Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.Nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin tới sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em tại Biên Hòa.
TỔNG QUAN
Dioxin và ảnh hưởng của dioxin đối với con người
1.1.1 Dioxin và các hợp chất tương tự dioxin
1.1.1.1 Khái niệm, cấu trúc của dioxin và các hợp chất tương tự dioxin
Dioxin và các hợp chất tương tự dioxin (Dioxins and dioxin-like compounds – DLCs) là một thuật ngữ thường để chỉ tập hợp hàng trăm hợp chất hữu cơ độc hại và tồn tại bền vững trong môi trường, trong đó gồm ba nhóm hợp chất là: polychlorinated dibenzo-p-dioxin (PCDDs, gọi tắt là dioxin), polychlorinated dibenzofuran (PCDFs, gọi tắt là furan) và các polychlorinated biphenyl đồng phẳng (coplanar PCBs hay dioxin-like PCBs, gọi tắt là dl-PCBs) [10].
Tùy thuộc số lượng, vị trí của nguyên tử clo gắn vào các vòng benzene mà có các đồng đẳng khác nhau: Các dioxin gồm 75 đồng đẳng, chia thành 8 nhóm ứng với số nguyên tử clo trong phân tử từ 1 đến 8 Các furan gồm 135 đồng đẳng,chia 8 nhóm tương tự như dioxin Các PCB gồm 209 đồng đẳng, chia thành 10 nhóm với số nguyên tử clo từ 1 đến 10,trong đó chỉ các PCB đồng phẳng, tức là các PCB không có hoặc chỉ có 1 nguyên tử clo ở các vị trí 2, 2’, 6, 6’ mới có cấu trúc và cơ chế gây nhiễm độc tương tự dioxin [11].
Hình 1.1 Cấu trúc chung của dioxin và các hợp chất tương tự dioxin
*Nguồn: Theo Lê Kế Sơn và cs (2015) [10]
1.1.1.2 Tính chất vật lý, hóa sinh của dioxin và các hợp chất tương tự dioxin
- Tính chất vật lý Ở điều kiện thường, dioxin và các hợp chất tương tự dioxin là những chất rắn màu trắng, kết tinh rất mịn, có nhiệt độ nóng chảy và nhiệt độ sôi cao Đối với chất độc nhất trong nhóm này là 2,3,7,8-TCDD, một số giá trị nhiệt độ được đưa ra sau đây chứng tỏ sự bền nhiệt của các dioxin: nhiệt độ nóng chảy 305 – 306 0 C; nhiệt độ sôi: 412,2 0 C; nhiệt độ tạo thành:
750 – 900 0 C Dioxin bị phân hủy hoàn toàn trong khoảng nhiệt độ 1200 – 1400 0 C hoặc cao hơn [10].
DLCs có độ phân cực thấp nên gần như không tan trong nước Chúng tan tốt hơn trong các dung môi hữu cơ như 1,2- dichlorobenzene, chlorobenzen, chloroform và đặc biệt tan tốt trong dầu mỡ Đặc tính ưa dầu (lipophilic), kị nước
(hydrophobic) và bền nhiệt của DLCs có liên quan chặt chẽ với độ bền vững của chúng trong cơ thể sống cũng như trong tự nhiên [10].
Dioxin và các hợp chất tương tự dioxin đều là các hợp chất rất bền vững Chúng không có phản ứng với các axit mạnh, kiềm mạnh, chất oxi hóa mạnh khi không có chất xúc tác ngay cả ở nhiệt độ cao Các phản ứng hóa học của dioxin được quan tâm nghiên cứu nhằm mục đích phân hủy hoàn toàn hoặc chuyển hóa dioxin thành các dẫn xuất kém độc hơn Các phản ứng này được thực hiện trong các điều kiện đặc biệt về nhiệt độ, chất xúc tác, các axit có tính oxi hóa mạnh, kiềm đặc, bức xạ hay vi sinh vật [10].
1.1.1.3 Cơ chế hình thành, quá trình phơi nhiễm, hấp thu và thải trừ dioxin
Dioxin là sản phẩm của lửa; là chất độc nhất trong các chất độc do con người tìm và tạo ra Dioxin/furan được tạo thành một cách không chủ định trong các quá trình đốt cháy không hoàn toàn nhiều đối tượng khác nhau như đốt nhiên liệu, chất thải rắn đô thị, chất thải y tế, chất thải nguy hại,bùn cống, đốt sinh khối; các hoạt động dùng nhiệt độ cao như nung xi măng, luyện kim, tái chế kim loại Ngoài ra dioxin/furan cũng được hình thành từ các quá trình đốt cháy được kiểm soát không triệt để và nhất là các quá trình không được kiểm soát như cháy rừng, cháy nhà tại các khu vực dân sinh, hiện tượng cháy tự phát và âm ỉ tại các bãi chôn lấp rác thải [10].
Dioxin/furan được hình thành trong quá trình đốt cháy và quá trình nhiệt thông qua ba cơ chế sau:
+ Sự phá hủy không hoàn toàn các hợp chất dioxin đã có sẵn trong thành phần của các vật liệu đốt như nhiên liệu, chất thải: Nếu quá trình đốt không hiệu quả, không đảm bảo các điều kiện cần thiết cho quá trình cháy hoàn toàn (bao gồm nhiệt độ cháy, thời gian lưu cháy và độ trộn lẫn với oxy) thì dioxin/furan chưa bị phá hủy sẽ thoát ra môi trường theo các nguồn thải của lò đốt.
+ Sự hình thành dioxin trong lò đốt thông qua phản ứng hóa học giữa các hợp chất tiền dioxin: Các hợp chất tiền dioxin thường là các chất hữu cơ có nhân thơm và clo (ví dụ: clobenzen, clophenol và clobiphenyl) Nếu quá trình cháy xảy ra không hoàn toàn, các tiền chất nói trên có thể được hình thành như là những sản phẩm trung gian Trong điều kiện đó, sự có mặt của clo sẽ dẫn đến phản ứng giữa tiền chất với clo để hình thành dioxin và furan.
Dioxin hình thành do quá trình tổng hợp từ đầu, trong đó carbon dạng cao phân tử (than, than củi, muội than) bị oxy hóa và chuyển hóa thành các hợp chất mạch vòng Các hợp chất này sau đó kết hợp với clo và hydro để tạo thành dioxin.
- Quá trình phơi nhiễm, hấp thu và thải trừ dioxin
Có đến hơn 90% lượng dioxin trong cơ thể có nguồn gốc từ thực phẩm ăn uống hàng ngày [12] Dioxin từ các nguồn phát thải lắng đọng ở lớp trầm tích sông, hồ, ao…, sau đó đi vào chuỗi thức ăn Ban đầu dioxin xâm nhập vào các loài thủy sinh giản đơn, sau đó đi vào cá, gia cầm, gia súc và các sản phẩm trứng, sữa, cuối cùng đi vào bữa ăn hàng ngày của con người Đã có nhiều cuộc khủng hoảng về ô nhiễm dioxin trong thực phẩm xảy ra tại các nước công nghiệp phát triển như Đức, Bỉ…[13], [14] Ngoài ra, dioxin có thể đi vào cơ thể con người qua đường không khí, nhưng đây là con đường thứ yếu. Ở trẻ em, quá trình phơi nhiễm với các chất độc hại nói chung và dioxin nói riêng có sự khác biệt so với phơi nhiễm của người trưởng thành về nhiều phương diện Trẻ em uống nhiều nước hơn, ăn nhiều thức ăn hơn, hít thở nhiều không khí trên trọng lượng cơ thể hơn và có bề mặt da lớn hơn theo tỷ lệ thể tích cơ thể của chúng Khẩu phần ăn của trẻ em cũng khác với khẩu phần ăn của người trưởng thành [15] Với dioxin và các hợp chất tương tự dioxin, ngoài phơi nhiễm các chất này theo cùng một cách giống như ở người lớn trong quần thể nói chung, trẻ em còn có thêm những nguy cơ phơi nhiễm thông qua rau thai và sữa mẹ Bào thai bị phơi nhiễm dioxin do vận chuyển qua rau thai của người mẹ Schecter và cs đã báo cáo nồng độ 2,3,7,8-TCDD trong mô gan của ba thai chết lưu dao động từ 0,03 – 0,18 ppt (trên trọng lượng toàn phần) và 1,3 – 4,3 ppt (trên trọng lượng mỡ) Đồng thời, nồng độPCDD/PCDF trong mô gan của ba trẻ chết khi đẻ từ 2,1 – 4,92 ppt (trên trọng lượng cơ thể) và 98 – 104 ppt (trên trọng lượng mỡ) TEQ PCDDs/DFs trong rau thai từ 0,14 – 0,49 ppt (trên trọng lượng cơ thể) và 6,4 – 12 ppt (trên trọng lượng mỡ) [16]. Mặt khác, dioxin là những hợp chất ưa lipid có thể tập trung trong sữa mẹ Bởi vậy, đây được coi là nguồn phơi nhiễm dioxin chủ yếu cho trẻ bú mẹ trong năm đầu đời Schecter và cs ước tính cứ 17 ppt TEQ trên cơ sở lipid trong sữa mẹ phân bố 35 – 53 pg TEQ/ kg thể trọng/ ngày với trẻ một năm tuổi [17] Sự bài tiết dioxin qua sữa cao nhất ở những tuần đầu sau đẻ, đồng thời, nồng độ dioxin trong sữa ở những bà mẹ sinh con lần đầu cao hơn so với những bà mẹ sinh con lần thứ hai.
Hình 1.2 Các con đường phơi nhiễm dioxin vào cơ thể
*Nguồn: Theo Kaleka A và cs (2020) [18]
Sự hấp thụ của dioxin phụ thuộc vào đường phơi nhiễm và tính chất của phân tử Sau khi xâm nhập vào cơ thể, dioxin chủ yếu tích lũy ở mô mỡ và gan Quá trình đào thải dioxin rất chậm, diễn ra chủ yếu qua phân sau khi được chuyển hóa ở gan Thời gian bán thải của dioxin trong cơ thể người dao động rộng, từ 1,4 đến 13,1 năm tùy theo đồng đẳng Trong đó, đồng đẳng độc hại nhất 2,3,7,8-TCDD có thời gian bán thải khoảng 7,2 năm.
1.1.1.4 Độc tính, cơ chế gây độc của dioxin và các hợp chất tương tự dioxin
Dioxin là một trong những hợp chất độc nhất mà con người biết đến Độc tính của dioxin được thể hiện qua giá trị liều gây chết trung bình (Median Lethal Dose – LD50), tức là khối lượng chất độc trên một đơn vị thể trọng để làm chết 50% số vật thí nghiệm Trong số các đồng đẳng dioxin và các hợp chất tương tự dioxin thì 2,3,7,8-TCDD là chất độc nhất. Ngoài ra, các dioxin và furan có từ 4 nguyên tử clo trở lên, thế vào các vị trí 2, 3, 7, 8 của phân tử dibenzo-p-dioxin và các PCB có từ 4 đến 7 nguyên tử clo trong đó không có hoặc có 1 nguyên tử clo thế vào các vị trí 2, 2’, 6, 6’ của phân tử biphenyl (được gọi là non-ortho PCBs và mono-ortho PCBs) cũng có cơ chế gây độc tương tự như 2,3,7,8-TCDD nhưng độ độc kém hơn Mức độ tương đối về độ độc của các đồng đẳng dioxin và các hợp chất tương tự dioxin được biểu thị thông qua một giá trị được gọi là hệ số độc tương đương (Toxic
Equivalent Factor – TEF), trong đó giá trị TEF của 2,3,7,8-
TCDD được quy định là 1 [10] Giá trị TEF cho 7 đồng đẳng dioxin, 10 đồng đẳng furan và 12 đồng đẳng PCB đồng phẳng, theo quy định của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health
Organization-TEF (WHO-TEF)) cập nhật năm 2005 được đưa ra trong bảng dưới đây [19].
Bảng 1.1 Hệ số độc tương đương của các dioxin, furan và dl-
TT Tên đồng phân WHO-TEF
*Nguồn: Theo Van M và cs (2006) [19]
Từ giá trị TEF đưa ra trong bảng trên, khi nghiên cứu về độc tính của các dioxin và hợp chất tương tự dioxin, người ta quan tâm đến khái niệm độ độc tương đương (Toxic
Equivalent Quantity – TEQ) của mỗi chất, thường được biểu diễn dưới dạng nồng độ của chất và nhân với hệ số TEF tương ứng Như vậy, một chất có nồng độ càng cao và TEF càng lớn thì độ độc tương đương càng lớn Sau khi phân tích được nồng độ của từng đồng đẳng, giá trị tổng TEQs được tính toán sẽ phản ánh một cách đầy đủ, toàn diện mức độ ô nhiễm và là chỉ số quan trọng để đánh giá tác động độc hại của các DLCs [11].
Sự phát triển thể chất, tâm thần – vận động của trẻ em
1.2.1 Sự phát triển thể chất của trẻ
Phát triển thể chất là sự phát triển về chất lượng của cơ thể, tức là tăng trưởng về kích thước, chức năng các bộ phận trong cơ thể mà chúng ta có thể quan sát và đo lường cụ thể. Việc đánh giá các chỉ số tăng trưởng trong giai đoạn thơ ấu và thanh thiếu niên giúp xác định mô hình tăng trưởng của trẻ là bình thường hay bất thường Nó đóng vai trò rất quan trọng trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ Những trẻ có biểu đồ tăng trưởng bất thường thường có liên quan đến rối loạn dinh dưỡng do các bệnh lý lâm sàng hoặc do điều kiện kinh tế - xã hội không đảm bảo Bởi vậy, cần thiết phải theo dõi định kỳ các chỉ số tăng trưởng để xác định được tình trạng dinh dưỡng của trẻ và có biện pháp điều chỉnh phù hợp, giúp trẻ phát triển tốt về lâu dài.
Từ năm 1997 đến 2003, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã tiến hành nghiên cứu trên khoảng 8500 trẻ từ 0 – 5 tuổi thuộc nhiều chủng tộc và có nền văn hóa khác nhau (Brazil, Ghana, Ấn Độ, Na Uy, Oman và Hoa Kỳ) Trên cơ sở các dữ liệu về nhân trắc thu thập được cùng các yếu tố liên quan, WHO đã xây dựng biểu đồ tăng trưởng thể chất, đến nay vẫn được coi là tiêu chuẩn để đánh giá sự phát triển của trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn thế giới bất kể khác biệt về chủng tộc, điều kiện kinh tế - xã hội hay cách thức nuôi dưỡng Các đường tham chiếu trên biểu đồ tăng trưởng của WHO là đường phần trăm hoặc điểm Z (Z-score) Điểm Z là đơn vị độ lệch chuẩn(SD – Standard deviation) so với giá trị trung bình của quần thể Trên các biểu đồ của WHO, phạm vi bình thường được xác định từ -2 SD đến +2 SD (nghĩa là điểm Z trong khoảng từ -2,0 đến +2,0), tương đương khoảng phân vị thứ 2 và 98 [34]. Để đánh giá sự phát triển về thể chất của trẻ em, có thể dựa vào nhiều chỉ số, trong đó các chỉ số quan trọng và hay được sử dụng nhất bao gồm: Cân nặng, chiều cao, chu vi vòng đầu và chỉ số khối cơ thể (BMI).
Việc kiểm tra cân nặng của trẻ thường xuyên sẽ giúp xác định được trẻ đang phát triển tốt, bị suy dinh dưỡng hay thừa cân để có hướng điều chỉnh thích hợp Cân nặng của trẻ chịu ảnh hưởng của di truyền, sức khỏe và dinh dưỡng của mẹ trong thời kì mang thai Nhưng cần lưu ý rằng, cân nặng của trẻ lúc mới sinh không phải là chỉ tiêu quan trọng nhất và việc đánh giá trọng lượng của trẻ chỉ có ý nghĩa khi kết hợp cùng các chỉ số khác, như: tốc độ tăng cân theo thời gian; cân nặng tính theo chiều cao (Weight for length/height); chỉ số khối cơ thể (BMI) của trẻ.
Cân nặng trung bình của trẻ sơ sinh đủ tháng lúc mới đẻ khoảng 2800 – 3500 g Cân nặng của trẻ trai là 3100 ± 350 g và trẻ gái là 3060 ± 340 g [35] Trong năm đầu tiên, cân nặng của trẻ tăng rất nhanh nhưng không đồng đều qua các tháng. Trung bình trẻ sơ sinh tăng khoảng 30 gam/ ngày trong giai đoạn từ 0 – 3 tháng tuổi, khoảng 20 gam/ ngày trong khoảng từ 3 – 6 tháng tiếp theo và 10 gam/ ngày trong khoảng từ 6 –
12 tháng Ước tính trọng lượng trẻ tăng gấp đôi ở thời điểm trẻ 4 tháng tuổi và tăng gấp ba ở thời điểm trẻ 1 tuổi so với trọng lượng trẻ khi mới sinh Từ tuổi thứ 2 cho đến thời điểm tiền dậy thì, trẻ tăng cân chậm hơn, trung bình mỗi năm tăng 2,5 kg Ở giai đoạn dậy thì, tốc độ tăng cân của trẻ đạt mức đỉnh, khoảng 4 – 6 kg/ 6 tháng Tất cả trường hợp trẻ trước tuổi dậy thì có tốc độ tăng cân dưới 1 kg/ năm đều cần theo dõi sát để phát hiện sớm tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng tiến triển [36]. a) b)
Hình 1.5 Biểu đồ cân nặng theo tuổi (Z-score) của trẻ trai (a) và trẻ gái (b) từ 0 – 5 tuổi
Việc theo dõi và đo lường cân nặng đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá sức khỏe và sự phát triển của trẻ em Với trẻ dưới 6 tháng, việc kiểm tra cân nặng nên được thực hiện thường xuyên, trong khi trẻ lớn hơn có thể giảm dần tần suất Biểu đồ tăng trưởng cân nặng của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), được công bố năm 2006, cung cấp một công cụ hữu ích để theo dõi cân nặng của trẻ từ 0 đến 5 tuổi Biểu đồ này giúp các bậc cha mẹ và chuyên gia y tế đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ, phát hiện sớm các vấn đề về tăng trưởng và đưa ra các can thiệp phù hợp.
Cũng như cân nặng, chiều cao là một yếu tố quan trọng và dễ nhận thấy nhất để đánh giá sự phát triển của trẻ về sức khoẻ và thể chất Việc theo dõi thường xuyên việc phát triển chiều cao của trẻ khi còn nhỏ và có những phương pháp đúng đắn giúp bé phát triển tối ưu chiều cao của mình sẽ giúp cơ thể trẻ thêm khoẻ mạnh và tự tin khi trưởng thành.
Trái ngược với cân nặng, chiều cao thường ổn định và có ít thay đổi hơn sau khi đạt đến các mốc tăng trưởng; tuy nhiên, việc đo chiều cao cũng có thể khó khăn hơn Trung bình, trẻ sơ sinh đủ tháng lúc mới sinh có chiều cao 50 ± 1,6 cm đối với trẻ trai và 49,8 ± 1,5 cm đối với trẻ gái Trong 3 tháng đầu, chiều cao sẽ tăng khoảng 3 - 3,5 cm mỗi tháng, 3 tháng tiếp theo tăng 2 cm/tháng, và 6 tháng cuối cùng chỉ tăng được 1 - 1,5 cm mỗi tháng Như vậy, đến cuối năm đầu tiên, chiều cao trung bình của trẻ đạt khoảng 75 cm Từ năm thứ 2 trở đi, trung bình mỗi năm chiều cao tăng thêm khoảng 5 cm và có thể tăng nhanh hơn (lên đến 10 - 12 cm/năm) trong giai đoạn dậy thì Nếu trẻ trên 2 tuổi có tốc độ tăng chiều cao dưới 4 cm/năm thì cần theo dõi cẩn thận để phát hiện kịp thời các tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng mạn tính hoặc nguyên nhân khiến tầm vóc thấp bé.
Dựa theo chiều cao, có thể phân loại tầm vóc như sau:
- Tầm vóc rất thấp: điểm Z dưới -3
- Tầm vóc thấp: điểm Z từ -3 đến dưới -2 Một số trường hợp áp dụng thang điểm Z dưới -1,6 hoặc dưới -1,88 như một chỉ định để theo dõi chặt chẽ hơn hoặc để điều trị ở các nhóm trẻ có nguy cơ cao (ví dụ: trẻ mắc bệnh thận mạn tính…) [38].
- Tầm vóc trung bình: điểm Z từ -2 đến 2
- Tầm vóc cao: điểm Z lớn hơn 2 Tỉ lệ tầm vóc cao cũng phổ biến tương tự như tầm vóc thấp nhưng nó ít được đề cập đến trong chăm sóc chuyên khoa hơn Các yếu tố dẫn đến tầm vóc cao có thể liên quan đến đặc điểm chiều cao của gia đình, bệnh béo phì, hội chứng Klinfelter, chứng dậy thì sớm… [39].
Theo dõi chiều cao cũng nên được thực hiện cùng lúc với việc theo dõi cân nặng của trẻ vì hai yếu tố này có liên quan đến nhau, và có thể đánh giá dựa vào biểu đồ tăng trưởng chiều cao của WHO (2006) [37]. a) b)
Hình 1.6 Biểu đồ chiều cao theo tuổi (Z-score) của trẻ trai (a) và trẻ gái (b) từ 0 – 5 tuổi
Vòng đầu là một kích thước hay được dùng trong nhân trắc, đặc biệt ở trẻ em từ giai đoạn bào thai Chỉ số này liên quan đến thể tích nội sọ và giúp ước tính mức độ phát triển trí não của trẻ Sự khác biệt về kích thước vòng đầu chịu tác động bởi cả yếu tố di truyền lẫn chế độ dinh dưỡng ngay từ khi trẻ còn trong bụng mẹ Người ta đã xác định được một số gen quy định về kích thước não (liên quan trực tiếp tới chu vi đầu, dung tích sọ, đường kính chẩm trán…) Đồng thời, có mối tương quan giữa kích thước đầu với chỉ số thông minh (IQ –
Intelligence quotient) trong các nghiên cứu chụp cộng hưởng từ [40], [41] Những người có trình độ học vấn thấp và vòng đầu nhỏ cũng được chứng minh là có nguy cơ mắc chứng mất trí nhớ cao gấp bốn lần so với nhóm còn lại [42].
Theo WHO, vòng đầu của trẻ sơ sinh đủ tháng là 32 – 34 cm Khi mới đẻ, đầu tương đối to so với kích thước cơ thể. Vòng đầu của trẻ tăng nhanh trong năm đầu tiên, ở trẻ trai tăng thêm 12,24 cm và ở trẻ gái 11,29 cm Từ năm thứ hai trở đi, kích thước vòng đầu tăng chậm dần, từ 6 đến 10 tuổi, mức tăng trung bình vòng đầu hàng năm của trẻ dưới 0,5cm [34]. Dựa theo giá trị điểm Z chu vi vòng đầu, có thể phân loại thành:
- Chứng đầu nhỏ: điểm Z nhỏ hơn -2
- Trung bình: điểm Z từ -2 đến 2
- Chứng đầu to: điểm Z lớn hơn 2
1.2.1.4 Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Chỉ số này do nhà khoa học người Bỉ Adolphe Quetelet đưa ra lần đầu tiên vào năm 1832 Đây là thước đo nhân trắc được sử dụng và chấp nhận phổ biến nhất để xác định tình trạng dinh dưỡng của cơ thể, đặc biệt là mức độ thừa cân, béo phì ở cả người lớn và trẻ em Chỉ số BMI cao được xem là yếu tố nguy cơ đối với các bệnh lý tim mạch, đái tháo đường type
2, tăng huyết áp hệ thống, hội chứng rối loạn chuyển hóa, chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn [43], [44], [45], [46], [47]…
Tình hình nghiên cứu ảnh hưởng của phơi nhiễm
1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới
Các nghiên cứu trên khắp thế giới từ thế kỷ 20 đã tập trung tìm hiểu mối liên quan giữa phơi nhiễm dioxin và các hợp chất tương tự dioxin với sự phát triển thể chất - thần kinh của trẻ.
Năm 1968, một vụ khủng hoảng nhiễm độc PCBs/ PCDFs trong dầu ăn chưa từng có diễn ra tại Nhật Bản khiến hơn
14000 người bị ảnh hưởng, 500 người chết [60] Các triệu chứng phổ biến bao gồm tổn thương da, mắt, rối loạn kinh nguyệt, giảm miễn dịch, chậm phát triển nhận thức… gọi chung là bệnh Yusho Sau đó hơn một thập kỷ, một trường hợp gần như tương tự xảy ra ở Đài Loan (1979) với khoảng
2000 người phơi nhiễm, và các triệu chứng kể trên được gọi là bệnh Yucheng Đã có một số nghiên cứu về tác hại của hai sự cố trên đối với những nạn nhân bị phơi nhiễm, đặc biệt là đối tượng thai nhi và trẻ em.
Năm 2003, Guo Y.L và cs đã tiến hành tổng hợp các nghiên cứu về tình hình sức khỏe của các thế hệ con cháu của các bệnh nhân Yucheng Báo cáo đã chỉ ra rằng, những đứa trẻ là con của các bà mẹ Yucheng ngay từ khi sinh ra đã nhẹ cân hơn so với nhóm không bị phơi nhiễm (khoảng 500g) và tiếp tục tăng trưởng chậm hơn có ý nghĩa cả về cân nặng và chiều cao Ở thời điểm 7 tuổi, trẻ Yucheng nhẹ hơn khoảng 7% và thấp hơn 3% so với nhóm chứng Đến 13 tuổi, trẻ Yucheng vẫn thấp hơn 3,1 cm và không có khác biệt về cân nặng so với nhóm chứng Về phát triển thần kinh, những trẻ Yucheng cũng thể hiện khả năng trí tuệ và tâm thần vận động kém hơn Cụ thể, các mốc phát triển đầu đời chậm hơn (đánh giá qua phỏng vấn bố mẹ); điểm Bayley (giai đoạn trẻ 30 tháng); điểm trắc nghiệm Stanford-Binet (giai đoạn 4 – 5 tuổi) và điểm trí tuệ Wechsler (giai đoạn 6 – 7 tuổi) đều thấp hơn có ý nghĩa so với trẻ thuộc nhóm chứng [61].
Ngoài ra, nghiên cứu trên các bà mẹ Yusho cũng cho thấy nồng độ của PCDDs, PCDFs, PCBs và tổng TEQ trong máu ở thời điểm sinh theo thứ tự lần lượt cao hơn gấp 30,8; 161,7;5,2 và 46,1 lần so với mức trung bình Cùng với đó, cân nặng của trẻ khi sinh sẽ tỉ lệ nghịch với hàm lượng dioxin trong máu mẹ Tuy nhiên, sự khác biệt này chỉ có ý nghĩa với nhóm trẻ trai mà không thấy ở nhóm trẻ gái [62].
Vẫn là một nghiên cứu tiến hành tại Châu Á, năm 2006, Nakajima S và cs đã đánh giá chi tiết về mối liên quan giữa tổng hàm lượng và nồng độ mỗi loại đồng phân của PCBs và dioxin trong máu mẹ đến sự phát triển trí tuệ và tâm thần vận động của trẻ 6 tháng tuổi sinh sống tại Sapporo, Nhật Bản. Kết quả cho thấy, không có sự tương quan có ý nghĩa giữa tổng tương lượng độc (TEQ) với sự phát triển thần kinh của trẻ Tuy nhiên, có mối tương quan nghịch giữa nồng độ của một hoặc một số đồng đẳng PCDDs, PCDFs và tổng nồng độ PCDDs, PCDDs/PCDFs với chỉ số phát triển trí tuệ và tâm thần vận động của trẻ [63].
Tại Đức, năm 2000, một nghiên cứu lấy số liệu ở Duisburg – thành phố sản xuất thép, khai thác than đá và kim loại lớn nhất của nước này – để đánh giá về ảnh hưởng của ô nhiễm dioxin mức độ nền đến sự phát triển của trẻ [64] Từ năm
2000 đến 2002, có 232 cặp bà mẹ - em bé đã tình nguyện tham gia Mức độ phơi nhiễm của đối tượng được đánh giá bằng cách đo hàm lượng dioxin và các hóa chất tương tự dioxin trong máu và sữa mẹ Khi trẻ được 2 tuần tuổi và 18 tháng tuổi, tiến hành đánh giá sự phát triển thần kinh của trẻ bằng điểm tối ưu về thần kinh (neurological optimality score –
NOS) Đến thời điểm trẻ 12 và 24 tháng tuổi, sự phát triển tâm thần – vận động của trẻ được đo bằng thang điểmBayley Kết quả cho thấy nồng độ dioxin trung bình trong sữa mẹ là 19,7 pg/g; và không có mối liên quan giữa mức độ phơi nhiễm dioxin với sự phát triển tâm thần kinh của trẻ từ khi sinh cho tới 24 tháng tuổi Tuy nhiên, khi tiếp tục theo dõi trẻ đến độ tuổi đi học, các tác giả nhận thấy khả năng tập trung chú ý giảm ở nhóm trẻ phơi nhiễm cao với dioxin [65] Kết quả trên cũng tương tự với một số kết quả của các nghiên cứu khác [66], [67], [68] Điều này cho thấy phơi nhiễm dioxin dù ở mức độ nền cũng có thể tác động lên sự phát triển thần kinh ở những giai đoạn khác nhau của trẻ.
1.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam
Cho đến nay, đã có nhiều đề tài nghiên cứu về ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin ở Việt Nam nhưng thường chỉ tập trung vào đối tượng là các cựu chiến binh và con cái của họ với những dị tật bẩm sinh, bất thường thai sản… Chưa thực sự có nhiều nghiên cứu về ảnh hưởng của phơi nhiễm dioxin đối với sự phát triển của trẻ nhỏ.
Năm 2008 – 2009, trong một chương trình hợp tác nghiên cứu về dioxin giữa Học viện Quân y – Việt Nam và Trường đại học Y khoa Kanazawa – Nhật Bản, nhóm tác giả Nishijo M., Phạm Thế Tài và cs đã tiến hành theo dõi sự phát triển của trẻ sống tại quận Thanh Khê và Sơn Trà – Đà Nẵng Đây là
“điểm nóng” về ô nhiễm dioxin trong chiến tranh, nghiên cứu trước đó cho thấy hàm lượng 2,3,7,8-TCDD và tổng độ độc polychlorinated dibenzo-p-dioxin/furans (TEQ-PCDDs/PCDFs) trong sữa mẹ cao gấp bốn lần so với hàm lượng dioxin trong sữa mẹ ở vùng không bị phun rải [3].
Nhóm đối tượng nghiên cứu ban đầu gồm 241 cặp bà mẹ – trẻ em Tất cả em bé được nuôi chủ yếu bằng sữa mẹ và được theo dõi về sự phát triển thần kinh – thể chất ở các mốc:
Nghiên cứu được tiến hành theo dõi chiều cao, cân nặng, chu vi vòng đầu và vòng bụng của trẻ em ở độ tuổi 1 tháng, 4 tháng, 1 tuổi, 3 tuổi, 5 tuổi và 8 tuổi Mẫu sữa mẹ được thu thập từ trẻ sơ sinh 1 tháng tuổi để đo nồng độ dioxin và đánh giá mối liên quan giữa phơi nhiễm dioxin với sự phát triển của trẻ Trẻ em được chia thành bốn nhóm có mức độ phơi nhiễm dioxin khác nhau dựa trên hàm lượng TEQ-PCDDs/PCDFs trong sữa mẹ và theo tỷ lệ phần trăm:
