Nghiên cứu kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhãn cầu hệ thống quang học cấu tạo tinh vi, thành phần quang học hệ thống có chiết suất khác bao gồm phim nước mắt, giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính.Trên mắt chấn thương nguyên nhân khác mà nhiều cấu trúc khơng cịn ngun vẹn dẫn đến khiếm khuyết hệ thống quang học nhãn cầu chức thị giác suy giảm Trong trường hợp nhãn cầu khơng cịn thể thủy tinh, đeo kính gọng, đặt Lu thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng, hậu phòng phương pháp đề ận xuất nhằm khôi phục hệ thống quang học nhãn cầu, đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng vào vị trí sinh lý thể thủy tinh rãnh thể mi án mong muốn phẫu thuật viên Thực tế cho thấy, bệnh nhân tiế thể thủy tinh, khơng cịn cấu trúc bao sau cấu trúc bao sau khơng n cịn khả đỡ thể thủy tinh nhân tạo, phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân sĩ tạo vào thành củng mạc với vị trí thể thủy tinh nhân tạo đặt Y họ rãnh thể mi,là vị trí gần với vị trí giải phẫu tự nhiên thể thủy tinh, giúp khôi phục cấu trúc sinh lý nhãn cầu, cho kết giải phẫu c kết thị lực tốt Rãnh thể mi cấu trúc nhãn cầu quan sát với phương tiện khám bệnh thông thường sinh hiển vi khám bệnh, kính hiển vi gián tiếp, kính hiển vi phẫu thuật Đèn soi nội nhãn dụng cụ cho phép bác sỹ nhãn khoa quan sát cấu trúc bên nhãn cầu cách chi tiết, đặc biệt cấu trúc nằm vùng ngoại vi xa võng mạc ngoại vi, pars plana, thể mi khe thể mi Phương tiện cách thức để tiếp cận cấu trúc bán phần sau điều kiện đặc biệt bệnh lý bán phần trước giác mạc mờ đục, đồng tử co nhỏ, bất thường thể thủy tinh, giúp phẫu thuật viên quan sát thực phẫu thuật nội nhãn dễ dàng, xác hơn, nâng cao chất lượng phẫu thuật hiệu điều trị bệnh nhân Vì chúng tơi tiến hành thực đề tài “Nghiên cứu kết phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn” kết hợp kỹ thuật khâu dấu lòng củng mạc nhằm nâng cao tính xác phẫu thuật, hạn chế biến chứng sau phẫu thuật từ nâng cao hiệu điều trị, tối ưu hóa thị lực cho bệnh ận Lu nhân với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng mắt thể thủy tinh cấu án trúc bao sau tiế Đánh giá kết phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào n thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn sĩ Phân tích yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật Y c họ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý cấu trúc giải phẫu nhãn cầu liên quan đến phẫu thuật, nguyên nhân bao sau thể thủy tinh 1.1.1 Thể thủy tinh Thể thủy tinh cấu trúc lồi mặt nằm mống mắt trước dịch kính sau Mặt sau TTT cong mặt trước Ở người trưởng thành, TTT có đường kính khoảng 10mm dày 4mm Cách xích đạo TTT khoảng 0,5mm tua thể mi thể mi Bao trước TTT dày bao sau tăng Lu chiều dày suốt đời Ở xích đạo TTT, dây chằng cố định (dây