TỔNG QUAN
Định nghĩa về vô sinh
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), vô sinh được định nghĩa là tình trạng không có thai sau một năm chung sống mà không sử dụng biện pháp tránh thai Đối với các trường hợp có nguyên nhân vô sinh rõ ràng, thời gian không còn là yếu tố quan trọng Ngoài ra, các cặp vợ chồng có vợ trên 35 tuổi nếu sau 6 tháng mong muốn có con mà vẫn chưa có thai cũng được coi là vô sinh và cần được khám và điều trị kịp thời.
Việc xác định tỷ lệ vô sinh chính xác gặp nhiều khó khăn do nhiều cặp vợ chồng khám chữa tại các cơ sở y tế tư nhân và theo y học dân gian Nghiên cứu của GS Nguyễn Khắc Liêu tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh cho thấy tỷ lệ vô sinh nữ là 55,4%, vô sinh nam 35,6% và vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 10%.
Nghiên cứu của Đào Xuân Hiền (2007) tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương chỉ ra rằng rối loạn phóng noãn là nguyên nhân gây vô sinh chiếm 14,2%, trong khi vô sinh do tinh trùng yếu hoặc ít chiếm 20,8% tổng số nguyên nhân vô sinh.
Sinh lý buồng trứng
Buồng trứng có hai chức năng quan trọng là ngoại tiết và nội tiết
Các tế bào hạt và tế bào của vỏ nang trong buồng trứng sản xuất ba hormone chính: estrogen, progesterone và androgen Những hormone này là hormone sinh dục có cấu trúc steroid, thường được gọi là steroid sinh dục.
- Vỏ nang chế tiết estrogen.
- Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết progesterone.
- Các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết androgen.
Nang noãn được coi là một đơn vị hoạt động của buồng trứng cả về phương diện sinh sản và nội tiết
Nang noãn nguyên thủy có đường kính 0,05 mm và dưới tác dụng của FSH, nang noãn sẽ lớn lên và chín Nang noãn chín, hay còn gọi là nang Graaf, có đường kính khoảng 20 mm Bên trong nang này, noãn cũng chín và trải qua quá trình phân bào, với đường kính noãn đạt khoảng 100 µm.
Trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt, chỉ một nang noãn phát triển thành nang Graaf, đây là nang nhạy cảm nhất trong chu kỳ đó Nang này phát triển từ một nang đã bắt đầu phát triển từ cuối chu kỳ kinh trước.
Nang noãn chính là một nang có hốc (nang rỗng) có các thành phần:
- Vỏ nang ngoài có cấu tạo bởi các sợi liên kết, thực sự chỉ có tác dụng bọc lấy nang
- Vỏ nang trong có nhiều mạch máu, là một tuyến nội tiết, có khả năng chế tiết estrogen.
- Hốc nang có chứa dịch nang trong có estron.
Dưới tác động của hormone LH, nang noãn phát triển nhanh chóng, lồi ra khỏi bề mặt buồng trứng và sau đó vỡ, dẫn đến hiện tượng phóng noãn.
Dưới tác động của LH, phần còn lại của nang noãn trong buồng trứng chuyển hóa thành hoàng thể Khi LH giảm xuống vào cuối chu kỳ kinh nguyệt, hoàng thể sẽ teo lại và để lại sẹo trắng, được gọi là vật trắng hoặc bạch thể.
1.2.3 Vai trò của trục dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng
Chức năng của buồng trứng gắn liền với hoạt động của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng, trong đó các hormone được tiết ra từ mỗi tầng có mối liên hệ chặt chẽ Sự đồng bộ trong nhịp điệu tiết hormone được thực hiện một cách hài hòa nhờ cơ chế phản hồi.
Vùng dưới đồi (hypothalamus) nằm ở trung não, xung quanh não thất 3 và ở vị trí trung tâm của hệ thống viền, có chức năng tiết ra hormone giải phóng FSH và LH, được gọi là Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) Hormone GnRH được phóng thích vào mạch máu đến thùy trước tuyến yên qua các sợi trục thần kinh và được bài tiết theo nhịp độ, với khoảng thời gian từ 1 đến 3 giờ cho mỗi lần bài tiết, mỗi lần kéo dài vài phút.
GnRH có tác dụng kích thích tế bào thùy trước tuyến yên tiết ra FSH và LH thông qua cơ chế gắn vào các thụ thể, làm tăng tính thấm calci và hoạt hóa các tiểu đơn vị của gonadotropin Tuy nhiên, khi sử dụng GnRH với liều cao hoặc liên tục, sẽ gây nghẽn kênh calci và làm giảm số lượng thụ thể, dẫn đến gián đoạn hoạt động của hệ thống Do đó, nếu thiếu GnRH hoặc cung cấp GnRH liên tục, tuyến yên sẽ không tiết ra FSH và LH.
Tuyến yên, một tuyến nhỏ nằm trong hố yên của xương bướm, bao gồm hai phần có nguồn gốc khác nhau từ thời kỳ bào thai, đó là thùy trước và thùy sau tuyến yên.
Thùy trước tuyến yên chứa các tế bào có khả năng tiết ra nhiều loại hormone khác nhau, bao gồm hormone hướng sinh dục FSH và LH, được kích thích bởi GnRH Mỗi hormone có đặc tính và tác dụng riêng, nhưng chúng lại có mối liên hệ chặt chẽ với nhau, thể hiện tác dụng hiệp lực trong cơ thể.
FSH (Hormone kích thích nang noãn) đóng vai trò quan trọng trong việc kích thích sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn trong buồng trứng Nó cũng kích thích sự phát triển của lớp tế bào hạt, từ đó hình thành lớp vỏ của nang noãn.
- Phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới trưởng thành.
- Phối hợp FSH gây hiện tượng phóng noãn.
- Kích thích tế bào hạt và vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể đồng thời duy trì sự tồn tại của hoàng thể.
- Kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết progesterone và tiếp tục bài tiết estrogen.
Hình 1.1: Vai trò của trục dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng
(Theo Clinical Gynecologic Endocrinogy an Infertility-Sixth Edition-Lippincott Williams and Wilkins)
Trong mỗi chu kỳ phóng noãn, khoảng 30 nang noãn hình thành một đoàn hệ noãn, và sự phát triển của chúng phụ thuộc vào gonadotropin Từ đoàn hệ này, một nang noãn vượt trội sẽ phát triển và trưởng thành Quá trình chọn lọc và phát triển của nang noãn nguyên thủy rất quan trọng trong sự trưởng thành của chúng.
- Nang noón sơ cấp đường kớnh khoảng 50àm.
- Nang noón thứ cấp cú đường kớnh khoảng 200àm.
- Nang tam cấp cú đường kớnh khoảng 500àm bắt đầu hỡnh thành lớp vỏ trong nang, hình thành gò noãn và dịch nang.
- Nang noãn trưởng thành có đường kính khoảng 20mm, dịch trong nang chế tiết nhiều, tế bào vỏ tăng sinh mạnh.
Người ta chia quá trình phát triển nang noãn thành những giai đoạn sau:
FSH kích thích tế bào hạt của buồng trứng sản xuất IGF-2, dẫn đến sự biệt hóa của các tế bào vỏ thành lớp tế bào vỏ trong bao quanh nang noãn Các tế bào này phản ứng với hormone từ tuyến yên qua thụ thể FSH và LH Cholesterol trong máu được chuyển hóa thành androstennedion và testosterone trong tế bào vỏ, với một nửa được phóng thích vào máu và nửa còn lại khuếch tán vào tế bào hạt, nơi chúng được chuyển đổi thành estrone và estradiol dưới tác động của aromatase.
FSH là hormone chủ yếu của tuyến yên, đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của nang noãn Dưới tác dụng của FSH, các tế bào hạt được kích thích sản xuất IGF-2, giúp biệt hóa tế bào vỏ buồng trứng thành lớp tế bào vỏ trong Khi có LH, các tế bào vỏ trong chuyển cholesterol thành testosterone, sau đó chuyển hóa thành estradiol nhờ aromatase Để hạn chế sản xuất androgen quá mức, tế bào hạt tiết ra activin, chất này không chỉ ức chế sản xuất androgen mà còn kích thích tuyến yên sản xuất FSH Cơ chế điều hòa này giúp duy trì hoạt động của hệ thống tạo vòng thơm của estradiol trong tế bào hạt và làm tăng độ nhạy cảm của tế bào hạt với LH.
- Trong pha nang noãn sớm, FSH kích thích tế bào hạt buồng trứng sản xuất cả acvitin lẫn inhibin.
- Khi nồng độ activin tại buồng trứng tăng sẽ kích thích tuyến yên chế tiết FSH và ức chế tế bào vỏ nang tổng hợp testosterone từ cholesterol.
- Khi nồng độ inhibin tại buồng trứng tăng sẽ ức chế tuyến yên tiết FSH và kích thích tế bào vỏ nang tổng hợp testosterone từ cholesterol.
FSH kích thích sự tăng sinh của tế bào hạt buồng trứng thông qua insulin-like growth factor-1 (IGF-1), một hormone được sản xuất tại gan dưới tác động của hormone tăng trưởng (GnRH) và tồn tại dưới dạng insulin growth factor-binding protein (IGFBP) Khi nồng độ FSH tăng, nó kích thích hoạt động của IGFBP protease, dẫn đến việc IGF-1 được tách ra khỏi IGFBP và phát huy tác dụng lên tế bào hạt buồng trứng.
Tinh dịch và tinh trùng
Tinh trùng bình thường có kích thước khoảng 5,0 x 3,5 µm, với đầu hình oval đều đặn và phần acrosome chiếm 40-70% chóp đầu Phần đuôi (flagellum) gắn cân xứng với đầu, trong đó phần giữa (mid-piece) dài hơn một chút so với phần đuôi, có chiều ngang tối đa 1 µm và dài khoảng 7,0-8,0 µm Đuôi có đường kính từ 0,4-0,5 µm và dài khoảng 50 µm, không bị cuộn hay có đường kính không đồng nhất Ngoài ra, phần đuôi không được gãy khúc bất thường và có điểm cuối dễ nhận thấy Tất cả các dạng không nằm trong giới hạn bình thường đều được coi là bất thường.
Hình 1.4: Hình dạng và kích thước tinh trùng bình thường h
Trong quá trình khám và chẩn đoán vô sinh ở cặp vợ chồng, tinh dịch đồ là xét nghiệm bắt buộc và thường được thực hiện đầu tiên Xét nghiệm này đơn giản, dễ thực hiện và đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá khả năng sinh sản của người chồng.
Bảng 1.1 Một số giá trị bình thường của TDĐ (WHO 1999) [15], [16]
Thể tích ≥ 2ml Độ ly giải < 60 phút pH 7,2 – 8
Mật độ tinh trùng/ml ≥ 20.10 6
Di động A: di động tiến tới nhanh
B: di động tiến tới chậm
Độ di động của tinh trùng được phân loại thành bốn nhóm: A (di động tiến tới, nhanh), B (di động tiến tới, chậm), C (di động không tiến, nhúc nhích tại chỗ) và D (không di động) Trong đó, chỉ số A được coi là quan trọng nhất.
Bảng 1.2 Giá trị tối thiểu của tinh dịch đồ theo WHO 2010 [14]
Tổng số tinh trùng trong 1 lần xuất tinh
Di động tiến tới PR
Sự thụ tinh và làm tổ của trứng
1.4.1 Sự di chuyển của tinh trùng vào noãn
1.4.1.1 Sự di chuyển của tinh trùng
Khi giao hợp, tinh trùng từ túi tinh và các ống sinh tinh hòa trộn với dịch từ túi tinh, tuyến tiền liệt và ống dẫn tinh, tạo thành tinh dịch Tinh trùng được phóng vào âm đạo và giữ lại ở cùng đồ sau, nơi có pH tinh dịch từ 7,2 đến 7,8, trong khi pH âm đạo thường dưới 5,0 Ngay sau khi phóng tinh, tinh dịch đông vón nhờ enzyme từ tuyến tiền liệt, bảo vệ tinh trùng khỏi môi trường acid và giữ chúng gần cổ tử cung Môi trường âm đạo sau đó được kiểm hóa bởi pH kiềm của tinh dịch, và sự ly giải bắt đầu nhờ fibrinolysin trong dịch tuyến tiền liệt, giải phóng tinh trùng và tối đa hóa số lượng tinh trùng đến cổ tử cung.
Trong giai đoạn phóng noãn, estrogen làm cho chất nhầy cổ tử cung trở nên dày và loãng, tạo điều kiện thuận lợi cho tinh trùng di chuyển vào cổ tử cung Niêm mạc cổ tử cung có nhiều kẽ, nơi nhiều tinh trùng bị giữ lại Từ các kẽ này, tinh trùng tiếp tục di chuyển lên buồng tử cung Sự di chuyển của tinh trùng trong buồng tử cung được hỗ trợ bởi đuôi vận động, sự co giãn của cơ trơn tử cung, dịch trong lòng tử cung, nếp gấp niêm mạc, cơ trơn vòi tử cung, nhung mao của biểu mô vòi tử cung và môi trường bên trong vòi tử cung.
Trong quá trình di chuyển qua tử cung và vòi tử cung, đầu tinh trùng được kích hoạt, dẫn đến sự thay đổi màng ở đầu tinh trùng Sự thay đổi này là bước chuẩn bị cho phản ứng cực đầu và quá trình thụ tinh với noãn sau này.
1.4.1.2 Ảnh hưởng của chất nhầy cổ tử cung (CTC) đối với sự thâm nhập của tinh trùng
CTC có hình dạng trụ với thành dày, thuôn về phía lỗ ngoài Tuyến nhầy CTC là một hệ thống phức tạp gồm nhiều khe, kết hợp tạo thành các khoang ảo Cấu trúc của các khe này thay đổi theo độ tuổi, tình trạng bệnh lý và các giai đoạn của vòng kinh.
Biểu mô CTC chứa nhiều dạng tế bào chế tiết và hạt chế tiết, đóng góp vào việc hình thành chất nhầy CTC Chất nhầy này được tiết ra bởi các tế bào biểu mô trụ, và sự sản sinh của nó thay đổi theo chu kỳ nội tiết của vòng kinh Hoạt động tiết chất nhầy CTC được điều chỉnh bởi hormone buồng trứng: estrogen kích thích sản xuất nhiều dịch nhầy, trong khi progestin ức chế hoạt động của các tế bào này Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, lượng dịch nhầy sản xuất hàng ngày dao động từ 0,5ml ở giữa vòng kinh đến 0,1ml ở các giai đoạn khác.
Sự thay đổi chu kỳ về độ đặc của chất nhầy CTC có thể ảnh hưởng tới khả năng thâm nhập và sự sống còn của tinh trùng [17].
Tinh trùng có khả năng thâm nhập vào chất nhầy cổ tử cung (CTC) bắt đầu từ ngày thứ 9 của chu kỳ kinh 28 ngày và tăng dần đến thời điểm rụng trứng Sự thâm nhập này thường giảm sau 1-2 ngày sau khi rụng trứng Các tinh trùng di động được hướng theo sợi nhầy vào CTC, nơi chúng được phóng thích từ từ vào tử cung Chất nhầy CTC cũng ảnh hưởng đến tinh trùng trong quá trình này.
1 Làm tăng khả năng thâm nhập của tinh trùng vào chất nhầy xung quanh thời điểm phóng noãn và làm giảm khả năng này vào những thời điểm khác của vòng kinh.
2 Bảo vệ tinh trùng khỏi bị ảnh hưởng của các tác nhân có hại trong môi trường âm đạo và khỏi bị thực bào.
3 Bổ sung năng lượng dự trữ cho tinh trùng.
Chất nhầy cổ tử cung (CTC) có độ nhớt cao và chứa nhiều bạch cầu sẽ cản trở tinh trùng thâm nhập và làm giảm khả năng hoạt động của chúng Tình trạng này cũng xảy ra khi chất nhầy CTC của người vợ có sự hiện diện của kháng thể kháng tinh trùng.
1.4.1.3 Sự di chuyển của noãn Đoạn đường đi của noãn ngắn hơn so với tinh trùng, nhưng noãn không tự di chuyển được, nó phải dựa vào các yếu tố xung quanh.
Khi nang Graff vỡ, noãn thoát ra và nằm trên bề mặt buồng trứng ở giai đoạn noãn bào cấp II Trước khi phóng noãn, các tua vòi tử cung hoạt động mạnh mẽ, quét dọn khắp vòi tử cung Sau khi được phóng thích, noãn được bao bọc bởi một màng trong suốt và lớp tế bào hạt, sau đó được hút vào vòi tử cung nhờ hoạt động của các tua vòi Khi đến lỗ loa vòi tử cung, noãn di chuyển nhanh chóng vào trong vòi tử cung chỉ sau vài giờ để gặp tinh trùng.
Nồng độ estrogen cao trong giai đoạn phóng noãn kích thích sự co bóp của các cơ trơn, giúp đẩy noãn đi nhanh hơn Quá trình thụ tinh giữa noãn và tinh trùng thường xảy ra ở khoảng 1/3 ngoài của vòi tử cung.
1.4.2 Các điều kiện cần phải có để thụ tinh và làm tổ h
1.4.2.1 Những điều kiện của sự thụ tinh
- Phải có giao tử cái, đó là noãn chín đã được giải phóng ra khỏi vỏ nang.
- Phải có giao tử đực, đó là tinh trùng với số lượng và chất lượng đầy đủ.
- Phải có sự tiếp xúc giữa noãn và tinh trùng, hoặc bằng giao hợp xuất tinh tự nhiên, hoặc bằng thụ tinh nhân tạo.
Để hình thành trứng có khả năng phát triển thành phôi và thai, cần có sự thâm nhập của tinh trùng vào noãn, cùng với sự kết hợp giữa hai tiền nhân đực và cái Quá trình thâm nhập này có thể diễn ra tự nhiên hoặc thông qua phương pháp bơm tinh trùng vào noãn.
1.4.2.2 Những điều kiện của sự làm tổ
- Vòi tử cung phải thông tốt có nhu động thích hợp, sinh lý để trứng di chuyển vào buồng tử cung được.
Nội mạc tử cung cần được chuẩn bị bằng estrogen và sau đó là estrogen kết hợp với progesterone để phát triển khả năng chế tiết, hình thành màng rụng Chất chế tiết này đóng vai trò quan trọng trong việc nuôi dưỡng trứng trong giai đoạn lơ lửng trong buồng tử cung, trước khi trứng làm tổ.
Trong giai đoạn phôi nang, trứng sẽ có các nguyên bào nuôi bao quanh tiết enzyme tiêu protein, giúp phá hủy tế bào nội mạc tử cung Quá trình này cho phép phôi vùi sâu và bám chắc vào nội mạc tử cung.
Khi trứng bám chắc vào nội mạc tử cung, các enzyme từ nguyên bào nuôi cần làm lỏng tế bào nội mạc, chuyển hóa thành chất dinh dưỡng cho trứng, đồng thời hỗ trợ trứng lún sâu vào lòng nội mạc và làm tổ Nhiều yếu tố khác cũng tham gia vào quá trình hình thành thai nghén và sinh đẻ; việc thiếu bất kỳ yếu tố nào có thể cản trở quá trình này.
Kích thích buồng trứng trong IUI
Kích thích buồng trứng là phương pháp quan trọng trong điều trị vô sinh, có thể được áp dụng độc lập hoặc kết hợp với các kỹ thuật như bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI), thụ tinh trong ống nghiệm (IVF), hoặc tiêm tinh trùng vào bào tương noãn và chuyển phôi.
- KTBT ở bệnh nhân RLPN, ví dụ như bệnh nhân bị hội chứng buồng trứng đa nang.
- Kích thích phóng noãn kết hợp với IUI trên những bệnh nhân vô sinh CRNN, lạc nội mạc tử cung để làm tăng khả năng có thai.
KTBT là yếu tố quan trọng giúp tăng cường số lượng nang noãn trưởng thành trong các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (HTSS) Trong suốt nửa thế kỷ qua, KTBT đã góp phần mang lại những kết quả khả quan trong điều trị vô sinh.
Để thực hiện kỹ thuật kích thích buồng trứng (KTBT) hiệu quả, cần lựa chọn phác đồ điều trị và liều thuốc phù hợp cho từng bệnh nhân Điều này giúp đảm bảo số lượng nang noãn cần thiết, sử dụng thuốc ở mức tối thiểu và tránh tình trạng quá kích buồng trứng cũng như nguy cơ đa thai.
Đại cương về Clomiphen citrate
Công thức hóa học: C2H28ClNOC6H8O7 ,
▪ Dược động học của CC:
Nghiên cứu về CC với đánh dấu phóng xạ C14 cho thấy sau khi uống, chất này được hấp thu ngay lập tức và chủ yếu thải ra qua phân Trung bình, 51% liều dùng được thải trừ sau 5 ngày, trong khi sự xuất hiện của C14 ở phân sau 6 tuần cho thấy thuốc còn lại được chuyển hóa và thải trừ chậm qua chu trình gan ruột riêng biệt.
Clomiphene citrate có hai dạng đồng phân: cis (Zuclomiphene) và trans (Enclomiphene), trong đó khoảng 30-50% là đồng phân cis Đây là một loại thuốc có tác dụng dược lý mạnh, kích thích sự phát triển của nang noãn và giúp phóng noãn ở 75% phụ nữ gặp rối loạn phóng noãn Liệu pháp với Clomiphene citrate được sử dụng để điều chỉnh hiện tượng phóng noãn thông qua việc tăng cường sản xuất các Gonadotropin từ tuyến yên.
CC là thuốc có hai hoạt tính đối lập nhau là estrogenic và antiestrogenic [25]
* Với hoạt tính là một antiestrogen, CC tác dụng lên những cơ quan sau:
Chất chống estrogen (CC) gắn vào thụ thể estrogen tại vùng dưới đồi, ngăn cản phản hồi âm tính của estrogen, dẫn đến tăng tiết GnRH Điều này làm tăng tiết FSH và LH tại tuyến yên, kích thích sự phát triển và trưởng thành của nang noãn cũng như quá trình phóng noãn.
- Tại cổ tử cung: Do tác dụng đối kháng với estrogen, CC làm giảm lượng dịch nhầy cổ tử cung và làm cô đặc chất dịch này.
Chất chống đông (CC) có tác động tiêu cực đến nội mạc tử cung bằng cách làm giảm độ dày và thay đổi cấu trúc mạch máu của nó Điều này dẫn đến khả năng tiếp nhận phôi của nội mạc tử cung bị ảnh hưởng xấu.
* Với hoạt tính estrogen, CC tác động lên những cơ quan sau:
- Tại tuyến yên: CC gây tăng tiết LH của tuyến yên vì nó tác dụng hiệp lực với estrogen nội sinh.
CC tại buồng trứng tương tự như estrogen nội sinh, nó tăng cường tác động của FSH và aromatase lên nang noãn, giúp nang noãn phát triển và trưởng thành hiệu quả hơn.
Dạng mô tả của clomiphen citrat
Hình 1.5 Dạng bào chế của Clomiphen Citrate 1.7.1 Cơ chế tác dụng của Clomiphen Citrate
CC là một hợp chất Triphenilethilen tổng hợp, có khả năng chiếm lĩnh các thụ thể estrogen ở vùng dưới đồi, ngăn cản tác dụng ức chế của estrogen tại đây Điều này dẫn đến việc vùng dưới đồi được kích thích, sản sinh GnRH, từ đó kích thích tuyến yên tiết ra FSH và LH Sự gia tăng FSH kích thích sự phát triển của các nang noãn, trong khi LH thúc đẩy sự trưởng thành và phóng noãn của nang noãn Vì vậy, CC được sử dụng để kích thích phóng noãn hoặc ít nhất là để kích thích sự phát triển của nang noãn.
Tác dụng tại CTC: Do tác dụng đối kháng với estrogen, CC làm giảm lượng dịch nhầy tại CTC và làm cô đặc chất dịch này.
Chất chống đông (CC) làm giảm độ dày của nội mạc tử cung và thay đổi cấu trúc mạch máu trong nội mạc Điều này ảnh hưởng tiêu cực đến khả năng tiếp nhận phôi của nội mạc tử cung.
1.7.2 Hấp thu và thải trừ
CC được hấp thu qua đường tiêu hóa và chuyển hóa tại gan, sau đó thải trừ qua phân Khoảng 51% liều uống được đào thải trong vòng 5 ngày, nhưng thuốc vẫn có thể được thải trừ lên đến 6 tuần sau khi sử dụng do lượng thuốc còn lại tiếp tục tái luân chuyển qua chu trình gan-ruột.
+ KTPN trong chu kỳ không phóng noãn,
+ Vô kinh thứ phát, vô kinh sau khi uống thuốc tránh thai.
+ Tăng nhạy cảm với CC
+ Bệnh lý ở gan, suy giảm chức năng gan
+ Suy tuyến yên nguyên phát
+ Suy giáp, suy tuyến thượng thận
+ Chảy máu tử cung chưa rõ nguyên nhân
Các tác dụng phụ thường không xuất hiện khi bệnh nhân sử dụng thuốc với liều khuyến cáo.
Liều dùng thuốc có thể gây ra một số tác dụng phụ như nóng bừng, nhìn mờ tạm thời, chướng bụng, và thỉnh thoảng buồn nôn Một số người có thể trải qua quá kích buồng trứng, u nang buồng trứng, và rụng tóc nhẹ (thường có thể hồi phục) Ngoài ra, có thể xuất hiện mày đay, bất thường chức năng gan, cũng như triệu chứng trầm cảm, mệt mỏi, mất ngủ, đau đầu, căng ngực, tăng cân, và kinh nguyệt nhiều Tỷ lệ đa thai cũng có thể tăng lên sau khi sử dụng thuốc.
1.7.6 Liều sử dụng và thời gian điều trị
Liều khởi đầu của CC thường là 50mg/ngày trong 5 ngày, bắt đầu từ ngày 2-5 của chu kỳ, với liều tối đa khuyến cáo là 150mg/ngày Không có bằng chứng y học cho thấy hiệu quả gây phóng noãn tăng lên khi sử dụng liều cao hơn Thời gian điều trị nên giới hạn ở 06 chu kỳ gây phóng noãn, không vượt quá 12 chu kỳ trong suốt cuộc đời sinh sản, và cần có thời gian nghỉ giữa các chu kỳ.
3 chu kỳ KTBT liên tục Nếu vẫn không có kết quả, nên cân nhắc sử dụng phương pháp khác.
Clomiphen citrate có thể được sử dụng kết hợp với hMG để kích thích sự phát triển của nang noãn và với hCG để kích thích phóng noãn Tuy nhiên, việc này làm gia tăng đáng kể tác dụng phụ của Clomiphen citrate, dẫn đến nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng, đau đớn, vỡ nang chức năng buồng trứng, giảm protein máu, có đái máu, và tăng nguy cơ đa thai ở hơn 30% bệnh nhân.
1.8 Phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung
Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) là phương pháp thụ tinh nhân tạo, trong đó tinh trùng được bơm trực tiếp vào buồng tử cung Nguyên tắc của IUI là lựa chọn và cô đặc tinh trùng khỏe mạnh, có khả năng di động tốt và khả năng thụ tinh cao, sau đó đặt chúng gần vòi tử cung vào thời điểm phóng noãn để tối ưu hóa khả năng gặp gỡ giữa tinh trùng và noãn Để nâng cao tỷ lệ thành công, kỹ thuật IUI thường được kết hợp với việc sử dụng thuốc và kiểm soát thời điểm phóng noãn.
1.Bất thường về phóng tinh -Lỗ niệu đạo thấp
-Chấn thương tủy sống -Xuất tinh ngược dòng
-Bất lực do nguyên nhân thể lực hay tâm lý 2.Bất thường do yếu tố cổ tử cung -Chất nhày cổ tử cung không thuận lợi
-Chất nhày cổ tử cung ít 3.Vô sinh nam do -Tinh trùng ít(oligozoospermina)
-Tinh trùng di động yếu (asthenozoospermia) -Tinh trùng dị dạng(teratozoospermia)
-Phối hợp các bất thường trên (O.A.T) 4.Bất thường về miễn dịch -Kháng thể kháng tinh trùng ở nam giới
-Kháng thể kháng tinh trùng ở nữ 5.Vô sinh chưa rõ nguyên nhân
6.Lạc nội mạc tử cung -Dạng nhẹ và vừa
7.Rối loạn phóng noãn -Phối hợp gây phóng noãn
8 Bơm tinh trùng người cho -Chồng không có tinh trùng
9.Phối hợp nhiều bất thường trên
10.Vô sinh do buồng trứng đa nang, do VTC sau phẫu thuật nội soi
1.8.3 Các biến chứng của IUI [27]
- Lây nhiễm các bệnh LTQĐTD như viêm gan B, C, HIV Tuy nhiên các xét nghiệm sàng lọc cho các cặp vợ chồng cũng hạn chế được nguy cơ này.
- Nhiễm trùng đường sinh dục trên là nguyên nhân hiếm gặp, nhưng nếu thủ thuật không vô trùng tốt thì nhiễm khuẫn vẫn có thể xảy ra.
- Choáng, co thắt TC: hay gặp khi bơm tinh trùng tươi, ít gặp với các trường hợp tinh trùng đã qua lọc rửa.
1.8.4 Quy trình kỹ thuật IUI h
- Uống CC từ 100 mg/ngày trong 5 ngày (bắt đầu từ ngày 2 hoặc đến ngày 5 của vòng kinh)
- Nang noãn trưởng thành khi đạt kích thước từ 18-25 mm trên siêu âm
- Liều hCG trưởng thành noãn có thể từ 5000 đến 10000 IU tiêm bắp
- Estrogen có thể sử dụng kế tiếp sau CC để cải thiện chất nhầy CTC
- Siêu âm theo dõi nang noãn tốt nhất bằng siêu âm đường âm đạo
Hiện nay, có nhiều phương pháp chuẩn bị tinh trùng, trong đó hai phương pháp hiệu quả và phổ biến nhất là phương pháp bơi lên (swim-up) và phương pháp lọc sử dụng thang nồng độ.
- Nguyên tắc: Chỉ những tinh trùng di động tốt sẽ tự bơi lên trên, thoát khỏi lớp tinh dịch phía dưới.
Phương pháp lọc với thang nồng độ
Các dung môi Percol với nồng độ khác nhau có tác dụng lọc và loại bỏ tinh trùng chết, dị dạng, di động kém cùng với các thành phần không mong muốn trong tinh dịch Sau khi lọc, phần tinh trùng được rửa hai lần bằng môi trường cấy để giảm thiểu lượng Percol còn sót lại trong môi trường này.
- Tinh dịch thường được lấy trước 2 giờ khi thực hiện bơm tinh trùng
- Thời gian kiêng xuất tinh từ 2-5 ngày trước khi lấy tinh trùng để bơm
- Tinh dịch phải được lấy bằng tay (thủ dâm) vào trong lọ sạch, tiệt trùng [26].
1.8.4.3 Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung [29]
- Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng TC thường do bác sỹ sản phụ khoa thực hiện. h
- Bệnh nhân nằm ở tư thế phụ khoa Rửa âm hộ bằng nước muối sinh lý Đặt mỏ vịt Lau nhẹ CTC, âm đạo bằng nước muối sinh lý.
Gắn catheter vào bơm tiêm 1 ml và hút khoảng 0,3 ml tinh trùng đã chuẩn bị (không quá 0,5 ml) Catheter được đưa nhẹ nhàng qua cổ tử cung vào buồng tử cung khoảng 5-6 cm Nếu gặp khó khăn khi đưa catheter qua cổ tử cung, có thể sử dụng pozzi để hỗ trợ Tuy nhiên, cần lưu ý rằng kỹ thuật này có thể gây xuất huyết ở cổ tử cung và kích thích tử cung, ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công.
- Sử dụng bơm tiêm, bơm từ từ tinh trùng trong catheter vào buồng tử cung Từ từ rút catheter ra khỏi buồng tử cung.
Hình 1.6 Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung [14]
- Tùy theo chỉ định mà bệnh nhân có thể được bơm tinh trùng 1 hoặc 2 lần trong một chu kỳ.
Nên thực hiện siêu âm vào ngày hôm sau để đánh giá tình trạng rụng trứng Nếu có nghi ngờ về việc chưa rụng trứng, bác sĩ có thể hẹn bệnh nhân để tiếp tục thực hiện bơm tinh trùng.
Sau khi thực hiện bơm tinh trùng, bệnh nhân có thể được chỉ định sử dụng thuốc hỗ trợ giai đoạn hoàng thể, tùy thuộc vào phác đồ kích thích buồng trứng đã áp dụng Hiện nay, phác đồ hỗ trợ giai đoạn hoàng thể trong IUI phổ biến nhất là sử dụng progesterone đơn thuần.
Liều sử dụng là 400 mg/ngày trong 2 tuần.
Dạng dùng phổ biến và đạt hiệu quả cao là viên đặt âm đạo.
Xét nghiệm thử thai nên được thực hiện sau 2 tuần từ khi bơm tinh trùng Nếu kết quả xét nghiệm cho thấy dương tính, bệnh nhân sẽ được hẹn siêu âm trong khoảng 2-3 tuần tiếp theo để xác định vị trí thai trong tử cung.
Hình 1.7 Hiện tượng thụ tinh trong IUI
Một số nghiên cứu về tỷ lệ có thai khi điều trị bằng Clomiphene citrate
Năm 2007 Trần Thị Lợi, Bùi Trúc Giang nghiên cứu về hiệu quả
Nghiên cứu trên 245 bệnh nhân bị vô sinh do bệnh lý buồng trứng đa nang (BTĐN) đã được thực hiện Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm, trong đó một nhóm sử dụng Clomiphene Citrate (CC) 100mg trong 5 ngày Sau khi điều trị, siêu âm được thực hiện để đánh giá nang noãn, tiếp theo là tiêm hormone gonadotrophin (hCG) và tiến hành bơm tinh trùng vào tử cung (IUI) Kết quả cho thấy tỷ lệ có thai lâm sàng đạt 10,5%.
Năm 2012 Bùi Minh Tiến [30] nghiên cứu về hiệu quả điều trị vô sinh do BTĐN bằng CC và Metformin thì trong nhóm dùng CC tác giả nghiên cứu
54 bệnh nhân thấy tỷ lệ phóng noãn là 61,1 %, tỷ lệ có thai là 18,5 %. h
Theo nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến và Đào Xuân Hiền (2007)
Tỷ lệ có thai ở các cặp vợ chồng điều trị vô sinh bằng phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) là 8,7% trên tổng số chu kỳ IUI và 15,4% trên tổng số bệnh nhân Theo nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Phượng (2009), tỷ lệ có thai IUI trên tổng số bệnh nhân đạt 13,0%.
Nghiên cứu của Lê Minh Châu (2009) tại trung tâm HTSS bệnh viện PSTƯ cho thấy tỷ lệ có thai của phương pháp IUI đạt 26,7% Trong khi đó, nghiên cứu của Lê Thị Hoài Chung (2009) chỉ ra rằng tỷ lệ có thai khi kết hợp thuốc CC với IUI là 8,3%.
Năm 2013, Đặng Ngọc Khánh, Ngô Mạnh Trà, và Hồ Mạnh Tường từ bệnh viện Từ Dũ đã công bố một nghiên cứu trên tạp chí sinh sản và sức khỏe về việc sử dụng Metformin cho bệnh nhân rối loạn phóng noãn do bệnh tiểu đường Nghiên cứu này bao gồm 76 bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường.
62 trường hợp dùng CC sau đó kết hợp IUI thì tỷ lệ có thai là 17,5%.
Năm 2011, nghiên cứu của Abu Hashim H, Omabar O và Abd Elaal từ Ai Cập đã chỉ ra rằng phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) kết hợp với thuốc kích thích rụng trứng (CC) có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân bị vô sinh Trong nghiên cứu này, 95 bệnh nhân đã được áp dụng phương pháp này, và tỷ lệ có thai đạt 7,89% trên tổng số chu kỳ điều trị.
% Tỷ lệ có thai trên bệnh nhân là 22,1 % [36].
Nghiên cứu của Wu CH và Winkel CA tại Mỹ trên 87 bệnh nhân điều trị bằng CC cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về khả năng rụng trứng giữa các nhóm bắt đầu điều trị vào ngày 2, 3, 4 hoặc 5 của vòng kinh Tỷ lệ phóng noãn dao động từ 42% đến 57%, trong khi tỷ lệ mang thai đạt 31%.
Nghiên cứu của Rashidi B.H và cộng sự (2005)[39]:
Nghiên cứu so sánh hiệu quả của phác đồ sử dụng CC đơn thuần và CC kết hợp với FSH trên 117 cặp vợ chồng vô sinh tại Tehran, Iran năm 2005 cho thấy hai nhóm nghiên cứu có sự tương đồng về tuổi, thời gian vô sinh, loại vô sinh và niêm mạc tử cung Tỷ lệ có thai ở nhóm chỉ sử dụng CC là 6,52%, trong khi nhóm kết hợp CC và FSH đạt 12,12%, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=0,22 Hình thái và độ dày niêm mạc tử cung không ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai, và không ghi nhận trường hợp đa thai hay quá kích buồng trứng Mặc dù tỷ lệ có thai cao hơn ở nhóm sử dụng phác đồ CC+FSH, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê do cỡ mẫu thấp.
Nghiên cứu của Dankert T và cộng sự (2007)[40]:
Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên tại Hà Lan năm 2007 so sánh hiệu quả kích thích buồng trứng của clomiphene citrate (CC) và rFSH trên 138 cặp vợ chồng vô sinh không rõ nguyên nhân Bệnh nhân được phân bổ ngẫu nhiên và làm mù đôi Tỷ lệ có thai ở nhóm CC là 38%, trong khi nhóm rFSH là 34,3%, không có sự khác biệt thống kê đáng kể (p > 0,05) Tỷ lệ có thai cao do bệnh nhân bơm tối đa 4 chu kỳ liên tiếp Nghiên cứu ghi nhận 5 bệnh nhân trong nhóm CC ngừng điều trị do niêm mạc tử cung mỏng dưới 4 mm, trong khi không có bệnh nhân nào trong nhóm rFSH phải bỏ điều trị vì lý do tương tự.
Nghiên cứu của Theo J.H Check (1990) đã tiến hành so sánh ngẫu nhiên giữa hai nhóm bệnh nhân vô sinh do yếu tố CTC, một nhóm thực hiện giao hợp tự nhiên và một nhóm áp dụng phương pháp IUI, tại khoa Sản - Trường Đại học Y.
New Jersey Kết quả tỷ lệ có thai ở nhóm IUI là 21% (17/80) trong khi ở nhóm giao hợp tự nhiên chỉ đạt 3,9% (3/76).
Trung tâm hỗ trợ sinh sản Chicago năm 2007 cho biết tỷ lệ có thai của IUI phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, phác đồ điều trị, nguyên nhân vô sinh, và chất lượng tinh trùng Tỷ lệ này giảm ở phụ nữ trên 35 tuổi và gần như bằng 0 ở phụ nữ trên 40 tuổi, đặc biệt khi có lạc nội mạc tử cung, chất lượng tinh trùng kém, hoặc tổn thương nghiêm trọng ở vòi tử cung Những cặp vợ chồng có thời gian vô sinh trên 3 năm cũng có tỷ lệ có thai thấp Ngược lại, tỷ lệ có thai cao hơn ở nhóm bệnh nhân vô sinh do không phóng noãn Đối với nhóm vô sinh không rõ nguyên nhân, tuổi vợ dưới 35 và thời gian vô sinh dưới 2 năm với tinh trùng bình thường, tỷ lệ có thai là 8% với mỗi chu kỳ sử dụng CC và 10% với FSH Tỷ lệ có thai cao nhất thường xảy ra trong 3 chu kỳ đầu, sau đó giảm đáng kể, nhưng có thể thực hiện IUI từ 4-6 chu kỳ mà không có sự khác biệt về tỷ lệ có thai giữa 1 hoặc 2 lần bơm Do đó, nếu không có kết quả sau 3 chu kỳ IUI, IVF thường được khuyến nghị.
Theo một nghiên cứu của Zahra Rezaie và cộng sự [42] ở Đại học
Năm 2006, tại Tehran, Iran, nghiên cứu ART đã điều trị cho 200 bệnh nhân vô sinh với 575 chu kỳ IUI, đạt tỷ lệ mang thai 19,5% tổng số bệnh nhân và 6,8% theo từng chu kỳ.
Tỉ lệ có thai cao nhất được ghi nhận ở nhóm vô sinh thứ phát với 47,4%, so với 8,4% ở nhóm vô sinh nguyên phát Nhóm có tỷ lệ trứng bình thường trên 60% đạt 24,3%, gấp ba lần so với 7,7% ở nhóm có tỷ lệ trứng bình thường dưới 60% Ngoài ra, nhóm có hơn 5 nang noãn lớn trong thời điểm IUI có tỉ lệ có thai là 15,7%, cao hơn so với 6,7% ở nhóm có 1-2 nang Tỉ lệ có thai giảm rõ rệt theo số chu kỳ điều trị và tuổi bệnh nhân, với 46,5% ở nhóm từ 21-30 tuổi, và giảm đáng kể sau 36 tuổi Đặc biệt, tỉ lệ có thai cao hơn khi sử dụng hMG để kích thích buồng trứng, đạt 15,7% so với 7,2% khi sử dụng CC.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả hồ sơ của bệnh nhân thực hiện kỹ thuật IUI tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh từ tháng 08/2015 đến tháng 07/2018 được tổng hợp và phân tích, nhằm cung cấp cái nhìn tổng quan về đặc điểm và hiệu quả của phương pháp này trong điều trị vô sinh.
- Có phiếu hồ sơ với đầy đủ thông tin thủ tục hành chính của cả vợ và chồng, khám lâm sàng và tư vấn đầy đủ
Để đảm bảo sức khỏe sinh sản, cần thực hiện đầy đủ các xét nghiệm như công thức máu, chức năng gan thận, nước tiểu, đông máu, và xét nghiệm nội tiết cơ bản vào ngày thứ 2 và thứ 3 của chu kỳ kinh Ngoài ra, cần thực hiện phim chụp tử cung vòi trứng với phim Cotte, tinh dịch đồ, và các test lâm sàng để phát hiện các bệnh lây truyền qua đường tình dục.
Phác đồ kích trứng bằng CC cung cấp thông tin chi tiết về liều dùng, thời gian sử dụng và lịch trình tiêm thuốc trưởng thành noãn, cùng với ngày thực hiện bơm IUI.
- Có thông tin về kết quả xét nghiệm beta hcg sau 2 tuần, kết quả siêu âm đầu dò đường âm đạo sau bơm IUI 5 tuần
- BN không có đầy đủ thông tin bệnh án VD như các xét nghiệm của vợ, của chồng
- BN được KTBT tại BV Sản Nhi Bắc Ninh nhưng bơm IUI tại trung tâm khác.
- BN được KTBT tại BV Sản Nhi Bắc Ninh nhưng không theo phác đồ có sử dụng CC.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu h
Chọn mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện)
Trong khoảng thời gian từ tháng 08/2015 đến tháng 07/2018, bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã tiếp nhận và thực hiện kỹ thuật IUI cho toàn bộ hồ sơ bệnh nhân đến khám và điều trị.
Cách tiến hành và các biến số nghiên cứu
Thu thập số liệu qua hồ sơ IUI lưu lại trên đơn nguyên HTSS của bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh
- Phân bố nơi ở của vợ
- Phân loại vô sinh: Vô sinh I, vô sinh II theo định nghĩa
- Phác đồ kích thích buồng trứng bằng CC, liều dùng, ngày dùng
- Số nang noãn trưởng thành
- Độ dày niêm mạc tử cung
- Xét nghiệm tinh dịch đồ
- Lấy cuốn sổ ghi chép lại các biến số nghiên cứu trong hồ sơ nghiên cứu của bệnh nhân
- Chọn ra những bệnh nhân thỏa mãn yêu cầu tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
Mỗi bệnh án, chúng tôi thu thập các biến số, chỉ số nghiên cứu cho vào bệnh án nghiên cứu. h
- Thu thập số liệu theo biểu mẫu
- Xử lý và phân tích số liệu trên phần mềm SPSS 16.0
- Các thuật toán số sử dụng trong nghiên cứu:
+ Kiểm định sự khác biệt: 2 Test, Student –Test.
+ Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
2.3.4 Mô tả những bước tiến hành theo quy trình kỹ thuật IUI tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh
2.2.4.1 Các thăm dò được làm
- Chẩn đoán sơ bộ nguyên nhân vô sinh và chọn lọc ra những đối tượng có chỉ định làm IUI và KTBT bằng CC.
- Khám cả hai vợ chồng xác định:
+ Hỏi tiền sử bệnh sử của 2 vợ chồng.
+ Chồng: làm xét nghiệm tinh dịch đồ, các bệnh lây truyền qua đường tình dục: HIV, TPHA, HbsAg.
+ Vợ: Làm các xét nghiệm HIV, TPHA, HbsAg.
Khám phụ khoa từ chu kỳ kinh trước là cần thiết để xác định tình trạng viêm nhiễm Sử dụng mỏ vịt để đánh giá âm đạo và cổ tử cung, bác sĩ sẽ lấy mẫu khí hư từ cùng đồ và lỗ ngoài cổ tử cung để soi tươi, nhằm phát hiện trichomonas vaginalis Ngoài ra, việc thực hiện xét nghiệm Chlamydia cũng rất quan trọng để có phương án điều trị kịp thời nếu phát hiện bệnh.
Siêu âm đầu dò âm đạo là phương pháp hiệu quả để đánh giá tình trạng tử cung, bao gồm tư thế tử cung và sự hiện diện của nhân xơ Ngoài ra, siêu âm cũng giúp kiểm tra buồng trứng, xác định số lượng buồng trứng (1 hay 2 bên), kích thước của chúng và xem có nang tồn dư hay không.
…), theo dõi nang noãn, độ dày niêm mạc TC …
- Chụp TCVT và nghiệm pháp Cotte để đánh giá độ thông của vòi tử cung. h
2.2.4.2 Các thuốc được sử dụng trong nghiên cứu
Clomiphen citrate viên nén 50mg
2.2.4.3 Phác đồ KTBT và quá trình theo dõi
- Dùng CC 50 mg x10 viên, mỗi ngày uống 2 viên bắt đầu từ ngày thứ 2 của vòng kinh.
- Siêu âm đầu dò đo kích thước của nang noãn và độ dày của niêm mạc TC sau 1 tuần dùng thuốc.
- Trong trường hợp niêm mạc tử cung mỏng thì có thể bổ xung thêm progynova 2mg ngày 2 viên
- Siêu âm đánh giá dịch ổ bụng trong trường hợp nguy cơ quá kích buồng trứng Thường siêu âm vào ngày thứ 10, 12 của vòng kinh.
Khi kích thước nang noãn đạt từ 18-22 mm và niêm mạc tử cung ≥ 8 mm, cần tiến hành tiêm hCG 5000 UI (tiêm bắp) để kích thích giai đoạn phát triển cuối cùng của nang noãn và kích hoạt quá trình rụng trứng.
Hình 2.1.Dạng bào chế của hCG h
- Siêu âm lại sau 36 h đánh giá xem có phóng noãn hay không.
2.2.4.4 Bệnh nhân được chỉ định IUI
Hướng dẫn bệnh nhân lấy tinh trùng để lọc rửa tinh trùng và thực hiện IUI sau 34-38h tiêm hCG.
2.2.5.5 Cách lấy tinh trùng và lọc rửa
- Lấy tinh dịch bằng cách thủ dâm Hiện nay viện Sản Nhi Bắc Ninh đang sử dụng 2 phương pháp lọc rửa tinh trùng[43]:
Phương pháp thang nồng độ là kỹ thuật hiệu quả giúp nâng cao mật độ tinh trùng bằng cách tối ưu hóa số lượng tinh trùng di động Phương pháp này thường được áp dụng cho những mẫu tinh trùng có số lượng ít và tỷ lệ tinh trùng di động thấp, nhằm cải thiện khả năng thụ tinh.
Phương pháp bơi lên là một kỹ thuật ưu việt trong việc chọn lọc tinh trùng, cho phép lựa chọn những mẫu tinh trùng có độ di động tốt hơn so với phương pháp bậc thang nồng độ Tuy nhiên, phương pháp này chỉ có thể áp dụng cho những mẫu tinh trùng khỏe mạnh, với số lượng tinh trùng lớn hơn 50 triệu và tỷ lệ tinh trùng di động trên 50%.
- Thời điểm bơm tinh dịch không quá 2 h sau khi lấy mẫu.
2.2.5.6 Theo dõi trong và sau quá trình thực hiện kỹ thuật IUI
- Điều trị hỗ trợ pha hoàng thể bằng Utrogestan đơn thuần 2 tuần ngay sau bơm bằng đặt âm đạo với liều 400 mg/ngày.
- Xét nghiệm thử thai thường được thực hiện 2 tuần sau bơm tinh trùng vào buồng tử cung.
5 ngày 5 ngày Nang noãn ≥18mm
CC 100mg Estradiol 4mg Estradiol 4mg Siêu âm Siêu âm 36h 36h Utrog 400mg Utrog 400mg Thử hCG, Siêu âm Thử hCG, Siêu âm h
Khi xét nghiệm thử thai dương tính, bệnh nhân được siêu âm xác định túi thai, xác định số túi thai và sự hoạt động của tim thai.
Gọi điện thoại liên lạc với bệnh nhân sau IUI 4 tuần để xác nhận kết quả có thai.
Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu
2.4.1 Tinh dịch đồ bình thường theo tiêu chuẩn WHO 2010
2.4.2 Có 01 hoặc 02 vòi tử cung thông khi Cotte (+)
2.4.3 Tiêu chuẩn đo nang noãn
Nang noãn được đo bằng cách xác định đường kính từ bờ trong bên này đến bờ trong bên kia nếu nang có hình dạng tròn Trong trường hợp nang không tròn, cần đo cả hai đường kính lớn nhất và tính giá trị trung bình.
2.4.4 Tiêu chuẩn xác định độ dày NMTC
Siêu âm đầu dò âm đạo được sử dụng để xác định niêm mạc tử cung (NMTC) thông qua hình ảnh cắt dọc giữa của tử cung Quá trình này bao gồm việc cố định hình ảnh siêu âm và đo độ dày của NMTC tại vị trí lớn nhất, tính từ ranh giới giữa NMTC và cơ tử cung.
2.4.5 Hội chứng quá kích buồng trứng
Phân loại theo Golan năm 1989.
Độ I (nhẹ): Đau tức vùng hạ vị, kích thước buồng trứng trên siêu âm
Độ II (trung bình): Đau hạ vị, bụng chướng do có nhiều dịch trong ổ bụng, kích thước buồng trứng < 12 cm.
Độ III (nặng) của tình trạng bệnh lý biểu hiện qua các triệu chứng như bụng chướng căng, nôn và buồn nôn, khó thở Có thể xuất hiện tràn dịch màng phổi và màng tim, và siêu âm cho thấy nhiều dịch trong ổ bụng cùng với kích thước của hai buồng trứng đạt ≥ 12 cm Hematocrit tăng do hiện tượng cô đặc máu.
2.4.6 Xác định có thai sinh hóa Định lượng hCG trong máu 2 tuần sau IUI Nếu hCG dưới 5 IU/l là không có thai Thai sinh hóa là khi có thai xác định bằng hCG ≥ 5 IU/l nhưng không phát triển thành thai lâm sàng. h
Thai lâm sàng được xác định khi có hình ảnh túi thai trên siêu âm đường âm đạo sau IUI 4 tuần.
Tỷ lệ thai lâm sàng/ chu kỳ = Số trường hợp có túi thai/Tổng số chu kỳ KTBT.
2.4.8 Tỷ lệ đa thai = số trường hợp ≥ 2 túi thai/số trường hợp có thai lâm sàng
2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: Đề cương nghiên cứu sẽ được thông qua hội đồng Đạo đức của Trường Đại Học Y Hà Nội phê duyệt trước khi được triển khai
Thông tin mà người tham gia cung cấp sẽ hoàn toàn vô danh và được bảo mật Các nghiên cứu viên cam kết không tiết lộ thông tin mà không có sự đồng ý của người tham gia Quy trình nghiên cứu diễn ra riêng tư, với thông tin được lưu trữ an toàn tại cơ sở nghiên cứu Tất cả dữ liệu sẽ được giữ trong tủ hồ sơ khóa kín, chỉ có cán bộ nghiên cứu mới có quyền truy cập Hệ thống bảo mật mã hóa đảm bảo tính riêng tư của cơ sở dữ liệu Thông tin cá nhân sẽ không được chia sẻ với bất kỳ ai mà không có sự đồng ý bằng văn bản của người tham gia Nghiên cứu này là nghiên cứu quan sát, không ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe của đối tượng tham gia.
Nghiên cứu này áp dụng phương pháp mô tả hồi cứu từ hồ sơ bệnh nhân, đảm bảo không can thiệp vào quá trình điều trị, do đó không gây nguy hiểm cho bệnh nhân Kết quả nghiên cứu kỳ vọng sẽ cung cấp thông tin về hiệu quả điều trị IUI tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, từ đó hoàn thiện quy trình kỹ thuật và loại bỏ một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả mang thai.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố người bệnh theo nơi ở
Nơi ở Thành thị Nông thôn Tổng cộng
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nơi ở
Số bệnh nhân ở thành thị chiếm đa số, cao gấp 2 lần số bệnh nhân ở nông thôn. h
3.1.2 Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi
Bảng 3.2 Phân bố người bệnh IUI theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
- Nhóm tuổi < 30 chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 61,5%, nhóm 30-34 tuổi chiếm 25,9%, nhóm 40 tuổi chiếm 2,7%.
Tuổi N Trung Bình ± Độ Lệch
- Tuổi trung bình của người bệnh là 28,7 ± 4,8 Thấp nhất là 19, cao nhất là 47 tuổi.
- Tuổi trung bình của người bệnh ở nhóm VSI thấp hơn nhóm VSII (26,0 và 32,0).
- Độ tuổi nhỏ nhất và lớn nhất ở nhóm VSI đều thấp hơn nhóm VSII (Min: 19 và 23; Max: 41 và 47).
3.1.3 Nghề nghiệp của người bệnh
Bảng 3.3 Phân bố người bệnh theo nghề nghiệp
Nội trợ và buôn bán
Bệnh nhân phân bố theo nghề nghiệp không đồng đều
3.1.4 Phân bố người bệnh theo loại vô sinh
Bảng 3.4 Phân bố người bệnh theo loại vô sinh
Loại vô sinh Số lượng Tỷ lệ (%)
- Vô sinh nguyên phát (VS I) chiếm tỉ lệ cao hơn so với nhóm vô sinh thứ phát (VS II).
- Tỷ lệ VS I là 55,1% Tuổi trung bình của bệnh nhân ở nhóm này là 26,0 ± 3,2 Người ít tuổi nhất là 19 tuổi, người nhiều tuổi nhất là 41tuổi.
- Tỷ lệ VS II là 44,9% Tuổi trung bình của bệnh nhân ở nhóm này 32,0 ± 4.3 Người ít tuổi nhất là 23 tuổi, người nhiều tuổi nhất là 47 tuổi.
Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân vô sinh
Nguyên nhân RLPN Tinh trùng yếu CRNN Tổng cộng
- Nguyên nhân vô sinh do CRNN chiếm tỷ lệ cao nhất là 72.4 %
- Vô sinh do tinh trùng yếu chiếm tỷ lệ 23.9 %
3.1.5 Phân bố người bệnh theo thời gian vô sinh với loại vô sinh
Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo thời gian vô sinh
Vô sinh I Vô sinh II Tổng cộng n % n % n %
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời gian vô sinh
- Thời gian vô sinh trung bình là 2,1 ± 1,0 (năm).
- Thời gian vô sinh trung bình của nhóm VS I là 1,9 ± 0,9 (năm).
- Thời gian vô sinh trung bình của nhóm VS II là 2,4 ± 1,1 (năm)
- Số BN có thời gian VS < 3 năm chiếm tỷ lệ cao hơn (79,7%) so với nhóm 3 năm (20,3%).
Kết quả có thai và một số yếu tố liên quan
3.2.1 Xác định tỷ lệ có thai sau IUI trong nghiên cứu :
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 301 BN vô sinh đến bơm IUI trong
301 chu kỳ trai Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh thu được kết quả
Tỷ lệ có thai trên tổng số bệnh nhân thực hiện IUI là 11,3 % trên tổng số
3.2.2 Liên quan giữa tuổi của bệnh nhân đến tỷ lệ có thai
Bảng 3.7 Liên quan giữa tuổi bệnh nhân và tỷ lệ có thai h
‒Tỷ lệ có thai nhiều nhất ở nhóm < 25 tuổi (14,6%) và thấp nhất ở nhóm
‒Tỷ lệ có thai ở các nhóm tuổi khác biệt không có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p = 0.410).
3.2.3 Liên quan giữa loại vô sinh đến tỷ lệ có thai
Bảng 3.8 Liên quan giữa loại vô sinh và tỷ lệ có thai
Loại vô sinh Kết quả có thai (n, %)
Tỷ lệ có thai ở nhóm VS I cao hơn nhóm VS II (13,9% và 8,1%), tuy nhiên sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p = 0,12)
3.2.4 Liên quan giữa số lượng nang noãn và tỷ lệ có thai h
Bảng 3.9 Liên quan giữa số lượng nang noãn và tỷ lệ có thai
Số lượng nang noãn Kết quả có thai (n, %)Có Không Tổng
‒Có tổng cộng 252 chu kỳ chỉ có 01 nang noãn trưởng thành ở ngày tiêm hCG, trong số đó có 23 bệnh nhân có thai và đều được 01 thai chiếm 9,1%
‒Có tổng cộng 37 chu kỳ có 02 nang noãn trưởng thành, trong số đó có
11 bệnh nhân có thai chiếm 22,9%
‒Tỷ lệ có thai của các số lượng nang noãn khác nhau khác biệt có ý nghĩa thống kê với p =0,018 và độ tin cậy 95%.
3.2.5 Liên quan giữa kích thước nang noãn và tỷ lệ có thai
Bảng 3.10 Liên quan giữa kích thước nang noãn và tỷ lệ có thai
Kích thước nang noãn Kết quả có thai (n, %) Tổng
‒Tỷ lệ có thai ở nhóm bệnh nhân có kích thước nang noãn từ 18 – 22mm là 10,1 % và > 22mm là 18,2%.
‒Tỷ lệ có thai ở các kích thước nang noãn khác nhau khác biệt không có h ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
3.2.6 Liên quan giữa độ dày của niêm mạc tử cung và tỷ lệ có thai
Bảng 3.11 Liên quan giữa độ dày niêm mạc tử cung và tỷ lệ có thai Độ dày niêm mạc TC Kết quả có thai (n, %)
‒Tỷ lệ có thai ở nhóm bệnh nhân có độ dày NMTC < 8mm đạt rất thấp, chỉ 1,6 %.
‒Tỷ lệ có thai ở nhóm bệnh nhân có độ dày NMTC ≥ 8mm cao hơn rất nhiều: 13,8% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 99% (p 0,008).
3.2.7 Liên quan giữa thời gian vô sinh và tỷ lệ có thai
Bảng 3.12 Liên quan giữa thời gian vô sinh và tỷ lệ có thai
Thời gian vô sinh Kết quả có thai (n, %)
Tỷ lệ có thai ở nhóm bệnh nhân có thời gian vô sinh dưới 3 năm là 11,3%, trong khi tỷ lệ ở nhóm có thời gian vô sinh từ 3 năm trở lên là 9,8% Sự khác biệt giữa hai tỷ lệ này không đạt ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.2.8 Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và tỷ lệ có thai
Bảng 3.13 Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và tỷ lệ có thai
Nguyên nhân vô sinh Kết quả có thai (n, %) Tổng h
‒Tỷ lệ có thai ở nhóm nguyên nhân tinh trùng yếu đạt 7,1%; do RLPN đạt 27,3%; nhóm CRNN là 12,3%.
‒Tỷ lệ có thai của các nguyên nhân vô sinh là khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
BÀN LUẬN
Bàn luận về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
4.1.1 Bàn luận về đặc điểm tuổi vợ
Trong điều trị vô sinh, yếu tố tuổi luôn được xem xét và có thể là yếu tố quyết định Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phụ nữ sau một độ tuổi nhất định sẽ gặp khó khăn hơn trong việc thụ thai, làm tăng nguy cơ vô sinh.
Khi phụ nữ đạt 35 tuổi, khả năng mang thai giảm đáng kể, với tỷ lệ thụ thai chỉ còn 0,1 ± 0,12 mỗi tháng, so với 0,19 ± 0,13 ở độ tuổi dưới 35 Sự suy giảm nội tiết tố và chức năng dự trữ buồng trứng, cùng với các yếu tố bất lợi như nội mạc tử cung kém phát triển, nhân xơ tử cung và viêm nhiễm đường sinh dục, là nguyên nhân chính dẫn đến khó khăn trong việc thụ thai Do đó, thời gian vô sinh được giới hạn chỉ còn 6 tháng đối với phụ nữ trên 35 tuổi.
Bảng 3.16.Tuổi của BN trong một số nghiên cứu khác:
Nghiên cứu Năm Trung bình tuổi vợ
Lê Minh Châu [48] 2002 32,4 5,3 Đỗ Thị Hải [29] 2006 31,72
Ngô Hạnh Trà [49] 2002 31,3 Đào Xuân Hiền [50] 2007 31,3 5 Đặng Anh Bắc [51] 2013 28,84,4
Theo hai nghiên cứu của Dickey và cộng sự năm 1991[53], tỷ lệ có thai sau IUI ở những phụ nữ < 35 tuổi đạt 14,7% trong khi ở những người phụ nữ
35 tuổi tỷ lệ có thai sau IUI chỉ đạt 8,6%, và còn 3,8% khi > 40 tuổi Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của Plosker [54], và của Chang [55].
Năm 1999, Sinikka và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tỷ lệ có thai sau IUI ở hai nhóm phụ nữ dưới 40 tuổi và từ 40 tuổi trở lên Kết quả cho thấy tỷ lệ có thai giữa hai nhóm này khác nhau một cách có ý nghĩa thống kê với p35t
4.1.2 Bàn luận đặc điểm loại vô sinh
Phần lớn các nghiên cứu cho thấy rằng các bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng IUI đa số là vô sinh nguyên phát.
Nghiên cứu của Sinikka năm 1999 cho thấy tỷ lệ có thai sau khi thực hiện IUI ở bệnh nhân vô sinh nguyên phát và vô sinh thứ phát không khác biệt về mặt thống kê, với p > 0,05.
Nghiên cứu của Zahra Rezaei và các cộng sự tại Đại học ART ở Tehran, Iran (2006) cho thấy trong số 200 bệnh nhân vô sinh với 575 chu kỳ IUI, tỷ lệ mang thai ở nhóm bệnh nhân vô sinh thứ phát cao hơn so với nhóm vô sinh nguyên phát, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p