Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh

Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.Hiệu quả của nhân viên sức khỏe cộng đồng trong quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng thử nghiệm can thiệp ở người cao tuổi tại Quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh.

TỔNG QUANTÀILIỆU

Khái niệm huyết áp và tănghuyếtáp

Huyết áp (HA) là số đo về lực tác động của máu lên thành động mạch Huyết ápphụthuộcvàolựcbơmmáucủatim,thểtíchmáuđượcbơm,kíchthướccũngnhư độ đàn hồi của thành độngmạch.

Huyết áp liên tục thay đổi tùy theo hoạt động, nhiệt độ, chế độ ăn, cảm xúc, tư thế, và sử dụng thuốc.

Các số đo huyết áp thường được tính bằng milimét thủy ngân (mmHg) Huyết áp bao gồm 2 thông số dựa trên 2 giai đoạn co bóp và giãn nghỉ của cơ tim, tương ứng với áp lực cao nhất và áp lực thấp nhất của dòng máu trong động mạch.

Huyết áp tâm thu (HATT) (số trên): Là trị số huyết áp cao nhất khi tim co bóp. Huyết áp tâm trương (HATTr) (số dưới): Là trị số huyết áp thấp nhất khi tim nghỉ ngơi.

Tănghuyếtáplàmộthộichứnglâmsàngdonhiềunguyênnhânkhácnhaugây nên, nói lên tình trạng gia tăng áp lực máu trong các động mạch của đại tuầnhoàn. Định nghĩa tăng huyết áp theo WHO và Bộ Y tế Việt Nam: một người trưởng thành (≥ 18 tuổi) được gọi là mắc bệnh THA khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg hoặc đang điều trị thuốc hạ áp hằng ngày hoặc có ít nhất 2 lần khác nhau được bác sĩ chẩn đoán THA 21

Phân độ tăng huyết áp của bệnh nhân dựa theo chỉ số huyết áp tâm thu hoặc huyếtáptâmtrươngcaohơn.Cácmứcphânđộnàyđượccậpnhậtthườngxuyênqua cácnăm.

Bảng 1.1:Phân độ THA của Hội Tim mạch học Châu Âu 2018

Phân độ HATT (mmHg) HATTr (mmHg)

HA bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84

HA bình thường cao 130 – 139 và/hoặc 85 – 89

THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90

* Nguồn: Williams B và cộng sự, 2018 22

Tănghuyếtáptâmthuđơnđộcđượcphânđộ1,2hoặc3theocácgiátrịHATT trong các phạm vi được chỉ định Phân loại tương tự được sử dụng cho mọi lứa tuổi từ 16tuổi. Tại Việt Nam, phân độ THA được Bộ Y tế quy định và cũng được cập nhật thường xuyên theo các quy định chung của quốc tế.

Bảng 1.2:Phân độ THA theo hướng dẫn của Bộ Y tế cập nhật năm 2019

Phân độ HATT (mmHg) HATTr (mmHg)

HA bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84

HA bình thường cao 130 – 139 và/hoặc 85 – 89

Theo hướng dẫn trong tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý một số bệnh không lây nhiễm tại Trạm y tế xã” 24

1 Cần điều trị đúng và đủ hàng ngày; quản lý và theo dõi đều, điều trị lâu dài, chỉnh liều địnhkỳ.

2 Mục tiêu điều trị THA nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm tiến triển các biến chứng của THA trên cơ quan đích, nghĩa là cần đạt “HA mục tiêu” và giảm tối đa “nguycơ tổn thương cơ quan đích”, cụ thể mục tiêu HA khi điều trị và quản lý tại trạm y tế nhưsau:

 HA tâm thu từ 120 đến < 130 mmHg (người < 65 tuổi) và từ 130 đến < 140 mmHg (người ≥ 65 tuổi), có thể thấp hơn nếu dung nạpđược.

 HA tâm trương cần đạt từ 70 đến < 80mmHg.

4 Chiến lược điều trị luôn gồm biện pháp thay đổi lối sống kết hợp thuốc hạ HAkhi có chỉđịnh.

 Khởi trị khi HA ≥ 140/90 mmHg ở người < 80 tuổi hoặc ≥ 160/90 mmHg ở người ≥ 80tuổi;

 Khi HA từ 130 – 139/85 – 89 mmHg: cần thay đổi lối sống, cân nhắc phối hợp với điều trị thuốc khi nguy cơ tim mạch rấtcao.

6 TiếptụcduytrìlâudàiphácđồđiềutrịkhiđãđạtHAmụctiêu,cũngnhưcầntheo dõi chặt để định kỳ chỉnhthuốc.

7 Kiểm soát đồng thời các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như ĐTĐ, rối loạn lipid máu để tăng tối đa hiệu quả dự phòng tổn thương cơ quan đích và giảm thiểu nguy cơ tim mạch tổngthể.

8 Chú ý cá thể hóa điều trị trên cơ sở đánh giá toàn diện HA, hiệu quả/giá thành và khả năng tuân thủ điềutrị.

 Giáo dục, tư vấn cho người bệnh tăng huyếtáp

1 Tích cực thay đổi lốisống a) Chế độ ăn hợplý:

 Giảm ăn mặn, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vilượng;

 Tăng cường rau xanh, quả tươi, nhiều màu sắc, các loại hạt thô, dầu thựcvật;

 Hạn chế thức ăn nhiều cholesterol và axít béo no; cân đối dầu thực vật và mỡ độngvật;

 Hạn chế thức ăn chế biến sẵn, đồ uống ngọt cógas. b) Duy trì cân nặng lý tưởng: chỉ số khối cơ thể (Body mass index (BMI)) từ 18,5 đến 22,9 kg/m 2 ; vòng bụng < 90 cm (nam) và < 80 cm(nữ); c) Hạnchếtốiđauốngrượu,bia,nếuuốngthìsốlượng≤2cốc/ngày(nam)hoặc≤1 cốc/ngày (nữ) và tổng phải ≤ 10 cốc/tuần (nam) hoặc ≤ 5 cốc/tuần (nữ) Khônguống rượu nhiều cùng mộtlúc; d) Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào, kể cả các dạng khác như hút thuốc lá điện tử, nhai, ăn, … cũng như tránh xa môi trường có khóithuốc; e) Tăngcườnghoạtđộngthểlực:≥150phút/tuần(ítnhấtlàởmứcđộvừaphải,30– 60 phút/ngày, kết hợp các bài tập cơ tĩnh vàđộng); f) Tránh lo âu, căng thẳng; cần có thời gian thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý, tránh bị lạnh độtngột.

2 Tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc hoặc giảm liều khi không có chỉ định của bácsĩ.

Tuân thủđiềutrị

Theo WHO:“Tuân thủ là mức độ hành vi của bệnh nhân đối với việc uốngthuốc,theođuổichếđộănkiêng,và/hoặcthayđổilốisốngtươngứngvớikhuyếncáo của nhân viên ytế” 25

1.2.2 Thang đo tuân thủ điềutrị

1.2.2.1 Các phương pháp đo lường trựctiếp

Bao gồm: (i) xét nghiệm phát hiện thuốc hoặc sản phẩm chuyển hóa của thuốc trong dịch sinh học, điển hình là máu hoặc nước tiểu; (ii) xét nghiệm phát hiện dấu ấn sinh học như phenobarbital, digoxin, hoặc phenol red được cho cùng với thuốc hoặc giả dược (dấu ấn sinh học đầu tiên được sử dụng là riboflavin, có thể phát hiện trong nước tiểu bằng đèn UV); và (iii) trực tiếp quan sát bệnh nhân dùng thuốc 26

1.2.2.2 Các phương pháp đo lường giántiếp

Baogồm:phỏngvấnbệnhnhânbằngcácbảngcâuhỏisoạnsẵn,bệnhnhânghinhậtkýdù ngthuốc,thiếtbịđiệntửtheodõituânthủđiềutrị(MeasuresInvolvingElectronic

Medication Packaging (EMP)), đếm thuốc và phân tích dữ liệuthứcấp 26 Trongđó,phươngphápsửdụngbảngcâuhỏiđánhgiátuânthủdùng thuốcthườngđượckhuyếnnghịsửdụng.Cácmụctrongcácbảngcâuhỏinàyđánhgiácáckhía cạnh khác nhau trong hành vi của bệnh nhân liên quan đến việc khôngtuânthủthuốcnhưbấtcẩn,hayquên,tầnsuấtbỏliều,khótuânthủdolàmviệc,đi lạihoặckhilàmviệc,nhậnthấytácdụngphụ,tựđiềuchỉnhtầnsuấthoặcliềulượngthu ốc,vàtuânthủtrongnhữngngàycuốituầnhoặcnhữngngàynghỉlễkéodài.Đánhgiábằ ngbảngcâuhỏikhônggiốngnhưcácphươngphápkhác,ngoàiviệcxácđịnhsựkhôngt uânthủcòncóthểnhậnranguyênnhânhànhvigâyrasựkhôngtuânthủcủabệnhnhân,từđócóthể điềuchỉnhđượcthôngquacáccanthiệpthayđổihànhviphùhợp.Tấtcảcácbảngcâuhỏinàyđặcbiệ thữuíchđểđánhgiáviệctuânthủtrongmôitrườngcộngđồngthôngquacáccuộckhảosát, đặcbiệtlàởnhữngkhuvựcthiếuthốnsựchămsócytếnênkhôngthểđánhgiábằngcácphươn gphápkhác.Tuynhiên,một nhược điểm của phương pháp này là thường ước lượng trội sự tuân thủ dobệnh nhân báo cáo sai lệch thực tế để tránh bị bác sĩ điều trị nhắc nhở 26,27

Bảng 1.3:Các bảng câu hỏi đánh giá tuân thủ điều trị

Bộ câu hỏi Khả năng đo lường Dân số mục tiêu Ưu điểm Khuyết điểm

Bảng câu hỏi ngắn về dùng thuốc (Brief Medication

- Đánh giá được các phác đồ nhiềuthuốc

- Giảm được việctập huấn cho người điều tra

Thang đo Hill-Bone (Hill-

- Tính hằng định nội tại cao ở cả bệnh nhân nội và ngoại trú

- Khả năng tổng quát bị giới hạn

Thang đo tuân thủ điều trị của

- Tính giá trị và độ tin cậy ở những bệnh nhân mạn tính cao hơn bộ câu hỏi MAQ 28

Bộ câu hỏi tuân thủ điều trị thuốc (Medication Adherence

- Rào cản việc tuân thủ - Tất cả

- Có giá trị đo lườngrấtnhiều bệnh 29,30

- Có giá trị ở nhữngbệnh nhân có học vấn thấp

- Khá ngắn, chủ yếu dùng cho sàng lọc ban đầu

Bộ câu hỏi Khả năng đo lường Dân số mục tiêu Ưu điểm Khuyết điểm

Thang đo hiệu quả của việc sử dụng thuốc thích hợp (The

- Rào cản việc tuân thủ - Tất cả bệnh mạn tính

- Tính hằng định nội tại cao ở cả bệnh nhân có học vấn cao và thấp

Thang đo báo cáo tuân thủ điều trị thuốc (Medication

- Niềm tin củaviệc tuân thủ dùngthuốc

- Bệnh tâm thần mạn tính, đặc biệt là tâm thần phân liệt

- Mối tương quan mạnh hơn so với bộ câu hỏi MAQ

- Khả năng tổng quát bị giới hạn

* Nguồn: Lam W.Y và cộng sự, 2015 26

Trong nghiên cứu này, sau khi cân nhắc dựa trên nguồn lực và kinh phí, chúng tôi quyết định chọn Thang đo tuân thủ điều trị của Morisky-8 để đánh giá tình trạng tuân thủ dùng thuốc của người bệnh Lý do là vì đây là một thang đo khá ngắn gọn, dễ thực hiện khảo sát trong điều tra cộng đồng, có tính giá trị và độ tin cậy cao (Cronbach alpha = 0,83; độ nhạy 93% và độđặchiệu53%),đặcbiệtdànhchocácbệnhmạntính.Ngoàira,thangđonàyđãđượcsửdụngrấtnhiềutrongcácnghiêncứu cùng lĩnh vực trên thế giới và tại Việt Nam, do đó thuận tiện cho việc so sánh kết quả nghiêncứu.

Các yếu tố liên quan đến tuân thủđiềutrị

Theo WHO, các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị (TTĐT) THA được chia làm5nhóm:đặcđiểmvềkinhtếxãhộicủabệnhnhân,hệthốngchămsócsứckhỏe, các yếu tố liên quan đến trị liệu, các yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh và các yếu tố liên quan đến bệnhnhân 25

Hình 1.1.Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân

Trong phạm vi của nghiên cứu này, do giới hạn về nguồn lực, chúng tôi chỉtập trungvào3nhómđặcđiểmkinhtếxãhội,cácyếutốliênquanđếntrịliệuvàcácyếu tố liên quan đến tình trạngbệnh.

1.3.1 Đặc điểm về kinh tế xã hội của bệnhnhân

Cácyếutốtrongnhómnày,chẳnghạnnhưtuổi,giớitính,trìnhđộhọcvấn,loại gia đình, thu nhập hộ gia đình, nghề nghiệp, … đã được nhiều nghiên cứu công bố có liên quan đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân Tuy nhiên không phải tất cả các yếu tố này đều có liên quan đến sự tuân thủ trong tất cả các nghiên cứu, thậm chí có những nghiên cứu còn cho kết quả trái ngượcnhau.

Tuổi là một trong những yếu tố mà các nghiên cứu cho thấy những kết quả trái ngược khi xác định mối liên quan giữa biến số này đến việc tuân thủ của bệnh nhân. Trong một số nghiên cứu đã thực hiện tại Ấn Độ, 31 Palestine, 32 Ghana và Nigeria 33 Nhưng ngược lại, trong một nghiên cứu về sự tuân thủ của bệnh nhân cao tuổi ở Serbia thì các bệnh nhân dưới 65 tuổi tuân thủ điều trị cao hơn so với bệnh nhân lớntuổi hơn (OR hc = 6,0; KTC 95% = 2,76 – 13,04).34

Giới tính là một yếu tố độc lập và có liên quan với việc tuân thủ kém trong một nghiên cứu ở Ấn Độ, trong đó phụ nữ bị THA có nguy cơ không tuân thủ thuốc caogấp 2,95 lần so với nam giới (OR hc = 2,95; KTC 95% = 1,39 – 6,24).35Một nghiêncứuởIraqcũngchothấybệnhnhântănghuyếtápnữ(61,7%)khôngtuânthủđiềutrị nhiều hơn bệnh nhân nam (30,3%) 36 Trái lại, việc không tuân thủ thuốc lại được chứng minh có liên quan đáng kể với giới tính nam ở Pakistan, 37 Tanzania 38 và Bangladesh 39 Tuynhiên,ởmộtsốnghiêncứulạikhôngtìmthấymốiliênquanđáng kể giữa giới tính và việc tuân thủ điều trị ở bệnhnhân.