ận Zinn), xuất phát từ thể mi, bám vào bao TTT theo vùng rộng 2,5mm Các án sợi dây chằng chia thành phần, phần sau xuất phát từ chỗ lõm pars plana tiế phần trước xuất phát từ thung lũng tua thể mi từ tua thể mi n đến TTT sĩ c họ Xích đạo Bao trước Y Chất nhân Đường liên kết Nhân trung tâm Biểu mô Bao sau Hình 1.1 Giải phẫu vi thể thủy tinh thể [1] Chiết suất TTT thay đổi từ 1.406 vùng trung tâm đến 1.386 vùng ngoại vi Nguyên nhân sợi tế bào gần bề mặt có chiết suất khúc xạ thấp sợi nằm sâu, làm giảm quang sai cầu tăng chất lượng tập trung ánh sáng TTT ngăn cản phần lớn tia cực tím có bước sóng dao động 300-400nm Những ánh sáng có bước sóng ngắn bị ngăn lại giác mạc Ánh sáng có mật độ tia cực tím cao gây tổn hại võng mạc, TTT nhân tạo thiết kế để ngăn chặn tia cực tím [1] Trên người khơng có TTT (do nhiều ngun nhân khác nhau), tia cực tím vào nhãn cầu giống ánh sáng có bước sóng dài ánh sáng trắng, gây tổn hại cho cấu trúc nội nhãn [2] 1.1.2 Khe thể mi 1.1.2.1 Thể mi Thể mi chạy vòng quanh mặt nhãn cầu có hình tam giác mặt cắt ngang Cạnh trước thể mi cựa củng mạc, nằm lui phía sau vùng rìa khoảng 1,5mm kinh tuyến ngang 2mm kinh tuyến dọc Nơi tận hết thể mi tiếp nối với vùng ora serrata, cách vùng rìa 7,5-8mm phía thái Lu dương, 6,5 - 7mm phía mũi, 7mm phía phía Đây gần tương ận ứng với vị trí bám trực Ở phía trước phía ngồi, thể mi tạo nên án phần sau góc tiền phịng Mống mắt bám vào mặt trước thể tiế mi Ở phía trong, thể mi nằm tự phía trước xích đạo thể thủy tinh n Ở phía ngồi, liền kề với củng mạc với có mặt khoang thượng hắc sĩ mạc ngăn cách cấu trúc Mặt thể mi tiếp xúc với dịch Y kính Khoang trống tạo mặt sau mống mắt mặt trước họ chỗ lồi tua thể mi gọi rãnh thể mi, hướng trước c 1.1.2.2 Khe thể mi Khe thể mi tạo nên mặt sau chân mống mắt từ vị trí xuất phát thể mi Khe giới hạn phía sau tua thể mi phía dây chằng Zinn hai mặt thể thủy tinh vị trí xích đạo [3] Các yếu tố giải phẫu làm cho khe thể mi trở thành vị trí phù hợp để đặt thể thủy tinh nhân tạo Cho dù vị trí lý tưởng để đặt thể thủy tinh nhân tạo túi bao, điều thực nhãn cầu khơng cịn cấu trúc bao hệ thống dây chằng Zinn tổn thương rộng, không đủ chắn để nâng đỡ thể thủy tinh nhân tạo, ví dụ hội chứng giả bong bao Hình 1.2 Giải phẫu khe thể mi[4] Năm 1993, Orgul S.I cộng sử dụng siêu âm xác định xác ranh giới khe thể mi mắt tử thi, nghiên cứu thực tổng số 44 mắt, kết thu ghi nhận trục nhãn cầu trung bình nghiên cứu Lu 22,87 ± 0,86mm, đường kính khe thể mi dao động 10,56 – 11,90 mm, ận đường kính trung bình khe thể mi kinh tuyến ngang 11,08 ± 0,37mm, án kinh tuyến đứng 11,39 ± 0,42mm, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Chiều dài trục nhãn cầu có tương quan tuyến tính thuận với đường kính khe tiế thể mi Đường kính thể mi dao động phù hợp nhiều nhóm kích thước nhãn n cầu khác