tâm thất nguyên thuỷ, nguồn gốc của tâm thất trái và phải sau này; (4) Tâm nhĩ nguyên thuỷ, nguồn gốc của tâm nhĩ trái và phải, được phân cách với tâm thất nguyên thuỷ bởi ống nhĩ thất; (5) Xoang tĩnh mạch, góp phần tạo ra tâm nhĩ vĩnh viễn và là nơi tiếp nhận các tĩnh mạch Trong quá trình phát triển, ống tim nguyên thuỷ trở thành tim vĩnh viễn thông qua ba hiện tượng chính: sự dài ra và gấp khúc của ống tim, sự bành trướng không đều của các đoạn ống tim, và sự hình thành các vách ngăn của tim từ ngày 27.
37 của quá trình phát triển, khi phôi đạt chiều dài từ 5mm đến 16- 17mm
Sựngăn của ống nhĩ thất và sự tạo ra các van 3 lá và van mũ
Trong giai đoạn đầu, buồng tâm nhĩ nguyên thủy liên thông với cả hai buồng thất thông qua ống nhĩ thất Vào cuối tuần thứ 4, trong lòng ống nhĩ thất, trung mô và màng tim xuất hiện hai gờ gọi là gờ nội tâm mạc bụng và gờ nội tâm mạc lưng Hai gờ này phát triển và sát nhập vào nhau, tạo thành một vách ngăn gọi là vách trung gian, chia ống thành hai đoạn: bên phải sẽ hình thành van 3 lá, tạo thành ngăn tâm thất và tâm nhĩ bên phải; bên trái sẽ hình thành van mũ (van 2 lá), tạo thành ngăn tâm thất và tâm nhĩ trái.
Sự tạo ra vách ngăn tâm nhĩ
Sự ngăn tâm nhĩ nguyên thuỷ thành hai tâm nhĩ phải và trái diễn ra qua hai giai đoạn tạo vách ngăn: vách nguyên phát và vách thứ phát Vách nguyên phát xuất hiện vào cuối tuần thứ 4, phát triển từ nóc tâm nhĩ xuống đến gờ nội tâm mạc của ống nhĩ thất, tạo ra lỗ nguyên phát và chia buồng nhĩ thành nhĩ phải và nhĩ trái Đến cuối tuần thứ 5, vách thứ phát hình thành từ nóc khoang tâm nhĩ, nằm bên phải vách nguyên phát, nhưng không hoàn toàn tạo thành một vách ngăn, với bờ tự do ở dưới Bờ dưới tự do của vách thứ phát phủ lỗ thứ phát, tạo thành lỗ bầu dục, cho phép máu lưu thông từ tâm nhĩ phải sang tâm nhĩ trái.
Sự tạo ra vách ngăn tâm thất
Vách liên thất nguyên thuỷ hình thành ở đoạn đuôi và ranh giới giữa hành tim và tâm thất nguyên thuỷ, tạo nên đoạn cơ của vách liên thất vĩnh viễn Sự phát triển nhanh chóng của vách này làm hẹp lối thông giữa các tâm thất, tạm thời tạo ra một lỗ thông liên thất Lỗ này nhanh chóng bị bịt lại nhờ sự phát triển của vách ngăn thân động mạch - nón tim và vách ngăn ống nhĩ thất, kết hợp với bờ tự do của vách liên thất nguyên thuỷ, hình thành đoạn màng của vách liên thất vĩnh viễn Hai gờ nội tâm mạc và hai mào thân nón xuất phát từ thành động mạch chủ, cùng với bờ tự do của vách liên thất nguyên thuỷ, tạo nên đoạn màng của vách liên thất vĩnh viễn.
Sựngăn thân - nón động mạch và sự tạo ra van ĐMC và ĐMP
Vách xoắn 225° ngăn thân động mạch - nón tim thành hai mạch xoắn, bao gồm ĐMC và thân chung của ĐMP phải và trái Sự ngăn này cho phép tâm thất trái thông với ĐMC, trong khi tâm thất phải kết nối với thân chung các ĐMP Vách ngăn xuất hiện dưới dạng hai mào, mào trước và mào sau, có đường đi xoắn Kết thúc của sự ngăn này là sự sát nhập của hai mào, tạo thành hai mạch xoắn với đường kính lòng mạch tương đương là ĐMC và thân chung các ĐMP Ở đoạn dưới, hai mào nằm trong cùng một mặt phẳng với vách liên thất nguyên thuỷ và sát nhập vào vách ấy, góp phần vào việc ngăn tâm thất.
Hình 1.2 S ự t ạ o ra các mào (g ờ ) nón-thân và bít l ỗ liên th ấ t 13
Các mào/gờ nón tim bên phải và bên trái tăng sinh cùng với sự phát triển của các gờ nội tâm mạc bụng, tạo thành phần màng của vách liên thất, giúp bít lỗ liên thất Quá trình này diễn ra từ tuần thứ 6 đến cuối tuần thứ 7.
Van ĐMC và van ĐMP được hình thành từ hai rãnh trên thân nón động mạch, giúp ngăn cách hoàn toàn ĐMC và thân chung các ĐMP phải và trái Hai chỗ dày lên ở thành bên các mạch tạo thành gờ, gờ này tiếp xúc với mào đã gắn vào nhau, từ đó hình thành nên các van ĐMC và ĐMP.
Dị tật tim bẩm sinh
Dị tật tim bẩm sinh (TBS) là những khuyết tật xảy ra ở tim hoặc mạch máu lớn, nguyên nhân do sự ngừng phát triển hoặc phát triển kém của các thành phần phôi tim trong giai đoạn thai kỳ.
Trong phân loại dị tật tim bẩm sinh (TBS), có 13 dị tật thường gặp được xác định dựa trên dấu hiệu lâm sàng tím và mức độ tưới máu phổi, chiếm khoảng 80% tổng số trẻ em mắc bệnh TBS Các dị tật này bao gồm thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch, thông sàn nhĩ thất, chuyển gốc động mạch, thân chung động mạch, bất thường tĩnh mạch phổi, hẹp eo động mạch chủ (ĐMC), hẹp van động mạch phổi (ĐMP), hẹp van ĐMC, bệnh cơ tim, tứ chứng Fallot, bệnh Ebstein và teo tịt van 3 lá Tỷ lệ các loại dị tật TBS thường gặp đã được ghi nhận trong một số nghiên cứu.
