TỔNG QUAN
Giải phẫu dây chằng chéo trước khớp gối
Khớp gối hình thành từ một vùng đặc của trung mô vào tuần thứ tư của thai kỳ, và quá trình này diễn ra nhanh chóng, với hình ảnh khớp gối có thể nhận biết được vào khoảng tuần thứ 6 Đến tuần thứ 6 rưỡi, DCCT xuất hiện như một vùng đậm đặc trong mầm phôi, và có thể quan sát rõ ràng ở tuần thứ 8 Tới tuần thứ 16, DCCT đã hiện rõ với hai bó trước trong và sau ngoài Ban đầu, DCCT là một dây chằng ở mặt trước, sau đó thụt ra sau cùng với sự hình thành khoang liên lồi cầu Quá trình hoàn thành diễn ra chậm, với DCCT phát triển đầy đủ trước khoang khớp gối và luôn nằm ngoài màng hoạt dịch Dây chằng chéo và sụn chêm khớp gối cũng phát triển từ một dòng tế bào mầm chung.
Hình 1.1 trình bày hình cắt dọc của DCCT bào thai, với mũi tên chỉ vách phân chia hai bó trước trong (AM) và sau ngoài (PL) Hình ảnh DCCT sau 16 tuần cho thấy sự phát triển của hai bó AM và PL, cùng với lồi cầu ngoài (LFC).
DCCT trong giai đoạn bào thai nằm ngoài bao hoạt dịch và được chia thành hai bó: bó trước trong và bó sau ngoài, tương tự như ở người trưởng thành Tuy nhiên, hướng của hai bó này chưa hoàn toàn giống như ở người trưởng thành; cụ thể, bó trước trong có vị trí nằm ngang hơn, trong khi bó sau ngoài có hướng đứng hơn khi gối ở tư thế gấp 90 độ.
1.1.2 Giải phẫu dây chằng chéo trước ở người trưởng thành
DCCT, hay dây chằng chéo trước, bám vào phần sau mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi, chạy xuống dưới, ra trước và vào trong, kết thúc tại diện bám trước gai mâm chày Mặc dù nằm trong khớp, DCCT được bao bọc bởi màng hoạt dịch và nằm ngoài màng hoạt dịch khớp gối Chiều dài dây chằng chéo trước có sự khác biệt đáng kể giữa các nghiên cứu, dao động từ 22 đến 41mm, với trung bình là 32mm và đường kính từ 7 đến 12mm Phần hẹp nhất của dây chằng nằm gần chỗ bám ở xương đùi, sau đó tỏa rộng tại các vị trí điểm bám.
Hình 1.2 DCCT với cấu trúc hai bó tư thế duỗi gối và gấp gối [43]
Girgis và cộng sự [8] đã chỉ ra rằng DCCT gồm hai bó: bó trước trong (AMB) và bó sau ngoài (PLB) Bó trước trong gắn vào vùng phía sau và trên của diện bám xương đùi, sau đó chạy xuống và bám vào vùng trước trong của diện bám mâm chày.
Bó sau ngoài bám vào phần dưới của diện bám xương đùi và phần sau ngoài của diện bám mâm chày, trong khi bó trước trong nhỏ hơn bó sau ngoài Hai bó này là khái niệm cơ bản về chức năng của dây chằng chéo trước (DCCT) và là nền tảng cho phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó Khi gấp gối, bó trước trong căng còn bó sau ngoài chùng; khi duỗi gối, bó sau ngoài căng hơn bó trước trong Bó trước trong được mô tả là phần gần như “đẳng trường” của DCCT, nghĩa là dây chằng không thay đổi chiều dài trong khi gấp duỗi gối Tuy nhiên, không tồn tại điểm tạo đường hầm đẳng trường thực sự Một số tác giả chia DCCT thành ba bó: bó trước trong, bó giữa, và bó sau ngoài, nhưng chức năng không khác biệt nhiều Norwood và Cross (1979) đã cắt chọn lọc từng bó để đánh giá ảnh hưởng tới sự vững chắc của khớp gối và nhận thấy rằng bó trước trong và bó giữa chủ yếu chống sự di chuyển ra trước, trong khi việc cắt bó sau ngoài dẫn đến tăng độ xoay ngoài và gối bị ưỡn.
