ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Các bệnh nhân UTTG thể biệt hoá kháng 131 I theo tiêu chuẩn của ATA
2015, có chỉ định và đƣợc phẫu thuật tại Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 từ 12/2018 đến 11/2021
Các đối tƣợng đƣợc lựa chọn trong nghiên cứu phải có đầy đủ tất cả các tiêu chuẩn sau:
- Các bệnh nhân UTTG thể biệt hóa đã đƣợc chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học.
Bệnh nhân có tình trạng tái phát, tiến triển và di căn sau khi điều trị đa mô thức, bao gồm phẫu thuật, điều trị bằng 131 I và hormon trị liệu Đồng thời, bệnh nhân cũng có kháng thuốc 131 I theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA).
- Bệnh nhân đang trong giai đoạn bình giáp.
- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật theo Hội đồng ung thƣ tuyến giáp của Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Không có hồ sơ lưu trữ ghi chi tiết các thông tin cần thiết
- Toàn trạng bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu, không nhóm chứng, theo dõi dọc đã được thực hiện với tất cả các bệnh nhân được khảo sát về bệnh sử, thăm khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng theo mẫu bệnh án thống nhất, được phê duyệt bởi Hội đồng khoa học của Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Tất cả bệnh nhân tham gia đều đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ tại Khoa Y Học Hạt Nhân và Khoa Phẫu thuật Lồng ngực - Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108.
Cỡ mẫu nghiên cứu áp dụng công thức tính cỡ mẫu mô tả định tính, ƣớc lƣợng một tỷ lệ:
Trong nghiên cứu này, kích thước mẫu nghiên cứu (n) được xác định với mức ý nghĩa thống kê (α) là 0,05 Tỷ lệ ước tính (p) được sử dụng là 0,865, phản ánh tỷ lệ kết quả phẫu thuật tốt theo Trần Ngọc Lương đối với ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131 I.
Z 2 (1-α/2): hệ số tin cậy, với α = 0,05 ta có kết quả = 1,962 ứng với độ tin cậy 95% d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn, lấy d = 0,05
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã tính toán cỡ mẫu cần thiết là 76, nhưng cuối cùng thu thập được 98 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để tham gia.
2.2.2 Phương pháp chọn mẫu và các bước tiến hành nghiên cứu
Lựa chọn bệnh nhân cho nhóm nghiên cứu dựa trên các tiêu chuẩn đã được xác định Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được chẩn đoán và phẫu thuật theo quy trình đồng nhất.
Các bước tiến hành nghiên cứu:
- Bước 1: Hội chẩn hội đồng ung thư tuyến giáp của Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 để lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu theo tiêu chuẩn nghiên cứu.
Bước 2 bao gồm việc tham gia khám bệnh nhân, hoàn thành các xét nghiệm và chẩn đoán, cũng như chuẩn bị cho phẫu thuật Trong quá trình này, bác sĩ cần giải thích rõ ràng cho bệnh nhân và người nhà về tình trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật, lợi ích cũng như các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình điều trị và tham gia nghiên cứu Cuối cùng, bệnh nhân và người nhà sẽ ký cam kết phẫu thuật và đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Bước 3: Các bác sỹ khoa Phẫu thuật Lồng ngực - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tham gia phẫu thuật UTTG thể biệt hóa kháng 131 I.
Quy trình chẩn đoán ung thƣ tuyến giáp biệt hóa kháng 131 I
Bước 5 trong quy trình phẫu thuật là theo dõi và đánh giá kết quả sau phẫu thuật Việc này bao gồm thu thập số liệu từ bệnh án mẫu và khám lại bệnh nhân để đánh giá kết quả phẫu thuật theo một quy trình thống nhất đến tháng 11/2022 Đồng thời, cần tập hợp và phân tích số liệu theo mẫu nghiên cứu để xử lý thông tin một cách hiệu quả.
2.3 Quy trình chẩn đoán ung thƣ tuyến giáp biệt hóa tái phát kháng 131 I
Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng quy trình chẩn đoán UTTG thể biệt hóa kháng 131 I, đã được phê duyệt bởi Hội đồng khoa học và thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
2.3.1 Xét nghiệm hormon tuyến giáp
Xét nghiệm TSH, T3, T4, FT3, FT4, Tg và Anti-Tg được thực hiện trước và sau phẫu thuật tại Khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 theo quy trình tiêu chuẩn Kỹ thuật IRMA (Immuno Radio - Metric - Assay) được áp dụng để đánh giá kết quả Giá trị bình thường cho các chỉ số là: TSH từ 0.27-4.2 mIU/mL, FT4 từ 12-22 pmol/L, Tg từ 0 - 40 ng/mL và anti-Tg từ 0 - 40 ng/mL Nghiên cứu này nhằm mục đích cung cấp thông tin quan trọng về tình trạng hormone trước và sau phẫu thuật.
Tg và anti-Tg đƣợc đánh giá trong khi bệnh nhân vẫn dùng hormon giáp bình thường như trong nghiên cứu của Sun [83]
Xét nghiệm thường quy để đánh giá tổn thương tái phát ở tuyến giáp và hạch vùng cổ không yêu cầu bệnh nhân nhịn ăn Siêu âm vùng cổ được thực hiện với đầu dò phẳng, tần số 200Ghz tại Khoa chẩn đoán chức năng của Bệnh viện Trương ương Quân đội 108.
2.3.3 Chụp cắt lớp vi tính
Chụp CT vùng cổ - ngực với thuốc cản quang tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 được thực hiện trên hệ thống CT đa dãy Trước khi tiến hành, cần chuẩn bị thuốc cản quang, đường tiêm và bơm tiêm điện Thuốc cản quang sử dụng là Omnipaque (Iohexol) với liều lượng 75ml Tốc độ tiêm là 2ml/giây và chụp sẽ diễn ra sau 30 giây Các thông số chụp bao gồm 130 kV, 250 mAs, độ dày lát cắt 2,5 mm và tái tạo 1,5 mm/lát cắt, với cao độ 1,6.
Bệnh nhân nằm ngửa với hai tay giơ cao ngang đầu, trong khi hình ảnh được chụp từ nền sọ đến dưới vòm hoành Trong quá trình chụp, bệnh nhân cần nhịn thở để đảm bảo chất lượng hình ảnh Hình ảnh CT sau đó được trình bày và phân tích bằng phần mềm chuyên dụng trên các mặt phẳng ngang, đứng dọc và đứng ngang.
Mục đích của nghiên cứu là đánh giá giai đoạn và xác định vị trí tổn thương tái phát, di căn ở bệnh nhân kháng 131I, cũng như đánh giá đáp ứng sau điều trị đối với các trường hợp ung thư tuyến giáp (UTTG) xâm lấn tại chỗ hoặc di căn Xét nghiệm được thực hiện tại Khoa Y học hạt nhân, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
Chụp PET/CT toàn thân và chuyên biệt vùng đầu - cổ sử dụng 18 F-FDG (18-F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose) tiêm tĩnh mạch với liều lượng 0,14 - 0,2 mCi/kg, được sản xuất tại Trung tâm máy gia tốc Cyclotron Thiết bị chụp PET/CT hiện đại hỗ trợ trong việc chẩn đoán và theo dõi bệnh lý hiệu quả.
