Luận án tiến sĩ nghiên cứu chẩn đoán một số bệnh lý của hệ thống não thất thai nhi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ SƠN TRÀ nghiªn cứu chẩn đoán số bệnh lý hệ thống n·o thÊt thai nhi LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ SƠN TR nghiên cứu chẩn đoán số bệnh lý hÖ thèng n·o thÊt thai nhi Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 62720131 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn PGS.TS Trần Danh Cường HÀ NỘI LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Thị Sơn Trà, nghiên cứu sinh khóa 33, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Trần Danh Cường - Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam - Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Người viết cam đoan Trần Thị Sơn Trà CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TTCĐTS : Trung tâm Chẩn Đoán Trước Sinh BVPSTW : Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương ISUOG : The International Society of Ultrasound in Ostetrics and Gynecology Hiệp hội Siêu âm Sản Phụ khoa quốc tế MRI : Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng tử NST : Nhiễm sắc thể PCR : Polymerase chain reaction Phản ứng chuỗi polymerase CMV : Cytomegalovirus Virus Cytomegalo PTTTVĐ : Phát triển tâm thần vận động TORCH : Toxoplasma gondii, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex Virus Toxoplasma, Virus Rubella, Virus Cytomegalo, Virus Herpes FISH : Fluorescent insitu hybridization Kỹ thuật lai huỳnh quang CNV : Copy number variations sequencing Giải trình tự số biến thể FNAIT : Fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia Giảm tiểu cầu tự miễn thai nhi trẻ sơ sinh GNT : Giãn não thất MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Phôi thai học hệ thần kinh trung ương 1.1.1 Sự hình thành ống thần kinh 1.1.2 Sự hình thành túi não 1.1.3 Sự hình thành hệ thống não thất nguyên thủy 1.2 Hệ thống não thất 1.2.1 Giải phẫu hệ thống não thất 1.2.2 Sự lưu thông dịch não tủy 1.3 Giãn não thất 1.3.1 Định nghĩa .9 1.3.2 Phân loại 1.3.3 Dịch tễ 10 1.4 Nguyên nhân giãn não thất 10 1.4.1 Bất thường nhiễm sắc thể 11 1.4.2 Hẹp cống não 12 1.4.3 Bất thường ống thần kinh 12 1.4.4 Bất sản thể chai .14 1.4.5 Bất sản vách suốt 15 1.4.6 Bất thường hố sau 15 1.4.7 Chẻ não 18 1.4.8 Nhẵn não .18 1.4.9 U não .19 1.4.10 Nang màng nhện 19 1.4.11 Phình tĩnh mạch Galen 19 1.4.12 Nhiễm trùng thai 19 1.4.13 Chảy máu não thất .20 1.4.14 Đa dị tật .21 1.5 Chẩn đoán trước sinh 21 1.5.1 Siêu âm 21 1.5.2 Chụp cộng hưởng từ thai nhi 25 1.5.3 Xét nghiệm dịch ối 27 1.6 Xử trí giãn não thất 31 1.6.1 Đình thai nghén .31 1.6.2 Tiếp tục thai nghén 31 1.7 Tiên lượng hậu trẻ 34 1.8 Các nghiên cứu nước 36 1.8.1 Các nghiên cứu nước 36 1.8.2 Các nghiên cứu giới 36 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .40 2.1 Đối tượng nghiên cứu 40 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40 2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .41 2.3 Phương pháp kỹ thuật nghiên cứu 41 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .41 2.3.2 Sơ đồ nghiên cứu 42 