DCCT được cấu tạo từ nhiều bó sợi được bao bọc bởi màng bao gân, mỗi bó có đường kính từ 250 μm đến vài mm và chứa từ 3-20 bó con Các bó con có dạng gợn sóng, sắp xếp theo nhiều hướng khác nhau, và được hình thành từ các thành phần nhỏ hơn có đường kính từ 100 đến 250 μm Mỗi thành phần này bao gồm nhiều sợi có đường kính từ 1-20 μm, được bao bọc bởi tổ chức liên kết lỏng lẻo gọi là màng trong gân Các sợi được cấu tạo từ sợi keo (Collagen fibril) với đường kính từ 25nm đến 250nm, đan xen nhau tạo thành một mạng lưới tổ hợp.
Cấu trúc mô học tại vị trí bám của dây chằng chéo trước (DCCT) chuyển đổi từ tổ chức dây chằng mềm dẻo sang tổ chức xương rắn chắc Tại đây, có bốn lớp cấu trúc điển hình: lớp đầu tiên là tổ chức dây chằng, lớp thứ hai là vùng sụn không khoáng hóa với các tế bào sụn xơ sắp xếp thẳng hàng cùng các sợi collagen, lớp thứ ba là vùng sụn khoáng hóa với các tổ chức sụn xơ được khoáng hóa, và lớp thứ tư là đĩa xương dưới sụn Cấu trúc này giúp chuyển đổi dần từ tổ chức sợi xơ của dây chằng sang tổ chức cứng chắc, đồng thời giảm thiểu stress tập trung tại vị trí bám.
Hình 1.3 Hình ảnh mô học tại vị trí bám của dây chằng [43]
L: dây chằng; FC: sụn xơ không khoáng hóa; MC:sụn khoáng hóa; B: xương
1.1.2.3 Mạch máu và thần kinh:
DCCT nhận máu từ động mạch gối giữa, với các nhánh của động mạch này cung cấp máu cho màng hoạt dịch tại vị trí tiếp xúc với bao khớp dưới đệm mỡ dưới bánh chè Ngoài ra, một số nhánh nhỏ từ động mạch gối dưới ngoài cũng đóng góp vào việc cung cấp máu cho màng hoạt dịch Các nhánh từ màng hoạt dịch xuyên vào trong dây chằng, kết nối với mạch máu của lớp màng trong gân bao bọc các bó collagen.
DCCT nhận các nhánh thần kinh từ thần kinh chầy, bao gồm nhánh khớp sau, đi cùng với mạch máu đến dây chằng và tận cùng tại các thụ thể áp lực dạng Golgi Dây chằng có ba loại thụ thể chính: thụ thể cảm nhận biến dạng (chiếm khoảng 1% diện tích bề mặt dây chằng), thụ thể nhạy cảm với thích nghi nhanh (Ruffini) và thụ thể nhạy cảm với thích nghi chậm (Pacini), giúp nhận thức về vận động, tư thế và góc xoay Các thụ thể Ruffini và Pacini chiếm ưu thế và đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát cảm giác bản thể của khớp, trong khi số lượng thụ thể cảm giác đau rất ít.
1.1.2.4 Giải phẫu diện bám vào lồi cầu xương đùi:
DCCT bám vào phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi, trên một diện hình ô-van với phần phía sau cong hơn đường giới hạn mặt trước
Hình 1.4 Vị trí giải phẫu chỗ bám của hai bó DCCT ở lồi cầu đùi [49]
Chiều dài diện bám dao động từ 11 đến 24mm và chiều rộng từ 5 đến 11mm Trục của đường kính dài nghiêng 26 ± 6 độ so với phương thẳng đứng, trong khi đường cong giới hạn phía sau được định hình theo bờ sụn khớp của lồi cầu ngoài.
Hình 1.5 minh họa cấu trúc la-de diện bám xương đùi của DCCT, trong đó AB là chiều dài toàn bộ diện bám, AR thể hiện chiều dài bó trước trong, BR là chiều dài diện bám bó sau ngoài, và CD là chiều rộng diện bám tại vùng phân chia hai bó.
EF là đường gờ liên lồi cầu ngoài [49] Đại học Y Hà Nội- LVTS
Theo nghiên cứu của Mario Ferretti và cộng sự, chiều dài diện bám xương đùi của DCCT là 17,2 ± 1,2mm, với chiều dài diện bám bó trước trong là 9,8 ± 1mm và bó sau ngoài là 7,3 ± 0,5mm, trong khi chiều rộng diện bám là 9,9 ± 0,8mm Ngược lại, Takahashi và cộng sự cho thấy chiều dài diện bám bó trước trong là 11,3mm, bó sau ngoài là 11,0mm, và chiều rộng diện bám là 7,5mm.
Mochizuki [15] đã chỉ ra rằng chiều dài trung bình của diện bám xương đùi cho bó trước trong DCCT là 9,2 ± 0,7mm, trong khi bó sau ngoài có chiều dài trung bình là 6,0 ± 0,8mm Ngoài ra, chiều rộng của diện bám DCCT là 5,0mm sau khi loại bỏ phần màng bề mặt.
Kích thước diện bám xương đùi của dây chằng chéo trước (DCCT) có sự khác biệt giữa các nghiên cứu, điều này có thể do phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật đo đạc và sự khác biệt giữa các tộc người Mochizuki và các cộng sự đã chỉ ra rằng diện bám của DCCT có hình ô-van, mở rộng về phía trước và phía sau nhờ lớp màng xơ bề mặt Khi cắt bỏ lớp màng xơ này, diện bám của dây chằng sẽ giảm kích thước và dịch chuyển về phía trước so với phần còn lại có màng xơ.
Giải phẫu gân Hamstring
Hình 1.16 Hình minh họa khối cơ chân ngỗng [59]
Cơ bán gân và cơ thon, cùng với cơ may, tạo thành bó gân chân ngỗng, bám tận ở mặt trước trong đầu trên xương chày Vùng bám tận này có chiều rộng khoảng 20mm, nằm dưới đỉnh của lồi củ trước khoảng 19mm và vào trong khoảng 22,5mm.
Cơ may nguyên ủy từ gai chậu trước trên, chạy xuống dưới và vào trong, chếch qua mặt trước đùi Đoạn dưới đùi, gân trở nên mỏng và rộng, bám vào mặt trước trong đầu trên xương chày, che phủ bám tận của gân cơ thon và gân Đại học Y Hà Nội - LVTS bán gân, là thành phần nông nhất trong ba gân chân ngỗng Các sợi gân hòa cùng với lớp I (lớp cân) mặt trong xương đùi, khiến việc nhận biết hai thành phần này tại vùng điểm bám trở nên khó khăn Thần kinh chi phối cơ may là nhánh của thần kinh đùi, phân nhánh vào phần ba trên của bụng cơ Cơ may có tác dụng gấp cẳng chân vào đùi, kéo đùi vào trong và gấp đùi vào bụng.
Cơ thon, một cơ dài và hình thoi, nằm ở vị trí nông nhất và yếu nhất trong nhóm cơ khép, bắt nguồn từ thân và nhánh dưới của xương mu, chạy dọc mặt trong của đùi và kết hợp với gân bán gân ở đầu trên xương chày Cơ này được chi phối bởi nhánh trước của thần kinh bịt, phân nhánh vào phần ba trên của bụng cơ Chức năng chính của cơ thon là gấp cẳng chân và khép vào trong.
Cơ bán gân có nguồn gốc từ ụ ngồi, cùng với cơ bán mạc và đầu dài của cơ nhị đầu đùi Đây là một cơ dài, hình thoi, chuyển thành sợi gân khoảng hai phần ba chiều dài xuống dưới đùi, chạy dọc mặt sau trong đùi và nông hơn cơ bán mạc Cơ này bám vào gân cơ thon và cân cơ may ở mặt trước trong đầu trên xương chày, được chi phối bởi nhánh chày của thần kinh ngồi Cơ bán gân có chức năng gấp cẳng chân vào đùi và duỗi đùi Trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước (DCCT), gân cơ bán gân và gân cơ thon được sử dụng làm mảnh ghép, trong khi các cơ khác như cơ bán mạc, cơ may, cơ nhị đầu đùi, cơ bụng chân và cơ khép đảm nhiệm chức năng vận động của chi, giúp không ảnh hưởng đến khả năng vận động.
Trong vùng mặt trong gối, trước khi đến chỗ bám tận chung của bó chân ngỗng, gân bán gân và gân cơ thon nằm giữa lớp thứ nhất (cân bao gồm cân cơ may) và lớp thứ hai (dây chằng bên trong), với gân cơ thon ở vị trí trước và trên gân bán gân.
Hình 1.17 Hình minh họa giải phẫu diện bám khối cơ chân ngỗng [59]
Gân bán gân và gân cơ thon dễ phân biệt dưới lớp thứ nhất với diện bám tận khoảng 18mm Thần kinh hiển nằm nông, bắt chéo gân cơ thon tại vị trí khớp gối Cân đùi chia thành lớp nông và sâu, bao quanh cơ và gân, với phần sâu dính vào gân cơ thon và gân bán gân Trong phẫu thuật lấy gân, bộc lộ diện bám tận của khối cơ chân ngỗng qua đường rạch da mặt trước trong cẳng chân, xác định vị trí gân cơ thon và gân cơ may bằng cách sờ Rạch gân cơ may dọc theo hướng gân cơ thon và gân bán gân, sử dụng panh nhỏ để móc gân lên, giải phóng các nhánh phụ trước khi dùng dụng cụ tuốt gân để tránh đứt gân.
Hình 1.18 Hình minh họa đường mở cân cơ may [63]
Sart: gân cơ may, ST gân bán gân, G gân cơ thon
Các phương pháp phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT
Hiện nay, có nhiều kỹ thuật phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước (DCCT) với sự khác biệt về cách tạo đường hầm, kỹ thuật cố định mảnh ghép, phương pháp tái tạo dây chằng theo cấu trúc giải phẫu (một bó hoặc hai bó) và nguồn gân được sử dụng làm mảnh ghép.
1.3.1 Các phương pháp theo cách tạo đường hầm xương (inside out, outside in, all inside, )
Sự tiến bộ trong phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT đã mang lại những thay đổi quan trọng trong kỹ thuật tạo đường hầm ở xương đùi và xương chày Hiện nay, có ba kỹ thuật cơ bản để tạo đường hầm được mô tả theo trình tự thời gian.
- Tạo đường hầm xương đùi từ ngoài (outside- in) vào hay còn gọi kỹ thuật hai đường rạch da (two- incision technique) Đại học Y Hà Nội- LVTS
- Tạo đường hầm xương đùi từ trong ra (inside- out)
- Kỹ thuật tạo đường hầm tất cả bên trong (all inside)
Cả hai phương pháp tạo đường hầm xương chầy đều yêu cầu khoan từ bên ngoài Kỹ thuật "tất cả bên trong" (all inside) mới được mô tả gần đây cho phép tạo hai đường hầm xương đùi và xương chầy từ trong ra ngoài.
1.3.1.1 Kỹ thuật tạo đường hầm xương từ ngoài vào (Two- incision technique)
Trong lịch sử phẫu thuật tái tạo DCCT, kỹ thuật này từng là tiêu chuẩn Tuy nhiên, với sự phát triển của kỹ thuật nội soi, phương pháp tạo đường hầm từ trong khớp ra đã trở nên phổ biến hơn, dẫn đến việc áp dụng kỹ thuật này hiện nay rất ít Kỹ thuật này đặc trưng bởi việc sử dụng hai đường rạch da: một ở phía trước trong để tạo đường hầm mâm chầy và một ở phía ngoài đùi để tạo đường hầm xương đùi.
Kỹ thuật này sử dụng 2 dụng cụ dẫn đường để khoan tạo đường hầm riêng biệt cho đường hầm xương chầy và đường hầm xương đùi
Phương pháp dẫn đường khoan tạo đường hầm xương đùi từ ngoài vào có nhiều ưu điểm nổi bật Nó cho phép kiểm soát dễ dàng phần sau của lồi cầu, giảm thiểu nguy cơ khoan ra phía sau, điều này có thể gây vỡ xương khi cố định dây chằng Bên cạnh đó, kỹ thuật này giúp tránh lỗi khi bắt vít cố định mảnh ghép đi lệch hướng, đồng thời cũng đơn giản hóa quy trình phẫu thuật cho trường hợp đứt dây chằng.
Kỹ thuật DCCT cho phép kiểm soát hướng đi của mũi khoan khi tạo hình dây chằng ở bệnh nhân trẻ đang trong độ tuổi phát triển, giúp tránh khoan vào sụn tiếp hợp Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là yêu cầu sử dụng hai đường rạch da, dẫn đến thời gian phẫu thuật kéo dài hơn và mức độ đau sau phẫu thuật cao hơn.