Bệnh nhân THA không biết chữ ở Nepal có khả năng không tuân thủ điều trịhơn gần 5 lần so với những người biết chữ (OR hc = 5,34, KTC 95% = 1,23 – 23).40Tương tự, trình độ học vấn thấp có liên quan đáng kể với việc không tuân thủ dùng thuốcởbệnhnhânTHAởBangladesh(OR=6,34;KTC95%=1,65–24,41) 41 Tuy nhiên, một nghiên cứu ở Ấn Độ cho thấy trình độ học vấn không phải là một yếu tố có liên quan đến việc không tuânthủ 42

Bệnh nhân có thu nhập hàng tháng thấp ở Bangladesh 41 và Ethiopia 43 có tỉ lệ không tuân thủ thuốc cao hơn những người có thu nhập cao Ở Pakistan, tỉ lệ không TTĐT cũng được tìm thấy cao hơn ở những người thất nghiệp và những người có tình trạng kinh tế xã hội thấp 44 Những người làm kinh doanh ít tuân thủ thuốc hơn người làm công nhân viên chức ở Ethiopia 45

Ngoài ra, sự hỗ trợ của gia đình và xã hội cũng được nhiều tác giả đề cập đến trong nhóm này như là một trong những đặc điểm quan trọng có thể ảnh hưởng (tích cực hoặc tiêu cực) đến việc TTĐT của người bệnh.

1.3.2 Các yếu tố liên quan đến trịliệu

Những yếu tố như chi phí thuốc men, số lượng viên thuốc cần uống hàngngày, tác dụng phụ của thuốc, thời gian điều trị, … đã được nhiều nghiên cứu chứng minh là có liên quan đến việc tuân thủ của ngườibệnh.

Cácphácđồphứctạpvớinhiềuloạithuốc,đặcbiệtlàkhikếthợpvớinhiềuliều hàng ngày, từ lâu đã được công nhận là rào cản đối với việc tuân thủ 25,46,47 Sốlượng thuốccàngít,đặcbiệtlàviênthuốckếthợpdùng1viên/ngày,cómốiliênquanhằng địnhvớiviệctuânthủvàkiểmsoáthuyếtáptốthơn 48 NhưtheonghiêncứuởNepal, việckhôngtuânthủđiềutrịcóliênquanvớiviệcbệnhnhânđượcchonhiềuhơnmộtviênthuốcmỗ ingày(ORhc=5,33;KTC95%=1,19–23,7)sovớinhữngbệnhnhânchỉ được kê một viên mỗi ngày 40 Kết quả này cũng tương tự như các nghiên cứu tại Ấn Độ, 49 Nigeria, 50 và Malaysia (p < 0,05) 51

Nhữngbệnhnhânđạtđượcmụctiêuđiềutrịnhanhhơn,tuânthủđiềutrịtốthơn là những người ít bị điều chỉnh trong chế độ dùng thuốc của họ và không/ít gặp các tác dụng phụ 25,46,47 Điều này cũng được chứng minh trong nghiên cứu tại Palestine(OR hc= 4,58;KTC95%=1,87–11,25)32vàSerbia(OR=7,95;KTC95%=1,48– 42,6) 34 Tuynhiên,theotácgiảPraveenvàcộngsựthìkhôngtìmthấymốitương quan giữa các tác dụng phụ của thuốc và việc không tuân thủ 35

NhữngbệnhnhânđượcchẩnđoánTHAtừ5nămtrởlêníttuânthủđiềutrịhơn nhữngbệnhnhânđượcchẩnđoándưới5nămởNepal(OR=2,98;KTC95%=1,73

– 5,14)40và Ethiopia (ORhc= 0,11, KTC 95% = 0,013 – 0,955).45Tuy nhiên lại cónhững nghiên cứu cho kết quả trái ngược Theo nghiên cứu tại Pakistan 44 và TrungQuốc (OR hc = 3,31; KTC 95% = 1,91 – 5,72; p < 0,001)52thì những bệnh nhân cóthời gian THA ngắn hơn lại ít tuân thủ điều trị hơn.

1.3.3 Các yếu tố liên quan đến tình trạngbệnh

Một số nghiên cứu cho thấy những yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh như:triệu chứng bệnh, biến chứng, các bệnh đi kèm, các rối loạn về tâm thần, … cũng có ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của người bệnh.

KhôngcótriệuchứngcủabệnhTHAđượcchứngminhlàcóliênquanvớiviệctuân thủ điều trị kém ở Nigeria (ORhc= 3,3; KTC 95% = 1,3 – 8,0)53và Ấn Độ(OR

= 0,414; KTC 95% = 0,192 – 0,892) 31 Các nghiên cứu ở Congo 54 và Ấn Độ 55 cũng cho thấy bệnh nhân có triệu chứng THA có tỉ lệ tuân thủ điều trị thuốc cao hơn. Ở Ethiopia, bệnh nhân có biến chứng THA được tìm thấy có tỉ lệ không tuân thủcaohơn 56 Ngượclại,mộtnghiêncứuởPakistanchothấyrằngnhữngbệnhnhân có biến chứng THA thì có khả năng tuân thủ thuốc tốthơn 57

NhữngngườilớntuổibịTHA,đặcbiệtlàngườicaotuổi,thườngcónhiềubệnh mạntínhđikèm,vàđiềunàycóthểảnhhưởngxấuđếnviệctuânthủthuốc.Ngoàira trầm cảm nặng và các rối loạn tâm thần khác (như lạm dụng ma túy hoặc rượu và chứng sa sút trí tuệ) cũng có thể ảnh hưởng bất lợi đến việc tuân thủ, hoặc những bệnhnhâncókhuyếttậtnặngvàchấtlượngcuộcsốngthấpđượctìmthấylàtuânthủ thuốc kém,đặc biệt là khi các thuốc điều trị không làm giảm thiểu tình trạng khuyết tật hoặc nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnhnhân 58,59

Thực trạng tuân thủ điều trị tănghuyếtáp

NguyênnhânkhiếnTHAgâyragánhnặngbệnhtậtvàtửvongnặngnềđãđược chỉ ra trong báo cáo của WHO, đó là có 3 nghịch lý đang tồn tại trong hoạt động phòngchốngtănghuyếtápởhầukhắpcáckhuvực:(i)THApháthiệndễnhưngtỉlệ được phát hiện rất thấp, (ii) điều trị đơn giản nhưng tỉ lệ được điều trị chỉ chiếm khoảng 30% và quan trọng hơn nữa (iii) tỉ lệ đạt được huyết áp mục tiêu rất hạnchế Và một trong những rào cản lớn nhất khiến tỉ lệ kiểm soát được huyết áp không cao chính là do tuân thủ điều trịthấp.

Từnăm2000trởlạiđây,đãcórấtnhiềunghiêncứutrênthếgiớibáocáovềkết quả tuân thủ điều trị ở bệnh nhân THA Các nghiên cứu này được thực hiện ở rất nhiều quốc gia, với nhóm đối tượng và phương pháp khác nhau, và cho ra tỉ lệ tuân thủ điều trị cũng rất khácbiệt.

Mộtnghiêncứutổngquanhệthốngđánhgiávềtuânthủđiềutrịđãtổnghợp28 nghiêncứutừ15quốcgiatừtháng1năm2009đếntháng3năm2016.Điềuđặcbiệt là tất cả các nghiên cứu này đều sử dụng thang đo Morisky-8 để đo lường tuân thủ của bệnh nhân Tổng cộng có 25 nghiên cứu được đưa vào phân tích Có 9 nghiên cứuđượcthựchiệnởMỹ,2nghiêncứuởcácnướcTrungQuốc,Nigeria,HồngKông, Iran; và 1 nghiên cứu ở các nước như Uganda, Lebanon, Kenya, Hàn Quốc, Peru, Ethiopia, Ghana, Malaysia, Palestine, Brazil và Ý Trong đó có 24 nghiên cứu là nghiêncứucắtngang,nhữngnghiêncứukháclàtheodõidọc,quansátvànghiêncứu canthiệp.Chỉcó01nghiêncứulàthửnghiệmngẫunhiêncóđốichứng(Randomized controlled trial (RCT)) Kết quả phân tích gộp cho thấy tỉ lệ không tuân thủ điều trị thuốc là 45,2% (KTC 95% = 34,4 – 56,1, p < 0,001) (hình 3.1) Gần một phần ba (31,2%)bệnhnhânTHAcóbệnhđikèmcóbiểuhiệnkhôngtuânthủthuốc.Đặcbiệt là có tới 83,7% bệnh nhân không tuân thủ điều trị có chỉ số HA không được kiểm soát.KhiphântheokhuvựcnghiêncứuthìcácnghiêncứuởChâuPhicótỉlệkhông tuânthủcaonhất(62,5%),sauđólàChâuÁ(43,5%),cácnướcChâuÂuvàMỹcótỉ lệ thấp hơn (37,1% và36,6%) 60

Mộtnghiêncứutổngquanhệthốngkháccũngtổnghợpcácnghiêncứuvềtuân thủ điều trị nhưng tập trung tại khu vực Châu Á Các nghiên cứu này được thực hiện từnăm2000đến2019.Tổngcộngcó66nghiêncứutừ22nướcchâuÁđượcđưavào phân tích. Trong đó có 08 nghiên cứu từ Ấn Độ và Ả Rập Xê Út; 06 nghiên cứu từ Bangladesh và Trung Quốc; 04 nghiên cứu từ Iran, Pakistan và Nhật Bản; 03 nghiên cứu từ Jordan, Indonesia và Hồng Kông; 02 nghiên cứu từ Các Tiểu vương quốc Ả Rập Thống nhất, Hàn Quốc, Nepal, Thái Lan và Iraq; 01 nghiên cứu từ Malaysia, Oman, Myanmar, Thổ Nhĩ Kỳ, Việt Nam, Lebanon và Palestine Có 63 nghiên cứu thu thập dữ liệu bằng bộ câu hỏi soạn sẵn; 02 nghiên cứu sử dụng phương pháp đếm viên thuốc, 01 nghiên cứu sử dụng tỉ lệ giữa số ngày theo dõi (proportion of days covered) và tổng ngày tuân thủ tích lũy (cumulative medication adherence) để đo lườngsựtuânthủcủabệnhnhân.Kếtquảcủaphântíchgộpướctínhtỉlệkhôngtuân thủđiềutrịởChâuÁlà48%(KTC95%A–54;p=0,001)(hình3.2).Tỉlệkhông tuânthủởnữ(49%;KTC95%A–56;p=0,001)caohơnsovớinam(47%;KTC 95%@–53;p=0,001).Khiphântheokhuvực,tỉlệkhôngtuânthủthuốccao nhất ở Nam Á với 48% (KTC 95% = 44 – 51; p = 0,877), tiếp theo là Đông Á với 45% (KTC 95% = 31 – 59; p = 0,001) và Trung Đông 41% (KTC 95% = 30 – 52; p

=0,001).Khiphântheođiềukiệnkinhtếthìtỉlệkhôngtuânthủcaonhấtởcácnước có thu nhập thấp và trung bình thấp với 50% (KTC 95% = 47 – 54; p = 0,22), sau đó là các nước có thu nhập cao với 44% (KTC 95% = 29 – 59; p = 0,001) và các nước có thu nhập trung bình cao với 37% (KTC 95% = 25 – 49; p =0,001) 61 ĐểđánhgiátuânthủđiềutrịchonhómngườicaotuổibịTHA,mộtnghiêncứu tổng quan hệ thống đã tổng hợp tất cả các nghiên cứu thực hiện từ ngày 01/01/2000 đến30/06/2018.Có13nghiêncứuđượcđưavàophântích.07trongsốđóđượcthực hiệnởcácnướcphươngTâynhưMỹ,BaLanvàÝ;06nghiêncứucònlạiởcácquốc gia khác như: Hồng Kông, Trung Quốc, Pakistan, Ethiopia và Uganda Thang đo để đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân ở 11 nghiên cứu là thang đo Morisky và 02 nghiêncứucònlạisửdụngthangđiểmtuânthủthuốc(MedicationAdherenceScale).

12nghiêncứucóthiếtkếlàmôtảcắtngangvà11nghiêncứukhảosáttạicộngđồng Cỡ mẫu nghiên cứu dao động trong khoảng từ 42 đến 1.391 người Tuổi trung bình của bệnh nhân THA tham gia vào các nghiên cứu này dao động từ 68,4 ± 7,48 tuổi đến 75,2 ± 5,7 tuổi Tỉ lệ tuân thủ dao động từ 18,2% đến 90,4% và tỉ lệ tuân thủ trongphântíchgộplà68,86% (KTC95%W,80–79,92%).Khiphânnhómkhông thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tuân thủ xác định bằng thang Morisky- 8vàThangđiểmtuânthủthuốc(68,31%,KTC95%V,19–80,43%sovới70,39%,

KTC95%c,09–77,70%;p=0,773).Tuynhiên,sựtuânthủcủabệnhnhânTHA ở nước phương Tây lại cao hơn đáng kể so với các nước khác (83,87%, KTC 95% = 80,01 – 87,73% so với 54,30%, KTC 95% = 34,49 – 74,12%; p =0,004) 62

Như vậy có thể thấy hầu hết các nghiên cứu đã chỉ ra tỉ lệ tuân thủ thuốc của bệnh nhân THA không cao và có sự thay đổi tương đối lớn giữa các nghiên cứu Sự thay đổi này liên quan đến sự khác biệt trong đối tượng nghiên cứu, thời gian theo dõi và phương pháp đánh giá sự tuân thủ được sử dụng giữa các nghiên cứu Ngoài ra, sự khác biệt theo các nghiên cứu phân tích được còn do giới tính, nhóm tuổi, khu vực địa lý và tình trạng kinh tế của người bệnh.

Tại Việt Nam do chưa có hệ thống công bố các tạp chí khoa học như trên thế giớinênhơikhókhăntrongviệctìmkiếmcácnghiêncứucóliênquan.Từnăm2017 đến nay, trong khả năng tìm kiếm của chúng tôi, có 16 nghiên cứu đánh giá sự tuân thủ điều trị THA của bệnh nhân được côngbố.

Trong16nghiêncứu,có03nghiêncứuđượcthựchiệnởHàNội, 63-65 02nghiên cứu ở TPHCM, 66,67 Cần Thơ, 68,69 An Giang, 70,71 còn lại là ở những tỉnh thành khác Hầu hết các nghiên cứu là nghiên cứu cắt ngang và được thực hiện trên nhóm đối tượnglàbệnhnhânngoạitrútạicácbệnhviện,chỉcó02nghiêncứulàcanthiệpcộng đồng 8,72

Phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị được sử dụng chủ yếu là thang đo tuân thủdùngthuốccủaMorisky-8(ở12/16nghiêncứu),cònlạilàcáctácgiảtựxâydựng bộ câu hỏi đánh giá về hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân Tỉ lệ tuân thủ điều trị thuốc trong các nghiên cứu từ 28,4% đến 91,7% Kết quả của các nghiên cứu có sự dao động rất lớn là do sự khác biệt về địa điểm nghiên cứu, phương pháp đo lường và đối tượng nghiên cứu Tuy nhiên cũng có thể thấy các kết quả khảo sát từ cộng đồngthìcótỉlệtuânthủthấphơnnhiềusovớinhómbệnhnhânngoạitrútạicácbệnh viện hoặc phòng khám Hiện nay, phương pháp đo lường tuân thủ điều trị phổ biến tại Việt Nam là bộ câu hỏiMorisky-8.

