Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và ứng dụng kỹ thuật cao trong điều trị bệnh sỏi đường tiết niệu

Bộ KHOA HọC Và CÔNG NGHệ Bộ QUốC PHòNG HọC VIệN QUÂN Y Đề TàI ĐộC LậP CấP NHà NƯớC BáO CáO TổNG HợP KếT QUả NGHIÊN CứU Đề TàI NGHIÊN CứU MộT Số YếU Tố NGUY CƠ Và ứNG DụNG Kỹ THUậT CAO TRONG ĐIềU TRị BệNH SỏI ĐƯờNG TIếT NIệU M Số: ĐTĐL.2008G/28 Cơ quan chủ quản : Bộ Quốc phòng Cơ quan chủ trì đề tài : Học viện Quân Y Chủ nhiệm đề tài : PGS.TS Trần Văn Hinh 8817 Hà NộI - 2011 B KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIỆN QN Y ĐỀ TÀI ĐỘC LẬP CẤP NHÀ NƯỚC BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CAO TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU MÃ SỐ: ĐTĐL.2008G/28 Chủ nhiệm đề tài Cơ quan chủ trì đề tài/dự án (ký tên) (ký tên đóng dấu) PGS TS Trần Văn Hinh Bộ Khoa học Cơng nghệ (ký tên đóng dấu gửi lưu trữ) HÀ NỘI - 2011 CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: PGS TS Trần Văn Hinh THƯ KÝ ĐỀ TÀI: TS Nguyễn Phú Việt BAN CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI GS TS Nguyễn Tiến Bình PGS TS Trần Văn Hinh TS Nguyễn Phú Việt NHỮNG ĐƠN VỊ THAM GIA THỰC HIỆN ĐỀ TÀI Bệnh viện 103 HVQY Bệnh viện Việt Đức Bệnh viện TƯQĐ 108 Bệnh viện ĐH Y dược TP Hồ Chí Minh NHỮNG CÁ NHÂN THAM GIA THỰC HIỆN ĐỀ TÀI BỆNH VIỆN 103 VÀ HỌC VIỆN QUÂN Y GS TS Nguyễn Tiến Bình ThS Nguyễn Ngọc Tồn PGS TS.Trần Văn Hinh ThS Nguyễn Thành Lê PGS TS Hoàng Mạnh An ThS Nguyễn Kim Lưu TS Nguyễn Phú Việt ThS Võ Văn Hiển TS Nguyễn Duy Bắc ThS Nguyễn Trung Kiên PGS TS Đào Huy Hậu ThS Nguyễn Tiến Dũng PGS TS Lê Trung Hải TS Phạm Văn Trân TS Trần Viết Tiến ThS Phùng Anh Tuấn TS Lê Anh Tuấn ThS Tạ Việt Hưng ThS Lê Thanh Nhạ BS Đào Thế Anh ThS Nguyễn Anh Tuấn BS Nguyễn Tiến Trường BSCK2 Nguyễn Đức Hải YS Vũ Thị Lan BSCK2 Vũ Thắng ThS Trương Thanh Tùng BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC TS Nguyễn Quang BS Trần Thị Lan Phương ThS Nguyễn Phương Hồng ThS Đỗ Mai Dung ThS Lê Thanh Dũng THV Nguyễn Thị Quỳnh Lộc BS Đào Thị Thanh Nga BỆNH VIỆN TƯQĐ 108 TS Trần Đức ThS Trần Đình Hưng ThS Kiều Đức Vinh ThS Dương Xuân Hòa ThS Đỗ Ngọc Thể BS Nguyễn Văn Phúc BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH PGS.TS Trần Lê Linh Phương ThS Nguyễn Tân Cương ThS Nguyễn Hoàng Đức BSCK1 Phạm Nam Việt TS Vũ Hồng Thịnh BSCK1 Phó Minh Tín TS.Từ Thành Trí Dũng BSCK1 Lê Phúc Liên LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành đề tài này, Ban chủ nhiệm đề tài xin trân trọng cảm ơn tới - Bộ khoa học công nghệ - Vụ khoa học công nghệ ngành kinh tế kỹ thuật, Vụ tài kế tốn, Vụ Kế hoạch - Bộ Khoa học công nghệ - Cục Khoa học cơng nghệ - Bộ Quốc phịng - Ban Giám đốc Học viện Quân Y - Phòng Khoa học cơng nghệ, phịng Tài - Học viện Quân Y - Bệnh viện 103, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện TƯQĐ108, Bệnh viện ĐH Y dược TP Hồ Chí Minh phịng, khoa, ban Bệnh viện Đã tạo điều kiện thuận lợi cho nghiên cứu thực đề tài Xin cảm ơn Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ nhà khoa học đóng góp cho nhiều ý kiến khoa học quý báu Xin cảm ơn bạn đồng nghiệp tham gia, giúp đỡ ủng hộ q trình thực đề tài Cuối cùng, chúng tơi xin ghi ơn tất bệnh nhân đồng ý giúp đỡ thực nghiên cứu Hà Nội, ngày 31 tháng 12 năm 2010 Ban chủ nhiệm đề tài CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BMI Chỉ số khối thể BSH Bán san hô BT Bể thận CS Cộng DTBM Diện tích bề mặt ĐT Đài ĐG Đài ĐD Đài ĐM Động mạch ESWL Tán sỏi thể sóng xung (Extracorporeal shock wave lithotripsy) PTNS SPM Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc PTNS Phẫu thuật nội soi NC Nghiên cứu NQ Niệu quản NKN Nhiễm khuẩn niệu PCNL Tán sỏi thận qua da (Percutaneous nephrolithotomy) PT Phẫu thuật STN Sỏi tiết niệu SH San hô SSH Sỏi san hơ TSNCT Tán sỏi ngồi thể UIV Chụp thận thuốc tĩnh mạch (Urographie intraveineuse) ĐẶT VẤN ĐỀ Việt Nam nước nhiệt đới, nằm vành đai sỏi đồ giới, tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu chiếm khoảng 35-45% số bệnh nhân đến khám bệnh chuyên khoa Tiết niệu Bệnh nhân sỏi tiết niệu chiếm 50-60% số bệnh nhân nằm điều trị khoa tiết niệu [12], [15] Sỏi đường tiết niệu không theo dõi điều trị gây nhiều biến chứng nhiễm khuẩn niệu, suy thận Mục đích điều trị sỏi tiết niệu nhằm loại bỏ sỏi khỏi hệ tiết niệu, khôi phục lại lưu thông hệ tiết niệu hạn chế yếu tố nguy để ngăn cản sỏi tái phát sau điều trị Do đó, nghiên cứu yếu tố nguy bệnh sỏi đường tiết niệu cần thiết để giảm tỷ lệ bị bệnh sỏi, phát sớm bệnh nhóm người có nguy cao để điều trị sớm, giảm tỷ lệ biến chứng tỷ lệ tái phát sỏi sau điều trị [12], [15], [114] Do phát triển mạng khoa học kỹ thuật, điều trị sỏi tiết niệu, từ năm 1980 đời phương pháp xâm lấn (hiện đại) có lợi cho người bệnh như: Tán sỏi ngồi thể (Extracorporeal shock wave lithotripsy - ESWL), tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng (uretero retrograde lithotomy - URL, URS), lấy sỏi thận qua da (percutaneous nephro lithotomy - PCNL), phẫu thuật lấy sỏi qua nội soi cắt thận qua nội soi Bên cạnh cịn áp dụng phương tiện đại nội soi, X quang với cánh tay C-arm hỗ trợ phẫu thuậ mở [50], [114] Hiện nay, nước phát triển, 90-95% trường hợp sỏi tiết niệu can thiệp kỹ thuật đại (ít xâm lấn), 5-10% số trường hợp cần can thiệp phẫu thuật (mở), trường hợp sỏi san hơ phức tạp, sỏi có kèm dị dạng đường niệu xử lý tai biến biến chứng kỹ thuật cao gây Trái lại Việt Nam tỷ lệ sử dụng phẫu thuật mở điều trị sỏi tiết niệu chiếm tỷ lệ cao, khoảng 50%, kỹ thuật đại điều trị sỏi tiết niệu áp dụng cho 50% trường hợp sỏi tiết niệu cần can thiệp [8], [10], [11], [12] Nguyên nhân có khác chưa tập trung khám phát bệnh sớm nhóm người có nguy cao, người bệnh thường đến viện muộn sỏi to có nhiều biến chứng, mặt khác kỹ thuật đại giai đoạn đầu áp dụng nên định áp dụng quy trình kỹ thuật cịn giai đoạn xây dựng hồn thiện nên chưa thể triển khai cách đồng Trong phẫu thuật mở với sỏi tiết niệu, với sỏi san hơ nhiều viên, tỷ lệ sót sỏi can thiệp điều trị cao, khoảng 30-40% tổng số trường hợp phẫu thuật, số trường hợp cắt thận chiếm tỷ lệ không nhỏ [11], [12] Mặc dù phương pháp đại điều trị sỏi tiết niệu lần áp dụng tán sỏi ngồi thể bệnh viện Bình Dân cách 10 năm, sau phương pháp đại khác khác áp dụng nhanh chóng triển khai nhiều sở y tế Nhưng triển khai, định quy trình áp dụng theo nước tiên tiến, định quy trình áp dụng cho người Việt Nam khơng phải tất phù hợp nên xảy khơng tai biến biến chứng ảnh hưởng tới chất lượng điều trị Trong nhiều hội nghị chuyên ngành, nhiều chuyên gia lên tiếng cảnh báo làm khơng định quy trình nên tỷ lệ tai biến biến chứng tương đối cao Xuất phát từ nhu cầu thực tế đó, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu số yếu tố nguy ứng dụng kỹ thuật cao điều trị bệnh sỏi đường Tiết niệu” Với mục tiêu: Xác định số yếu tố nguy bệnh sỏi đường tiết niệu Xây dựng định quy trình ứng dụng số kỹ thuật cao điều trị bệnh sỏi đường tiết niệu người Việt Nam Bao gồm mục tiêu cụ thể: Xác định số yếu tố nguy bệnh sỏi đường tiết niệu Xây dựng định quy trình ứng dụng điều trị sỏi thận phương pháp tán sỏi thể (ESWL) Xây dựng định quy trình ứng dụng điều trị sỏi thận phương pháp tán sỏi qua da (PCNL) Xây dựng định quy trình ứng dụng điều trị sỏi niệu quản phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng (URS) Xây dựng định quy trình ứng dụng điều trị sỏi thận niệu quản phương pháp nội soi sau phúc mạc Xây dựng định quy trình sử dụng phương pháp kỹ thuật nhằm hạn chế sót sỏi phẫu thuật sỏi san hô nhiều viên Xây dựng định quy trình ứng dụng cắt thận chức hay xơ teo sỏi qua nội soi Từ mục tiêu nghiên cứu cụ thể đó, chia làm nội dung nghiên cứu, nhà khoa học đảm nhiệm 01 nội dung Nội dung 1: Xác định số yếu tố nguy bệnh sỏi đường tiết niệu, thực TS Nguyễn Duy Bắc - Học viện Quân y Nội dung 2: Xây dựng định quy trình ứng dụng điều trị sỏi thận phương pháp tán sỏi thể (ESWL), thực PGS.TS Trần Văn Hinh - Học viện Quân Y Nội dung 3: Xây dựng định quy trình ứng dụng điều trị sỏi thận phương pháp tán sỏi qua da (PCNL), thực PGS.TS Trần Lê Linh Phương - Bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh Nội dung 4: Xây dựng định quy trình ứng dụng điều trị sỏi niệu quản phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng (URS) Được thực bởi, ThS Nguyễn Hoàng Đức- Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Nội dung 5: Xây dựng định quy trình ứng dụng điều trị sỏi thận niệu quản phương pháp nội soi sau phúc mạc, thực bởi, TS Nguyễn Quang- Bệnh viện Việt Đức Nội dung 6: Xây dựng định quy trình sử dụng phương pháp kỹ thuật nhằm hạn chế sót sỏi phẫu thuật sỏi san hơ nhiều viên, thực bởi, PGS.TS Hoàng Mạnh An - Học viện Quân Y Nội dung 7: Xây dựng định quy trình ứng dụng cắt thận chức sỏi qua nội soi, thực bởi, TS Nguyễn Phú ViệtHọc viện Quân Y - Trong thực nội dung trên, nội dung phối hợp với tham gia viết sách tham khảo, báo khoa học tham gia đào tạo - Điểm bật đề tài là: Thành công: Xác định số yếu tố nguy bệnh sỏi tiết niệu, từ đề xuất biện pháp dự phòng bệnh sỏi tiết niệu Xây dựng định quy trình kỹ thuật cao điều trị bệnh sỏi tiết niệu Tồn tại: Mặc dù áp dụng kỹ thuật bổ trợ phẫu thuật mở sỏi san hô nhiều viên, tỷ lệ sót sỏi phẫu thuật sỏi san hơ nhiều viên cao Đê thực ca cắt thận nội soi, dụng cụ tối thiểu cần phải có xử lý hình ảnh hình nội soi, dụng cụ phẫu tích (2 kìm Kelly, kìm Babbcock, kìm gạt ruột, kéo phẫu tích), dao điện đơn cực lưỡng cực, máy hút, loại kìm mang clip kim loại loại trung bình kìm hemo-lock loại rộng cực rộng Được trang bị dao siêu âm hay dao LigaSure giúp cho cựôc mổ thuận lợi nhanh hơn, dụng cụ bắt buộc, đắt tiền, khơng phải sở y tế có Chúng tơi dùng dao siêu âm cho số trường hợp cắt thận chức sỏi thấy vai trò dao siêu âm rõ ràng cắt thận chức sỏi thận, có viêm dính quanh thận Khi giải phóng quanh thận, mạch máu quanh thận cắt an toàn dao siêu âm Khơng có trường hợp phải dùng clip cặp lại để cầm máu sau dùng dao siêu âm Máy hút rửa mổ hoạt động tốt quan trọng cắt thận nội soi Phẫu thuật viên dùng ống hút phẫu tích hút máu, dịch làm trường mổ Một số tác giả cảnh báo nguy tích điện trocars mổ, dùng trocars nhựa cho nguyên nhân làm bỏng đại tràng 4.4.7- Vấn đề theo dõi chăm sóc sau mổ Phẫu thuật nội soi có ưu điểm so với mổ mở cắt thận tính sang chấn, đau sau mổ, hậu phẫu nhẹ nhàng Tuy vậy, cần tuân thủ nghiêm ngặt qui trình theo dõi chăm sóc sau mổ để tránh tai biến biến chứng đáng tiếc xảy Do thời gian phẫu thuật thường kéo dài, chí giờ, bệnh nhân dùng lượng thuốc mê lớn Những tác dụng phụ, hay tác dụng kéo dài thuốc cịn trì giai đoạn hậu phẫu Việc theo dõi 91 bệnh nhân phòng hồi tỉnh cần thực giống mổ Chỉ chuyển bệnh nhân buồng hậu phẫu tỉnh hẳn, tự thở tốt, khơng có tượng tăng tiết đường thở, số sinh tồn hồn tồn bình thường Các theo dõi PetCO2 PaCO2 khẳng định rối loạn khí máu cịn tiếp diễn giai đoạn hồi tỉnh Trong sau mổ, nguy tụt clip mạch máu gây chảy máu lớn Cần phát kịp thời biến chứng này, khơng nguy hiểm tới tính mạng người bệnh Các số huyết áp động mạch, mạch đặc biệt ống dẫn lưu hố mổ phải theo dõi sát Đã có nhiều thơng báo tượng tụt clip mạch máu, phải đưa bệnh nhân lên mổ cấp cứu tối khẩn cấp [23, 56, 69] Sử dụng thuốc giảm đau sau mổ phụ thuộc vào mức độ đau bệnh nhân Đa số bệnh nhân cần thuốc giảm đau dạng Non-steroid ngày hậu phẫu Không cần dùng tới thuốc giảm đau trung ương dạng morphine Với bệnh nhân có tê tuỷ sống kèm theo mê nội khí quản, thấy không cần dùng thuốc giảm đau sau mổ Cho bệnh nhân vận động ăn sớm ưu điểm phẫu thuật nội soi Vận động sớm giúp cho giảm tượng dính ổ bụng Khơng cần chờ có trung tiện cho bệnh nhân ăn cháo uống sữa Chúng yêu cầu bệnh nhân nhịn ăn 24 đầu sau phẫu thuật Đa số bệnh nhân có nhu động ruột sau mổ cắt thận nội soi ngày thứ Chỉ định rút dẫn lưu hố mổ dẫn lưu hết dịch, bệnh nhân khơng sốt có trung tiện 80% bệnh nhân rút dẫn lưu vào ngày thứ sau mổ Thời gian lưu dẫn lưu lâu ngày (1 bệnh nhân) So với kết nghiên cứu khác, thời gian lưu dẫn lưu chúng tơi dài thời gian nằm viện kéo dài KÕt luËn 92 Nghiªn cøu kết cắt thận nội soi 31 trờng hợp thận ứ niệu hay xơ teo chức sỏi, rút kết luận sau: 1- Kết - tai biến biến chứng cắt thận ứ niệu hay xơ teo chức sỏi - Cắt thận ứ niệu chức sái b»ng phÉu thuËt néi soi lµ mét kü thuật an toàn có tỷ lệ thành công cao Tỷ lệ thành công phẫu thuật 96,77%, tỷ lệ chun mỉ më lµ 3,2% - Thêi gian mỉ trung bình 201 phút (160 - 260), thể tích máu trung bình 232 ml(115 - 600ml) Thời gian mổ có khác biệt nhóm nguyên nhân gây chức thận (sỏi thận, sỏi niệu quản) bất thờng giải phẫu mạch máu cuống thận, nhng không phơ thc vµo BMI vµ thËn ø n−íc hay thËn teo Thể tích máu mổ cắt thận nguyên nhân sỏi thận 312ml, nhiều nhóm mổ cắt thận nguyên nhân sỏi niệu quản có ý nghÜa (p