Khảo sát nồng độ amh trên bệnh nhân khám vô sinh tại bệnh viện hỗ trợ sinh sản và nam học đức phúc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ HÀ TRANG KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ AMH TRÊN BỆNH NHÂN KHÁM VÔ SINH TẠI BỆNH VIỆN HỖ TRỢ SINH SẢN VÀ NAM HỌC ĐỨC PHÚC TIỂU LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA KHÓA 2021 – 2023 Hà Nội, 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ HÀ TRANG KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ AMH TRÊN BỆNH NHÂN KHÁM VÔ SINH TẠI BỆNH VIỆN HỖ TRỢ SINH SẢN VÀ NAM HỌC ĐỨC PHÚC Ngành đào tạo: Kỹ thuật xét nghiệm y học Mã ngành: 772061 TIỂU LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA KHÓA 2021 – 2023 Hà Nội, 2023 MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN…………………………………………………………….2 TÓM TẮT NỘI DUNG……………………………………………… ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………… TỔNG QUAN…………………………………………………………… ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………… KẾT QUẢ KHẢO SÁT………………………………………………… BÀN LUẬN……………………… ………………………… ……… 10 Mục lục thêm mục nhỏ 1,2,3 Thêm danh mục bảng, sơ đồ DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT AMH Anti – Mullerian Hormone FSH Follicle Stimulating Hormone ( Hormone kích thích nang trứng) LH Luteinizing Hormone E2 Estradiol PRL Prolactin PRG Progesterone DANH MỤC BẢNG LỜI CẢM ƠN Lời cho phép em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới ThS Nguyễn Thị Phương Thúy, giảng viên trường Đại học Y Hà Nội ân cần, tận tình hướng dẫn, cung cấp cho em kiến thức, kinh nghiệm quý báu, đồng hành tạo điều kiện tốt để em hoàn thành tiểu luận tốt nghiệp Em biết ơn thầy cô giáo tận tình dạy bảo, truyền đạt tri thức quý báu cho chúng em suốt thời gian năm học tập rèn luyện trường Đại học Y Hà Nội Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phịng Quản lý đào tạo, Bộ mơn Hóa sinh lâm sàng, Khoa Kỹ thuật y học, trường Đại học Y Hà Nội tạo thuận lợi suốt quãng thời gian em học tập nơi Cuối cùng, em xin gửi biết ơn tới bố mẹ, người thân gia đình ln quan tâm, động viên, cảm ơn bạn chia sẻ, giúp đỡ em suốt trình học tập hoàn thành tiểu luận Em xin trân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2023 Sinh viên Trần Thị Hà Trang TÓM TẮT Nồng độ AMH huyết sở cho ứng dụng lâm sàng liên quan đến vô sinh phụ nữ Mục tiêu: Khảo sát nồng độ AMH bệnh nhân khám vô sinh Bệnh viện hỗ trợ sinh sản Nam học Đức Phúc Đối tượng nghiên cứu: 100 phụ nữ khám vô sinh tuổi đời từ 20 - 45 + Tuổi trung bình 32 tuổi ,thời gian vơ sinh trung bình 3,4 năm + Khơng có tương quan nồng độ AMH với tuổi, thời gian vô sinh + Các xét nghiệm AMH, FSH, LH, E2, PRL, PRG thực máy Cobas E601, phương pháp miễn dịch điệ hóa phát quang Kết luận: Nồng độ AMH liên quan đến tuổi ngày tăng phụ nữ Khơng có mối tương quan AMH với hormon sinh dục E2, Prolactin, progesteron lại có mối tương nghịch FSH LH Cũng khơng có mối tương quan AMH thời gian vô sinh ĐẶT VẤN ĐỀ Anti-mullerian Hormone (AMH) loại glycoprotein, có trọng lượng phân tử 140kDa, thành viên họ yếu tố biến đổi tăng trưởng (TGF-) Ở phụ nữ trưởng thành, AMH sản xuất tiết độc quyền tế bào hạt nang trứng, kiểm soát việc tuyển dụng, chọn lọc trưởng thành nang trứng sơ cấp1 Nồng độ AMH không thay đổi suốt