Hệ thống PET/CT đa dãy Discovery 710 của GE được trang bị phần mềm chuyên dụng, cho phép thực hiện chụp CT định hướng và chụp CT liều thấp sau khi tiêm 18 F-FDG 60 phút Các thông số chụp bao gồm 130 kV, 80-120 mAs, 2,5 mm/lát cắt và cao độ 1,6, với bệnh nhân nằm ngửa và hai tay giơ cao ngang đầu Khu vực chụp được mở rộng từ nền sọ đến giữa đùi, trong khi chụp PET toàn thân diễn ra với tốc độ 2,5 - 4 phút mỗi tư thế giường, thường từ 5-6 giường cho mỗi bệnh nhân Đặc biệt, quy trình chụp PET/CT cho vùng đầu - cổ được tham khảo từ Khoa Y học hạt nhân, Bệnh viện Đại học Duke, bang North Carolina, Mỹ, và đã được điều chỉnh để phù hợp với nhu cầu tại địa phương.
Hình ảnh PET/CT được phân tích trên phần mềm chuyên dụng, bao gồm hình ảnh CT, PET và hình ảnh kết hợp giữa PET và CT trên các mặt cắt ngang, đứng dọc, cùng với hình ảnh 3D động Phần mềm này giúp tích hợp và hiệu chỉnh hiệu ứng suy giảm hình ảnh PET, mang lại sự chính xác trong chẩn đoán.
CT sử dụng thuốc cản quang
2.3.5 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
Chọc hút tế bào dưới hướng dẫn siêu âm là phương pháp quan trọng để xác định hạch tái phát và di căn sau phẫu thuật ung thư tuyến giáp (UTTG) Quy trình bắt đầu bằng việc sát trùng vùng cổ và chọc thẳng kim vào tổn thương đã được xác định qua siêu âm Sử dụng áp lực âm trong bơm tiêm để lấy mẫu bệnh phẩm, sau đó bơm dịch chọc hút ra lam kính và dàn trải trên tiêu bản Mẫu bệnh phẩm được cố định và nhuộm bằng phương pháp Giemsa trước khi đọc trên kính hiển vi Kỹ thuật này được thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
2.4 Quy trình phẫu thuật ung thƣ tuyến giáp biệt hóa kháng 131 I
2.4.1 Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật
Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật thông qua Hội đồng ung thư tuyến giáp tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, dựa trên các tiêu chí phẫu thuật theo hướng dẫn của ATA 2015 và một số tài liệu y khoa khác.
- Tổn thương tái phát tại khoang trung tâm có kích thước ≥ 8mm [2]
- Tổn thương tái phát hạch cổ bên có kích thước≥ 10mm [2]
- Tổn thương tại chỗ tiến triển [7], [18], [59]
- Tổn thương có nguy cơ cao gây chèn ép khí - thực quản, chèn ép thần kinh hoặc tổn thương gây đau tại chỗ [7], [18], [59], [60]
- Tổn thương di căn xa đơn độc [18], [58]
2.4.1.2 Chống chỉ định phẫu thuật
- Khối di căn đã xâm lấn nhiều vào thực quản, khí quản không còn khả năngcắt toàn bộ khối tổn thương
- Thể trạng bệnh nhân già yếu hoặc mắc bệnh mãn tính (suy tim, suy thận nặng ) không có khả năng chịu đƣợc phẫu thuật lớn, kéo dài.
- Khi bệnh nhân suy giáp nặng.
2.4 2 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Trước khi tiến hành phẫu thuật, bệnh nhân cần được khám chuyên khoa kỹ lưỡng, bao gồm khám tiền mê và hoàn thiện hồ sơ bệnh án Việc xét nghiệm và thực hiện các thăm dò cận lâm sàng đầy đủ, đặc biệt là về chức năng tim mạch và hô hấp, là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong quá trình mổ.
- Đánh giá bệnh nhân trước mổ: các yếu tố liên quan tới chỉ định, chống chỉ định mổ và gây mê hồi sức
Bệnh nhân và gia đình cần được giải thích rõ ràng về tình trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật, các nguy cơ có thể xảy ra, và kinh phí phẫu thuật Ngoài ra, bệnh nhân cũng cần được hướng dẫn nhịn ăn và vệ sinh răng miệng trước ngày phẫu thuật.
2.4.3 Gây mê và đặt tư thế bệnh nhân
Phương pháp vô cảm trong phẫu thuật vùng cổ và trung thất thường sử dụng gây mê nội khí quản Đối với các ca phẫu thuật phổi, việc đặt ống nội khí quản Carlen là cần thiết để xẹp phổi chọn lọc bên phẫu thuật, đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân.
Biến số và chỉ số nghiên cứu
2.5.1 Các biến số lâm sàng, cận lâm sàng
2.5.1.1 Các biến số hồi cứu
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã tính toán tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân, phân tích theo giới tính và xác định tỷ lệ nhóm tuổi dưới 55 và từ 55 tuổi trở lên trong trường hợp phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp Đặc biệt, chúng tôi cũng ghi nhận độ tuổi của bệnh nhân trong lần phẫu thuật này.
- Giới tính: ghi nhận tần suất và tỷ lệ theo giới nam và nữ.
- Triệu chứng toàn thâncủa bệnh nhân.
- Tiền sử bản thân: tia xạ đầu cổ lúc nhỏ, bệnh lý tuyến giáp
- Bệnh lý kèm theo: bệnh mạn tính
- Tình trạng khối utuyến giáp nguyên phát:
+ Vị trí u: thùy phải, thùy trái, eo, cả 2 thùy.
+ Số lƣợng khối u: một u hay nhiều u.
+ Tính chất u: xâm lấn ngoài tuyến giáp vào tổ chức xung quanh: cơ vùng cổ, tổ chức xung quanh nhƣ khí quản, thần kinh quặt ngƣợc, thực quản
+ Kích thước: u ≤ 1cm; 1 < u ≤ 4cm; u > 4cm
- Tình trạng hạch vùng ghi nhận trong phẫu thuật.
+ Vị trí hạch: hạch trung tâm nhóm VI và nhóm VII, hạch cổ một bên hay hạch cổ hai bên.
+ Kích thước của hạch cổ
+ Các đặc điểm khác: hạch cùng bên, hạch đối bên với u tuyến giáp, hay hạch cổ hai bên
+ Tổng số hạch vét đƣợc và số lƣợng hạch di căn: hạch cổ trung tâm, hạch cổ một bên hay hạch cổ hai bên.