nhau, nhãn cầu có trục ngắn đường kính thể mi nhỏ [4] sĩ Y Blum cộng (1997) nghiên cứu thay đổi giải phẫu khe thể mi họ liên quan đến tuổi nhóm 64 mắt tử thi người từ 40 đến 80 tuổi Kết c nghiên cứu cho thấy đường kính đo từ bên ngồi nhãn cầu khơng có tương quan với độ tuổi Ngược lại, theo tuổi kích thước thể thủy tinh tăng dần đường kính khe thể mi giảm dần kinh tuyến Cụ thể đường kính đứng giảm từ 12,02 ± 0,12mm xuống cịn 10,71 ± 0,91mm; đường kính ngang giảm từ 11,36 ± 0,21mm xuống 10,33 ± 0,67mm, khác biệt có ý nghĩa thống kê tất nhóm tuổi Nhóm tác giả đến kết luận ngồi hiểu biết ghi nhận khác biệt đường kính kinh tuyến đứng kinh tuyến ngang tuổi yếu tố cần cân nhắc để lựa chọn thể thủy tinh nhân tạo có kích thước phù hợp thực phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc [5] Để xác định mối tương quan khoảng cách vùng rìa củng giác mạc với đường kính tiền phịng đường kính khe thể mi mắt cịn thể thủy tinh, Werner L cộng (2004) đo số 22 mắt tử thi kinh tuyến 6-12 (nhóm 1) 3-9 (nhóm 2) Kết cho thấy có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ khoảng cách vùng rìa củng giác mạc đường kính tiền phịng nhóm (kinh tuyến 6-12 giờ), khơng có liên quan tuyến tính nhóm (kinh tuyến 3-9 giờ) Hơn khơng tìm mối liên quan khoảng cách vùng rìa đường kính thể mi hai kinh tuyến Từ tác giả đến kết luận việc ước lượng kích thước khe thể mi thơng qua đo rìa củng mạc khơng đầy đủ với kích thước vùng rìa đơn Lu độc khơng đủ để tính tốn kích thước khe thể mi [6] ận Rãnh thể mi vùng vô mạch thể thủy tinh nhân tạo tựa vào thường ổn định vị trí cấu trúc vịng quanh mặt án nhãn cầu rãnh Duffey cộng (1989) nghiên cứu cấu trúc giải tiế phẫu mắt tử thi cho thấy khoảng cách trung bình rãnh thể mi n so với vùng rìa giác mạc khoảng 0,94mm tính theo kinh tuyến đứng sĩ Y 0,5mm tính theo kinh tuyến ngang [7] họ Kết khẳng định nghiên cứu thực c Kim KH cộng (2008) Tác giả sử dụng máy siêu âm sinh hiển vi (UBM) với độ phân giải cao để nghiên cứu mối tương quan đường kính khe thể mi với số đo sinh học khác nhãn cầu độ cong giác mạc, khoảng cách rìa củng mạc, độ sâu tiền phòng 34 mắt 17 người bình thường khơng mắc bệnh mắt Kết cho thấy đường kính khe thể mi trung bình có tương quan tuyến tính nghịch chặt chẽ với độ cong giác mạc (r = -0,865), độ sâu tiền phịng có tương quan tuyến tính thuận khơng chặt chẽ, cịn khoảng cách rìa củng mạc lại khơng có tương quan tuyến tính với đường kính khe thể mi [8] Davis RM cộng (1991) thực nghiên cứu mắt tử thi, đo đường kính khe thể mi trung bình 11 ± 0.37 mm, nhỏ đường kính giác mạc trung bình (11.32 ± 0.29 mm) mắt Các tác giả đo khoảng cách từ khe thể mi đến vùng rìa giác mạc thành ngồi nhãn cầu khoảng 0,9mm, số có ý nghĩa phẫu thuật cố định TTTNT vào củng mạc [9] Sự không đồng vùng khe thể mi nhắc đến, đặc biệt hẹp lại khe thể mi