chu kỳ kinh nguyệt nồng độ không phụ thuộc vào số hormon sinh dục khác FSH, LH, E2, Progesteron Những đặc điểm làm cho AMH trở thành mục tiêu hấp dẫn với nhà lâm sàng, đặc biệt lĩnh vực sản phụ khoa nghiên cứu 2 AMH nhạy cảm với thay đổi liên quan đến tuổi tác, dấu quan trọng dùng làm tiêu chí hỗ trợ cho việc phân loại giai đoạn lão hóa sinh sản theo phân loại Stage of Reproductive Aging Workshop ( STRAW +10) [3] Mặc dù AMH nghiên cứu rộng rãi nhiều trường hợp hội chứng buồng trứng đa nang, khối u buồng trứng, yếu tố phụ nữ tiền mãn kinh liên quan AMH với bệnh nhân vơ sinh cịn Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Khảo sát nồng độ AMH bệnh nhân khám vô sinh bệnh viện Hỗ trợ sinh sản Nam học Đức Phúc CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU TỔNG QUAN VỀ VÔ SINH 1.1 Khái niệm: Vơ sinh tình trạng cặp vợ chồng khơng có thai sau năm chung sống, giao hợp bình thường, không sử dụng biện pháp tránh thai (WHO 1999) Đối với trường hợp mà người vợ 35 tuổi thời gian khoảng tháng đánh giá vô sinh 1.2 Phân loại:  Vơ sinh ngun phát cịn gọi vơ sinh I: tình trạng vơ sinh cặp vợ chồng mà người vợ chưa có thai lần  Vơ sinh thứ phát hay cịn gọi vơ sinh II: tình trạng vơ sinh cặp vợ chồng mà người vợ có thai trước Nhìn chung, tỷ lệ vơ sinh dao động khoảng 10% cặp vợ chồng, nghiên cứu Việt Nam cho thấy, tỷ lệ vô sinh vào khoảng 7,7%, tức có khoảng 1triệu cặp vợ chồng vơ sinh khắp đất nước 2.3 Nguyên nhân gây vô sinh nữ - Rối loạn rụng trứng: Khi tuyến yên - quan sản xuất hormone kiểm soát hoạt động buồng trứng không tương tác với buồng trứng hiệu nang trứng hoạt đơng khơng bình thường rụng trứng không xảy Chất lượng trứng kém, rối loạn hormone, chế độ dinh dưỡng kém, thường xuyên bị căng thẳng, lối sinh hoạt không khoa học, béo yếu tố di truyền nguyên nhân gây cân nội tiết tố - Tắc ống dẫn trứng 25% ca vô sinh người vợ bị tắc ống dẫn trứng Khi bị tắc ống dẫn trứng, trứng di chuyển từ buồng trứng xuống tử cung, khả thụ thai gần không Nguyên nhân gây tắc ống dẫn trứng chủ yếu nhiễm khuẩn, u xơ tử cung có thai ngồi tử cung - Lạc nội mạc tử cung Đây nguyên nhân gây 30-35% ca vô sinh (gần gấp đôi nguyên nhân khác) Trong kì kinh nguyệt bình thường, lớp lót mặt tử cung tạo thành bong tháng. Nhưng tế bào nội mạc di chuyển đến một nơi khác ngồi buồng tử cung khơng loại bỏ khỏi thể, gây tích tụ máu gây dính khơng thụ thai - Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) Hội chứng buồng trứng đa nang là rối loạn liên quan đến cân hormone kháng insulin, gây nên tượng bất thường chu kì, thừa cân, rậm lơng, mụn, làm rụng tóc…Triệu chứng PCOS biểu khác , khó chẩn đoán ảnh hưởng tới 4-18% phụ nữ độ tuổi sinh đẻ - Suy buồng trứng sớm Chỉ số AMH (dự trữ buồng trứng) thấp trước tuổi 40 dấu hiệu suy buồng trứng sớm, gây giảm khả sinh sản dẫn tới vơ sinh Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới buồng trứng trứng cân nội tiết, di truyền, điều trị ung thư hóa trị liệu đặc biệt lối sống không lành mạnh, hút thuốc, uống bia rượu nhiều, công việc ngồi nhiều sống môi trường độc hại Các xét nghiệm chẩn đốn vơ sinh: - Siêu âm, chụp X-quang kiểm tra tử cung - buồng trứng - vòi chứng đánh giá bất thường hình thái tử cung, buồng trứng, nang nỗn, độ thơng thống vịi trứng; - Xét nghiệm