1.3.1.2 Kỹ thuật tạo đường hầm “trong ra” (inside out) hay còn gọi là phương pháp “một đường rạch da” (single incision technique)
Kỹ thuật tạo đường hầm mâm chầy hiện nay là phương pháp phổ biến nhất, sử dụng một đường rạch da để hình thành đường hầm mâm chầy, sau đó tiến hành tạo đường hầm xương đùi từ trong ra dưới sự hướng dẫn của nội soi Kỹ thuật này có thể chia thành hai phương pháp nhỏ: kỹ thuật transtibial, tạo đường hầm xương đùi thông qua đường hầm mâm chầy, và kỹ thuật transportal, tạo đường hầm xương đùi qua đường vào nội soi khớp gối trước trong.
Kỹ thuật tạo hình đường hầm xương đùi qua đường hầm xương chầy (transtibial technique) và kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi qua đường vào trước trong của nội soi (transportal technique) là những phương pháp quan trọng trong phẫu thuật chỉnh hình Kỹ thuật “tất cả bên trong” (all inside) đang được nghiên cứu và ứng dụng tại Đại học Y Hà Nội, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân trong quá trình phục hồi.
Kỹ thuật khoan tạo đường hầm xương đùi và xương chầy mới phát triển gần đây cho phép thực hiện từ trong ra, với cả hai đường hầm chỉ đi hết một phần xương, tạo thành dạng đường hầm “cụt” Phương pháp này chỉ cần rạch da rất nhỏ để đưa kim Kirchner, do đó được gọi là “không rạch da” Đây là kỹ thuật ít xâm lấn, giúp giảm đau hậu phẫu và cho phép sử dụng các mảnh ghép ngắn.
Để thực hiện kỹ thuật khoan tạo đường hầm mâm chày, cần sử dụng dụng cụ chuyên biệt, bao gồm các loại như mũi khoan từ trong ra của Sung-Gon Kim, Dual Retrocutter từ hãng Arthrex, và mới đây là Flipcutter cũng từ Arthrex.
Mũi khoan Dual Retrocutter (Arthrex) được minh họa trong hình 1.21, với lưỡi cắt gắn vào thanh chặn (mũi tên đen) Khi kim dẫn đường quay theo chiều kim đồng hồ, lưỡi cắt sẽ di chuyển sang mũi kim dẫn đường nhờ vào các ren xoắn (mũi tên ngắt quãng), cho phép khoan tạo đường hầm mâm chày từ trong ra ngoài.
Mũi khoan Flipcutter của Arthrex được thiết kế để tạo đường hầm trong khớp một cách hiệu quả Sau khi khoan vào khớp, người dùng chỉ cần ấn núm trên phần chuôi xanh và đẩy xuống để mở lưỡi cắt, sau đó khoan ngược ra ngoài Hình ảnh minh họa chi tiết quá trình này có thể được tìm thấy trên trang web www.arthrex.com.
Khi áp dụng kỹ thuật này, không thể sử dụng vít chèn để cố định mảnh ghép trong đường hầm mâm chày như phương pháp từ ngoài vào Thay vào đó, cần sử dụng vít bắt ngược từ trong ra (Retro screw) hoặc các phương tiện cố định treo bên ngoài vỏ xương như Tight-rope Button (Arthrex) và DSP (double spike plate).
Hình 1.23 Minh họa tái tạo DCCT bằng kỹ thuật “tất cả bên trong” [70] Đại học Y Hà Nội- LVTS
1.3.2 Các phương pháp theo cấu trúc giải phẫu của dây chằng chéo trước 1.3.2.1 Phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước một bó: Đây là kỹ thuật kinh điển và phổ biến nhất hiện nay Việc tạo hình DCCT bằng cách tạo một đường hầm ở xương đùi và một đường hầm ở xương chày và luồn mảnh ghép vào Do đặc điểm cấu trúc giải phẫu chỗ bám của DCCT trải rộng nên việc xác định vị trí lý tưởng cho khoan tạo đường hầm xương chầy và xương đùi cũng trải qua nhiều tranh cãi Về lý thuyết vị trí khoan đường hầm sao cho tạo được phần mảnh ghép nằm trong khớp không thay đổi chiều dài khi gấp duỗi gối Lý thuyết này gọi là đẳng trường
Trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước (DCCT), việc xác định vị trí chính xác cho đường hầm xương đùi là rất quan trọng, vì chuyển động của lồi cầu ngoài xương đùi trên mâm chày ngoài không tạo ra điểm đẳng trường tuyệt đối Bó trước trong của DCCT là phần ít thay đổi chiều dài khi gấp duỗi gối và dễ mắc lỗi sai vị trí nhất Kỹ thuật tái tạo DCCT một bó truyền thống xác định tâm đường hầm xương đùi tại vị trí "over the top", gần với trần hõm liên lồi cầu, tại vị trí 11:00 (gối bên phải) và 1:00 (gối bên trái) Đối với đường hầm xương chầy, vị trí khoan nằm ở phía sau của diện bám DCCT, cách dây chằng chéo sau khoảng 7mm Kỹ thuật khoan có thể thực hiện qua đường hầm xương chày hoặc lỗ vào trước trong, nhưng nhiều tác giả cho rằng việc khoan qua đường hầm xương chày thường không đạt vị trí chính xác và có thể ảnh hưởng đến độ vững của khớp gối, đặc biệt là khả năng chống mất vững xoay.