số vị trí định cuộn lại tua thể mi phía mặt sau mống mắt [10, 11] Điều có nguồn gốc từ phát triển khơng hoàn toàn tua thể mi từ ngoại vi mống mắt khiến TTT nhân tạo bị lạc chỗ, gây thủng mống mắt tổn Lu thương thể mi trình phẫu thuật Những lo ngại dẫn đến ận định dùng TTT nhân tạo với tổng đường kính nhỏ để tránh gây tổn án thương màng bồ đào, chí tắc mạch tiế 1.1.2.3 Mô bệnh học khe thể mi sau phẫu thuật n Năm 1981, Hoffer K.J người tiến hành nghiên cứu giải sĩ phẫu bệnh học vùng khe thể mi cài đặt thể thủy tinh nhân tạo cứng có Y hình chữ J tồn 11 tháng mắt tử thi sau bị tử họ vong không rõ nguyên nhân nhằm phản bác quan điểm mà tác giả c có chủ trương đặt thể thủy tinh nhân tạo túi bao cho đặt thể thủy tinh nhân tạo vào khe thể mi gây biến chứng nhãn áp kéo dài cứng tựa mô màng bồ đào dễ nhạy cảm Kết cho thấy khe thể mi nơi mà thể thủy tinh nhân tạo tựa lên vùng lại mống mắt, chân mống mắt, nếp thể mi, biểu mô sắc tố màng bồ đào, không thấy thay đổi cấu trúc vùng liên quan xa góc tiền phịng, giác mạc, võng mạc,thị thần kinh, khơng tìm thấy chứng phản ứng viêm nhiễm cấp mãn tính hay bất thường giải phẫu có liên quan đến vị trí tồn suốt 11 tháng sau phẫu thuật Từ nghiên cứu này, tác giả đưa nhận xét việc đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng mà nằm khe thể mi an toàn dễ dàng so với vị trí túi bao trường hợp khó thực thao tác đặt túi bao đồng tử không giãn, dây Zinn bị đứt nhiều, mắt khơng cịn cấu trúc bao sau Tác giả cho mà toàn thể thủy tinh nhân tạo nằm bao mạch vùng khe thể mi điều có lợi tất thao tác lúc phẫu thuật hồn tồn khơng gặp phải trắc trở [12],[13] Tương tự, Reynolds J.D (1882), Lubniewski A.J (1990) nghiên cứu Lu mô bệnh học mắt tử thi bệnh nhân đặt thể thủy tinh nhân tạo ận hậu phịng có nằm khe thể mi nhận thấy khơng có tượng viêm vùng mống mắt thể mi, tượng xơ hoá tăng sinh xung quanh án biến dạng mống mắt thể mi [14] tiế 1.1.3 Đặc điểm mắt thể thủy tinh cấu trúc bao sau thể n thủy tinh nguyên nhân sĩ họ thể thủy tinh Y 1.1.3.1 Đặc điểm chung mắt thể thủy tinh cấu trúc bao sau c - Viễn thị cao: mắt khơng cịn TTT, lực khúc xạ cịn lại mắt lại lực khúc xạ giác mạc, mắt bị viễn thị cao - Mất khả điều tiết: khả điều tiết mắt nhờ vào biến đổi độ cong hai mặt bao trước, sau TTT để nhìn rõ vật, khơng cịn TTT, mắt khả - TTT có vai trị phim lọc tia ngoại tím, tia hồng ngoại, khơng có TTT mắt có rối loạn màu sắt, thường nghiêng màu tím[1] - Loạn thị: thường hậu phẫu thuật lấy TTT, tổn thương sẹo giác mạc sau chấn thương - Biến đổi hình ảnh võng mạc: Do mắt có TTT, mắt khơng có TTT nên độ phóng đại hình ảnh khác hai mắt, hình ảnh võng mạc hai mắt khác khơng cịn thị giác hai mắt - Trên bệnh nhân phẫu thuật lấy TTT, tua mi có xu hướng co lại xoay phía trước nên rãnh thể mi thường hẹp lại Khi nhãn cầu mở nhãn áp thấp, rãnh thể mi