- Phương pháp phẫu thuật ban đầu:
+ Cắt toàn bộ tuyến giápđơn thuần + Cắt toàn bộ tuyến giáp + vét hạch trung tâm.
Cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp với vét hạch trung tâm và hạch cổ bên là quy trình phẫu thuật quan trọng Vét hạch cổ bên có thể thực hiện một bên hoặc hai bên, tuân theo hướng dẫn của NCCN Đối với bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt nhân tuyến giáp hoặc cắt một thùy tuyến giáp trước đó, việc cắt toàn bộ tuyến giáp sẽ được coi là một lần phẫu thuật trước khi tiến hành điều trị bằng 131 I.
- Các biến chứng của các cuộc phẫu thuật lần trước: tổn thương dây thần kinh thanh quản, hạ canxi máu.
- Mô bệnh học trước điều trị 131 I chia 3 thể theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới 2022 [16]:
- Chẩn đoán giai đoạn theo TNM: theo Hiệp hội ung thƣ Hoa Kỳ năm
2017 phiên bản thứ 8 (American Joint Committee on Cancer - AJCC) [85]:
+ Tx: u nguyên phát không thể đánh giá đƣợc
+ T1: u ≤ 2cm ở kích thước lớn nhất và nằm trong tuyến giáp
T1a: u ≤ 1cm ở kích thước lớn nhất và nằm trong tuyến giáp.
T1b: u > 1cm nhưng u ≤ 2cm ở kích thước lớn nhất và nằm trong tuyến giáp
T2: Khối u có kích thước lớn nhất từ 2cm đến 4cm và nằm trong tuyến giáp T3: Khối u lớn hơn 4cm, nằm trong tuyến giáp hoặc xâm lấn ra các cơ xung quanh T3a: Khối u lớn hơn 4cm nhưng vẫn nằm trong tuyến giáp.
T3b: u bất kỳ kích thước nào xâm lấn ra cơ xung quanh tuyến giáp (cơ ức móng, ức giáp, giáp móng, vai móng).
+ T4: u xâm lấn vào các cấu trúc quan trọng vùng cổ
T4a: u xâm lấn vỏ bao giáp và bất cứ cấu trúc nào sau đây: mô mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản, thần kinh quặt ngƣợc thanh quản.
T4b: u xâm lấn màng cân trước cột sống, bọc quanh động mạch cảnh hoặc mạch máu trung thất
+ Nx: hạch vùng không thể đánh giá đƣợc
+ N0: không có hạch di căn
+ N1: hạch vùng có di căn
N1a: di căn hạch nhóm VI hoặc VII(trước khí quản, cạnh khí quản, trước thanh quản/hạch Delphianhoặc hạch trung thất trên) Có thể một hoặc hai bên.
N1b: di căn các hạch khác cùng bên, hai bên hoặc hạch cổ đối bên (nhóm
I, II, III, IV hoặc V)hoặc hạch sau hầu họng
+ M0: Không có di căn xa.
- Phân loại giai đoạn bệnh:
T1, N0/Nx, M0 T2, N0/Nx, M0 Giai đoạn II
Giai đoạn III - T4a, bất kỳ N, M0
Giai đoạn IVA - T4b, bất kỳ N, M0
Giai đoạn IVA - Bất kỳ T, bất kỳ N, M1
- Phân nhóm nguy cơ: theo ATA 2015 [2]: chia làm 3 nhóm:
+ Ung thƣ biểu mô tuyến giáp thể nhú với tất cả các đặc điểm sau:
- Không có di căn tại chỗ và di căn xa.
- Khối u đại thể đã đƣợc cắt bỏ toàn bộ.
- Không có xâm lấn tại mô tại chỗ hoặc các cấu trúc lân cận.
- Không có mô bệnh học có độ ác tính cao (tế bào cao, thể đinh tán, thể trụ)
- Nếu điều trị 131 I, không có tổn thương bắt xạ ngoài giường tuyến giáp trên xạ hình toàn thân ngay tại lần đầu điều trị.
- Không có xâm lấn mạch máu.
- N0 trên lâm sàng hoặc 4 ổ xâm lấn).
- Số lần điều trị 131 I, tổng liều điều trị 131 I (hay liều tích lũy 131 I) Phân nhóm liều tích lũy 131 I là 300mCi theo Yang năm 2019 [86]
- Phân nhóm bệnh nhân kháng 131 I : theo ATA 2015 [2]
+ Nhóm I: mô ung thƣ hoặc tổ chức di căn không bắt 131 I (không có vị trí bắt xạ ngoài giường tuyến giáp trên xạ hình sau điều trị lần đầu).
+ Nhóm II: tổ chức u mất dầnkhả năng bắt 131 I sau một số lần điều trị
+ Nhóm III: 131 I chỉ bắt vào một số tổn thương, có một số tổn thương không bắt phóng xạ
+ Nhóm IV: các tổn thương tiến triển mặc dù có bắt 131 I
- Điều trị trước đó khi được chẩn đoán kháng 131 I: số lần được phẫu thuật, đƣợc xạ trị ngoài hoặc đã đƣợc điều trị thuốc đích
Thời gian tái phát được xác định từ lần phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp cho đến lần phẫu thuật tái phát hiện tại, áp dụng cho bệnh nhân tái phát lần đầu Đối với những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật ung thư tái phát trước đó, thời gian này được tính từ lần phẫu thuật trước đến thời điểm phẫu thuật hiện tại.
2.5.1.2 Các biến số của phẫu thuật lần này
Để đánh giá khối u tái phát của ung thư tuyến giáp (UTTG), cần thực hiện khám lâm sàng nhằm xác định các triệu chứng thực thể như mật độ khối u (mềm hay cứng), tính di động, ranh giới (rõ hay không rõ) và tình trạng bề mặt da (có thâm nhiễm hay bình thường).
Nồng độ thyroglobulin (Tg) và kháng thể anti-thyroglobulin (anti-Tg) trong huyết thanh đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá nguy cơ tái phát ung thư tuyến giáp (UTTG) Nghiên cứu này áp dụng ngưỡng Tg là 10 ng/mL để phân loại nguy cơ tái phát UTTG theo phương pháp của Leenhardt.
Siêu âm là phương pháp quan trọng để đánh giá cấu trúc của u tái phát và hạch vùng cổ Phương pháp này giúp phát hiện tổn thương, xác định số lượng, kích thước và vị trí của hạch, cũng như tính chất của tổn thương Đồng thời, siêu âm cũng đánh giá xem tổn thương có xâm lấn vào các tổ chức xung quanh hay không.
- CT cổ - ngực hoặc PET/CT: đánh giá tình trạng tái phát, di căn
+ Tái phát tại giường tuyến giáp
+ Di căn xa tại phổi, xương và các vị trí khác
Tổn thương được đo kích thước dài nhất theo mm và đánh giá xem có xâm lấn xung quanh hay không Đối với PET/CT, giá trị SUVmax của các tổn thương trên phim chụp cũng được tính toán Theo Urken [87], kích thước tổn thương tái phát được phân nhóm thành hai loại: ≤ 10mm và > 10mm.
