Nghiên cứu phương pháp phục hồi chức năng vận động cho bênh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

Trang 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

——

TRAN VAN CHUONG

NGHIEN CUU PHUONG PHAP

PHUC HOI CHUC NANG VAN DONG CHO BỆNH NHÂN uét NUA NGUO! DO TAI BIEN MACH MAU NAO

Chuyén nganh : VAT LY TRI LIEU

Trang 2

DANH MỤC Các KÝ HIỆU, CáC CHO VIET TAT

BN : Bệnh nhân

KTV : Kỹ thuậtviên

LNN : Liệt nửa người

PHCN : Phục hồi chức năng

PHCNDVCD : Phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng SHHN : Sinh hoat hang ngày

TB : Trung bình

Trang 3

Mở dầu Chương I 1:1 1.1.1 1.1.2 tia 1.1.4 1.1.5 1.1.6 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.4 14.1 1.4.2 MUC LUC Danh mục các bằng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình Đặt vấn đề Tổng quan "Tai biến mạch máu não Định nghĩa Phân loại Dich té hoc

Giải phẫu chức năng tuần hoàn động mạch não

Đặc điểm của tuần hồn não

Chẩn đốn tai biến mạch máu não

Tàn tật và các khái niệm liên quan đến tàn tật Quá trình tàn tật Nguyên nhân của tàn tật Phân loại tàn tật Hậu quả của tàn tật Phòng ngừa tàn tật Phục hồi chức năng

Định nghĩa phục hồi chức năng

Mục đích của phục hồi chức năng

Các hình thức phục hồi chức năng

Tinh hình phục hồi chức năng ở Việt Nam

Phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người do tai

biến mạch máu não

Lịch sử phát triển

Nguyên lý và nguyên tắc phục hồi chức năng vận động

Trang 4

Chương 2 21 211 2.12 21.3 2.1.4 2.15 2.1.6 2.17 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.24 225 2.2.6 2.3 2.4 Chuong 3 3.1 3.2 3.3 Chuong 4 41 411 4.1.2 4.1.3 4.1.4

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Loại đối tượng

"Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Các tiêu chuẩn loại trừ

Cách lựa chọn

Cỡ mẫu đối tượng

Phương pháp nghiên cứu Sơ đồ nghiên cứu

Quy trình kỹ thuật phục hồi chức năng vận động cho bệnh

nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

Khám lâm sàng và xác định đối tượng nghiên cứu

Bố trí giường nằm cho người bệnh liệt nửa người

Các vị thế nằm đúng của người bệnh theo mẫu phục hồi Các bài tập vận động chung Các bài tập vận động cụ thể Chương trình tập luyện tại nhà sau khi ra viện Đánh giá và nhận định kết quả Phương pháp xử lý số liệu Kết quả nghiên cứu Kết quả chung

Kết quả phục hồi chức năng vận động sau tập

Kết quả phục hồi chức năng vận động sau một năm

Bàn luận

Bàn luận về kết quả nghiên cứu

Kết quả chung về đối tượng nghiên cứu Kết quả phục hồi vận động sau tập

Chọn lựa phương pháp phục hồi chức năng phù hợp để ứng dụng

Lua chon phuong pháp thích hợp để đánh giá kết quả phục

Trang 5

4.1.5 Các yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi vận động của 111

bệnh nhân liệt nửa người

4.2 Bàn luận về phục hồi chức nang tại nhà 122

Kết luận 126

Kiến nghị 128

Danh mục các công trình nghiên cứu 129

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 Danh sách bệnh nhân

PHỤ LỤC 2 Chương trình tập luyện phục hồi chức năng vận động cho bệnh

nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

PHỤ LỤC 3 Chương trình tập luyện tại nhà cho bệnh nhân liệt nửa người

Trang 6

DANH MUC CAC BANG

Bang 3.1 - Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Bảng 3.2 - Phân bố bệnh nhân theo giới

Bảng 3.3 - Phân bố bệnh nhân theo bên nửa người bị liệt

Bảng 3.4 - Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân liệt nửa người

Bảng 3.5 - Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và nguyên nhân

Bảng 3.6 - Phân bố bệnh nhân theo thời gian bắt đầu tập Bảng 3.7 - Phân bố bệnh nhân theo thời gian tập

Bảng 3.8 - Phân bố bệnh nhân theo mức độ phục hồi

Bảng 3.9 - Phân bố bệnh nhân theo tình trạng vận động chung

Bang 3.10 - Phân bố bệnh nhân theo tình trạng hoạt động trong SHHN Bảng 3.11 - Phân bố bệnh nhân theo tình trạng giảm khả năng

Bảng 3.12 - So sánh giá trị các chỉ số phục hồi về vận động trước và sau tập Bảng 3.13 - Mối liên quan giữa tập luyện vận động và tình trạng chân liệt Bảng 3.14 - Liên quan giữa tập luyện vận động với khả năng ngồi dậy

Bảng 3.15 - Liên quan giữa tập luyện vận động với khả năng đứng lên Bang 3.16 - Mối liên quan giữa tập luyện vận động với khả năng di

Bảng 3.17 - Liên quan tập luyện vận động với tiến triển của mức phục hồi Bảng 3.18 - Liên quan tập luyện với phục hồi khả năng vận động chung Bảng 3.19 - Liên quan tập luyện với phục hồi các hoạt động trong SHHN

Bảng 3.20 - Liên quan tập luyện vận động với tình trạng giảm khả năng

Bảng 3.21 - So sánh giá trị các chỉ số về phục hồi chức năng vận động trước

tập, sau tập và sau một năm

Bảng 3.22 - Tình trạng vận động của chân liệt sau một năm liên quan với tập luyện

Bảng 3.23 - Khả năng ngồi dậy của bệnh nhân sau một năm liên quan với tập

Trang 7

Bảng 3.24 - Liên quan giữa tập luyên vận động với khả năng đứng dậy của

bệnh nhân sau một năm

Bảng 3.25 - Khả năng đi của bệnh nhân sau một năm liên quan với tập luyện

vận động

Bảng 3.26 - Mối liên quan giữa tập luyện vận động với tiến triển của các mức

phục hồi sau một năm

Bảng 3.27 - Liên quan giữa tập luyện vận động với kết quả phục hồi khả năng

vận động chung sau một năm

Bang 3.28 - Liên quan giữa tập luyện vận động với kết quả phục hồi các hoạt động chức năng trong sinh hoạt hàng ngày sau một năm

Bảng 3.29 - Liên quan giữa tập luyện vận động với tình trạng giảm khả năng

Sau một năm

Bảng 3.30 - Liên quan tuổi và kết quả phục hồi sau một năm

Bảng 3.31 - Liên quan giữa thời gian bắt đầu tập với kết quả phục hồi khả

năng đi sau một năm

Bảng 3.32 - Liên quan giữa thời gian bắt đâu tập với kết quả phục hồi vận

động chung của bệnh nhân sau một năm

Bảng 3.33 - Liên quan giữa thời gian bắt đâu tập với kết quả phục hồi các hoạt

động chức năng trong sinh hoạt hàng ngày sau một năm

Bảng 3.34 - Liên quan giữa thời gian bắt đầu tập với các mức giảm khả năng

Sau một năm

Bảng 4.1 - So sánh kết quả khả năng độc lập trong đi lại của bệnh nhân Bảng 4.2 - So sánh kết quả khả năng năng phục hồi vận động chung

Bảng 4.3 - So sánh kết quả vẻ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày Bảng 4.4 - So sánh kết quả về độc lập trong sinh hoạt hàng ngày

Bảng 4.5 - So sánh kết quả về tỷ lệ đi chứng của bệnh nhân sau tai biến

Bảng 4.6 - Liên quan giới và kết quả phục hồi sau một năm

Bảng 4.7 - Liên quan bên bị liệt và kết quả phục hồi sau một năm

Trang 8

DANH MỤC Các BIỂu ĐỒ

Biểu đồ 3.1 - Phân bố bệnh nhân theo tuổi Biểu đồ 3.2 - Phân bố bệnh nhân theo giới

Biểu đồ 3.3 - Phân bố bệnh nhân theo bên nửa người bị liệt

Biểu đồ 3.4 - Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gây liệt

Biểu đồ 3.5 - Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và nguyên nhân Biểu đồ 3.6 - Phân bố bệnh nhân theo thời gian bắt đầu tập

Biểu đồ 3.7 - Phân bố bệnh nhân theo thời gian tập

Biểu đồ 3.8 - Phân bố bệnh nhân theo mức phục hồi

Biểu đồ 3.9 - Phân bố bệnh nhân theo tình trạng vận động

Biểu đồ 3.10 - Phân bố bệnh nhân theo mức độ độc lập trong SHHN

Biểu đồ 3.11 - Phân bố bệnh nhân theo tình trạng giảm khả năng

Biểu đồ 3.12 - Liên quan giữa tập luyện và tình trạng chân liệt Biểu đồ 3.13 - Liên quan giữa tập luyện và khả năng ngồi