2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu .43 2.3.4 Các biến số, số nghiên cứu cách xác định 43 2.4 Địa điểm nghiên cứu 56 2.5 Trang thiết bị máy móc phục vụ nghiên cứu 56 2.6 Phương pháp phân tích số liệu 56 2.7 Về khía cạnh đạo đức nghiên cứu 57 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 60 3.1.1 Đặc điểm thai phụ 60 3.1.2 Đặc điểm thai nhi 61 3.1.3 Đặc điểm phần phụ thai (bánh rau, nước ối) 65 3.2 Nguyên nhân giãn não thất thai nhi 66 3.2.1 Nguyên nhân giãn não thất thai nhi chẩn đoán trước sinh siêu âm 66 3.2.2 Đặc điểm nhóm nguyên nhân bất sản thể chai .67 3.2.3 Các bất thường hình thái ngồi hệ thần kinh trung ương 68 3.2.4 Đặc điểm di truyền 70 3.3 Kết thai nghén 73 3.3.1 Đình thai nghén .74 3.3.2 Tiếp tục thai nghén 76 Chương 4: BÀN LUẬN .94 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 94 4.1.1 Đặc điểm thai phụ 94 4.1.2 Một số đặc điểm thai nhi .95 4.1.3 Một số đặc điểm thai phụ thai nhi hình thái mức độ giãn não thất 101 4.2 Nguyên nhân giãn não thất thai nhi 103 4.2.1 Nguyên nhân giãn não thất thai nhi chẩn đoán trước sinh siêu âm 103 4.2.2 Một số đặc điểm nhóm nguyên nhân bất sản thể chai 105 4.2.3 Các bất thường hình thái ngồi hệ thần kinh trung ương 105 4.2.4 Đặc điểm di truyền 105 4.3 Kết thai kỳ 109 4.3.1 Đình thai nghén .109 4.3.2 Tiếp tục thai kỳ 111 4.3.3 Kết thai kỳ thời điểm 1-3 tháng .115 KẾT LUẬN 127 KIẾN NGHỊ .128 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Dấu hiệu lệch bội siêu âm thai quý hai 24 Bảng 2.1 Phương pháp chẩm điểm cho chất lượng đo kích thước não thất 46 Bảng 2.2 Hướng dẫn thực hành siêu âm quý thai kỳ ISUOG 49 Bảng 3.1 Phân bố số đặc điểm thai phụ 60 Bảng 3.2 Một số đặc điểm chung thai nhi giãn não thất 61 Bảng 3.3 Phân bố hình thái giãn não thất theo tuổi thai thời điểm phát 62 Bảng 3.4 Phân bố mức độ giãn theo tuổi thai thời điểm phát .63 Bảng 3.5 Một số đặc điểm thai phụ thai nhi nhóm hình thái mức độ giãn não thất .64 Bảng 3.6 Phân bố nguyên nhân giãn não thất thai nhi chẩn đoán trước sinh siêu âm 66 Bảng 3.7 Đặc điểm nhóm nguyên nhân bất sản thể chai 67 Bảng 3.8 Các loại bất thường hình thái hệ thần kinh trung ương phát siêu âm chẩn đoán trước sinh .69 Bảng 3.9 Phân bố kết nhiễm sắc thể đồ thai nhi giãn não thất 71 Bảng 3.10 Các trường hợp bất thường nhiễm sắc thể thai nhi 72 Bảng 3.11 Mối liên quan yếu tố trước sinh với đình thai nghén 74 Bảng 3.12 Tỷ lệ đình thai nghén theo nguyên nhân giãn não thất .75 Bảng 3.13 Một số đặc điểm trước sinh tiến triển kích thước não thất tử cung .76 Bảng 3.14 Phân bố tiến triển kích thước não thất thai nhi nhóm hình thái giãn não thất .77 Bảng 3.15 Phân bố tiến triển kích thước não thất thai nhi mức độ giãn .78 Bảng 3.16 Phân bố tiến triển kích thước não thất thai nhi nhóm tuổi thai thời điểm phát 79 Bảng 3.17 Các thông số kết thai nghén thời điểm đẻ .80 Bảng 3.18 Mối liên quan yếu tố trước sinh với tuổi thai lúc đẻ 81 Bảng 3.19 Mối liên quan yếu tố trước sinh với tình trạng ngạt sau đẻ 82 Bảng 3.20 Mối liên quan yếu tố trước sinh với cân nặng trẻ sơ sinh .83 Bảng 3.21 Mối liên quan yếu tố trước sinh với vòng đầu trẻ sơ sinh thời điểm đẻ 84 Bảng 3.22 Mối liên quan nguyên nhân giãn, mức độ giãn tiến triển tử cung với vòng đầu trẻ sơ sinh phương trình hồi quy đa biến .85 Bảng 3.23 Các thông số kết thai nghén thời điểm 1-3 tháng 86 Bảng 3.24 Một số đặc điểm trước sau đẻ trường hợp chết sơ sinh .87 Bảng 3.25 Một số đặc điểm trước sau đẻ trẻ chậm phát triển tâm thần vận động 88 Bảng 3.26 Một số đặc điểm trước sau đẻ trẻ nghi ngờ chậm phát triển tâm thần vận động .89 Bảng 3.27 Kết thai nghén thời điểm trẻ 1-3 tháng tuổi theo nguyên nhân 90 Bảng 3.28 Mối liên quan số yếu tố trước sinh với kích thước não thất thời điểm trẻ 1-3 tháng 91 Bảng 3.29 Mối liên quan số yếu tố trước sinh với tình trạng phát triển tâm thần vận động trẻ thời điểm 1-3 tháng hai mức92 Bảng 3.30 Mối liên quan số yếu tố trước sinh với tình trạng phát triển tâm thần vận động trẻ hai mức 93 Phụ lục 10 Hình Hình ảnh siêu âm chẻ não thể hở (a,b) Mặt cắt ngang cho thấy khe hở chứa đầy dịch từ vỏ não thơng với não thất bên (mũi tên) Trong hình b mũi tên dày đám rối mạch mạch Nguồn: Paladini D, Volpe P 2014 [77] Phụ lục 11 Hình 2: Các dấu hiệu u não siêu âm thai a,b- u bì c,d- u mỡ Nguồn: Pilu G 2008 [79] Phụ lục 12 Hình Biểu đồ chu vi đầu bé trai Hình Biểu đồ chu vi đầu bé gái Nguồn:[192] Uptodate 2019 [174] Phụ lục 13 Cách thực test Denver II đánh giá kết theo hướng dẫn bệnh viện Nhi Trung Ương Viện Nghiên cứu Giáo dục [103],[193] Nội dung test Denver II dành cho trẻ từ đến tháng bao gồm 24 mẫu hành vi Sắp xếp theo phần, từ xuống dưới: phần cá nhân- xã hội (4 mẫu hành vi), phần vận động tinh tế thích ứng (6 mẫu hành vi), phần ngôn ngữ (6 mẫu hành vi), phần vận động thô (8 mẫu hành vi) Chuẩn bị dụng cụ - chuông nhỏ, túm len màu đỏ, số hạt lạc, lúc lắc có cán - Mẫu phiếu kiểm tra có sẵn biểu đồ mẫu hành vi theo lứa tuổi Hình Phiếu kiểm tra Nguồn: bệnh viện Nhi Trung Ương [103] Các bước tiến hành:  Xác định số tháng tuổi, kẻ đường tuổi, tiến hành mẫu hành vi theo thứ tự in sẵn phiếu kiểm tra Bắt đầu từ khu vực cá nhân- xã hội đến vận động tinh tế thích ứng, tiếp đến ngôn ngữ cuối vận động thô sơ Số lượng mẫu hành vi cần kiểm tra thay đổi theo số tháng tuổi Việc xác định số lượng mẫu hành vi cần kiểm tra dựa nguyên tắc mẫu hành vi có đường tuổi qua phải thực  Quy trình kiểm tra: kiểm tra mẫu hành vi bên trái đường tuổi, đường tuổi bên phải đường tuổi Việc kiểm tra kết thúc khu vực trẻ kiểm tra có mẫu hành vi trẻ khơng làm Với mẫu hành vi không làm được, cho trẻ làm lại không lần A Khu vực cá nhân- xã hội  Nhìn mặt: trẻ nằm ngửa, người kiểm tra hướng mặt lại gần trẻ với khoảng cách 30cm, trẻ nhìn đáp lại  Cười đáp: quan sát trẻ lúc kiểm tra, trẻ có mỉm cười với cha mẹ người kiểm tra  Mỉm cười tự nhiên: quan sát hỏi bố mẹ trẻ có mỉm cười tự nhiên  Nhìn bàn tay: quan sát thấy trẻ có nhìn bàn tay B vận động tinh tế thích ứng  Nhìn tới đường giữa: đặt trẻ nằm ngửa, đầu trẻ nghiêng bên Người kiểm tra đưa túm len màu đỏ cách phía trước mặt trẻ khoảng 30 cm, lay động túm len cho trẻ ý di chuyển túm len vượt qua đường sang phía, theo dõi di chuyển mắt đầu trẻ  Nhìn qua đường giữa: làm mẫu hành vi túm len vượt qua đường nhiều khoảng giây, trẻ có cử động mắt đầu nhìn theo túm len  Nắm lúc lắc: đặt lắc chạm vào đầu ngón tay trẻ, trẻ cầm lúc lắc, lắc nhẹ mạnh  Nắm hai bàn tay: chắp hai bàn tay lúc đường thể  Nhìn theo 180°: đưa túm len màu đỏ cách phía trước mặt trẻ khoảng 30 cm, lay động túm len cho trẻ ý di chuyển túm len vượt qua đường 180°, trẻ quay mắt đầu từ phía bên qua phía bên  Nhìn hạt lạc: để rơi số hạt lạc xuống bàn tầm với trẻ, trẻ nhìn hạt lạc C Ngơn ngữ  Đáp lại tiếng chuông: để chuông sau tai trẻ để trẻ không nhìn thấy, trẻ có cử động nghe thấy tiếng chuông (bất kỳ cử động nào)  Phát âm: thời gian quan sát trẻ có phát âm khác ngồi tiếng khóc  Phát âm OO, A, OH: trẻ phát âm: OO, A, OH thời gian quan sát hỏi bố mẹ  Cười thành tiếng: hỏi bố mẹ quan sát thấy trẻ cười thành tiếng  Reo cười: quan sát hỏi bố mẹ trẻ có cười thành tiếng to thỏa mãn điều  Quay theo tiếng lúc lắc: trẻ ngồi, lắc chng cách người trẻ 25cm phía đầu, bên cạnh, phía đầu, trẻ có quay đầu phía chng mà khơng cần nhìn thấy chng D.Vận động thô sơ  Cử động đều: người kiểm tra quan sát hỏi bố mẹ trẻ thấy thân tư chi khơng cân xứng, đầu cịn chưa vững tư nằm sấp thấy đầu bắt đầu ngẩng lên Khi trẻ nằm ngửa đầu quay sang bên, đầu gối duỗi, hai chân đối diện Tay chân trẻ chuyển động không định hướng  Nâng đầu: đặt trẻ nằm sấp bàn, trẻ ngẩng đầu lên chốc lát không tỳ cằm xuống bàn, không cần phải nghiêng người  Nâng đầu 45: đặt trẻ nằm sấp bàn, trẻ nâng cao đầu đạt tới mức tạo góc 45° mặt bàn mặt trẻ  Nâng đầu 90: đặt trẻ nằm sấp bàn, trẻ nâng cao đầu đạt tới mức tạo góc 90° mặt bàn mặt trẻ  Ngồi giữ vững đầu: quan sát thấy hỏi bố mẹ trẻ ngồi vững đầu mà không bị lắc lư  Đỡ đứng hai chân: trẻ đứng dẫm bàn chân lên mặt bàn  Chống tay nâng ngực: đặt trẻ nằm sấp mặt bàn, trẻ nâng cao đầu ngực cách chống bàn tay tì lên cẳng tay Tư trẻ đưa mặt nhìn thẳng phía trước  Lẫy: đạt quan sát hỏi bố mẹ trẻ lẫy Giải mã mẫu hành vi - Mẫu hành vi tiến bộ: trẻ làm mẫu hành vi rơi vào phía bên phải đường tuổi - Mẫu hành vi bình thường: trẻ từ chối khơng làm mẫu hành vi bên phải đường tuổi mẫu hành vi mà đường tuổi qua phần 25-75% - Mẫu hành vi nghi vấn: trẻ từ chối không làm mẫu hành vi mà đường tuổi qua phần sẫm màu 75-90% Mẫu hành vi chậm: từ chối không làm mẫu hành vi bên trái đường tuổi Giải mã test Denver II - Bình thường: khơng có mẫu hành vi chậm, nhiều mẫu hành vi nghi vấn - Nghi ngờ: mẫu hành vi nghi vấn, mẫu hành vi chậm phát triển - Chậm phát triển: mẫu hành vi chậm phát triển hai khu vực kiểm tra Phụ lục 14 Một số hình ảnh siêu âm mẫu nghiên cứu Bệnh nhân T 24T, PARA 0000 Thai 26 tuần, Karyotyp: 47, XX+21 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Mã số bệnh nhân: Mã khám bệnh: Họ tên: Tuổi: Địa chỉ: ……………………………………………………………………… Dân tộc: Nghề nghiệp Số điện thoại: ………………………………… Tiền sử nội khoa, ngoại khoa PARA: Tuổi thai: …… Theo ngày kinh cuối Theo siêu âm ba tháng đầu Theo siêu âm Siêu âm thai lần1 ngày khám:…  Kích thước não thất bên:… mm giãn nhẹ (10-12) 2.vừa(12.1-14.9) Hình dáng não thất bên: bình thường giãn nặng (>=15) bất thường (bất thường gì: ………………………………………………………… Thành não thất bên: bình thường ) bất thường (Bất thường gì:…………………………………………………………… ) Não thất 3: ….mm bình thường giãn Não thất 4: ….mm bình thường giãn Thể trai: khơng có có phần có Vách suốt: có bình thường khơng có (bất sản vách suốt) Thung lũng Sylvius (chỉ số FSO): … bình thường (tương ứng tuổi thai) bất thường (nhỏ tuổi thai Tiểu não: 1.bình thường bất thường (khơng thấy hình ảnh tiểu não) Thuỳ nhộng: bình thường bất sản thuỳ nhộng Teo phần Hố sau: bình thường giãn Tổ chức não: bình thường hoại tử (chẻ não) can xi hố Vịm sọ: 1.bình thường khác 2.bất thường (bất thường gì………………………………………………………………) Cột sống: bình thường 2.thốt vị cột sống 3.bất thường khác (bất thường khác gì:……………………………………………………… ) Bất thường cấu trúc giãi phẫu khác kèm theo: có khơng (bất thường gì:…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………) Bất thường phần phụ: Đa ối Thiểu ối Rau TĐ Bệnh lý mẹ: ……………………………………………… Không phân chia não trước : có thuỳ Khơng thuỳ  Giãn hay bên: Một bên Hai bên  Giãn đơn độc hay phối hợp: Đơn độc Phối hợp  Chẩn đoán nguyên nhân siêu âm: Giãn não thất đơn độc Bất sản thể chai Spina bifida Nhẵn não Bất sản vách suốt Xuất huyết não thất Nhiễm trùng thai Dandy Walker Thoát vị não, màng não 10.Đa dị tật (giãn não thất + bất thường) 11.Đa di tật (giãn não thất kèm bất thường trở lên) 12.Chẻ não 13.Giãn não thất bên NT 14.Giãn não thất bên + NT4 15 Merkel gruber 16 17 U não 18.Giãn não thất + bất thường hệ thần kinh trung ương 19 20.Giãn NT bên+3+4 21.Giãn não thất 22.Bicker Adam  xét nghiệm sàng lọc trước sinh: Có Kết quả: bình thường (nguy thấp) Khơng bất thường (nguy cao) (nguy Down: ……………………………………)  Xét nghiệm nhiễm trùng thai: có khơng (có gì:………………………………………………………………………)  Karyotyp có sẵn: bình thường Bất thường (Bất thường gì……………………………………………………………… Lý chọc ối: …………………………………………………………………) Tư vấn chọc ối: 1.có khơng Sau tư vấn chọc ối bệnh nhân: đồng ý  Chọc ối: có Nếu có: Ngày chọc ối: Tuổi thai lúc chọc ối Từ chối không: kết chọc ối: bình thường 2.trisomi 21 risomi18 3.trisomi 13 khác (…………………………………………………….) Hội chẩn liên viện khơng 1.có khơng Ngày hội chẩn: Gia đình xin ngừng thai khơng có định: Có Khơng Đình thai nghén Sau siêu âm tư vấn 2.Sau hội chẩn liên viện 3.Sau chọc ối không cần chờ kết Sau có kết chọc ối bình thường Sau có kết chọc ối bất thường Sau theo dõi tiến triển nặng lên Ngày đình chỉ: Địa điểm đình chỉ: TIẾN TRIỂN (theo dõi thai) Thời gian hẹn tái khám lần : tuần tuần tuần 5.khám thai định kỳ Kích thước não thất bên: … mm giảm không thay đổi Phát thêm bất thường khác: có tăng khơng (bất thường khác gì: ……………………………………………………….) Đình sau theo dõi: có khơng (Nếu có lý đình chỉ: ………………………………………………………) KẾT QUẢ THAI KỲ đình Sẩy thai Thai chết lưu Đẻ non gây đẻ non sống trẻ sơ sinh: Trai Đẻ đủ tháng Đẻ già tháng Gái Đẻ đâu: BVPSTW BV tỉnh BV huyện Trạm xá Ngày đẻ: Cách đẻ: thường Cân nặng: …00 g mổ 2500 đủ tháng non tháng Già tháng Apga: …… điểm bình thường ngạt nhẹ