Nghiên cứu hiệu quả che tủy răng trực tiếp của xi măng calci silicat

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BÙI HUỲNH ANH NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CHE TỦY RĂNG TRỰC TIẾP CỦA XI MĂNG CALCI SILICAT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BÙI HUỲNH ANH NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CHE TỦY RĂNG TRỰC TIẾP CỦA XI MĂNG CALCI SILICAT NGÀNH: RĂNG-HÀM-MẶT MÃ SỐ: 9720501 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS PHẠM VĂN KHOA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2023 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi kết nghiên cứu trình bày luận án trung thực, khách quan chưa công bố nơi Tác giả luận án Bùi Huỳnh Anh MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT i ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT .iii DANH MỤC BẢNG iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi DANH MỤC HÌNH vii DANH MỤC SƠ ĐỒ ix MỞ ĐẦU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐIỀU TRỊ CHE TỦY TRỰC TIẾP 1.1.1 Nguyên nhân bệnh học 1.1.2 Chỉ định chống định 1.1.3 Mục tiêu điều trị 1.1.4 Nguyên tắc thực thủ thuật che tủy trực tiếp 1.1.5 Vật liệu che tủy 1.2 THÀNH PHẦN VÀ PHẢN ỨNG HÓA HỌC CỦA CALCI SILICAT 1.2.1 Chất khoáng trioxid tổng hợp MTA (Mineral trioxid aggregat) 1.2.2 BiodentineTM 1.2.3 Phản ứng hydrat hóa 10 1.3 ĐẶC ĐIỂM CỦA VẬT LIỆU SINH HỌC MTA VÀ BIODENTINE 12 1.3.1 Độ pH 12 1.3.2 Thời gian đông cứng 13 1.3.3 Độ bền lưu độ bền dán 13 1.3.4 Vi kẽ 14 1.3.5 Độ cản quang 14 1.4 SỰ ĐỔI MÀU 15 1.5 KHẢ NĂNG KHÁNG KHUẨN 15 1.6 KHẢ NĂNG KHÁNG VIÊM 16 1.7 TƯƠNG HỢP SINH HỌC 18 1.7.1 Độc tính thần kinh tác dụng thần kinh 18 1.7.2 Đột biến gen, độc tính tế bào độc tính gen 18 1.8 HOẠT TÍNH SINH HỌC 19 1.8.1 Khả tân tạo tế bào 19 1.8.2 Khả hình thành mơ khống hóa 21 1.9 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHE TỦY TRỰC TIẾP VỚI MTA VÀ BIODENTINE TRONG TRONG NƯỚC VÀ THẾ GIỚI 24 1.9.1 Nghiên cứu đánh giá cảm giác đau sau điều trị 25 1.9.2 Nghiên cứu đánh giá khả bảo tồn sống tủy tỷ lệ thành công lâm sàng 27 1.9.3 Nghiên cứu đánh giá phản ứng tủy qua hình ảnh X quang 28 1.9.4 Nghiên cứu đánh giá hình ảnh mơ học 32 1.10.NHỮNG NHẬN ĐỊNH TĨM TẮT VỀ VẬT LIỆU VÀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHE TỦY TRỰC TIẾP TRONG NƯỚC VÀ THẾ GIỚI 34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 38 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 38 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38 2.2.1 Dân số chọn mẫu 38 2.2.2 Tiêu chí lựa chọn 38 2.2.3 Tiêu chí loại trừ 38 2.3 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 39 2.4 CỠ MẪU CỦA NGHIÊN CỨU 39 2.4.1 Tính cỡ mẫu 39 2.4.2 Phương pháp chọn mẫu 40 2.5 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 41 2.6 PHƯƠNG PHÁP, CÔNG CỤ ĐO LƯỜNG, THU THẬP SỐ LIỆU 42 2.6.1 Các phiếu thu thập số liệu 42 2.6.2 Vật liệu che tủy trực tiếp 44 2.7 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 44 2.7.1 Quy trình nghiên cứu lâm sàng (I) 46 2.7.2 Quy trình nghiên cứu X quang (II) 51 2.7.3 Quy