Bảng 1.4:Tổng hợp các nghiên cứu về tuân thủ điều trị THA tại Việt Nam từ năm 2017 đến nay

STT Tác giả Năm Địa điểm Thiết kế Thang đo Cỡ mẫu % nữ Độ tuổi % TTĐT

1 Trần Thị Mỹ Hạnh 8 2017 Thái Bình Can thiệp Morisky-8 302 42,1 51 – 80 28,4

2 Nguyễn Thị Thơm & cs 73 2018 Quảng Ninh Cắt ngang Chunhua Ma 250 44,8 45 – 82 79,6

3 Nguyễn Thu Hằng & cs 74 2018 Vinh Cắt ngang Morisky-8 409 58,7 67,1 ± 8,9 87,5

4 Nguyễn Trần Phương Thảo & cs 68 2018 Cần Thơ Cắt ngang Tự xây dựng 401 68 60 + 29,5

5 Phạm Phương Liên & cs 66 2019 Q2 TPHCM Cắt ngang Morisky-8 199 NA NA 41,2

6 Thạch Thị Mỹ & cs 75 2019 Trà Vinh Cắt ngang Morisky-8 326 54,6 25 + 33,4

7 Lê Thị Quyên & cs 76 2019 Thái Nguyên Cắt ngang Morisky-8 120 43,3 18 + 41,7

8 Nguyễn Huy Đại 64 2019 Hà Nội Cắt ngang Tự xây dựng 270 54,8 40 + 86,6

9 Ngô Vương Hoàng Giang & cs 71 2020 An Giang Cắt ngang Morisky-8 210 57,6 31 – 91 49,5

10 Trần Thị Nga & cs 65 2020 Hà Nội Cắt ngang Morisky-8 219 48,9 69,1 ± 8,2 76,3

11 Hoàng Đức Thái & cs 70 2021 An Giang Cắt ngang Morisky-8 236 NA NA 72,0

12 Phan Thị Huyền Trang & cs 77 2021 Tây Nguyên Cắt ngang Tự xây dựng 405 NA 25 + 68,4

13 Nguyễn Thị Thúy Hiếu 72 2021 Hải Phòng Can thiệp Morisky-8 1.719 55,7 62,9 ± 10,2 49,1

14 Trần Đức Sĩ & cs 67 2021 TPHCM Cắt ngang Morisky-8 387 50,9 34 – 79 91,7

15 Trần Song Hậu & cs 69 2022 Cần Thơ Cắt ngang Morisky-8 300 61,3 30 – 93 74,0

16 Đoàn Thị Phương Thảo & cs 63 2023 Hà Nội Cắt ngang Morisky-8 252 51,2 NA 56,0

*NA: không có số liệu

Phương pháp can thiệp thay đổi hành vi tuân thủ điều trị ở bệnh nhân tăng huyếtáp .20 1.6 Phương pháp can thiệp bằng nhân viên sức khỏecộngđồng

1.5.1 Phương pháp can thiệp thay đổi hành vi tuân thủ dùngthuốc

Có rất nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm giảm tình trạng không tuân thủ dùng thuốc điều trị THA và từ đó cũng có nhiều nghiên cứu tổng quan hệ thống được công bố về chủ đề này 78,79 Vào năm 2014, một tổng quan hệ thống về cácbiện phápcanthiệpnhằmtăngcườngtuânthủđiềutrịdùngthuốcbaogồm182thửnghiệm ngẫu nhiên, Nieuwlaat và cộng sự đã kết luận rằng “các phương pháp hiện tại nhằm cảithiệnviệctuânthủdùngthuốcởcácbệnhmạntínhhầuhếtđềuphứctạpvàkhông hiệu quảlắm” 78 Vớimụctiêulàxácđịnhcácphươngphápcanthiệpcóbằngchứngrõràngnhất trong việc tăng cường tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân, Hiệp Hội Tim mạch Hoa Kỳ đã thực hiện tổng hợp từ các tổng quan hệ thống về chủ đề này từ năm 2000 đến năm 2020 và từ đó đã phân loại các phương pháp can thiệp tuân thủ điều trị dùng thuốc ở bệnh nhân thành 04 nhóm lớn nhưsau: 80

1.5.1.1 Phương pháp giáo dục và tư vấn cho bệnhnhân Đây là phương pháp cung cấp thông tin cho bệnh nhân về tình trạng bệnh và phương pháp điều trị của họ hoặc tư vấn để tăng động lực hoặc kỹ năng tự quản lý việc dùng thuốc Trong phương pháp có những hình thức sau:

Trong can thiệp tuân thủ điều trị ở bệnh nhân THA, các can thiệp giáo dục sức khỏe được cá nhân hóa, lặp đi lặp lại và được bắt đầu vào thời điểm mới chẩn đoán đã cho thấy vài thành công ban đầu trong việc cải thiện sự tuân thủ Nghiên cứu của tácgiảRinfretvàcộngsựđãbáocáosựgiatăngcóýnghĩathốngkêvềmứcđộtuân thủ tái khám từ 90% lên 99% 81 sau 1 tháng kể từ khi được chẩn đoán bệnh hoặc bắt đầu điều trị bằng thuốc và được lặp lại nhiều lần (lần lượt là 10 và 4 cuộc gọi mỗi năm).TrongmộtđánhgiátổngquanhệthốngvềcáccanthiệptuânthủđiềutrịTHA, Gwadry-Sridhar và cộng sự đã cho thấy có 12 trong số 25 (40,8%) nghiên cứu cho thấy có cải thiện việc tuân thủ điều trị dùng thuốcTHA 82

Nhiềunghiêncứuđãđượctiếnhànhđểđánhgiáhiệuquảcủaphươngphápcan thiệp bằng tư vấn của dược sĩ đơn lẻ hoặc có kết hợp với các phương pháp khác như theo dõi huyết áp tại nhà hoặc thiết bị theo dõi điệntử.

Các hình thức tư vấn cũng rất khác biệt trong các nghiên cứu như điều chỉnh liều thuốc dựa trên chỉ số đo HA tại nhà, giáo dục về mục tiêu điều trị và trong một số trường hợp cũng bao gồm các phương pháp tư vấn thay đổi hành vi lối sống qua tưvấntạođộnglực.Hầuhếtcácnghiêncứunàyđãchứngminhđượcsựcảithiệnvề kết quả lâm sàng ở bệnhnhân 80

LeevàcộngsựđãphânnhómngẫunhiênnhữngbệnhnhânTHAcaotuổiđược kê đơn ≥ 4 loại thuốc để thực hiện chăm sóc thông thường hoặc được dược sĩ tư vấn cánhân(lầnđầutrong1giờ,cáclầntiếptheolà30phútsaumỗi2tháng).Tỉlệthuốc uống được xác định bằng phương pháp đếm số viên tăng đáng kể ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng (96% so với 69% sau 2 tháng; p 5 mmHg thì đo lần 3 rồi tính trung bìnhcộng.

2.5.2 Các biến số độc lập và biến số kiểmsoát

 Biến số về đặc điểm dân số – xãhội

- Giới tính: là giới tính của người được phỏng vấn do điều tra viên ghi nhận, là biến số nhị giá gồm 2 giá trị nam vànữ.

- Tuổi: được tính bằng Năm hiện tại (2020) – Năm sinh của người được phỏng vấn, là biến số định lượng không liêntục.

- Công việc hiện tại: là công việc có mang lại thu nhập trong 6 tháng qua của người được phỏng vấn, là biến số định danh gồm có 4 giá trị: kinh doanh/buôn bán, lao động tự do, hưu trí,khác.

- Nghề nghiệp trước đây: là nghề nghiệp trước đây (trước 60 tuổi) mang lại thu nhập chính của người được phỏng vấn, là biến số định danh gồm 6 giátrị: o Cán bộ viên chức/Nhân viên vănphòng o Kinh doanh/buônbán o Côngnhân o Lao động tự do (thợ may, phụ hồ, xe ôm, khuân vác,…) o Nội trợ/Thấtnghiệp o Khác

- Trình độ học vấn: là trình độ học vấn cao nhất mà người được phỏng vấn đạt được, là biến số thứ tự gồm 6 giátrị: o Không đihọc o Lớp 1 – lớp5 o Lớp 6 – lớp9 o Lớp 10 – lớp12 o Trung cấp/Caođẳng o Đại học/Sau đạihọc

- Bảo hiểm y tế (BHYT): là biến số nhị giá gồm 2 giá trị có và không, có khi người được phỏng vấn có thẻ bảo hiểm y tế và thẻ còn hạn sửdụng.

- Nơi đăng ký BHYT: là nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT của người được phỏng vấn, là biến số định danh gồm 4 giátrị: o Bệnh viện/Trung tâm y tếquận o Bệnh viện/Phòng khámtư o Bệnh viện đakhoa o Bệnh viện trungương

 Biến số về tình trạng bệnhlý

- Thời gian mắc THA: là số năm từ lúc người bệnh được chẩn đoán mắc THA đến nay, là biến số thứ tự gồm 4 giátrị: o < 1năm o 1 – 5năm o > 5 – 10năm o > 10năm

Phương pháp và công cụđolường

Nghiên cứu xây dựng can thiệp bằng đội ngũ NV SKCĐ để theo dõi thông tin bệnh và giáo dục sức khỏe về tuân thủ điều trị tại Phường 10, Quận 10.

Hình 2.1.Mạng lưới NV SKCĐ của nghiên cứu tại Phường 10

- Trưởng trạm y tế: là người phụ trách chung, chỉ đạo công việc và quản lý các thành viên theo mục tiêu, quy định chung của TTYTQuận.

- Nhân viên y tế tại trạm: là nhân viên y tế chuyên trách chương trình quản lý bệnh không lây nhiễm tại trạm, trực tiếp nhận chỉ đạo từ trạm trưởng và triển khai các hoạt động cho các NV SKCĐ, đồng thời giám sát quá trình hoạt động của họ thông qua việc theo dõi thông tin ghi nhận trong sổ tay vãng gia hàng tháng gửi về, qua các cuộc họp rút kinh nghiệm, và hỗ trợ giải quyết những tình huống khó khăn nếu có Ngoài ra nhân viên y tế chuyên trách này còn phụ trách nhập thông tin mà các NV SKCĐ thu thập trên từng bệnh nhân vào phần mềm quản lý bệnh tạitrạm.

- NVSKCĐ:đượcphânchiaphụtráchtheokhuvực(tổdânphố,khuphố),thực hiện vãng gia giáo dục sức khỏe về tuân thủ điều trị cho người bệnh THA đồng thời thuthậpthôngtinbệnhđểbáocáolạichonhânviênytếchuyêntráchtạitrạm.Những hoạt động này được thực hiện định kì 1 tháng/1 lần Tại Phường 10 có tổng cộng 3 khu phố với 45 tổ dân phố (15 tổ dân phố/khu phố) Thực tế tùy theo số lượngngười bệnh THA mà các NV SKCĐ được phân chia phụ trách từ 4 – 5 tổ dân phố (khoảng 20 – 30 bệnh nhân/1 NVSKCĐ).

- Kinh phí: trưởng trạm y tế và nhân viên y tế chuyên trách chỉ nhận lương từTTYTvàkhôngnhậnthêmlươngtừnghiêncứu.NVSKCĐnhậnkinhphítừnghiên cứu là 150.000đ/tháng Kinh phí của nghiên cứu chi trả cho NV SKCĐ trong suốt thời gian can thiệp là 6 tháng, sau đó, nhóm nghiên cứu có kiến nghị với TTYT về nguồn kinh phí thường xuyên cho hoạt động quản lý bệnh THA của NV SKCĐ. 2.6.1.2 Công cụ can thiệp của NV SKCĐ

Các tài liệu hướng dẫn dành cho NV SKCĐ và người bệnh được xây dựng dựa trênQuyếtđịnhsố5904/QĐ-BYTcủaBộYtếngày20/12/2019vềviệcbanhànhtài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý một số bệnh không lây nhiễmtạiTrạmytếxã” 24 Nhữngtàiliệunàyđượcxâydựngtừnghiêncứu,donghiên cứu sinh và nhóm nghiên cứu biên soạn và in ấn (Hình2.3).

 Sổ tay hướng dẫn dành cho bệnh nhânTHA

Sổ tay này cung cấp những kiến thức cơ bản về bệnh THA và hỗ trợ cho quá trình điều trị của bệnh nhân, được NV SKCĐ phát cho mỗi người bệnh vào lần vãng gia đầu tiên Tài liệu được chia làm 4 phần với 4 nội dung chính, gồm có:

- Các hướng dẫn để tuân thủ dùng thuốc điều trịTHA

- Các hướng dẫn về chế độ dinh dưỡng và vận động cho bệnh nhânTHA

- Cách sử dụng biểu đồ ước tính nguy cơ timmạch

 Sổ tay hướng dẫn dành cho nhóm NVSKCĐ

SổtaynàyngoàiviệccungcấpnhữngkiếnthứccơbảnvềbệnhTHAvànhững hướng dẫn hỗ trợ quá trình điều trị của bệnh nhân (tương tự như “Sổ tay hướng dẫn dành cho bệnh nhân THA”) thì còn cung cấp thêm một số kỹ năng vãng gia quan trọng nhằm hỗ trợ cho công việc được thuận lợi và hiệu quả Tài liệu được chia làm 5 phần với 5 nội dung chính,gồm:

- Các hướng dẫn để tuân thủ dùng thuốc điều trịTHA

- Các hướng dẫn về chế độ dinh dưỡng và vận động cho bệnh nhânTHA

- Cách sử dụng biểu đồ ước tính nguy cơ timmạch

 Sổ tay vãng gia dành cho NVSKCĐ

Sổ tay vãng gia là sổ để NV SKCĐ ghi chú những thông tin của người bệnh THAdobảnthânquảnlývàcậpnhậtthôngtinhàngthángkhiđivãnggia.Sổtayghi lại một số thông tin cần thiết như: chỉ số HA của lần đo gần nhất, việc tái khám của người bệnh, người bệnh có bị nhập viện hay không? Có mắc thêm các biến chứng hay bệnh mạn tính nào haykhông?.

Sổtayvãnggiasauđósẽđượcgửilạichonhânviênytếphụtráchchươngtrình quảnlýbệnhkhônglâytạitrạmđểcậpnhậtnhữngthôngtinnàylênphầnmềmquản lý bệnh củaTTYT.

Hình 2.2.Tài liệu chương trình can thiệp

NV SKCĐ được nhận 01 túi dụng cụ gồm: danh sách bệnh nhân theo khu vực quản lý, sổ tay hướng dẫn dành cho bệnh nhân THA (để phát cho bệnh nhân), sổ tay hướng dẫn dành cho NV SKCĐ, sổ tay vãng gia, cân điện tử, thước dây, thước đo chiều cao và máy đo huyết áp điện tử.

2.6.1.3 Tuyển chọn và tập huấn NV SKCĐ

Hình 2.3.Quy trình tuyển chọn và tập huấn NV SKCĐ

Dựa vào mô hình đã xây dựng, nghiên cứu bắt đầu tuyển chọn NV SKCĐ. Những người này là những người dân tại địa phương, là những cộng tác viên hiện đanghỗtrợchochươngtrìnhDânsố–KếhoạchhóagiađìnhvàchươngtrìnhTruyền thông – Giáo dục sức khỏe, hoặc là những tổ trưởng tổ dân phố, tổ trưởng khu phố, hoặc là những người trong các hội, đoàn thể tại địa phương, và có hiểu biết rõ về người dân tại địaphương.