thường bị xẹp, tua mi tiếp xúc trực tiếp với mặt sau mống mắt Thậm chí kim xuyên xác rãnh khả xuyên qua tua mi cao Khi đặt cố định TTT nhân tạo, để TTT nhân tạo sau phẫu thuật nằm rãnh thể mi, trình đặt phải thực nhãn cầu phải hồn tồn kín phải sử dụng TTT nhân tạo Lu có kính thước phù hợp Nghiên cứu Althaus cộng TTT ận nhân tạo với đường kính 12mm, thường có vị trí ổn định TTT nhân tạo án đường kính 13,5mm TTT nhân tạo có cứng, kích thước rộng thường đẩy tựa vào rãnh thể mi nên gây lệch TTT nhân tạo [15] tiế 1.1.3.2 Nguyên nhân gây thể thủy tinh cấu trúc bao sau n sĩ - Chấn thương Y Thể thủy tinh bị chấn thương tác động lực nhiều họ nguyên nhân khác nguyên nhân vật lý, điện, nhiệt, hóa chất Chấn c thương đụng dập chấn thương xuyên hai nguyên nhân chấn thương gây tổn thương bao TTT dẫn đến hậu khơng đục TTT mà cịn có phản ứng kèm theo phản ứng chất nhân gây viêm màng bồ đào, chí gây tăng nhãn áp Nhiều nghiên cứu chấn thương đụng dập nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương bao TTT [16] Trong chấn thương xuyên, bao TTT thường bị tổn thương tác động trực tiếp vật gây chấn thương [17] Ngoài vết thương xuyên nhãn cầu làm liên thơng mơi trường mắt với bên ngồi gây tượng phòi tổ chức nội nhãn, rối loạn môi trường suốt, đặc biệt tạo nên sẹo giác mạc gây ảnh hưởng đến trục thị giác, phá hủy cấu trúc nội nhãn, tổn 10 thương mống mắt ảnh hưởng đến đồng tử méo, giãn ảnh hưởng đến thị lực, gây nhiễm khuẩn làm trầm trọng tổn thương bao sau Dù chấn thương bao sau TTT nguyên nhân chấn thương đụng dập hay chấn thương xuyên sau chấn thương bao rách ngày có xu hướng mở rộng co kéo dây Zinn, tổ chức nội nhãn chun giãn thân bao TTT, vết rách bao TTT cịn có xu hướng rách rộng trình phẫu thuật gây dịch kính Như việc đặt TTT nhân tạo gặp vấn đề cấu trúc bao khơng đủ khả đỡ TTT nhân tạo [18] - Biến chứng phẫu thuật đục thể thủy tinh Lu Trong phẫu thuật lấy TTT bao phẫu thuật viên lấy toàn TTT ận đục mắt sau phẫu thuật khơng cịn cấu trúc bao sau Cũng án phẫu thuật lấy TTT đục bao, bao TTT hồn tồn tác tiế động lực trực tiếp trình phẫu thuật bệnh lý đục cực sau n TTT [19] Bao sau TTT bị rách giai đoạn trình sĩ phẫu thuật TTT đục phương pháp tán nhuyễn nhân TTT Y - Bệnh đục thể thủy tinh bẩm sinh, bệnh yếu dây Zinn họ Ngun nhân hay gặp bệnh có tính chất di truyền gây yếu dây c Zinn dẫn đến lệch TTT hội chứng Marfan, có tính chất gia đình, hội chứng lệch TTT vô căn, hội chứng homocystin niệu, may mắn hội chứng có tỷ lệ mắc thấp Một nguyên nhân thương gặp gây yếu dây Zinn hội chứng giả bong bao, tỷ lệ xác bệnh cịn chưa biết [20] Nhiều nguyên nhân khác gây yếu dây Zinn viêm màng bồ đào mãn tính, đục TTT q chín, lồi mắt trâu bệnh glơcơm bẩm sinh, cận thị cao Ngoài ra, bơm dầu silicone nội nhãn lâu ngày làm thối hóa dây Zinn [21] 1.2 Ứng dụng đèn soi nội nhãn nhãn khoa