- Vị trí hạch cổ di căn đƣợc chia nhóm theo Hội Đầu - Cổ Hoa Kỳ [58]
+ Nhóm I: hạch dưới cằm, dưới hàm.
+ Nhóm II: hạch cảnh cao.
+ Nhóm III: hạch cảnh giữa
+ Nhóm IV: hạch cảnh thấp.
+ Nhóm V: hạch thƣợng đòn, tam giác sau.
+ Nhóm VI: hạch trung tâm (hạch trước thanh quản và khí quản).
+ Nhóm VII: hạch trung thất trên
- Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ: đánh giá kết quả có hoặc không có tế bào ác tính tại tổn thương tái phát.
Soi vận động của dây thanh trước và sau mổ được thực hiện bằng ống soi mềm tại khoa Tai Mũi Họng - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, nhằm đánh giá mức độ di động của dây thanh Quá trình soi thanh - khí quản cũng giúp xác định chiều dài đoạn hẹp khí quản bị xâm lấn và vị trí hẹp cụ thể.
2.5.2 Các biến số liên quan trong phẫu thuật và sau phẫu thuật
2.5.2.1 Các biến số liên quan tới phẫu thuật và hậu phẫu trong mổ
- Chỉ định phẫu thuật: chúng tôi chia nhóm dựa theo các hướng dẫn của ATA 2015, NCCN 2018 và các hướng dẫn của Châu Âu [2], [3]
+ Tổn thương khoang trung tâm ≥ 8mm.
+ Tổn thương cổ bên ≥ 10mm.
+ Tổn thương khoang trung tâm ≥ 8mm + Tổnthương cổ bên ≥ 10mm. + Tổn thương có nguy cơ gây chèn ép, biến chứng.
+ Tổn thương khoang trung tâm + di căn xa đơn độc.
Khi thực hiện phẫu thuật, có nhiều đường tiếp cận khác nhau như đường Kocher kinh điển, đường Kocher mở rộng sang bên phải hoặc bên trái, đường bên dọc theo tĩnh mạch cảnh, đường mở xương ức, và đường Dartevelle hay đường TOSA (transmanubrial osteomuscular sparing approach).
- Tình trạng vùng phẫu thuật: đã được phẫu thuật vét hạch trước đó, hoặc vùng chưa được phẫu thuật vét hạch trước đó
- Phân chia vùng phẫu thuật: vùng trung tâm gồm tổn thương tái phát giường tuyến giáp, hạch nhóm VI và hạch nhóm VII, vùng cổ bên.
Mức độ xâm lấn của tổn thương trong phẫu thuật được xác định qua việc phát hiện hạch xâm lấn đại thể, thể hiện sự xâm lấn vào các tổ chức xung quanh, tương tự như nghiên cứu của tác giả Zhou Ngoài ra, tổn thương giường tuyến giáp tái phát cũng cho thấy mức độ xâm lấn đáng kể theo quan sát của Trần Ngọc Lương Do đó, có thể chia tổn thương thành hai loại: xâm lấn và không xâm lấn.
- Xử lý các cơ quan bị xâm lấn:
+ Xâm lấn thần kinh quặt ngƣợc: tách thần kinh quặt ngƣợc bảo tồn đƣợc thần kinh, cắt một phần dây thần kinh hoặc cắt đoạn thần kinh.
+ Xâm lấn khí quản: cắt thành khí quản, cắt một phần khí quản hay cắt đoạn khí quản nối tận - tận.
+ Xâm lấn thực quản: cắt một phần cơ thực quản bị xâm lấn và khâu tái tạo hay cắt đoạn thực quản.
Xâm lấn mạch máu là quy trình bao gồm việc bóc tách lớp áo ngoài của mạch máu, cắt một phần của thành mạch để tái tạo, cũng như cắt đoạn mạch máu và nối tận - tận Ngoài ra, quy trình còn bao gồm việc cắt đoạn mạch máu và thắt hai đầu của mạch máu.
- Thời gian mổ: đƣợc tính từ lúc bắt đầu rạch da cho đến khi khâu da, thời gian tính bằng phút theo từng phương pháp phẫu thuật.
- Lƣợng máu mất trong khi mổ: đƣợc tính bằng ml
- Lượng dịch dẫn lưu sau mổ: được tính bằng tổng lượng dịch dẫn lưu từ khi sau mổ đến khi rút dẫn lưu, tính bằng ml.
- Số ngày hậu phẫu: tính từ ngày phẫu thuật đến khi ra viện, đơn vị tính là ngày
- Các biến chứng sau phẫu thuật:
Chảy máu sau phẫu thuật có thể xảy ra với hai hình thức chính: chảy máu lớn gây tụ máu hố mổ, dẫn đến chèn ép khí quản và khó thở, đòi hỏi phải phẫu thuật lại để cầm máu; hoặc chảy máu rỉ rả, có thể xuất hiện dưới da.
+ Suy tuyến cận giáp sau phẫu thuật:
Suy tuyến cận giáp tạm thời có thể xảy ra sau phẫu thuật trong khoảng 8 - 10 giờ, với triệu chứng cơn tetani do tụ máu quanh tuyến hoặc phù nề động mạch nuôi tuyến Đối với bệnh nhân có canxi máu rất thấp và triệu chứng nặng, việc tiếp tục sử dụng calci và vitamin D sau xuất viện là cần thiết Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã chủ động bù canxi đường uống ngay sau phẫu thuật để phòng ngừa biến chứng suy tuyến cận giáp.
Suy tuyến cận giáp mạn tính là tình trạng xảy ra sau phẫu thuật, khi bệnh nhân đã điều trị trong 2 tháng nhưng không thấy cải thiện, với các dấu hiệu hạ canxi vẫn tiếp tục Để duy trì sức khỏe, bệnh nhân cần thường xuyên bổ sung canxi qua đường uống.
+ Tổn thương dây thần kinh quặt ngược:
Xử lý số liệu
Theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 22.0. Trong quá trình xử lý số liệu chúng tôi sử dụng các thuật toán sau:
Các biến định lượng như tuổi, số lượng hạch, kích thước hạch và các hormon tuyến giáp được trình bày dưới dạng giá trị trung bình kèm theo độ lệch chuẩn Ngoài ra, những biến này còn được phân nhóm và xử lý như các biến định tính.
Các biến định tính như nhóm tuổi, giới tính, triệu chứng lâm sàng, vị trí u, vị trí hạch, loại mô học, độ mô học, giai đoạn bệnh, các xét nghiệm hóa mô miễn dịch và đột biến gen được trình bày kết quả dưới dạng tỷ lệ phần trăm.
- Sử dụng phép kiểm chi bình phương (χ2 test) và phép kiểm chính xác Fisher hai đuôi để kiểm định sự khác biệt về tỷ lệ.
- Các kết quả thu đươc trình bày trên các bảng, biểu đồ, hình ảnh.
- Thời gian sống thêm không tái phát đƣợc ƣớc lƣợng theo sự kiện bằng thuật toán Kaplan-Meier
Thời gian sống không tái phát được kiểm định thông qua phép kiểm Log-rank và kiểm định Cox Kiểm định Log-rank cho phép phân tích đơn biến, nhằm đánh giá sự khác biệt về thời gian sống không tái phát giữa các nhóm khác nhau Trong khi đó, kiểm định Cox hỗ trợ phân tích đa biến, giúp hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu và hiện tượng hiệp biến giữa các nhóm trong từng biến ở phân tích đơn biến.
- Lấy giá trị p = 0,05 để xác định giá trị thống kê của các phép kiểm định. p < 0,05 đƣợc coi là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Đạo đức nghiên cứu
Tất cả thông tin khai thác từ bệnh nhân và hồ sơ bệnh án sẽ được bảo mật hoàn toàn, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu và không được sử dụng vào bất kỳ hình thức nào khác.
Nghiên cứu này nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị, cũng như đánh giá tiên lượng bệnh, góp phần cải thiện công tác chăm sóc sức khỏe và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
- Nghiên cứu đã đƣợc thông qua Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học - Viện nghiên cứuKhoa học Y Dƣợc lâm sàng 108
Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán UTTG thể biệt hóa kháng 131 I
Hội chẩn hội đồng ung thƣ tuyến giáp của Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108
Chống chỉ định phẫu thuật Có chỉ định phẫu thuật
Làm các xét nghiệm chuẩn bị phẫu thuật
Thu thập số liệu trước mổ và chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
Tiến hành phẫu thuật và thu thập số liệu trong phẫu thuật Đánh giá kết quả phẫu thuật Theo dõi tái khám sau phẫu thuật
KẾT QUẢ
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1 Kết quả của của lần mổ cắt toàn bộ tuyến giáp và điều trị sau mổ
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Tuổi
Cắttuyến giáp toàn bộ ban đầu Phẫu thuậttái phát/di căn kháng 131 I n % N %
- Tuổi thời điểmcắttuyến giáp toàn bộ ban đầu nhỏ nhất 14, tuổi lớn nhất
- Tuổi trung bình lần phẫu thuậttái phát/di căn kháng 131 I là 47,4 ± 14,9
- Tỷlệ BN < 55 tuổi và ≥ 55 ở tuổi cắt toàn bộ tuyến giápxấp xỉ khoảng 3/1.
Bảng 3.2 Đặc điểm về giới Đặc điểm Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
- Tỷ lệ nữ giới chiếm 87,8% Tỷ lệ nữ/ nam là 7,2/1.
Bảng 3.3 Đặc điểm u, hạch, di căn tại thời điểm cắt toàn bộ tuyến giáp Thời điểm cắt toàn bộ tuyến giáp Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Theo nhận xét, đa số bệnh nhân có khối u ở giai đoạn T1, chiếm 38,8% Có 10,2% bệnh nhân không thể đánh giá được khối u Tỷ lệ bệnh nhân có di căn hạch là 69,4%, trong đó 63,3% thuộc nhóm N1b Ngoài ra, chỉ có 2% bệnh nhân đã xuất hiện di căn xa.
Bảng 3.4 Đánh giá giai đoạn theo TNM tại thời điểm cắt toàn bộtuyến giáp Giai đoạn bệnh Tuổi < 55
Nhận xét: Giai đoạn I nhiều nhất chiếm 76,5% bệnh nhân và 2% bệnh nhân không xác định đƣợc giai đoạn, không bệnh nhân nào giai đoạn IV
Biểu đồ 3.1 Thể mô bệnh học ung thƣ tuyến giáp
Nhận xét: UTTG thể nhú chiếm đa số (96%) Thể tế bào ái toan chỉ có 1 bệnh nhân (1%)
Bảng 3.5 Loại phẫu thuật lầnđầu
Phẫu thuật lần đầu Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Cắt toàn bộ tuyến giápđơn thuần 11 11,2
Có vét hạch trung tâm 25 25,5
Có vét hạch trung tâm +cổ bên 62 63,3
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân cắt toàn bộ tuyến giáp đơn thuần thấp nhất (11,2%)
Vét hạch cổ trung tâm và hạch cổ bênchiếm tỷ lệ cao nhất (63,3%)
Bảng 3.6 Nguy cơ tái phát theo ATA 2015sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp Nguy cơ tái phát Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Nguy cơ tái phát cao chiếm đa số vớitỷ lệ 66,3%
Thể tế bào ái toan 1%
Thế nhú Thể nang Thể tế bào ái toan
Bảng 3.7 Số lần điều trị và liều tích lũy 131 I
Số lần điều trị và liều tích lũy 131 I Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Liều tích lũy 131 I (mCi) Trung bình 351,5 ± 181,4
- Tất cả các bệnh nhân đã đƣợc điều trị 131 I với số lần điều trị trung bình là 2,7 (trung vị là 2) lần Đa số bệnh nhân điều trị ≤ 2lần (58,2%)
- Liều tích lũy 131 I trung bình là 351,5 (trung vị 300) (từ 100 - 1250)mCi Đa số bệnh nhân có đƣợc điều trị với tổng liều 131 I ≤ 300 mCi (63,3%) Chỉ có 9,2% có tổng liều 131 I ≥ 600mCi
Bảng 3.8 Số lần phẫu thuật sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp
Số lần phẫu thuật tái phát/di căn Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Chƣa phẫu thuật lần nào 77 78,6
- Đa số bệnh nhân chƣa đƣợc phẫu thuật lại (78,6%).
- 7,1% bệnh nhân đã phẫu thuật lại từ 2 lần trở lên.
Bảng 3.9 Thời gian tái phát Thời gian tái phát Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
- Thời gian tái phát trung bình là 44,02 ± 33,44 tháng (trung vị là 34 tháng)
- Đa số bệnh nhân tái phát từ 12 - 36 tháng (49%) 44,9% bệnh nhân tái phát ngoài 36 tháng
Phân nhóm kháng 131 I Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
- Nhóm II chiếm tỷ lệ cao nhất 43,9%, chỉ có 8,1% bệnh nhân kháng 131 I ở nhóm IV
3.1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131 I
Bảng 3.11 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Không có triệu chứng cơ năng 87 88,8
Nuốt vướng 2 2,0 Đau vùng cổ 5 5,1
Không có triệu chứng thực thể 58 59,2
Bề mặt da Xâm nhiễm 4 4,1
( * có 3 bệnh nhân liệt dây thanh do phẫu thuật trước đó)
- Phần lớnbệnh nhân không có triệu chứng cơ năngchiếm tỷ lệ 88,8%.
Đa số bệnh nhân không có triệu chứng thực thể, chiếm 59,2% Trong số các bệnh nhân có triệu chứng, 40,8% cho thấy các dấu hiệu cụ thể, với khối u có ranh giới rõ là phổ biến nhất (31,6%), tiếp theo là khối u di động (33,7%) và mật độ mềm (26,5%).
Bảng 3.12 Đặc điểm tổn thương trên siêu âm Đặc điểm tổn thương trên siêu âm Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Siêu âm phát hiện tổn thương
Vị trí Khoang trung tâm
Xâm lấn Có xâm lấn, phá vỡ vỏ
Không xâm lấn, phá vỡ vỏ
- Siêu âm phát hiện 94,9% các trường hợp có tổn thương tái phát, di căn
- Có 10 bệnh nhân có tổn thương giường tuyến giáp, trong đó có 7 bệnh nhân có xâm lấn trên siêu âm.
Trong một nghiên cứu, 61,3% bệnh nhân được phát hiện có hạch trung tâm qua siêu âm Cụ thể, tỷ lệ hạch cổ trái là 46,2% và hạch cổ phải là 44,1% Đáng chú ý, trong số này có 23 trường hợp hạch có dấu hiệu xâm lấn, chiếm 24,7%.
Bảng 3.13 Kết quả hình ảnhCT và PET/CT và các phương pháp chẩn đoán khác Đặc điểm tổn thương Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
CT Không ngấm thuốc cản quang
Có ngấm thuốc cản quang
CT và PET/CT Có xâm lấn 26 26,5
Liệt dây thanh qua soi thanh - khí quản trước mổ
( * có 3 bệnh nhân ung thư tái phát xâm lấn khí quản không làm FNA.
** có 3 bệnh nhân liệt dây thanh do phẫu thuật trước đó và 4 bệnh nhân liệt thanh quản do u xâm lấn dây thần kinh quặtngược và khí quản)
- 81,6% bệnh nhân được chẩn đoán và định vị tổn thương trên CT, 18,4% bệnh nhân được chẩn đoán và định vị tổn thương trên PET/CT
- Tổn thương xâm lấn phát hiện qua CT và PET/CT là 26,5%.
- Kích thước tổn thương trung bình là 12,9 ± 7,5 (6 - 59) mm trong đó 52% bệnh nhân có kích thước tổn thương > 10mm.
Bảng 3.14 Nồng độ Tg, anti-Tg trước mổ
Tg, Anti-Tg trước mổ Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
- Nồng độ Tg trước mổ trung bình là 33,61 ± 72,68 (0,04 - 500)ng/mL, trong đó 44,9% bệnh nhân có nồng độ Tg trước mổ ≥ 10ng/mL
Bảng 3.15 Kết quả đột biến BRAF (n = 83)
Mô bệnh học Đột biến BRAF Tổng
Trong một nghiên cứu, 83 trong số 98 bệnh nhân đã đồng ý tham gia xét nghiệm đột biến BRAF Kết quả cho thấy 83,1% bệnh nhân có sự hiện diện của đột biến BRAF Cụ thể, trong số 80 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú, có 67 bệnh nhân phát hiện đột biến BRAF, và trong nhóm bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nang, có 2 trên 3 bệnh nhân cũng có đột biến này.
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa đột biến BRAF với một số đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng Đột biến BRAF OR
Tỉ lệ đột biến BRAF không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như tuổi tác, giới tính, kích thước khối u, di căn hạch, giai đoạn bệnh và nguy cơ tái phát, với giá trị p > 0,05.
Kết quả phẫu thuật
3.2 1 Các thông số phẫu thuật
Bảng 3.17 Chỉ định phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Tổn thương khoang trung tâm ≥ 8mm 27 27,6
Tổn thương cổ bên≥ 10mm 33 33,7
Tổn thương khoang trung tâm ≥ 8mm + Tổn thương cổ bên ≥ 10mm
Tổn thương có nguy cơ gây chèn ép, biến chứng 12 12,2
Tổn thương khoang trung tâm + di căn xa đơn độc 1 1,0
Nhận xét: 33,7% bệnh nhân có tổn thương cổ bên ≥ 10mm là chỉ định mổ gặp nhiều nhất 27,6% bệnh nhân do có tổn thương khoang trung tâm ≥ 8mm
Bảng 3.18 Đường mổ khi phẫu thuật Đường mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Sẹo cũ đường Kocher mở rộng 88 89,9 Đường cổ bên 6 6,1 Đường mở dọc giữa xương ức 1 1,0 Đường Dartevelle 2 2,0 Đường Kocher + Mở ngực 1 1,0
Trong một nghiên cứu, 89,9% bệnh nhân được phẫu thuật qua sẹo cũ đường Kochermở rộng Chỉ có 1% bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp Kocher kết hợp mở ngực, trong khi 1% khác thực hiện mở dọc giữa xương ức và 2% bệnh nhân được phẫu thuật qua đường Dartevelle.
Bảng 3.19 Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Số bệnh nhân
Cắttổn thương giường tuyến giáp + vét hạch cổ 6 6,1
Cắt tổn thương giường tuyến giáp + cắt nối khí quản
Cắt tổn thương giường tuyến giáp + cắt nối khí quản + vét hạch cổ
Vét hạch cổ + cắt u di căn phổi 1 1
Vét hạch cổ, trung thất trên 87 88,8
Nhận xét: bệnh nhân đƣợc vét hạch cổ, trung thất chiếm tỷ lệ cao nhất (88,8%)
4 bệnh nhân (4,1%) có cắt tổn thương giường tuyến giáp + nối khí quản
Bảng 3.20 Vị trí phẫu thuậttại vùng cổ
Vị trí phẫu thuật Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Khí quản + giường tuyến giáp 4 4,0
Nhận xét: 63,3% bệnh nhân đƣợc phẫu thuật vét hạch cổ trung tâm và 17,3% bệnh nhân đƣợc vét hạch cổ 2 bên
Bảng 3.21 Tình trạng tổn thươngxâm lấn đại thể xác định trong phẫu thuật Tổn thươngxâm lấn Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Tổn thương không xâm lấn đại thể xác định trong phẫu thuật chiếm tỷ lệ 67,3%, trong khi đó, tổn thương xâm lấn đại thể xác định, bao gồm u và hạch, chiếm 32,7%.
Bảng 3.22 Biện phápxử lý cơ quan xâm lấn
Cơ quan bị xâm lấn Biện pháp xử lý Số BN (n) Tỷ lệ (%) Xâm lấn tổ chức liên kết Cắt bỏ hoàn toàn 7 21,9
Xâm lấn cơ Cắt bỏ hoàn toàn 7 21,9
Xâm lấn khí quản Cắt đoạn khí quản 4 * 12,5
Xâm lấn thần kinh quặt ngƣợc
Xâm lấn thần kinh khác
Xâm lấn thực quản Cắt cơ thành thực quản 1 3,1
Xâm lấn mạch máu Cắt một phần, tạo hình 4 12,5
Cắt đoạn, thắt tĩnh mạch 2 6,3
(* 4 bệnh nhân đồng thời xâm lấn khí quản và thần kinh quặt ngược)
Xâm lấn mạch máu là loại tổn thương xâm lấn phổ biến nhất, chiếm 25% trong số các bệnh nhân có tổn thương xâm lấn Bên cạnh đó, xâm lấn tổ chức liên kết và xâm lấn cơ cũng được ghi nhận, xảy ra ở 7 bệnh nhân, tương đương 21,9%.
Bảng 3.23: Số nhóm hạch đƣợc phẫu thuật (n = 95 * )
Số nhóm hạchđƣợc phẫu thuật Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
( * : có 95 bệnh nhân có vét hạch cổ, 3 bệnh nhân chỉ cắt đoạn khí quản)
Nhận xét: Số nhóm hạch trung bình đƣợc phẫu thuật là 2,4 ± 1,4 (1 - 7) Bệnh nhân đƣợc vét đƣợc 1 nhóm hạch chiếm tỷ lệ nhiều nhất (38,9%) 8,5% bệnh nhân đƣợc vét ≥ 5 nhóm hạch.
Bảng 3.24 Vị trí các nhóm hạch cổ (n = 95)
Vị trí hạch Phải Trái
Nhận xét: Hạch nhóm VI đƣợc vét nhiều nhất chiếm 60,2% Hạch nhóm V ít nhất (V phải đƣợc vét ở 10,2%, hạch nhóm V trái ở 5,1%)
Bảng 3.25 Số lƣợng hạch vét đƣợc (n = 95)
Vị trí Vùng hạch đã đƣợc phẫuthuật
Vùng hạchchƣa đƣợc phẫu thuật
Số hạch vét đƣợc Ít nhất 1 1 1
Số hạch di căn Ít nhất 1 0 1
Tỷ lệ hạch di căn
Nhận xét: Số hạch trung bình vét đƣợc là 13,2 ± 10,6 Trong đó số hạch di căn trung bình là 3,9 ± 3,1 Tỷ lệ hạch di căn trung bình là 0,43 ± 0,3
Số hạch trung bình được vét ở vùng đã phẫu thuật là 5,6 ± 4,6, trong đó số hạch di căn trung bình là 2,8 ± 2,4 Ngược lại, số hạch trung bình ở vùng chưa phẫu thuật là 16,9 ± 8,4, với số hạch di căn trung bình là 3,3 ± 2,8.
Bảng 3.26 Thời gian phẫu thuật, lƣợng máu mất trong mổ (n = 98)
Thời gian phẫu thuật (phút) Ngắnnhất 40
Lƣợng máu mất (ml) Nhỏ nhất 25
Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình là 82,3 ± 30,8 phút Lƣợng máu mất trung bình là 67,7 ± 30,3ml
Hình 3.1 Giải phẫu bệnh tổn thương UTTG tế bào ái toantái phát xâm lấn khí quản có cắt đoạn khí quản nối tận - tận
(Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị Xuân H Số hồ sơ: 19332244)
Bảng 3.27 Lượng dịch dẫn lưu, thời gianhậu phẫu (n = 98)
Lượngdẫn lưu (ml) Ít nhất 0
Thời gianhậu phẫu (ngày) Ngắnnhất 3
Nhận xét: Tổng lượng dịch dẫn lưu sau mổ trung bình là 105,4 ± 120,3 (0 - 914)ml Thời gianhậu phẫu trung bình là 4,9 ± 2,1 (3 - 13) ngày
Bảng 3.28 Biến chứng phẫu thuật (n = 98)
Biến chứng Số bệnh nhân
Tổn thương dây thần kinh quặt ngược * 2 2
(* không tính 4 bệnh nhân cắt thần kinh quặt ngược chủ động)
Nhận xét: Tỷ lệ biến chứng gặp ở 10,2% các trường hợp Trong đó biến chứng gặp nhiều nhất là hạ canxi máu (4,1%) Rò dƣỡng chấp gặp trong 3,1%
Bảng 3.29 Phân loại kết quả phẫu thuật (n = 98) Phân loại kết quảphẫu thuật Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: 89,8% bệnh nhân có kết quả phẫu thuật tốt Không có bệnh nhân nào không đạt yêu cầu
3.2.2 Theo dõi sau phẫu thuật
Bảng 3.30 Nồng độ Tg, anti-Tg sau phẫu thuật (n = 98)
Nồng độ Tg, Anti-Tg Số bệnh nhân Tỷ lệ
Giảm so với trước mổ 84 85,7
Tăng so với trước mổ 12 2
Nhận xét: Đa số bệnh nhân có nồng độ Tg giảm sau phẫu thuật với 84 bệnh nhân
(85,7%) 12 bệnh nhân (12,3%) tăng nồng độ Tg so với trước phẫu thuật
Bảng 3.31 Phân loại đáp ứng và điều trịsau phẫu thuật Đáp ứng và điều trị sau phẫu thuật Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Đáp ứng sau phẫu thuật
Không hoàn toàn sinh hóa 42 42,9
Không hoàn toàn cấu trúc 8 8,2 Điều trị sau phẫu thuật
Theo dõi 86 87,8 Điều trị 131 I bổ xung 9 9,1
Nhận xét: Bệnh nhân có đáp ứng không hoàn toàn sinh hóa chiếm tỷ lệ cao nhất
42,9% Đáp ứng hoàn toàn chiếm 28,6% Có 8,2% là đáp ứng không hoàn toàn cấu trúc
Bảng 3.32 Thời gian theo dõi và số bệnh nhân tái phát sau phẫu thuật Thời gian theo dõi (tháng) Số bệnh nhân (n = 95 * ) Tỷ lệ (%)
( * : có 3 bệnh nhân mất theo dõi xa sau phẫu thuật)
Thời gian theo dõi trung bình của bệnh nhân là 24,7 tháng, với giá trị trung vị là 24 tháng Phần lớn bệnh nhân, chiếm 32,6%, có thời gian theo dõi từ 13 đến 24 tháng Chỉ có 21,1% bệnh nhân được theo dõi trong thời gian từ 37 tháng trở lên.
Bảng 3.33 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tái phát tích lũy theo thời gian theo dõi Cụ thể, đến 12 tháng, có 5 bệnh nhân tái phát, chiếm tỷ lệ 5,3% Đến 24 tháng, số bệnh nhân tái phát tăng lên 14, tương ứng với tỷ lệ 14,7% Đến 36 tháng, tỷ lệ tái phát đạt 24,2% với 23 bệnh nhân tái phát.
25 bệnh nhân (26,3%) có tái phát, tiến triển trong quá trình theo dõi Tái phát xảy ra chủ yếu trong thời gian trước 36 tháng sau phẫu thuật (23/25 tái phát)
Biểu đồ 3.2 Đồ thị sống thêm không tái phát
(RFS: Recurence-free survival (sống thêm không tái phát))
Tỷ lệ sống thêm không tái phát ở thời điểm 1 năm, 2 năm và 3 năm tương ứng là 94,4%, 80,6% và 62,5%.
4.2.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
Bảng 3.34 Thời gian sống thêm không tái phát liên quan tuổi, giới
Biến số Số BN tái phát (n)
Thời gian sống thêm không tái phát có sự khác biệt đáng kể liên quan đến giới tính nam và tuổi phẫu thuật tái phát từ 55 trở lên Sự khác biệt này mang ý nghĩa thống kê quan trọng (p < 0.05).
Biểu đồ 3.3 Sống thêm không tái phát liên quan với giới tính
Biểu đồ 3.4 Sống thêm không tái phát liên quan với tuổi phẫu thuật tái phát
Bảng 3.35 Thời gian sống thêm không tái phát liên quan giai đoạn, đột biến gen BRAF , nguy cơ tái phát, liều tích lũy 131 I
Biến số Số BN tái phát (n)
Thời gian sống thêm không tái phát có sự khác biệt thống kê theo giai đoạn, với tổng liều tích lũy 131 I đạt ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tuy nhiên, thời gian sống thêm không tái phát liên quan đến đột biến gen BRAF và nguy cơ tái phát lại không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Biểu đồ 3.5 Sống thêm không tái phát liên quan với giai đoạn
Biểu đồ 3.6 Sống thêm không tái phát liên quan với liềutích lũy 131 I
Bảng 3.36 Thời gian sống thêm không tái phát liên quan kích thước, xâm lấn của tổn thương, tính chất hạch, nồng độ Tgvà đáp ứng sau mổ
Biến số Số BN tái phát (n)
Không hoàn toàn sinh hóa + cấu trúc
Thời gian sống thêm không tái phát có mối liên hệ thống kê với kích thước và mức độ xâm lấn của tổn thương, tỷ lệ hạch, nồng độ Tg sau mổ, cũng như đáp ứng sau mổ, với giá trị p < 0,05.
Biểu đồ 3.7 Sống thêm không tái phát liên quan với kích thước tổn thương
Biểu đồ 3.8 Sống thêm không tái phátliên quan vớixâm lấn tổn thương
Biểu đồ 3.9 Sống thêm không tái phátliên quan vớitỷ lệ hạch
Biểu đồ 3.10 Sống thêm không tái phát liên quan vớinông độ Tg sau mổ
Bảng 3.37 Phân tích đơn biến và đa biến cho sống thêm không tái phát
Biến số Phân tích đơn biến Phân tích đa biến
- Phân tích đơn biến và phân tích đa biến cho thấy kích thước tổn thương
> 10mm và tổn thương xâm lấn là yếu tố tiên lượng độc lập cho thời gian sống thêm không tái phát.
4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131 I
4.1.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
4.1.1.1 Tuổi, giới và mô bệnh học
Nghiên cứu 98 trường hợp ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131 I cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 47,4 ± 14,9, với độ tuổi dao động từ 17 đến 84 Tuổi trung bình tại thời điểm cắt toàn bộ tuyến giáp cũng được ghi nhận trong nghiên cứu.
Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 43,0 ± 14,5 tuổi, tương tự như nghiên cứu của Lê Ngọc Hà năm 2021 với tuổi trung bình là 48 (17 - 81) tại Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 Tuy nhiên, kết quả này có sự khác biệt so với một số tác giả khác như Brose (2017), Schlumberger (2015) và Shobab.
(2019) [53], [79], [94] Nguyên nhân có thể do sự khác nhau về cỡ mẫu nghiên cứu, các điều kiện địa lý và kinh tế - xã hội
Về giới, UTTG thể biệt hóa kháng 131 I hay gặp ở nữ, chiếm 87,8%; tỷ lệ nữ/nam trong nghiên cứu là 7,2/1 (Bảng 3.2) Trong nghiên cứu của Shokoohi
Năm 2020, tại Canada, tỷ lệ nữ mắc bệnh chiếm ưu thế với 76,0%, cho thấy sự tương đồng với các nghiên cứu trong và ngoài nước Tuy nhiên, nghiên cứu của Shobab (2019) tại hai trung tâm lớn MedStar Washington và MedStar Georgetown lại ghi nhận tỷ lệ nam giới mắc bệnh là 56% Đáng chú ý, nghiên cứu này chỉ tập trung vào những bệnh nhân đã trải qua điều trị 131 I và có di căn xa.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ UTTG thể nhú chiếm 96,1%, trong khi UTTG thể nang chỉ chiếm 3% và thể tế bào ái toan 1% Tỷ lệ này tương đồng với nghiên cứu của Phạm Xuân Dũng (2021) tại TP Hồ Chí Minh, cho thấy khoảng 90% UTTG thể nhú trong giai đoạn 1996 - 2015 Các nghiên cứu tại các quốc gia châu Á khác cũng ghi nhận tỷ lệ UTTG thể nhú cao, như báo cáo của Du (2020) tại Trung Quốc và Oh (2021) tại Hàn Quốc UTTG thể nhú thường có xu hướng di căn hạch, trong khi UTTG thể nang thường di căn xa qua đường máu, có thể phát hiện di căn tại phổi, xương, não ngay từ khi phát hiện khối u nguyên phát Do đó, mẫu nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu tập trung vào nhóm tái phát tại vùng cổ có kháng 131 I có thể phẫu thuật, dẫn đến số liệu về thể nang thấp hơn nhiều so với thể nhú.
4.1.1.2 Đánh giá giai đoạn TNM và nguy cơ tái phát
Chúng tôi đã tiến hành đánh giá lại giai đoạn của tất cả bệnh nhân UTTG tái phát theo phân loại AJCC 8 Kết quả cho thấy 59,2% bệnh nhân có kích thước u ở giai đoạn T1 - T2, trong khi 15% ở giai đoạn T3 và 15,3% ở giai đoạn T4 Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Kalaitzidou (2020), trong đó các khối u chủ yếu ở giai đoạn T1 và T2 Ngược lại, nghiên cứu của Lamartina (2017) chỉ ra rằng tỷ lệ kích thước u ở giai đoạn T1 và T2 lần lượt là 42% và 53%, trong khi T3 và T4 chiếm tỷ lệ cao hơn Sự khác biệt này có thể do Lamartina sử dụng phân loại theo AJCC 7, trong khi nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phân loại AJCC 8, dẫn đến việc tỷ lệ u ở giai đoạn T3 và T4 có thể thay đổi và trở thành u ở giai đoạn T1 và T2.
Trong nghiên cứu, 10,2% bệnh nhân không thể đánh giá kích thước u do đã phẫu thuật trước đó hoặc thiếu thông tin trong biên bản phẫu thuật, điều này có thể ảnh hưởng đến độ chính xác trong phân loại giai đoạn bệnh, phân tầng nguy cơ, tiên lượng và điều trị Ngoài ra, một số bệnh nhân có u T4 với tình trạng tiến triển, phá vỡ vỏ bao tuyến giáp và xâm lấn các tổ chức xung quanh, gây khó khăn cho việc phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u.