trình nghiên cứu mơ học (III) 55 2.8 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DỮ LIỆU 57 2.8.1 Kiểm sốt sai lệch thơng tin 57 2.8.2 Thu thập số liệu 58 2.8.3 Xử lý số liệu 59 2.9 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 60 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 63 3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 63 3.1.1 Đặc điểm tuổi bệnh nhân (S1.1) 63 3.1.2 Đặc điểm giới tính (S1.2) 63 3.1.3 Đặc điểm 63 3.1.4 Thời gian đặt vật liệu CTTT 64 3.2 ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG VÀ CẢM GIÁC ĐAU TRONG CTTT 64 3.2.1 Đánh giá số lâm sàng (S2.1 -S2.9) 64 3.2.2 Đánh giá thử nghiệm tủy (S2.10 - S2.13) 66 3.2.3 Đánh giá cảm giác đau (S2.14 - S2.21) 66 3.3 ĐÁNH GIÁ PHIM X QUANG 71 3.3.1 Đánh giá phim quanh chóp (S3.1-S3.8) 71 3.3.2 Đánh giá phim CBCT (S4.1-S4.12) 75 3.4 ĐÁNH GIÁ MÔ HỌC 82 3.4.1 Sự xâm nhập vi khuẩn (S5.1) 82 3.4.2 Tình trạng viêm (S5.2-5.4) 83 3.4.3 Sự hình thành mơ khống hóa sửa chữa (S5.5-5.7) 84 3.4.4 Lớp tế bào dạng nguyên bào ngà nguyên bào sợi (S5.8) 86 3.5 TỶ LỆ THÀNH CÔNG 86 3.5.1 Tỷ lệ thành công lâm sàng (S6.1) 86 3.5.2 Tỷ lệ thành công X quang (S6.2) 87 3.5.3 Tỷ lệ thành công mô học (S6.3) 89 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 90 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NGHIÊN CỨU 90 4.1.1 Đối tượng nghiên cứu 90 4.1.2 Phương pháp nghiên cứu 92 4.1.3 Quy trình nghiên cứu 95 4.2 ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG 100 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng chung trước sau điều trị 100 4.2.2 Đau nhạy cảm sau điều trị 105 4.3 ĐÁNH GIÁ X QUANG (PHIM QUANH CHÓP VÀ CBCT 110 4.3.1 Phương pháp đo đạc điểm mốc tham chiếu phim X quang 111 4.3.2 Thay đổi độ dày ngà 112 4.3.4 Sang thương quanh chóp 124 4.4 ĐÁNH GIÁ MÔ HỌC 126 4.4.1 Sự xâm nhập vi khuẩn 126 4.4.2 Đáp ứng ngà tủy 129 4.5 ĐÁNH GIÁ TỶ LỆ THÀNH CÔNG 136 4.6 ĐIỂM MỚI CỦA ĐỀ TÀI 142 4.7 Ý NGHĨA ỨNG DỤNG VÀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 144 4.7.1 Ý nghĩa ứng dụng 144 4.7.2 Hạn chế đề tài 145 KẾT LUẬN 146 KIẾN NGHỊ 148 DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt AMTA Angelus Mineral Trioxid Chất khống trioxid tổng hợp Aggregate Angelus Al Nhơm BD BiodentineTM BMP Bone morphogenetic protein BN Protein hình thái xương Bệnh nhân Cone-beam computed Chụp cắt lớp điện toán với chùm tia tomography X hình nón CTTT Direct pulp capping Che tủy trực tiếp CHX Chlorhexidine CBCT ĐLC Độ lệch chuẩn EPA Environmental Protection Agency Cơ quan Bảo Vệ môi trường Hoa Kỳ ESE European Society of Hiệp hội Nội nha Châu Âu Endodontology G Gần HD Hàm HE Hematoxylin – Eosin HT Hàm HU Hounsfield unit Đơn vị đo giá trị voxel IAEA International Atomic Energy Cơ quan lượng nguyên tử quốc Agency tế International Association for the Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế IASP Study of Pain ICDAS International Caries Detection and Hệ thống đánh giá phát sâu Assessment System quốc tế ii Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt IL Interleukin Phân tử tín hiệu cytokin MSv