Nhóm nghiên cứu tiếp cận những đối tượng này, trình bày mục tiêu, các hoạt động,kinhphívànhữnglợiíchmanglạicủachươngtrìnhvàmờihọthamgia.Những người nào đồng ý tham gia sẽ ký tên vào Phiếu đồng ý tham gia chương trình Cuối cùng nghiên cứu đã tuyển chọn được 10 NV SKCĐ Tất cả những thành viên này là nữ, tuổi từ 40 đến 65 tuổi, có trình độ học vấn từ tốt nghiệp cấp 3 trở lên Trong đó có 5 người hiện đang làm cộng tác viên dân số, 3 người đang là thành viên của Hội phụ nữ, 1 người là Đoàn thanh niên và 1 nhân viên y tế đã vềhưu.

Nhóm nghiên cứu bắt đầu tập huấn cho nhóm NV SKCĐ trong 1 tuần theo nội dung đã xây dựng và chuẩn bị Cụ thể chương trình tập huấn như sau:

- 5nộidungchínhđượchướngdẫnchoNVSKCĐtheo“Sổtayhướngdẫndành cho nhóm NV SKCĐ” được chia ra tập huấn trong vòng 5 ngày, mỗi ngày 2 buổi sángchiều.Buổisánglàhướngdẫnlýthuyếtvàbuổichiềulàtrựctiếpthựchànhsắm vai, trao đổi, hỏi đáp thắc mắc các nội dung liênquan.

- Nghiên cứu sinh là người trực tiếp tập huấn các nội dung kiến thức cơ bản về bệnh THA và những hướng dẫn hỗ trợ quá trình điều trị của bệnhnhân.

- Nhóm nghiên cứu có một chuyên gia về truyền thông – giáo dục sức khỏe để thực hiện tập huấn kỹ năng vãng gia, giáo dục sức khỏe cho NV SKCĐ, đồng thời cũng hướng dẫn cách sử dụng biểu đồ ước tính nguy cơ timmạch.

- Địa điểm tập huấn là tại Trạm y tế Phường 10, Quận10.

2.6.2 Phương pháp thu thập sốliệu

Số liệu được thu thập bằng các phương pháp sau:

 Phỏng vấn bằng bộ câu hỏi soạn sẵn (Phụ lục 1 và phụ lục2)

 Phương pháp đo huyết áp (theo hướng dẫn của Bộ Y tế 24 )

Quy trìnhnghiêncứu

2.7.1 Giai đoạn 1: Nghiên cứu cắtngang

Bước 1:Liên hệ với Sở Y tế và TTYT Quận 10 để xin phép triển khai nghiên cứu,sauđóthảoluậnvàxinýkiếncủaBanGiámđốcvàPhòngKếhoạchnghiệpvụ củaTTYTQuận10đểchọnra2phường,Phường10lànhómcanthiệpvàPhường6 là nhómchứng.

Bước 2:Tập huấn cho nhóm điều tra viên về cách phỏng vấn bộ câu hỏi, cách sử dụng dụng cụ và thực hiện đo các chỉ số nhân trắc, huyết áp khi điều tra Điều tra viên là 20 sinh viên y đa khoa năm cuối (năm 6) của trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch.

Bước 3:Tiến hành nghiên cứu tại cộng đồng, điều tra viên đến nhà phỏng vấn những người từ 60 tuổi trở lên bị THA tại Phường 10 và Phường 6 đồng ý tham gia nghiêncứubằngbộcâuhỏisoạnsẵn,sauđóđohuyếtápvàcácchỉsốnhântrắchọc.

2.7.2 Giai đoạn 2: Can thiệp cộng đồng tại Phường10

Bước 4:Xây dựng mô hình NV SKCĐ, xây dựng tài liệu và tiến hành tuyển chọn, tập huấn cho NV SKCĐ.

Bước 5:Thực hiện can thiệp Định kỳ mỗi tháng 1 lần, NV SKCĐ vãng gia những bệnh nhân THA để:

- Cập nhật thông tin về HA, tái khám, nhập viện, bệnh mới mắc vào sổtay. SaukhiNVSKCĐhoànthànhcôngtácvãnggiatrongtháng(toànbộdanhsáchbệnhnhânph ụtrách,mỗibệnhnhân1lần),NVSKCĐgửisổvãnggiachonhânviênphụ trách quản lý bệnh không lây tại Trạm y tế để cập nhật thông tin vào phầnmềm. Qua tháng tiếp theo, NV SKCĐ lên trạm nhận lại sổ và tiếp tục công tác vãng gia như thường lệ.

Nhóm nghiên cứu có cuộc họp định kì vào đầu mỗi tháng (từ ngày 1 – 10 hàng tháng, tùy theo lịch thời gian của NV SKCĐ) tại trạm y tế để hỏi thăm về công tác vãng gia, những khó khăn trong quá trình triển khai, trả lời những thắc mắc, chia sẻ kinh nghiệm giữa các thành viên trong nhóm và gửi kinh phí cho NV SKCĐ.

Ngoài ra, trong quá trình can thiệp, khi có thắc mắc hoặc vấn đề gì, NV SKCĐ sẽđiệnthoạitrựctiếpchonhómnghiêncứuđểthảoluận,bànbạcvàtìmragiảipháp thíchhợp. Chương trình can thiệp kéo dài trong 6 tháng, sau đó, do tình hình dịch bệnh COVID-19diễnbiếnphứctạp,TPHCMthựchiệngiãncáchxãhộinênchươngtrình can thiệp không thể tiếp tục thực hiện Trong suốt 4 tháng giãn cách xã hội, mạng lướiNVSKCĐvẫntiếptụcduytrìcôngtácnhắcnhởtuânthủđiềutrịthôngquagọi điệnthoại.Hoạtđộngnàythaythếchohoạtđộngvãnggiamỗitháng1lần.Nộidung trao đổi là về tình hình bệnh tật, nhắc nhở duy trì tuân thủ điều trị tùy theo điều kiện của từng người bệnh trong giai đoạn giãn cách và động viên tinh thần vượt qua giai đoạn khókhăn.

Riêng các thông tin bệnh tuy có được cập nhật vào sổ tay nhưng không được nhân viên y tế tại trạm cập nhật vào phần mềm quản lý bệnh Lý do bởi vì việc nộp sổ tay vãng gia không thể thực hiện do giãn cách xã hội, đồng thời nhân viên y tế tại trạm bận ưu tiên công tác chống dịch COVID-19.

Trong 6 tháng tại Phường 10 diễn ra chương trình can thiệp thì tại Phường 6 tiếptụctheonhưthườngquycủađịaphương,ngườibệnhcóthểđếnkhámbệnhTHA tạiphòngkhámBácsĩgiađình,khámbệnhBHYTtạitrạmhoặcbấtcứcơsởytếnào mà người bệnh muốn Trong quá trình tái khám và điều trị, người bệnh có thể nhận được những tư vấn, nhắc nhở dùng thuốc và thay đổi lối sống từ bác sĩ theo phác đồ điềutrị.Việcnhậpvàquảnlýthôngtinngườibệnhtrênphầnmềmquảnlýtạitrạmy tếphườngkhôngđượcthựchiện.(ĐâylàquytrìnhthườngquyhiệntạiởQuận10và đang triển khai ở cả 2phường).

Các chiến dịch khám tầm soát THA, truyền thông – giáo dục sức khỏe vềTHA cho người bệnh tại địa phương vẫn diễn ra theo thường quy của phường hàng năm.Tuynhiên,trong6thángdiễnranghiêncứuởPhường6vàPhường10chưacóchiến dịch nào được triểnkhai.

2.7.3 Giai đoạn 3: Đánh giá sau canthiệp

Bước 6:do tình hình dịch bệnh COVID-19 diễn biến phức tạp, TPHCM thực hiện giãn cách xã hội nên nghiên cứu không tiến hành khảo sát cộng đồng ngay thời điểm sau 6 tháng can thiệp.

Vào tháng 01/2022, khi mọi hoạt động xã hội trở lại bình thường, nghiên cứu thực hiện khảo sát sau can thiệp trên cùng đối tượng đã tham gia nghiên cứu ở từng nhóm về tuân thủ điều trị và các chỉ số nhân trắc học, chỉ số huyết áp. Điều tra viên vẫn là sinh viên y đa khoa năm cuối (năm 6) của trường Đại học YkhoaPhạmNgọcThạchvàothờiđiểmkhảosát.Nhómđiềutraviênnàycũngđược tậphuấnvềcáchphỏngvấnbộcâuhỏi,cáchsửdụngcácdụngcụđovàthựchiệnđo các chỉ số nhân trắc, huyết áp khi điều tra tương tự như trước khi canthiệp.

Phương pháp xử lý và phân tíchsốliệu

- Nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1 Thiết kế các bước kiểm soát trong khi nhập để tránh saisót.

- Do giai đoạn đánh giá sau can thiệp, nghiên cứu bị mất 25 người ở nhóm can thiệpvà32ngườiởnhómchứngnêncácdữliệucủacácđốitượngnàybịkhuyết ởcácbiếnsốkếtcụcđánhgiásaucanthiệpgồm:tuânthủdùngthuốc,tuânthủ tái khám, tuân thủ không HTL, tuân thủ hạn chế uống rượu/bia, tuân thủ giảm muối, tuân thủ vận động thể lực và kiểm soát huyếtáp.

- Đểxácđịnhnhữngdữliệubịmấtnàycóảnhhưởngđếnkếtquảnghiêncứuhay không,kiểmđịnhchibìnhphươnghoặcFisherđượcsửdụngđểsosánhcácđặc điểmvềtuổi,giớitínhvàtấtcảcácbiếnsốkếtcụckểtrênởgiaiđoạntrướccan thiệp giữa nhóm mất mẫu và nhóm đối tượng còn lại và giữa 2 nhóm mất mẫu của2phường.Saukhisosánh,khôngcósựkhácbiệtvềcácđặcđiểmnàygiữa nhómmấtmẫuvànhómđốitượngcònlại,ngoạitrừbiếnnhómtuổivàthờigian mắcTHA.Đồngthờicũngkhôngcósựkhácbiệtgiữa2nhómmấtmẫucủa2 phườngngoạitrừbiếnnhómtuổi,biếnchứng,bệnhmạntínhđikèmvàtuânthủ giảm muối. (Phụ lục5)

- Ngoàira,đểđảmbảokếtquảnghiêncứukhôngbịảnhhưởngdoviệcmấtmẫu, chúng tôi sử dụng phương pháp “đa điền khuyết” để điền các dữ liệu bị khuyết ởcácbiếnsốkếtcụcbằngphươngphápMIimputetrongStata.Mỗibiếnsốkết cục sau can thiệp được tiến hành điền khuyết dựa vào mô hình hồi quy logistic giữa các biến số bao gồm giới tính, nhóm tuổi, thời gian mắc THA, biến chứng THA, bệnh mạn tính đi kèm và biến số đó ở thời điểm trước can thiệp Sau khi thực hiện đa điền khuyết, nghiên cứu tiến hành phân tích nhạy (sensitivity analysis) bằng kiểm định Chi bình phương để so sánh kết quả giữa bộ dữ liệu gốc và bộ dữ liệu đã được điền Kết quả 2 bộ dữ liệu không có sự khác biệt ở các biến số kết cục của nghiên cứu (Phụ lục5)

Mô hình Bayesian Model Averaging (BMA) được sử dụng để xác định cácyếu tố có liên quan đến tuân thủ dùng thuốc và tuân thủ không dùng thuốc của người bệnh Chỉ số được sử dụng để so sánh giữa các mô hình được xây dựng là chỉ số

Bayesianinformationcriterion(BIC)vàxácxuấthậunghiệm(posteriorprobability) Do nghiên cứu không thực hiện phân phối ngẫu nhiên nên chúng tôi chọn đưa vào môhìnhBMAtấtcảcácbiếnsốkiểmsoátbaogồm:giớitính,nhómtuổi,nghềnghiệp trướcđây,trìnhđộhọcvấn,BHYT,thờigianmắcTHA,biếnchứngTHA,bệnhmạn tính đi kèm, tình trạng dinh dưỡng, vòng eo nguy cơ, eo/hông nguy cơ, đồng mắc ĐTĐ và đồng mắc rối loạn lipid máu (RLLPM) Mô hình tối ưu được chọn là mô hình có BIC nhỏ nhất và xác xuất hậu nghiệm lớnnhất.

SaukhidùngmôhìnhBMAđểchọnmôhìnhcácyếutốliênquanđếntuânthủ điều trị, nghiên cứu dùng mô hình hồi quy tuyến tính tổng quát (Generalized linear models) với các biến số đã chọn để ước tính mức độ liên quan bằng tỉ số tỉ lệ hiện mắc (prevelence ratio – PR) hiệu chỉnh với khoảng tin cậy 95%, mức ý nghĩa được xác định khi p

Cácđặcđiểmcủamẫunghiêncứucanthiệpđượctrìnhbàydướidạngtầnsốvà tỉ lệ phần trăm đồng thời sử dụng kiểm định chi bình phương hoặc Fisher để so sánh các đặc điểm này trước can thiệp ở nhóm can thiệp và nhómchứng.

NghiêncứusửdụngkiểmđịnhMcNemarđểsosánhtỉlệtuânthủđiềutrịdùng thuốc, các tỉ lệ tuân thủ điều trị không dùng thuốc, tỉ lệ kiểm soát HA trước và sau can thiệp trong từngnhóm.

Nghiên cứu sử dụng kiểm định T-test bắt cặp để so sánh chỉ số HA tâm thu và tâm trương trước và sau can thiệp trong từng nhóm.

Nghiên cứu sử dụng mô hình hồi quy GEE (Generalized Estimating Equation) đểsosánhsựthayđổitrước–saucanthiệpcủacáctỉlệtuânthủđiềutrịdùngthuốc, tỉlệtuânthủđiềutrịkhôngdùngthuốc,tỉlệkiểmsoátHA,chỉsốHAtâmthuvàchỉ số HA tâm trương giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng Khi sử dụng mô hình hồi quy GEE, nghiên cứu có kiểm soát theo tất cả những biến số có sự khác biệt có ý nghĩathốngkêgiữanhómcanthiệpvànhómchứngbaogồmnhómtuổi,BHYT,biến chứng THA, bệnh mạn tính đi kèm, tình trạng dinh dưỡng, tỉ số eo/hông nguy cơ, tuân thủ không HTL, tuân thủ giảm muối và kiểm soát HA trước canthiệp.

Ngưỡng ý nghĩa thống kê của các kiểm định được xác định khi p < 0,05.

2.8.3 Các sai lệch và cách khắc phụcSai lệch chọnlựa

Vìkhôngcóđiềukiệnphânbổngẫunhiênnênkhichọnlựa2phườngcanthiệp vàchứng,nghiêncứuđãthamkhảoýkiếncủalãnhđạođịaphươngđểchọn2phường khá tương đồng nhau về các đặc điểm dân số và các hoạt động quản lý, điều trị bệnh THAtạiphường.Tuynhiên,thựctếsốliệusaukhithuthậpvàphântíchthìchothấy

2phườngcónhữngđiểmkhácbiệtvềđặcđiểmdânsố(nhómtuổi,BHYT),tìnhtrạng bệnh lý (biến chứng, bệnh mạn tính đi kèm), đặc điểm nhân trắc (tình trạng dinh dưỡng, tỉ số eo/hông nguy cơ) và các biến số kết cục (tuân thủ không HTL, tuân thủ giảmmuốivàkiểmsoáthuyếtáp).Nghiêncứuđãkhắcphụcđiềunàybằngcáchđưa vào kiểm soát tất cả những biến có khác biệt khi phân tích kếtquả. ĐộingũđiềutraviênđượctậphuấnđểthuyếtphụcnhữngbệnhnhânTHAtham gia nghiên cứu, những trường hợp vắng nhà thì điều tra viên đều có hỏi thăm thời gian thuận tiện để quay lại phỏngvấn.

Khi tiến hành điều tra đánh giá sau can thiệp, để chọn đúng đối tượng ở nhóm can thiệp và nhóm chứng đã tham gia nghiên cứu ban đầu, đặc biệt là những người bệnh ở nhóm chứng, điều tra viên đã tiến hành xác minh thông qua các thông tin cá nhân bao gồm họ tên, năm sinh, giới tính, địa chỉ liên lạc và số điện thoại liên hệ để đảm bảo không bị sai hoặc nhầm đối tượng.

Nghiêncứusửdụngcácthangđolànhữngbộcôngcụđãđượcchuẩnhóavàsử dụng rộng rãi tại Việt Nam, baogồm:

+Morisky-8làmộtthangđocótínhgiátrịvàđộtincậycao(Cronbachalpha= 0,83; độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 53%), đặc biệt dành cho các bệnh mạntính 111

+FFQlàthangđođãđượcxâydựngvàchứngminhlàmộtcôngcụphùhợpđể đánh giá chế độ ăn uống và các chất dinh dưỡng chính của người trưởng thành Việt Nam.ThangđocócáchệsốtươngquanSpearmangiữathangđoFFQvàbảngKhảo sát khẩu phần 24 giờ ( 24-hour Dietary Recall - 24HR), được điều chỉnh theo lượng năng lượng, dao động từ 0,47 đến 0,72 và các giá trị kappa có trọng số dao động từ 0,42 đối với lipid đến 0,65 đối vớikali 112

+ IPAQ-SF đã được chứng minh là công cụ tin cậy và phù hợp để đánh giá và theo dõi hoạt động thể chất của người lớn tuổi ở Việt Nam Thang đo có hệ sốtương quan nội lớp (Intra-class correlation coefficient – ICC) trên 0,80 đối với tất cả các loại hoạt động thể chất và ngồi 113

Bộ câu hỏi rõ ràng, dễ hiểu, đáp ứng được mục tiêu nghiên cứu, có các câu hỏi kiểm chứng chéo (của thang đo Morisky-8) cho phép đánh giá chất lượng thông tin của bảng câu hỏi.

Các công cụ đo nhân trắc (như cân, thước đo chiều cao, thước dây) và máy đo huyết áp là những dụng cụ khách quan, có độ chính xác cao và được cân chỉnh lại hàng ngày trước khi tiến hành điều tra. Điều tra viên là sinh viên y đa khoa năm cuối, được tập huấn kỹ về cách phỏng vấnđểthốngnhấtnộidungtừngcâuhỏi,cáchđocácchỉsốnhântrắc,huyếtápthống nhất và chính xác, do đó cũng hạn chế được các sai số đolường.

Đạo đức trongnghiêncứu

Nghiên cứu được tiến hành với sự đồng ý của các đối tượng tham gia.

Các đối tượng tham gia nghiên cứu đều dựa trên cơ sở tự nguyện.

Các đối tượng tham gia nghiên cứu được giải thích rõ về:

Mục tiêu nghiên cứu, mục tiêu canthiệp.

Các phương pháp tiến hành canthiệp.

Việc sử dụng kết quả nghiêncứu.

Tínhbảomật:mọithôngtincánhânchỉsửdụngchomụcđíchnghiêncứuvà đảm bảo hoàn toàn được giữ bímật.

Nghiên cứu chỉ tiến hành phỏng vấn khi người bệnh kí xác nhận sự tự nguyện tham gia nghiên cứu vào văn bản đồng thuận. Đối tượng nghiên cứu được tư vấn về các vấn đề sức khỏe Nhóm chứng vẫn triển khai các hoạt động như bình thường tại địa phương.

Sau khi có kết luận về hiệu quả tốt, rõ ràng của mô hình can thiệp, nhóm chứngđược áp dụng ngay các biện pháp can thiệp trước khi áp dụng rộng rãi ra cộng đồng.Đốivớinhữngngườibệnhkhôngtuânthủđiềutrịhoặckhôngđạthuyếtápmục tiêu sau can thiệp, nhóm nghiên cứu có tiến hành vãng gia, hỏi thăm các lý do hoặc rào cản của việc không tuân thủ và cùng tìm giải pháp khắc phục nếuđược.

Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học ĐạihọcYdượcThànhphốHồChíMinhtheoquyếtđịnhsố373/HĐĐĐ-ĐHYDngày 02/06/2020.

Hình 2.6.Sơ đồ nghiên cứu

KẾT QUẢNGHIÊNCỨU

Đặc điểm của mẫu nghiên cứucắtngang

Bảng 3.1:Đặc điểm dân số xã hội của mẫu nghiên cứu (n = 537) Đặc điểm Tần số Tỉ lệ %

Trung cấp nghề/CĐ 74 13,8 Đại học/SĐH 50 9,3

Mẫu nghiên cứu có tỉ lệ nữ nhiều hơn nam, nhóm tuổi từ 60 – 69 tuổi chiếm nhiềunhất(47,5%).Nghềnghiệptrướcđâychủyếulàcánbộviênchức(28,5%),nội trợ (22,3%) và kinh doanh, buôn bán (22,0%) Trình độ học vấn chiếm tỉ lệ cao nhất là cấp 3 (31,1%), sau đó là cấp 1 trở xuống (23,3%) và cấp 2(22,5%).

Bảng 3.2:Đặc điểm về bảo hiểm y tế của mẫu nghiên cứu Đặcđiểm Tầnsố Tỉ lệ

BV tư/Phòng khám tư 146 28,0

BV trung ương 25 4,8 ĐasốngườibệnhcóBHYT(97%),trongđónơiđăngkýBHYTcủangườibệnh nhiềunhấtlàbệnhviện/trungtâmytếquận(40,5%),sauđólàbệnhviện/phòngkhám tư (28%) và bệnh viện đa khoa(26,7%).

Bảng 3.3:Đặc điểm về tình trạng bệnh lý của mẫu nghiên cứu (n = 537) Đặc điểm Tần số Tỉ lệ %

Bệnh mạn tính đi kèm

Không 285 53,1 ĐasốngườibệnhcóthờigianmắcTHAtừ1nămtrởlênvàchiếmtỉlệcaonhất là trên 10 năm với 41% Tỉ lệ bệnh nhân từng bị biến chứng của THA là 22,9% và tỉ lệ có bệnh mạn tính khác đi kèm là46,9%.

Biểu đồ 3.1.Tỉ lệ các biến chứng THA của mẫu nghiên cứu (n = 537)

9.9 Xương khớp Đái tháo đường 13.4

Loạibiếnchứngngườibệnhmắcnhiềunhấtlàbệnhmạchvành(11,6%),sauđó là tai biến mạch máu não (5,4%) và suy tim(4,3%).

Biểu đồ 3.2:Tỉ lệ các bệnh mạn tính đi kèm của mẫu nghiên cứu (n = 537)

Tỉ lệ bệnh mạn tính đi kèm cao nhất là rối loạn lipid máu (22,9%), sau đó là đái tháo đường (13,4%) và bệnh xương khớp (9,9%).

Bảng 3.4:Đặc điểm về nhân trắc của mẫu nghiên cứu Đặcđiểm Tầnsố Tỉ lệ

Mẫu nghiên cứu có tỉ lệ thừa cân – béo phì khá cao (64,5%) Tỉ lệ có nguy cơ về chỉ số vòng eo và tỉ số eo/hông lần lượt là 53,4% và 76,6%.

Bảng 3.5:Tỉ lệ kiểm soát huyết áp của mẫu nghiên cứu (n = 537) Đặcđiểm Tầnsố Tỉ lệ

Tỉ lệ kiểm soát huyết áp (HATT < 140 mmHg ở người từ 65 tuổi trở lên và <

130 mmHg ở người < 65 tuổi và HATTr < 80 mmHg) của mẫu nghiên cứu là 23,7%.

Tuân thủ điều trị THA của người từ 60 tuổi trở lên tại Quận 10 trước can thiệp và các yếu tốliênquan

3.2.1 Tuân thủ điều trị của ngườibệnh

Tuân thủ dùng thuốc Tuân thủ không dùng thuốc

Biểu đồ 3.3:Tỉ lệ tuân thủ điều trị của người bệnh (n = 537)

Tỉ lệ người bệnh tuân thủ dùng thuốc trong nghiên cứu chỉ có 11,7%.

Trong các hành vi tuân thủ không dùng thuốc, tỉ lệ tuân thủ không HTL và hạn chếuốngrượu/biakhácao(>90%).Tỉlệtuânthủgiảmmuốivàtăngcườngvậnđộng thể lực (VĐTL) lần lượt là 63,1% và 64,3% Tỉ lệ tuân thủ tái khám đúng lịch hẹn là 76,9%.

3.2.2 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điềutrị

Bảng 3.6:Các yếu tố liên quan đến tuân thủ dùng thuốc của người bệnh sử dụngmô hìnhBMA

Mô hình Tuân thủ dùng thuốc BIC Xác suất hậu nghiệm

Bệnh mạn tính đi kèm Hằng số

2 Bệnh mạn tính đi kèm

Bệnh mạn tính đi kèm Tình trạng dinh dưỡng Hằng số

Sau khi phân tích, mô hình BMA đề xuất tổng cộng 10 mô hình, trong đó có 5 mô hình tối ưu được trình bày trong bảng 3.6 Nghiên cứu chọn mô hình 1 với xác xuất hậu nghiệm là 45,5% Mô hình này có 2 biến số là thời gian mắc THA và có bệnh mạn tính đi kèm.

Bảng 3.7: Các yếu tố liên quan đến tuân thủ dùng thuốc của người bệnh sau khi chọn theo mô hình BMA

Tuân thủ dùng thuốc PR hc KTC 95% Giá trị p

Thời gian mắc THA < 1 năm

Bệnh mạn tính đi kèm 1,99 1,23 – 3,22 0,005

PR hc : PR hiệu chỉnh

Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thời gian mắc THA và bệnh mạn tính đi kèm với hành vi tuân thủ dùng thuốc của người bệnh Trong đó:

 Những người bệnh từ trên 5 năm đến 10 năm có tỉ lệ tuân thủ dùng thuốc giảm 64%vànhữngngườibệnhtrên10nămtrởlêngiảm68%sovớinhómmắcbệnh

 Những người có bệnh mạn tính đi kèm sẽ có tỉ lệ tuân thủ dùng thuốc cao gấp 1,99 lần những người không có bệnh đikèm.

Bảng 3.8:Các yếu tố liên quan đến tuân thủ tái khám của người bệnh sử dụng mô hình BMA

Mô hình Tuân thủ tái khám BIC Xác suất hậu nghiệm

Tình trạng dinh dưỡng Đồng mắc ĐTĐ

Tình trạng dinh dưỡng Hằng số

Bảo hiểm y tế Tình trạng dinh dưỡng Đồng mắc ĐTĐ

4 Bảo hiểm y tế – 2778,0 0,066 Đồng mắc ĐTĐ Hằng số

Tình trạng dinh dưỡng Đồng mắc ĐTĐ Đồng mắc RLLPM Hằng số

Sau khi phân tích, mô hình BMA đề xuất tổng cộng 16 mô hình, trong đó có 5 mô hình tối ưu được trình bày trong bảng 3.8 Nghiên cứu chọn mô hình 1 với xác xuất hậu nghiệm cao nhất (33,2%) Mô hình này có 3 biến số là BHYT, tình trạng dinh dưỡng và có đồng mắc ĐTĐ.

Bảng 3.9: Các yếu tố liên quan đến tuân thủ tái khám của người bệnh sau khi chọn theo mô hình BMA

Tuân thủ tái khám PR hc KTC 95% Giá trị p

TT dinh dưỡng bình thường

Béo phì 1,14 1,01 – 1,30 0,042 Đồng mắc ĐTĐ 1,18 1,08 – 1,29 < 0,001

Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa BHYT, tình trạng dinh dưỡng và đồng mắc ĐTĐ với hành vi tuân thủ tái khám của người bệnh.

Trongđó,tỉlệtuânthủtáikhámcaogấp2,03lầnởnhữngbệnhnhâncóBHYT Ngoài ra,những bệnh nhân bị thừa cân, béo phì và có bệnh ĐTĐ đi kèm sẽ tuân thủ tái khám lần lượt gấp 1,14 lần, 1,14 lần và 1,18 lần so với người khôngmắc.

Mô hình Tuân thủ giảm muối BIC Xác suất hậu nghiệm

1 Bệnh mạn tính đi kèm – 2650,8 0,386

Bệnh mạn tính đi kèm Hằng số

5 Bệnh mạn tính đi kèm – 2647,0 0,058 Đồng mắc RLLPM Hằng số

Sau khi phân tích, mô hình BMA đề xuất tổng cộng 12 mô hình, trong đó có 5 mô hình tối ưu được trình bày trong bảng 3.10 và nghiên cứu chọn mô hình 1 với xác xuất hậu nghiệm cao nhất (38,6%) Mô hình này có 1 biến số là bệnh mạn tính đi kèm.Bảng 3.11: Các yếu tố liên quan đến tuân thủ giảm muối của người bệnh sau khi chọn theo mô hình BMA

Tuân thủ giảm muối PR hc KTC 95% Giá trị p

Bệnh mạn tính đi kèm 0,79 0,69 – 0,90 < 0,001

Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa có bệnh mạn tính đi kèm với hành vi tuân thủ giảm muối của người bệnh Trong đó, những người có bệnh mạn tính đi kèm có tỉ lệ tuân thủ giảm muối thấp hơn 21% so với những người không có bệnhđi kèm.

 Tuân thủ vận động thểlực

Bảng 3.12:Các yếu tố liên quan đến tuân thủ vận động của người bệnh sử dụng mô hình BMA

Mô hình Tuân thủ VĐTL BIC Xác suất hậu nghiệm

5 Bệnh mạn tính đi kèm

Sau khi phân tích, mô hình BMA đề xuất tổng cộng 15 mô hình, trong đó có 5 môhìnhtốiưuđượctrìnhbàytrongbảng3.12vànghiêncứuchọnmôhình1vớixác xuất hậu nghiệm cao nhất (32,8%) Như vậy, nghiên cứu không tìm thấy mối liên quan giữa tuân thủ VĐTL và các đặc điểm của ngườibệnh.

So sánh sự thay đổi tỉ lệ tuân thủ điều trị tăng huyết áp của người bệnh từ60 tuổi trở lên ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng saucanthiệp

60 tuổi trở lên ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng sau canthiệp

Hình 3.1.Lưu đồ mẫu nghiên cứu can thiệp

Bảng 3.13:Tỉ lệ mất mẫu

Tổng Nhóm CT Nhóm chứng

Saucanthiệp,tỉlệcònlạicủamẫunghiêncứulà89,4%,có9,8%ngườiởnhóm can thiệp và 11,4% người ở nhóm chứng bị tử vong hoặc đã chuyển đi khỏi địa phương.

Tại nhóm can thiệp, trong 25 người mất mẫu, có 3 người chuyển đi, 4 người chết vì già yếu, và 18 người mất vì COVID-19.

Tạinhómchứng,trong32ngườimấtmẫu,có4ngườichuyểnđi,10ngườichết vì già yếu,

17 người mất vì COVID-19 và 1 người mất vì độtquỵ.