Biểu đồ 3.14 - Liên quan giữa tập luyện và khả năng đứng

Biểu đồ 3.15 - Liên quan giữa tập luyện và khả năng đi

Biểu đồ 3.16 - Liên quan giữa tập luyện và phục hồi vận động chung

Biểu đồ 3.17 - Liên quan giữa tập luyện và độc lập trong SHHN

Biểu đồ 3.18 - Liên quan giữa tập luyện và tình trạng giảm khả năng

Biểu đồ 3.19 - Tương quan tuyến tính giữa thời gian bắt đầu tập và điểm vận

động sau tập luyện

Biểu đồ 3.20 - Tương quan tuyến tính giữa thời gian bắt đầu tập và điểm thực

hiện các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày sau tập

Biểu đồ 3.21 - Liên quan tập luyện với vận động chân liệt sau một năm

Biểu đồ 3.22 - Liên quan tập luyện với khả năng ngồi sau một năm

Biểu đồ 3.23 - Liên quan tập luyện với khả năng đứng sau một năm

Biểu đồ 3.24 - Liên quan tập luyện với khả năng đi sau một năm

Trang 9

Biểu đồ 3.26 - Liên quan tập luyện với độc lập trong sinh hoạt hàng ngày sau

một năm

Biểu đồ 3.27 - Liên quan tập luyện với mức giảm khả năng sau một năm

Biểu đồ 3.28 - Tương quan giữa thời gian bát đầu tập và kết quả phục hồi vận

động sau một năm

Biểu đồ 3.29 - Tương quan tuyến tính giữa thời gian bất đầu tập và điểm thực

Trang 10

DRNH MỤC Các HÌNH

Hình 2.1 - Bố trí giường nằm của bệnh nhân Hình 2.2 - Nằm nghiêng về phía bên liệt Hình 2.3 - Nằm nghiêng về phía bên lành Hình 2.4 - Nằm ngửa tay duỗi dọc theo thân Hình 2.5 - Nằm ngửa tay đưa lên phía đầu

Hình 2.6 - Tập nằm lăn nghiêng sang phía nửa người bên lành

Hình 2.7 - Tập nằm lăn nghiêng sang phía nửa người bên liệt Hình 2.8 - Tập ngồi dậy khi đang nằm nghiêng về phía bên lành Hình 2.9 - Tập ngồi dậy khi đang nằm nghiêng về phía bên liệt

Hình 2.10 - Tập vận động riêng khớp háng, khớp gối cố định Hình 2.11 - Tập vận động vai tay bên liệt ra trước

Hình 2.12 - Tập đi chuyển từ giường ra ghế hoặc xe lăn

Hình 2.13 - Tập “làm cầu” dồn trọng lượng lên chân liệt

Hình 2.14 - Tập đứng lên với sự trợ giúp từ phía bên liệt Hình 2.15 - Tập đứng lên với sự trợ giúp từ phía trước

Hình 2.16 - Tap van động thân mình chuyển trọng lượng lần lượt sang hai bên

mông

Hnh 2.17 - Tập vận động vai tay liệt với sự trợ giúp của tay lành Hình 2.18 - Tập đứng lên khi đang ngồi trên đệm hoặc trên sàn nhà

Hình 2.19 - Tập vận động thân mình đồn trọng lượng sang bên liệt Hình 2.20 - Tập vận động phục hồi chức năng theo nhóm

Hình 2.21 - Tập chủ động kiểm soát vận động thân mình trên ghế bập bênh

Hình 2.22 - Tập chuyển và đồn trọng lượng sang chân liệt trên cân thăng bằng Hình 2.23 - Tập chuyển và đồn trọng lượng lần lượt sang hai chân trên cân

thăng bằng

Trang 11

Hình 2.26 - Tập dồn trọng lượng lần lượt lên hai chân trên bàn leo núi Hình 2.27 - Phục hồi chức năng tay và bàn tay bằng các dụng cụ tự tạo

Hình 2.28 - Tập đi lên và xuống cầu thang

Hình 2.29 - Tập đi lên và xuống cầu đốc

Hình 2.30 - Tập đi ngoài trời trên bé mat ghé ghé

Hình 2.31 - Tập đi ngoài trời trên bề mặt bằng phẳng

Hình 3.32 - Tập thăng bằng với bàn bập bênh Hình 3.33 - Tập đi trên cầu thăng bằng

Hình 3.34 - Tập thăng bằng với bàn tròn nghiêng

Trang 12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não là các thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột với

các triệu chứng khu trú hơn là lan toả Các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc

tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn

'Tai biến mạch máu não đã và đang là vấn đẻ thời sự cấp thiết của y học

nói chung và phục hồi chức năng nói riêng đối với mọi quốc gia, mọi dân tộc Tai biến mạch máu não có thể xảy ra đối với tất cả mọi người không phân biệt

nghề nghiệp, giới tính, địa phương, hoàn cảnh kinh tế, xã hội Tai biến mạch máu não thường xảy ra với những người đang ở trong độ tuổi lao động và

những người đã có nhiều cống hiến cho sự nghiệp xây dựng và bảo vệ Tổ

quốc, họ đáng được hưởng sự chăm sóc toàn diện cả về y tế và xã hội Tai biến

mạch máu não là loại bệnh lý thường gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau, là

nguyên nhân gây tử vong thứ ba sau ung thư và các bệnh tim mạch

Tai biến mạch máu não là loại bệnh có thể gây tử vong nhanh chóng

hoặc để lại nhiều di chứng nặng nề và có thể làm giảm hoặc mất khả năng vận

động của con người, dẫn đến tàn tật nhiều nhất Nhiều kết quả điều tra và

nghiên cứu cho thấy 50% bệnh nhân tai biến mạch máu não sống sót để lại di chứng trong đó 92,96% di chứng về vận động; 68,42 di chứng vừa và nhẹ; 21,69% di chứng nặng; 92% người bệnh liệt nửa người đang sống tại gia đình

và cộng đồng vẫn có nhu cầu cần tập luyện phục hồi chức năng [7], [42], [65] Các di chứng do tai biến mạch máu não đặc biệt di chứng về vận động là gánh nặng không chỉ đối với bản thân người bệnh và gia đình họ mà còn ảnh hưởng đến cả cộng đồng và quốc gia mà họ đang sống

Tai biến mạch máu não là vấn đề thời sự cấp bách của y học và cũng là

vấn đề thực hành liên quan đến nhiều chuyên khoa khác nhau như Thần kinh,

Trang 13

người do tai biến mạch máu não thuộc loại đa tàn tật vì ngoài khó khăn về vận

động, nhiều người trong số họ còn có khó khăn về nhìn, khó khăn về nghe nói,

nhận thức

Ngày nay với sự tiến bộ của y học cùng các phương tiện chẩn đoán và trang thiết bị điều trị hiện đại, số người bệnh bị tai biến mạch máu não được cứu sống ngày càng nhiều, nhưng như thế cũng có nghĩa là tỉ lệ người bị di

chứng và tàn tật do tai biến mạch máu não cũng sẽ tăng lên Phục hồi chức năng thực sự đang trở thành nhu cầu cấp bách không thể thiếu được đối với các loại tàn tật nói chung và liệt nửa người do tai biến mạch máu não nói riêng để làm giảm tối đa các di chứng và sớm đưa người tàn tật trở lại với cuộc sống

độc lập của họ ở gia đình và cộng đồng

Phục hồi chức năng nói chung, đặc biệt là phục hồi chức năng vận động

cho người bệnh liệt nửa người do tai biến mạch máu não được nói đến từ thời

Hyppocrates Ngày nay nhiều kỹ thuật và phương pháp phục hồi đã được phổ

biến và áp dung nhiều nơi trên thế giới, phương pháp phục hồi chức năng vận

động cho người bệnh liệt nửa người của Bobath là một trong những phương

pháp được phổ biến và sử dụng rộng rãi nhất

Ở nước ta, nhiều tác giả cũng đã quan tâm đến phục hồi chức năng cho

người bệnh liệt nửa người do tai biến mạch máu não với các phương pháp và

kỹ thuật khác nhau Nhưng chưa có tác giả nào giới thiệu và áp dụng có hệ

thống phương pháp phục hồi chức năng, đặc biệt là phục hồi chức năng vận

động với chương trình tập luyện phục hồi phù hợp từng giai đoạn tiến triển của

bệnh, có thể áp dụng được ở tất cả các tuyến và ngay tại gia đình và cộng

đồng nơi mà người bệnh đang sống

Trong điều kiện thực tế hiện nay chúng ta hoàn toàn có thể xây dựng

được một phương pháp phục hồi chức năng, đặc biệt là phục hồi chức năng vận động cho ngươì bệnh liệt nửa người do tai biến mạch máu não trên cơ sở

Trang 14

cải tiến và bổ sung cho phù hợp với hoàn cảnh và điều kiện cụ thể của chúng ta hiện nay

Xuất phát từ thực tế như vậy, chúng tôi đặt vấn để nghiên cứu phương

pháp phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến

mạch máu não trên cơ sở phương pháp của Bobath, ứng dụng có chọn lọc và bổ sung cho phù hợp với hoàn cảnh cụ thể của Việt Nam

MỤC TIÊU

Luận án này gồm 2 mục tiêu cơ bản:

1 Đánh giá kết quả phục hồi chức năng vận động của bệnh nhân liệt nửa

người do tai biến mạch máu não theo phương pháp của Bobath, ứng dụng

tại khoa Phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm 1996 2 Bước đầu nhận định kết quả phục hồi chức năng vận động sau một năm

tự tập luyện tại nhà của bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu

Trang 15

CHƯƠNG 1: TỔNG OUAN

1.1 TAI BIEN MACH MAU NAO

1.1.1 DINH NGHIA

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tai biến mạch máu não (TBMMN) là các thiếu sót thân kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan toa Các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên

nhân sang chấn [7], [19], [52]

1.1.2 PHÂN LOẠI : Tai biến mạch máu não gồm hai loại chính [6], [7], [19] 1.1.2.1 Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ): Là tình trạng khi một mạch

máu bị tắc hoặc nghẽn, khu vực não mà mạch máu đó cung cấp bị thiếu máu và hoại tử Người ta phân ra 3 loại thiếu máu não cục bộ:

e Thiếu máu não cục bộ hồi phục: Tai biến phục hồi trên 24 giờ và không để

lại đi chứng

e Thiếu mãu não cục bộ hình thành: Thời gian phục hồi kéo dài, để lại di

chứng hoặc tử vong

1.1.2.2 Chay mau nao: La máu thoát khỏi mạch máu chảy vào nhu mô não

Có thể chảy máu ở nhiều vị trí trong não như vùng bao trong, vùng nhân xám

trung ương, thuỳ não, thân não, tiểu não

1.1.3 DICH TE HOC

1.1.3.1 Tỉ lệ bệnh

Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1979, mỗi năm cứ

100.000 dân thì có từ 127 đến 740 người bị tai biến mạch máu não

Ở các nước phát triển: Tai biến mạch máu não là nguyên nhân gây tử vong thứ ba sau ung thư và các bệnh tim mạch Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa

Trang 16

“Theo Feignensson mỗi năm Hoa Kỳ phải chỉ 7 tỉ đô la cho TBMMN, sau khi xuất viện chỉ phí cho mỗi người bệnh điều trị tiếp tục tại các cơ sở phục hồi chức năng là 19.285 đô la Tổng chi phí một năm cho tai biến mạch máu não là 17 tỉ đô la Theo Coletta (1994) mỗi năm ở Mỹ có 500.000 người bị đột quị,

TBMMN là nguyên nhân thứ 3 gây tử vong và tàn tật, tổng chỉ phí cho bệnh nhân tai biến mạch máu não hàng năm từ 6 đến 9,5 tỉ đô la [7], [52] Ở Pháp

theo Gauthier (1976) tỉ lệ TBMMN là 60/1000 dân, 50% người bệnh tai biến

mạch máu não trở thành tàn phế Theo Fagnani chỉ phí cho TBMMN ở Pháp chiếm 2,5 đến 3% tổng chỉ phí Y tế trong cả nước Theo Bethoux tỷ lệ hiện

mắc TBMMN của các nước phương Tây ước tính khoảng 5 đến 10% Theo

Broeks (1999) ở Hà Lan tỷ lệ TBRMMN mắc mới hàng năm là 162/100.000 dân, mỗi năm có khoảng 250.000 trường hợp mới [19], [20], [38], [42]

Ở Châu Á: Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 1990) ước tính ở Châu Á có

khoảng 2,1 triệu người bị tử vong hàng năm do tai biến mạch máu não Theo Hiệp Hội Thần Kinh Học các nước Đông Nam Á, bệnh nhân TBMMN điêu trị nội trú ở Trung Quốc là 40%, Ấn Độ 11%, Philipin 10%, Triểu Tiên 16%,

Indonesia 8%, Việt Nam 7%, Thái Lan 6%, Malaixia 2% [14] Tỉ lệ mắc bệnh

trung bình hàng năm có sự khác biệt giữa các nước như Nhật Bản là 340 -

523/100.000 dân, Trung Quốc 219/100.000 dân, riêng ở Bắc Kinh tỷ lệ là 370/100.000 dân [7], [19], [148]

Ở Việt Nam: Theo Lê Văn Thành (1994) tỉ lệ hiện mắc của TBMMN là

416/100.000 dân, tỉ lệ mới mắc là 152/100.000 dân Theo Nguyễn Văn Đăng

(1995) tỉ lệ hiện mắc trung bình của tai biến mạch máu não là 116/100.000

đân, tỉ lệ mắc mới trung bình là 28,25/100.000 dân Chỉ tính riêng năm 1991, khoa Hồi sức Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận 120 bệnh nhân TBMMN (Vũ Văn Đính, 1992) Từ năm 1967 đến 1991 Phạm Ngọc Rao đã

Trang 17

Hà Nội Tại bệnh viện Hữu Nghị qua chụp não cắt lớp vi tính từ 1991 đến

1995, Hoàng Đức Kiệt đã phát hiện 467 trường hợp nhồi máu não và 649

trường hợp chảy máu trong sọ Các công trình nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy TBMMN đã và đang giảm đáng kể từ 50 năm trở lại đây do kiểm

soát tốt được tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ khác [7], [8], [19], [20] 1.1.3.2 Giới tính

Tỉ lệ tai biến mạch máu não ở nam cao hơn nữ, theo Clarke (1998)

56% là gặp ở nam giới Theo tiểu ban TBMMN của Hiệp hội Thần Kinh Học các nước Đông Nam Á, 58% gặp ở nam giới Theo Hồ Hữu Lương tỉ lệ

nam/nữ là 1,74 đối với chảy máu não và 2,43 đối với nhồi máu não Theo

Nguyễn Văn Đăng tỉ lệ TBMMN nam/nữ là 1,48/1 [7], [14], [19], [51]

1.1.3.3 Tuổi

Theo Tổ chức Y tế Thế giới tai biến mạch máu não có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp nhất ở tuổi 60 đến 80 Tuổi trung bình thường bị là 71

(Clarke, 1998), 53,2 (Broeks, 1999) và 62 tuổi (theo Hiệp hội Thân Kinh các

nước Đông Nam Á) [14], [42], [51] Theo Hồ Hữu Lương (1998) tai biến chảy

máu não đưới 50 tuổi là 28,7%; trên 50 tuổi là 71,2%; chảy máu não cao nhất

ở nhóm tuổi 50 - 60, nhỏi máu não cao nhất ở nhóm tuổi 61 - 70 Theo

Nguyễn Văn Đăng (1997) tai biến mạch máu não ở nhóm dưới 50 tuổi chiếm

tỉ lệ thấp (9,5%) tại cộng đồng nhưng lại chiếm tỉ lệ khá cao (36%) ở trong

bệnh viện [6], [7], [12], [19] 1.1.3.4 Loại tai biến

Trang 18

nặng [14], [51] Theo Nguyễn Văn Đăng (1997) tỷ suất giữa chảy máu não và nhồi máu não của bệnh nhân nội trú ở bệnh viện Bạch Mai là 1/2, bệnh viện

Trung ương Huế là 1/2,4 Tai biến chảy máu não chiếm 1/3 tổng số bệnh nhân

[6], Ứ1

1.1.3.5 Di chứng

'Tai biến mạch máu não là một trong các loại bệnh để lại nhiều di chứng

và gây nên tàn tật nhiều nhất Theo Tổ chức Y tế Thế giới có từ 1/3 đến 2/3

người bệnh sống sót sau TBMMN để lại di chứng tàn tật vĩnh viễn [147] Bệnh

nhân TBMMN thuộc loại đa tàn tật vì ngoài giảm khả năng vận động bệnh

nhân còn có nhiều rối loạn khác kèm theo như rối loạn về ngôn ngữ, rối loạn

thị giác, rối loạn cảm giác, rối loạn nhận thức [105]

Theo Gresham (1975) 17% người bệnh TBMMN có từ hai loại di chứng

trở lên, 71% giảm khả năng lao động, 62% giảm các hoạt động xã hội, 51% bị

phụ thuộc về tự chăm sóc, 38% giảm khả năng giao tiếp Theo Herman (1984)

42% người bệnh TBMMN phụ thuộc trong tự chăm sóc, 11% không tự đi lại,

66% mất khả năng lao động

Theo Herman va De Waard (1984) có 42% bệnh nhân tai biến mạch

máu não phụ thuộc về các hoạt động tự chăm sóc trong sinh hoạt hàng ngày,

24% bệnh nhân phải ở lâu dài trong các trung tâm hoặc bệnh viện, 11% bệnh

nhân không tự đi lại được, 66% không thể trở lại làm việc Theo Dombovy

(1986) chỉ có 10% bệnh nhân tai biến mạch máu não có thể trở lại làm việc, 40% bệnh nhân ở mức giảm khả năng trung bình, 40% giảm khả năng nặng,

10% rất nặng phải ở lâu đài trong các trung tâm [63], [96]

Theo Hackett (1992) 61% người bệnh TBMMN có di chứng, 50% phải phụ thuộc trong tự chăm sóc [65], [142] Theo Coletta (1994) có khoảng hai

triệu người tàn tật ở Mỹ do TBMMN ở tuổi trên 60, 2/3 số người TBMMN

sống sót trở thành tàn tật Theo Broeks (1999) 1/3 người bệnh TBMMN trở

Trang 19

Theo Nguyễn Văn Đăng (1997) có 92,62% người bệnh TBMMN có đi chứng về vận động; 27,69% di chứng nặng; 68,42% di chứng vừa và nhẹ Theo Phan Hồng Minh (1995) ở Thanh Oai Hà Tây 18,12% bệnh nhân 'TBMMN có di chứng nhẹ, 58,39% di chứng vừa, 23,49% di chứng nặng 'Theo Ngô Đăng Thục (1995) tại huyện Thanh Trì Hà Nội 14,19% bệnh nhân TBMMN có di chứng nhẹ, 55,48% có di chứng vừa, 30,23% di chứng nặng

Tại Thừa Thiên Huế có 30,23% bệnh nhân TBMMN di chứng nhẹ, 37,79% đi chứng vừa, 27,32% di chứng nặng (Hoàng Khánh, 1995) Tại Thanh Hóa theo Lê Bá Hưng (1995) có 21,54% bệnh nhân TBMMN di chứng nhẹ, 44,26% di chứng vừa và nặng Theo Nguyễn Văn Triệu ở Hải Dương có 39,5% bệnh nhân TBMMN di chứng nhẹ, 42% di chứng vừa, 18,5% di chứng nặng

Theo kết quả điều tra của khoa PHCN bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Điều dưỡng PHCN tỉnh Thái Bình, bệnh nhân liệt nửa người chiếm tỷ lệ từ

1,8% đến 4,6% tổng số người tàn tật chung, 4,3% đến 12,8% người tàn tật về

vận động, 13,2% có di chứng nhẹ, 57,8% di chứng vừa, 20,4% di chứng nặng,

92% đến 96% có nhu cầu phục hồi [6], [7], [20]

1.1.3.6 Tử vong

Theo Tiểu ban Tai biến Mạch máu não của Hiệp hội Thân Kinh Học

các nước Đông Nam Á, tỷ lệ tử vong của TBMMN là 8,8% trong đó 29,8% do chảy máu não Thời gian tử vong trung bình 12,9 ngày với nhồi máu não và

6,8 ngày với chảy máu não

Theo Lê Đức Hinh (1996) đa số bệnh nhân tử vong ở nhóm tuổi 41-70,

tử vong do chảy máu não chiếm 67,4%, do nhồi máu não là 24,6% và do chảy máu màng não là 7,9% [13], [14] Theo Nguyễn Văn Đăng (1997) tỷ lệ tử

vong trung bình do TBMMN ở các tỉnh miền Bắc và miền Trung là

21,55/100.000 dân

Theo Hồ Hữu Lương (1998) tỷ lệ tử vong của chảy máu não là 48%,

của nhồi máu não là 7% [6],[7],[9] Những năm gần đây tỷ lệ tử vong của tai

biến mạch máu não đã giảm 30% ở các nước Âu Mỹ, 7% ở Nhật Bản, 5% ở

Trang 20

1.14 GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG TUẦN HOÀN ĐỘNG MẠCH NÃO

Não được cung cấp máu bởi bốn động mạch chính: hai động mạch cảnh trong và hai động mạch sống lưng Mỗi bán cầu não được cung cấp máu bởi

hai nhánh tận của động mạch cảnh trong (động mạch não trước và động mạch não giữa) và nhánh tận của động mạch thân nên (động mạch não sau)

=

Mỗi động mạch tận trên có hai khu vực tưới máu là khu vực nông (vỏ não) va khu vực sâu (trung tâm) Hai khu vực tưới máu này độc lập với nhau, khơng có tuần hồn bàng hệ quan trọng, tạo nên vành một đai ranh giới dưới chất trắng

Trang 21

10

Sự bố trí mạch như trên giả thích các tai biến thiếu máu não cục bộ thuộc hệ cảnh cho triệu chứng thân kinh một bên, tổn thương hệ sống nên thường cho triệu chứng lan toả cả hai bên [7], [9], [19]

1.1.4.1 Động mạch cảnh: Có hai động mạch cảnh gốc, một ở bên phải và một ở bên trái, động mạch cảnh gốc phân nhánh thành động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài Có hai động mạch cảnh trong cấp máu cho hai bán cầu

đại não Động mạch cảnh trong phân bốn nhánh tận là: động mạch não trước,

động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước

Mỗi động mạch này lại chia thành hai ngành, ngành nông cấp máu cho vỏ

não, ngành sâu đi vào trung tâm Các ngành nông và ngành sâu không nối tiếp

với nhau mà có cấu trúc tận cùng tạo nên một vùng tới hạn, đó là khu vực dễ

nhổi máu lan toả Trước khi phân nhánh, động mạch cảnh trong cho một

ngành bên là động mạch mắt [7], [19], [29]

©_ Động mạch não trước: Tách ra từ động mạch cảnh trong,

ø Khu vực nông: Động mạch não trước tưới máu cho mặt trong của bán

cầu đại não, mặt trong thuỳ trán, thuỳ đỉnh

ø Khu vực sâu: Động mạch não trước có nhánh là động mach Heubner

cung cấp máu cho phần trước của bao trong, phần đầu của nhân đuôi và

nhân bèo xám, chất trắng dưới vùng Broca bên bán cầu ưu thế

ø_ Khu vực nông (vỏ não): Động mạch não giữa cung cấp máu cho phần lớn

mặt ngoài của bán cầu đại não, gồm thuỳ trán, thuỳ trước trung tâm thấp,

phần giữa cuốn trán lên, thuỳ đỉnh, điện bên của thuỳ thái đương

ø Khu vực sâu: Động mạch não giữa cấp máu cho vùng bao trong, thể vân

và phía trước đồi thị Trong số các nhánh sâu có một nhánh to nhất là

động mạch Charcot (còn gọi là động mạch đậu - vân hay động mạch chảy máu não), động mạch này hay bị vỡ do tăng huyết áp hoặc do xơ

Trang 22

11

sau cấp máu cho đồi thị, vùng dưới đồi, bao trong, chân cuống não

©_ Động mạch mạch mạc trước: Tách từ động mạch cảnh trong

e ởsâu: Động mạch mạch mạc trước cấp máu cho hạnh nhân, thùy hải mã, phần đuôi của nhân đuôi, phần giữa của thể nhạt, phần bụng của đổi thị,

phân bên của thể gối, đám rối mạch mạc của sừng thái đương não thất bên

e_ởnông: Động mạch mạch mạc trước cấp máu cho vỏ não dạng quả lê 1.1.4.2 Động mạch sống: Xuất phát từ động mạch dưới đòn sau đó đi lên

trong các lỗ ở mỏm ngang các đốt sống từ đốt sống cổ 6 đến đốt sống cổ I

sống đi lên trên đến ngang đốt sống cổ 6 chui vào ống động mạch, đến ngang

đốt sống cổ 2 đi ra ngoài rồi chui qua màng cứng vào lỗ chẩm to

Hai động mạch não sau là hai nhánh tận của động mạch thân nền

1.1.5 Đặc điểm của tuân hoàn não: Là tuân hoàn đặc biệt có các đặc điểm

1.1.5.1 Đặc điểm 1: Là tuần hoàn có mạng nối rộng rãi với ba nơi nối chính: œ_ Nối thông giữa các động mạch lớn trước não: Mạng nối ngoài sọ giữa động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài và động mạch đốt sống

nhiều nhánh tận của động mạch cảnh trong với nhau và với hệ sống - nền qua

trung gian các động mạch thông trước và thông sau

động mạch não trước, động mạch não giữa và động mch nóo sau

đâ Trong cỏc nhánh nối trên, quan trọng và phong phú nhất là các

nhánh nối giữa động mạch não trước và động mạch não giữa, ít và mảnh hơn

Trang 23

12

1.1.5.2 Đặc điểm 2: Không có sự nối tiếp giữa các ngành nông và sâu của một

động mạch não, cũng không có sự nối tiếp giữa các ngành sâu với nhau Giữa

khu vực nông và sâu hình thành đường ranh giới không có mạch nối quan trọng gọi là “vùng tới hạn”, hay vùng nhãn não lan toả Tuần hoàn não khu

vực nông có áp lực thấp vì có sự phân nhánh và nối với nhau phong phú, tuần hoàn khu vực sâu có áp lực cao vì là những nhánh tận, khi huyết áp tăng đột

ngột dễ gây xuất huyết ở vùng có các mạch sâu như vùng đổi thị và bao trong

1.1.5.3 Đặc điểm 3: Tai biến thiếu máu não thuộc hệ mạch cảnh có triệu

chứng thân kinh một bên, tổn thương hệ mạch sống - nền thường có triệu

chứng cả hai bên, vì khi vào nội sọ các mạch hệ cảnh có hai mạch để tưới máu

cho mỗi bên bán câu, còn động mạch sống - nền tưới máu cho cả hai bên tiểu

não và thân não

1.1.5.4 Đặc điểm 4: Mạng nối tuân hoàn hệ động mạch đốt sống - thân nền có bốn vịng tuần hồn bàng hệ:

đưới đòn ở ngang đốt sống cổ 2

e Vòng nối da gidc Willis: Nối các động mạch ở nông trên bể mặt não với các động mạch ở sâu qua động mạch thông sau

e Nối thông các nhánh bề mặt ở thân não và các vùng não sau là mạng lưới mao mạch phong phú

« Nối thông các động mach sâu trong não là mạng lưới mao mạch nhỏ nằm ở chất trắng hoặc đổi thị [7], [19]

1.1.6 Chẩn đoán tai biến mạch máu não

1.1.6.1 Chẩn đoán xác định tai biến mạch máu não

se Căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng: Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của

Tổ chức Y tế Thế giới

ø_ Chẩn đoán tai biến mạch máu não đối với cộng đồng:

Trang 24

13

-_ Các rối loạn chức năng này thường là khu trú, hiếm khi lan tod với

các triệu chứng tôn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ

- _ Các khám xét và thăm đò đã loại trừ nguyên nhân sang chấn

Các tiêu chuẩn chẩn đoán này chủ yếu dựa vào lâm sàng, đặc biệt là

cách hỏi bệnh Phương pháp này đã được thử nghiệm tại nhiều nước và thấy sai số chỉ từ 1 đến 5% [7], [19]

ø_ Chẩn đoán tai biến mạch máu não trong bệnh viện:

- Để chẩn đoán có phải tai biến mạch máu não không? Các tiêu chuẩn chẩn đoán như ở cộng đồng

-_ Để phân biệt tai biến chảy máu não và thiếu máu não cục bộ cân áp

dụng thêm tiêu chuẩn dựa vào sự tiến triển của bệnh theo thời gian

trong 2 - 3 tuần đầu và phân làm năm loại như sau:

Loại I: Khỏi hoàn toàn trước 24 giờ Cơn thiếu máu não thoáng qua (hiện nay chỉ coi là yếu tố nguy cơ)

Loại 2: Khỏi hoàn toàn trên 24 giờ Thiếu máu cục bộ một phần hồi phục, hoặc thiếu máu cục bộ thoáng qua kéo dài

Loại 3: Khỏi một phần với di chứng kéo dài

Loại 4: Không hồi phục và nặng lên liên tục Loại 5: Tử vong

Trong năm loại trên, loại 1 và loại 2 thường là thiếu máu não cục bộ,

loại 4 và loại 5 hâu hết là tai biến xuất huyết Loại 3 khó chẩn đoán, cần dựa

vào các xét nghiệm cận lâm sàng và chụp não cắt lớp vi tính [7], [19]

e_ Căn cứ vào các xét nghiệm cận lâm sàng [7], [19], [29]

ø_ Xét nghiệm máu: Lipid máu tăng trong vữa xơ động mạch, bilirubin máu tăng trong chảy máu não, số lượng tiểu cầu tăng, chỉ số kết dính tiểu cầu

tăng, thời gian đông máu có thể rút ngắn

Trang 25

14

ø_ Chẩn đoán hình ảnh: Chụp não cát lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ

(MRD), chụp mạch não có thuốc cản quang

ø Chẩn đoán giải phẫu và giải phẫu bệnh

1.1.6.2 Chẩn đoán thể tai biến mạch máu não: Chẩn đoán phân biệt chảy

máu não và thiếu máu não cục bộ [7]

Biểu hiện lâm sàng |_ Thiếu máu não cục bộ Chảy máu não

Tam chứng xuất huyết: | Không, hoặc rối loạn ý | Đây đủ, phổ biến và kéo dài

- Nhức đầu thức nhẹ (điển hình ở người trẻ, xuất

~ Mất ý thức huyết não - màng não)

- Non

Thời gian tiến tới toàn

phát: Nhanh, hoặc từng bước đỡ

đi nhanh Nhanh (giây, phút, nặng lên liên tục trong 12 giờ đầu Triệu chứng thân kinh Rõ ở khu vực hệ cảnh hoặc Không rõ, thường lan toả, ưu khu trú: sống nền thế một bên

Dấu hiệu màng não: | Không Hay gặp

Dịch não - tuỷ: Trong (hiếm có máu vi | Máu không đông

thể)

Chụp não cắt lớp vi

tính: Vùng giảm tỷ trọng chụp

sau 48 giờ đầu Ổ tăng tỷ trọng thuần nhất, phù nể quanh ổ, dấu hiệu chèn ép, máu trong não thất

Dấu hiệu toàn thân: Không sốt Sốt trong giai đoạn toàn phát, bạch cầu ngoại vi tăng

1.1.6.3 Chẩn đoán định khu tổn thương trong tai biến mạch máu não

ø_ Các triệu chứng thần kinh đều đối diện với bên não bị tổn thương

e_ Xảy ra từ từ nên có sự tưới máu bù của hệ động mạch cảnh bên đối diện và của hệ động mạch sống - nên Nếu không bị tắc hoàn toàn, các triệu chứng thần kinh chỉ tạm thời hoặc hồi phục một phần sau vài tuần

e Tắc động mạch não giữa:

Trang 26

15

ø Tác nhánh nông sau: Bên bán cầu ưu thế: bán manh bên cùng tên, thất ngôn Wernicke; mất nhận thức sơ đồ cơ thể, không phân biệt được bên phải bên trái Bên bán câu không ưu thế: mất nhận biết tên đồ vật, mất

nhận biết một nửa sơ đồ cơ thể, mất nhận biết không gian bên trái

ø Tác các nhánh sâu: Thiếu máu bao trong, nhân đậu, nhân đuôi Liệt nửa

người nặng đối bên, đồng đều; đôi khi bán manh bên cùng tên; mất cảm

giác nửa người; thất ngôn Broca (bán câu ưu thế)

ø Tác cả nhánh nông và sâu: Liệt nửa người nặng đối bên; mất cảm giác

nửa người đối bên; bán manh bên cùng tên; thất ngơn hồn tồn (bán cầu

ưu thế); rối loạn ý thức

nửa người bên đối diện, mất cảm giác ở khu vực liệt tiểu tiện không tự chủ,

hội chứng không nói bất động, có thể thất ngôn Broca nếu tổn thương động

mạch Heubner của động mạch não trước bên trái

manh cùng tên Thực tế ít gặp tổn thương đơn thuần động mạch mạch mạc

trước, thường là tổn thương kết hợp với động mạch não giữa trong tắc khúc

tận cùng của động mạch cảnh

ø Tắc nhánh nông: Tắc một bên: bán manh cùng bên nhưng còn thị trường trung tâm Tắc hai bên: bán manh kép; mù vỏ não, mất nhận thức thi

giác; mất đọc, còn viết; rối loạn trí nhớ, mất trí

e Tác nhánh sâu:

-_ Hội chứng đổi thị, biểu hiện ở nửa người bên đối diện: Đau đổi thị, mất cảm giác nông, sâu, trội ở ngọn chỉ Liệt nửa người thoáng qua

Trang 27

16 ©_ Tắc động mạch đốt sống thân nên:

- _ Tác động mạch vùng thân não: hội chứng giao bên, liệt dây thần kinh

sọ não một bên, liệt nửa người bên đối diện

ø_ Tổn thương cuống não:

-_ Hội chứng Weber: Liệt dây III một bên: sụp mi, liệt vận động nhãn

cầu, lác ngoài Bên đối điện: liệt nửa người kiểu trung ương

-_ Hội chứng Benedikt: Liệt dây III một bên Bên đối diện: run, múa

giật, múa vờn

-_ Hội chứng Millard - Gibler: Liệt dây VI ngoại biên ở một bên Bên

đối điện liệt nửa người kiểu trung ương

~_ Hội chứng Foville: Liệt mặt ngoại biên ở một bên Liệt nửa người (trừ mặt) bên đối diện; hai mắt nhìn sang bên nửa người bị liệt

-_ Hội chứng Wallenberg: Một bên mất cảm giác nửa mặt, liệt một bên

hầu, mất điều hòa, hội chứng Claude Bernard - Horner Bên đối diện:

liệt nhẹ nửa người, mất cảm giác đau và nhiệt

- _ Hội chứng Babinski - Nageotte: Tổn thương nửa trên hành não

- _ Hội chứng Jackson: Tổn thương phía trước hành não

- _ Hội chứng Bonnier: Liệt đây VIII, IX, X, đôi khi dây III, V, liệt nửa

người bên đối diện

e Tac dong mạch tiểu não cùng bên:

Hoi chứng tiểu não bao gồm: loạng choạng nửa người, giảm trương lực, mất thăng bằng, có rung giật nhãn cầu, chóng mặt và nôn

1.1.6.4 Chẩn đoán nguyên nhân

Trang 28

17

Người ta cho rằng nếu chỉ có tăng huyết áp nhưng thành mạch máu còn tốt sẽ không gây tai biến mạch máu não, ngược lại nếu thành mạch bị vữa xơ

thêm tăng huyết áp thì yếu tố nguy cơ sẽ tăng lên 7 lần [7], [19]

1.1.6.5 Chẩn đoán phân biệt

Một vài loại bệnh khác cần được chú ý như động kinh cục bộ, glôcôm, ngất do bệnh tim, migren có biến chứng, máu tụ dưới màng cứng, túi phình mạch máu, chảy máu hoặc nhồi máu trong ung thư

1.2 TAN TAT VA CAC KHAI NIEM LIEN QUAN DEN TAN TAT

Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (1982) số người tàn tật chiếm

khoảng 7 đến 10% dân số Riêng ở các nước khu vực Tây Thái Bình Dương có

khoảng 100 triệu người tàn tật, 75% số người tàn tật chưa được chăm sóc về

phục hồi chức năng Nguyên nhân của tàn tật 85% do bệnh tật và tuổi cao,

10% do tai nạn, 5% do các đị tật bẩm sinh [10], [21], [51], [69]

Ở Việt Nam theo kết quả điều tra bước đầu trong chương trình phục hồi

chức năng dựa vào cộng đồng, tỷ lệ tàn tật khoảng 5 đến 7% dân số Tai biến

mạch máu não là một trong các loại bệnh để lại nhiều di chứng và gây nên tàn

tật nhiều nhất [10], [22], [23]

1.2.1 QUÁ TRÌNH TÀN TẬT [10], [20], [21], [22], [23]

Diễn biến từ: Bệnh — Khiếm khuyết > Giảm khả năng —> Tàn tat

e Khiếm khuyết: Là sự mất mát, thiếu hụt hoặc bất bình thường về cấu

trúc, chức năng, giải phẫu, sinh lý

hoạt động gây nên bởi khiếm khuyết

® Tàn tật: Là do hậu quả của khiếm khuyết và giảm khả năng làm cho

người đó không thực hiện được vai trò của mình trong xã hội mà người

Trang 29

18

12.2 NGUYÊN NHÂN CỦA TÀN TẬT : Thường do 3 loại nguyên nhân chủ yếu ©_ Do bệnh tật, tuổi cao, tai nạn, dị tật bẩm sinh

® Do mơi trường sống không phù hợp

1.2.3 PHAN LOAI TAN TAT

¢ Tan tat vé tam thần kể cả trẻ cham phát triển trí tuệ

¢ Tan tat vé thé chat: Bao gồm tổn thương cơ quan vận động, cơ quan giác

quan, cơ quan nội tạng

® Đa tàn tật: Người có từ hai loại tàn tật trở lên

Trong phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng để dễ nhận biết, dé phát

hiện và tránh thái độ phân biệt, coi thường người tàn tật; đồng thời tạo điều

kiện cho họ đễ chấp nhận tình trạng tàn tật của mình, Tổ chức Y tế Thế Giới đã phân tàn tật thành 7 nhóm: 1 Khó khăn về vận động Khó khăn về nhìn Khó khăn về nghe nói Khó khăn về học Hanh vi xa lạ Mất cảm giác Động kinh 1.2.4 HAU QUA CUA TAN TAT PEs Ge ae bo

e Đối với bản thân người tàn tật: 90% trẻ em tàn tật chết trước 20 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao Người tàn tật thường thất học, không có việc làm, bị

phụ thuộc vào người khác, không có vị trí trong gia đình và cộng đồng, bị xa lánh phân biệt, đối xử không bình đẳng

se Đối với gia đình: Người tàn tat không được tham gia các hoạt động trong

gia đình, là gánh nặng đối với gia đình cả về vật chất và tinh thần, bị coi

Trang 30

19

e Đối với xã hội: Người tàn tật thường là gánh nặng của cộng đồng, bị phan biệt đối xử, không được tôn trọng, không có vai trò và vị trí ở cộng đồng, bị xã

hội xa lánh, coi thường, thất thế

1.2.5 PHONG NGUA TAN TAT

Phòng ngừa bước I: Các biện pháp ngăn ngừa không để xảy ra khiếm khuyết bao gồm: tiêm chủng, phát hiện và điều trị sớm các bệnh, bảo đảm

dinh đưỡng, giáo dục sức khỏe, bảo vệ bà mẹ trẻ em và kế hoạch hóa gia đình,

cung cấp nước sạch và vệ sinh môi trường, phát triển chương trình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng

Phòng ngừa bước II: Các biện pháp để ngăn ngừa tình trạng khiếm

khuyết không trở thành giảm khả năng, bao gồm phát hiện sớm điều trị đúng, kịp thời, bảo đảm việc học hành cho trẻ em, tạo công ăn việc làm cho người

lớn Phát triển ngành Vật lý trị liệu và Phục hồi Chức năng

Phòng ngừa bước III: Các biện pháp để ngăn ngừa giảm khả năng trở

thành tàn tật và gây nên hậu quả của tàn tật gồm phát triển ngành Phục hồi Chức năng từ Trung ương đến địa phương, mở rộng chương trình Phục hồi

chức năng dựa vào cộng đồng, tạo công ăn việc làm, tăng thu nhập, cải tạo

môi trường, thay đổi thái độ của xã hội đối với người tàn tật

13 PHỤC HỔI CHỨC NĂNG

1.3.1 ĐỊNH NGHĨA

Phục hồi chức năng (PHCN) bao gồm các biện pháp y học, kinh tế xã hội, giáo dục hướng nghiệp và kỹ thuật phục hồi để làm giảm tác động của

giảm khả năng và tàn tật, đảm bảo cho người tàn tật có cơ hội bình đẳng để hội nhập hoặc tái hội nhập xã hội

Phục hồi chức năng không chỉ huấn luyện người tàn tật thích nghi với

môi trường sống mà còn tác động vào môi trường và xã hội tạo nên khối thống,

Trang 31

20

hay là giúp họ xử trí tốt hơn với tình trạng tàn tật của minh trong khi ở nhà và

ở cộng đồng [9], [21], [69]

132 MỤC ĐÍCH CỦA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG [10], [21]

Tăng cường khả năng còn lại của cá nhân để giảm hậu quả của tần tật

Tác động để làm thay đổi thái độ của xã hội, tạo nên sự chấp nhận của xã hội

đối với người tàn tật như một thành viên bình đẳng Cải thiện các điều kiện

nhà ở, trường học, giao thông, công sở để người tàn tật có thể đến được nơi mà

họ cân đến, tạo việc học hành vui chơi và công ăn việc làm cho họ, lôi kéo bản

thân người tàn tật, gia đình và cộng đồng tham gia

Phục hồi chức năng là làm cho người tàn tật thích ứng tối đa với hoàn cảnh của họ, xã hội ý thức được trách nhiệm của mình để người tàn tật có

cuộc sống độc lập ở gia đình và cộng đồng

1.3.3 CÁC HÌNH THỨC PHỤC HỔI CHỨC NĂNG [22], [23], [66], [69]

1.3.3.1 Phục hồi chức năng dựa vào các trung tâm, các viện

Người tàn tật phải rời gia đình và cộng đồng để đến các trung tâm, chỉ phí rất tốn kém nhưng chỉ giải quyết được I đến 10% số người tàn tật Tuy

nhiên hình thức này đã được thực hiện từ nhiều năm nay, có thể phục hồi được

các trường hợp khó, cần thiết cho việc đào tạo cán bộ chuyên khoa, nghiên

cứu khoa học, ứng dụng các kỹ thuật tiên tiến và hỗ trợ cho cộng đồng 1.3.3.2 Phục hồi chức năng ngoại viện

Cán bộ chuyên khoa của các viện, trung tâm xuống địa phương để phục hồi chức năng cho người tàn tật, như vậy số người tàn tật được phục vụ có nhiều hơn nhưng không được thường xuyên vì thiếu cán bộ chuyên khoa và

chỉ phí vẫn tốn kém

1.3.3.3 Phục hồi chức năng dựa vào cộng đông (PHCNDVCĐ)

Trang 32

21

đồng, biến công tác phục hồi chức năng thành công việc của cộng đồng, thông

qua các tổ chức ở cộng đồng để xã hội hoá và dân chủ hoá công tác phục hồi

chức năng và phòng ngừa tàn tật

13.4 TÌNH HÌNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Ở VIỆT NAM

Ở Việt Nam nói chung, ngành PHCN chưa được ưu tiên phát triển Ở

miền Nam có một số trung tâm ở thành phố Hồ Chí Minh, Cân Thơ, Quy Nhơn, Quảng Ngãi, Đà Nắng Ở miền Bắc có các trung tâm như Ba Vì (Sơn Tay), Kiến An (Hải Phòng), Tam Điệp (Ninh Bình) Các trung tâm này đều

thuộc Bộ Lao động - Thương binh - Xã hội, đối tượng phục vụ chủ yếu là các thương bệnh binh và các cán bộ chính sách

Một số trung tâm ở xa thành phố, không thuận tiện cho việc đi lại của bệnh nhân, nhiều trung tâm sau khi hết viện trợ của nước ngoài đã xuống cấp

Chúng ta thiếu trang thiết bị và cán bộ chuyên môn thực sự có trình độ để đáp

ứng nhu câu đa dạng của của người tàn tật Chúng ta chưa có các kỹ thuật viên khác của nhóm phục hồi ngoài kỹ thuật viên vật lý trị liệu, mà kỹ thuật viên lại là lực lượng chính để thực hiện các kỹ thuật phục hồi chức năng

Mười năm trở lại đây ngành PHCN bắt đâu phát triển, được Nhà nước

và Bộ Y tế quan tâm nhiều hơn Ở tuyến Trung Ương 19/22 bệnh viện đa

khoa, các viện và bệnh viện chuyên khoa, bệnh viện khối Quân Y đã có khoa

PHCN Ở tuyến tỉnh và thành phố 56/61 bệnh viện đa khoa và một số bệnh viện chuyên khoa đã có khoa PHCN, 55 viện điều dưỡng ở các tỉnh, 30 viện

điêu dưỡng của các bộ, ngành đã được đổi tên thành bệnh viện điều dưỡng

Phục hồi chức năng

Chương trình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng đã được triển khai

Trang 33

22

thôn xóm, cụm dân cư, chúng ta đã đào tạo được hàng nghìn nhân viên phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng [10], [22], [23]

14 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO

TAI BIEN MACH MAU NAO

14.1 LICH SU PHAT TRIEN

Phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người (LNN) được nói đến

từ rất lâu, ngay từ thời Hippocrates cũng đã có những quan điểm cấp tiến về

giá trị của việc điều trị bằng tập luyện vận động đối với bệnh nhân LNN và các bệnh thần kinh để lại di chứng liệt Năm 1760, có nhiều sách viết về điều trị LNN bằng điện nhưng điều mà mọi người hy vọng hơn cả là sử dụng

phương pháp vận động tập luyện PHCN cho bệnh nhân Tissot (1780) là người

đâu tiên viết sách về điều trị bằng tập luyện, vận động trong đó có tập luyện

vận động cho người bệnh liệt nửa người

Nhìn chung những năm đầu của thế kỷ 19, phương pháp PHCN bằng

thể dục tập luyện cho người bệnh LLNN chưa được đẻ cập nhiều Đến giữa thế

ky 19, Todd (1850) là bác sĩ lâm sàng đâu tiên của trường Đại học Hoàng gia

Anh nhấn mạnh việc cần thiết của tập luyện và vận động đối với bệnh nhân LNN Ngày nay người ta vẫn còn nhớ đến ông bởi những đề xuất về tập luyện vận động và những nhận xét của ông về biểu hiện lâm sàng của người bệnh

LNN, đặc biệt là phân tích dang đi, gọi là “Dang di cha Todd”

Nam 1843 Durand - Fardel lần đâu tiên dé cập đến co rút đối với người bệnh LNN do tai biến mạch máu não Phân loại về mức độ giảm khả năng và tàn tật của người bệnh LNN được Frenkel nói đến lân đầu tiên năm 1889, tác

giả phân làm bốn loại dựa vào khả năng đi của bệnh nhân: 1 Có thể tự đi lại mà không cân bất kỳ sự giúp đỡ nào 2 Chỉ đi lại được khi có trợ giúp

3 Có thể tự đứng lên nhưng không thể tự đi lại được

Trang 34

2

Trên cơ sở cách phân loại đó nhiều tác giả đã sử dụng để phân loại mức

độ giảm khả năng va tan tat sau nay

Raymond (1896) là người đầu tiên xây dựng bệnh viện chuyên về thể

dục và tập luyện, tác giả gọi tên phương pháp đó là tái giáo dục vận động đối

với người bệnh LNN Brissaud (1903) đã viết rằng với người bệnh LNN việc luyện tập vận động nên được bắt đầu càng sớm càng tốt, có thể ngay tuần đầu

tiên sau đột quy nếu tình trạng toàn thân cho phép, việc tập luyện vận động

cân được thực hiện hàng ngày, mỗi ngày hai lần

Raimiste (1906) lần đâu tiên mô tả các vận động đồng động ở người

bệnh LNN, loại vận động đặc biệt này đã được Simon ứng dụng ở Đức và

Boorstein ứng dụng ở Mỹ những năm 1919 nhưng chưa được nhiều người chấp

nhận Bucholz (1911) đã khẳng định lại giá trị toàn diện của tập luyện vận

động đối với người bệnh LNN đồng thời ông cũng là một trong những người đâu tiên để xuất việc sử dụng các dụng cụ trợ giúp như máng, nẹp, trong quá

trình tập luyện

Trong Chiến tranh Thế giới thứ nhất có nhiều người bệnh LNN do bị tổn thương não nhưng có rất ít các phương pháp tập luyện phục hồi mới được

đề xuất Năm 1916 Hoffa lần đầu tiên sử dụng máng, nẹp, băng chun và túi

cát như một dụng cụ trợ giúp hữu hiệu trong tập luyện PHCN cho người bệnh

LNN Cuối Chiến tranh Thế giới lần thứ nhất Tilney (1919) là người đầu tiên để xuất phương pháp phòng ngừa co rút đối với người bệnh LNN bằng sử dụng máng, nẹp kết hợp với vận động Trong thập kỷ thứ 3 và thứ 4 của thế kỷ này các phương pháp PHCN cho người bệnh LNN vẫn chưa được đề xuất và

mô tả một cách đây đủ

Bordato (1932), Bilik (1937) đã đề xuất những quy tắc tập vận động

cùng với phương pháp tập đi cho người bệnh LNN, sau đó Deaver và Brown đặt tên cho loại vận động này là các hoạt động di chuyển Các kỹ thuật vận

Trang 35

24

và đi lại mà không cần người khác hỗ trợ là một trong những thắng lợi lớn của

ngành PHCN ở thế kỷ 20

Chiến tranh Thế giới thứ hai làm tăng số lượng người tàn tật về vận

động, nhưng cũng làm tăng các công trình nghiên cứu về PHCN để phục vụ những người tàn tật sau chiến tranh Kỹ thuật tập luyện cho những người bị khuyết tật về vận động và người bệnh LNN cũng phát triển mạnh ngay sau khi chiến tranh kết thúc với tên gọi chung là kỹ thuật tạo thuận

Kabat từ những năm 1930 đã ứng dụng và khẳng định giá trị của các

phương pháp tập luyện cho những cơ bị yếu hoặc liệt, những năm 1943 tác giả đã ứng dụng kỹ thuật tạo thuận để điều trị một số bệnh thân kinh đặc biệt là

các đi chứng trong đó có LNN Twitchell (1951) đã khẳng định giá trị của kỹ

thuật tạo thuận trong PHCN cho người bệnh liệt nửa người bằng cách sử dụng

các vị thế khác nhau của thân mình và các chỉ để tạo thuận cho quá trình tập luyện vận động [95], [142] Bobath (1970) đã viết sách về phương pháp lượng

giá và phục hồi chức năng cho bệnh nhân LJNN là người lớn [40]

Tổ chức Y tế Thế giới (1971) đã đề nghị phải nghĩ đến phòng ngừa co

rút và loét đối với người bệnh LNN ngay khi bệnh nhân chưa tỉnh, chương

trình tập luyện phục hồi cho bệnh nhân nên tiến hành như sau:

với các vị thế nằm đúng của bệnh nhân

di chuyển từ gường ra ghế, tập đứng lên và tập đi

Brunnstrom (1971) mô tả mẫu đồng vận của tay và chân trong liệt nửa người đồng thời phân chia quá trình phục hồi thành 6 giai đoạn [44]:

e _ Giai đoạn l: Liệt mềm, bệnh nhân không tự thực hiện được vận động

e — Giai đoạn 2: Mẫu đồng vận gấp ở tay và đồng vận duỗi ở chân trở nên rõ

ràng, co cứng bắt đầu phát triển

Trang 36

25

vận ở mức độ nào đó và thực hiện được một số vận động chủ động có chọn lọc

¢ Giai đoạn 6: Tái thiết lập lại sự phối hợp bình thường của các vận động

Dựa theo sự phân chia này có thể áp dụng kỹ thuật và phương pháp tập

luyện khác nhau theo từng giai đoạn cho phù hợp, tuy nhiên trên lâm sàng khó

có thể xác định được thời gian tương ứng mỗi giai đoạn nói trên là bao nhiêu

lâu kể từ khi đột quị [44] Denny - Brown (1971) cũng đã khẳng định giá trị

của các kỹ thuật tạo thuận trong PHCN cho người bệnh liệt nửa người

Bryce và Todd (1977) đề xuất chương trình tập luyện trên cơ sở phương pháp của Bobath Tác giả đã chia LNN làm hai giai đoạn và nhấn mạnh việc PHCN trong giai đoạn I chủ yếu là các kỹ thuật về vị thế, sau đó tập cho bệnh nhân ngồi dậy trên giường, di chuyển từ giường ra ghế, tập ngồi trên ghế Giai

đoạn II của PHCN chủ yếu là các bài tập vận động ở tư thế nằm, tư thế ngồi,

tập đứng day va tap di Các tác giả cũng không dé cập đến vấn đề thời gian

của giai đoạn I và và giai đoạn II là bao nhiêu kể từ khi đột quị và các biểu hiện lâm sàng cụ thể trong mỗi giai đoạn đó là gì

Seymour (1983) đã viết sách “Tập luyện tại nhà cho bệnh nhân liệt nửa người”, đây là một trong các sách hướng dẫn hay, dễ hiểu và đễ thực hiện với các bài tập đơn giản, không cần các dụng cụ phức tạp, khó kiếm Johnstone (1983) đã có sách về phục hồi chức năng vận động ở bệnh nhân đột quị, sau đó năm 1987 tác giả lại viết sách PHCN bệnh nhân đột quị theo nhóm phục hồi và chăm sóc bệnh nhan dot qui tai nhà Tác gid dé cập đến chức năng chuyên biệt của các thành viên trong nhóm phục hồi như kỹ thuật viên (KTV) vật lý trị liệu,

KTV hoạt động trị liệu, KTV ngôn ngữ trị liệu, cán bộ xã hội với phương pháp

Trang 37

26

chỉnh thăng bằng cùng các dụng cụ đơn giản khác Phương pháp này sẽ được

thực hiện tốt và có hiệu quả ở những cơ sở phục hồi chức năng chuyên biệt với

các trang thiết bị hiện đại và những thành viên trong nhóm phục hồi được đào

tạo theo chuyên khoa [79]

Swenson (1984) cũng viết sách về PNCN cho người bệnh LNN, tác giả cho rằng bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu não có thể bắt đầu tập vận động sau 2 - 3 ngày, bệnh nhân liệt nửa người do chảy máu não có thể bắt đầu

tập sau ngày thứ 14 Có thể tổ chức tập luyện theo nhóm bệnh nhân với những

bài tập lăn trở ở tư thế nằm, tập ngồi thăng bằng, điều chỉnh thăng bằng của

thân mình ở tư thế ngồi

Carr (1985) viết sách giới thiệu chương trình tái huấn luyện về vận động cho bệnh nhân liệt nửa người Đây là một trong những tài liệu chuyên khoa

của KTV vật lý trị liệu trong PHCN cho người bệnh LNN mà nhiều nơi trên

thế giới vẫn còn sử dụng [46] Davies (1985) đã viết sách nói về các bước tập

luyện phục hồi cho bệnh nhân LNN trên cơ sở phương pháp của Bobath, tác giả đã nhấn mạnh đến kỹ thuật vị thế và các các bài tập vận động ở các tư thế khác nhau Tác giả cũng đề cập đến vấn đề đau vai, các bai tập trên đệm cho

bệnh nhân LNN, các di chứng thường gặp và chương trình tập luyện tại nhà

Hoạt động trị liệu là bước tiếp theo của vật lý trị liệu, người

hiện các vận động của mình trong việc thực hiện các chức năng tự chăm sóc

và các hoạt động trong đời sống thường ngày Davis (1985) đã giới thiệu

chương trình hoạt động trị liệu cho bệnh nhân LNN trên cơ sở phương pháp của Bobath với chương trình tập tuyện cụ thể cho người bệnh cách mặc, thay quan áo, đi giày dép, ăn uống, tư thế đúng khi thực hiện các vận động trong tự

chăm sóc và các hoạt động trong đời sống hàng ngày [55], [56], [57]

Gowland (1990) viết về tập luyện PHCN vận động cho bệnh nhân LNN,

Trang 38

27

nguyên tắc và kỹ thuật tập luyện bao gồm kiểm soát tư thế, tập vận động tay,

chân, phối hợp vận động toàn thân cho phù hợp với từng giai đoạn [62]

« Giai đoạn 1: Liệt mềm, chưa có vận động chủ động

« Giai đoạn 2: Xuất hiện co cứng, chưa có vận động chủ động nhưng nếu kích thích và tạo thuận sẽ xuất hiện vận động theo mẫu vận động nguyên thủy,

mẫu vận động nguyên thủy này là rập khuôn của mẫu đồng vận gấp và duỗi,

liên quan đến các phản xạ của tuỷ sống và thân não

«Giai đoạn 3: Co cứng rõ, các mẫu vận động nguyên thuỷ có thể xuất hiện Trong hầu hết các trường hợp đồng vận gấp thường trội hơn ở tay và đồng vận duỗi trội hơn ở chân

« Giai đoạn 4: Co cứng giảm, mẫu đồng vận có thể bị mất nếu có vận động

chủ động thay thế Các phản xạ chỉnh thế phát triển, biến đổi và hội nhập một

phần với các phản xạ của tuỷ sống và thân não

«Giai đoạn 5: Co cứng giảm nhiều nhưng vẫn rõ khi vận động nhanh và ở tâm vận động rộng Các phản xạ chỉnh thế đã hoà nhập với các phản xạ của tuỷ sống và thân não, các phản xạ về thăng bằng xuất hiện và có thể thực hiện

được các vận động theo các chức năng khác nhau

¢ Giai đoạn 6: Hết co cứng, tư thế và các vận động của người bệnh trở lại

bình thường trừ những vận động nhanh, phức tạp

«_ Giai đoạn 7: Bình thường, các vận động nhanh và phức tạp có thể thực hiện được

Andrews (2000) nghiên cứu về các cơ bị yếu sau đột quy, tác giả cho rằng sau đột quy độ mạnh các cơ ở cả hai bên cơ thể đều bị suy giảm, nhưng

phía bên đối diện với bán cầu não tổn thương các cơ bị suy giảm nhiều hơn Trong thực hành lâm sàng đừng coi bên không liệt là không bị ảnh hưởng, một trong những cách tập tốt nhất để phục hồi bên bị liệt và không bỏ quên bên

Trang 39

28

Nghiên cứu về những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi của bệnh

nhân liệt nửa người, Benaim (1990) cho rằng biểu hiện tư thế của bệnh nhân ở

những tuần đầu tiên sau đột quy là một trong những yếu tố quan trọng tiên lượng khả năng đi sau này Tác giả cho kết quả 30% bệnh nhân không tự lăn

sang bên liệt, 40% bệnh nhân không tự lăn sang bên lành ở ngày thứ 30 sau

đột quy (33)

Phục hồi chức năng đi của bệnh nhân là một trong những mục tiêu quan trọng nhất của phục hồi chức năng sau đột quy Đi lại độc lập đòi hỏi thăng bằng tốt và vận động nhịp nhàng của cả hai chân Nghiên cứu của Mercier (1999) cho kết quả 60% bệnh nhân có thể đi bộ độc lập sau 3 tháng nhưng chỉ có 409% phục hồi tốc độ đi bình thường [105] Tăng cường khả năng vận dong

của chân, tăng sức mạnh của nhóm cơ gấp khớp háng, nhóm cơ gấp khớp gối,

tăng cường khả năng thăng bằng là các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến tốc độ

đi lại của bệnh nhân [109], [122], [126]

Nghiên cứu sâu về khả năng phục hồi các hoạt động tự chăm sóc trong

sinh hoạt hàng ngày, Bernspa''ng (1995) cho rằng nhóm bệnh nhân bị TBMMN sống và phục hồi chức năng tại nhà có khả năng độc lập trong sinh hoạt hàng ngày tốt hơn so với nhóm bệnh nhân sống trong các cơ sở điều dưỡng Những bệnh nhân liệt nửa người bên trái phục hồi khả năng đi lại, tham gia giao thông công cộng, phối hợp vận động hai nửa cơ thể kém hơn so

với bệnh nhân liệt nửa người bên phải Bệnh nhân liệt nửa người bên phải phục hổi khả năng kiểm soát vận động, thực hiện tầm vận động và mức độ vận động kém hơn bệnh nhân liệt nửa người bên trái [37]

Trang 40

29

sau đột quy tử vong trong vòng 10 năm, thời gian sống kéo dài của bệnh nhân

trung bình là 5,9 năm, nam sống lâu hơn nữ 1,6 năm, với bệnh nhân trên 75

tuổi thời gian sống kéo dài trung bình là 2 năm [41], [123], [144], [150]

Nghiên cứu về khả năng phục hồi của tay liệt nhiều tác giả cho rằng

khoảng 50% bệnh nhân không có khả năng phục hồi tay bị liệt Mức độ co

cứng ở cổ tay và bàn tay liên quan mật thiết với suy giảm chức năng vận động

và khả năng phục hồi của bệnh nhân [42], [89], [99], [100] Tăng số lượng tập

luyện không có nghĩa là sẽ làm tăng khả năng phục hồi của tay, vấn đề là chọn

phương pháp vận động phù hợp Khả năng phục hồi tốt nhất của tay xảy ra

trong 3 tháng đầu sau đột quy, nhưng mức độ độc lập của bệnh nhân trong sinh hoạt hàng ngày khơng hồn tồn phụ thuộc vào mức độ phục hồi của tay vì người bệnh có thể bù trừ vận động bằng tay lành [101], [102], [114], [134] Đề xuất biện pháp phục hồi tay bị liệt sau một năm, Miltner (1999) sử dụng

phương pháp kích thích vận động ép buộc với tay liệt bằng cách hạn chế 90%

vận động của tay lành, huấn luyện tay liệt thực hiện các vận động khoảng 7 giờ mỗi ngày trong thời gian từ 2 đến 3 tuần, tác giả nhận thấy khả năng phục hổi của tay có tốt lên rõ rệt [106]

Gresham nghiên cứu trên 123 bệnh nhân từ tháng l năm 1972 đến tháng 1 năm 1974, tác giả cho kết quả 80% bệnh nhân độc lập về vận động,

69% bệnh nhân độc lập trong sinh hoạt hàng ngày, 29% bệnh nhân có thể trở lại làm việc, 71% bệnh nhân bị suy giảm chức năng lao động, 62% bệnh nhân

suy giảm các hoạt động xã hội [63] Nghiên cứu về sự suy giảm khả năng điều

chỉnh thăng bằng của bệnh nhân sau đột quy, nhiều tác giả cho rằng thăng bằng khi ngồi là yếu tố quan trọng trong tiên lượng khả năng phục hồi vận

động và thực hiện các hoạt động chức năng Sự tiến bộ về thăng bằng khi ngồi

tỷ lệ thuận với khả năng phục hồi vận động của bệnh nhân [67], [70]

Giảm khả năng điều chỉnh thăng bằng do bệnh nhân mất khả năng phân