Millisievert Đơn vị đo liều xạ MTA Mineral Trioxid Aggregate N Ngoài NRS Numeric Rating Scale Thang đánh đau số PMTA ProRoot Mineral Trioxid Chất khoáng trioxid tổng hợp Proroot Aggregate RCL Răng cối lớn RCN Răng cối nhỏ T Trong TB Trung bình TGF Transforming growth factor Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng VAS Visual Analogue Scale Thang đánh giá đau thị giác X Xa Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh • vị trí (B): cách đường nối men-xê măng G-X 0.5 mm phía thân • vị trí (C): cách đường nối men-xê măng G-X 0.5mm phía chóp 3.2.5 Chụp X quang điện tốn chùm tia hình nón (CBCT) mẫu mơ - Máy X quang kỹ thuật số Planmeca Promax® 3D classic (Planmeca Oy, Phần Lan) - Thông số: điện áp 90-120 kVp, cường độ 14 mA - Kích thước điểm ảnh ba chiều 0.10 mm3 - Cảm biến 3D CMOS - Phần mềm đọc lưu trữ phim: Plameca Romexis Viewer (Phần Lan) - Phần mềm đo đạc: phần mềm Plameca Romexis Viewer (Phần Lan) phần mềm tái cấu trúc 3D chuyên dụng Y khoa Materialise Mimics Medical 20.0 (Bỉ) • Chụp trước nhổ: Sau định vị mặt phẳng chuẩn, chọn chế độ chụp nội nha chuyên dụng: lát cắt có độ phân giải cao với kích thước điểm ảnh ba chiều nhỏ 0.075 mm, trường quan sát vùng cắt FOV 5*5 cm, kích thước lát cắt 1024*1024 pixel CBCT phát chùm tia X 3D hình nón hướng tới vùng mục tiêu với đầu cảm biến phía đối diện, nguồn tia phận nhận tín hiệu di chuyển đồng quanh đầu bệnh nhân 180360º Khi nguồn tia phận nhận tín hiệu quay quanh đầu bệnh nhân, góc độ thu nhận hình bản, Chương trình phần mềm kết hợp liệu hình ảnh nhận để tạo liệu theo khối, thông tin thu từ đầu cảm biến số hoá phân giải trực tiếp sau qt, cung cấp hình ảnh tái cấu trúc mặt phẳng trực giao Mỗi lần quét bên cung hàm, thời gian quét lần 8-10 giây, tích hợp liệu hồn tất 3-5 phút • Chụp sau nhổ: Các được đặt mẫu hàm nhựa mô vị trí hình dạng cung Dùng cao su đổ vào khn nhựa để làm khóa cố định chụp theo hình dạng cung Các xếp vị trí tương ứng với đặc điểm vị trí giải phẫu Sau định vị mặt phẳng chuẩn, chọn chế độ chụp nội nha chuyên dụng tương tự chụp bệnh nhân thật (Hình PL6) Quy trình khảo sát CBCT: Dữ liệu sau quét lưu trữ đọc bằng phần mềm Plameca Romexis Viewer (Phần Lan) hình có độ phân giải 1920x1200, độ tương phản 1000:1 Trong cửa sổ Panorama, chọn cần quan sát, di chuyển cửa sổ quan sát vị trí Ẩn đường xác định mặt phẳng chuẩn trực, thay đổi độ sáng tối (chỉnh tối) độ tương phản để quan sát cho thuận tiện (sao cho khơng cịn thấy vùng cấu trúc xương ổ xung quanh, để thấy rõ vùng quan sát) Đầu tiên, hình ảnh chuẩn hóa vng góc với trục thân theo ba mặt phẳng: mặt phẳng ngang (axial), (coronal) gần xa (sagital) (Hình PL7) tiến hành đo lát cắt tương ứng: • vị trí (A) ngang đường nối men xê măng G-X • vị trí (B) cách đường nối men-xê măng G-X 0.5 mm phía thân (lát cắt cách vị trí 0.075 x = 0.525mm) vị trí (C) cách đường nối men-xê măng G-X 0.5mm phía chóp (lát cắt cách vị trí 0.075 x = 0.525mm) Các giá trị cần ghi nhận (theo ba mặt phẳng chuẩn) (Hình PL8) - Độ dày ngà chân phía N, T, G, X (đơn vị mm) - Độ dày ngoài-trong, gần-xa hốc tủy (đơn vị mm) • Đo độ dày cầu ngà theo ba chiều N-T, G-X T-D (đơn vị mm) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Hình PL6: Máy CBCT mẫu mơ hình chụp CBCT Hình PL7: định chuẩn theo ba mặt phẳng đo lát cắt vị trí A (răng sau nhổ) Ngồi ra, chúng tơi sử dụng thêm phần mềm Mimics Medical 20.0 đo đạc thể tích mơ khống hóa vẽ tái cấu trúc ba chiều (Hình PL9) Các giá trị cần ghi nhận: - Thể tích mơ khống hóa cầu ngà (đơn vị mm3): đo cách đánh dấu vùng chọn mơ khống hóa lát cắt, phần mềm tích hợp tính tốn thể tích ước lượng tồn khối mơ khống hóa mật độ trung bình miền chọn - Thể tích vật liệu che tủy (đơn vị mm3): đo đạc tương tự cầu ngà - Mật độ trung bình (đơn vị HU): xác định cách vẽ hình khối 3D hình bầu dục quanh mp chuẩn tích < 0.001 cm3 vùng chân G,X,N,T bao phủ vùng cần đo để ghi nhận mật độ ngà, tủy, vật liệu che tủy trung bình - Các số liệu X quang quanh chóp CBCT đo lần để lấy giá trị trung bình • Đánh giá liên tục cầu ngà qua phim quanh chóp CBCT: Tiêu chí ghi nhận quanquan sát liên tục, không ngắt quãng đường viền cầu ngà phim chụp chiều N,T,G,X Thang đánh giá chia mức độ: (1) hình thành cầu ngà/khối ngà che phủ hồn tồn vùng tủy lộ (2) hình thành cầu ngà/khối ngà phần khơng hồn tồn, đến ½ vùng tủy lộ khơng che hồn tồn vùng tủy lộ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh (3) cầu ngà/khối ngà sơ khởi che phủ ½ vùng tủy lộ cách xa vùng tủy lộ (4) khơng hình thành cầu ngà/khối ngà Hình PL8: Đo kích thước cầu ngà theo chiều chiều (A) gần-xa (B) phần mềm Plameca Romexis (MS B18) (phim chụp trước nhổ) Hình PL9: đo thể tích cầu ngà vật liệu che tủy mật độ (MS A08) (A: trước nhổ; B: sau nhổ) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Bảng PL2: Đánh giá liên tục cầu ngà qua phim quanh chóp CBCT Phim quanh chóp trước nhổ (1) Hình thành cầu ngà /khối ngà che phủ hồn tồn vùng tủy lộ (3) Hình thành cầu ngà /khối ngà phần khơng hồn tồn, đến ½ vùng tủy lộ khơng che hồn toàn vùng tủy lộ (4) Cầu ngà /khối ngà sơ khởi che phủ ½ vùng tủy lộ cách xa vùng tủy lộ (5) Khơng hình thành cầu ngà /khối ngà Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Phim quanh chóp sau nhổ CBCT Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 3.2.6 Đánh giá mơ học 3.2.6.1.Quy trình kỹ thuật cố định nhuộm mơ Thực theo Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Giải Phẫu Bệnh, Tế Bào Học (Ban hành kèm theo Quyết định số 5199/QĐ-BYT ngày 25 tháng 12 năm 2013 Bộ trưởng Bộ Y tế) • Quy trình kỹ thuật cố định mơ Mẫu mơ không để 30 phút sau lấy khỏi thể, thả vào lọ có dung dịch formol đệm trung tính 10%, khơng để mơ dính vào thành lọ Lượng dung dịch cố định phải nhiều gấp 20-30 lần thể tích mơ Thời gian cố định 24-48 Kết quả: Mô cố định tốt, không bị cứng, mẫu mơ tủy khó kiểm tra kết mức độ cố định nằm lớp men ngà • Quy trình khử khống mô Mô cứng, cứng xương, cần loại bỏ muối calci khơng hịa tan (khử calci) cắt mảnh đồng thời bảo toàn cấu trúc, tính chất bắt màu tế bào mô Vật liệu: Để khử calci, thông thường mô cần cắt nhỏ thành lát mỏng, gam mô cần 20-30ml dung dịch khử calci Tuy nhiên, mơ có mơ tủy bên khơng thể cắt lát được, nên tiến hành ngâm nguyên cắt chóp 5mm vào dung dịch Osteomoll® (Merck, Đức) Thay dung dịch khử hàng tuần, lắc dung dịch thời gian khử với máy lắc − Kiểm tra tháng cách chụp X quang dùng kim có đầu nhỏ nhọn xuyên qua dùng dao cắt mô cắt thử, xuyên qua cắt dễ dàng việc khử hồn thành − Sau khử calci xong, phải rửa kỹ mô nước 24 để loại acid − Cố định mô khử formol đệm trung tính 10% từ 10-24 trước thực bước quy trình làm tiêu mơ bệnh học, Kết quả: Mơ khử khoáng đạt yêu cầu dùng kim xuyên qua/ dao cắt dễ dàng và phim X quang cho thấy hình ảnh thấu quang hồn tồn • Quy trình vùi paraphin đúc khối Mô phải đặt hướng để mảnh cắt có đầy đủ thành phần mô cần khảo sát Vùi: + Mô pha cố định từ 4-12 + Cồn 90o, 95o, Cồn 100o (I), Cồn 100o (II), Cồn 100o (III) + Toluen (I), Toluen (II), Toluen (III) + Parafin (I), Parafin (II), Parafin (III) − Khử nước + Parafin không tan nước nên ngấm vào mô cịn nước Chất để khử nước mơ hay dùng cồn etylic + Lượng cồn để khử nước gấp 10 lần thể tích mơ với lần ngâm + Thời gian khử nước cho nồng độ cồn − Tẩm dung môi trung gian parafin (khử cồn) + Ngâm mô toluen xylen 180 phút − Tẩm parafin (khử xylen) + Chuyển mô qua 2-3 lần parafin + Thời gian chuyển parafin khoảng 180 phút Đúc Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Đặt khn kim loại mặt phẳng, rót parafin nóng chảy vào khn đặt khn vịi rót parafin (nếu đúc máy), rót parafin vào khuôn − Đặt mô vào khuôn theo mặt phẳng yêu cầu (mô sát mặt đáy, định hướng chiều mô) Gắn khuôn nhựa lên − Để nguội dỡ khuôn chuyển sang bàn làm lạnh Lưu ý: người ta chọn mặt phẳng cắt mặt đáy Với mơ q nhỏ, dùng kính lúp để nhặt đặt mô nhuộm mô với eosin 1% cho dễ nhận biết Kết quả: − Khối parafin sau đúc phải đạt độ cứng đồng đều, viền trắng quanh mơ, khơng có khoảng trống mô parafin − Mô đặt chiều − Mặt diện cắt phẳng đều, không hở mô Căt dán mảnh căt: − làm lạnh mẫu − Gá khối parafin lên máy cắt, vặn chặt để không bị bong bật cắt − Lắp dao vát 22o lên máy cắt, chỉnh độ nghiêng lưỡi dao khoảng 450 − Điều chỉnh độ dầy, mỏng mảnh cắt theo ý muốn − Quay vô lăng đều, nhẹ nhàng, loại bỏ lát cắt (cắt phá) Lưu ý: cắt phá, nên sử dụng dao cắt phần ngồi, đến cắt lấy mơ để nhuộm dùng phần dao (không dùng lưỡi dao phần cắt phá) − Chỉnh độ dầy lát cắt khoảng 3-4µ, dịch chuyển lưới dao vị trí trung tâm Lấy lát cắt đạt tiêu chuẩn (mỏng đều, không rách, không xước, không nhăn lấy hết mặt mô) − Dùng que giữ mô đưa nhẹ nhàng lát cắt vào phiến kính (có mã số mơ) nhúng qua albumin, đặt lên bàn hơ thả lát cắt vào khay nước ấm, để mảnh cắt dãn vớt mảnh cắt, đặt lên phiến kính phủ albumin − Dựng tiêu giá đựng tiêu − Đưa tiêu vào tủ ấm 37o Kết quả: − Các mảnh cắt dày 3-4 µm, dán lên phiến kính tráng Silan (3aminopropyltriethoxy-silane) − Mơ mỏng đều, khơng xước, khơng gấp bị rách − Cịn ngun parafin quanh mơ − Vị trí mảnh cắt 2/3 phía ngồi phiến kính − Kích thước mảnh cắt tương đương kích thước thật mơ • Quy trình nhuộm gram (Brown Brenn biến đổi) Nhuộm gram bao gồm ba quy trình: nhuộm với thuốc nhuộm tan nước gọi tím tinh