Saukhisosánhcácđặcđiểmgiữanhómmấtmẫuvànhómcònlạivềtuổi,giới tính và tất cả các biến số kết cục trước can thiệp thì kết quả là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, ngoại trừ biến nhóm tuổi và thời gian mắc THA Đồng thời kết quả khi so sánh các đặc điểm kể trên giữa 2 nhóm mất mẫu cũng không có sự khác biệt ngoại trừ biến nhóm tuổi, biến chứng, bệnh mạn tính đi kèm và tuân thủ giảm muối (Phụ lục5) Ngoàira,nghiêncứucònsửdụngphươngpháp“đađiềnkhuyết”cùngvớiphân tích nhạy để so sánh kết quả giữa bộ dữ liệu gốc và bộ dữ liệu đã được điền Sau khi thực hiện đa điền khuyết, nghiên cứu tiến hành phân tích nhạy (sensitivity analysis) để so sánh kết quả giữa bộ dữ liệu gốc và bộ dữ liệu đã được điền Kết quả 2 bộ dữ liệu không có sự khác biệt ở các biến số kết cục của nghiên cứu (Phụ lục5)

Dođó,chúngtôikếtluậnviệcmấtmẫukhônggâyảnhhưởngvàkhônglàmsai lệch kết quả nghiên cứu Mẫu đưa vào phân tích của nghiên cứu can thiệp là 480 người bệnh với 231 người ở nhóm can thiệp và 249 người ở nhómchứng. Đặc điểm (n = 256) (n = 281) p n (%) n (%) n (%)

3.3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu canthiệp

Bảng 3.14:Đặc điểm dân số xã hội của mẫu nghiên cứu can thiệp

(*): Kiểm định Chi bình phương

Mẫu nghiên cứu đưa vào phân tích can thiệp có tỉ lệ nữ giới là 64,2% và nhóm từ 60 – 69 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất với 52,1% Không có sự khác biệt về giới, tuy nhiên có sự khác biệt về nhóm tuổi giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng. Đa số người bệnh có BHYT (96,7%), nhóm chứng có tỉ lệ có BHYT thấp hơn nhóm can thiệp và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Đặc điểm

Bảng 3.15:Đặc điểm về tình trạng bệnh lý của mẫu nghiên cứu can thiệp

Tổng Nhóm CT Nhóm chứng Đặc điểm (n = 480) (n = 231) (n = 249) p* n (%) n (%) n (%)

Bệnh mạn tính đi kèm

MẫunghiêncứucanthiệpcóthờigianmắcTHAtừ10nămtrởlênchiếmđasố với 38,6%, trong đó thời gian mắc THA của người bệnh ở nhóm can thiệp và nhóm chứng không có sự khácbiệt.

TỉlệbệnhnhântừngbịbiếnchứngcủaTHAlà22,1%vàtỉlệcóbệnhmạntính khác đi kèm là 46%, trong đó nhóm chứng có tỉ lệ bệnh nhân mắc 2 loại bệnh này thấp hơn nhóm can thiệp và sự khác biệt này có ý nghĩa thốngkê.

Bảng 3.16:Đặc điểm về nhân trắc của mẫu nghiên cứu can thiệp

Mẫu nghiên cứu can thiệp có tỉ lệ thừa cân – béo phì khá cao (65,4%) và tỉ lệ này ở nhóm can thiệp thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê.

Tỉ lệ người có nguy cơ về chỉ số vòng eo giữa 2 nhóm không có sự khác biệt nhưng tỉ lệ có nguy cơ về tỉ số eo/hông ở nhóm chứng cao hơn nhóm can thiệp.

Bảng 3.17:Tỉ lệ tuân thủ dùng thuốc của mẫu nghiên cứu can thiệp (trước can thiệp) Đặc điểm

Tỉ lệ tuân thủ dùng thuốc trước can thiệp giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Tổng Nhóm CT Nhóm chứng Đặc điểm n (%) n (%) p* n (%)

Tổng Nhóm CT Nhóm chứng Đặc điểm (n = 480) (n = 231) (n = 249) p* n (%) n (%) n (%)

Hạn chế uống rượu/bia

So sánh giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng thì có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tuân thủ không HTL và giảm muối, trong đó nhóm chứng có tỉ lệ tuân thủ không HTL và giảm muối cao hơn nhóm can thiệp.

Bảng 3.19:Tỉ lệ kiểm soát huyết áp của mẫu nghiên cứu can thiệp (trước can thiệp) Đặc điểm

Tỉ lệ kiểm soát huyết áp trước can thiệp ở nhóm can thiệp cao hơn nhóm chứng có nghĩa thống kê.

3.3.2.1 Sự thay đổi trước sau can thiệp ở từngnhóm

(*): Kiểm định Chi bình phương McNemar Ở nhóm can thiệp, sau can thiệp tỉ lệ tuân thủ dùng thuốc tăng 4,26 lần so với trước can thiệp.

(*): Kiểm định Chi bình phương McNemar Ở nhóm can thiệp, đa số các tỉ lệ tuân thủ không dùng thuốc sau can thiệp đều không tìm thấy sự thay đổi có ý nghĩa thống kê, ngoại trừ tuân thủ tái khám và tuân thủ giảm muối Trong đó, hành vi tuân thủ giảm muối tăng gấp 1,41 lần và tuân thủ tái khám giảm 0,74 lần so với trước can thiệp.

Bảng 3.22:So sánh tỉ lệ tuân thủ dùng thuốc trước và sau can thiệp ở nhóm chứng (n

(*): Kiểm định Chi bình phương McNemar Ởnhómchứng,saucanthiệptỉlệtuânthủdùngthuốctăng3,88lầnsovớitrước canthiệp.

(*): Kiểm định Chi bình phương McNemar Ở nhóm chứng, tất cả các tỉ lệ tuân thủ không dùng thuốc đều giảm có ý nghĩa thống kê sau can thiệp, trong đó giảm nhiều nhất là tỉ lệ tuân thủ tái khám, sau đó là tỉ lệ tuân thủ VĐTL.

3.3.2.2 So sánh giữa nhóm can thiệp và nhómchứng

Bảng 3.24:So sánh sự thay đổi tỉ lệ tuân thủ dùng thuốc giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng

Trước sau can thiệp trong từng nhóm*

Sự thay đổi tỉ lệ giữa nhóm can thiệp và chứng*

(*):MôhìnhGEEcókiểmsoáttheonhómtuổi,BHYT,biếnchứngTHA,bệnhmạntínhđikèm,tìnhtrạngdinh dưỡng, tỉ số eo/hông nguy cơ, tuân thủ không HTL, tuân thủ giảm muối và kiểm soát HAtrướcCT Saucanthiệp,tỉlệtuânthủdùngthuốcởnhómcanthiệptăng4,26lầnvànhómchứngtăn g3,88lần.Khisosánhgiữa2nhómthìsựgiatăngtỉlệtuânthủdùngthuốc tại nhóm can thiệp cao gấp 1,64 lần so với sự gia tăng ở nhóm chứng.

Bảng 3.25:So sánh sự thay đổi tỉ lệ tuân thủ tái khám giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng

(*):MôhìnhGEEcókiểmsoáttheonhómtuổi,BHYT,biếnchứngTHA,bệnhmạntínhđikèm,tìnhtrạngdinh dưỡng, tỉ số eo/hông nguy cơ, tuân thủ không HTL, tuân thủ giảm muối và kiểm soát HAtrướcCT Saucanthiệp,tỉlệtuânthủtáikhámởnhómcanthiệpvànhómchứngđềugiảm.

Khi so sánh sự thay đổi tỉ lệ này giữa 2 nhóm thì nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.26:So sánh sự thay đổi tỉ lệ tuân thủ không HTL giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng

(*):MôhìnhGEEcókiểmsoáttheonhómtuổi,BHYT,biếnchứngTHA,bệnhmạntínhđikèm,tìnhtrạngdinh dưỡng, tỉ số eo/hông nguy cơ, tuân thủ không HTL, tuân thủ giảm muối và kiểm soát HA trướcCT

Sau can thiệp, tỉ lệ tuân thủ không HTL ở nhóm can thiệp không thay đổitrong khi ở nhóm chứng thì giảm 17% Khi so sánh sự thay đổi tỉ lệ này giữa 2 nhóm thì nghiên cứu tìm thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thốngkê.

Bảng 3.27:So sánh sự thay đổi tỉ lệ tuân thủ hạn chế uống rượu/bia giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng

Tuân thủ hạn chế uống rượu/bia

Saucanthiệp,tỉlệtuânthủhạnchếuốngrượu/biaởnhómcanthiệpkhôngthay đổi trong khi ở nhóm chứng thì giảm 9% Khi so sánh sự thay đổi tỉ lệ này giữa 2 nhóm thì nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thốngkê.

Saucanthiệp,tỉlệtuânthủgiảmmuốiởnhómcanthiệptăng1,41lầntrongkhi ở nhóm chứng thì giảm 0,82 lần Khi so sánh sự thay đổi tỉ lệ này giữa 2 nhóm thì nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thốngkê.

Bảng 3.29:So sánh sự thay đổi tỉ lệ tuân thủ VĐTL giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng

Sau can thiệp, tỉ lệ tuân thủ VĐTL ở nhóm can thiệp không thay đổi trong khi ở nhóm chứng thì giảm 0,67 lần Khi so sánh sự thay đổi tỉ lệ này giữa 2 nhóm thì nghiên cứu tìm thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

So sánh sự thay đổi tỉ lệ kiểm soát HA của người bệnh từ 60 tuổi trở lên ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng saucanthiệp

3.4.1 Sự thay đổi trước sau can thiệp ở từngnhóm

Bảng 3.30:So sánh tỉ lệ kiểm soát huyết áp trước và sau can thiệp ở nhóm can thiệp

(*): Kiểm định Chi bình phương McNemar Ở nhóm can thiệp, sau can thiệp tỉ lệ kiểm soát HA tăng 2,14 lần so với trước can thiệp.

Bảng 3.31:So sánh chỉ số huyết áp tâm thu và tâm trương trước và sau can thiệp ở nhóm can thiệp (n = 231)

Nhóm can thiệp Trước can thiệp

(*): Kiểm định T-test bắt cặp Ở nhóm can thiệp, sau can thiệp chỉ số HA tâm thu của người bệnh không thay đổi nhưng chỉ số HA tâm trương giảm có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.32:So sánh tỉ lệ kiểm soát HA trước và sau can thiệp ở nhóm chứng (n = 249)

(*): Kiểm định Chi bình phương McNemar Ở nhóm chứng, sau can thiệp tỉ lệ kiểm soát HA không có sự thay đổi so với trước can thiệp.

Bảng 3.33:So sánh chỉ số huyết áp tâm thu và tâm trương trước và sau can thiệp ở nhóm chứng (n = 249)

(*): Kiểm định T-test bắt cặp Ở nhóm chứng, sau can thiệp chỉ số HA tâm thu và tâm trương của người bệnh đều tăng so với trước can thiệp và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.

3.4.2 So sánh giữa nhóm can thiệp và nhómchứng

Bảng 3.34:So sánh sự thay đổi tỉ lệ kiểm soát HA giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng

(*):MôhìnhGEEcókiểmsoáttheonhómtuổi,BHYT,biếnchứngTHA,bệnhmạntínhđikèm,tìnhtrạngdinh dưỡng, tỉ số eo/hông nguy cơ, tuân thủ không HTL, tuân thủ giảm muối và kiểm soát HAtrướcCT Saucanthiệp,tỉlệkiểmsoátHAởnhómcanthiệptăng2,14lầntrongkhiởn hómchứngthìkhôngthayđổi.Khisosánhsựthayđổitỉlệnàygiữa2nhómthì nghiên cứu tìm thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.35:So sánh sự thay đổi chỉ số HA tâm thu giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng

Hệ số ò (KTC 95%) p Hệ số ò (KTC 95%) p

(*): Mô hình GEE có kiểm soát theo nhóm tuổi, BHYT, biến chứng THA, bệnh mạn tính đi kèm, tình trạng dinh dưỡng, tỉ số eo/hông nguy cơ, tuân thủ không HTL, tuân thủ giảm muối và kiểm soát HA trước CT

Sau can thiệp, chỉ số HA tâm thu của người bệnh ở nhóm can thiệp không thay đổi, còn ở nhóm chứng tăng 9,56 mmHg so với trước can thiệp Khi so sánh giữa 2 nhóm thì nhóm can thiệp giảm được 5,89 mmHg so với nhóm chứng và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.36:So sánh sự thay đổi chỉ số HA tâm thu giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng

Hệ số ò (KTC 95%) p Hệ số ò (KTC 95%) p

(*): Mô hình GEE có kiểm soát theo nhóm tuổi, BHYT, biến chứng THA, bệnh mạn tính đi kèm, tình trạng dinh dưỡng, tỉ số eo/hông nguy cơ, tuân thủ không HTL, tuân thủ giảm muối và kiểm soát HA trước CT

Sau can thiệp, chỉ số HA tâm trương của người bệnh ở nhóm can thiệp giảm 2,62 mmHg trong khi ở nhóm chứng tăng 4,52 mmHg so với trước can thiệp Khi so sánh giữa 2 nhóm thì nhóm can thiệp giảm được 5,41 mmHg so với nhóm chứng và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.

BÀNLUẬN

Đặc điểm của mẫu nghiên cứucắtngang

Nghiên cứu đã tiến hành khảo sát được 537 người từ 60 tuổi trở lên tại Phường

6 và Phường 10 Quận 10, TPHCM có bị THA, trong đó có 256 người ở Phường 10 và 281 người ở Phường 6. Đa phần đối tượng nghiên cứu có độ tuổi từ 60 – 69 tuổi (47,5%), độ tuổi từ 70 – 79 tuổi chiếm khoảng 31% Theo báo cáo của Tổng cục thống kê về chỉ số phát triểnconngườicủaViệtNamgiaiđoạn2016–2020,tuổithọtrungbìnhcủacảnước là 73,7 tuổi và tại TP.HCM là 76,5 tuổi 116 Như vậy tỉ lệ phân bố về nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu khá tương đồng với dân số chung Về giới tính, kết quả nghiên cứu chothấynữnhiềuhơnnamvớitỉlệlầnlượtlà63,7%và36,3%.Sốliệunàycũngkhá phù hợp với phân bố giới tính ở độ tuổi từ 60 tuổi trở lên tại Việt Nam Theo Tổng điều tra dân số và nhà ở năm 2019, người cao tuổi tại Việt Nam có tỉ lệ nữ cao hơn nam 117 và theo Tổng cục thống kê về chỉ số phát triển con người giai đoạn 2016 – 2020, tuổi thọ của nam là 71,0 tuổi và của nữ là 76,4 tuổi 116 Khi so sánh với các nghiên cứu trên thế giới, một tổng quan hệ thống đánh giá tuân thủ điều trị THA ở nhómngườicaotuổicũngcósựtươngđồngvềphânbốgiớitínhvớinghiêncứucủa chúngtôivớitỉlệnữcaohơnnam 62 Tổnghợpcácnghiêncứuđánhgiátuânthủđiều trị ở bệnh nhân THA tại Việt Nam cho thấy hầu hết các nghiên cứu chọn đối tượng từ 60 tuổi trở lên đều có tỉ lệ nữ cao hơn nam, 68,72,74 còn các nghiên cứu chọn đối tượng có độ tuổi thấp hơn thì tỉ lệ nam cao hơn nữ 8,73,76 hoặc hai giới tương đương nhau 63,67,75 tùy nghiêncứu.

Nghề nghiệp trước đây của mẫu nghiên cứu chủ yếu là cán bộ viên chức (28,5%), nội trợ/thất nghiệp (22,3%) và kinh doanh/buôn bán (22,0%) Mẫu nghiên cứucótrìnhđộhọcvấnchủyếulàtrunghọcphổthông(với31,1%).Khisosánhvới cácnghiêncứukhác,kếtquảnghiêncứucủachúngtôitươngđồngvớinhữngnghiên cứuđ ư ợ c t h ự c h i ệ n t ạ i T P H C M 67 v à n h ữ n g t h à n h p h ố l ớ n n h ư V i n h 74 v à Q u ả n g

Ninh 118 Còn những nghiên cứu được thực hiện tại các tỉnh miền Tây Nam Bộ thì đa số người bệnh có trình độ học vấn chủ yếu là tiểu học 68,69 hoặc dưới tiểu học 75 Đây là một đặc điểm quan trọng nghiên cứu cần chú ý khi triển khai can thiệp giáo dục sức khỏe về tuân thủ điều trị cho người bệnh.

Bảohiểmytế(BHYT)làhìnhthứcbảohiểmđượcápdụngtronglĩnhvựcchăm sóc sức khỏe, là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này, không vì mục đích lợi nhuận và do Nhà nước tổ chức thựchiện 119 BHYTnhằmhuyđộngsựđónggópcủacánhân,tậpthểvàcảcộngđồng xã hội để phục vụ mục đích chăm lo sức khỏe, khám và chữa bệnh cho nhân dân. TheobáocáocủaBảohiểmXãhộiViệtNam,tỉlệdânsốthamgiaBHYTnăm2021 đạt91,01%,khátươngđồngvớinghiêncứucủachúngtôivớitỉlệthamgiatrên90%, chưa kể đây là nhóm bệnh nhân THA, là bệnh mạn tính, cần điều trị suốt đời và tốn kém rất nhiều chi phí Do đó việc có tham gia BHYT sẽ hỗ trợ cho người bệnh được ítnhất80%chiphítáikhámvàđiềutrịthuốc.Kếtquảnàytươngđồngvớicácnghiên cứu khác với tỉ lệ tham gia BHYT từ 95% trở lên, 64,65 thậm chí có nghiên cứu tỉ lệ này là 100% 74 Nhóm nghiên cứu có nơi đăng ký BHYT nhiều nhất là tại bệnh viện quận (39,3%), sau đó là bệnh viện tư (28%) và bệnh viện đa khoa (26,7%) Quận 10 là một quận trung tâm, đặc biệt có rất nhiều cơ sở y tế đóng trên địa bàn, từ cácbệnh viện chuyên khoa, đa khoa cấp thành phố đến các bệnh viện và phòng khám đa khoa tưnhân,ngoàiracòncóbệnhviệnquậnvàcácphòngmạchtưnênviệclựachọnnơi đăngkýBHYTcủangườibệnhrấtđadạng,tùythuộctheosởthích,mongmuốn,điều kiện kinh tế và khoảng cách từ nhà đến cơ sở ytế.

Thời gian mắc THA của người bệnh trong nghiên cứu đa số là trên 10 năm(41%), sau đó là từ 1 – 5 năm (29,1%) Kết quả này có sự khác biệt khá lớn với các nghiêncứutạiViệtNam,nhưtrongnghiêncứucủatácgiảTrầnThịMỹHạnhởmột số xã tạiThái Bình, Hưng Yên đa số bệnh nhân phát hiện bệnh THA từ 2 – 5 năm (43,7%) và dưới 1 năm (36,8%), tỉ lệ người bệnh THA trên 10 năm chỉ có 2,6% 8 Hoặc trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thu Hằng và cộng sự tại thành phố Vinh vàtácgiảThạchThịMỹtạiTràVinhthìđasốbệnhnhâncóthờigianmắcTHAtừ

1–5nămvớitỉlệlầnlượtlà38,4%và49,7% 74,75 Sựkhácbiệtnàycóthểlàdocách chọn mẫu của nghiên cứu Trong nghiên cứu tại Hưng Yên, tác giả căn cứ vào danh sách bệnh nhân đến khám từ mới đến cũ để tăng cơ hội gặp được bệnh nhân nên số bệnh nhân mới mắc bệnh sẽ chiếm tỉ lệ cao hơn so với chúng tôi khảo sát trên cộng đồng.

Trong số 17 triệu ca tử vong do các vấn đề về tim mạch trên toàn thế giới mỗi nămthìcácbiếnchứngcủaTHAchiếmđến9,4triệu 120 Cácbiếnchứngphổbiếncủa THA bao gồm bệnh thận, đột quỵ, vấn đề về mắt và bệnh tim mạch 121 Trongnghiên cứu này, tỉ lệ người bệnh từng bị biến chứng của THA chiếm 22,9% Bên cạnh đó,tỉ lệ người trong nghiên cứu có bệnh mạn tính đi kèm khá cao (46,9%) Loại bệnh đi kèm chiếm tỉ lệ cao nhất là rối loạn lipid máu (22,9%) và sau đó là ĐTĐ (13,4%). Khisosánh,chúngtôinhậnthấytỉlệnàyrấtkhácnhauởcácnghiêncứu.Tỉlệngười bệnh có bệnh mạn tính đi kèm cao nhất là 86,51% theo nghiên cứu của tác giả Đoàn ThịPhươngThảovàcộngsựtạiBệnhviệnĐạihọcYHàNội, 63 sauđólà73,7%theo tác giả Nguyễn Thu Hằng và cộng sự tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh 74 Những tỉ lệ này cao hơn nghiên cứu của chúng tôi có thể là do các nghiên cứu này đượcthựchiệntạiBệnhviệnnênnhữngngườibệnhTHAcóthểđượcchẩnđoáncác bệnh kèm theo một cách chuẩn xác hơn, trong khi tại cộng đồng như nghiên cứu của chúngtôi,cóthểsẽcómộtsốngườibệnhdùcómắcbệnhkháchoặcbiếnchứngbệnh THA nhưng chưa được phát hiện Thêm vào đó, tâm lý của người bệnh khi có nhiều bệnh đi kèm sẽ lo lắng và đến bệnh viện khám cũng như điều trị thường xuyên hơn, vì vậy mà tỉ lệ này ở nhóm bệnh nhân tại các bệnh viện sẽ cao hơn tại cộng đồng Những nghiên cứu khác tuy không báo cáo tỉ lệ biến chứng hoặc bệnh mạn tính đi kèm chung, nhưng có báo cáo tỉ lệ cụ thể từng loại bệnh Theo như nghiên cứu của tác giả Trần Thị Mỹ Hạnh tại Thái Bình thì bệnh phổ biến nhất là bệnh xương khớp

(36,8%),thứhailàbệnhtimmạch(16,9%), 8 còntrongnghiêncứucủatácgiảNguyễn Thị Mỹ Hạnh thực hiện tại bệnh viện Trưng Vương thì có 26,7% người mắc kèm ĐTĐvà7,7%mắckèmsuythận 122 NghiêncứutạiBệnhviệnĐạihọcYHàNộicũng có tỉ lệ ĐTĐ cao nhất với 47,62% 63 Nghiên cứu của tác giả Trần Đức Sĩ và cộngsự tại Phòng khám đa khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn có tỉ lệ các bệnh đồng mắc cao hơn hẳn cácnghiêncứukhácvớirốiloạnlipidmáu(88,89%)vàĐTĐ(26,61%) 67 Lýgiảicho sự khác biệt giữa các nghiên cứu là do mỗi nghiên cứu thực hiện tại địa điểm khác nhau (cộng đồng hoặc bệnh viện, phòng khám đa khoa) và hơn nữa là cách xác định các bệnh đi kèm khác nhau. Như tác giả Nguyễn Thị Mỹ Hạnh chỉ khảo sát bệnh ĐTĐ và suy thận, còn các nghiên cứu khác là khảo sát trên tỉ lệ chung các loại bệnh như COPD, hen, rối loạn lipid máu, thừa cân béo phì, ĐTĐ, suy thận, hoặc như tác giảTrầnĐứcSĩchỉxácđịnhbệnhđồngmắcdựavàotoathuốccủabácsĩđiềutrị.Dù có sự khác biệt giữa các nghiên cứu nhưng từ những kết quả trên có thể nhận thấy rằng đây là một trong những vấn đề đáng được quan tâm khi có một tỉ lệ không nhỏ những người cao tuổi mắc THA là những bệnh nhân lâu năm và có nhiều bệnh đi kèm.ChínhvìvậycôngtácquảnlýbệnhTHAcầnphảichúýhơnđếnviệcphốihợp điềutrịcũngnhưcáchướngdẫnvềtuânthủlốisốngđểnângcaosứckhỏechongười bệnh.

Tỉlệcótìnhtrạngdinhdưỡngbìnhthườngchỉcókhoảng30%,trongkhinhóm thừa cân – béo phì chiếm đến 64,5%, trong đó tỉ lệ béo phì là 21,1% Bên cạnh thừa cân – béo phì, các chỉ số nguy cơ về vòng eo và vòng hông của mẫu nghiên cứu khá caovớitỉlệlầnlượtlà53,4%và76,6%.Tấtcảcáctỉlệnàyđềucaohơnsovớinghiên cứu trước đây cũng tại Quận 10 của tác giả Võ Thị Xuân Hạnh và cộng sự với các tỉ lệ tương ứng là: thừa cân – béo phì 47,5%, nguy cơ vòng eo 31,9% và nguy cơ eo/hông52,1% 20 Sosánhvớimộtnghiêncứucócùngđốitượnglàngườicaotuổibị

THAtạiUkrainethìtỉlệbéophìchỉcó25,4%,thấphơnnghiêncứucủachúngtôi 123 Lý do là nghiên cứu này sử dụng phân loại BMI theo tiêu chuẩn của người Châu Âu với điểm cắt là 25 chứ không phải 23 như nghiên cứu của chúng tôi Về chỉ số vòng eovàeo/hôngnguycơthìtheonghiêncứucủatácgiảNguyễnThịThúyHiếutạiHải Phòng có tỉ lệ này lần lượt là 34,2% và 75,5%, 72 khá tương đồng với chúng tôi Thứ nhấtcóthểdocả02nghiêncứuđềudùngchungchuẩnphânloạiBMIdànhchongười Châu Á Thứ hai là nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thúy Hiếu cũng thực hiện khảosáttrêncộngđồng,vớiđốitượngnghiêncứucóđộtuổitrungbìnhlà63tuổi.

NhìnchungcóthểthấytrênnhómđốitượngngườibệnhTHAcómộttỉlệkhôngnhỏ nhữngngườibịthừacân–béophì,vòngeovàvònghôngcónguycơ.Đâylàcácyếu tố nguy cơ khá nguy hiểm đặc biệt đối với bệnh THA, theo khuyến cáo thì những người bệnh này cần có những thay đổi về hành vi lối sống để giảm các yếu tố nguy cơtrên.Vềphíanhànghiêncứukhicanthiệpcầnchútrọngkhuyếncáonhữngngười bệnh này giảm cân, duy trì cân nặng lý tưởng, tăng cường vận động thể lực để nâng cao sứckhỏe. THAlàbệnhphảiđiềutrịliêntục,kéodàivàthậmchísuốtđời,trongquátrình dùng thuốc, trị số huyết áp trở về bình thường thì được gọi là đạt huyết áp mục tiêu, tuynhiênđómớichỉđạtmụctiêuđiềutrị,dovậybệnhnhânkhôngđượcngừngđiều trị 124 Tỉ lệ kiểm soát huyết áp của người bệnh THA trong nghiên cứu này là 23,7% Tỉ lệ này cao hơn so với kết quả điều tra quốc gia năm 2012 của Phạm Thái Sơn, NguyễnLânViệtvàcộngsựvớitỉlệkiểmsoátđượchuyếtáplà10,7% 125 Sựchênh lệch này là do khoảng cách về thời điểm thực hiện của hai nghiên cứu đã cách nhau gần 10 năm,với sự phát triển của y học hiện đại trong điều trị và chăm sóc người bệnh cũng như các phương tiện thông tin truyền thông hiện đại nên người bệnhcũng dễ dàng tiếp cận và được điều trị tốt hơn Tuy nhiên, các nghiên cứu được thực hiện gầnđâychothấytỉlệđạthuyếtápmụctiêucũngrấtkhácnhau.Nhưtheonghiêncứu của tác giảNguyễn Thúy Hiếu tại Hải Phòng thì tỉ lệ này là 27,6%, 72 nghiên cứu của tácgiảNguyễnThuHằngvàcộngsựtạiBệnhviệnđakhoathànhphốVinhlà36% 74 Ngoài ra, có nghiên cứu lại cho kết quả tỉ lệ này trên 50% như tác giả Nguyễn TrầnPhươngThảovàcộngsựtạiPhòngkhámbệnhviệntrườngĐạihọcYDượcCầnThơ với51% 68 Có thể nhận thấy một trong các lý do của sự khác biệt là cách xác định việc đạt huyết áp mục tiêu ở mỗi nghiên cứu là hoàn toàn khác nhau, nghiên cứu tạiVinh là sử dụng chỉ số đo HA ở lần khám gần nhất, trong khi nghiên cứu tại HảiPhòng là dùng chỉ số HA được đo bởi nhân viên y tế tại trạm, trong khi nghiên cứu củachúngtôithìchỉsốHAđượcđotạinhàngườibệnhbởiđiềutraviênđãđượctập huấn kĩ về cáchđo.

Tuân thủ điều trị THA của người từ 60 tuổi trở lên tại Quận 10 trước can thiệp và các yếu tốliênquan

4.2.1 Tuân thủ điều trị của ngườibệnh

TỉlệngườibệnhcótuânthủđiềutrịdùngthuốcđánhgiátheothangđoMorisky- 8 trong nghiên cứu này khá thấp (chỉ có 11,7%) khi so với các nghiên cứu khác tại Việt Nam và trên thế giới, mặc dù tỉ lệ tuân thủ điều trị thuốc trong các nghiên cứu cũng rất dao động và khác nhau Trong một nghiên cứu vào năm 2019 tại các nước cậnSahara,ChâuPhithìtỉlệtuânthủđiềutrịdùngthuốcdaođộngkhoảngtừ15%–

55%, 126 còntạiẢRậpSaudivàUkrainethìtỉlệnàylầnlượtlà42,2% 127 và51,8% 123 Theo một tổng quan hệ thống tổng hợp 28 nghiên cứu sử dụng thang đo Morisky-8 để đo lường tuân thủ của bệnh nhân THA từ 15 quốc gia từ tháng 1 năm 2009 đến tháng3năm2016chothấymứcđộkhôngđồngnhấtkhácaovềtỉlệtuânthủđiềutrị với thấp nhất là 6,8%, cao nhất là 90,4% và tỉ lệ gộp chung là 54,8% 60 Kết quả từ mộtphântíchgộpkhácướctínhtỉlệtuânthủđiềutrịởChâuÁlà52%,trongđóthấp nhất là ở Indonesia với 11% và cao nhất là ở Ấn Độ với 95% 61 Khi tổng hợp riêng nhữngnghiêncứucónhómđốitượnglàbệnhnhânTHAtrên60tuổinhưnghiêncứu của chúng tôi thì kết quả cho thấy tỉ lệ này dao động từ 18,2% đến 90,4% với trung bình là 68,8% 62 Khi so sánh với các nghiên cứu tại Việt Nam, trong 16 nghiên cứu về tỉ lệ tuân thủ dùng thuốc từ năm 2017 trở lại đây mà chúng tôi tổng hợp được thì nghiêncứunàycũngcótỉlệthấpnhất.Tỉlệtuânthủdùngthuốcởcácnghiêncứutại Việt Nam dao động từ 28,4% 8 đến 91,7% 67 Nhìn chung, có thể thấy rằng trong các nghiên cứu tại cộng đồng, tỉ lệ tuân thủ khá thấp trong khi các nghiên cứu tại bệnh việnhoặcphòngkhámthìtỉlệnàycaohơnnhiều,cóthểlàdochínhnhữngbệnhnhân đến tại bệnh viện đã có ý thức tốt hơn trong việc theo dõi và điều trị bệnh, trong khi đó trong cộng đồng vẫn còn rất nhiều người chưa quan tâm đến bệnh trạng của bản thân.Mộtlýgiảikhácchoviệctuânthủthấptrongnghiêncứucủachúngtôilàdocó một tỉ lệ không nhỏ người bệnh thỉnh thoảng quên uống thuốc hoặc khi cảm thấy huyết áp ở mức ổn định thì tự ý ngưng thuốc Chúng tôi nhận thấy rằng do địa điểm nghiên cứu là ở quận trung tâm thành phố lớn, cơ sở y tế đầy đủ với nhiều hìnhthức côngvàtưnênviệcngườibệnhkhôngđiềutrịTHAlàkhôngcó,nhưngvấnđềởchỗ việc điều trị không được đầy đủ và liên tục theo như nguyên tắc mà vẫn còn nhiềulỗ hổng nếu không quản lý. Thậm chí có vài trường hợp còn tự ý mua thuốc theo toa của người khác hoặc theo toa cũ mà không tái khám hoặc được bác sĩ tư vấn. Đây là mộttrongnhữngnộidungquantrọngcủaviệcquảnlýbệnhnhânTHAtạicộngđồng nhằm giúp người bệnh điều trị hiệuquả.

Trong chiến lược điều trị ở bệnh nhân THA theo hướng dẫn của Bộ Y tế, việc thay đổi lối sống phải được thực hiện ngay ở tất cả bệnh nhân với huyết áp bình thường cao và THA Việc tuân thủ không dùng thuốc cũng quan trọng như tuân thủ dùng thuốc để kiểm soát huyết áp hiệu quả và giảm nguy cơ tim mạch 23 Các chiến lược thay đổi lối sống này bao gồm: duy trì cân nặng ở mức bình thường (BMI từ 18,5đến22,9kg/m 2 ;vòngbụngdưới90cmởnamvàdưới80cmởnữ,thiếtlậpmột chế độ ăn hợp lý (giảm ăn mặn (dưới 5 g muối/ngày); đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng; tăng cường rau xanh, quả tươi, nhiều màu sắc, ưu tiên các loại hạt thô, dầu thực vật; hạn chế thức ăn nhiều cholesterol và axít béo no; cân đối dầu thực vật và mỡđộngvật),hạnchếuốngrượu,bia(sốlượng≤2cốc/ngày(nam)hoặc≤1cốc/ngày

(nữ)vàtổngphải≤10cốc/tuần(nam)hoặc≤5cốc/tuần(nữ)),ngừnghoàntoànviệc

HTLhoặcthuốclào(kểcảcácdạngkhácnhưhútthuốcláđiệntử,nhai,ăn)cũngnhư tránhxamôitrườngcókhóithuốc,tăngcườnghoạtđộngthểlực(≥150phút/tuần(ít nhất là ở mức độ vừa phải, 30 – 60 phút/ngày), tránh lo âu, căng thẳng; cần có thời gian thư giãn, nghỉ ngơi hợplý 23

Trong nghiên cứu này việc tuân thủ không HTL có tỉ lệ cao nhất trong các nội dung được đánh giá về tuân thủ không dùng thuốc ở bệnh nhân (93,5%) Theo báo cáo về Gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2017 cho thấy THA và HTL lần lượt là nguyên nhân gây tử vong có thể phòng ngừa được thứ nhất và thứ hai trên toàn thế giới 128 Như vậy, xét từ cả góc độ toàn dân số và góc độ bệnh nhân thì HTL và THA đồngthờigâyranhữnghậuquảtolớnđốivớisứckhỏe.ViệcHTLhaysửdụngthuốc lá điện tử hoặc các chế phẩm khác (hút tẩu, shisha) có thể gây THA, đẩy nhanh quá trình huyết khối do xơ vữa động mạch thông qua nhiều cơ chế tiềm ẩn, bao gồmcác tác động có hại đến chức năng nội mô, các phản ứng viêm, biến đổi chất béovàcácchấtchốnghuyếtkhối 129,130 ẢnhhưởngcấptínhcủaHTLđốivớiTHAchủyếuthôngquav iệckíchthíchhệthầnkinhgiaocảm,cònvềtácđộngmạntínhthìcácdữliệuhiện có không đưa ra bằng chứng rõ ràng về mối quan hệ nhân quả trực tiếpgiữahaiyếutốnguycơtimmạchnày.Tuynhiên,hútthuốcảnhhưởngđếnđộcứngcủađộngm ạch và phản xạ sóng có thể có tác động bất lợi lớn hơn đối với huyết áptrung tâm,điềunàycóliênquanchặtchẽđếntổnthươngcơquanđích.NhữngngườibịTHA màHTLcónhiềukhảnăngpháttriểncácdạngtănghuyếtápnghiêmtrọng,nhưtănghuyết áp ác tính hoặc đẩy nhanh tình trạng xơ vữa động mạch 131 Trên thếg i ớ i , theomột tổng quan hệ thống tại Châu Phi vào năm 2019 cho thấy tỉ lệ HTL ởbệnhnhânTHAgộptừ50nghiêncứulà12,9%(KTC95%,6%– 15,3%),trongđótỉlệthấpnhấtlà0,45%vàcaonhấtlà58,4% 132 Mộtnghiêncứukháccũngtrongnă m2019tạiIranchothấytỉlệcònHTLhiệntạitrong10.015bệnhnhânTHAlà11,8% 133 V àonăm2022,mộtnghiêncứutrên428bệnhnhânTHAtạiBệnhviệnĐachuyênkhoacủa ĐạihọcGondarbáocáotỉlệbệnhnhâncònHTLlà17,3% 121 TạiViệtNam,trong cácnghiêncứuđượcthựchiệngầnđâyởbệnhnhânTHA,có08nghiêncứucóđánh giá đến tỉ lệ bỏ HTL và kết quả này dao động từ 54,8% đến95,3%,64,66,68,70,72,74,75,118trongđótỉlệthấpnhấtlàởnhữngbệnhnhânđangđiềutrịngo ạitrútạiBệnhviệnĐakhoatỉnhQuảngNinh 118 vàcaonhấtlàbệnhnhânđiềutrịngoạitrútạiBện hviệnđakhoathànhphốVinh 74 Nhưvậycóthểthấy,dùtrênthếgiớihaytạiViệtNam,vẫ ncònmộtsốbệnhnhânTHAchưabỏđượchànhviHTL,vàđâylàmộttrongnhữngđiểmmàn hữngnhàquảnlývàđiềutrịbệnhcầnquantâm.Tương tự như HTL, uống rượu/bia cũng là một trong năm yếu tố nguy cơ hàng đầu của việc làm gia tăng bệnh không lây nhiễm trên toàn cầu 128 và là một nội dung quan trọng trong các mục tiêu của WHO nhằm giảm tỉ lệ tử vong do bệnh không lây nhiễm xuống dưới 25% vào năm 2025 134 Đã có nhiều nghiên cứu xem xét tác động củaviệcgiảm/ngừnguốngrượuđốivớibệnhTHAvàchothấyviệcngừnguốngrượu giúp làm giảm huyết áp 135 Do đó tất cả các hướng dẫn về điều trị THA do Hiệp hộiTănghuyếtápQuốctế, 136 HiệphộiTimmạchChâuÂu/HiệphộiTănghuyếtápChâu Âu 137 và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Đại học Tim mạch Hoa Kỳ 138 công bố đều đề nghị hạn chế uống rượu/bia không quá một cốc chuẩn/ngày đối với phụ nữ vàkhông quáhaicốcchuẩn/ngàyđốivớinamgiới.Trongnghiêncứucủachúngtôi,tỉlệngười bệnhTHAcóthựchiệnhạnchếuốngrượu/biatheonhưkhuyếncáocủaBộYtếkhá cao (92,9%) Tỉ lệ này trong nghiên cứu tại Bệnh viện Đa chuyên khoa của Đại học Gondar là 58,9% 121 Sự chênh lệch này có thể là do nghiên cứu tại Gondor khảo sát nhữngbệnhnhânTHAđãcóbiếnchứngvàcóthểmộttrongnhữngnguyênnhândẫn đến biến chứng là việc không thực hiện hạn chế uống rượu/bia Tại Việt Nam, các nghiên cứu đánh giá việc hạn chế uống rượu/bia ở bệnh nhân THA rất khác nhau, thông qua phỏng vấn thói quen sử dụng rượu hàng ngày, theo các mức độ thường xuyên/thỉnhthoảng/hiếmkhi,hoặcchỉđánhgiáhiệntạicóuốngrượu/biahaykhông Dù vậy nhìn chung các nghiên cứu cho kết quả khá tương đồng nhau và cũng tương đồngvớinghiêncứucủachúngtôi(khoảngtrên80%).64,66,68,70,72,74Chỉcónghiêncứu tại bệnh viện Đa khoa khu vực Cầu Ngang, Trà Vinh trên những bệnh nhân THA người dân tộc Khmer thì chỉ báo cáo tỉ lệ bệnh nhân trong 12 tháng qua không sử dụng rượu/bia là 66% và tỉ lệ bệnh nhân trong 12 tháng qua không lạm dụng rượu là 72,4%, 75 nhưng tác giả không cung cấp cách đánh giá như thế nào là lạm dụng rượu và tiêu chí này có phù hợp với khuyến cáo của Bộ Y tế hay không Như vậy đa số bệnh nhân THA đã nhận biết được ảnh hưởng của việc uống rượu/bia đến tình trạng bệnhvàcóthựchiệntheokhuyếncáo.Tuynhiênvẫncònmộtnhómbệnhnhânchưa tuân thủ và đây là nhóm đối tượng cần được quan tâm và tìm hiểu nguyên nhân để giúp bệnh nhân cải thiện tình trạng hiện tại nhằm nâng cao sứckhỏe.

Tỉlệngườibệnhcótáikhámđúngtheolịchhẹncủabácsĩtrongnghiêncứunày khácaovới76,9%khisovớinghiêncứutạiQuảngNinh 118 chỉvới60,4%bệnhnhân tái khám thường xuyên Có thể giải thích do Quận 10 là một trong những quận trung tâm thành phố với cơ sở y tế đa dạng, nhân viên y tế có chuyên môn cao, từ đó giúp bệnh nhân dễ dàng tiếp cân với các dịch vụ khám chữa bệnh cũng như được tư vấn đầy đủ về lợi ích của việc tái khám chữa bệnh đúng hẹn Ngoài ra nghiên cứu được thựchiệntrênngườicaotuổiđaphầnlàhưutrí,nênviệcsắpxếpđúngthờigiantái khámtheolịchhẹn,đủsốbuổikhámsẽdễdànghơn.Tuynhiênmứcđộtuânthủnày cầnđượcduytrìvàcảithiệnhơnnữathôngquacáchoạtđộngtruyềnthông,vậnđộng bệnh nhân khám đúng và đầy đủ để phòng tránh biến chứng của bệnhTHA.

Tỉ lệ người có vận động thể lực ở mức vừa và nặng khá cao, chiếm 64,3% Từ trướcđếnnay,trongcácnghiêncứutrênbệnhnhânTHA,vậnđộngthểlựccủangười bệnh rất ít được đánh giá hoặc nếu có sẽ đánh giá qua việc hỏi người bệnh có tham gia tập thể dục trên

30 phút/ngày và trên 5 lần/tuần hay không Việc này thứ nhất là sẽkhôngcungcấpđượckếtquảchuẩnxácđểđánhgiáviệcvậnđộngcủangườibệnh Thứ hai là sẽ rất khó cho việc so sánh giữa các nghiên cứu khi không thống nhất về cách lượng giá Trong nghiên cứu của chúng tôi, để đo lường mức độ vận động thể lực,chúngtôisửdụngthangđoIPAQ-SF,mộtcôngcụđolườngđãđượcchứngminh làđángtincậyvàhợplýđểđánhgiávàtheodõihoạtđộngthểlựccủangườicaotuổi ở Việt Nam 113 Đây là một thang đo ngắn gọn, chỉ gồm 4 câu hỏi, dễ thực hiện, khá phù hợp trong điều tra cộng đồng Kết quả nghiên cứu sẽ là cơ sở cho việc so sánh saunàygiữacácnghiêncứucũngnhưcáchoạtđộngcanthiệpnhằmtăngcườngvận động thể lực ở người cao tuổi bịTHA.

Trong tất cả các hành vi tuân thủ không dùng thuốc, việc giảm muối trong chế độ ăn của người bệnh là có tỉ lệ tuân thủ thấp nhất, đạt 63,1% Tỉ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thơm (54,8%) 118 nhưng thấp hơn so với tác giả Nguyễn Thu Hằng (70%) 74 Điều đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu trước đây là việc tiêu thụ muối hàng ngày trong các nghiên cứu này chỉ thông qua việc phỏng vấn người bệnh, trong khi trong nghiên cứu của chúng tôi, biến số này được đánh giá thông qua bộ câu hỏi FFQ, bằng việc đánh giá tần suất và lượng thực phẩm tiêu thụ hàng ngày của người bệnh, chúng tôi tính được lượng Na trung bình mỗi ngày người bệnh tiêu thụ Do đó, kết quả này sẽ phần nào phản ánh một cách chính xác hơn việc tuân thủ giảm muối của bệnh nhân Theo kết quả của điều tra toàn quốc về yếu tố nguy cơ bệnh không lây nhiễm năm 2015 của Việt Nam đã chỉ ra rằng trên 90% người Việt thường xuyên ăn thừa muối; mức tiêu thụ muối trung bình của người Việt Nam trưởng thành là 9,4 gam/ngày (trong đó nam 10,5 g vànữ8,3g,gấp2lầnsovớikhuyếncáocủaTổchứcYtếthếgiớilà

Tiêu đề	Hiệu Quả Của Nhân Viên Sức Khỏe Cộng Đồng Trong Quản Lý Tăng Huyết Áp Tại Cộng Đồng: Thử Nghiệm Can Thiệp Ở Người Cao Tuổi Tại Quận 10 Thành Phố Hồ Chí Minh
Tác giả	Cao Nguyễn Hoài Thương
Người hướng dẫn	PGS. TS. Trần Thiện Thuần, TS. Võ Thị Xuân Nhạn
Trường học	Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
Chuyên ngành	Y Tế Công Cộng
Thể loại	luận án tiến sĩ y học
Năm xuất bản	2023
Thành phố	Thành Phố Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	210
Dung lượng	8,26 MB