B ả ng 1.1 Các d ạ ng và t ỷ l ệ d ị t ậ t TBS sau sinh 17
Dị tật TBS Tỉ lệ/1000 trẻ sinh sống
Theo tổng hợp của tác giả Lê Kim Tuyến, các dị tật tim bẩm sinh (TBS) phổ biến ở trẻ em được xếp hạng theo tỷ lệ giảm dần như sau: hội chứng thiểu sản tim trái (13,45%), thông sàn nhĩ thất (13,36%), thông liên thất (11,87%), tứ chứng Fallot (9,27%), tâm thất độc nhất (8,48%), thất phải hai đường ra (6,18%), hẹp eo động mạch chủ (4,63%), và chuyển gốc động mạch (4,63%) Nghiên cứu về siêu âm tim thai từ năm 2001 đến nay cho thấy tần suất dị tật TBS cũng có sự khác biệt, với thông sàn nhĩ thất (21,9%), thông liên thất (14,8%), hội chứng thiểu sản tim trái (8,5%), tứ chứng Fallot (7,2%), bệnh Ebstein (7,1%) và tâm thất độc nhất (4,0%) Tỷ lệ các dị tật TBS có sự khác nhau giữa các nghiên cứu, như báo cáo của tác giả Gurleen S tại một bệnh viện nhi đồng ở Anh.
Bi ểu đồ 1.1 T ỷ l ệ các d ị t ậ t tim b ẩm sinh đượ c ch ẩn đoán trướ c sinh 19
Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ dị tật TBS khác nhau tùy thuộc vào nhóm đối tượng, bao gồm thai nhi, trẻ nhỏ và người lớn Dưới đây là một số phân loại dị tật TBS dựa trên đặc điểm lâm sàng và mức độ đơn giản hoặc phức tạp của từng loại dị tật.
1.2.1.1 Phân loại dị tật tim bẩm sinh theo lâm sàng
Tật bẩm sinh chung của tim
Vị trí bất thường của tim (tim sang phải, đảo ngược phủ tạng)
Block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh
Bất tương hợp nhĩ thất và thất đại động mạch 20
Dị tật TBS không tím, không có luồng thông
Bất thường bắt nguồn từ bên trái của tim
+ Hẹp ĐMC (dưới van, tại van, trên van), hẹp eo ĐMC
Bất thường bắt nguồn từ bên phải của tim
+ Hẹp ĐMP (dưới van, tại van, trên van)
Dị tật TBS không tím có luồng thông (shunt) trái – phải
Thông sàn nhĩ thất (Ống nhĩ thất) 20
Dị tật TBS có tím, luồng thông phải-trái
Có tăng tuần hoàn ĐMP
+ Nối liền bất thường TMP hoàn toàn
+ Tim chỉ có 1 nhĩ chung
Tuần hoàn ĐMP bình thường hoặc giảm
+ Bệnh Ebstein với thông nhĩ phải qua nhĩ trái
Có tăng áp phổi: Phức hợp Eisenmenger 20
1.2.1.2 Phân loại theo mức độ phức tạp của bệnh tim bẩm sinh
Dị tật tim bẩm sinh (TBS) có thể được phân loại theo nhiều cách khác nhau Bài viết này dựa trên phân loại của Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ và Châu Âu, tập trung vào sự thay đổi cấu trúc của tim và mạch máu, mức độ ảnh hưởng đến bệnh nhân, cũng như nhu cầu can thiệp và hỗ trợ y tế cần thiết.
B ả ng 1.2 Phân lo ạ i theo m ức độ ph ứ c t ạ p c ủ a b ệ nh tim b ẩ m sinh 21 , 22
Mức độ Loại bệnh TBS
Mức độđơn giản Thông liên nhĩ
Thông liên thất Hẹp ĐMP Còn ống động mạch
Mức độ trung bình Hẹp ĐMC
Tứ chứng Fallot thể trung bình
Mức độ phức tạp Tất cả dị tật gây tím
Các bất thường tâm thất Tâm thất hai đường ra Teo van 3 lá
Thông sàn nhĩ thất Chuyển gốc động mạch lớn
Tứ chứng Fallot phức tạp Thân chung động mạch
Siêu âm chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh của thai nhi
1.3.1 Các phương pháp chẩn đoán siêu âm
Siêu âm 2 chiều cho phép khảo sát cấu trúc tim đang vận động và các bất thường hình thái của tim
Siêu âm Doppler tim thai nhi: Kỹ thuật siêu âm Doppler hiện nay đóng vai trò quan trọng trong siêu âm chẩn đoán dị tật TBS của thai nhi
Có ba kỹ thuật siêu âm Doppler được sử dụng trong thăm dò tim
+ Doppler xung: cho phép định vị chính xác dòng chảy nhưng hạn chế trong trường hợp dòng chảy lớn
+ Doppler liên tục: có thể đo được các dòng chảy kể cả các dòng chảy tốc độ lớn nhưng nhược điểm là không định vị được dòng chảy
Doppler mã hóa màu cho phép xác định dòng chảy và hướng của dòng chảy thông qua hiển thị màu sắc Việc sử dụng Doppler trong siêu âm tim thai có giá trị tiên lượng cho một số bệnh lý, giúp khẳng định sự thông của tổ chức bình thường hoặc bị bệnh Nó cũng hỗ trợ đánh giá mức độ nặng nhẹ của tổn thương hẹp hoặc hở van tim thông qua chênh lệch áp lực giữa các buồng nhĩ và buồng thất.
1.3.2 Giá tr ị c ủ a siêu âm trong ch ẩn đoán dị t ậ t tim b ẩ m sinh
Siêu âm hiện nay là phương pháp hàng đầu để phát hiện dị tật tim bẩm sinh ở thai nhi Nhờ vào sự tiến bộ của công nghệ, máy siêu âm thế hệ mới cung cấp hình ảnh rõ nét, giúp chẩn đoán nhiều bất thường cấu trúc giải phẫu của tim thai Một số dị tật tim bẩm sinh nặng, trước đây chỉ có thể phát hiện sau khi sinh, giờ đây đã có thể được phát hiện sớm trong giai đoạn thai nhi.
Tất cả các cấu trúc của tim thai có thể được quan sát bằng siêu âm từ tuần thứ 15 đến 16 Tuy nhiên, để thăm khám một cách toàn diện và dễ dàng hơn, việc kiểm tra các cấu trúc của tim nên được thực hiện trong khoảng thời gian từ tuần 21 đến 24.
Mục tiêu của việc phát hiện các dị tật tại khớp háng (TBS) ở thai nhi trong chẩn đoán trước sinh là nhằm hỗ trợ các bác sĩ sản khoa và nhi khoa có những biện pháp can thiệp kịp thời và chính xác cho thai nhi cũng như trẻ sơ sinh khi ra đời.
Một số dị tật tại tim bẩm sinh (TBS) ở thai nhi có thể liên quan đến các bất thường về bộ nhiễm sắc thể, như thông sàn nhĩ thất và tứ chứng Fallot, thường gặp trong hội chứng Down (Trisomy 21) Khi siêu âm phát hiện những dị tật TBS này, cần thực hiện chọc hút dịch ối để làm nhiễm sắc đồ thai nhi Nếu phát hiện bất thường về nhiễm sắc thể, sẽ có chỉ định đình chỉ thai nghén.
Một số bệnh tim bẩm sinh như chuyển gốc động mạch lớn và hẹp eo động mạch chủ cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu Những trường hợp này có thể được phát hiện qua siêu âm chẩn đoán trước sinh, và việc phẫu thuật kịp thời sau khi trẻ ra đời là rất quan trọng để cứu sống trẻ.
Siêu âm chẩn đoán dị tật TBS thai nhi là một kỹ năng phức tạp, yêu cầu thực hiện sớm và hệ thống, đồng thời cần lặp lại nhiều lần để khẳng định chẩn đoán Tiên lượng mức độ nặng nhẹ của các dị tật này gặp khó khăn nếu chỉ dựa vào kết quả của một lần siêu âm, mà cần theo dõi sự tiến triển qua các lần siêu âm sau Tuy nhiên, không phải tất cả các dị tật TBS thai nhi đều có thể phát hiện qua siêu âm trước sinh; một số dị tật có thể bị bỏ qua do nhiều nguyên nhân khác nhau.
+ Thành bụng ở một số bệnh nhân quá dày, âm vang siêu âm không tốt do đó khó quan sát
Siêu âm thai ở giai đoạn muộn có thể gặp khó khăn trong việc quan sát cấu trúc tim do tổ chức xương đã hoàn thiện và có độ canxi hoá cao, gây cản âm mạnh Một số bệnh lý tim mạch có thể có cấu trúc giải phẫu tương tự như tim bình thường, hoặc một số tình trạng khác như sự trở về không bình thường của TMP có thể không được phát hiện qua siêu âm.
Để phát hiện và chẩn đoán chính xác dị tật TBS, siêu âm cần được thực hiện bởi những người có kinh nghiệm và được đào tạo chuyên sâu về siêu âm tim thai.
1.3.3 Siêu âm tim thai – các m ặ t c ắt cơ bả n
1.3.3.1 Mặt cắt tim bốn buồng
Mặt cắt 4 buồng tim là một kỹ thuật quan trọng trong việc tầm soát dị tật tim bẩm sinh (TBS) mà không yêu cầu kỹ năng siêu âm đặc biệt, nhờ vào khả năng dễ thực hiện ở mặt cắt ngang ngực Tuy nhiên, một số bệnh tim có thể xuất hiện với mặt cắt 4 buồng bình thường, đây là một trong những hạn chế lớn nhất khi sử dụng kỹ thuật này trong việc phát hiện dị tật TBS Khi thực hiện mặt cắt 4 buồng, cần chú ý đến những đặc điểm đặc trưng của tim để đánh giá chính xác tình trạng sức khỏe.
- Vị trí của tim: Mỏm tim nằm phía trước trái của lồng ngực
Tỉ lệ kích thước tim so với lồng ngực là một chỉ số quan trọng để đánh giá tình trạng suy tim ở cả người lớn và trẻ em, đồng thời cũng là phương tiện tiên lượng hữu ích cho thai nhi Tỉ lệ này có thể được đo bằng cách tính tỉ lệ chu vi tim và chu vi lồng ngực, với mặt cắt ngang phù hợp để quan sát toàn bộ lồng ngực Tỉ lệ chu vi tim/ngực thường ổn định, với giá trị trung bình là 0,45 ở 17 tuần và 0,5 khi sinh Ngoài ra, tỉ lệ diện tích tim và lồng ngực cũng được sử dụng, với giá trị bình thường từ 0,25 đến 0,35 trong suốt thai kỳ.
- Trục của tim tạo một góc khoảng 45 o với đường giữa
Hai tâm nhĩ có kích thước gần như tương đương, với nhĩ trái nằm hơi phía sau và gần cột sống, trong khi nhĩ phải tiếp xúc với phổi phải Cả hai nhĩ được kết nối với hai thất tương ứng thông qua van nhĩ thất.
Hai tâm thất có kích thước và độ dày tương đương, với thất phải nằm ở phía trước sau thành ngực, trong khi thất trái nằm giữa thất phải và phổi trái Thất trái có cơ bè mịn hơn và mỏm tim thường không có bó cơ, do đó dễ dàng quan sát hơn trong hình ảnh cắt 4 buồng Trong quá trình co bóp, hai thất hoạt động đồng bộ Ở giai đoạn giữa thai kỳ, kích thước của hai nhĩ và hai thất tương đương, nhưng đến giai đoạn cuối thai kỳ, các buồng tim phải thường lớn hơn các buồng tim trái.
Hai van nhĩ thất có kích thước và độ mở tương đương, với van 2 lá nằm bên trái và van 3 lá bên phải Chúng gặp nhau tại vách liên nhĩ và vách liên thất ở trung tâm trái tim, tạo thành một dấu chéo “lệch” Sự lệch này xảy ra do vòng van 3 lá được gắn kết hơi thấp hơn về phía mỏm so với vòng van 2 lá.
Vách liên nhĩ là một cấu trúc quan trọng nằm ở phần nhỏ trên van nhĩ thất, kết nối với vách liên thất tại trung tâm của trái tim Lỗ bầu dục, chiếm 1/3 diện tích vách liên nhĩ, được bảo vệ bởi một màng mỏng gọi là van của lỗ bầu dục, thường mở vào lòng nhĩ trái.
Chẩn đoán nhiễm sắc thể thai
1.4.1 B ộ nhi ễ m s ắ c th ể bình thườ ng
Bình thường bộ NST ở người là 46 NST được chia làm 23 cặp, trong đó có 22 cặp NST thường và 1 cặp NST giới tính
Năm 1966 tại hội nghị ở Chicago (Mỹ) các nhà di truyền học đồng thuận đưa ra 3 tiêu chuẩn sau để xếp bộ NST bình thường của người:
Kích thước của nhiễm sắc thể (NST) giảm dần từ cặp số 1 đến cặp số 22, trong khi cặp số 23 là cặp NST giới tính Trong đó, p đại diện cho chiều dài nhánh ngắn và q đại diện cho chiều dài nhánh dài của NST.
Dựa vào chiều dài tương đối của nhiễm sắc thể (NST), tỷ lệ giữa chiều dài của một NST cụ thể so với tổng chiều dài của bộ NST đơn bội chứa NST X được tính theo phần nghìn trong cùng một tế bào Tế bào cơ thể người có tổng cộng 46 NST, được chia thành ba nhóm dựa trên vị trí của tâm NST.
Nhóm tâm đầu có chiều dài nhánh rất ngắn (p ≈ 0) Để mô tả bộ nhiễm sắc thể (NST) của tế bào sinh dưỡng, trước tiên cần ghi số lượng NST, sau đó là dấu phẩy (,) và NST giới tính Nếu có bất thường về số lượng hoặc cấu trúc NST, tiếp theo là dấu phẩy (,) và ký hiệu bất thường cùng với NST bị ảnh hưởng Đối với bất thường số lượng NST giới tính, sau khi ghi số lượng bộ NST và dấu phẩy, cần viết luôn công thức NST giới tính, ví dụ như 47,XYY.
Khi tế bào có bất thường liên quan đến nhiều nhiễm sắc thể (NST), thứ tự mô tả các bất thường sẽ là NST giới trước, sau đó là NST có số thứ tự nhỏ hơn Ví dụ cụ thể là: 49,XXY,+13,+19.
46,XX,+9,-10 Bất thường NST được chia 3 loại gồm: bất thường về số lượng NST, bất thường về cấu trúc NST và loại khảm 28
1.4.2 B ất thườ ng nhi ễ m s ắ c th ể
1.4.2.1 Bất thường sốlượng nhiễm sắc thể
Bất thường số lượng NST gồm hai dạng: đa bội và lệch bội
Cơ chế gây đa bội:
Có 4 cơ chế có thể dẫn đến hiện tượng đa bội
Thụ tinh của các giao tử bất thường xảy ra khi các nhiễm sắc thể (NST) không phân ly trong quá trình giảm phân Thông thường, sau hai lần phân chia, mỗi giao tử sẽ chứa bộ NST đơn bội (n) Tuy nhiên, do một số nguyên nhân, cả hai bộ NST có thể đi vào một giao tử, dẫn đến việc hình thành giao tử bất thường với số lượng NST là 2n.
- Thụ tinh của một giao tử bình thường (n) với một giao tử bất thường (2n) tạo hợp tử tam bội (3n)
- Thụ tinh của 2 giao tử bất thường (2n) tạo thành hợp tử tứ bội (4n)
Sự phân chia bất thường của hợp tử có thể dẫn đến tình trạng tế bào 4n khi bộ NST 2n nhân đôi mà không phân chia tế bào chất Các tế bào 4n này tiếp tục phân chia và phát triển thành cơ thể tứ bội Ngoài ra, trong các lần phân chia sớm, sự phân chia không đồng đều của NST cũng xảy ra, tạo ra phôi bào 1n và 3n NST Trong đó, phôi bào 1n NST thường bị tiêu vong, trong khi phôi bào 3n NST có khả năng phát triển thành cơ thể tam bội.
Thể tam bội (triploid) có bộ nhiễm sắc thể 3n = 69NST, với các kiểu hình 69,XXX hoặc 69,XXY Sự hình thành thể tam bội có thể xảy ra do sự hòa nhập của cực cầu với noãn, một noãn được thụ tinh bởi hai tinh trùng, hoặc thụ tinh bởi một tinh trùng có hai đầu.
Thể tứ bội, với 4n = 92 NST, thường gặp trong túi thai rỗng Nguyên nhân gây ra thể tam bội và tứ bội hiện nay còn liên quan đến việc bơm tinh trùng vào bào tương của noãn hoặc thụ tinh trong ống nghiệm, đặc biệt trong các trường hợp thiểu năng tinh trùng và các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản khác, cũng như việc sử dụng thuốc phóng noãn.
Cơ chế gây lệch bội:
Cơ chế gây lệch bội xuất phát từ quá trình giảm phân tạo ra giao tử bất thường, có thể là n +1 (24 NST) hoặc n - 1 (22 NST) Khi giao tử bất thường này được thụ tinh, nó sẽ hình thành hợp tử bất thường, có thể liên quan đến nhiễm sắc thể thường hoặc nhiễm sắc thể giới tính.
Hiện tượng không phân ly trong quá trình giảm phân có thể xảy ra khi tạo ra noãn hoặc tinh trùng, và có thể xảy ra ở lần phân bào thứ nhất hoặc thứ hai Hiện tượng này có thể liên quan đến cả nhiễm sắc thể thường và nhiễm sắc thể giới tính.
Hội chứng Down, hay còn gọi là hội chứng 3 NST 21 (Trisomy 21), là loại bất thường số lượng NST phổ biến nhất với tần suất khoảng 1/700 - 1/800 trẻ sơ sinh, tỷ lệ theo giới là 3 nam/2 nữ Về mặt di truyền tế bào học, hội chứng Down có ba thể: thể ba nhiễm 21 thuần (chiếm 92%), thể khảm (chiếm 2 - 3%) và thể chuyển đoạn (chiếm 4 - 5%) Đặc biệt, tỷ lệ sinh con mắc hội chứng Down thường tăng lên theo độ tuổi của thai phụ, với nguy cơ cao hơn khi thai phụ lớn tuổi.
- Hội chứng Edwards hay hội chứng 3 NST 18: tần suất hội chứng này là 1/4.000
Hội chứng Edwards, xảy ra với tỷ lệ 1/8.000 trẻ sinh sống, có ba thể chính dựa trên nhiễm sắc thể: thể thuần 47,XX(XY),+18 chiếm 80%, thể khảm 46,XX(XY)/47,XX(XY),+18 khoảng 10%, và thể chuyển đoạn hoặc thể ba nhiễm kép như 48,XXY,+18 cũng chiếm khoảng 10%.
Hội chứng Patau (Hội chứng 3 NST 13) có tần suất khoảng 1/5.000 đến 1/10.000 lần sinh, với 80% trường hợp là thể thuần do di truyền từ bố mẹ hoặc phát sinh mới, và thường gặp ở nữ hơn nam (47,XX(XY),+13) Khoảng 20% là thể khảm (46,XX(XY)/47,XX(XY),+13) hoặc chuyển đoạn 13/13 Hầu hết trẻ mắc hội chứng này đều chết lưu hoặc qua đời trước khi sinh; trong số trẻ sống sót, 80% sẽ chết trong tháng đầu và 95% sẽ không qua được 6 tháng tuổi.
Hội chứng Klinefelter là một dạng lệch bội thể với 3 hoặc 4 nhiễm của cặp NST giới tính XY (47,XXY; 48,XXXY) Đặc điểm chính của hội chứng này bao gồm vô sinh nam, teo tinh hoàn, thoái hóa ống sinh tinh và tình trạng nam vú to Tần suất xuất hiện của hội chứng Klinefelter là 1,8 trên 1.000 trẻ sơ sinh nam.
- Hội chứng 3 NST X: do lệch bội dạng thể 3 nhiễm thuộc cặp NST giới tính
XX (47,XXX) Biểu hiện lâm sàng thường là kinh nguyệt ít, mãn kinh sớm, có thể bị thiểu năng trí tuệ Tần suất gặp 8/10.000 trẻ sơ sinh gái
Hội chứng Turner, hay còn gọi là hội chứng 1 NST giới tính X (45,X), là một dạng lệch bội thuần với tỷ lệ chiếm 57% Bệnh lý này do bất thường cấu trúc của NST X, bao gồm mất đoạn NST giới tính X, với các dạng NST 46,X,i(Xp) chiếm 27% và 46,X,i(Xq) cũng chiếm 27% Ngoài ra, các trường hợp khảm chiếm 16% Tần suất mắc hội chứng này là 4 trên 10.000 trẻ sinh sống.
1.4.2.2 Bất thường về cấu trúc nhiễm sắc thể
Tình hình nghiên cứu về chẩn đoán trước sinh dị tật tim bẩm sinh và bất thường nhiễm sắc thể thai nhi
1.5.1 Nghiên c ứ u ch ẩn đoán dị t ậ t tim b ẩ m sinh
Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng (2006) chỉ ra rằng tỷ lệ dị tật bẩm sinh ở thai nhi từ 13 đến 26 tuần tuổi là 12,98%, trong đó dị tật tim mạch chiếm tỷ lệ đáng kể Cụ thể, thông liên thất chiếm 3,24%, tứ chứng Fallot 0,65%, và thiểu sản thất trái 2,6% Siêu âm cho thấy độ nhạy lên tới 95,2% và độ đặc hiệu 100%, với tỷ lệ âm tính giả chỉ 0,75% và giá trị chẩn đoán dương tính đạt 100%, trong khi giá trị chẩn đoán âm tính là 99,25%.
Năm 2008, tác giả Lưu Thị Hồng đã thực hiện nghiên cứu về việc phát hiện dị dạng thai nhi bằng siêu âm tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thai nhi có dị tật tại vùng ngực chiếm 70,25% trong số các bất thường, đồng thời tỷ lệ này cũng chiếm 7,04% trong tổng số dị tật bẩm sinh.
Nghiên cứu của tác giả Phan Quang Anh (2009) về dị tật TBS thai nhi được chẩn đoán qua siêu âm cho thấy trong 2549 thai phụ, có 276 trường hợp bị dị tật TBS, chiếm tỷ lệ 10,8% Các dị tật TBS thường gặp bao gồm thông liên thất (32,2%), thiểu sản tâm thất (21,4%), tứ chứng Fallot (11,9%) và thông sàn nhĩ thất (9,4%).
Theo nghiên cứu của Lê Kim Tuyến năm 2014, có 157 trường hợp dị tật tim bẩm sinh (TBS) được phát hiện sau sinh, trong đó 137 trường hợp đã được chẩn đoán trước sinh Độ nhạy của siêu âm tim thai trong việc chẩn đoán dị tật TBS trước sinh đạt 87,3% (khoảng tin cậy 95%: 81,0-92,0%).
Nghiên cứu của Lê Minh Trác và Đặng Tuấn Anh (2018) cho thấy tỷ lệ phát hiện tật bẩm sinh (TBS) trước sinh phù hợp với chẩn đoán ở sơ sinh đạt 93,6% Siêu âm chẩn đoán trước sinh có độ chính xác cao đối với các bệnh tim có luồng thông như thông liên thất, ống nhĩ thất, tứ chứng Fallot, và các bất thường cấu trúc nặng trong buồng tim như thiểu sản thất Tuy nhiên, các bệnh tim tắc nghẽn đường ra các thất như hẹp động mạch phổi (ĐMP) và hẹp eo động mạch chủ (ĐMC) thường ít được phát hiện hơn 50% qua siêu âm trước sinh.
Nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu của Yang và cộng sự (2009) đã phân tích 84.062 trẻ mới sinh và phát hiện 686 trẻ mắc dị tật TBS, với tỷ lệ chung là 8,2/1000 Trong số 686 trẻ này, có 151 trường hợp được chẩn đoán dị tật TBS trước sinh, trong đó 128 trường hợp đã quyết định đình chỉ thai nghén và 2 trường hợp không sống sót trước khi sinh.
Theo nghiên cứu của Changlani và cộng sự vào năm 2015, trong số 552 trường hợp chẩn đoán TBS, có 121 trường hợp được đưa đến trung tâm thai nhi để chăm sóc vào cuối thai kỳ Trong số này, 74 trường hợp (61,2%) có dị tật TBS nhẹ, trong khi phần còn lại có dị tật nặng Kết quả siêu âm tim sau sinh cho thấy 107 trẻ (88,4%) phù hợp với chẩn đoán trước sinh, trong khi có 7 trường hợp chẩn đoán khác không ảnh hưởng đến kết quả.
Nghiên cứu của tác giả Myriam Bensemlali và cộng sự (2016) đã chỉ ra sự khác biệt giữa chẩn đoán dị tật TBS trước và sau sinh ở 1258 trẻ em Trong số này, có 368 trường hợp (29,3%) cho thấy sự khác nhau trong chẩn đoán Đặc biệt, có 36 trường hợp chẩn đoán hoàn toàn khác nhau và 97 trường hợp chẩn đoán khác nhau một phần, điều này có ảnh hưởng lớn đến phương pháp điều trị cho trẻ sơ sinh.
235 chẩn đoán khác nhau 1 phần nhưng không ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị trẻ sơ sinh 53
Nghiên cứu của tác giả Cai và cộng sự (2018) đã phân tích 146 trường hợp dị tật tim bẩm sinh, trong đó có 110 trường hợp (75,3%) ghi nhận bất thường tại tim Đặc biệt, trong số 110 trường hợp này, có 61 trường hợp mắc dị tật vách ngăn, bao gồm 57 trường hợp bị thông liên thất và 4 trường hợp bị dị tật thông liên nhĩ.
14 trường hợp bị dị tật liên quan quá trình ngăn thân động mạch – nón tim, và 41 trường hợp phối hợp cùng nhiều dạng dị tật tại tim 54
1.5.2 Nghiên c ứ u v ề b ất thườ ng nhi ễ m s ắ c th ể trên thai d ị t ậ t tim b ẩ m sinh
Tác giả Tô Văn An (2007) đã nghiên cứu mối liên hệ giữa rối loạn nhiễm sắc thể và các bất thường thai nhi được phát hiện qua siêu âm, cho thấy tỷ lệ bất thường hệ tuần hoàn lên tới 44,2% Trong số đó, có 25 trường hợp thông liên thất, bao gồm 10 trường hợp hội chứng Edwards và 2 trường hợp hội chứng Down Ngoài ra, có 11 trường hợp thiểu sản tâm thất, trong đó có 3 trường hợp hội chứng Edwards.
Nghiên cứu của tác giả Phan Quang Anh (2009) về dị tật TBS thai nhi cho thấy việc chẩn đoán qua siêu âm có hiệu quả Trong số 25 trường hợp tham gia, các xét nghiệm NST được thực hiện thông qua chọc ối để xác định tình trạng sức khỏe của thai nhi.
12 trường hợp bất thường NST chiếm 48% Trong đó 6 trường hợp thông liên thất
(4 hội chứng Edward, 2 hội chứng Down), 2 trường hợp Thông sàn nhĩ thất (1 hội chứng Patau, 1 hội chứng Down), 1 trường hợp Fallot (hội chứng Edward) 3
Tác giả Phan Thị Thu Giang (2017) đã ứng dụng kỹ thuật BoBs để phát hiện các hội chứng lệch bội và mất đoạn nhỏ NST trong chẩn đoán trước sinh Kết quả cho thấy 20 trường hợp bất thường NST đều có siêu âm thai bất thường, trong đó 18/20 trường hợp liên quan đến tim mạch Cụ thể, có 7 trường hợp vi mất đoạn NST, bao gồm 5 trường hợp hội chứng DiGeorge (4 tứ chứng Fallot, 1 thông liên thất và đứt quai ĐMC), 1 hội chứng Cri-du Chat (hẹp đường ra thất trái, hẹp van ĐMP), 6 hội chứng Down (1 tứ chứng Fallot kèm theo tắc tá tràng bẩm sinh, 1 thông sàn nhĩ thất, 2 thông liên thất, 1 thông liên thất với hội chứng Dandy Walker, 1 thông liên thất với tăng KSSG), 4 trường hợp hội chứng Edwards (thông liên thất với đa ối, hội chứng Dandy Walker) và 1 hội chứng Patau (tứ chứng Fallot với khe hở môi).
Năm 2018, tác giả Hoàng Thị Ngọc Lan và cộng sự đã phát hiện 28/100 thai nhi có bất thường nhiễm sắc thể, trong đó có 8 trường hợp liên quan đến vi mất đoạn hoặc nhân đoạn nhỏ nhiễm sắc thể chỉ được phát hiện bằng kỹ thuật BoBs, bao gồm 5 trường hợp DiGeorge, 1 trường hợp Cri-du-chat, 1 trường hợp Prader Willi/Angelman, và 1 trường hợp trisomy phần nhiễm sắc thể 18 (q22.1q22.2) Ngoài ra, 20 trường hợp lệch bội nhiễm sắc thể được phát hiện cả bằng BoBs và xét nghiệm nhiễm sắc thể thường quy, bao gồm 10 trường hợp trisomy 21, 9 trường hợp trisomy 18 và 1 trường hợp trisomy 13 Trong số đó, 4/5 thai nhi DiGeorge có tứ chứng Fallot, trong khi 1 trường hợp DiGeorge, 1 trường hợp Prader Willi/Angelman và 1 trường hợp nhân đoạn nhỏ nhiễm sắc thể 18 (q22.1q22.2) có thông liên thất, và 1 trường hợp Cri-du-chat có bất thường hệ thống mạch máu.
Nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu của Du và cộng sự (2013) trên 214 trường hợp thông liên thất cho thấy 21,5% là thông liên thất đơn thuần, 15,9% có phối hợp bất thường khác tại tim, 40,6% có thông liên thất đơn thuần kèm bất thường ngoài tim, và 22,0% có thông liên thất phối hợp tại tim và các cơ quan khác Đánh giá 126 trường hợp NST cho thấy 36,5% có bất thường NST, với nguy cơ bất thường NST cao hơn đáng kể ở nhóm có phối hợp tại tim và cơ quan khác so với nhóm thông liên thất đơn thuần (p 0,05).
(2020), cũng ghi nhận sự khác biệt không có y nghĩa thống kê về tỷ lệ bất thường
NST ở thai dị tật TBS đơn giản (23/135) – dị tật phức tạp (25/100), với p = 0.134 62
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể (NST) ở thai nhi với các nhóm di tật tim cao hơn so với các tác giả khác, nhờ vào việc áp dụng hai kỹ thuật chẩn đoán NST trên cỡ mẫu lớn.
Kết quả phân tích tỷ lệ bất thường NST ở nhóm thai có phối hợp bất thường cơ quan khác là 59,26%, cao hơn đáng kể so với nhóm không có phối hợp (23,83%) Tỷ lệ này ở nhóm dị tật TBS đơn giản có phối hợp cơ quan khác là 60,82%, so với 24,0% ở nhóm không phối hợp (p < 0,001) Đối với nhóm dị tật TBS phức tạp, tỷ lệ bất thường NST cũng cao hơn khi có phối hợp cơ quan khác (55,26% so với 23,70%) Các trường hợp dị tật phối hợp có khả năng gặp bất thường NST cao hơn, như ghi nhận của Qui và cộng sự (2020) với tỷ lệ 39,8% ở nhóm có phối hợp so với 5,3% ở nhóm không có Nghiên cứu của Wu và cộng sự (2017) cho thấy tỷ lệ phát hiện bất thường NST ở nhóm dị tật TBS có phối hợp đa cơ quan là 20%, và cao hơn ở nhóm kèm theo khuyết tật trí tuệ (63,2%) Tỷ lệ này cũng cao hơn so với dị tật TBS đơn thuần (63,2% so với 17,9%, p = 0,001) và nhóm có bất thường đa cơ quan (63,2% so với 20%, p = 0,004) Cai và cộng sự báo cáo rằng trong số 36 thai nhi có TBS với bất thường ngoài tim, 27,8% có bất thường NST.
Khi phân tích dị tật TBS theo loại bất thường NST, nhóm dị tật TBS đơn giản có 72,29% trường hợp bất thường số lượng và 27,71% bất thường cấu trúc Trong khi đó, nhóm dị tật TBS phức tạp cho thấy 58,49% trường hợp bất thường số lượng NST và 41,51% bất thường cấu trúc Các bất thường cấu trúc NST có thể dẫn đến những bất thường nghiêm trọng trong sự phát triển.
TBS thường liên quan đến các dị tật phức tạp và nặng, với nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng có nhiều đột biến NST ảnh hưởng đến gen, dẫn đến rối loạn trong quá trình hình thành vách ngăn thân động mạch và sự phát triển của mô nội mạc, mô cơ tim Trong nhóm dị tật TBS có bất thường NST, tỷ lệ bất thường số lượng chiếm 78,75% và bất thường cấu trúc là 21,25% Ngược lại, trong nhóm không có bất thường NST, tỷ lệ bất thường số lượng và cấu trúc đều là 50,0% Các bất thường số lượng NST như lệch bội (Trisomy 18, 21, 13…) và đa bội đã được xác định, gây ra nhiều kiểu hình đặc trưng, phần lớn có thể chẩn đoán trước sinh.
Những trường hợp thai có bất thường đa di tật, đặc biệt là dị tật tim, thường có nguy cơ cao về bất thường nhiễm sắc thể (NST) Tuy nhiên, nhiều loại bất thường ở các cơ quan và hệ thống, như khuyết tật trí tuệ và hệ miễn dịch, rất khó phát hiện qua siêu âm Do đó, khi phát hiện thai có NST bình thường nhưng có bất thường đa cơ quan hoặc chỉ tại tim, cần thực hiện thêm xét nghiệm chẩn đoán để không bỏ sót bất thường NST Việc phối hợp các kỹ thuật phân tích NST khác nhau là cần thiết, nhằm tận dụng ưu điểm của từng phương pháp trong việc phát hiện bất thường NST ở thai có đa dị tật.
4.2.3 Đặc điể m nhi ễ m s ắ c th ể ở m ộ t s ố d ị t ậ t tim b ẩ m sinh thườ ng g ặ p
4.2.3.1 Đặc điểm nhiễm sắc thểở dị tật thông liên thất
Kết quả nghiên cứu cho thấy có tổng cộng 213 trường hợp thai nhi bị dị tật thông liên thất, bao gồm cả thông liên thất đơn thuần và thông liên thất phối hợp với các dị tật tim khác hoặc bất thường ở cơ quan khác Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể (NST) ở thai nhi có dị tật thông liên thất là 38,03% Thông liên thất là dị tật tim bẩm sinh phổ biến nhất, chủ yếu do khuyết vách phần màng hoặc phần cơ, với tỷ lệ dị tật thông liên thất đơn thuần là 12 trên 10.000 ca sinh Dị tật này thường đi kèm với các dị tật tim bẩm sinh khác như tứ chứng Fallot và chuyển gốc động mạch lớn Chẩn đoán thông liên thất trước sinh có thể thực hiện chính xác qua siêu âm, với tỷ lệ bất thường NST liên quan từ 26 đến 32%.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng đặc điểm nhiễm sắc thể (NST) ở thai nhi có dị tật thông liên thất có thể xuất hiện đơn lẻ hoặc phối hợp với các dị tật tim và bất thường ở các cơ quan khác Hầu hết trẻ sinh ra với bệnh thông liên thất không kèm theo dị tật bẩm sinh khác, nhưng khi có sự kết hợp với các dị tật khác, nguy cơ NST bất thường sẽ tăng lên, đặc biệt trong các hội chứng liên quan Nghiên cứu của Du và cộng sự (2013) trên 214 thai nhi cho thấy 36,5% trong số 126 trường hợp có bất thường NST, với nguy cơ cao hơn ở những trường hợp phối hợp dị tật Tương tự, nghiên cứu của Cai và cộng sự (2018) phân tích Karyotype trên 151 trường hợp thông liên thất và phát hiện 16 bất thường NST, trong đó chỉ có một bất thường ở nhóm thông liên thất đơn thuần Đặc biệt, ở những thai nhi có thông liên thất phối hợp với dị tật khác, Karyotype đã xác định được các bất thường NST có ý nghĩa lâm sàng như Trisomy 18.
Ưu điểm và hạn chế của đề tài
Nghiên cứu này phân tích một cỡ mẫu lớn gồm 370 trường hợp thai nhi bị dị tật TBS và thực hiện chọc hút dịch ối để đánh giá NST thai Kết quả cho thấy tỷ lệ các dị tật TBS thường gặp và một số dị tật tim ít gặp hơn Luận án xác định giá trị của siêu âm trong chẩn đoán trước sinh, chi tiết hóa các dị tật tim đơn thuần và nhiều dị tật tim phối hợp Ngoài ra, nghiên cứu còn đánh giá các bất thường ở các cơ quan khác ngoài tim và mối liên hệ giữa các loại bất thường TBS với các bất thường cơ quan khác.
Nghiên cứu về kết quả xét nghiệm nhiễm sắc thể (NST) thông qua hai kỹ thuật Karyotype và BOBS đã chỉ ra tỷ lệ bất thường NST cao ở thai nhi bị dị tật tứ chi (TBS) Kết quả nghiên cứu xác nhận mối liên hệ giữa dị tật TBS và các bất thường NST Phân tích cho thấy có sự khác biệt thống kê đáng kể về tỷ lệ bất thường NST giữa các nhóm dị tật TBS: nhóm dị tật TBS đơn thuần có tỷ lệ bất thường NST cao hơn so với nhóm phối hợp đa dị tật tim, và nhóm dị tật TBS đơn giản cũng cao hơn so với nhóm TBS phức tạp; đồng thời, nhóm có phối hợp bất thường cơ quan có tỷ lệ bất thường NST cao hơn so với nhóm không có phối hợp.
Nghiên cứu đã ghi nhận 370 trường hợp thai dị tật TBS, với tỷ lệ đình chỉ thai nghén cao, bao gồm cả đình chỉ tại viện và tại địa phương Tuy nhiên, số lượng trường hợp được theo dõi sau sinh chỉ đạt 105, dẫn đến việc xác định kết quả chẩn đoán sau sinh về tim trẻ còn hạn chế.
Trong 370 trường hợp, số thai phụ đồng ý thực hiện cả hai xét nghiệm là
Trong số 293 mẫu, có một số trường hợp cần thực hiện thêm xét nghiệm Karyotype hoặc BoBs để phát hiện bất thường nhiễm sắc thể có thể chưa được phát hiện ở thai nhi dị tật TBS.
Nghiên cứu phân tích 370 thai phụ có thai bị dị tật tim bẩm sinh và kết quả nhiễm sắc thể từ mẫu chọc hút dịch ối đã đưa ra những kết luận quan trọng Các dị tật tim bẩm sinh thường liên quan đến các bất thường nhiễm sắc thể, và việc chẩn đoán sớm thông qua xét nghiệm dịch ối có thể giúp cải thiện kết quả cho thai nhi Kết quả nghiên cứu cho thấy mối liên hệ rõ ràng giữa các bất thường di truyền và tỷ lệ dị tật tim, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sàng lọc di truyền trong thai kỳ.
1 Kết quả chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh thường gặp bằng siêu âm tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.
Các dị tật tim bẩm sinh phổ biến bao gồm thông liên thất (51,20%), tứ chứng Fallot (18,03%), thông sàn nhĩ thất (7,93%), chuyển gốc động mạch (5,05%) và thiểu sản tâm thất (4,81%) Trong số đó, 86,22% trường hợp chỉ có một dị tật, trong khi 13,8% có từ hai đến ba dị tật kết hợp Tỷ lệ thai nhi mắc dị tật tim bẩm sinh phức tạp là 46,76%, trong khi nhóm dị tật tim bẩm sinh đơn giản chiếm 53,24%.
Trong nghiên cứu, có 36,49% trường hợp thai nhi có bất thường phối hợp với các cơ quan khác Tỷ lệ thai nhi có bất thường cơ quan khác trong nhóm dị tật bẩm sinh (TBS) đơn thuần là 40,13%, cao hơn so với nhóm dị tật TBS phối hợp, chỉ chiếm 13,73%, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001) Đặc biệt, tỷ lệ thai nhi dị tật TBS đơn giản có phối hợp cơ quan lên tới 49,24%, vượt trội hơn so với nhóm dị tật TBS phức tạp với tỷ lệ chỉ 21,97% (p < 0,001).
Thai dị tật thông liên thất chiếm tỷ lệ 37,56% trường hợp đơn thuần, trong khi 17,37% phối hợp với dị tật tim khác và 42,25% có sự kết hợp với các cơ quan khác Đặc biệt, thai dị tật tứ chứng Fallot có 22,67% trường hợp phối hợp với dị tật cơ quan khác Đối với thai dị tật thông sàn nhĩ thất, có 66,67% là trường hợp đơn thuần, 3,03% phối hợp với dị tật tim khác và 30,30% có bất thường cơ quan Thai dị tật chuyển gốc động mạch ghi nhận 76,19% trường hợp có dị tật này kết hợp với dị tật tim khác, trong khi 9,52% vừa có dị tật tim khác vừa có dị tật cơ quan ngoài tim Cuối cùng, thiểu sản tâm thất cho thấy 50,0% là trường hợp đơn thuần, 30,0% phối hợp với dị tật tim khác và 20,0% có bất thường cơ quan.
Trong một nghiên cứu về chẩn đoán trước sinh, đã ghi nhận 105 trường hợp có kết quả sau sinh, với tỷ lệ chẩn đoán đúng đạt 82,86% (87/105) Cụ thể, tỷ lệ chẩn đoán đúng ở nhóm dị tật TBS đơn giản là 83,33% (50/60), trong khi nhóm dị tật phức tạp có tỷ lệ chẩn đoán đúng là 80,95% (34/42).
2 Đánh giá mối liên quan giữa dị tật tim bẩm sinh với bất thường nhiễm sắc thể
Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể (NST) ở thai nhi có dị tật tim bẩm sinh (TBS) là 36,76%, trong đó 66,91% là bất thường về số lượng và 33,09% là bất thường cấu trúc NST Các loại trisomy chiếm tỷ lệ cao, với 41,91% là Trisomy 18, 17,65% là Trisomy 21 và 3,68% là Trisomy 13 Mất đoạn NST cũng chiếm tỷ lệ đáng kể với 16,18% Kỹ thuật BoBs đã phát hiện 19 trường hợp thai nhi mắc hội chứng DiGeorge cùng với các trường hợp mất đoạn và nhân đoạn khác Kỹ thuật Karyotype phát hiện 12 trường hợp có bất thường về cấu trúc NST, bao gồm đảo đoạn, chuyển đoạn và đa hình NST.
Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể (NST) ở dị tật khớp háng đơn giản là 41,92%, cao hơn so với 30,64% ở dị tật phức tạp, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,022) Đối với dị tật khớp háng đơn thuần, tỷ lệ bất thường NST là 39,81%, vượt trội hơn so với 17,64% ở nhóm dị tật phối hợp, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,002) Ngoài ra, tỷ lệ bất thường NST ở nhóm phối hợp bất thường cơ quan khác đạt 59,26%, cao hơn nhiều so với 23,83% ở nhóm không phối hợp, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể (NST) ở các dị tật tim bẩm sinh như thông liên thất là 38,03%, tứ chứng Fallot đạt 37,33%, thông sàn nhĩ thất có tỷ lệ 45,45%, chuyển gốc động mạch là 9,52%, và thiểu sản tâm thất là 10,0%.
Từ kết quả nghiên cứu của luận án này, tôi xin đưa ra kiến nghị như sau:
Siêu âm tim thai là phương pháp chẩn đoán quan trọng, giúp phát hiện nhiều loại dị tật cả ở tim và các cơ quan khác Do đó, cần thực hiện siêu âm một cách kỹ lưỡng từ nhiều góc độ khác nhau để đảm bảo đánh giá toàn diện nhất về tình trạng của thai nhi.
Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể ở trẻ mắc dị tật tim bẩm sinh thường cao, vì vậy việc tư vấn lấy dịch ối để nuôi cấy tế bào di truyền và lập nhiễm sắc thể đồ cho thai nhi là rất cần thiết Để chẩn đoán chính xác, nên kết hợp hai kỹ thuật di truyền khác nhau, bao gồm kỹ thuật BoBs và kỹ thuật Karyotype Qua đó, các bác sĩ có thể tư vấn cho thai phụ, theo dõi thai kỳ và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp cho trẻ sau sinh mắc dị tật tim bẩm sinh.
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
1 Bùi Hải Nam và Trần Danh Cường (2018), “Bất thường nhiễm sắc thể trên thai nhi dị tật tim bẩm sinh” Tạp chí Phụ sản 16 (1), trang 52 - 57
2 Bùi Hải Nam, Trần Danh Cường, và Nguyễn Thị Hiệp Tuyết (2018), “Chẩn đoán trước sinh dị tật bẩm sinh thông liên thất.” Tạp chí Y học Việt Nam, số đặc biệt chào mừng 50 năm thành lập Hội hình thái học Việt Nam 1968 – 2018, tập 496, trang 397 – 402
3 Bùi Hải Nam, Trần Danh Cường, Nguyễn Thị Hiệp Tuyết và Nguyễn Hải Long
(2019), “Chẩn đoán trước sinh bất thường nhiễm sắc thể ở thai có tứ chứng Fallot” Tạp Chí Phụ sản 16 (4), trang 6 -10