Thông tin tài liệu
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 BÙI SỸ TUẤN ANH NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT RỊ HẬU MƠN HÌNH MĨNG NGỰA LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2021 luan an BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 BÙI SỸ TUẤN ANH NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT RỊ HẬU MƠN HÌNH MĨNG NGỰA Chun ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng GS.TS Trịnh Hồng Sơn HÀ NỘI – 2021 luan an LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu luận án hồn toàn trung thực chưa tác giả khác cơng bố Nếu có sai trái tơi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm Tác giả BÙI SỸ TUẤN ANH luan an LỜI CẢM ƠN Sau thời gian nỗ lực học tập nghiên cứu tơi hồn thành luận án với giúp đỡ tận tình nhiều tập thể cá nhân: Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới: PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng, GS.TS Trịnh Hồng Sơn người Thầy hướng dẫn khoa học dành nhiều cơng sức dẫn tận tình, giúp đỡ động viên tơi suốt q trình học tập, thực đề tài hoàn thành luận án Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, Bộ môn Phẫu thuật tiêu hóa, Phịng sau đại học Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho thời gian thực chương trình đào tạo nghiên cứu sinh Viện Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, Trung tâm phẫu thuật Đại trực tràng tầng sinh mơn, Phịng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện hữu nghị Việt Đức tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu thu thập số liệu để hoàn thành luận án Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Giao thông vận tải Hà Nội quan tâm giúp đỡ, động viên tạo điều kiện thuận lợi thời gian cơng việc cho tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận án Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, cung cấp thơng tin q báu để tơi hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới đồng nghiệp, bạn bè gia đình ln dành cho tơi động viên giúp đỡ vượt qua khó khăn thử thách năm học tập, nghiên cứu thực luận án Tác giả BÙI SỸ TUẤN ANH luan an MỤC LỤC Lời cảm ơn Lời cam đoan Những chữ viết tắt luận án Mục lục Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ảnh minh họa ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu - Sinh lý vùng hậu môn trực tràng 1.1.1 Giải phẫu 1.1.2 Sinh lý chức tự chủ hậu môn 1.2 Chẩn đốn rị hậu mơn hình móng ngựa 10 1.2.2 Lâm sàng 11 1.2.3 Cận lâm sàng 13 1.2.4 Nghiên cứu giá trị chụp cộng hưởng từ chẩn đốn rị hậu mơn hình móng ngựa 14 1.2.5 Phân loại rị hậu mơn 22 1.3 Điều trị phẫu thuật rị hậu mơn hình móng ngựa 25 1.3.1 Lịch sử 25 1.3.2 Phẫu thuật điều trị rò hậu mơn hình móng ngựa 25 1.4 Nghiên cứu kết phẫu thuật điều trị rị hậu mơn hình móng ngựa 31 1.4.1 Thế giới 31 1.4.2 Việt Nam 33 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đối tượng nghiên cứu 35 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 35 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35 luan an 2.2 Phương pháp nghiên cứu 35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu cỡ mẫu 35 