máu bản: sàng lọc gen bệnh thalassemia, hormone tuyến giáp, bệnh mạn tính viêm gan B, viêm gan C ;  - Xét nghiệm nội tiết tố nữ ngày 2-3 chu kỳ kinh: FSH, LH, E2 PRL, PRG - Xét nghiệm dịch âm đạo- cổ tử cung: soi tươi dịch âm đạo, chlamydia, lậu cầu ; - Xét nghiệm tầm soát nguy ung thư cổ tử cung: HPV test, Pap test; - Xét nghiệm hormone dự trữ buồng trứng: AMH TỔNG QUAN VỀ ANTI – MULLERIAN HORMONE (AMH) 2.1 Anti-mullerian Hormone (AMH) gì? Anti-mullerian Hormone (AMH) loại glycoprotein, có trọng lượng phân tử 140kDa, thành viên họ yếu tố biến đổi tăng trưởng (TGF-) Ở phụ nữ trưởng thành, AMH sản xuất tiết độc quyền tế bào hạt nang trứng, kiểm soát việc tuyển dụng, chọn lọc trưởng thành nang trứng sơ cấp1 Nồng độ AMH không thay đổi suốt chu kỳ kinh nguyệt nồng độ không phụ thuộc vào số hormon sinh dục khác FSH, LH, E2, Progesteron Khoảng tham chiếu cho xét nghiệm AMH 2.6 – 6.8 ng/mL (theo Fehring CS, 2006) [5] AMH nhạy cảm với thay đổi liên quan đến tuổi tác, dấu quan trọng dùng làm tiêu chí hỗ trợ cho việc phân loại giai đoạn lão hóa sinh sản theo phân loại Stage of Reproductive Aging Workshop ( STRAW +10) [3] Những đặc điểm làm cho AMH trở thành mục tiêu hấp dẫn với nhà lâm sàng, đặc biệt lĩnh vực sản phụ khoa nghiên cứu 2 2.2 Các ứng dụng AMH 2.2.1 AMH để đánh giá dự trữ buồng trứng chẩn đoán điều trị muộn Cho đến nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò AMH đánh giá dự trữ buồng trứng Xét nghiệm định lượng AMH huyết cho kết ổn định chu kỳ kinh nguyệt phụ nữ, có nhiều ưu điểm so với xét nghiệm đánh giá dự trữ buồng trứng AMH áp dụng chủ yếu trung tâm điều trị vô sinh xét nghiệm thường qui bệnh nhân muộn nước giới AMH giúp tiên lượng khả đáp ứng với kích thích buồng trứng Khả tiên lượng AMH tốt trường hợp đáp ứng đáp ứng mức với kích thích buồng trứng Từ đó, giúp bác sĩ chọn phác đồ liều phù hợp cho kích thích buồng trứng Ngồi ra, AMH cịn hữu ích việc tư vấn cho bệnh nhân dự trữ buồng trứng, khả thành công chu kỳ điều trị chọn lựa biện pháp điều trị thích hợp AMH tiên lượng xác đáp ứng buồng trứng (số lượng nang nỗn), khơng xác tiên lượng khả có thai điều trị muộn (chất lượng nang noãn yếu tố khác) Tuy nhiên, AMH q thấp, bệnh nhân có khả có thai với trứng 2.2.2 AMH để tiên lượng khả sinh sản tương lai Một số nghiên cứu cho thấy AMH có mối liên quan đến khả sinh sản [6] AMH giảm dần theo thời gian với tốc độ khác người Do đó, xét nghiệm AMH sau thử lại nhiều lần theo thời gian giúp tiên lượng khả có thai cịn lại tốc độ lão hóa buồng trứng Từ đó, tư vấn cho phụ nữ thời điểm thích hợp để có thai tự nhiên cần can thiệp điều trị Tuy nhiên, người ta chưa xác định ngưỡng cảnh báo AMH với khả sinh sản, cần đánh giá lại AMH 2.2.3 Tiên lượng tuổi mãn kinh Ở phụ nữ, AMH xem xét nghiệm có kết giảm dần liên quan đến lão hóa buồng trứng AMH giảm dần khơng cịn phát xét nghiệm vào tuổi mãn kinh Ở trường hợp suy buồng trứng sớm hay mãn kinh sớm, AMH giảm nhanh sớm Do đó, xét nghiệm AMH giúp chẩn đoán tiên lượng khởi phát tượng mãn kinh phụ nữ Một số nghiên cứu cho thấy AMH giảm sau phác đồ hóa trị ung thư , đồng thời có khác biệt biến đổi AMH phác đồ điều trị khác Một số báo cáo cho thấy AMH hồi phục phần sau kết thúc hóa trị [7] Các kết mở khả ứng dụng AMH theo dõi, đánh giá bảo tồn khả sinh sản điều trị bệnh ác tính 2.2.4 Tiên đốn tổn thương buồng trứng sau phẫu thuật AMH xem xét nghiệm nhạy cảm với thay đổi số nang noãn buồng trứng hay dự trữ buồng trứng Do đó, AMH sử dụng dấu hiệu phát sớm, đáng tin cậy trực tiếp cho tổn thương mô buồng trứng sau phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật buồng trứng ngày tăng phổ biến rộng rãi phẫu thuật nội soi phụ khoa Song song đó, việc sử dụng đốt điện để cầm máu thủ thuật cắt, bóc tách buồng trứng chắn làm giảm số lượng nang nỗn có buồng trứng Mặc dù AMH chưa tiên lượng xác khả sinh sản AMH có tiềm đánh giá tổn thương buồng trứng sau thủ thuật nhằm tư vấn cho bệnh nhân sau phẫu thuật khả sinh sản tương lai, chiến lược điều trị vô sinh cần Do đó, AMH sử dụng trước có định sau phẫu thuật buồng trứng nhằm giúp bác sĩ có thêm thơng tin tư vấn cho bệnh nhân trước sau phẫu thuật khả sinh sản Mặc dù phát AMH giảm nhiều sau phẫu thuật khả điều trị phục hồi khơng có, thơng tin dự trữ buồng trứng bất lợi sau phẫu thuật giúp tư vấn bệnh nhân chiến lược điều trị thích hợp để có Gần đây, có nhiều nghiên cứu tìm hiểu ảnh hưởng phẫu thuật lên kết AMH [8], mối liên quan qui mô phẫu thuật AMH, thời điểm nên thử AMH sau phẫu thuật cần thử lại bao nhiều lần thấy AMH giảm AMH đề xuất thực trước sau phẫu thuật buồng trứng nhằm tư vấn cho bệnh nhân trước sau phẫu thuật khả sinh sản - Xét nghiệm FSH, LH, E2, Progesteron: Trình bày thêm cho dài thêm tiểu luận CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1, Đối tượng Trong số 100 bệnh nhân nữ vô sinh nguyên phát thứ phát đến khám bệnh viện Hỗ trợ sinh sản Nam học Đức phúc - Thời gian điạ điểm nghiên cứu: + Thời gian: từ 1/2023 – 6/2023 + Địa điểm: Các bệnh nhân nữ vô sinh đến khám bệnh viện Hỗ trợ sinh sản Nam học Đức phúc Các xét nghiệm AMH, FSH, LH, E2, Prolactin, Progesteron thực Khoa Sinh hóa bệnh viện 2, Phương pháp nghiên cứu:  Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả cắt ngang  Chỉ tiêu nghiên cứu: - Các phụ nữ đến khám đo chiều cao, cân nặng, khai thác bệnh sử, tiền sử sản phụ khoa, tình trạng kinh nguyệt - Các xét nghiệm AMH, FSH, LH, E2, Prolactin, Progesteron, thực vào ngày – vòng kinh Tuy nhiên số phụ nữ có triệu chứng kinh < 12 tháng, lấy mẫu làm xét nghiệm đến khám bệnh  Kỹ thuật sử dụng nghiên cứu: Các xét nghiệm thực máy Cobas E601 phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang Nguyên lý xét nghiệm AMH: Nguyên lý bắt cặp - Thời kỳ ủ đầu tiên: kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng AMH đánh dầu biotin, kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng AMH đánh dấu phức hợp ruthenium thành phức hợp bắt cặp - Thời kỳ ủ thức hai: Sau thêm vi hạt phủ streptavidin, phức hợp miễn dịch trở nên gắn kết với pha rắn thông qua tương tác biotin streptavidin - Hỗn hợp phản ứng chuyển tới buồng đo, vi hạt đối từ bắt giữ bề mặt điện cực Những thành phần khơng gắn kết bị thải ngồi buồng đo dung dịch Procell/procell M Cho điện áp vào điện cực tạo nên phát quang hóa học đo khuếch đại quang tử 2.3 Xử lý số liệu Số liệu xử lý theo phương pháp thống kê y học: - Số liệu định tính trình bày dạng tỷ lệ phần trăm (%) - Các số liệu định lượng trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn - Số liệu thu thập xử lý phương pháp thuật toán phần mềm Microsoft Office Excel 2010 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu - Tất số liệu đề tài nghiên cứu ghi chép cách xác - Tất thơng tin cá nhân (tiền sử sinh sản, địa chỉ, tình trạng mang thai…) thai phụ theo dõi đề tài đảm bảo giữ bí mật - Nghiên cứu nhằm mục đích đóng góp vào việc bảo vệ nâng cao sức khỏe, phát sớm bệnh tật để điều trị tránh biến chứng cho bà mẹ trẻ em CHƯƠNG KẾT QUẢ Đặc điểm chung bệnh nhân: Bảng 1.1: Đặc điểm chung bệnh nhân khảo sát Đặc điểm chung Số bệnh nhân AMH (ng/mL) (%) Giá trị trung bình (Min-Max) Tuổi (Mean  SD) 32,9  6,32 Phân nhóm tuổi: Độ tuổi 15% 34% 21% 30% 20 - 25 26 - 30 31 - 35 35 - 45 20 – 25 15 % 4,36 (1,86 – 6,96) 26 - 30 21% 3,47 ( 1,28 – 5,64) 31 - 35 30% 2,55 (1,11 – 4,69) 35 - 45 34% 1,47 (0,01 – 3,35) Tình trạng kinh nguyệt Tình trạng kinh nguyệt (%) 32% 68% Đều Không Đều 68% 2,82 ( 0,03 – 6,96) Không 32% 1,92 (0,01 – 4,57) Thời gian vô sinh Biểu đồ biểu thị thời gian vô sinh 90 80 70 60 50 40 30 20 10 1- năm - 10 >10 năm năm Thời gian vô sinh 1- năm 78 % 2,8 ( 0,15 – 6,96) – 10 năm 20% 1,4 (0,01 – 3,35) >10 năm 2% 1,3 (1,1 – 1,5) Nhận xét: Tuổi trung bình nhóm khảo sát 32,9  6,32 tuổi, độ tuổi từ 35 – 45 chiếm tỷ lệ cao có mối liên quan nồng độ AMH với phân loại nhóm tuổi phụ nữ vô sinh Tuy nhiên không co mối liên quan nơnhg độ AMH với tình trạng kinh nguyệt thời gian vô sinh 2 Kết xác định nồng độ hormon sinh sản theo tuổi đời 1)Nồng độ AMH thấp có liên quan đến tuổi đời ngày tăng phụ nữ với tình trạng kinh nguyệt rối loạn kinh nguyệt nhiên mối liên quan AMH thời gian vơ sinh  Thêm bảng kiểm định so sánh nồng độ AMH nhóm tuổi, tình trạng kinh nguyệt, thời gian vô sinh (Kiểm định One way Anova) 2)Bảng 2.1: Nồng độ hormon hướng sinh dục (FSH, LH, Prolactin) theo tuổi đời FSH ( X  SD) (IU/L) LH ( X  SD) (IU/L) PRL( X  SD) (µIU/mL) 20 – 25 tuổi (n = 15) 5.15  1.43 6.33  4.30 233.68  138.19 26 – 30 ( n = 21) 5.87  1.78 5.35  1.78 390.62  270 31 – 35 (n= 30) 6.27  1.9 5.32  2.06 296.74  134.20 36 – 45 (n = 34) 7.34  7.36 4.8  1.53 245  124 3)Thêm bảng Kiểm định so sánh mối tương quan nồng độ AMH với Prolactin, FSH, LH Hoặc không thêm thơng tin, bảng số liệu minh chứng cho kết luận “khơng có mối tương quan AMH với hormon sinh dục E2, Prolactin, progesteron lại có mối tương nghịch FSH LH” 4)Bảng 2.2: Nồng độ hormon sinh dục ( Estradiol, progestrone, AMH) theo tuổi đời Estradiol ( X  SD) (IU/L) Progesterone ( X  SD) (IU/L) AMH ( X  SD) (µIU/mL) 20 – 25 tuổi (n = 15) 44.56  14.48 0.29  0.17 4.36  1.4 26 – 30 ( n = 21) 42.54  13.56 0.39  0.30 3.20  1.22 31 – 35 (n= 30) 38.07  11.79 0.19  0.16 2.41  0.89 36 – 45 (n = 34) 33.52  30 0.27  0.22 1.44  0.92 5)Thêm bảng Kiểm định so sánh mối tương quan nồng độ AMH với E2, progesteron Hoặc khơng thêm thơng tin, bảng số liệu minh chứng cho kết luận “khơng có mối tương quan AMH với hormon sinh dục E2, Prolactin, progesteron lại có mối tương nghịch FSH LH” 6)Vì kết luận nồng độ FSH, PRL thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê theo tuổi đời thời gian vô sinh Nồng độ LH giảm dần theo tuổi đời nhiên khơng có ý nghĩa thống kê  Cần thêm bảng kiểm định so sánh nồng độ FSH, PRL, LH với tuổi thời gian vô sinh (Kiểm định One way Anova) 7) Sửa lỗi tả