Quá trình phát triển của phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó
Phẫu thuật tái tạo DCCT 2 bó đƣợc Mott [94] báo cáo lần đầu tiên năm
Kỹ thuật STAR (semitendinosus anatomic reconstruction) được giới thiệu vào năm 1983, sử dụng gân bán gân làm mảnh ghép và tạo hai đường hầm ở xương đùi cùng hai đường hầm ở xương chày Năm 1987, Zaricznyj mô tả kỹ thuật hai bó với hai đường hầm xương chày và một đường hầm xương đùi, trong đó mảnh ghép được cố định bằng chỉ qua lỗ khoan ở xương đùi, còn ở xương chày thì khâu hai đầu mảnh ghép với nhau Tuy nhiên, kỹ thuật này không nhận được sự ủng hộ mạnh mẽ do chức năng từng bó chủ yếu xác định ở phần bám vào xương đùi Sau đó, Pederzini áp dụng lại kỹ thuật nhưng sử dụng gân tứ đầu đùi Vào những năm 1990, phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước (DCCT) một bó phát triển mạnh mẽ với kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi tại vị trí “đẳng trường” Năm 1994, Rosenberg và Graf tại Đại học Y Hà Nội trình bày kỹ thuật tái tạo DCCT hai bó có nội soi hỗ trợ với hai đường hầm xương đùi, nhưng chỉ tạo một đường hầm ở xương chày.
Năm 1999, một nhóm nghiên cứu đã mô tả phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước (DCCT) hai bó với sự hỗ trợ của nội soi, tạo hai đường hầm ở xương đùi và xương chày Họ xác định vị trí khoan đường hầm xương đùi ở vị trí 12:00 và 1:30 cho gối trái, tương ứng với 11:30 và 10:30 cho gối phải, theo sơ đồ mặt đồng hồ, phù hợp với nghiên cứu của Rosenberg và Graf Nhiều tác giả đã trình bày các kỹ thuật tái tạo DCCT hai bó, với vị trí “over the top” cho bó trước trong khi chỉ tạo một đường hầm cho mâm chày Kỹ thuật sử dụng gân Hamstring tự thân được kết hợp với nhiều mảnh ghép khác nhau và các phương pháp cố định khác nhau Takeuchi đã mô tả kỹ thuật sử dụng mảnh ghép gân Hamstring với nút xương và nút xương composite, trong khi Maracci áp dụng gân bán gân và gân cơ thon chập đôi mà không dùng phương tiện cố định, mà thay vào đó là nút gân và cầu xương Hara và cộng sự cũng đã mô tả kỹ thuật tái tạo hai bó với mảnh ghép lai của gân hamstring và gân bánh chè.
Các nghiên cứu của Adachi và Hamada cho thấy hầu hết các kỹ thuật tái tạo DCCT một bó không có sự khác biệt rõ rệt so với kỹ thuật tái tạo một bó Tuy nhiên, các tác giả không mô tả cách xác định vị trí tâm diện bám của bó sau ngoài ở lồi cầu ngoài trên phẫu trường cũng như cách tái tạo bó sau ngoài theo giải phẫu Do đó, khái niệm tái tạo DCCT hai bó trong giai đoạn 1990s và đầu 2000s chủ yếu tập trung vào tái tạo hai bó trước trong Mặc dù vậy, kết quả lâm sàng của tái tạo DCCT một bó đã có những tiến bộ rõ rệt, với hầu hết bệnh nhân có thể trở lại chơi thể thao sau phẫu thuật Tuy nhiên, các báo cáo của Freedman và Aglietti cho thấy sau 2 năm theo dõi, tỉ lệ dương tính với nghiệm pháp Pivot shift ở bệnh nhân phẫu thuật tái tạo ACL một bó dao động từ 15-18%.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng khoảng 20% trường hợp mất vững xoay không liên quan đến mảnh ghép, kỹ thuật mổ, hay phương tiện cố định Các tác giả như Logan, Tashman và Brandsson đã chỉ ra rằng phẫu thuật tái tạo DCCT không phục hồi hoàn toàn độ vững xoay của gối.
Vào năm 2003 và 2004, Yasuda và cộng sự đã lần đầu tiên báo cáo về kỹ thuật tái tạo hai bó dây chằng chéo trước (DCCT) theo giải phẫu, với kết quả theo dõi sau 2 năm Kỹ thuật này bao gồm việc tái tạo hai bó với 4 đường hầm riêng biệt tại vị trí bám bình thường của mỗi bó Harner và Poehling đã phân tích nguồn gốc, tầm quan trọng và các mối quan tâm liên quan đến khái niệm phẫu thuật mới này Sau đó, nhiều nghiên cứu về giải phẫu và kỹ thuật phẫu thuật đã được công bố.
[18], [19], [20], [21], [22], [23] về kỹ thuật tái tạo DCCT hai bó theo giải phẫu đƣợc xuất bản
1.4.1 Kết quả các nghiên cứu về phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó trên thế giới:
Năm 2006, Yasuda và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu so sánh kết quả phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước (DCCT) theo giải phẫu với tái tạo một bó và hai bó không theo giải phẫu trên 72 bệnh nhân chia thành 3 nhóm Kết quả cho thấy độ mất vững ra trước ở nhóm tái tạo DCCT hai bó theo giải phẫu thấp hơn rõ rệt so với nhóm tái tạo một bó Khi thực hiện test Pivot Shift, nhóm tái tạo hai bó theo giải phẫu cho thấy độ vững chắc cao hơn nhóm một bó Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể về thang điểm IKDC, biên độ vận động khớp gối và ngẫu lực cơ giữa các nhóm.
Aglietti và cộng sự [106] đã chỉ ra rằng việc tái tạo DCCT hai bó với hai đường rạch da (kỹ thuật tạo đường hầm từ ngoài vào) mang lại sự vững chắc rõ rệt hơn so với tái tạo DCCT một bó, cả về độ vững ra trước, kiểm tra pivot-shift và thang điểm Đại học Y Hà Nội - LVTS.
Nghiên cứu của Muneta và cộng sự cho thấy nhóm tái tạo DCCT hai bó theo giải phẫu vượt trội hơn nhóm một bó về độ vững ra trước và kiểm tra pivot shift Yagi và cộng sự cũng xác nhận rằng tái tạo DCCT hai bó thể hiện sự cải thiện rõ rệt trên test pivot shift so với hai kiểu tái tạo DCCT một bó Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể trên các đánh giá lâm sàng khác, như Jarvela và cộng sự đã chỉ ra.
Nhóm hai bó cho thấy sự vượt trội rõ rệt so với nhóm một bó trong bài kiểm tra pivot shift, mà không có sự khác biệt nào đáng kể trong các đánh giá lâm sàng khác Không có bệnh nhân nào trong nhóm hai bó gặp phải thất bại mảnh ghép, trong khi nhóm một bó có 4 trường hợp do chấn thương mới sau phẫu thuật Nghiên cứu của Kondo và cộng sự năm 2008 cho thấy nhóm hai bó có độ vững chắc cao hơn nhóm một bó về cả độ di lệch ra trước và test pivot shift, mà không có sự khác biệt về tỉ lệ biến chứng Jarvela và cộng sự cũng chỉ ra rằng nhóm một bó có tỷ lệ thất bại mảnh ghép cao hơn nhóm hai bó Đánh giá sau 1 năm theo dõi cho thấy nhóm hai bó có độ vững xoay tốt hơn nhiều so với nhóm một bó (p=0,005), mặc dù giá trị p giảm xuống 0,078 sau 2 năm Nhóm hai bó cũng có kết quả tốt hơn so với nhóm một bó cố định bằng vít chèn kim loại (p