thể (crystal violet), khử màu, nhuộm hóa chất tương phản Do khác độ dày lớp peptidoglycan màng tế bào Gram dương gram âm, vi khuẩn gram dương (với lớp peptidoglycan dày hơn) giữ lại tím kết tinh q trình khử màu axeton; vi khuẩn gram âm có lớp lipopolysaccharid bên thành peptidoglycan, lớp bị phá vỡ dung dịch axeton (mất màu tím) vi khuẩn gram âm bắt màu đỏ nhuộm fuchsin Quy trình - Khử mùi hydrat hóa thành nước cất - Đặt lam giá nhuộm, nhỏ giọt tinh thể tím lên đoạn khăn giấy, nhuộm phút, rửa nước máy - Lugol's iốt, phút, rửa nước máy Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Lau khơ phần này, hít thở phần sau nhanh chóng đổ axeton lên phần khơng cịn màu chảy ra, rửa nước máy - Đặt lam giá nhuộm, thả Basic fuchsin lên phần mơ, nhuộm phút - Rửa vịi nước, thấm nhẹ khơng để khơ hồn tồn - Nhúng nhanh vào axeton, lần - Nhúng trực tiếp vào hỗn hợp axit picric-axeton có màu cá hồi - Nhúng nhanh vào hai dung dịch axeton, aceton-xylene - Để khơ khơng khí, nhúng rửa 3-4 lần vào xylen dán kính lại Kết quả: Vi khuẩn gram dương màu xanh, vi khuẩn gram âm màu đỏ, hạt nhân màu đỏ, vàng - Hình PL10: Chứng dương: có diện vi khuần (A), chứng âm: khơng diện vi khuần (B) • Quy trình nhuộm Hematoxyline-eosin Đây phương pháp nhuộm hai màu liên tiếp Nhuộm nhân theo nguyên tắc tăng dần, nhuộm bào tương theo nguyên tắc giảm dần Quy trình - Khử parafin bể xylene I (20 phút); xylene II (5 phút); xylene III (5 phút) - Qua bể cồn I 100º - II 100º - III 70º - IV 70º: phút/bể - Rửa nước chảy phút, nhúng nước cất phút - Nhuộm nhân Hematoxylin: phút Rửa nước chảy: 5-10 phút - Kiểm tra màu nhân qua KHV, đậm, tẩy nhẹ cồn-HCl (15 phút) - Rửa nước chảy 10 phút - Nhuộm Eosin 1% phút Rửa nước chảy: phút - Khử nước bể cồn 100º I,II,III,IV (2-3 phút/bể) - Qua bể cồn-xylene (3 phút) - Qua bể xylene (2-3 phút / bể) - Dán kính: nhỏ giọt keo dán (The Ordinary- Niacinamide 10%+ Zinc 1%) lên bề mặt, đặt chậm kính lên ép cho keo tràn không tạo bọt, chờ khô Kết quả: Dương tính: nhân tb: xanh đến xanh đen; bào tương tb: hồng đến đỏ; hồng cầu: hồng đậm; sợi tạo keo: hồng nhạt 3.2.6.2.Mô tả mô học phức hợp ngà – tủy Vùng nguyên bào ngà nguyên phát: - Nằm mặt ngà, vùng ngoại vi tủy, dọc lớp tiền ngà - Tế bào có thân hình trụ mảnh, có nhú bào tương hay ngun bào ngà nằm ngà - Nhân nằm cực đáy - Tạo thành lớp tế bào giả tầng (do chiều cao khác chồng phần lên nhau) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Vùng nghèo tế bào (vùng thưa nhân nguyên bào ngà hay vùng Weil): - Sát lớp nguyên bào ngà - Chứa nhiều bó sợi Korff, mao mạch thần kinh Vùng giàu tế bào - Mật độ tế bào cao - Tế bào lưỡng cực nhân hình thoi dày đặc - ngun bào sợi: mỏng có bào tương vng góc vách hốc tủy - Các nhánh tận đám rối thần kinh Raschkow - Nhiều tế bào miễn dịch: đại thực bào tế bào tua - Các tế bào trung mơ chưa biệt hóa, nằm áp sát thành mạch máu nhỏ mao mạch (khó phân biệt với ngun bào sợi kính hiển vi điện tử) - Nhiều mao mạch, lưới sợi thần kinh Vùng trung tâm tủy - mô liên kết lỏng lẻo - Nhiều loại tế bào: Nguyên bào sợi (nhiều nhất) có hình thoi dẹt, nhân lớn hình bầu dục, có nhiều bào tương, đơi dài tiếp xúc Mô bào: bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, tế bào lympho - Lưới sợi collagen - Mạch máu thần kinh Hình PL11: Nhuộm HE vùng phức hợp ngà tủy Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC ĐỊNH CHUẨN ĐÁNH GIÁ ĐỘ KIÊN ĐỊNH VÀ ĐỘ TIN CẬY 4.1 Khám lâm sàng Tập huấn - Người tập huấn: PGS.TS Phạm Văn Khoa, cán giảng môn Chữa Răng- Nội Nha tập huấn khám, đo đạc số mảng bám, nướu, sâu thực thử nghiệm tủy 02 bệnh nhân mẫu để định chuẩn trước đánh giá độ kiên định - Điều tra viên khám lâm sàng: ThS.BS.CKII Huỳnh Thị Thùy Trang cán giảng môn Chữa Răng- Nội Nha, đạt độ đồng thuận với chuyên gia cao lần tập huấn, hệ số Kappa 0,84 Đánh giá độ kiên định Điều tra viên thực khám 10 đối tượng bệnh nhân sinh viên, bệnh nhân khám cối nhỏ thứ thứ hai ghi nhận số lâm sàng buổi, so sánh kết hai lần khám (cách 30 phút), Khoa RHM ĐHYD TP Hồ Chí Minh Bảng PL3: Kết khám lâm sàng đánh giá độ kiên định Sinh Số Tần số giống lần khám viên ICDAS PI GI Viêm NC Lung lay So màu Test điện Test gõ /răng /vị trí /vị trí /răng /răng /răng /răng /răng 8 28 30 8 8 30 31 8 8 30 27 7 8 27 26 8 8 28 29 7 8 8 30 28 8 8 31 30 7 8 8 26 28 7 7 30 29 8 10 8 28 25 8 Tổng 80 78 288 283 77 71 67 76 77 Độ kiên định tính với cơng thức: Tỉ lệ % trí = Số trường hợp trí/tổng số trường hợp khám *100% Độ kiên định số ICDAS: 78/80*100%=97.5% Độ kiên định số PlI: 288/320*100%=90% Độ kiên định số GI: 283/320*100%=88.4% Độ kiên định số viêm nha chu: 77/80*100%=96.3% Độ kiên định số viêm nha chu: 71/80*100%=88.8% Độ kiên định so màu răng: 67/80*100%=83.7% Độ kiên định test điện: 76/80*100%=95% Độ kiên định test gõ: 77/80*100%=96.3% 4.2 Chẩn đốn đo đạc hình ảnh X quang Tập huấn - Người tập huấn: PGS.TS Phạm Văn Khoa, cán giảng môn Chữa Răng- Nội Nha tập huấn phương pháp xác định, đo đạc cầu ngà vùng khống hóa 02 phim X quang kỹ thuật số quanh chóp 02 phim CBCT để định chuẩn - Điều tra viên đọc X quang: Bác sĩ Trần Thị Tường Vi Thạc sĩ Nguyễn Ngọc Phúc Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh (1) đo đạc phần mềm ImageJ/phim quanh chóp giá trị cầu ngà đối chiếu với kết chuyên gia tập huấn để đạt độ đồng thuận 92.5% trước đánh giá độ kiên định (2) đo đạc phần mềm Mimics medical/ phim CBCT giá trị tái cấu trúc cầu ngà đối chiếu với kết chuyên gia tập huấn để đạt độ đồng thuận 91% trước đánh giá độ kiên định Đánh giá độ tin cậy Điều tra viên thực chẩn đốn hình ảnh 10 phim X quang quanh chóp 10 phim CBCT đo buổi, so sánh kết lần đo kích thước cầu ngà theo chiều GX (cách 24 giờ) Bảng PL4: Kết đo độ dày cầu ngà X quang đánh giá độ tin cậy Phim Độ dày GX cầu ngà Độ dày GX cầu ngà Độ dày GX cầu ngà /phim quanh chóp /phim CBCT trước nhổ /phim CBCT sau nhổ Lần Lần Lần Lần Lần Lần 0.7 0.6 0.95 0.89 1.08 0.99 1.1 1.1 0.82 0.78 0.96 1.05 0.3 0.3 0.77 0.81 0.82 0.97 0.4 0.3 1.06 0.90 1.04 0.95 0.5 0.4 1.17 1.02 1.15 1.2 0.5 0.5 0.55 0.45 0.76 0.82 0.6 0.5 0.43 0.52 0.63 0.55 1.1 0.9 0.75 0.70 0.82 0.89 0.8 0.8 0.61 0.75 0.76 0.81 10 0.8 0.7 0.65 0.76 0.80 0.77 ICC 0.969 ICC 0.930 ICC 0.939 Độ tin cậy kết khám xử lý qua SPSS 20.0 với kiểm định hệ số tương quan nội lớp ICC (Intraclass Correlation Coeficient), số chấp nhận ICC ≥ 0,8 • Hệ số tương quan nội lớp số độ dày cầu ngà/phim quanh chóp 0,969 với khoảng tin cậy 95% (0,666; 0,994) • Hệ số tương quan nội lớp số độ dày cầu ngà/ phim CBCT trước nhổ 0,930 với khoảng tin cậy 95% (0,723; 0,983) • Hệ số tương quan nội lớp số độ dày cầu ngà/ phim CBCT sau nhổ 0,939 với khoảng tin cậy 95% (0,762; 0,985) 4.3 Đánh giá mô học - Kết quan sát mô học bác sĩ Giải phẫu bệnh RHM nghiên cứu sinh đọc độc lập với Trường hợp kết khác biệt, nghiên cứu sinh bác sĩ giải phẫu bệnh RHM đọc lại thống kết qua kính hiển vi nhiều đầu - Sau tuần, nghiên cứu sinh chọn ngẫu nhiên 20% số ca, đọc lại để kiểm tra độ kiên định chẩn đoán, kết đạt 100% Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC HÌNH ẢNH NGHIÊN CỨU MS BN 06, N.T.H.H, nữ, năm sinh 1998 Hình PL12: Chụp hai hàm miệng trước điều trị Phim Panorex Phim Cephalo Hình PL13: Phim chẩn đốn Chỉnh hình mặt Hình PL14: Răng nhổ cắt chóp 5mm với đĩa cắt kim cương mịn Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Hàm Hàm Trước điều trị Gây tê, sát khuẩn Tạo xoang cầm máu Đặt MTA BD Trám GIC Sau điều trị Hình PL15: Quy trình đặt thuốc che tủy hàm hàm Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC DỤNG CỤ VÀ VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU 6.1 Dụng cụ vật liệu khám chẩn đoán đánh giá lâm sàng - Khay khám - Cây đo túi - Thuốc nhuộm màu sâu Seek Caries Indicator (Ultradent, Mỹ) - Bộ thử tủy nhiệt - Bộ thử tủy điện DigitestTM II Pulp Vitality Tester (Parkell, Mỹ) - Bảng so màu Vita Toothguide 3D Master (VITA Zahnfabrik, Đức) - Bộ dụng cụ chụp ảnh (DSLR full frame D600, Nikon, Nhật) 3.2 Dụng cụ vật liệu điều trị che tủy trực tiếp - Thuốc tê Lidocaine 2%, Epinephrine 1:100.000 (Lignospan Standard, Septodont, Pháp) - MTA Angelus (Angelus Solucoes Odontologicas, Londrina, Braxil) - Biodentine: Biodentine TM (Septodont, Pháp) - NaOCl 1,5%, 3% (Hyposol, Prevest, Chile) - CHX 2% - NaCl 0,9% - Nước cất vơ khuẩn - Gịn hấp - GIC Fuji Lining LC IX (GC, Nhật) - Composite G-aenial (GC, Nhật) - Khay khám nội nha - Bộ đặt đê cao su Coltene (Thụy Sĩ) soft clamp (Kerr, Đức) - Ống chích sắt - Tay khoan siêu tốc - Tay khoan chậm - Mũi khoan kim cương trịn trụ thơ màu xanh đường kính 1mm, mũi khoan kim cương lửa trụ mịn màu đỏ - Mũi khoan tungsten tròn tay khoan chậm - Cây nạo ngà - Ống bơm đặt Biodentine MTA chuyên dụng (Angelus, Mỹ) - Kim bơm rửa nội nha chuyên dụng có lỗ mở phía bên - Bay trám - Cây nhồi 6.2.Dụng cụ vật liệu X quang - Máy chụp tia X Satelec (Acteon Group, Pháp) - Máy chụp kỹ thuật số Planmeca Promax® 3D classic (Planmeca Oy, Phần Lan) - Cao su putty (tạo khóa cắn cá nhân) Silagum putty (DMG, Đức)) - Bộ giữ phim (Digital sensor holder kit, Ấn độ) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC DANH SÁCH CÁC BỆNH NHÂN VÀ VĂN BẢN Y ĐỨC DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh GIẤY CHẤP THUẬN Y ĐỨC Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn