Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng

Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.

TỔNG QUAN

Một số đặc điểm sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê và phẫu thuật

1.1.1 Một số thay đổi đặc điểm sinh lý tim mạch, hô hấp của người cao tuổi a) Tim mạch

Sự già hoá hệ thống tim mạch được chia thành các quá trình phụ thuộc lẫn nhau: i) giảm chức năng tim mạch biểu hiện suy tâm trương và nhạy cảm của tiền gánh; ii) suy giảm chức năng hệ tự động, tăng trương lực giao cảm, sự mất nhạy cảm của receptor ỏp lực và ò-adrenergic; iii) xơ cứng mạch mỏu với tăng HA tõm thu và phì đại thất trái 7,16

Sự già hoá đi kèm với nhiều thay đổi của tim về phân tử, ion, sinh lý và hoá sinh Những thay đổi này ảnh hưởng tới chức năng protein, sự phosphoryl hoá, oxy hoá của ty thể (mitochondrial oxidative phosphorylation), hoạt động kênh Ca 2+ , quá trình kích thích - co bóp, sự hoạt hoá sợi cơ tim, đáp ứng co bóp, sự tổng hợp chất nền (matrix composition) và quá trình giáng hoá, kích thước - sự phát triển của tế bào và quá trình tự chết của tế bào. Những thay đổi theo tuổi về hình thái của tim hầu hết là do sự thay đổi hoá sinh và trong tế bào Tiếp đến là những sự thay đổi về chức năng tim mạch theo tuổi tương ứng với sự thay đổi về hình thái Sau cùng, sự già hoá tim mạch dẫn tới giảm hiệu quả co bóp và cơ học, kéo dài pha nghỉ, dẫn tới sự xơ cứng của các tế bào cơ tim, mô liên kết thành và các lá van, làm giảm số lượng tế bào cơ tim, tăng kích thước tế bào cơ tim, giảm tỉ lệ chết theo chương trình và giảm đáp ứng với thuốc trợ tim và giảm co bóp qua Q-adrenoceptor 7,16

Sự già hoá ảnh hưởng tới nhiều đặc điểm hình thái và chức năng của hệ mạch máu Các động mạch lớn giãn ra, lớp thành mạch thay đổi, hoạt động giáng hoá elastin và collagen tăng và trương lực cơ trơn tăng Dẫn đến tăng độ cứng của mạch máu theo sự tăng tuổi.

Sự thay đổi của tim

Sự xơ cứng mạch máu dẫn tới tăng HA tâm thu và tốc độ sóng mạch (pulse- wave velocity), dẫn tới sóng áp lực mạch phản hồi (reflected pulse pressure waves) tới sớm, và đỉnh HA tâm thu muộn, vì thế tăng trở kháng của động mạch chủ và công cơ học của tim Như vậy, sự xơ cứng của động mạch gây ra nhiều biến đổi của tim. Một số thay đổi thêm vào tương tự như khi già hoá có thể làm chức năng tim giảm đi hơn.

Sự tăng hậu gánh thất trái kéo dài cuối cùng gây dày thành thất trái, và là hậu quả của việc tăng kích thước tế bào cơ tim Sự phối hợp của tăng trở kháng động mạch chủ muộn (qua sóng mạch phản hồi tới sớm) và phì đại thất trái (đáp ứng một phần) kéo dài sự co bóp cơ tim Thời gian co bóp cơ tim kéo dài có thể làm cho chức năng bơm máu của thất trái được bảo tồn, vì nó kéo dài thời gian tống máu từ tim vào hệ mạch bị xơ cứng.

Mặt khác, thời gian co bóp cơ tim kéo dài làm trì hoãn thời gian nghỉ của thất trái tại thời điểm van hai lá mở, phản ánh qua việc giảm tỉ lệ đổ đầy thất trái nhanh (early left ventricular filling rate) ở người cao tuổi.

Tỉ lệ đổ đầy thì tâm trương nhanh (early diastolic filling rate) giảm khoảng 50% giữa 20 và 80 tuổi Ngoài lý do cơ học đơn thuần (như thời gian co bóp kéo dài), việc giảm tỉ lệ đổ đầy tâm trương có thể một phần do thời gian giãn đẳng tích kéo dài giữa thời gian van động mạch chủ đóng và van hai lá đóng, có thể do tỉ lệ tái hấp thu

Ca 2+ từ cơ trương (myoplasm) tới lưới cơ tương (sarcoplasmic reticulum) 16

Việc tăng đổ đầy tâm trương thì muộn bù trừ một phần cho sự giảm tỉ lệ đổ đầy tâm trương nhanh và giúp duy trì thể tích cuối tâm trương và thể tích nhát bóp ở người cao tuổi Tuy nhiên cơ chế bù trừ này phụ thuộc vào sự đóng góp của nhĩ để làm đầy tâm trương muộn Sự quan trọng của hoạt động nhĩ được phản ánh bởi sự tăng kích thước nhĩ trái theo tuổi và tăng đóng góp của nhĩ thì đổ đầy thất muộn Sự đóng góp của nhĩ thì đổ đầy thất muộn giải thích mức độ phụ thuộc nhiều hơn của huyết động vào nhịp xoang khi tuổi già thêm Phì đại nhĩ trái có thể tăng khả năng rung nhĩ đơn độc ở người cao tuổi.

Bảng 1.1 Những thay đổi theo tuổi về hình thái và chức năng tim 16

Hình thái giảm số lượng tế bào cơ tim, tăng kích thước tế bào, giảm chất nền mô liên kết, dày thành thất trái, giảm mật độ sợi dẫn truyền, tăng số lượng tế bào nút xoang Chức năng giảm khả năng co bóp nội sinh, tăng thời gian co bóp của cơ tim, giảm tốc độ co của cơ tim, tăng sự xơ cứng cơ tim, tăng áp lực đổ đầy thất, tăng áp lực/kích thước nhĩ trái, tăng thời gian điện thế hoạt động, giảm dòng máu tới mạch vành, giảm điều biến của thuốc trợ tim và điều nhịp qua thụ thể adrenoceptor.

Bảng 1.2 Những thay đổi theo tuổi về hình thái và chức năng mạch máu 16

Hình thái tăng đường kính và độ cứng của các động mạch chun giãn lớn, tăng độ dày lớp trong và lớp giữa tăng các tế bào nội mô khác nhau, tăng phân giải elastin và collagen, thay đổi việc tăng sinh/du nhập các tế bào mạch máu, thay đổi chất nền thành mạch máu

Chức năng Giảm thụ thể beta-adrenoceptor , giãn mạch phụ thuộc dòng máu, phụ thuộc nội mô và phụ thuộc vào peptide lợi niệu nhĩ, giảm sản xuất/tác động của nitric oxide, tăng trở kháng mạch máu, tăng tốc độ sóng mạch, sóng mạch phản hồi tới sớm.

Với người cao tuổi là nam giới, nhịp tim giảm theo tuổi và thể tích cuối tâm trương tăng duy trì cung lượng tim bằng cách tăng thể tích nhát bóp Ở người cao tuổi là nữ giới, thể tích cuối tâm trương không tăng được như vậy nên cung lượng tim đa phần giảm theo tuổi.

Sự sai khác đổ đầy thất ở những giai đoạn khác nhau tăng theo tuổi Quá trình già hoá bình thường ảnh hưởng như nhau lên thời kì tâm trương của thất phải và trái Khi nghỉ ngơi, chức năng tâm trương giảm nhẹ ít ảnh hưởng tới chức năng cơ tim thì tâm thu với những BN lớn tuổi khoẻ mạnh, bằng chứng là phân số tống máu,

Thời gian tống máu bảo tồn

↑ tỉ lệ đổ đầy tâm trương nhanh

Chức năng tâm thu bảo tồn

Suy giảm chức năng tâm trương

↑ Tốc độ sóng mạch Sóng phản hồi sớm Đỉnh HA tâm thu đến

↑ HA tâm thu và áp lực mạch ↑ Đường kính gốc ĐMC

Thời gian cơ tim co bóp Phì đại thất trái

↑ Áp lực thành thất trái

Bình thường hóa trương lực thành TT

Cân bằng MDO 2 /MVO 2 cải thiện

Suy giảm chức năng tâm trương

↑ kích thước/ áp lực nhĩ trái thể tích nhát bóp và sức co bóp được duy trì và chỉ tăng nhẹ thể tích cuối tâm trương ở nam giới Tuy nhiên khi có tăng gánh hệ tim mạch, khả năng bảo tồn chức năng tim ở người cao tuổi biểu hiện rõ sự hạn chế.

Sơ đồ 1.1 Những thay đổi của tim do xơ cứng động mạch khi già hóa

TT=thất trái MDO 2 =cung cấp oxy cơ tim MV0 2 =nhu cầu oxy cơ tim ĐMC=động mạch chủ Nguồn: Priere HJ và cộng sự: The aged cardiovascular, 2000:763-78 Độ cứng của thì tâm thất thu cũng tăng theo tuổi (xác định bởi hệ số đàn hồi cuối tâm thu E es ) tương ứng với sự xơ cứng của hệ mạch theo tuổi (xác định bởi hệ số đàn hồi động mạch hiệu quả, effective arterial elastance

Ea), kể cả khi không có phì đại cơ tim.

Sự tăng tương đồng của Ea và Ees theo tuổi giúp duy trì phân số Ea/Ees, chỉ số cặp động mạch-tâm thất.

Gây tê tủy sống trên bệnh nhân cao tuổi

1.2.1 Giải phẫu liên quan đến hệ thần kinh giao cảm

Hình 1.1 Phân bố thần kinh giao cảm

Nguồn: Frank HN Atlas Giải Phẫu Người Nhà xuất bản Y Học; 2007

Khi gây tê tủy sống, mức tê càng cao càng làm tăng mức phong bế thần kinh giao cảm Nếu mức tê lên đến T1-T4 thì có các sợi giao cảm gia tốc tim gây ức chế thần kinh tim, làm tim nhịp chậm đến mức nguy hiểm, vô tâm thu và ngừng tim nếu không được xử trí đúng và kịp thời Khi thuốc tê lan lên cao hơn nữa, sẽ gây tê tủy sống toàn bộ, gây ngừng tim, ngừng thở, lúc này cần can thiệp cấp cứu BN ngay không được chậm trễ.

Sợi cảm giác: sợi này nhỏ (mỏng), dẫn truyền chậm dẫn đến dễ phong bế.

Sợi vận động: sợi này có kích thước lớn (dày), dẫn truyền nhanh nên khó phong bế hơn Sợi giao cảm tiền hạch B: nhạy nhất với thuốc tê, nhạy gấp 3 lần sợi C hậu hạch Sợi thần kinh càng to thì càng cần đậm độ thuốc tê cao hơn dễ ức chế dẫn truyền Do đó trình tự ức chế các sợi B đến Aδ và nhiệt Chi phối vận động và thần kinh thực vật của tủy sống phụ thuộc mức đốt sống tương ứng Từ đó có khái niệm khoanh tủy và điểm chọc kim Thường có sự khác nhau giữa khoanh tủy chi phối và điểm chọc kim

Bảng 1.4 Cấu tạo và chức năng các sợi thần kinh

Loại sợi Myelin Đường kính (mm)

Tốc độ dẫn truyền (m/s) Chức năng

Vận động, bản thể Xúc giác, áp suất Trương lực cơ vân Đau và nhiệt độ

B Có 3 3 - 15 Sợi tiền hạnh giao cảm

0.5 – 2.3 0.7 – 2.3 Đau chậm, xúc giác, nhiệt độ Sợi hậu hạch giao cảm

Về mặt thời gian tác dụng: Sợi giao cảm nhạy với thuốc tê nhất, nên có tác dụng trước Về không gian lại tạo ra mức phong bế rộng: các sợi giao cảm dễ bị phong bế hơn sợi cảm giác (2-6 dermatom) Các sợi cảm giác dễ phong bế hơn các sợi vận động (2-3 dermatom) 28

1.2.2 Tác dụng thuốc tê tủy sống

Cơ chế tác dụng của gây tê tủy sống bằng thuốc tê tại chỗ Thời gian để thuốc gắn vào tổ chức thần kinh xảy ra nhanh và đạt mức độ tối đa trong 5 – 10 phút sau khi tiêm thuốc Thuốc sẽ tác dụng lên các rễ thần kinh và tủy sống tại chỗ tiêm thuốc và sẽ ức chế toàn bộ tủy sống ở mức dưới chỗ tiêm Trật tự ức chế các sợi thần kinh: các sợi chứa nhiều myelin (cảm giác sờ và nhiệt độ), sau đó là các sợi thần kinh giao cảm giàu xynap.

Biểu hiện bằng: lúc đầu BN thấy chi ấm lên do giãn mạch da do các sợi giao cảm bị ức chế Sau đó đến cảm giác sờ và đau khi cặp rồi mới đến cảm giác nhiệt.

Cuối cùng là cảm giác bản thể (áp lực) Vận động giảm dần Sự hồi phục theo chiều ngược lại 28

Một số thuốc tê thường dùng

Khi cần một thuốc gây tê tủy sống tác dụng dài, có bốn thuốc lựa chọn: tetracaine, bupivacaine, ropivacaine, và levobupivacaine.

Bupivacaine gây tê tuỷ sống thường được sử dụng dưới dạng dung dịch 0,75% và 0,5% trong dextrose, cũng như dạng đồng tỷ trọng, dung dịch 0,5% và 0,75% thuần Khi so sánh bupivacaine 0,5% và 0,75%, khối thuốc (liều mg) được tiêm quan trọng trong việc xác định mức phong bế hơn là thể tích thuốc đồng tỷ trọng được dùng Bupivacaine thích hợp cho các thủ thuật kéo dài khoảng 2 đến 2,5 giờ 29 Ropivacaine là một thuốc gây tê amide cho thấy ít gây ảnh hưởng đến hệ thống dẫn truyền tim hơn so với bupivacaine Với gây tê tuỷ sống, sự khác biệt này rất nhỏ do liều sử dụng thấp Khi so sánh với bupivacaine, ước tính cần liều gấp 1,8 đến 2 lần để đạt được cùng tác dụng trên lâm sàng 29–31

Levobupivacaine là đồng phân đối hình S của bupivacaine và được sử dụng để gây tê tuỷ sống Các dữ liệu lâm sàng cho thấy thuốc này được chuyển thành bupivacaine khi sử dụng trong gây tê tuỷ sống và liều từ 4 đến

Một nghiên cứu trên người tình nguyện cho thấy ít có sự khác biệt lâm sàng giữa levobupivacaine và đồng phân bupivacaine Trên 80 BN thay khớp háng và được dùng levobupivacaine đồng tỷ trọng (3,5ml dung dịch 0,5%) hoặc bupivacaine đồng tỷ trọng (3,5ml dung dịch 0,5%), hiệu quả lâm sàng được đánh giá là tương đương 33 Trong lâm sàng, ngộ độc là một vấn đề hiếm gặp, lợi ích của levobupivacaine so với bupivacaine mang tính lý thuyết nhiều hơn là thực tế 29

1.2.3 Ảnh hưởng của gây tê tủy sống lên huyết động Ảnh hưởng của gây tê tuỷ sống lên huyết động chủ yếu là do phong bế giao cảm Giao cảm bị phong bế gây giãn động mạch và ứ trệ máu tĩnh mạch phía dưới mức phong bế 34 Phong bế giao cảm thường lên cao hơn so với mức phong bế cảm giác 21 Hậu quả là, sức cản mạch hệ thống giảm và máu trở về giảm có thể gây ra ảnh hưởng lớn tới HA và cung lượng tim Nhịp tim chậm có thể xảy ra do phong bế cao trên T5 ảnh hưởng tới chức năng của các sợi gia tốc tim (T1-T4), nhưng hay gặp hơn là do giảm máu tĩnh mạch trở về do phản xạ Bainbridge ngược 35 Gây tê tuỷ sống được nghiên cứu nhiều trên các sản phụ trong mổ lấy thai 36,37 Ở người cao tuổi, trương lực giao cảm tăng dẫn tới giảm sức cản mạch hệ thống nhiều hơn khiến cho

BN dễ bị tụt HA hơn và giảm mỏu tĩnh mạch trở về 38 Ngoài ra, sự kộm nhạy cảm của cỏc thụ thể ỏp lực và ò- adrenergic làm giảm đáp ứng điều hoà Vai trò của sự mất điều hoà của hệ thần kinh tự động được chỉ ra trong mối tương quan giữa nhịp tim và sự thay đổi HA trong tụt HA do gây tê tuỷ sống ở người cao tuổi 39,40 Truyền dịch keo trước hay sau gây tê tủy sống làm giảm tỷ lệ tụt HA so với dịch tinh thể 41 nhưng còn tranh cãi về sự khác biệt khi truyền dịch keo trước và sau gây tê tủy sống 42 Sử dụng liều thuốc tê thấp hơn hoặc gây tê tuỷ sống liên tục/tinh chỉnh có thể kiểm soát HA tốt hơn 43,44 Những nghiên cứu ban đầu về thay đổi huyết động do gây tê tuỷ sống trên người cao tuổi sử dụng nhiều phương pháp khác nhau như sinh trở kháng ngực, catheter động mạch phổi hoặc siêu âm tim qua thành ngực Theo dõi xâm lấn tối thiểu phân tích dạng sóng nội mạch cập nhật đo lường trong thời gian ngắn và thể hiện được xu hướng huyết động ngày càng chính xác, có thể dùng để theo dõi huyết động trong gây tê tủy sống, BN tỉnh trong mổ.

1.2.4 Tụt huyết áp trong phẫu thuật

Trong tê tủy sống hạ HA chủ yếu là do ức chế sợi giao cảm trước hạch do đó kích thích hoạt động phó giao cảm dẫn tới giãn mạch nặng từ dưới mức phong bế Sức cản mạch hệ thống giảm và giảm tuần hoàn trở về làm giảm thể tích nhát bóp dẫn tới tụt HA Tác dụng trên tim mạch của gây tê tủy sống thường đặc trưng bởi tụt

HA động mạch và giảm áp lực tĩnh mạch trung tâm 21 Giãn động mạch ngoại vi phụ thuộc mức phân đoạn đốt sống liên quan.

Các yếu tố nguy cơ của hạ HA bao gồm BN người cao tuổi, BN có điểm phong bế cao hơn T5 và BN kết hợp gây tê tủy sống và gây mê 20

Những người cao tuổi (từ 68 đến 72 tuổi) với mức phong bế T4 – T6, sức cản mạch hệ thống có thể giảm

23 – 26%, áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm 2 – 3 mmHg, thể tích thất trái cuối tâm trương giảm 20% 38,45

Mặc dù chưa có định nghĩa đồng thuận về tụt HA trong mổ, thì việc phòng HA thấp trong quá trình gây mê là cần thiết 46,47 Nguy cơ tổn thương tạng do hạ HA phụ thuộc cả liều và thời gian nhưng với các ngưỡng khác nhau Một số nghiên cứu cho rằng HA trung bình < 55mmHg hoặc giảm > 30% so với HA nền thường làm tăng nguy cơ 48 trong khi một số nghiên cứu khác đưa ra ngưỡng < 65mmHg 49,50 Các thuốc tim mạch như ức chế men chuyển và chẹn kênh beta cũng gây ra tụt HA trong và sau mổ ở những PT ngoài tim mạch Người cao tuổi đặc biệt dễ gặp các tác dụng phụ sau PT Hiệp hội gây mê Anh Quốc và Ireland khuyến cáo nên tránh làm giảm HA tâm thu > 20% so với HA nền trước khởi mê và theo dõi HA động mạch xâm lấn nên được cân nhắc ở người già, đặc biệt sau các PT cấp cứu hoặc PT lớn để phát hiện sớm và điều trị hạ HA 51 Với định nghĩa này thì trong một điều tra tiến cứu đa trung tâm trên những BN lớn hơn 65 tuổi cho thấy, tỉ lệ tụt HA trong PT xảy ra ở 83% và cứ 1 trong 4 BN có HA < 70mmHg kéo dài hơn 20 phút 6 Trong một nghiên cứu thuần tập tiến cứu trên 11.000 người cao tuổi gãy khớp háng cho thấy tỉ lệ tụt HA trong mổ liên quan tới tăng tỉ lệ tử vong sau mổ 5 ngày và 30 ngày 52 Chiến lược điều trị theo đích hướng tới việc duy trì HA gần với HA nền của cá nhân có hiệu quả tốt hơn so với điều trị tiêu chuẩn ở người cao tuổi trong các PT nguy cơ cao nhưng vẫn cần có thêm nhiều nghiên cứu hơn 53

Phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi

1.3.1 Phương pháp thay khớp háng ở người cao tuổi

Do cấu trúc và đặc điểm giải phẫu vùng khớp háng nên liền xương khá khó khăn ở người cao tuổi, chất lượng xương kém hoặc có loãng xương kèm theo Để hạn chế những biến chứng do gãy xương khi phải nằm lâu, phải bất động kéo dài gây ra như: loét vùng tỳ đè (lưng, mông, gót chân ), viêm phổi, huyết khối chi dưới, tắc mạch phổi gây tử vong, nhiễm trùng tiết niệu và tránh cho người bệnh phải chịu đau đớn kéo dài thì thay khớp háng là một lựa chọn với nhiều ưu điểm như người bệnh có thể ngồi dậy và vận động sớm, chăm sóc dễ dàng hơn, không đau và nhanh chóng trở lại cuộc sống sinh hoạt hàng ngày.

Thay khớp háng là phẫu thuật tạo hình lại mặt khớp của chỏm xương đùi và mặt khớp ổ cối.

- Nếu tái tạo mặt khớp chỉ thực hiện ở chỏm xương đùi thì gọi là thay chỏm, hoặc thay khớp háng bán phần.

- Tái tạo mặt khớp thực hiện ở cả chỏm xương đùi và ổ cối thì gọi là thay khớp háng toàn phần.

* Thay khớp háng bán phần hiện nay có các loại sau:

- Chỏm lưỡng cực Bipolar Gọi là lưỡng cực vì nó có hai khớp vận hành cùng lúc khi khớp háng vận động, làm giảm sự hư hỏng của ổ cối do giảm ma sát giữa chỏm và ổ cối nhờ có lớp lót và lớp vỏ Chỏm Bipolar có 3 ưu tiểm: (1) phân tán lực tác động lên ổ cối qua lớp lót polyethylene, nhờ đó làm giảm sự mài mòn ổ cối (2) vì có cấu tạo 2 khớp nên có thể giảm nguy cơ trật khớp do phần lớn các hoạt động thường ngày; (3) khi cần có thể chuyển từ khớp bán phần thành khớp toàn phần vì chỉ cần thay riêng phần ổ cối.

- Thay khớp háng bán phần chuôi dài với nguyên lý kết hợp 1 khớp háng bán phần với một đinh nội tủy, cố định vững chắc ở đầu xa xương đùi 54–57

1.3.2 Phương pháp vô cảm cho phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi

Trong phân tích tổng hợp trên 20 nghiên cứu với 2.567 BN vào năm 2004, khi so sánh phương pháp gây tê vùng và gây mê toàn thân cho PT khớp háng, Parker và cộng sự thấy gây tê vùng giúp giảm tỷ lệ tử vong trong 1 tháng sau PT (6,9% so với 10%) nhưng tỷ lệ tử vong trong 3 tháng thì không khác biệt có ý nghĩa thống kê 58 Tuy nhiên, năm 2014 nghiên cứu của Neuman và cộng sự lại không thấy giảm tỷ lệ tử vong 30 ngày sau

PT mà chỉ thấy có giảm thời gian nằm viện ở nhóm gây tê vùng khi so sánh gây tê vùng và gây mê toàn thân trong PT thay khớp háng 59 Khi gây tê tủy sống/gây tê ngoài màng cứng thay thế cho gây mê toàn thân thì thấy nguy cơ tử vong trong khi PT hay 30 ngày sau PT giảm khoảng 29% (kết quả từ 20 nghiên cứu với

3006 BN) Nguy cơ phát triển viêm phổi giảm 55% (kết quả từ 5 nghiên cứu với 400 BN) Tuy nhiên, nguy cơ nhồi máu cơ tim là tương đương nhau ở hai phương pháp vô cảm (từ 66 nghiên cứu với 849 BN) 60

Khi gây tê ngoài màng cứng được dùng kết hợp gây mê toàn thân với mục đích làm giảm liều thuốc thì Guay và cộng sự thấy nguy cơ tử vong trong PT hay 30 ngày sau PT là như nhau (kết quả từ 18 nghiên cứu với

3228 BN) Sự khác biệt cũng không có ý nghĩa ở nguy cơ nhồi máu cơ tim Nguy cơ viêm phổi giảm 30% (từ 9 nghiên cứu với 2433 BN) Không có tai biến nghiêm trọng nào (như co giật, ngừng tim, tổn thương thần kinh kéo dài hơn một tháng hoặc nhiễm trùng) được báo cáo do gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng từ những nghiên cứu này 60

Gây tê vùng thường được sử dụng để vô cảm trong PT (kết hợp hoặc không kết hợp gây mê toàn thân) hoặc giảm đau sau PT; bao gồm cả gây tê tủy sống và gây tê thân thần kinh BN tỉnh trong quá trình vô cảm. Phương pháp này cũng có thể thay thế gây mê toàn thân hoặc kết hợp với gây mê toàn thân để giảm liều opioid, giãn cơ Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra ưu điểm của phong bế trục thần kinh kết hợp hoặc không kết hợp gây mê toàn thân làm giảm tỷ lệ các biến chứng như viêm phổi 61 , thời gian rút nội khí quản 61,62 , rối loạn nhịp 62 , huyết khối tĩnh mạch 58 , truyền máu 63 , nhiễm trùng 64 hay suy thận cấp 61,62 Nồng độ các chất chỉ điểm stress như epinephrine, norepinephrine, cortisol và glucose thấp hơn ở những BN được gây tê ngoài màng cứng và phối hợp gây mê toàn thân 62

Một phân tích tổng hợp (meta-analyses) gần đây trên 31 nghiên cứu với

3.231 BN mục tiêu so sánh hiệu quả của phương pháp gây tê phong bế trục thần kinh (neuraxial blocks) và gây mê toàn thân thì thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trong 1 tháng sau PT 65 Các tác giả cũng không thấy sự khác biệt về tỷ lệ viêm phổi, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, tình trạng loạn thần, suy tim sung huyết,suy thận cấp, tắc mạch phổi, số lượng BN cần truyền máu, thời gian PT và thời gian nằm viện giữa hai phương pháp vô cảm trên Cũng không thấy có sự khác biệt về nguy cơ huyết khối tĩnh mạch ở những BN đã dùng thuốc chống đông dự phòng Bên cạnh đó, ở những BN không được dự phòng chống đông thì nhóm gây tê vùng có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu ít hơn 66 Tuy nhiên mức độ chất lượng bằng chứng là thấp Số lượng các nghiên cứu để so sánh các phương pháp còn hạn chế.

Phong bế khoang mạc chậu (fascia iliaca compartment block) hay phong bế thần kinh đùi (femoral nerve block) là một trong những phương thức thường được sử dụng trong giảm đau cho thay khớp háng Hai phương pháp này cho hiệu quả giảm đau rõ rệt, giảm sử dụng opioid, đặc biệt trên đối tượng người cao tuổi giúp giảm tình trạng loạn thần, thời gian nằm viện và giảm tỷ lệ viêm phổi 67

Nghiên cứu của Taha và cộng sự đã dùng phong bế thần kinh ngoại vi để vô cảm cho PT thay khớp háng bán phần Các phương pháp gây tê đã được phối hợp là phong bế thần kinh đùi, thần kinh bịt, thần kinh hông to và thần kinh bì đùi ngoài Kết quả là 100% BN không đau khi PT, 85% BN khó chịu nhẹ (VAS ≤ 3) khi tra chuôi khớp vào xương đùi nhưng không cần dùng thêm thuốc giảm đau bổ sung 68

Một đánh giá dựa trên 8 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với 373 BN đã cho thấy phong bế thần kinh ngoại vi giúp giảm đau khi cử động trong 30 phút sau tê, mức độ đau VAS giảm trung bình 3,4 bậc trên thang 10 bậc, mức độ bằng chứng cao Phong bế thần kinh ngoại vi cũng giúp giảm nguy cơ viêm phổi, giảm thời gian bắt đầu vận động lại và giảm chi phí 66 Các phương pháp phong bế khác như phong bế cơ vuông thắt lưng hay cơ cạnh sống cũng được một số nghiên cứu chỉ ra lợi ích giảm đau khi sử dụng cho PT khớp háng nói chung và thay khớp háng toàn phần nói riêng 67

Phẫu thuật thay khớp háng bán phần là phương pháp điều trị thích hợp với gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi với yêu cầu phục hồi chức năng thấp và ổ cối còn nguyên vẹn 69 So với thay khớp háng toàn phần, thay khớp háng bán phần có tỷ lệ trật khớp thấp hơn, thời gian PT ngắn hơn và chi phí ban đầu thấp hơn 54 Tuy vậy vẫn còn những nhiều vấn đề ngắn và dài hạn như tỷ lệ cần truyền máu, nguy cơ nhiễm trùng, đau háng do mòn ổ cối và có thể cần thay lại khớp háng 57,70,71 Trong đó, truyền máu là phổ biến nhất, đặc biệt với người cao tuổi; nhu cầu truyền máu cho gãy khớp háng là từ 19% đến 69% 72–75 BN ≥ 80 tuổi được truyền máu nhiều hơn nhóm < 80 tuổi (p 2,5 ngày so với truyền máu sớm 78

Một số thông số huyết động và các phương pháp thăm dò huyết động

1.4.1 Cung lượng tim và các thông số huyết động

1.4.1.1 Cung lượng tim và các yếu tố ảnh hưởng cung lượng tim a) Cung lượng tim

Cung lượng tim (Cardiac Output: CO) thể hiện hoạt động của tim, là thể tích máu mà tim bơm ra trung bình mỗi phút, cũng là kết quả tác động phối hợp của 4 yếu tố: tiền gánh, sức co bóp cơ tim, hậu gánh và tần số tim đập trong 1 phút.

Chỉ số tim (CI = CO/BSA): cung lượng máu bơm ra trong 1 phút trên một đơn vị diện tích da là một biểu thị khác của cung lượng tim Chỉ số này không phụ thuộc vóc dáng to, nhỏ, nặng, nhẹ của BN nên dễ so sánh trên lâm sàng 79

Cung lượng tim: CO 5 - 6 lít/phút Chỉ số tim:

CI 2,5 – 3,5 lít/phút/m 2 b) Các yếu tố ảnh hưởng cung lượng tim

Cung lượng tim là tích của thể tích tống máu và tần số tim Thể tích tống máu là hiệu số của thể tích tâm thất cuối tâm trương trừ thể tích tâm thất cuối tâm thu.

Bốn yếu tố quyết định cung lượng tim là tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp cơ tim, tần số tim 79

Tiền gánh thể hiện tình trạng làm đầy thất, trên lâm sàng người ta thường dùng từ tiền gánh để chỉ thể tích tâm thất cuối thì tâm trương Theo luật Frank-Starling chiều dài này càng tăng sức co bóp cơ tim càng tăng, nhưng chỉ đến một giới hạn nào đó, qua giới hạn này thì lực co cơ sẽ giảm.

Các yếu tố quyết định tiền gánh: tuần hoàn trở về, độ giãn nở của thất và thời gian tâm trương Ở các BN nặng, tiền gánh được quan tâm đầu tiên trong định hướng liệu pháp bù dịch, sử dụng thuốc vận mạch để đảm bảo tưới máu tạng và tránh quá tải thể tích tuần hoàn, phù phổi Khám lâm sàng ít giá trị trong xác định tiền gánh, do đó cần áp dụng phương pháp xâm lấn hoặc không xâm lấn để đánh giá tiền gánh 79

Hậu gánh được định nghĩa là gánh nặng chống lại sự co cơ tâm thất Như vậy, để bơm máu vào động mạch, sức co bóp của cơ thất phải vượt qua được sức cản này Khi hậu gánh càng lớn thì cơ tim co bóp càng khó khăn nên dễ dẫn tới suy tâm thất Hậu gánh phụ thuộc vào sức đàn hồi của động mạch, sức cản mạch hệ thống và yếu tố nội tại của tim 79

❖ Sức co bóp cơ tim

Sức co cơ tim là đặc điểm nội tại của cơ tim, một khi sức co cơ thay đổi thì hiệu suất làm việc, thể tích tống máu của cơ tim giảm dù tiền gánh hoặc hậu gánh không thay đổi Trên lâm sàng rất khó đánh giá riêng biệt được sức co bóp cơ tim do sự biến thiên của tiền gánh và hậu gánh Mặt khác, tiền gánh và hậu gánh ảnh hưởng trực tiếp đến sức co bóp cơ tim Có sự tương quan giữa tiền gánh - hậu gánh - sức co bóp: tiền gánh quyết định một phần sức co bóp của tâm thất Sức co bóp tăng làm tăng cung lượng tim và HA, do đó làm tăng hậu gánh.Ngược lại, khi tăng cung lượng tim sẽ làm tăng hồi lưu tĩnh mạch và do đó làm tăng tiền gánh 79

Khi tần số tim thay đổi sẽ làm thay đổi cung lượng tim (cung lượng tim = thể tích nhát bóp x tần số tim), đây là cách đáp ứng của cơ thể với nhu cầu tăng chuyển hóa của cơ thể Tần số tim phụ thuộc tình trạng khử cực của tế bào tạo nhịp (nút xoang, nút nhĩ thất…) dưới tác động của hệ thần kinh tự động Tuy nhiên, khi tần số tim quá nhanh 180 - 200 chu kỳ/phút thì cung lượng tim lại giảm vì khi tim đập nhanh làm thời gian đổ đầy thất trong thời kỳ tâm trương ngắn lại dẫn đến thể tích đổ đầy tâm thất Mặt khác khi thời gian tâm trương ngắn lại thì cung lượng vành giảm nên sự cung cấp oxy cho cơ tim giảm làm sức co cơ tim giảm nên làm giảm cung lượng tim 79

1.4.1.2 Một số thông số huyết động

Sức cản mạch hệ thống (SVR: systemic vascular resistance)

Sức cản mạch máu là một chỉ số lâm sàng thường được sử dụng để đánh giá hậu gánh thất trái Theo luật Poiseuille sức cản mạch máu (SVR) có thể được đo từ sự chênh lệch giữa áp lực động mạch trung bình (MAP) và áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) chia cho cung lượng tim (CO).

Mặc dù SVR không đủ đại diện cho hậu gánh vì nó không tính tới yếu tố nội tại của quả tim, tuy nhiên thường được dùng trên lâm sàng Sức cản mạch hệ thống phụ thuộc vào cấu trúc của hệ mạch máu, trương lực của tiểu động mạch và độ quánh của máu 7

Thể tích tống máu (stroke volume - SV)

Thể tích tống máu là thể tích máu được bơm ra từ tâm thất của tim với từng nhịp đập SV được tính toán bằng cách sử dụng các phép đo khối lượng thất dưới siêu âm tim và bằng khối lượng máu ngay cuối thì tâm trương trừ đi khối lượng máu trong tâm thất ở cuối thời kỳ tâm thu Thể tích tống máu có thể áp dụng cho cả hai tâm thất của tim, nhưng thường được đề cập đến tâm thất trái Giá trị bình thường khoảng 70ml ở một nam 70kg khỏe mạnh 80

Thể tích tống máu là một yếu tố quan trọng quyết định cung lượng tim vì cung lượng tim là tích số của thể tích tống máu và tần số tim Thể tích tống máu giảm trong điều kiện nhất định và trong tình trạng bệnh lý, thể tích tống máu liên quan với chức năng tim.

Chỉ số thể tích tống máu (SVI= SV/BSA): thể tích máu được bơm ra từ tâm thất với từng nhịp đập của tim trên một đơn vị diện tích da là một biểu thị khác của thể tích tống máu Giá trị bình thường SV: 1,1 – 1,75 ml/kg, SVI: 35 – 65 ml/m 2 (phụ thuộc vào tuổi). Ý nghĩa: SV và SVI là các thông số có giá trị hỗ trợ việc đánh giá tiền gánh Giá trị của nó phụ thuộc vào tiền gánh, sức co bóp cơ tim và hậu gánh SV và SVI thấp có thể do tiền gánh thấp (thiếu dịch), sức co bóp cơ tim yếu hoặc tăng hậu gánh SV và SVI cao có thể do quá tải dịch, tăng sức co bóp cơ tim, giảm hậu gánh (trong nhiễm trùng), do đau đớn hoặc lo lắng.

Với cùng một thể tích cuối tâm trương thất trái, các mức co bóp cơ tim khác nhau sẽ cho những SV khác nhau Khi chức năng co bóp của tim bình thường thì SV có giá trị đánh giá tiền gánh 80

Chỉ số vận chuyển oxy (DO 2 I)

Trong gây mê và chăm sóc chu phẫu việc trao đổi khí đủ và duy trì dòng máu tưới tạng để duy trì chức năng và tránh tổn thương tạng là rất cần thiết Chuyển hoá tế bào bình thường phụ thuộc vào việc vận chuyển oxy hiệu quả từ khí thở vào tới ty thể trong con đường chuyển hoá oxy Quá trình này gồm hai phần: vòng tuần hoàn lớn (macrocirculatory) như vận chuyển đối lưu là quá trình chủ động và tiêu hao năng lương, hai là vi tuần hoàn (microcirculatory) như vận chuyển khuyếch tán là quá trình thụ động theo chiều chênh lệch nồng độ 7

Một số nghiên cứu về FloTrac/Vigileo và điều trị theo đích chu phẫu trên thế giới và Việt Nam

Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu đánh giá sự thay đổi huyết động sử dụng các thiết bị không xâm lấn.

- Năm 2016, Nguyễn Quốc Kính và cộng sự tiến hành so sánh thời điểm truyền dịch (trước hay trongGTTS cho PT tiết niệu) và loại dịch truyền (keo hay tinh thể) thấy HA ổn định, truyền ít dịch, dùng ít ephedrin khi truyền dịch keo trước GTTS hơn truyền dịch tinh thể trong và trước GTTS 90

- Năm 2016, Nguyễn Quốc Kính và Nguyễn Thị Thu Yến đã dùng USCOM đánh giá thay đổi huyết động trong GTTS cho PT chi dưới thấy giảm MAP, giảm SVR nhưng cung lượng tim không nhất thiết giảm và giải thích là giảm hậu gánh (tức giảm SVR) có thể giúp tim bơm máu tốt hơn 14

- Năm 2019, Trần Minh Long đã so sánh ảnh hưởng của phenylephrine với ephedrin trên huyết động bằng phương pháp không xâm lấn Niccomo trong xử trí tụt HA khi GTTS để mổ lấy thai thì thấy CO duy trì ổn định trong 5 phút đầu ngay sau tê tủy sống, giảm từ phút thứ 6 đến phút thứ 13, sau đó tăng dần trở lại đến cuối cuộc PT, thậm chí cao hơn giá trị nền; mức giảm SVR là tương đương giữa hai nhóm 15

- Năm 2020, Nguyễn Thị Thúy Ngân đánh giá vai trò theo dõi huyết động của phương pháp siêu âm không xâm lấn USCOM ở BN sốc nhiễm trùng thì thấy các thông số huyết động có mối tương quan chặt chẽ với phương pháp xâm lấn PiCCO (đo theo phương pháp hòa loãng nhiệt) 88

Nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị huyết động theo đích trên BN cao tuổi được gây tê tủy sống mổ thay khớp háng hay sử dụng thiết bị theo dõi huyết động ít xâm lấn FloTrac/Vigileo.

Khái niệm về liệu pháp truyền dịch và huyết động (goal-directed haemodynamic and fluid therapy – GDT) theo đích chu phẫu có nguồn gốc từ những nghiên cứu của Shoemaker và cộng sự, trong đó BN được tối ưu hóa huyết động trước PT theo các mục tiêu rõ ràng về đích tưới máu tại cơ quan để cải thiện kết quả 91 Trong hơn hai mươi năm qua, liệu pháp điều trị theo đích chu phẫu vẫn là một lĩnh vực nhận được nhiều quan tâm, hơn

100 công bố thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) tính từ những năm 1990 92 Nếu như dấu hiệu sinh tồn truyền thống là thông số chủ yếu trong điều trị thường quy thì điều trị theo đích – GDT lại dựa trên chiến lược về truyền dịch và sử dụng vận mạch được hướng dẫn bởi các đích rõ ràng cụ thể Đích này bao gồm các thông số huyết động phản ánh tình trạng tưới máu cơ quan như chỉ số tim (CI), thể tích nhát bóp (SV), biến thiên thể tích nhát bóp (SVV) và chỉ số vận chuyển oxy (DO2I).

Trước đây, các chỉ số huyết động này chỉ được đo bằng catheter động mạch phổi (PAC), nhưng gần đây các thiết bị công nghệ ít xâm lấn ngày càng phát triển và trở nên phổ biến rộng rãi, cho phép đo được bằng nhiều phương pháp từ ít xâm lấn đến hoàn toàn không xâm lấn, từ pha loãng chất chỉ thị xuyên phổi đến phân tích dạng sóng động mạch 93

Một đánh giá tổng hợp (meta analysis) phân tích hiệu quả của các thử nghiệm ngẫu nhiên thực hiện trên

95 nghiên cứu (11.659 BN), các BN người lớn được PT và điều trị theo đích hoặc theo tiêu chuẩn thông thường. Người ta định nghĩa liệu pháp điều trị theo đích là liệu pháp dùng dịch và thuốc vận mạch để đạt đích huyết động (ví dụ như cung lượng tim) Kết quả bao gồm tỷ lệ tử vong, tỷ lệ biến chứng và thời gian nằm viện Kết quả là liệu pháp điều trị theo đích làm giảm tỷ lệ tử vong so với phương pháp tiêu chuẩn, giảm tỷ lệ viêm phổi, nhiễm khuẩn và biến chứng thận cấp Trong đó có 62 nghiên cứu RCT cho thấy giảm thời gian nằm viện và giảm thời gian nằm hồi sức tích cực Không thấy khác biệt về kết cục khi so sánh với những nghiên cứu sử dụng catheter động mạch phổi 92

Một nghiên cứu phân tích tổng hợp khác từ 31 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng của tác giả Shuai Feng trên 3176 BN được thực hiện ở các PT ngoài tim đã tìm hiểu ảnh hưởng của liệu pháp điều trị huyết động theo đích kết hợp với sử dụng thuốc co mạch lên kết quả sau PT, đã chỉ ra rằng số ngày nằm viện và tỷ lệ biến chứng của nhóm BN can thiệp là thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng, lần lượt p = 0,002; I 2 = 69%; p = 0,04; I 2 41%) 94

FloTrac là thiết bị theo dõi huyết động ít xâm lấn được phát triển bởi công ty Edwards Lifesciences, một công ty hàng đầu về thiết bị y tế Hệ thống bao gồm cảm biến (sensor) FloTrac và máy theo dõi Vigileo được giới thiệu lần đầu vào đầu những năm 2000, qua nhiều lần cải tiến và hoàn thiện các thế hệ FloTrac ngày càng đưa lại các thông số tin cậy trên lâm sàng Tính ít xâm lấn, dễ sử dụng và khả năng cung cấp dữ liệu liên tục đã góp phần giúp thiết bị được triển khai ở nhiều nơi bao gồm phòng mổ, khoa hồi sức tích cực FloTrac được sử dụng trong rất nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả liệu pháp điều trị theo đích; đối tượng được mở rộng trong nhiều lĩnh vực PT (tiêu hóa, tim mạch), trên các đối tượng

BN nguy cơ cao nói chung và trên người cao tuổi được tê tủy sống thay khớp háng nói riêng 9–11,95

Năm 1997, Sinclair và cộng sự đã khẳng định hiệu quả của tối ưu hóa truyền dịch trong PT mổ gãy cổ xương đùi Tối ưu hóa truyền dịch dưới hướng dẫn siêu âm qua thực quản giúp tối ưu hóa SV làm tăng đáng kể thể tích nhát bóp và cung lượng tim Kết quả là giúp hồi phục sau PT nhanh hơn với thời gian xuất viện ngắn hơn, giảm thời gian nằm viện 39% 96

Năm 2005, Pearse và cộng sự đã mở đầu cho các nghiên cứu sử dụng liệu pháp điều trị theo đích (GDT) tối ưu hóa thể tích nhát bóp trong suốt quá trình gây tê Trong đó duy trì đích DO2I > 600 ml/m2 sau khi đã tối ưu hóa SV Sử dụng phương pháp pha loãng chất chỉ thị - LiDCO để đo các thông số huyết động, cho phép truyền dịch kịp thời, đáp ứng với thay đổi của SV ngay Kết quả, nhóm GDT có tỷ lệ biến chứng hậu phẫu và thời gian nằm viện giảm 8

Năm 2010, Mayer J và cộng sự đã đánh giá hiệu quả liệu pháp điều trị theo đích trong mổ cho 60 BN nguy cơ cao được PT ổ bụng, 30 BN nhóm can thiệp được đo và đánh giá các thông số huyết động (CI, SVV, CVP, MAP) bằng FloTrac/Vigileo Thời gian nằm viện và biến chứng sau mổ giảm có ý nghĩa so với nhóm chứng 9

Năm 2015, Benes J và cộng sự đánh giá ảnh hưởng của SVV cho hướng dẫn truyền dịch, tối ưu hóa chức năng tim và theo dõi biến chứng sau mổ ở những BN nguy cơ cao trong PT bụng Các BN bao gồm đối tượng nguy cơ cao (ASA 3, bệnh thiếu máu cơ tim, rối loạn chức năng tim, tuổi trên 70) được PT ổ bụng (tụy, đại tràng, PT phình động mạch chủ bụng…) Trong đó, 1 nhóm BN được theo dõi huyết động bằng FloTrac/Vigileo (CI, SVV, CVP) truyền dịch theo hướng dẫn của SVV, mục tiêu là duy trì SVV dưới 10%, bolus dịch keo Kết quả tình trạng huyết động ổn định và cải thiện trong mổ, giảm nồng độ lactate cuối cuộc mổ và ít biến chứng sau mổ hơn nhóm chứng Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ chết, thời gian nằm viện hay ICU 10 Năm 2011, Cecconi và cộng sự thực hiện điều trị theo đích trên 40 BN được gây tê tủy sống mổ thay khớp háng, tuổi từ 58 – 76, nhóm điều trị theo đích được theo dõi các thông số huyết động (CO, SV, DO 2 I) bằng FloTrac/Vigileo, nhóm này nhận nhiều dịch, thuốc vận mạch (ephedrin, dobutamine) và truyền máu nhiều hơn, tỷ lệ biến chứng sau mổ cũng ít hơn nhóm chứng 13

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

-Được chỉ định PT thay khớp háng

-BN bệnh van tim, rối loạn nhịp

-BN chống chỉ định gây tê tủy sống

-BN sẽ phải dùng cement trong PT

-BN thiếu máu (nồng độ Hemoglobin ≤ 10g/dL)

-BN có bệnh hô hấp mạn tính chưa điều trị ổn định

-BN và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu:

BN phải chuyển phương pháp vô cảm, không lấy được đầy đủ số liệu.

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Địa điểm: phòng mổ chấn thương chỉnh hình của trung tâm Gây mê và hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Tất cả các ca PT được thực hiện bởi 3 PT viên chuyên khoa chấn thương chỉnh hình thuộc khoa PT Chi dưới.

- Thời gian: từ tháng 1 năm 2017 đến tháng 05 năm 2019.

Nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCT - randomized controlled trial) So sánh:

Nhóm 1 (nhóm chứng, n = 40) được điều trị như thường quy dựa vào MAP trên lâm sàng (xử trí dựa vào MAP, duy trì MAP bằng các liều bolus dịch truyền và thuốc co mạch).

Nhóm 2 (nhóm can thiệp, n = 40) được điều trị theo đích huyết động dựa trên tối ưu thể tích nhát bóp SVI,

DO2I và bình thường hóa MAP.

Cỡ mẫu được tính theo công thức áp dụng cho nghiên cứu với 2 nhóm đối tượng, mục tiêu so sánh hai giá trị trung bình 101

2 ) (1 - 2 ) (𝜇 1 − 𝜇 2 ) 2 n : Cỡ mẫu nghiên cứu cần có s : Độ lệch chuẩn từ nghiên cứu trước

: Hệ số ảnh hưởng (effect size) Với (𝜇 1 − 𝜇 2 ) 2 là khoảng sai lệch mong muốn giữa hai giá trị trung bình α : Mức ý nghĩa thống kê, thường là 0,05 β : Sai lầm loại 2 cho phép

Z2(α,β) : Giá trị Z thu được từ bảng Z ứng với các giá trị α,β

Theo Cecconi M và cộng sự, tổng dịch truyền trung bình ở nhóm chứng trong PT thay khớp háng toàn phần là 2635 ± 346 ml 13 Chúng tôi ước tính khoảng sai lệch giả định Δ = 𝜇 1 − 𝜇 2 = 220, độ lệch chuẩn là 346.

• Với α = 0,05 (khoảng tin cậy 95%) và β = 0,2 (độ mạnh 80%), giá trị Z 2 (αβ) = 7,85

220 2 = 38.83 ~ 40Như vậy đối tượng người cao tuổi trong mỗi nhóm nghiên cứu là 40 BN.

2.2.2.1 Chuẩn bị BN trước mổ

❖ Khám lâm sàng trước mổ

- BN người cao tuổi được chỉ định PT thay khớp háng đều được khám lâm sàng trước ngày dự kiến mổ theo chương trình.

- Khai thác tiền sử bệnh tim mạch, hô hấp, các bệnh kèm theo, dị ứng.

- Ghi nhận các thông số, đặc điểm nhân trắc của BN: đo cân nặng, chiều cao, HA

- Công thức máu, điện giải đồ, ure, creatinine, X-Quang ngực, điện tâm đồ

- Chỉ định khám chuyên khoa nội tim mạch khi có bệnh lý tim mạch Thực hiện siêu âm tim với tất cả các BN Chụp mạch vành 256 lớp cắt nếu điện tâm đồ hay siêu âm tim có dấu hiệu thiếu máu cơ tim hoặc lâm sàng nghi ngờ.

- Nếu hemoglobin < 10,0 g/dL, BN được chỉ định truyền hồng cầu khối, thử lại công thức máu sau truyền, đảm bảo đạt Hemoglobin ≥ 10,0 g/dL vào ngày dự kiến PT.

2.2.2.2 Chuẩn bị BN tại phòng mổ

- Kiểm tra lại: tên, tuổi, chẩn đoán, vị trí PT.

- Lắp các theo dõi sinh tồn cơ bản: điện tim, bão hòa oxy máu mao mạch (SpO 2 ), băng đo HA.

- Cho BN thở oxy 3 lít/phút

- Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi bằng kim luồn gauge 18

- BN được tê thần kinh đùi cùng bên PT tại nếp bẹn, dưới hướng dẫn siêu âm bằng Lidocain 1%, thể tích 20ml Đánh giá lại điểm VAS sau gây tê 15 phút, đảm bảo BN đạt điểm VAS < 4 sau gây tê thần kinh đùi, trước khi ghi lại các số liệu.

- Đặt đường truyền tĩnh mạch trung ương 3 nòng

- Đặt HA động mạch xâm lấn Đường động mạch này được nối với sensor FloTrac có hai cổng cáp, 1 cáp kết nối với máy theo dõi thông thường, hiển thị liên tục thông số HA cùng các thông số sinh tồn khác, 1 cáp còn lại kết nối với máy Vigileo hiển thị các chỉ số huyết động.

2.2.2.3 Quy trình tiến hành nghiên cứu

❖Trước gây tê tủy sống

- Lấy khí máu Đo các thông số huyết động lần thứ nhất (T0) Ghi nhận giá trị các thông số huyết động nền của BN.

- Truyền Gelofusine trước gây tê 30 phút: 250 ml bolus trong 15 phút Ghi nhận giá trị trung bình các thông số huyết động sau truyền nạp dịch (T-preload)

- Bốc thăm chia BN thành hai nhóm: một phong bì được chuẩn bị sẵn 2 tờ giấy ghi tên từng nhóm, bốc thăm ngẫu nhiên và ghi tên nhóm đã bốc thăm được lên trang đầu phiếu bệnh án nghiên cứu.

Nhóm 1 (nhóm chứng, n = 40) được điều trị như thường quy dựa vào MAP trên lâm sàng (xử trí dựa vào MAP, duy trì MAP bằng các liều bolus dịch truyền và thuốc co mạch).

Nhóm 2 (nhóm can thiệp, n = 40) được điều trị theo đích huyết động dựa trên tối ưu thể tích nhát bóp SVI,

DO2I và bình thường hóa MAP.

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

- Dịch Ringerfundin được truyền 8ml/kg/giờ và duy trì trong mổ

- BN nằm tư thế nghiêng, cùng bên PT.

- Đặt catheter ngoài màng cứng L 2 – L3 (test bằng 40 mg lidocain và adrenalin 1/200 000)

- Tê tủy sống L 4 – L5 bằng kim G25.

- Thuốc: Bupivacaine heavy 0,5% (Marcaine Spinal 0,5% Heavy) của hãng AstraZeneca

+ 5 mg bupivacaine với BN ≥ 80 tuổi

+ 6 mg bupivacaine với BN < 80 tuổi

+ Tất cả đều kết hợp 40 mcg fentanyl.

- Đánh giá mức độ phong bế theo phương pháp pinprick

● Nhóm 1: Xử trí huyết động dựa vào MAP và đo các thông số huyết động vào các thời điểm nghiên cứu: duy trì MAP > 65mmHg hoặc > 80% giá trị nền bằng các liều bolus dịch truyền và/hoặc các liều bolus ephedrin theo thường quy.

- Nếu MAP giảm < 20% so với HA nền, bolus 250ml Gelofusine trong 15 phút và theo dõi liên tục.

- Nếu MAP giảm ≥ 20% so với HA nền bolus 250ml Gelofusine trong 15 phút.

- Nếu MAP vẫn giảm ≥ 20% so với HA nền hoặc MAP ≤ 65 mmHg, không đáp ứng với truyền dịch thì ephedrin được tiêm 5 – 10 – 10 mg/lần mỗi phút cho tới khi HA hồi phục.

- Sau bolus 50mg ephedrin mà MAP vẫn giảm ≥ 20% thì BN được giải cứu bằng noradrenaline bắt đầu từ 0,01 – 0,1 mcg/kg/phút (nếu HR > 80 lần/phút) hoặc adrenalin 0,15 – 0,3 mcg/kg/phút (nếu HR ≤ 80 lần/phút ) 102

- Nếu nhịp tim giảm dưới 55 lần/phút thì tiêm 0,5 mg atropine

- Khí máu được thử 10 phút/lần

- Theo dõi các thông số sinh tồn trên máy theo dõi thường quy (HA tâm thu, HA tâm trương, MAP, tần số tim, SpO2, CVP), các thông số huyết động (CI, SVRI, SV,

≤ 65mmHg hoặc giảm ≥ 20% mức nền Bolus Gelofusin 250 ml/15 phút và theo dõi liên tục

SVI, DO2I) trên máy Vigileo và khí máu cũng được ghi lại bởi một bác sĩ khác theo các mốc thời gian trong nghiên cứu và sau mỗi lần xử trí.

- Ephedrin IV 5mg - 10mg - 10mg (cách nhau mỗi phút) nếu không đáp ứng sau mỗi lần tiêm

- Nếu vẫn không đáp ứng: Adrenalin 0,15-0,3 mcg/kg/phút nếu HR < 80 lần/phút hoặc noradrenalin 0,01-0,1 mcg/kg/phút nếu HR ≥ 80 lần/phút (không đáp ứng; giảm MAP ≥ 20% nền)

Hình 2.2 Sơ đồ xử trí của nhóm 1

● Nhóm 2: Xử trí theo SVI/MAP/DO2I và đo các thông số huyết động vào các thời điểm nghiên cứu 13,99

Tối ưu hóa SVI (stroke volume index) bằng truyền dịch, bình thường hóa HA bằng ephedrin, tăng DO 2 I bằng dobutamine Cụ thể:

- BN được bolus 250 ml dịch Gelofusine, đo ΔSVI (tức SVI sau – SVI trước truyền) (%), truyền nhắc lại nếu đáp ứng với dịch truyền tức ΔSVI tăng ≥ 10% Lặp lại truyền dịch nếu SVI giảm trở lại.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, VAS Đặc điểm Chung n = 80

VAS sau gây tê thần kinh đùi 0/74 0/37 0/37

- Tuổi trung bình của BN trong nghiên cứu là 82,75 ± 7,76 tuổi.

- Tuổi trung bình của nhóm 1 là 82,40 ± 7,45 tuổi, nhóm 2 là 83,10 ± 8,14 tuổi.

- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng giữa hai nhóm.

- BN nữ nhiều hơn BN nam (p < 0,05).

- BN sau gây tê thần kinh đùi 30 phút, 100% không thấy đau với thang điểm VAS = 0.

Bảng 3.2 Tỷ lệ các bệnh kèm theo ở người cao tuổi hai nhóm Đặc điểm Chung (n = 80) Nhóm 1 (n = 40) Nhóm 2 (n = 40) p

THA = tăng HA; ĐTĐ = đái tháo đường; TBMMN = tai biến mạch máu não; COPD = bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Bệnh tăng HA có tỷ lệ cao nhất trong các bệnh kèm theo ở người cao tuổi với tỷ lệ 65% và 62,5% lần lượt ở nhóm 1 và nhóm 2.

Không có sự khác biệt (p > 0,05) về tỷ lệ các bệnh kèm theo giữa hai nhóm.

3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật, vô cảm

Bảng 3.3 Thời gian khởi tê, thời gian phẫu thuật hai nhóm Đặc điểm Nhóm 1 n = 40

Thời gian khởi tê (phút)

Thời gian phẫu thuật (phút)

Thời gian khởi tê trung bình ở nhóm 1 là 14,68 phút, nhóm 2 là 14,53 phút Thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm 1 là 48,48 ± 14,04 phút và nhóm 2 là 47,95 ± 11,18 phút Thời gian khởi tê và thời gian phẫu thuật ở hai nhóm là tương đương nhau (p > 0,05).

Liều bupivacaine trung bình và mức phong bế thần kinh theo khoanh tủy là không khác biệt giữa hai nhóm, (p > 0,05).

Bảng 3.4 Phân loại thay khớp háng Đặc điểm Chung n = 80

Thay khớp háng toàn phần 6/80 (7,5%) 3/40 (7,5%) 3/40 (7,5%)

> 0,05 Thay khớp háng bán phần 74/80 (92,5%) 37/40 (92,5%)* 37/40 (92,5%)*

Tỷ lệ thay khớp háng toàn phần và khớp háng bán phần giữa 2 nhóm là như nhau (p > 0,05) Tỷ lệ BN thay khớp háng bán phần nhiều hơn thay khớp háng toàn phần (p < 0,01).

Sự thay đổi một số thông số huyết động sau truyền nạp dịch (preloading), trước GTTS

3.2.1 Sự thay đổi một số thông số huyết động sau truyền nạp dịch (preloading), trước GTTS

Bảng 3.5 Thay đổi chỉ số huyết động truyền thống sau truyền nạp dịch trước GTTS

Sau truyền nạp dịch (preloading) trước GTTS, MAP và SBP thay đổi không đáng kể (p > 0,05) so với giá trị nền (T0) Tần số tim (HR) giảm và áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) tăng có ý nghĩa (p < 0,05).

Bảng 3.6 Thay đổi thông số huyết động tăng cường sau truyền nạp dịch trước GTTS

*: giá trị thấp hơn so với bình thường

Biểu đồ 3.1 Biến thiên các thông số huyết động trước và sau truyền nạp dịch Nhận xét:

- Tại thời điểm ban đầu các thông số huyết động CI, SVI, DO 2 I đều thấp hơn bình thường, riêng SVRI tăng cao hơn bình thường (p < 0,05).

- Sau truyền nạp dịch trước GTTS, các thông số huyết động như CI, SVI, DO 2 I tăng có ý nghĩa (p < 0,01) và SVRI, Hb giảm (p < 0,01) so với giá trị nền (T0).

+ Mức tăng trung bình của CI, SVI, DO2I lần lượt là 9,7%; 10,9%; 10,4% và 5,6%

+ Mức giảm trung bình của SVRI và Hb là 11,9% và 6,3%.

3.2.2 Sự thay đổi một số thông số huyết động theo tuổi sau truyền nạp dịch, trước GTTS

Bảng 3.7 Thay đổi huyết động truyền thống theo tuổi sau truyền nạp dịch trước GTTS

(p 1 : trước và sau truyền nạp dịch, trước GTTS; p 2 : so sánh giữa hai nhóm tuổi tại mỗi thời điểm)

- Tại thời điểm ban đầu T0, các thông số huyết động truyền thống (MAP, SBP, HR, CVP) của nhóm tuổi < 80 không có sự khác biệt so với nhóm tuổi ≥ 80 (p > 0,05).

- Sau truyền nạp dịch, các thông số MAP, SBP, HR thay đổi không đáng kể ở cả 2 nhóm (p > 0,05), chỉ CVP tăng có ý nghĩa ở cả 2 nhóm tuổi (p < 0,05).

Bảng 3.8 Thay đổi huyết động tăng cường theo tuổi sau truyền nạp dịch trước GTTS

- Tại thời điểm ban đầu, các thông số huyết động tăng cường (CI, SVI, DO 2 I) của nhóm tuổi ≥ 80 thấp hơn và SVRI tăng hơn đáng kể so với nhóm tuổi < 80 (p < 0,05).

- Sau truyền nạp dịch trước GTTS (T-preload), các thông số huyết động như CI, SVI, DO 2 I tăng có ý nghĩa và SVRI giảm đáng kể so với giá trị nền (T0) ở cả hai nhóm tuổi < 80 và ≥ 80 (p < 0,05).

Bảng 3.9 Biến thiên huyết động trước và sau truyền nạp dịch theo tuổi trước GTTS

Tuổi < 80 Tuổi ≥ 80 p ΔX ± SDX ± SD Trung vị; TPV ΔX ± SDX ± SD Trung vị; TPV ΔCI 0,4 ± 0,43 0,3 (0,1; 0,5) 0,23 ± 0,35 0,2 (0; 0,4) 0,03 ΔSVI 4,72 ± 4,63 3,96 (1,79; 6,02) 2,52 ± 3,45 2.22 (0,59; 5,09) 0,04 ΔSVRI -455,6 ± 349,37 -454 (-566; -169) -340,2 ± 438,49 -367 (-613; -96) 0,13 ΔDO2I 44,50 ± 76,51 18,66 (-6; 94) 16,3 ± 61,66 17 (-17; 46) 0,22 ΔSBP 0,04 ± 9,2 -3 (-6; 6) 1,98 ± 10,77 3 (-4; 9) 0,22 ΔMAP -1,07 ± 6,74 -2 (-5; 2) -0,13 ± 6,66 1 (-3; 3) 0,28 ΔHR -1,36 ± 5,12 -1 (-4; 1) -1,44 ± 6,75 -1 (-5; 1) 0,92 ΔCVP 1,24 ± 1,3 1 (0; 2) 1,71 ± 1,82 2 (1; 3) 0,20 ΔHb -0,68 ± 0,41 -0,7 (-1; -0,5) -0,7 ± 0,52 -0,7 (-0,9; -0,4) 0,45

Biểu đồ 3.2 Biến thiên huyết động trước và sau truyền nạp dịch theo tuổi trước GTTS Nhận xét: Sau truyền nạp dịch trước GTTS , CI, SVI, SVRI, DO2I của nhóm tuổi < 80 có mức tăng/giảm cao hơn nhóm tuổi ≥ 80 Mức thay đổi của MAP, HR, Hb là không có ý nghĩa giữa 2 nhóm (p > 0,05).

Sự thay đổi một số thông số huyết động ngay sau GTTS, trước điều trị

3.3.1 Sự thay đổi huyết động ngay sau gây tê tủy sống (trước điều trị)

Bảng 3.10 Thay đổi huyết động truyền thống ngay sau GTTS (trước điều trị)

Sau truyền nạp dịch (preloading)

5 phút sau GTTS, MAP và SBP giảm nhưng HR và CVP tăng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với giá trị nền (T0).

Bảng 3.11 Thay đổi huyết động tăng cường ngay sau GTTS (trước điều trị)

Sau truyền nạp dịch (preloading)

Ngay sau GTTS, trước điều trị CI, SVI, DO2I, Hb đều được duy trì ở mức cao hơn giá trị nền T0 có ý nghĩa (p < 0,05) mặc dù thấp hơn so với sau truyền nạp dịch preloading (p > 0,05) và SVRI giảm mạnh (p 0,05).

- Thông số huyết động tăng cường của nhóm tuổi ≥ 80 thấp hơn nhóm tuổi < 80 có ý nghĩa với p < 0,05.

Hiệu quả điều trị huyết động theo đích so với điều trị thường quy

3.4.1 Thay đổi huyết động truyền thống trong quá trình phẫu thuật

Bảng 3.14 Giá trị trung bình huyết áp trung bình (MAP) trong phẫu thuật

- Sau GTTS, MAP giảm ở cả hai nhóm, MAP thấp nhất tại thời điểm T10.

- Sau thời điểm này, MAP tăng dần trở lại cho tới khi kết thúc PT (Tend) nhưng vẫn thấp hơn so với giá trị nền T0 (p < 0,05).

- MAP của nhóm 2 luôn cao hơn nhóm 1 tại tất cả các thời điểm trong nghiên cứu, tuy nhiên không khác biệt về thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.15 Giá trị trung bình huyết áp tâm thu (SBP) trong phẫu thuật

- Sau GTTS, SBP giảm ở cả hai nhóm, thấp nhất tại thời điểm T10 với nhóm 1 và thời điểm T15 với nhóm 2.

- Sau thời điểm này, SBP tăng dần trở lại cho tới khi kết thúc PT (Tend) nhưng vẫn thấp hơn so với giá trị nền T0 (p < 0,05).

- SBP của nhóm 2 luôn cao hơn nhóm 1 tại tất cả các thời điểm trong nghiên cứu, tuy nhiên không khác biệt về thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.16 Giá trị trung bình tần số tim (HR) trong phẫu thuật

- Sau GTTS, HR tăng ở cả hai nhóm, cao nhất tại T10.

- Sau thời điểm này, HR giảm cho tới khi kết thúc PT (Tend) nhưng vẫn cao hơn so với T0 (p > 0,05).

- Chỉ số HR của hai nhóm không khác biệt ở tất cả các thời điểm (p > 0,05).

Bảng 3.17 Giá trị trung bình áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) trong PT

- Sau GTTS, CVP duy trì mức tăng liên tục ở cả hai nhóm đến khi kết thúc PT, tăng cao nhất tại T25 với nhóm 1 và T20 với nhóm 2.

-Chỉ số CVP trung bình của nhóm 2 luôn cao hơn nhóm 1 tại tất cả các thời điểm trong nghiên cứu và đặc biệt cao hơn tại cuối cuộc PT (T20, T30, Tend), (p < 0,05).

3.4.2 Thay đổi huyết động tăng cường và DO 2 I trong quá trình phẫu thuật Bảng 3.18 Giá trị trung bình chỉ số tim (CI) trong phẫu thuật

- CI giảm mạnh nhất tại T10 Tuy nhiên CI của nhóm 1 giảm mạnh hơn, có ý nghĩa so với T0 (p < 0,05), nhóm 2 thì không khác biệt.

- Sau thời điểm T10 đến cuối cuộc PT, CI mỗi nhóm đều tăng dần, hồi phục trở lại.

Giá trị CI trung bình tại các thời điểm trong PT của nhóm 2 đều cao hơn hơn nhóm 1 và T0, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.19 Giá trị trung bình chỉ số thể tích nhát bóp (SVI) trong phẫu thuật

* p < 0,05 so với T0, ** p < 0,001 so với T0 Nhận xét:

- SVI giảm thấp nhất ở thời điểm T10, tại thời điểm này SVI của nhóm 1 giảm thấp hơn và của nhóm 2 cao hơn đáng kể so với giá trị nền T0 (p < 0,05).

- Kết thúc PT, SVI trung bình nhóm 1 thấp hơn đáng kể so với T0 (p < 0,05); SVI của nhóm 2 ngược lại, cao hơn T0 (p < 0,01).

- Giá trị SVI trung bình tại các thời điểm trong PT của nhóm 2 đều cao hơn hơn nhóm 1, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.20 Giá trị trung bình chỉ số sức cản mạch hệ thống (SVRI) trong PT

* p < 0,01 so với T0, ** p < 0,05 so với T1 Nhận xét:

Trong mỗi nhóm, chỉ số sức cản mạch hệ thống SVRI:

- Cao nhất tại thời điểm T0, cao hơn giá trị bình thường (p < 0,05).

- SVRI giảm có ý nghĩa ở tất cả các thời điểm trong PT (p < 0,05), từ T1 đến khi kết thúc Tend.

- Thấp nhất tại thời điểm T5, khác biệt có ý nghĩa so với giá trị nền T0 (p < 0,01) và T1 (p < 0,05).Giá trị SVRI trung bình tại các thời điểm trong PT của nhóm 2 đều cao hơn nhóm 1, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.21 Giá trị trung bình chỉ số vận chuyển oxy (DO 2 I) trong phẫu thuật

- DO 2 I của nhóm 2 cao hơn nhóm 1 ở tất cả các thời điểm trong nghiên cứu.

- Nhóm 1: DO 2 I có xu hướng giảm dần, thấp nhất tại T10, từ T10 đến cuối cuộc PT (Tend) DO2I giảm đáng kể so với giá trị nền (T0) (p < 0,01).

- Nhóm 2: DO 2 I giảm nhẹ tại tất cả các thời điểm trong PT và thấp nhất tại T30 nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với giá trị nền (T0) (p > 0,05).

3.4.3 Dịch truyền và vận mạch dùng ở hai nhóm

Bảng 3.22 Thể tích các loại dịch truyền trong phẫu thuật

Tổng lượng dịch truyền trong PT

Tổng lượng dịch truyền và dịch keo của nhóm 2 cao hơn so với nhóm 1 (p < 0,001) Lượng dịch tinh thể trong PT của 2 nhóm là tương đương (p > 0,05).

Bảng 3.23 Thể tích hồng cầu khối đã sử dụng trong nghiên cứu

Hồng cầu khối truyền trước PT

Hồng cầu khối truyền trong PT

Hồng cầu khối truyền tại hồi tỉnh

Lượng hồng cầu khối dùng trước PT và tổng lượng hồng cầu khối đã dùng ở hai nhóm là tương đương nhau (p > 0,05).

Trong PT, nhóm 2 truyền nhiều hồng cầu khối hơn nhóm 1 đáng kể (p < 0,01).

Sau PT, nhóm 1 truyền nhiều hồng cầu khối hơn nhóm 2 (p < 0,01).

Bảng 3.24 Thời gian bắt đầu can thiệp vận mạch trong nghiên cứu

Nhóm 2 cần dùng ephedrin muộn hơn và ngắn hơn nhóm 1 (p < 0,05) Thời điểm bắt đầu dùng dobutamine trung bình là 20,33 ± 9,71 phút sau GTTS.

3.4.4 Hiệu quả điều trị huyết động theo đích so với điều trị thường quy

Bảng 3.25 Sử dụng thuốc co mạch ephedrin và trợ tim dobutamine

Thuốc co mạch, trợ tim Nhóm 1 ( n = 40) Nhóm 2 (n = 40) p

Số lần bolus/số BN được dùng 3,11 ± 1,63 (1 - 7) 2,79 ± 1,08 (1 - 5) > 0,05

Lượng trung bình/BN của nhóm

Nhóm 2 có ít BN cần dùng và lượng ephedrin trung bình thấp hơn nhóm 1 (p < 0,05) Liều dobutamine trung bình của nhóm 2 là 3,46 mcg/kg/phút.

Bảng 3.26 Tụt huyết áp ở mỗi nhóm

Thông số liên quan tụt HA Nhóm 1 (n = 40) Nhóm 2 (n = 40) p

Số lần tụt HA/BN tụt HA 2,82 ± 1,67 (1 - 7)

Số lần tụt HA/BN mỗi nhóm 2,33 ± 1,86 (0 – 7)

HA trung bình ở nhóm BN tụt HA

Nhóm 2 có tỷ lệ tụt HA, số lần tụt HA thấp hơn và MAP cao hơn rõ rệt so với nhóm 1 (p < 0,05).

Bảng 3.27 Đáp ứng dịch truyền và thuốc co mạch mỗi nhóm

Số BN đáp ứng MAP/SVI với truyền dịch 9/40 (22,5%) 36/40 (90%)

Số lần đáp ứng MAP/SVI trung bình sau bolus Gelofusin 1,11 ± 0,33 (1-2)

Liều ephedrin trung bình của nhóm đáp ứng MAP/SVI (mg)

Số BN KHÔNG đáp ứng

MAP/SVI với truyền dịch 31/40 (77,5%) 04/40 (10%)

Số lần bolus dịch keo trung bình của nhóm không đáp ứng

Liều ephedrin trung bình 21,45 ± 17,66 (0-65) 6,25 ± 12,5 (0-25) của nhóm không đáp ứng TV, TPV 20 (5; 35) TV, TPV 0 (0; 12,5) < 0,05

MAP/SVI (mg) (n = 31) (n = 4) Đáp ứng/không đáp ứng MAP/SVI = đáp ứng/không đáp ứng MAP (nhóm 1) hoặc đáp ứng/không đáp ứng SVI (nhóm 2)

77,5% BN nhóm 1 không đáp ứng MAP với truyền dịch và cần dùng ephedrin cao hơn (p < 0,05) so với 90% BN nhóm 2 đáp ứng SVI sau truyền dịch Lượng dịch keo bolus tương tự ở 2 nhóm (p > 0,05).

Bảng 3.28 Tỷ lệ BN đạt đích DO 2 I qua các thời điểm

Biểu đồ 3.3 Giá trị trung bình DO 2 I tại T0 và Tend của 2 nhóm Nhận xét:

- Tỷ lệ BN đạt đích DO 2 I có xu hướng giảm dần sau GTTS và của nhóm 2 (T10 đến T30) luôn cao hơn nhóm 1 (p > 0,05),

- Tại thời điểm kết thúc PT Tend, tỷ lệ BN đạt đích DO 2 I của nhóm 2 (25%) cao có ý nghĩa so với nhóm 1 (7,5%) với p < 0,05.

Bảng 3.29 Tỷ lệ BN đạt đích SVI sau truyền dịch qua các thời điểm

Tại thời điểm 30 phút sau GTTS và kết thúc PT (Tend), tỷ lệ BN đạt đích SVI của nhóm 2 cao hơn đáng kể so với nhóm 1 (p < 0,05).

Bảng 3.30 Mối liên quan giữa đáp ứng đích tại Tend và sử dụng dobutamine

Thuốc DO2I không đạt đích

Tỷ lệ đạt đích DO2I của BN có sử dụng dobutamine là không khác biệt so với nhóm không sử dụng dobutamine với (p > 0,05); OR = 0,875.

Bảng 3.31 Mối liên quan giữa đáp ứng DO 2 I và tuổi

Tuổi BN không đáp ứng DO 2 I BN đáp ứng

Tỷ lệ đạt đích DO2I của BN ≥ 80 tuổi là không khác biệt so với nhóm tuổi < 80 (p > 0,05); OR = 0,824.

3.4.5 Kết quả điều trị khác

Bảng 3.32 Thời gian nằm viện

Số ngày sau mổ - ra viện

Số ngày nằm viện sau mổ và tổng số ngày nằm viện trung bình giữa hai nhóm là không có sự khác biệt đáng kể (p > 0,05).

Bảng 3.33 Tỷ lệ một số biến chứng sau phẫu thuật

Tỷ lệ có biến chứng 46/80 (57,5%) 28 (60,9%) 18 (39,1%) < 0,05

Tỷ lệ gặp biến chứng sau PT của nhóm 2 (39,1%) thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm 1 là 60,9% với (p < 0,05).

Biến chứng chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu là liên quan đến thần kinh, tuần hoàn và hô hấp.

Tỷ lệ biến chứng thần kinh, tuần hoàn và hô hấp của nhóm 1 cao hơn nhóm 2 nhưng không khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05).

Bảng 3.34 Xác suất sống tích lũy theo nhóm

Thời gian sống Nhóm thêm toàn bộ sau PT (95%CI)

Biểu đồ 3.4 Thời gian sống thêm ở nhóm điều trị huyết động theo đích Nhận xét:

Sau PT 1 tháng: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của nhóm can thiệp là 95%, của nhóm chứng là 100%,

Sau PT 3 tháng và 1 năm: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của nhóm can thiệp và nhóm chứng là bằng nhau, tương ứng là 95% và 87,5%,

Sau PT 3 năm: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của nhóm can thiệp là 77,4%, của nhóm chứng là 71,6%.

Bảng 3.35 Thời gian sống và tỷ lệ tử vong theo nhóm

Thời gian sống (tháng) HR n

Trung bình Trung vị (Tỷ số nguy cơ tử vong) p

Biểu đồ 3.5 Thời gian sống thêm của hai nhóm Nhận xét:

Thời gian sống thêm sau PT của 2 nhóm, trung bình là 32,39 (tháng) (trung vị: 36 tháng).

Thời gian sống thêm của nhóm can thiệp (trung bình: 32,45 tháng; trung vị: 36,5 tháng) không khác biệt so với thời gian sống thêm của nhóm chứng (trung bình: 32,34 tháng; trung vị: 36 tháng), kiểm định log rank test p 0,5,

Tỷ số nguy cơ tử vong của nhóm can thiệp (nhóm 2) so với nhóm chứng (nhóm 1) là 0,74 (95%CI: 0,31– 1,76) Nguy cơ tử vong của nhóm can thiệp thấp hơn không có ý nghĩa so với nhóm chứng với p = 0,5.

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung nghiên cứu

4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên 80 BN người cao tuổi với độ tuổi trung bình là 82,75 ± 7,76 tuổi Trong đó, nhóm 1 là nhóm được điều trị như thực hành lâm sàng thông thường xử trí dựa vào HA trung bình (MAP), duy trì MAP bằng truyền dịch, sử dụng thuốc co mạch và nhóm 2 là nhóm được điều trị theo đích huyết động dựa trên tối ưu thể tích nhát bóp (SVI), chỉ số oxy mô DO2I và bình thường hóa MAP bằng truyền dịch, thuốc; các thông số huyết động được theo dõi liên tục bằng máy Vigileo và sensor FloTrac Tuổi trung bình mỗi nhóm lần lượt là 82,40 ± 7,45 tuổi và 83,10 ± 8,14 tuổi Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm BN cao tuổi nhất trong nghiên cứu là 98 tuổi, thấp nhất là 61 tuổi.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nữ giới (52/80 – 65%) nhiều hơn nam giới (28/80 – 35%) (p 0,05), tương tự thời gian trong nghiên cứu của Olofsson và cộng sự 114 , nhưng ngắn hơn thời gian PT của một số nghiên cứu khác như của Park và cộng sự 112 (110 ± 37,8 và 104 ± 34,3 phút), Ben-David và cộng sự 117 (80 đến 70 phút), Sinclair S và cộng sự 96 (67,5 đến 77 phút) Điều này được lý giải do phần lớn PT là thay khớp bán phần (82,5%) và PT viên thực hiện là những PT viên rất có kinh nghiệm mổ thay khớp háng ở bệnh viện chúng tôi, ca PT kết thúc nhanh nhất hoàn thành trong 28 phút kể từ lúc rạch da, ca PT kéo dài nhất là 77 phút, đây thường là những trường hợp loãng xương nặng, cần “gia cố” thân xương đùi bằng chỉ thép khi sử dụng khớp chuôi dài.Liều tê tủy sống ảnh hưởng trực tiếp đến mức độ phong bế giao cảm, do đó khi thay đổi liều thuốc sẽ ảnh hưởng đến huyết động Trong nghiên cứu của chúng tôi, liều bupivacaine trung bình ở hai nhóm là tương đương nhau (nhóm 1 là 5,33 ± 0,47 mg nhóm 2 là 5,30 ± 0,46, p > 0,05) Mức phong bế theo khoanh tủy trung bình của hai nhóm (T10) cũng không có sự khác biệt, thấp nhất là T11 và cao nhất là T8 Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Park và cộng sự 112 Mặc dù dùng liều tê tủy sống thấp nhưng tất cả các

BN của chúng tôi đều không phải sử dụng thêm các loại giảm đau hay thuốc mê tĩnh mạch phối hợp Thời gian

PT ngắn cũng góp phần đảm bảo chất lượng phong bế trong quá trình PT.

Thay khớp háng bán phần (92,5%) là chủ yếu trong nghiên cứu Với tuổi trung bình của nghiên cứu là 82,75 thì tỷ lệ lớn thay khớp háng bán phần là điều dễ giải thích vì mốt số ưu điểm sau i) phương pháp này mang lại sự ổn định cơ học cho khớp, giúp BN vận động sớm, giảm các nguy cơ biến chứng liên quan đến việc bất động kéo dài như loét do tỳ đè, viêm phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu, đặc biệt là lấy lại khả năng vận động độc lập giúp duy trì chất lượng cuộc sống của người cao tuổi; ii) phương pháp PT khớp háng bán phần là bảo tồn ổ cối tự nhiên của khớp háng, tránh được các biến chứng tiềm ẩn của thay khớp toàn phần cũng như cho phép quá trình PT diễn ra nhanh hơn, thời gian hồi phục ngắn hơn; iii) bên cạnh đó, BN cao tuổi thường có nhiều bệnh kèm theo, nguy cơ biến chứng PT cao vì vậy PT ít xâm lấn như thay khớp háng bán phần là lựa chọn cân bằng giữa lợi ích PT và rủi ro tiềm ẩn ở đối tượng BN này BN được thay khớp háng toàn phần gồm 6 BN < 80 tuổi, với 4 nam 2 nữ, được thay khớp háng toàn phần do nguyên nhân thoái hóa.

Sự thay đổi một số thông số huyết động trước và ngay sau gây tê tủy sống 86 1 Đặc điểm một số thông số huyết động ban đầu

4.2.1 Đặc điểm một số thông số huyết động ban đầu

4.2.1.1 Đặc điểm một số thông số huyết động ban đầu Cung lượng tim, chỉ số tim

Người bình thường chỉ số tim (CI) là 2,5 đến 4,0 l/phút/m 2 Trong nghiên cứu của chúng tôi, CI trung bình thấp hơn giá trị bình thường (p < 0,05), thấp nhất là 1,5 l/phút/m 2 (bảng 3.6) Priebe và cộng sự thấy cung lượng tim giảm khoảng 25% khi so sánh lứa tuổi 20 với 80 16 Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng cung lượng tim giảm mạnh ở đối tượng trên 80 tuổi 45,99,112

Thật vậy, trong nghiên cứu của Bartha và cộng sự trên 150 BN người cao tuổi được PT gãy cổ xương đùi với hai nhóm BN tuổi trung bình là 85 và 86 tuổi Một nhóm được điều trị theo truyền dịch thường quy (routine fluid treatment), một nhóm được điều trị theo đích là truyền dịch và DO 2 I, mục đích so sánh hiệu quả của hai phương pháp lên kết cục điều trị sau PT thì thấy chỉ số tim CI trung bình ở mỗi nhóm lần lượt là 2,63 l/phút/m 2 (nhỏ nhất 1,2; lớn nhất là 5,6) và 2,47 l/phút/m 2 (nhỏ nhất 1,3; lớn nhất là 6,5), rõ ràng ngay người cao tuổi Châu Âu mặc dù có thể trạng tốt hơn (chiều cao, cân nặng hơn BN trong nghiên cứu của chúng tôi) thì CI trung bình trước PT vẫn ở giới hạn dưới, thậm chí phấp hơn bình thường 99

Nakasuji và cộng sự tìm hiểu nguyên nhân hạ HA trên đối tượng là BN người Nhật trên 80 tuổi được mổ gãy cổ xương đùi Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 87 ± 5 và 88 ± 6 Cung lượng tim ban đầu của 2 nhóm không tụt HA và có tụt HA lần lượt là 3,0 ± 0,6 và 2,9 ± 0,6 l/phút, cũng thấp hơn nhiều so với giá trị bình thường 45 Điều này cho thấy dự trữ tim mạch ở người cao tuổi là rất thấp dù ở quần thể nào (Châu Âu hay Châu Á) và rất đáng được quan tâm để có những biện pháp can thiệp kịp thời trong quá trình gây mê toàn thân cũng như gây tê vùng vì phần lớn các thuốc gây mê đều ảnh hưởng trực tiếp, gây biến đổi huyết động Đây rõ ràng là thách thức cho bác sĩ gây mê hồi sức khi vừa phải đảm bảo duy trì HA, cung lượng tim, tưới máu oxy tổ chức cho BN cao tuổi ngay sau vô cảm cũng như trong và sau PT vừa phải đối diện với nhiều yếu tố ảnh hưởng đến huyết động như tác dụng phụ của gây tê tủy sống, thuốc mê tĩnh mạch, thiếu dịch, mất máu do gãy xương lớn trước và trong mổ.

Chỉ số thể tích nhát bóp (SVI) trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 27,58 ml/m 2 (thấp nhất là 16,49 ml/m 2 , cao nhất là 44,37 ml/m 2 ) thấp hơn giá trị bình thường rất nhiều (p < 0,05) Chỉ số này là 34 ml/m 2 và 35 ml/m 2 trong nghiên cứu của Bartha và cộng sự 99 Cũng như cung lượng tim, SVI của BN người cao tuổi thấp hơn giá trị bình thường, do đó đây vẫn là vấn đề cần được đặc biệt chú ý khi khởi mê, khởi tê cũng như đề ra chiến lược tối ưu SVI và đảm bảo ổn định huyết động trong PT cho BN người cao tuổi.

Chỉ số sức cản mạch hệ thống (SVRI)

Sức cản mạch hệ thống (SVR) là sức cản mà các mạch máu trong hệ thống gây ra cho lưu lượng máu, đóng vai trò quan trọng trong duy trì HA và tưới máu mô Ở người cao tuổi, SVR có thể thay đổi do lão hóa trên hệ thống tim mạch 7

BN cao tuổi của chúng tôi có chỉ số sức cản mạch hệ thống SVRI trung bình là 3130,91 ± 718,56 dynes- sec/cm 5 /m 2 cao hơn giá trị bình thường (p < 0,05) (bảng 3.6).

Tương tự như vậy, SVR ban đầu khi lên phòng mổ ở BN trên 80 tuổi trong nghiên cứu của Nakasuji là 2,806 ± 751 và 2,751 ± 691 dynes-sec/cm 5 /m 2 lần lượt ở nhóm không tụt HA và nhóm tụt HA 45

Sức cản mạch hệ thống ở người cao tuổi có thể thay đổi do:

- Tăng độ cứng mạch máu: độ cứng thành mạch tăng lên một cách tự nhiên cùng với tuổi do sự thay đổi cấu trúc trong thành mạch (tăng lắng đọng collagen và thoái hóa elastin), dẫn đến giảm độ đàn hồi (compliance) và tăng sức cản dòng máu, góp phần làm tăng SVR 16

- Giảm khả năng điều hòa trương lực mạch máu: lão hóa làm giảm đáp ứng của cơ trơn mạch máu đối với các chất vận mạch Dẫn đến sự suy giảm đáp ứng giãn mạch và co mạch Kết quả là làm thay đổi SVR. Thêm vào đó, rối loạn điều hòa các cơ chế kiểm soát trương lực mạch máu có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như giảm sinh khả dụng của oxi nitric và những thay đổi của hệ renin-angiotensin- aldosterone 16

- Tác động của các bệnh đi kèm: người cao tuổi thường có tỷ lệ mắc các bệnh đi kèm cao hơn như tăng

HA, tiểu đường và xơ vữa mạch Những bệnh lý này có thể ảnh hưởng đến SVR (như tăng HA dẫn đến tăng sức cản mạch máu do co mạch mạn tính và thay đổi cấu trúc mạch máu).

- Rối loạn chức năng nội mô do suy giảm chức năng tế bào nội mô và giảm sản xuất oxit nitric liên quan đến lão hóa Oxit nitric là một chất giãn mạch mạnh giúp điều hòa trương lực mạch máu và duy trì SVR bình thường Rối loạn chức năng nội mô góp phần làm tăng sức cản mạch máu và suy giảm khả năng giãn mạch, ảnh hưởng đến SVR trên người cao tuổi 16

- Ảnh hưởng của thuốc: thuốc vận mạch, thuốc hạ HA, thuốc gây mê toàn thân, thuốc gây tê tủy sống (gây giãn mạch) đều ảnh hưởng đến SVR và điều hòa HA.

- Điều quan trọng là những thay đổi liên quan đến tuổi góp phần làm thay đổi SVR ở người cao tuổi nhưng có sự khác biệt đáng kể giữa các cá nhân, giữa các nhóm tuổi Yếu tố như sức khỏe tổng thể, khuynh hướng di truyền, lối sống và tiền sử sử dụng thuốc có thể ảnh hưởng đến mức độ thay đổi của SVR 16

Tóm lại, SVRI tăng cao ở người cao tuổi là một dữ kiện quan trọng vì người làm gây mê hồi sức đều rõ một trong cơ chế chính gây tụt HA trong gây mê, gây tê là do giãn mạch Cấu trúc thành mạch thay đổi cũng làm độ đàn hồi (compliance) của mạch thay đổi, đáp ứng chậm và kém hoặc quá mức với các thuốc gây co - giãn mạch Mức SVRI cần duy trì ở những BN này cũng đòi hỏi cao hơn người trẻ tuổi, không bệnh lý mạch.

Chỉ số vận chuyển oxy mô DO 2 I được coi là một trong những đích cuối của các can thiệp trước, trong và sau PT, thể hiện sự vận hành hiệu quả của hệ tuần hoàn để đảm bảo cho nhu cầu oxy của cơ thể Người bình thường chỉ số này đạt ngưỡng 500 – 600 ml/phút/m2 Tuy nhiên, với người cao tuổi, DO 2 I thấp hơn nhiều,

DO2I trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 395,74 ± 114,22 ml/phút/m2 (thấp nhất là 217 ml/phút/m 2 ), kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Bartha và cộng sự với DO 2 I 2 nhóm lần lượt là 379 ml/phút/m2 (161 – 740) và 372 ml/phút/m 2 (151 – 894) 99

Sự thay đổi một số thông số huyết động trong quá trình phẫu thuật

4.3.1 Thay đổi huyết động truyền thống trong quá trình phẫu thuật

Huyết áp tâm thu (SBP)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, định nghĩa tụt HA là khi HA trung bình (MAP) giảm ≥ 20% so với giá trị nền T0, dịch truyền được dùng để tối ưu HA và xử trí đầu tiên khi xuất hiện tụt HA, nếu MAP (nhóm 1) hoặc SVI (nhóm 2) không đáp ứng với truyền dịch thì thuốc co mạch sẽ được sử dụng đến khi MAP tăng ≥ 20% Giá trị MAP trong nghiên cứu là giá trị được thu thập từ động mạch xâm lấn.

HA tâm thu của hai nhóm BN nghiên cứu đều không tăng sau truyền nạp dịch Sau GTTS, HA giảm dần dù được xử trí, hỗ trợ bởi dịch (keo, tinh thể, hồng cầu khối) và thuốc vận mạch Thời điểm tụt HA của nhóm

1 (T5) sớm hơn so với nhóm 2 (T10) (p < 0,05) Từ sau thời điểm này, SBP trung bình của hai nhóm đều thấp hơn giá trị nền T0 (p < 0,05) SBP nhóm 1 thấp nhất tại T10, nhóm 2 thấp nhất tại T15, p < 0,05 (bảng 3.15). Giá trị SBP trung bình của nhóm 2 luôn lớn hơn nhóm 1 tại tất cả các thời điểm trong nghiên cứu, tuy nhiên không khác biệt về thống kê (p > 0,05).

Donati và cộng sự đánh giá sự thay đổi chức năng của tim (qua siêu âm thực quản) sau GTTS cho PT chi dưới cũng nhận thấy HA tâm thu, HA trung bình, HA tâm trương giảm đáng kể so với mức nền sau phút thứ 5 đến phút thứ 16 sau gây tê (lần lượt p < 0,05 và p < 0,001), phù hợp như kết quả nghiên cứu của chúng tôi 126

Favarel-Garrigues và cộng sự tê tủy sống để PT cho BN (> 70 tuổi) thay khớp háng và so sánh tác động lên huyết động của GTTS liều đơn (single-dose) với liều truyền liên tục tủy sống Tỷ lệ tụt HA ở BN tê tủy sống liều đơn là 80% (tụt HA được định nghĩa khi giảm 30% so với HA nền), liều ephedrin sử dụng trung bình là 19,4 ± 3,3mg cao hơn đáng kể so với nhóm truyền liên tục HA trung bình ở nhóm tiêm liều đơn cũng tương tự nghiên cứu của chúng tôi, giảm từ phút thứ 5 sau gây tê, giảm nhiều nhất vào phút thứ 10 – 15, giảm đáng kể so với giá trị nền (40,2 ± 1,9%) 118

Huyết áp trung bình (MAP)

Tương tự SBP, MAP của hai nhóm nghiên cứu không tăng sau truyền nạp dịch và có xu hướng giảm sau GTTS MAP giảm thấp nhất tại T10 Từ sau thời điểm này MAP tăng dần trở lại cho tới kết thúc cuộc PT (Tend) mặc dù vẫn thấp hơn giá trị nền T0 (p < 0,05) (bảng 3.14).

Tại mỗi thời điểm, MAP nhóm 2 luôn cao hơn nhóm 1, tuy nhiên không có sự khác biệt về thống kê (p > 0,05).

Trong nghiên cứu của chúng tôi không có BN nào tụt HA ở mức nguy kịch dọa ngừng tim hay ngừng tim trong mổ hay phải sử dụng Noradrenalin Mức SBP thấp nhất ghi nhận được là 87 mmHg tại thời điểm T5 của nhóm 1 Thực vậy, quy trình thực hiện các bước tối ưu cho BN trong nghiên cứu là lời giải thích cho kết quả này Tất cả các BN đều được truyền dịch keo trước gây tê, trong quá trình thực hiện thủ thuật gây tê và sau gây tê vẫn được truyền dịch tinh thể, dịch keo để tối ưu MAP (nhóm 1) hay tối ưu SVI (nhóm 2), đánh giá sát và liên tục

HA qua HA động mạch xâm lấn giúp phát hiện sớm xu thế cũng như mức tụt HA từ đó sử dụng thuốc vận mạch kịp thời BN được bù máu sớm ở nhóm 2 Ngay cả với những BN tụt HA nhiều đợt, khá khó khăn để nâng HA (bolus nhiều đợt dịch keo và thuốc vận mạch) thì chính việc được điều trị sớm, tích cực đã giúp cải thiện và ổn định thông số tại những thời điểm ghi nhận kết quả trong nghiên cứu (cách nhau mỗi 5 phút) Kết quả củaSBP và MAP tại nhóm 1 là thực tế trong thực hành lâm sàng thường quy, có thể thấy theo dõi sát thông số huyết động truyền thống, can thiệp, phát hiện và xử trí kịp thời các biến động thì tỷ lệ BN gặp biến cố nặng sẽ thấp hơn ngay cả khi chưa có thiết bị theo dõi huyết động tăng cường.

Tê tủy sống liều thấp được chứng minh là góp phần làm giảm mức độ tụt HA trong gây tê tủy sống.114,127,128 Đây cũng là một trong những biện pháp hiệu quả giúp ổn định huyết động khi gây tê tủy sống người cao tuổi.

HR giảm ngay sau lần truyền nạp dịch (preloading) (p > 0,05) Sau GTTS, HR tăng cao nhất tại T10 Sau thời điểm này HR giảm cho tới kết thúc cuộc PT (Tend) nhưng vẫn cao hơn so với T0 (p > 0,05).

Dễ nhận thấy, nhịp tim có xu hướng tăng sau GTTS, tăng đáng kể nhất trong giai đoạn đầu sau gây tê vì đây cũng là thời điểm tương ứng xuất hiện tụt HA của mỗi nhóm với những đợt tụt HA mạnh, song song đó là việc sử dụng ephedrin cũng là một nguyên nhân làm tăng mạch.

Kết quả của chúng tôi phù hợp nhiều nghiên cứu 115 Hofhuizen và cộng sự không thấy sự khác biệt về nhịp tim giữa hai nhóm dùng ephedrin và không dùng ephedrin, tương tự như kết quả của Nakasuji 45,127 Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)

CVP tăng ngay sau truyền nạp dịch trước GTTS (p < 0,05) và tại tất cả các thời điểm trong PT (p < 0,01), duy trì đến kết thúc PT (bảng 3.17).

Giá trị trung bình CVP nhóm 2 luôn duy trì cao hơn nhóm 1 tại các thời điểm trong mổ và đặc biệt cao hơn tại các thời điểm T20, T30 và Tend (p < 0,05) Đây là giai đoạn khi thuốc tê đã tác dụng ổn định, một loạt các biện pháp xử trí tình trạng tụt HA, tối ưu huyết động đã được đưa ra, cũng như đủ thời gian truyền dịch bolus nên thể hiện rõ thay đổi trên CVP Lượng dịch, máu truyền trong nhóm 2 cao hơn nhóm 1 (bảng 3.22 và 3.23) góp phần giải thích cho kết quả trên.

4.3.2 Thay đổi huyết động tăng cường và DO 2 I trong quá trình phẫu thuật

4.3.1.1 Thay đổi của chỉ số tim

Ngay sau truyền dịch nạp dịch (T-preload), chỉ số tim CI tăng có ý nghĩa ở cả hai nhóm so với thời điểmT0 (p < 0,05), duy trì liên tục mức tăng đến những phút đầu sau gây tê (T1, T5, p < 0,05) CI giảm mạnh nhất tại phút thứ 10 sau gây tê tủy sống (p < 0,05) (bảng 3.18).

Sau thời điểm T10 đến cuối cuộc PT, CI mỗi nhóm đều tăng dần, hồi phục trở lại CI nhóm 2 đều giữ mức tăng trưởng dương, cao hơn T0 và hơn nhóm 1 trong tất cả các thời điểm PT, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) (bảng 3.18).

Hiệu quả điều trị huyết động theo đích so với điều trị thường quy

4.4.1 Dịch truyền và vận mạch dùng ở hai nhóm

Liệu pháp truyền dịch được coi là phương pháp truyền thống để kiểm soát tình trạng tụt HA do tê tủy sống với mục đích là tăng thể tích trong lòng mạch Đã có nhiều nghiên cứu so sánh các loại dịch (dịch keo với dịch tinh thể), thời điểm bắt đầu truyền dịch (trước gây tê – preload hay ngay sau gây tê và trong suốt thời gian phong bế – coload) và các phương thức tối ưu hóa dịch truyền Trong vài thập kỷ gần đây, truyền nhanh dịch tinh thể trước gây tê là phương pháp điều trị quen thuộc, được áp dụng tại nhiều nơi trong thực hành lâm sàng Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chứng minh rằng đây không phải là một chiến lược hiệu quả 134,135 Với thời gian bán hủy trong lòng mạch ngắn, dịch tinh thể nhanh chóng được phân phối lại ra khỏi lòng mạch trước khi các biến động về huyết động do gây tê tủy sống xuất hiện Hơn nữa, sự giải phóng peptid lợi niệu nhĩ sau giãn mạch góp phần làm hạn chế hiệu quả của phương pháp này 136 Do đó, người ta đưa ra giả thuyết rằng truyền dịch tinh thể ngay sau tê tủy sống và trong suốt thời gian phong bế có thể hiệu quả hơn trong việc làm tăng thể tích lòng mạch vì đó cũng là thời điểm giãn mạch do phong bế giao cảm 137 Phương pháp này được Dyer và cộng sự thực hiện năm 2004 thì thấy nó làm giảm đáng kể nhu cầu ephedrin so với phương pháp truyền dịch trước gây tê 138 Tuy nhiên, một phân tích tổng hợp khác bởi Banerjee và cộng sự, với 8 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (tổng số 518 BN) so sánh hai phương pháp truyền dịch trước với sau gây tê tủy sống (preloading với coloading) thì nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ hạ HA giữa hai chiến lược truyền dịch này 42

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng dung dịch keo có nhiều ưu điểm hơn dịch tinh thể trong việc giảm tỷ lệ tụt HA 119,139 Trong một phân tích tổng hợp gần đây, Ripolles và cộng sự thấy sử dụng dung dịch keo cả trước và sau gây tê (preload và coload) làm giảm đáng kể tỷ lệ tụt HA so với truyền dịch tinh thể 41 Dịch keo có thời gian lưu lại trong lòng mạch lâu hơn, cho phép tăng và duy trì thể tích trong lòng mạch lâu hơn so với dịch tinh thể 140 Tuy nhiên, tương tự dịch tinh thể, không có sự khác biệt giữa chiến lược truyền dịch keo trước (preloading) và sau (coloading) gây tê tủy sống trong việc giảm nguy cơ tụt HA 42

Hiểu biết về các loại dịch truyền như vậy, đã có nhiều thử nghiệm với các chiến lược khác nhau trên các đối tượng nguy cơ cao nhưng với quần thể người cao tuổi vẫn còn nhiều điều cần làm sáng rõ Người cao tuổi với dự trữ tim phổi hạn chế, thay đổi khác nhau theo độ tuổi là những yếu tố ảnh hưởng quan trọng đến chiến lược truyền dịch cũng như kết quả điều trị Trong nghiên cứu của chúng tôi, lượng dịch tinh thể truyền ở hai nhóm là như nhau (p > 0,05) Tổng lượng dịch truyền và lượng dịch keo của nhóm điều trị theo đích SVI/MAPDO 2 I cao hơn nhóm điều trị thường quy dựa vào MAP (p < 0,001) (Bảng 3.22).

Cecconi M và cộng sự nghiên cứu trên 40 BN cao tuổi thay khớp háng, chia 2 nhóm, một nhóm chứng - truyền dịch theo thực hành lâm sàng thường quy và một nhóm truyền dịch theo đích huyết động (GDT – goal directed therapy) Các BN được theo dõi huyết động bằng hệ thống FloTrac/Vigileo, đích tối ưu hóa là thể tích nhát bóp và DO2I > 600ml/phút/m2 Tổng lượng dịch, dịch keo hay dịch tinh thể của nhóm GDT đều lớn hơn đáng kể nhóm chứng Tổng lượng dịch truyền trong mổ của nhóm GDT là 6.032 ± 1.388 ml, ở nhóm chứng là 2.635 ± 346 ml, cao hơn rất nhiều so với chúng tôi Điều này có thể do đối tượng trong nghiên cứu có tuổi (tuổi trung bình là 63 và 69 tuổi) thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi, chiều cao trung bình và cân nặng cũng lớn hơn (cân nặng trung bình 81 đến 80 kg, chiều cao trung bình 170 cm), liều bupivacaine dùng gây tê tủy sống là 15 mg trong khi chúng tôi là 5 - 6 mg 13

Những nghiên cứu trên người cao tuổi có độ tuổi trung bình ở giai đoạn sơ và trung lão (60 - 79) thì thấy rõ sự đáp ứng của huyết động với truyền dịch 115,122 Trong nghiên cứu của Zunic và cộng sự, các BN được truyền nhanh 500ml dịch tinh thể trước gây tê tủy sống 15 phút và 500ml truyền trong 30 phút ngay sau gây tê, CI tăng và duy trì tốt giai đoạn đầu sau tê cũng như trì hoãn thời gian xuất hiện tụt HA lần đầu lên đến gần 30 phút sau tê tủy sống 122

Zorko và Kamenik đã kết luận việc truyền dịch tinh thể Ringer lactate hay dịch keo ngay sau khi phong bế tủy sống ở người cao tuổi không chỉ ngăn cản sự giảm CI mà còn giúp CI thực sự tăng lên trong quá trình truyền dịch đang diễn ra 115,121

Kamenik và Erzen cho thấy CO giảm sau khi tê tủy sống ở nhóm BN không dùng dịch tinh thể cũng như ở nhóm truyền dịch tinh thể trước tê, trong khi CO tăng ở nhóm BN dùng dịch tinh thể ngay sau khi bắt đầu tê tủy sống 121

Trong một số nghiên cứu ghi nhận tình trạng giảm cung lượng tim do không bolus dịch truyền trước và/hoặc trong PT 127 Như Hofhuizen và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 64 BN > 65 tuổi được tê tủy sống để

PT (chi dưới, mạch), không dự phòng truyền dịch truyền trước mổ và chỉ duy trì dịch 1,5 ml/kg/giờ trong mổ thì thấy cung lượng tim giảm trung bình 11%, tỷ lệ SV giảm > 15% là 8 - 11%.

Một nghiên cứu khác, Xie và cộng sự lại thấy truyền dịch keo trước gây tê tủy sống thì hiệu quả hơn dịch tinh thể trong duy trì CO và cải thiện huyết động ở người cao tuổi được tê tủy sống phẫu thuật nhưng vẫn không ngăn được tụt HA Họ đã so sánh giữa chiến lược truyền dịch tinh thể và keo trước GTTS thì thấy cung lượng tim sau truyền cũng tăng đáng kể so với mức nền (p < 0,01),

SBP cũng tăng nhưng không có ý nghĩa thống kê Cung lượng tim nhóm truyền dịch keo tăng có ý nghĩa và duy trì đến phút thứ 30 sau gây tê tủy sống, nhóm dịch tinh thể thì không Tỷ lệ tụt HA giữa hai nhóm truyền dịch keo và tinh thể trước gây tê là như nhau (p = 0,362) 123

Tìm hiểu tác động của các loại dịch tại các thời điểm khác nhau (truyền ngay trước – ngay sau tê tủy sống và không truyền dịch) của 84 BN từ 61 – 89 tuổi tê tủy sống mổ thoát vị bẹn thì thấy tỷ lệ tụt HA thấp nhất ở nhóm truyền dịch sau tê, tuy nhiên tỷ lệ tụt HA ở ba nhóm là không khác nhau có ý nghĩa 141

Rõ ràng truyền dịch có thể không làm giảm tỷ lệ tụt HA nhưng giúp cải thiện và duy trì cung lượng tim ở người cao tuổi, trì hoãn thời gian xuất hiện tụt HA muộn hơn Dịch keo truyền trước và/hoặc sau gây tê tủy sống thì nhiều ưu điểm nhưng thời điểm truyền dịch, lượng dịch, loại dịch truyền vẫn còn nhiều điều bàn cãi ở người cao tuổi nói riêng và trên các đối tượng nguy cơ cao nói chung Vì vậy, cá nhân hóa lượng dịch truyền với mỗi

BN cao tuổi vẫn cần thêm nhiều nghiên cứu Thể tích hồng cầu khối đã sử dụng trong nghiên cứu

Trong PT, BN nhóm 2 truyền nhiều hồng cầu khối hơn nhóm 1 (p < 0,01) Ngược lại, sau PT nhóm 1 cần truyền máu nhiều hơn nhóm 2 (p < 0,01) Tổng lượng khối hồng cầu truyền trước, trong và sau mổ của hai nhóm là như nhau (p > 0,05) (bảng 3.23).

Kết quả của chúng tôi phù hợp với Cecconi và cs, lượng hồng cầu khối cần truyền trong mổ của nhóm truyền dịch theo đích huyết động GDT cũng lớn hơn có ý nghĩa so với nhóm truyền dịch theo thường quy (p 60 tuổi) được gây tê tuỷ sống cho PT thay khớp háng, tỷ lệ tử vong của nhóm chứng sau 12 tháng cao hơn so với nhóm can thiệp (áp dụng liệu pháp điều trị huyết động theo đích) nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,15 97 Trong nghiên cứu phân tích tổng hợp từ 4 nghiên cứu trên 355 BN cũng chỉ ra tỷ lệ tử vong ở nhóm can thiệp điều trị theo đích là thấp hơn so với nhóm chứng nhưng không có ý nghĩa thống kê, RR = 0,66 (95% CI: 0,24 –1,79) 97 Trong một nghiên cứu phân tích tổng hợp trên 3.176 BN được thực hiện các PT ngoài tim của tác giả Shuai Feng cũng chỉ ra không thấy giảm đáng kể về tỷ lệ tử vong ở nhóm can thiệp (áp dụng liệu pháp điều trị theo đích kết hợp với sử dụng chất chủ vận adrenergic alpha-1) so với nhóm chứng (P = 0,05; I 2 = 0%) 94

BN tử vong dưới 30 ngày trong nghiên cứu của chúng tôi là 2 BN nữ 97 và 96 tuổi suy hô hấp do viêm phổi, thuộc nhóm 2 BN 97 tuổi có thời gian chờ PT 8 ngày, phải truyền máu trước – trong – sau PT Xuất hiện Sp02 giảm vào ngày thứ 3 sau mổ, bạch cầu tăng 13 G/l, trao đổi phổi (P/F) 334, BN được thở không xâm nhập, điều trị kháng sinh theo hướng viêm phổi Sau 2 ngày, BN không đáp ứng thở không xâm nhập, P/F 85,4 được đặt nội khí quản, gia đình không quyết tâm điều trị xin về vào ngày thứ 6 sau PT BN thứ hai, 96 tuổi cũng được mổ thay khớp háng sau chờ mổ 4 ngày, phải truyền máu trước – trong – sau mổ Tại hồi tỉnh, BN thở rít, tần số thở 22 lần/phút, đã được thở không xâm nhập, kháng sinh điều trị theo hướng viêm phổi Xuất hiện tụt bão hòa oxy vào ngày thứ 4 sau mổ, Sp0 2 60-70%, rale rít ngáy tăng, P/F 260 được đặt nội khí quản, chuyển hồi sức điều trị, gia đình không quyết tâm điều trị, xin về vào ngày thứ 27 sau PT Dễ thấy hai BN đều có thời gian chờ mổ dài ngày, tiến trình suy hô hấp nhanh ngay sau mổ Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng trì hoãn thời gian mổ cũng là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ tử vong ở BN gãy cổ xương đùi 152 nên khuyến cáo PT sớm trong 48 giờ sau chấn thương.

BN tử vong trong 90 ngày sau PT của nhóm 1 là một BN nam 89 tuổi và 1 nữ 81 tuổi BN 89 tuổi mổ thay khớp háng sau 4 ngày nằm viện, trước – trong – sau mổ đều phải truyền máu, chụp cắt lớp đông đặc thùy phổi, được chẩn đoán suy hô hấp, viêm phổi sau PT ngày thứ 4 Tại hồi sức, viêm phổi giảm, đáp ứng điều trị thì ngày thứ 24 sau mổ BN xuất hiện nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ, siêu âm tim giảm vận động toàn bộ vách liên thất, phân suất tống máu EF 26%, điều trị tại viện tim không đáp ứng, tử vong vào ngày thứ 41 sau PT BN nữ 81 tuổi có tiền sử tăng HA, đái tháo đường điều trị thường xuyên, thiếu máu cơ tim cũ, hẹp động mạch vành phải nhưng không có chỉ định đặt stent, tử vong sau mổ 40 ngày do xuất huyết tiêu hóa.

BN được mổ phiên tại viện chúng tôi có thời gian từ lúc chấn thương đến khi PT khá dài do số lượng BN đông, BN thường có các bệnh nền mà không được điều trị thường xuyên hoặc chỉ đến khi đi mổ mới được phát hiện phải điều chỉnh trước PT, BN đến muộn so với thời gian “vàng” cần PT cho gãy cổ xương đùi Đây có thể là một yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong, BN dễ mắc các biến chứng trong quá trình chờ PT như viêm phổi bệnh viện, loét, nhiễm trùng Không được kiểm soát bệnh nền trước mổ cũng gây khó khăn cho điều trị, kiểm soát trong PT và hậu phẫu Thời gian chậm PT càng dài, càng làm tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong 152