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 35 2.2.3 Quy trình chẩn đốn phẫu thuật điều trị rị hậu mơn hình móng ngựa thực nghiên cứu 36 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 46 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 52 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 3.1 Đặc điểm lâm sàng, giá trị chụp CHT chẩn đoán RHM hình móng ngựa 54 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 54 3.1.2 Kết chụp cộng hưởng từ trước mổ 59 3.2 Kết phẫu thuật điều trị rị hậu mơn hình móng ngựa 64 3.2.1 Kết mổ 64 3.2.2 Kết sớm 70 3.2.3 Kết xa 74 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 81 4.1 Đặc điểm lâm sàng, giá trị chụp cộng hưởng từ chẩn đốn rị hậu mơn hình móng ngựa 81 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 81 4.1.2 Giá trị cộng hưởng từ chẩn đốn rị hậu mơn hình móng ngựa 89 4.2 Kết phẫu thuật điều trị rò hậu mơn hình móng ngựa 94 4.2.1 Kết mổ 94 4.2.2 Kết sớm 105 KẾT LUẬN 115 KIẾN NGHỊ 117 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC luan an NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN Chữ viết tắt BN Phần viết đầy đủ Bệnh nhân CHT Cộng hưởng từ ĐM Động mạch HM Hậu môn HMTT LIFT Hậu môn trực tràng Ligation of Intersphincteric Fistula Tract (Thắt đường rò gian thắt) MM Mạch máu RHM Rị hậu mơn SANSTT Siêu âm nội soi trực tràng TK Thần kinh TM Tĩnh mạch TT Trực tràng VAAFT Video - Assisted Anal Fistula Treatment (Video hỗ trợ điều trị rị hậu mơn) VAS Visual Analog Scale (Thang nhìn hình đồng dạng) XN Xét nghiệm XQ X Quang luan an DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH MINH HỌA Hình 1.1 Giải phẫu ống hậu mơn trực tràng Hình 1.2 Các khoang quanh hậu môn trực tràng Hình 1.3 Hệ hậu mơn trực tràng Hình 1.4 Tương quan lỗ rị ngồi theo định luật Goodsall 12 Hình 1.5 Chụp XQ đường rị hậu mơn hình móng ngựa .13 Hình 1.6 Siêu âm nội soi rị hậu mơn móng ngựa – lỗ rị vị trí 14 Hình 1.7 Hướng cắt đứng ngang (a) cắt ngang (b) theo trục ống hậu mơn dựa hình ảnh thu từ lớp cắt đứng dọc 17 Hình 1.8 CHT rị hậu mơn hình móng ngựa chuỗi xung T2 xóa mỡ .17 Hình 1.9 Hình ảnh đường rò xuyên thắt 19 Hình 1.10 Hình ảnh đường rị gian thắt hình móng ngựa 20 Hình 1.11 Đường rị xun thắt có nhánh phụ 20 Hình 1.12 Hình áp xe móng ngựa khoang ngồi trực tràng khoang 21 Hình 1.13 Phân loại áp xe cạnh hậu môn 23 Hình 1.14 Phân loại đường rị hậu mơn theo Parks 23 Hình 1.15 Phân loại rị hậu mơn bệnh viện Đại học tổng hợp St James's .24 Hình 1.16 Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U 29 Hình 1.17 Phẫu thuật thắt đường rị gian thắt LIFT 30 Hình 2.1 Đánh giá đường rò tư sản khoa 36 Hình 2.2 Ảnh minh họa đồng hồ hậu môn 36 Hình 2.3 Hệ thống máy Ingenia 1.5 Tesla .37 Hình 2.4 Hệ thống máy Avanto 1.5 Tesla .38 Hình 2.5 Thuốc đối quang từ sử dụng chụp CHT hậu môn trực tràng 38 Hình 2.6 Phẫu thuật mở ngỏ đường rò 42 Hình 2.7 Phẫu thuật lấy bỏ tồn đường rị 42 Hình 2.8 Phương pháp mở ngỏ kết hợp đặt dẫn lưu 43 Hình 2.9 Phương pháp mở ngỏ phần đường rò, đặt seton 44 Hình 2.10 Sơ đồ nghiên cứu 53 Hình 4.1 CHT áp xe – rị hậu mơn hình móng ngựa xuyên thắt trước sau phẫu thuật 113 luan an DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Tuổi .54 Bảng 3.2 Tiền sử phẫu thuật điều trị rị hậu mơn .56 Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh .57 Bảng 3.4 Triệu chứng 57 Bảng 3.5 Số lượng lỗ rị ngồi bệnh nhân 58 Bảng 3.6 Khoảng cách từ lỗ rị ngồi đến rìa hậu mơn 58 Bảng 3.7 Phân loại đường rị hậu mơn CHT theo Parks 59 Bảng 3.8 Độ xác chẩn đốn phân loại đường rò theo cộng hưởng từ 60 Bảng 3.9 Vị trí lỗ rị theo cộng hưởng từ trước mổ 61 Bảng 3.10 Độ nhạy, độ đặc hiệu giá trị dự đoán cộng hưởng từ phát lỗ rò so với phẫu thuật 62 Bảng 3.11 Độ nhạy, độ đặc hiệu giá trị dự đoán cộng hưởng từ xác định vị trí lỗ rị so với phẫu thuật 63 Bảng 3.12 Tìm thấy lỗ rò phẫu thuật 64 Bảng 3.13 Cách xác định lỗ rò 64 Bảng 3.14 Phân loại đường rị hậu mơn theo Parks .65 Bảng 3.15 Phương pháp phẫu thuật 66 Bảng 3.16 Phương pháp phẫu thuật phân loại đường rò 67 Bảng 3.17 Thời gian phẫu thuật 68 Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật theo phân loại đường rò 68 Bảng 3.19 Thời gian phẫu thuật theo phương pháp phẫu thuật 69 Bảng 3.20 Thời gian tình trạng đau sau mổ theo thang điểm VAS 70 Bảng 3.21 Biến chứng sớm 71 Bảng 3.22 Đánh giá tình trạng rối loạn chủ hậu mơn theo thang điểm Parks 71 Bảng 3.23 Liên quan tình trạng rối loạn tự chủ hậu môn .72 Bảng 3.24 Liên quan tình trạng rối loạn tự chủ hậu môn .73 Bảng 3.25 Thời gian lành vết thương theo phương pháp phẫu thuật 74 Bảng 3.26 Đánh giá tình trạng rối loạn tự chủ hậu môn theo thang điểm Parks 75 luan an (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua Bảng 3.27 Liên quan tái phát tuổi bệnh nhân 76 Bảng 3.28 Liên quan tái phát thời gian mắc bệnh 76 Bảng 3.29 Liên quan tái phát tiền sử phẫu thuật rò hậu môn 77 Bảng 3.30 Liên quan tái phát số lượng lỗ rò đường rò nguyên phát .77 Bảng 3.31 Liên quan tái phát phân loại đường rò nguyên phát .78 Bảng 3.32 Liên quan tái phát phương pháp phẫu thuật thực 79 Bảng 3.33 Đặc điểm tổn thương tái phát phương pháp xử lý 80 Bảng 3.34 Đánh giá kết điều trị thời điểm kết thúc nghiên cứu .80 Bảng 4.1 Tuổi giới BN rị hậu mơn hình móng ngựa theo nghiên cứu 82 Bảng 4.2 Phương pháp phẫu thuật RHM móng ngựa tỷ lệ thành công theo nghiên cứu 103 Bảng 4.3 Tỷ lệ tái phát sau mổ RHM móng ngựa theo nghiên cứu 110 (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua luan an (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua Phụ lục Phiếu theo dõi đánh giá mức độ hài lòng bệnh nhân sau phẫu thuật rị hậu mơn hình móng ngựa Hà nội, ngày ………tháng…….năm …… Kính gửi anh (chị):……………………………………………… Địa chỉ…………………………………………………………… Với mục đích theo dõi sức khỏe lâu dài cho người bệnh để đánh giá kết phẫu thuật điều trị rị hậu mơn hình móng ngựa, đề nghị anh (chị) người thân vui lòng cho chúng tơi biết, số thơng tin tình hình sức khỏe ơng từ sau mổ Đề nghị anh (chị) điền thông tin vào chỗ … đánh dấu x vào thích hợp Cuộc phẫu thuật có chữa lành lỗ rị anh (chị) khơng? A Có B Khơng Vết thương sau mổ để lành lại? …… tuần Anh (chị) có thấy xuất áp xe lỗ rị khơng? A Có B Khơng Anh (chị) có u cầu thêm phẫu thuật cho áp xe lỗ rò khơng? A Có B Khơng Anh (chị) có gặp khó khăn việc nhận biết phân khơng? A Không B Trong khoảng thời gian ngắn sau phẫu thuật C Kể từ sau mổ đến Anh (chị) có gặp vấn đề tự chủ hậu môn không? A Không B Trong khoảng thời gian ngắn sau phẫu thuật C Kể từ sau mổ đến Anh (chị) có gặp vấn đề với việc bẩn đồ lót khơng? A Khơng (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua luan an (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua B Trong khoảng thời gian ngắn sau phẫu thuật C Kể từ sau mổ đến Anh (chị) són phân sau mổ chưa? A Không B Trong khoảng thời gian ngắn sau phẫu thuật C Kể từ sau mổ đến Anh (chị) có hài lịng với kết phẫu thuật không? A Rất hài lịng B Hài lịng C Khơng hài lịng D Rất khơng hài lịng Nếu anh (chị) trả lời "C" câu hỏi số câu hỏi từ đến trên, vui lịng hồn thành câu hỏi sau: 10 Anh (chị) có thường gặp vấn đề tự chủ hậu môn khơng? A Khơng B Hiếm (Ít lần tháng) C Đôi (Nhiều lần tháng) D Thường xuyên (Hơn lần tuần) 11 Anh (chị) có thường xuyên bị ố vàng đồ lót khơng? A Khơng B Hiếm (Ít lần tháng) C Đôi (Nhiều lần tháng) D Thường xuyên (Hơn lần tuần) 12 Anh (chị) có thường xun són phân khơng? A Khơng B Hiếm (Ít lần tháng) C Đơi (Nhiều lần tháng) D Thường xuyên (Hơn lần tuần) (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua luan an (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua 13 Anh (chị) có phải mặc bỉm khơng? A Khơng B Chỉ vào ban đêm C Đôi D Mọi lúc 14 Vấn đề có ảnh hưởng đến sống anh (chị) không? (Đánh dấu câu trả lời cho cột) Hoạt động thể chất Hoạt động xã hội Hoạt động tình dục Khơng ảnh hưởng Ảnh hưởng Ảnh hưởng nhiều 15 Ý kiến khác (nếu có): …………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Người thu thập số liệu Bs Bùi Sỹ Tuấn Anh (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua luan an (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua VIỆN NCKH YDLS 108 Bộ Môn Ngoại TH MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU "Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật rị hậu mơn hình móng ngựa" I- Phần hành - Họ tên: Tuổi Số BA: - Địa chỉ: Số ĐT: - Nghề nghiệp: - Ngày vào: Ngày phẫu thuật Ngày II- Phần chuyên môn: Lý vào viện Khối sưng nề cạnh HM □ Mụn cạnh HM □ Chảy dịch, mủ cạnh HM □ Qúa trình bệnh lý - Thời gian mắc bệnh: (Tháng) - Tính chất: Cấp tính □ Mạn tính □ - Số lượng khối sưng nề: (khối) - Số lượng lỗ ngồi: (lỗ) - Vị trí khối sưng nề lỗ (Theo mặt kim đồng hồ): - Khoảng cách từ khối nề lỗ ngồi tới rìa HM: (h) (cm) - Tình trạng thắt HM: Nhão, yếu □ Bình thường □ Tiền sử - Đã phẫu thuật cũ: ( lần ) - Phương pháp : Trích rạch áp xe □ Đặt seton, chờ □ (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua luan an Mở đường rị □ Đóng lỗ □ (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua - Điều trị nội khoa: Có □ Khơng □ - Các bệnh kèm theo vùng HM: Trĩ □ Polype HMTT □ Nứt kẽ HM □ Viêm loét HMTT □ - Các bệnh nội khoa mãn tính kèm theo: Tăng HA □ TBMMN □ Lao phổi □ Viêm ĐT □ Đái đường □ Cận lâm sàng 4.1 Chụp MRI HM TT - Số lượng ổ áp xe: (ổ) - Vị trí ổ áp xe: Hố ngồi TT (T) □ Hố ngồi TT (P) □ Áp xe hình móng ngựa - Vị trí lỗ trong: (h) - Số lượng lỗ trong: (lỗ) - Độ dầy thắt HM: (cm) □ - Liên quan đường rò với hệ thống thắt: + Rò gian thắt □ + Rò xuyên thắt □ + Rò thắt □ + Rị ngồi thắt □ 4.2 Xét nghiệm máu - Số lượng BC: (G/L) - Đường máu: (g/L) Tỷ lệ đa nhân TT: 4.3 Chụp tim phổi: - Bình thường □ Tổn thương lao □ 4.4 Giải phẫu bệnh tổ chức đường rị - Viêm mãn khơng đặc hiệu □ Tổn thương lao □ (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua luan an % (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua 4.5 Xét nghiệm vi trùng kháng sinh đồ mủ ổ áp xe - Chủng loại VK: E coli □ Trực khuẩn mủ xanh □ - Nhạy cảm KS: Thế hệ □ Tụ cầu Thế hệ □ Phẫu thuật - Tính chất PT: □ Cấp cứu - Phương pháp vô cảm: Tê tuỷ sống □ - Thời gian mổ: □ Mổ phiên Nội khí quản □ (phút) - Đặc điểm tổn thương bệnh lý mổ: + Tìm thấy lỗ trong: Có + Số lượng lỗ trong: □ Khơng □ (lỗ) + Vị trí lỗ trong: □ 6h □ 12h + Vị trí ổ áp xe: Hố ngồi TT (T) □ ……(h) Hố ngồi TT (P) □ Áp xe hình móng ngựa - Chẩn đốn thể rị hậu mơn PT: + Rị gian thắt □ + Rò xuyên thắt □ + Rò thắt □ + Rị ngồi thắt □ + Rị móng ngựa □ + Rị kép □ + Rị tam □ + Rò chữ Y □ - Định luật Godsall: Âm tính □ Dương tính □ - Sự phù hợp SA nội soi phẫu thuật : Đúng □ Sai □ + Loại đường rò: Đúng □ Sai □ Đúng □ Sai □ + Lỗ trong: + Áp xe: (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua luan an □ □ (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua - Phương pháp phẫu thuật : ngỏ □ + Áp xe lớn sâu: - Mở - Đặt seton □ + RHM hình móng ngựa : - Mở ngỏ hồn tồn □ - Mở ngỏ hoàn toàn + đặt dẫn lưu □ - Lấy bỏ đường rị □ - Mở ngỏ hồn toàn + Đặt seton + đặt dẫn lưu □ - Chuyển vạt NM đóng lỗ + Phẫu thuật Liff □ + Phẫu thuật VAAF □ Ghi nhận tai biến, biến chứng sau phẫu thuật * Trong phẫu thuật: Có □ - Chảy máu: Khơng □ * Sau phẫu thuật: - Mức độ đau sau mổ : + Không đau □ + Đau dùng thuốc giảm đau □ + Đau phải dùng thuốc giảm đau □ - Chảy máu : + Không chảy máu + Chảy máu phải đặt meche cầm máu □ + Chảy máu phải mổ lại cầm máu - Bí tiểu: □ □ + Khơng bí tiểu □ + Tiểu khó + Phải đặt thơng □ - Nhiễm khuẩn lan toả: Có □ Khơng □ - Nhiễm khuẩn huyết: Có □ Khơng □ - Mất tự chủ HM: Độ □ 1□ 2□ (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua luan an 3□ □ (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua Điều trị săn sóc sau mổ * Loại kháng sinh: Flagyl 500mg + Thế hệ □ * Nhóm đặt DL bơm rửa : Thời gian rửa Thế hệ □ (tuần) Tái khám theo dõi * BN mời đến khám lại theo lịch trình quy định: tháng, tháng, 12 tháng 18 tháng * Các tiêu đánh giá: + Mức độ đau: - Không đau □ - Đau không cần dùng thuốc giảm đau □ - Đau phải dùng thuốc giảm đau + Chảy dịch, mủ cạnh HM: - Còn dịch □ + Thời gian hết dịch (liền sẹo) (Tuần) - Hết dịch + Mất tự chủ HM: Độ □ 1□ 2□ 3□ + Hẹp HM: Độ □ 1□ 2□ 3□ + Rị hậu mơn tái phát: Có □ □ □ Không □ - Tái phát theo thể RHM : + Rò gian thắt □ + Rò xuyên thắt □ + Rị thắt □ + Rị ngồi thắt □ + Rị móng ngựa □ + Rị kép □ + Rò tam □ + Rò chữ Y □ - Tái phát theo phương pháp phẫu thuật: + Áp xe lớn sâu: - Mở ngỏ - Đặt seton + RHM : - Mở ngỏ hoàn toàn (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua luan an □ □ □ (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua - Mở ngỏ hoàn toàn + đặt dẫn lưu □ - Lấy bỏ đường rị □ - Mở ngỏ hồn tồn + Đặt seton + đặt dẫn lưu □ - Chuyển vạt NM đóng lỗ + Mức độ hài lòng người bệnh: - Rất hài lòng - Hài lòng □ □ - Khơng hài lịng □ * Những BN khơng đến tái khám đánh giá qua thư trả lời vấn trực tiếp qua điện thoại theo tiêu đánh giá III- Khám lại 1- Sau mổ tháng + Mức độ đau: - Không đau □ - Đau không cần dùng thuốc giảm đau □ - Đau phải dùng thuốc giảm đau □ □ □ + Chảy dịch HM: - Còn dịch - Hết dịch + Thời gian hết dịch (liền sẹo) (Tuần) + Mất tự chủ HM: Độ □ 1□ 2□ 3□ + Hẹp HM: Độ □ 1□ 2□ 3□ + Rò hậu mơn tái phát: Có □ - Tái phát theo thể RHM : Khơng □ + Rị gian thắt □ + Rò xuyên thắt □ + Rò thắt □ + Rị ngồi thắt □ + Rị móng ngựa □ + Rị kép □ + Rị tam □ + Rò chữ Y □ (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua luan an (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua - Tái phát theo phương pháp phẫu thuật: + Áp xe lớn sâu: - Mở ngỏ □ - Đặt seton □ □ + RHM : - Mở ngỏ hoàn toàn - Mở ngỏ hoàn toàn + đặt dẫn lưu □ - Lấy bỏ đường rò □ - Mở ngỏ hoàn toàn + Đặt seton + đặt dẫn lưu □ - Chuyển vạt NM đóng lỗ + Mức độ hài lòng người bệnh: : - Rất hài lòng □ - Hài lịng □ - Khơng hài lịng □ – Sau mổ tháng + Mức độ đau: - Không đau □ - Đau không cần dùng thuốc giảm đau □ - Đau phải dùng thuốc giảm đau □ □ □ + Chảy dịch HM: - Còn dịch - Hết dịch + Thời gian hết dịch (liền sẹo) (Tuần) + Mất tự chủ HM: Độ □ 1□ 2□ 3□ + Hẹp HM: Độ □ 1□ 2□ 3□ + Rị hậu mơn tái phát: Có □ - Tái phát theo thể RHM : Khơng □ + Rị gian thắt □ + Rò xuyên thắt □ + Rị thắt □ + Rị ngồi thắt □ + Rị móng ngựa □ + Rị kép □ + Rò tam □ + Rò chữ Y □ (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua luan an (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua - Tái phát theo phương pháp phẫu thuật: + Áp xe lớn sâu: - Mở ngỏ □ - Đặt seton □ □ + RHM : - Mở ngỏ hoàn toàn - Mở ngỏ hoàn toàn + đặt dẫn lưu □ - Lấy bỏ đường rò □ - Mở ngỏ hoàn toàn + Đặt seton + đặt dẫn lưu □ - Chuyển vạt NM đóng lỗ + Mức độ hài lòng người bệnh: : - Rất hài lòng - Hài lòng □ □ - Khơng hài lịng □ 3- Sau mổ 12 tháng + Mức độ đau: - Không đau □ - Đau không cần dùng thuốc giảm đau □ - Đau phải dùng thuốc giảm đau □ □ □ + Chảy dịch HM: - Còn dịch - Hết dịch + Mất tự chủ HM: Độ □ 1□ 2□ 3□ + Hẹp HM: Độ □ 1□ 2□ 3□ + Rị hậu mơn tái phát: Có □ - Tái phát theo thể RHM : Khơng □ + Rị gian thắt □ + Rò xuyên thắt □ + Rò thắt □ + Rị ngồi thắt □ + Rị móng ngựa □ + Rò kép □ + Rò tam □ + Rò chữ Y □ (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua luan an (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua - Tái phát theo phương pháp phẫu thuật: + Áp xe lớn sâu: - Mở ngỏ □ - Đặt seton □ □ + RHM : - Mở ngỏ hoàn toàn - Mở ngỏ hoàn toàn + đặt dẫn lưu □ - Lấy bỏ đường rị □ - Mở ngỏ hồn toàn + Đặt seton + đặt dẫn lưu □ - Chuyển vạt NM đóng lỗ + Mức độ hài lòng người bệnh: : - Rất hài lòng □ - Hài lịng □ - Khơng hài lịng □ 4- Sau mổ 18 tháng + Mức độ đau: - Không đau □ - Đau không cần dùng thuốc giảm đau □ - Đau phải dùng thuốc giảm đau □ □ □ + Chảy dịch HM: - Còn dịch - Hết dịch + Mất tự chủ HM: Độ □ 1□ 2□ 3□ + Hẹp HM: Độ □ 1□ 2□ 3□ + Rị hậu mơn tái phát: Có □ - Tái phát theo thể RHM : Khơng □ + Rị gian thắt □ + Rò xuyên thắt □ + Rị thắt □ + Rị ngồi thắt □ + Rị móng ngựa □ + Rị kép □ + Rò tam □ + Rò chữ Y □ (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua luan an (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua - Tái phát theo phương pháp phẫu thuật: + Áp xe lớn sâu: - Mở ngỏ □ - Đặt seton □ □ + RHM : - Mở ngỏ hoàn toàn - Mở ngỏ hoàn toàn + đặt dẫn lưu □ - Lấy bỏ đường rò □ - Mở ngỏ hoàn toàn + Đặt seton + đặt dẫn lưu □ - Chuyển vạt NM đóng lỗ + Mức độ hài lòng người bệnh: : - Rất hài lòng □ - Hài lòng □ - Khơng hài lịng □ Đánh giá kết sau phẫu thuật * Tốt: Không tái phát, chức thắt bình thường, khơng đau sau mổ, khơng biến dạng HM hay biến chứng * Trung bình: khơng tái phát, có < biến chứng * Kém: Rị tái phát có ≥ biến chứng kết phẫu thuật - Tốt □ Trung bình □ Kém □ Ghi khác (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua luan an (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC STT MÃ BA HỌ VÀ TÊN TUỔI NGÀY VV NGÀY PT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 562 05951 12893 14366 15610 17688 19571 19574 19575 20567 20994 24363 27208 28020 29628 29801 30796 32008 38529 47573 48927 51233 53196 54900 55540 58192 581 1181 1339 6476 5249 12849 14887 Dương Xuân H Huỳnh Quang Tr Nguyễn Công B Phạm Đỗ H Phan Ngọc Th Nguyễn Thị Bích Th Phạm Văn L Đinh Văn M Đặng Tuấn M Nguyễn Văn C Trần H Quách Văn S Nguyễn Đăng Th Trương Văn G Trần Xuân Th Nguyễn Xuân V Nguyễn Trọng A Hoàng Sơn H Nguyễn Văn Ph Lê Mạnh T Phạm Đỗ H Nguyễn Văn C Doãn Thanh B Lê Văn L Nguyễn Thị H Lê Tiến B Nguyễn Xuân T Phan Cao Ph Nguyễn Tiến D Nguyễn Quang T Nguyễn Văn D Trần Quang H Lê Thị L 20 29 35 33 48 54 40 27 29 56 36 25 32 30 38 62 30 25 39 24 33 55 31 49 32 43 55 59 24 56 34 38 42 05/01/2016 12/02/2016 05/04/2016 14/04/2016 21/04/2016 05/05/2016 17/05/2016 17/05/2016 17/05/2016 24/05/2016 24/05/2016 13/06/2016 28/06/2016 03/07/2016 12/07/2016 13/07/2016 19/07/2016 25/07/2016 05/08/2016 25/10/2016 01/11/2016 09/11/2016 27/11/2016 07/12/2016 11/12/2016 27/12/2016 04/01/2017 09/01/2017 10/01/2017 07/02/2017 13/02/2017 29/03/2017 11/04/2017 07/01/2016 12/02/2016 06/04/2016 15/04/2016 22/04/2016 06/05/2016 18/05/2016 18/05/2016 18/05/2016 25/05/2016 25/05/2016 14/06/2016 29/06/2016 04/07/2016 13/07/2016 13/07/2016 20/07/2016 25/07/2016 06/08/2016 26/10/2016 02/11/2016 10/11/2016 28/11/2016 08/12/2016 12/12/2016 28/12/2016 05/01/2017 09/01/2017 11/01/2017 08/02/2017 14/02/2017 30/03/2017 12/04/2017 (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua luan an NGÀY RV 15/01/2016 18/02/2016 11/04/2016 22/04/2016 02/05/2016 16/05/2016 27/05/2016 24/05/2016 25/05/2016 28/05/2016 28/05/2016 23/06/2016 11/07/2016 11/07/2016 19/07/2016 21/07/2016 26/07/2016 02/08/2016 08/08/2016 30/10/2016 09/11/2016 16/11/2016 02/12/2016 12/12/2016 19/12/2016 04/01/2017 10/01/2017 16/01/2017 19/01/2017 20/02/2017 21/02/2017 05/04/2017 17/04/2017 (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua (Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua(Luan.an.tien.si).nghien.cuu.chan.doan.va.dieu.tri.phau.thuat.ro.hau.mon.hinh.mong.ngua
Ngày đăng: 27/12/2023, 00:16
Xem thêm:
