Chuẩn đoán nguyên nhân táo bón và kết quả điều trị phẫu thuật bệnh biện đại học y dược tphcm

Yhec Hore SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ TP.HCM CHẨN ĐỐN NGUN NHÂN TÁO BĨN VÀ KẾT Q ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: GS.TS.BS NGUYỄN ĐÌNH HỐI CƠ QUAN CHỦ TRÌ: BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM TRUNG TAM THONG TIN TP.HCM KHOA HOC& CONG NGHỆ THƯ VIỆN Số DKCP: Ngày .thẳng, o-NẾcc TP HỒ CHÍ MINH - 2006 CHAN DOAN NGUYEN NHAN TAO BON Chủ nhiệm để tài GS.TS.BS Nguyễn Đình Hối Tham gia PGS.TS.BS Trần Văn Phơi ThS.BS Dương Phước Hưng ncsttllnccglthite, Atl VA KET QUA DIEU TRI PHAU THUAT ThS.BS Nguyễn Hoàng Bắc Th§.BS Nguyễn Văn Hậu No) elit ThS.BS Nguyễn Trung Tín Cơ quan chủ trì Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Thời gian thực 1/8/2005 — 31/7/2006 MỤC LỤC J Tôm tắt II Đặt vốn đê lil, Mục liêu nghiên cứu IV Phương phóp nghiên cứu V Kết 14 X quang 14 Phẫu Thuột điêu trị 18 2.1 Sa trực trùng kiểu túi 17 2.2 Lông trực tràng hậu môn 23 VI Bản luận 27 X quang 27 Phẫu thuột điêu trị sơ trực tròng kiểu túi 29 Phẩu thuật điều trị lỗng trực trùng hậu môn 34 VII Kết luận 37 Tời liệu tham khảo 38 I TOM TAT Dat van dé Bệnh táo bón bệnh phổ biến khơng ý chẩn đốn ngun nhân điều trị nguyên nhân Từ thập niên 90, có nhiều nghiên cứu nguyên nhân táo bón có nhiều phát triển phương tiện chẩn đốn hình ảnh lẫn chức Chúng tơi thực để tài nhằm góp phần nghiên cứu bệnh lý táo bón Việt Nam Phương pháp Thiết kế nghiên cứu sử dụng nghiên cứu thiết kế phối hợp nghiên cứu cắt ngang nghiên cứu can thiệp lâm sàng với nhóm chứng tự thân Tiêu chuẩn chọn bệnh tất bệnh nhân 14 tuổi, không kể nam hay nữ đến khám điểu trị khoa Hậu môn - Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM với chẩn đốn táo bón phẫu thuật điều trị sa trực tràng kiểu túi lổng trực tràng hậu môn Kết Chúng thực 200 trường hợp X quang động đại tràng, kết giảm động đại tràng 15 (7,5%), bế tắc đường 19 (9,5%) X quang trực tràng động 1130, kết lồng trực tràng hậu môn 395 (34,9%), sa trực trang kiểu túi 266 (23,5%) Về điều trị có 102 phẫu thuật điều trị sa trực tràng kiểu túi, tuổi trung bình 42,9 tuổi, thời gian theo đối trung bình 16,9 thang va 118 phẫu thuật Delorme với tuổi trung bình 43,8, thời gian theo dõi trung bình 18 tháng Kết phẫu thuật điều trị sa trực tràng kiểu túi tốt 22 (30,55%), 25 (34,72%), trung bình 19 (26,38%), xấu (8,33%) Kết thuật Đelorme tốt 20 (21,9%), 23 ca (25,2%), trung bình xấu 29 (31,8%) 118 phẫu 19 (20,8%), Kết luận X quang đại tràng động giúp chẩn đoán giảm động đại tràng X quang trực tràng động chẩn đốn hình thể học bệnh lý bế tắc đường ra, không khảo sát chức sinh lý hoạt động thoát phân Kết điều trị phẫu thuật sa trực tràng kiểu túi lồng trực tràng hậu mơn có hiệu quả, nhiên kết q cịn giới hạn chưa đánh giá chức học thoát phân phương tiện chẩn đốn (Electromyogram), nghiệm pháp tống bóng MRI Imaging) với endoanal coil đại EMG (Magnetic Resonance II ĐẶT VẤN ĐỀ "Táo bón bệnh phổ biến, Mỹ 2% dân số bị táo bón, năm có từ 2-3 triệu người phải dùng thuốc nhuận trường, 92.000 người/năm điều trị táo bón, năm có 900 ca tử vong liên quan hay kèm theo táo bón I4 Chẩn đốn điều trị nguyên nhân táo bón chưa để ý nhiều sở y tế Việt Nam Bệnh nhân táo bón thường thây thuốc khuyên nên uống nhiễu nước, ăn nhiều chất xơ kê toa thuốc nhuận tràng, thông khoan Hiện nay, khoảng 41% bệnh nhân táo bón có nguyên nhân thực thể, phát qua chẩn đốn hình ảnh X quang động đại tràng viên Sitzmarks, X quang trực tràng động Từ đó, chẩn đốn ngun nhân táo bón giảm động đại tràng hay tắc nghẽn đường Phẫu thuật điều trị táo bón thực nhiều nước !!3: 31 !%.35.45 13.34.4331, Ở khụ vực Đơng Nam Á, chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu vấn để này, chúng tơi thực cơng trình nghiên cứu điểu trị táo bón phẫu thuật để góp phần nghiên cứu bệnh táo bón Việt Nam II MỤC TIỂU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Xác định nguyên nhân táo bón kỹ thuật chụp X quang trực tràng động X quang đánh dấu hoạt động đại tràng Đánh giá kết điểu trị phẫu thuật nguyên nhân táo bón phát qua kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh X quang Mục tiêu chuyên biệt Xác định tỷ lệ nguyên nhân gây táo bón như: lổng trực tràng ống hậu môn, sa trực tràng kiểu túi, anismus, giảm động đại tràng, táo bón Xây dựng chuẩn cho chụp X quang trực tràng động X quang đánh dấu hoạt động đại tràng Xác định tỷ lệ cải thiện tình trạng táo bón theo số thang điểm Wexner Rome II Xác định định phẫu thuật cho nguyên nhân táo bón IV PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu nghiên cứu thiết kế phối hợp nghiên cứu cắt ngang nghiên cứu can thiệp lâm sàng với nhóm chứng tự thân Trong nghiên cứu cắt ngang thực giai đoạn chẩn đốn ngun nhân táo bón để xác định nguyên nhân định phương pháp phẫu thuật cụ thể cho nguyên nhân, Phương pháp nghiên cứu can thiệp thực giai đoạn điều trị, nhóm chứng tự thân, tình trạng táo bón bệnh nhân trước mổ so sánh với kết điều trị sau mổ Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân 14 tuổi, nam nữ, đến khám bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM táo bón Tiêu chí chọn bệnh Bệnh nhân chọn vào nghiên cứu bệnh nhân có > tiêu chuẩn Rome II: - _ Rặn >1⁄4 số lân cầu - _ Phân lổn nhổn >1⁄4 số lần cầu -_ Cẩm giác cầu không hết phân >1⁄4 số lần cầu - _ Cẩm giác phân kẹt hậu môn >1⁄4 số lần cầu - _ Phải dùng tay giúp cầu >1⁄4 số lần cầu - _ Đi cầu < lần/tuần -_ Không tiêu phân lỏng không đủ tiêu chí hội chứng ruột kích thích Tiêu chí loại trừ Nghiên cứu khơng bao gồm bệnh nhân có tiêu chí sau: - _ Bệnh nhân táo bón nguyên nhân u vùng tiểu khung - Bệnh nhân phẫu thuật điều trị táo bón sở hay bệnh viện khác -_ Bệnh nhân táo bón hội chứng ruột kích thích -_ Bệnh nhân táo bón sa trực tràng toàn phần hay bán phần Cỡ mẫu Cỡ mẫu cho nghiên cứu tính theo cơng thức tính: N=Z212 (p *q)/ d2 Trong đó: -_ Wlà cỡ mẫu ban đầu - Zbằng 1,96 với độ tin cậy 95% - p đ lệ ước lượng dân số nghiên cứu - _ đ]à sai số so với thực tế Như nghiên cứu cắt ngang để xác định nguyên nhân táo bón, tỉ lệ ước lượng nguyên nhân táo bón tắc nghẽn đường 25%, sai số so với thực tế 1% cỡ mẫu ban đầu 288 Do nghiên cứu sử dụng phương pháp phân tích đa biến để triệt tiêu ảnh hưởng yếu tố gây nhiễu nên cỡ mẫu ban đầu tăng lên 25%, nghiên cứu ước lượng có 10% bệnh nhân khơng có đủ liệu cỡ mẫu sau vào khoảng 400 Còn nghiên cứu can thiệp phẫu thuật táo bón tỉ lệ ước lượng thành công phẫu thuật 90%, sai số so với thực tế 10% cỡ mẫu ban đầu cho loại phẫu thuật 72 Trong nghiên cứu sử dụng phương pháp phân tích đa biến để triệt tiêu ảnh hưởng yếu tố gây nhiều nên cỡ mẫu ban đầu tăng lên 25%, nghiên cứu ước lượng có 5% bệnh nhân khơng có đầy đủ liệu cỡ mẫu sau vào khoảng 100 Phương pháp phân tích thống kê Trung bình độ lệch chuẩn tính cho biến số định lượng Tỉ lệ phần trăm tính cho biến số định tính Phương pháp thống kê dựa phép kiểm McNemar phép kiểm Chi bình phương Các kết trình bày dạng văn bảng biểu sứ dụng phân mềm Winword 2003 Các biểu đồ vẽ phần mềm Excel 2003 Phương pháp thực 7.1 Chẩn đốn hình ảnh 7.1.1 X quang động đại tràng viên Sitzmarks -_ Ngày I: BN uống I viên thuốc Sitzmarks (hình 1), có 24 vịng cẩn -_ Từ ngày I đến ngày VI: không uống nhuận tràng, không thụt - Ngay VI: chụp phim bụng, yếu tố tư giống chụp niệu quang tháo khơng chuẩn bị, khơng thơng khoan (bình thường cịn 20% quang) Hình Viên thuốc Sitymarks số vịng cẩn Qua bảng phân tích có 18 trường hợp chụp lại có dấu hiệu anismus, 12 có kết lâm sàng xấu, anismus đóng vai trị quan trọng kết điều trị táo bón Các kết X quang khác khơng có ảnh hưởng đến kết điều trị táo bón Trên y văn kết lâm sàng xấu mà X quang trực tràng động bình thường tác giả thường thực thêm X quang đại tràng động để đánh giá nguyên nhân giảm động đại trang 2.2.6 Biến chứng số bệnh nhân có tái khám (63 trường hợp) Bảng 30 Biến chúng Biến chứng Số ca Không 30 Hep hau mén Khơng cải thiện tình trạng đại tiện Ro am đạo trực tràng Mất cảm giác đại tiện Sa trực tràng 10 19 “Tổng cộng 63 Khơng có trường hợp biến chứng nhóm vấn qua điện thoại -26- VI BẢN LUẬN Chẩn đốn hình ảnh X quang táo bón Lịch sử phương pháp chụp X quang trực tràng động có từ năm 1952 Tác giá Wallden"°! thực phương pháp chụp trực tràng có bơm thuốc cần quang phát túi sa trực tràng âm đạo Năm 1953, Ekengren K Snellman B.!?! công bố kỹ thuật chụp đefecography tạp chí X quang việc phát táo bón có ngun nhân từ trực tràng Năm 1964 Burhenne!'*! cơng bố kỹ thuật chụp cineradiography nghiên cứu chế thoát phân Năm 1968, Broden Snellman (15J va phát triển kỹ thuật cineradiography nghiên cứu hoạt động học thoát phân đặt tên phương pháp defecography Nhưng đến năm 1984 Mahieu'", 1985 Ekbergl?! phổ biến rộng rãi kỹ thuật tạp chí X quang làm tăng ý vấn để giới Tuy nhiên đến vấn để đọc kết phương pháp chụp nhiễu tranh cãi bác sĩ X quang Vấn để sử dụng chất cản quang phương pháp chụp vòng tranh luận nhiễu tác giả Với chụp đefecography cơng trình này, chúng tơi sử dụng baryt paste với số lượng 150ml bơm qua ống Foley đặt lòng trực tràng nhiều tác giả Châu Âu sử dụng Tác giả Bremmer Radiological SỈ! cơng trình đăng tạp chí Ácta 1998 khảo sát nguyên nhân táo bón, tác giả thực chụp defecography 2816 bệnh nhân với kết bình thường 23%, 31% (rectal intussusception), 13 % (rectal prolapse), 27% (rectocele), 19% (enterocele) Chúng so sánh với kết tác giả cơng trình X quang trực tràng động bảng sau: Bảng 31 Bằng so sánh vê X quang giãa Bremmer Š Kết Tong số ca Bình thường - Lồng trực tràng hậu mơn Bremmer S Chúng 2816 23% 1130 3,4% 31% 34,9% Sa trực tràng kiểu túi 27% 23,5% Enterocele 19% Co thắt mu trực tràng Sa đại tràng chậu hông, -27- 34,2% 17% Chúng nhận thấy mặt số liệu tác giả có tương đồng bệnh lý lồng trực tràng hậu môn sa trực tràng kiểu túi Với chấn đốn co thắt mu trực tràng tác giả khơng đề cập tới, theo chúng tơi có lẽ thời điểm năm 1998 bệnh chưa ý nhiều Riêng chẩn đốn enterocele thi có nhiều tác giả để cập tới cho nguyên nhân thất bại biến chứng phẫu thuật điều trị sa trực tràng kiểu túi, lô bệnh không phát bệnh dù ý đến ngun nhân Clive Bartram!””! cơng trình “radiologic evaluation of anorectal đisorder” năm 2001 tác giả cho X quang trực tràng động áp dụng nghiên cứu học làm trống trực tràng khơng phải hoạt động sinh lý bình thường phân Tác giả cho thoát phân động tác kết hợp co thất trực tràng lẫn co thắt dai trang X quang trực tràng động đánh giá mặt hình thể học khơng đánh giá chức học thoát phân Từ năm 1990, để đánh giá hình thể học chức học thoát phân, tác giả sử dụng endoanal coil đặt ống hậu môn dùng phương pháp chụp công hưởng từ (MR]) để khảo sát bệnh lý rối loạn thoát phân Với phương pháp chụp MRI có endoanal coil đánh giá mặt hình thể học vùng sàn chậu vừa đánh giá chức học vùng sàn chậu Đây yếu điểm cơng trình nghiên cứu chúng tơi, chẩn đoán sa trực tràng kiểu túi lổng trực tràng hậu môn X quang trực tràng động nên kết điều trị cải thiện triệu chứng táo bón thấp, 15 bệnh nhân khơng cải thiện triệu chứng táo bón 72 bệnh nhân tái khám phẫu thuật sa trực tràng kiểu túi (20,8%) 29/91 tái khám phẫu thuật Delorme Hiện Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM có máy chụp MRI với endoanal coil mà chúng tơi dùng để chẩn đốn rị hậu môn phức tạp, ý đến phương tiện việc chẩn đoán bệnh lý rối loạn phân cơng trình nghiên cứu sau Rao SS'“*! b4o cáo kết đánh giá X quang động đại tràng có 10% giảm động đại tràng tác giả Anthony Lembo năm 2003 có tỷ lệ giảm động, đại tràng 13% Trong công trình chúng tơi tỷ lệ thấp nhiều 15/200 tỷ lệ 7,5% Ngày có nhiều cơng trình để đánh giá giảm động đại - 28- tràng xác tác giả E.Lundi, U.Karlboml!°! dùng chất đồng vị phóng xạ 'Indium-DTPA (Diethylène Triamine Penta Acetic) để đánh giá hoạt động đại tràng bệnh lý giảm động đại tràng điều trị phẫu thuật cắt đoạn đại tràng bị giảm động Tuy vậy, X quang đại tràng động phương tiện chẩn đoán hình ảnh gợi ý cho chẩn đốn giảm động đại tràng dễ thực rẻ tiền Diéu tri phẫu thuật sa trực tràng kiểu túi Về chế gây bệnh, sa trực tràng kiểu túi giống tình trạng sa đáy chậu, tùy thuộc nhiều vào yếu tố nguy bệnh lý thần kinh suy yếu mô liên kết!”!, Yếu tố ảnh hưởng đến sa tùy thuộc vào tuổi, số lần sinh nở, béo phì, táo bón, có tiển sử phẫu thuật vùng chậu, hút thuốc bệnh lý hơ hấp mạn tính Yếu tố sản khoa thời gian sanh để kéo dài chế chấn thương trực tiếp đến vách trực tràng âm đạo vùng đáy chậu, kèm theo sang chấn thần kinh nâng đỡ đáy chậu gây hậu yếu dãn thành sau âm đạo thành trước trực tràng Về phần nhà hậu mơn học phân khó khăn rặn nhiều, gắng sức cầu làm đáy chậu sa xuống kéo theo sang chấn thân kinh vùng đáy chậu này!”!, 25% phụ nữ có tình trạng rối loạn cầu bị sa trực tràng kiểu túi!" Các tượng kéo đài nhiễu năm tạo nên tình trạng sa trực tràng kiểu túi Tác giả Jenifer Pollak! báo cáo kết điều trị phẫu thuật sa trực trầng kiểu túi, tác giả ghi nhận phẫu thuật khâu nâng qua ngả âm đạo phẫu thuật kinh điển nhà phẫu thuật sản phụ khoa Mặc dù nhiều tác giả báo cáo kết phục hổi túi sa mặt giải phẫu học tốt nhiều tranh luận kết điểu trị rối loạn phân kết xấu mặt tình dục Nhiều tác giả báo cáo gia tăng đau giao hợp Francis Jeffcoate!?“! lên tới 50% Paraisol'“! có 102 bệnh nhân phẫu thuật phục hồi nâng qua ngả âm đạo, 61% túi sa, lại tăng tỷ lệ đau giao hdp Kahn va Stanton?" cơng trình nghiên cứu kết 171 bệnh nhân phẫu thuật phục hổi nâng qua ngả âm đạo, 76% khối sa, 62% cải thiện triệu chứng rối loạn cầu Kết phẫu thuật phục hổi nâng qua ngả âm đạo phẫu thuật kinh điển kết theo nhiều tác giả dù giải khối sa cải thiện triệu chứng rối loạn - 29- phân kém, cơng trình chúng tơi thực lần phẫu thuật phục hổi nâng qua ngả âm đạo (trường hợp đầu tiên) kết tái khám bệnh nhân khá, khối sa biến bệnh nhân cịn khó cầu, phải dùng thuốc nhuận tràng phân cứng M.C.Marti, B.Roche J.Déléavall°! dùng videodefecography xác định loại hình ảnh X quang sa trực tràng kiểu túi đặt tên phân loại Marti mà giới dùng Martil Marti Marti Ill Qua chẩn đoán X quang phân loại hình thể theo phân loại Marti tác gid Sullivan’ - va Sarles !#l chọn phương pháp phục hồi nâng qua ngả hậu môn cho loại Marti I, phương pháp phục hếi nâng qua ngả âm đạo hay tầng sinh môn cho Marti H, phẫu thuật Zacharin"”! cho loại Marti IH (PT Zacharin phẫu thuật vào ngả bụng qua túi Douglas tách thành trước trực tràng khỏi thành sau âm đạo, sau qua đường âm đạo tác giả phục hổi nâng, sau treo trực tràng may lại túi Douglas) Kết 150 bệnh nhân chẩn đoán phân loại theo Marti, với type I: 60, type II: 74, type III: 16 Thực 60 phẫu thuật phục hồi nâng qua ngả hậu môn, 74 phục hổi nâng qua ngả âm đạo 16 PT Zacharin Kết khơng có trường hợp có biến chứng nhiễm trùng, có biến chứng cầu tự chủ PT Zacharin I tái phát rectocele sau khâu qua ngả hâu môn Kết luận tác giả, X quang trực tràng động phương pháp chẩn đốn hình ảnh xác, phân loại Marti giúp chọn phương pháp phẫu thuật, kết phẫu thuật tốt với 93% cải thiện rối loạn cầu, 88% cải thiện triệu chứng táo bón Trong cơng trình chúng tơi, kết X quang trực tràng động phân loại theo phân loại Marti phương pháp phẫu thuật sau: - 30- Bảng 32 Phẫu thuật theo phân loại Marti Phẫu thuật Marti Ï Qua ngả hậu môn, khâu nâng Marti [1 Marti IIE 32 Đặt mesh Vicryl 16 13 15 Dat mesh Prolene 1] Qua ngã âm đạo, khâu nâng Chúng ghi nhận theo phân loại Marti giúp cho chọn phương pháp phẫu thuật, với Marti II phương pháp khâu nâng qua ngả hậu môn ưu tiên lựa chọn 32/39 Chúng đồng ý với tác gid kết phẫu thuật lại không tùy thuộc vào phân loại Marti phương pháp phẫu thuật Anismus cho nguyên nhân quan trọng rối loạn thoát phân, anismus diện nguyên nhân sa trực tràng kiểu túi lồng trực tràng hậu môn rặn sức làm trục vách trực tràng âm đạo Trong cơng trình Van Dam.J, Sinai.A!? từ 1988-1994, tác giả phẫu thuật phục hổi nâng qua ngả âm đạo trực tràng cho 74 bệnh nhân sa trực tràng kiểu túi, kết tốt 13, 37 Trong X quang trực tràng động tác giả phát có 27% có kèm theo co thắt mu trực tràng, tác giả kết luận yếu tố không liên quan đến kết điều trị Trong cơng trình chúng tơi, 38 tái khám có chụp X quang trực tràng động, phát II co thất mu trực tràng, l1 co thắt mu trực tràng kết xấu có có co thắt mu trực tràng, có kết trung bình có kết tốt Như đồng ý với tác giả co thất mu trực tràng yếu tố làm kết điểu trị xấu Tác giả J.H.Van Dam.J.Hop, R.Scharter!””Ï cơng trình từ năm 1988-1996, có 89 bệnh nhân sa trực tràng kiểu túi khâu phục hổi nâng qua âm đạo trực tràng, đánh giá kết qua theo dõi trung bình 52 tháng Kết tốt 69% Thời gian táo bón, số lượng triệu chứng táo bón, tuổi, số lần sinh đẻ không ảnh hưởng đến kết điều trị Kết X quang trực tràng động kích thước khối sa, barium khỏi túi sa, khơng trống trực tràng hay lồng khơng ảnh hưởng đến kết điều trị Tuy nhiên kết điều trị xấu lại xảy bệnh nhân có triệu chứng cầu lẫn/tn có triệu chứng câu khẩn cấp Có 14/26 có kết -31- xấu, bệnh nhân chụp X quang đại tràng động, kết có có giảm động đại tràng, giẩm động đại tràng chậu hông bình thường Trong cơng trình chúng tơi trường hợp có kết xấu khơng có trường hợp chụp X quang đại tràng động Trong cơng trình Meligren.A, Altman.D, Lopez.A,'*"! cde tae gid thực đặt mảnh ghép qua tâng sinh môn cho 22 bệnh nhân chẩn đoán sa trực tràng kiểu túi, tất theo dõi tháng câu hỏi đánh giá qua điện thoại triệu chứng lâm sàng Kết khơng có bệnh nhân bị thải ghép, tái phát túi sa, không cải thiện rối loạn cẫu có biến chứng đau giao hợp Kết tương tự tác giả với có giao hợp khó khăn phẫu thuật dat mesh vicryl va cdn rối loạn cầu sau đặt mesh vicryl, thải ghép phẫu thuật đặt mesh prolene Tác giả M.Boecasata va M_Pescatori!*”! nghiên cứu đa trung tâm Ý từ năm 1992-1999 đánh giá kết phẫu thuật dựa ngả vào với 2212 rối loạn phân, có 1045 có khối sa thành trước trực tràng vào âm đạo xác định qua X quang trực tràng động, có 317 phẫu thuật chia làm nhóm, nhóm có 141 mổ qua ngả hậu mơn, nhóm có 126 mố qua ngả tầng sinh mơn, nhóm có 50 mổ qua ngả trực tràng có kết hợp với đường tang sinh mơn, kết có 132 X quang trực tràng động sau tháng, kết nhóm có tử vong nhiễm trùng, chảy máu 6%, bục chỗ khâu trực tràng 4%, hẹp trực tràng 2%, đau giao hợp 22,5% Ở nhóm l có biến chứng chảy máu 7,8%, bục chỗ khâu trực tràng 5%, hẹp trực tràng 2,1%, rị trực tràng âm đạo 1,4% Ở nhóm vết mổ tầng sinh môn không lành 16,4%, đau giao hợp 17,3% Kết chụp X quang trực tràng động biến 44%, khơng có khác biệt nhóm So với chúng tơi biến chứng thấp với biến chứng giao hợp 4/72 (5,5%), khơng có ca bị bục chỗ khâu qua ngả hậu mơn, khơng có tử vong biến chứng nhiễm trùng, tỷ lệ chảy máu 1/102 (0,9%) Theo tác giả Pescatori”! bệnh học sa trực tràng kiểu túi, tác giả phân tích bệnh sa trực tràng kiểu túi khiếm khuyết vách trực tràng âm đạo phôi thai học giải phẫu học, ngồi triệu chứng có khối phơng âm đạo triệu chứng rối loạn phân yếu Để đánh -32- giá khiếm khuyết giải phẫu học chức thoát phân, ngày người ta sử dụng MRI phương pháp hiệu xác để khảo sát cá yếu tố Sở đĩ có nhiều bàn luận khác triệu chứng sa trực tràng kiểu túi đo lý đo sau: - Phân lớn báo cáo phẫu thuật viên sản phụ khoa thường kèm theo phẫu thuật sa trực tràng kiểu túi với phẫu thuật khác sa bàng quang (sa thành trước âm đạo), sa sinh dục, cắt tử cung nên bỏ quên triệu chứng rối loạn thoát phân - Van dé quan trọng liên quan phôi thai học giải phẫu học vách âm đạo trực tràng chưa lý giải rõ ràng chuyên khoa phụ sản hậu môn - _ Sự phát enterocele X quang qua phẫu thuật phục hồi nâng qua ngả tầng sinh môn củng cố thêm triệu chứng rối loạn thoát phân cầu tự chủ Tác giả kết luận bệnh lý điều trị phẫu thuật sa trực tràng kiểu túi nhiều điều mâu thuẫn, kích thước khối sa triệu chứng rối loạn phân khơng phải lúc phù hợp với Các phương pháp X quang hình ảnh học cho thấy xác hình thể khối sa không đánh giá chức hoạt động phân MRI phương pháp chấn đốn hình ảnh xác để đánh giá hình thể lẫn chức học vùng sàn chậu Qua cơng trình chúng tơi nhận thấy kết tái khám chúng tơi có 15/72 ca khơng cải thiện triệu chứng rối loạn phân có lẽ dựa I phương tiện chẩn đốn hình ảnh X quang trực tràng động không sử dụng thêm phương tiện khác để đánh giá chức học thoát phân Chúng hy vọng với phương tiện trang bị EMG, nghiệm pháp tống bóng, đo áp lực trực tràng chúng tơi giảm tỷ lệ thất bại sau phẫu thuật Trong cơng trình tác giả Tsiaonsis.J, Chrysos.E, Giynos.MÌ”, tác giả điều trị sa trực tràng kiểu túi chích xơ niêm mạc chỗ túi sa, với 162 ca chẩn đoán bế tắc đường túi sa trực tràng phía trước lâm sàng X quang trực tràng động, tác giả thực chích xơ niêm mạc chỗ túi sa với tỷ lệ thành công 51%, số thất bại -33- la kích thước túi sa to, 47 thất bại phẫu thuật cắt khối niêm mạc thành trước trực tràng, thành công 42 đánh giá qua X quang trực tràng động Chúng khơng thực chích xơ tác giả chúng tơi có số ca thực qua ngả hậu mơn 39/118, phương pháp dễ thực lơ bệnh chúng tơi khơng có trường hợp có biến chứng nhiễm trùng Điều trị phẫu thuật lồng trực tràng hậu môn Lông trực tràng - hậu môn chiếm tỷ lệ 5% số bệnh hậu mơn trực tràng!°!, Táo bón lồng trực tràng - hậu môn điểu trị nội khoa với nhuận tràng, thuốc đặt hậu môn triệu chứng cải thiện 34% trường hợp!” điều trị phần hổi sinh học tỷ lệ thành công 50%”, Nếu bệnh nhân điều trị nội khoa hay phản hổi sinh học thất bại bệnh nhân khơng có bệnh lý co thắt mu trực tràng kèm, chữa phẫu thuật” Các phương pháp phẫu thuật áp dụng phẫu thuật khâu xếp nếp niêm 14.51] cắt xích ma cố định trực tràng vào xương thiêng! mạc trực tràng!*”!!, phẫu thuật Délorme: cắt bỏ 116, 20] ống niêm mạc hậu môn trực trằng, nối trực tràng - hậu môn mũi khâu rời!" °°!) phẫu thuật STARR (Stapler Trans-Anal Rectal Resection) qua ngả hậu môn cắt bỏ trực tràng stapler PPH 01 Phẫu thuật khâu xếp nếp niêm mạc trực tràng tác giả Ahmed Shafik!Ì báo cáo năm 1996, chữa trường hợp lồng trực tràng hậu môn 26 trường hợp sa trực tràng, với thời gian theo dõi 31,6 tháng, trường hợp tái phát; tác giả khơng nêu rõ triệu chứng táo bón (rặn nhiều, đại tiện khơng hết phân, cần thụt tháo nhuận trường, tay trợ giúp lúc đại tiện, thời gian đại tiện) đánh giá cận lâm sàng trường hợp lổng trực tràng hậu môn Tác giả Nguyễn Trung Vinh báo cáo Hội nghị Tiều hóa tồn quốc - Quảng Ninh 2005, bước đầu cho kết khích lệ với phương pháp khâu xếp nếp niêm mạc trực tràng chữa chứng táo bón lồng trực tràng- hậu mơn, Cắt xích ma, cố định trực tràng vào xương thiêng phục hồi thương tổn giải phẫu, kết thường làm cho bệnh nhân táo bón hơn, nên thường áp dụng sa trực tràng với triệu chứng tiêu -34- chấy 5-59, Phẫu thuật STARR nhiễu nơi giới ủng hộ giá thành stapler (hơn 600 USD) cao so với số bệnh nhân có thu nhập thấp Việt Nam Phẫu thuật Délorme mô tả lần vào năm 1900, phương pháp mổ điều trị sa trực tràng”! Berman cộng áp dụng kỹ thuật để trị chứng táo bón lồng trực tràng- hậu môn cho 21 bệnh nhân Các tác giả theo dõi bệnh nhân năm với kết tốt 70%!*Ì, Liberman cộng với 34 bệnh nhân lồng trực tràng ống hậu môn mổ phẫu thuật Délorme, năm theo dõi kết tốt 75%”, Trong tổng số 91 bệnh nhân lổng trực tràng hậu môn phẫu thuật theo dõi Bệnh viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chi Minh từ năm 2004 - 2006, với kết tốt 20/91 trường hợp, đạt 21,97%; 23/91 trường hợp, đạt 25,27%; trung bình 19/91 trường hợp, đạt 20,87%; xấu 29/01 trường hợp, chiếm tỷ lệ 31,86% Các triệu chứng rặn nhiều, đại tiện không hết phân, cần thụt tháo nhuận trường, tay trợ giúp lúc đại tiện, thời gian đại tiện 15 — 30 phút, sau mổ triệu chứng cải thiện đạt 62/91 trường hợp, chiếm tỷ lệ 68,13% (p < 0,05, Phép kiểm McNemar, tính triệu chứng riêng rẽ trước sau mổ 9l bệnh nhân) Tỷ lệ cải thiện triệu chứng sau mổ chúng tơi đạt 68,13 % có thấp tác giả Berman 70%!?Ì, Liberman 75%!” khác biệt khơng có ý nghĩa mặt thống kê với p > 0,05 (phép kiểm Chi bình phương) Tỷ lệ xấu, không cải thiện triệu chứng sau mố chiếm 29/91 trường hợp, 31.86%, có trường hợp rị trực tràng âm đạo, 28 trường hợp co thắt mu trực tràng không phát trước mổ Co thất mu trực tràng kèm với lổng trực tràng hậu mơn theo tác giả Mario chìm” Pescatori”°! chiếm tỷ lệ 50% ví “tảng băng , Phát co thắt mu trực tràng kèm với lồng trực tràng hậu mơn khơng đễ dàng triệu chứng lâm sàng gần giống nhau: rặn nhiều, đại tiện không hết phân, cần thụt tháo nhuận trường, tay trợ giúp lúc đại tiện, -35- thời gian đại tiện kéo dài Các chẩn đốn thăm dị chức nghiệm pháp tống bóng, đo điện cơ mu trực tràng, đo áp lực hậu môn, X quang đánh giá hoạt động đại tràng viên đánh đấu Sitzmarks, X quang trực tràng động có độ xác tối đa khơng q 85%” Do để phát co thắt mu trực tràng bệnh nhân lồng trực tràng hậu môn cần phải phối hợp thăm khám lâm sàng tay, phát triệu chứng co thắt mu trực tràng lúc rặn"”! 147] phối hợp với kết chẩn đốn thăm dị chức năng”, Trong khoảng thời gian đầu nghiên cứu này, chúng tơi có phương tiện chẩn đốn X quang đánh giá hoạt động đại tràng viên đánh dấu Sitzmarks, X quang trực tràng động, khơng có máy đo điện cơ mu trực trầng, máy đo áp lực hậu mơn (có thơng số đo lúc bệnh nhân rặn), máy tập phần hổi sinh học, nghiệm pháp tống bóng Tất thiết bị nói trang bị thời gian gần đây, cho phép đánh giá lại trường hợp kết không cải thiện sau phẫu thuật Delorme co thắt mu trực tràng chiếm tỷ lệ 28/91 trường hợp (30,76% ) Đại tiện khó lổng trực tràng hậu mơn khơng có triệu chứng co thắt mu trực tràng kèm điều trị nội khoa hay phản hồi sinh học thất bại, áp dụng phẫu thuật Delorme với tỷ lệ thành công đạt 68% Câu hỏi đặt “Táo bón, đại tiện khó nguyên nhân lổng trực tràng hậu môn, hay lổng trực tràng hậu mơn ngun nhân táo bón, đại tiện khó“, Cần phải có nhiều thời gian nhiều nghiên cứu nữa, bước đầu cho phép suy nghĩ: “Lồng trực tràng hậu mơn nguyên nhân táo bón, đại tiện khó, phẫu thuật giải nguyên nhân, bệnh nhân hết đại tiện khó, hết táo bón; co thắt mu trực tràng nguyên nhân lổng trực tràng hậu môn; tập phản hồi sinh học, chữa co thắt mu trực tràng bệnh nhân hết chứng táo bón” - 36 - VII KẾT LUẬN X quang đại tràng động giúp chẩn đoán giảm động đại tràng X quang trực tràng động chẩn đốn hình thể học bệnh lý bế tắc đường ra, không khảo sát chức sinh lý hoạt động thoát phân Kết diéu trị phẫu thuật sa trực tràng kiểu túi lổng trực tràng hậu mơn có hiệu quả, nhiên kết cịn giới hạn chưa đánh giá chức học thoát phân phương tiện chẩn đoán đại EMG, nghiệm pháp tống bóng MRI với endoanal coil, -37- TAI LIỆU THAM KHẢO A Dippolito et al.: Anterior Modification of Delorme Procedure Provides Equivalent Results to Delorme Procedure in Treatment of Rectal Outlet Obstruction CURRENT SURGERY Volume 62/ Number November/ December 2005, 1-4 A Longo et al Consensus conference on the stapled transanal rectal resection (STARR) for disordered defaecation Colorectal Disease, 2006, 8, 98-101 A Renzi defecation et al Stapled caused by transanal rectal rectal resection intussusception Colorectal Dis , 2005 November and to treat obstructed rectocele Int J 1; 1-7 A Shafik Mucosal plication in the treatment of partial rectal prolapse Pediatr Surg Int (1997) 12:386-388 A.Dihoore , F.Penninckx : Obstructed defecation Colorectal disease Journal March 2003 : 280-7 A.P.Zbar, A.Lienemann, H.Frisch, M.Beer Gabel, M.Pescaroni.: Rectocele: Pathogenesis and surgical management Int J Colorectal Dis Jan 2003 (18) : 369-384 A.p.Zbar, M.Pescatori : Rectocele: Pathogenesis management Int J Colorectal] điscases 2003 18:369-384 Adil E Bharucha, Sidney F Phillips : Slow and transit surgical constipation Gastroenterology clinics Vol 30 Number March 2001 Agachan Feran, Chen.Teng, Pfeifer Johann, Wexner.Steven D.: constipation scoring system to simplify evaluation and management constipated patients Dis Colon Rectum Vol 39(6) June 1996 ;681-85 A of Agachan Feran, Pfeifer Johann, Wexner Steven Defecography and proctography results of 744 patients Diseases of the Colon Rectum Volume 39(8) August 1996, pp899-905 Amnon Sonnenberg, Timothy R.Koch : Epidemiology of constipation in the United States Dis Colon Rectum Jan 1989;32:1-8 Anthony Lembo, M.D Michael Camilleri, M.D Current concepts Chronic Constipation N Engl J Med 2003 ;349:1360-8 October 2, 2003 - Anthony Lembo, Michael Camilleri; Chronic constipation England Journal of Medicine Oct 2003 349 : 1360-68 14 Bremmer Staffan.: Peritoneocele: A radiological study with peritoneography Acta Radiologica Vol 39 (1998), pp1-33 15 Broden B & Snellman B : Procidentia -38- of the rectum The New defaeco- studied with cineradiography A contribution to the discussion of causative mechanism Dis Colon Rectum 11 (1968), 330 Brown.: Surgery for occult rectal prolapse Colorectal Disease,2004, 176-179 6, 17 Brubaker L Rectocele Curr Op Obstet Gynecol 1996;8:376-9 18 Burhenne H.J : Intestinal evacuation study, new A roentgenologic technique Radiol Clin North Am 33(1964), 79 19 Clive Bartram.: Radiologic evaluation of anorectal disorder Gastroentero Clinics Vol 30 Mar 2001 20 E Johnson.: Resection rectopexy for internal rectal intussusception reduces constipation and incomplete evacuation of stool Tidsskr Nor Laegeforen 2004 Mar 4;124(5):632-3 E.Lundi, U-Karlbom: Outcome of segmental colonic resection transit constipation British Journal of Surgery 2002, 89:1270-74 22 Ekberg O., (1985),45 Nylander G & Fork T : Defecography for low Radiology 155 23 Ekengren K & Snellman B.: Roentgen appearances in mechanical rectal constipation Acta Radil 40 (1953), 447 24 Flancis WJ, Jeffcoate TN.: Dyspareunia following vaginal operations J Obst Gyne Br Emp 1961;68:1-10 25 I R Berman,: Delorme's Transrectal Excision for Internal Rectal Prolapse Patient Selection, Technique, and Three-Year Follow-up Dis Colon Rectum 1990;33:573-580 26 Infantino A, Masin A, Melega E, Dodi G Does surgery resolve outlet obstruction Int, J Colorectal Dis 1995; 10:97-100 21 J.H van Dam, J.Hop, R.Schouten : Analysis of patients with poor outcome of rectocele repair Dis Colon Rectum 2000;43:1556-1560 28 Jennifer Pollak & G Willy Davila : Rectocele repair: The gynecologic approach Clinics in colon and rectal surgery Vol 16 Num 2003 29 Joo.Jeasik, Agachan Feran, Wolff.Brian, Wexner Steven D.:Initial North American Experience with Botulinum Toxin A for treatment of Anismus Dis Colon Rectum Vol 39(10) Oct 1996 pp1107-11 30 Jorg J, Marcio N, Wexner Steven.: Clinical applications and techniques of cinedefecography The American Journal of Surgery Vol 182 (1) July 2001, pp93-101 31 Kahn MA, Stanton SL : Posterior colporrhaphy: its effects on bowel and sexual function Br J Obstet Gynecol 1997;104:82-86 2001;30:97 41 S Wexner Complex Anorectal Disorders Springer 2005 pp 471 48 Sarles JC, Arnaud A.: Endorectal repair of rectocele IntJ Colorectal Dis 1989;4: 167-71 49 Sullivan ES, Leaverton GH.: Transrectal perineal repair an adjunct to improved function 1968;11:106-114 after anorectal surgery Dic Colon Rectum 30 Tsiaonsis.J, Chrysos.E, Glynos.M Pathophysiology anal treatment of anterior rectal mucosal prolapse syndrome British Journal of Surgery 1998 Vol 85 (12); 1699-1702 Sl Vinh Nguyễn Trung Phẫu thuật khâu treo điều trị táo bón Báo cáo Hội nghị Tiêu hóa tồn quốc, Quảng Ninh 2005 32 Van Dam, J.H, Ginai A.Z : Role of defecography in predicting clinical outcome of rectocele repair Dis Colon Rectum Vol40, 1997:201-207 33 Wallden L.: Defecation block in cases of deep rectogenital pouch Acta Chir Seand 165(1952), I 54 Walter F Stewart, Joshma N.Liberman, Robert S.Sandler.: Epidemiology of constipation, study in the United States : Relation of clinical subtypes to sociodemographic features The American Journal of Surgery Vol 94 (12) 1999 : 3530-40 55 Y Takao, H Okano, S.D Wexner Cinedefecographic evidence of difficult evacuation in constipated patients with complex symptoms Internal Journal Colorectal Dis August 1999, pp291-296 56 Y.H Hwang et al.Biofeedback therapy for rectal intussusception Tech Coloproctol 2006 , March 15 1-6 37 Zacharin FR: Pelvic floor anatomy and the surgery of pulsion enterocele 1985, Springer, Berlin