PHIMSỌNGHIÊNG
Lịchsử pháttriển
Những nhà khảo cổ và giải phẫu học là những người đầu tiên nghiên cứu sọmặt bằng cách ghi nhận sự thay đổi các kích thước của khối sọ khô cổ đại. Côngviệc đo đạc các điểm mốc trên các khối sọ khô được định nghĩa là phép đo sọ. Kỹthuật đo đạc đầu của người sống từ những điểm mốc trên xương bằng cách sờ nắnhay ấn xuyên nhẹ qua lớp mô mềm bên trên được gọi là phép đo đầu Tuy nhiênphương pháp này không chính xác trừ khi có thể đo đạc xuyên qua da và mô mềmphủbêntrên.
Năm 1895, Roentgen [15] đã làm một cuộc cách mạng trong nha khoa khipháthiệnratiaX.HìnhảnhđầubaogồmcảmôcứngvàmômềmquaphimtiaXcó thểđược đo hai chiều trongkhông gian.
Năm 1922, Pacini [15] giới thiệu phương pháp chuẩn hóa phim X-quang sọđầu Phương pháp nàyđòi hỏi một khoảng cáchcốđịnh từ máyc h ụ p đ ế n p h i m l à 2,1 mét, nhằm giảm độ phóng đại của hình ảnh, nhưng vẫn còn một vài biến dạnghình ảnhđầutrên phimdo chuyểnđộng củađầu trongsuốtthờigianchụp.
Năm 1931, Broadbent [21] ở Đức phát minh bộ phận định vị đầu, khoảngcách từ tiêu điểm đến bệnh nhân khi chụp phim được thiết lập là 1,524 mét.
Sự pháttriển này giúp các bác sĩ chỉnh hình có thể tham gia vào lĩnh vực đo sọ mà vốn dĩ làlĩnhvựcnghiêncứu độcquyền của cácnhà giảiphẫu và khảocổhọc.
Năm 1968, Bjork [20] đã thiết kế thiết bị giữ tai với một đơn vị khuếch đạihìnhảnhđểcóthểgiám sát vịtríđầu bệnh nhânquamànhình.
Năm 1988, Solow và Kreiborg [94] đã giới thiệu đầu kế với nhiều hạng mụcnhằmcảitiến kiểm soát vịtríđầu.
Sự phát triển gần đây của kỹ thuật chụp phim kỹ thuật số ngoài miệng,máychụp phim thông thường đang dần bị thay thế bởi những máy chụp phim có sự hỗtrợcủa phầm mềm máytính.
Công dụng củaphimsọnghiêng
Phim sọ nghiêng ghi nhận được hình ảnh hai chiều (trước-sau) của khối sọmặtk h i n h ì n t ừ p h í a b ê n , gi úp đ á n h giá m ố i t ư ơ n g q u a n c ủ a r ă n g , xư ơn g và m ô mềm theo chiều trước-sau và chiều đứng Do đó, phim sọ nghiêng ảnh hưởng đếnchỉnhhình răng mặtởbalĩnh vực chính:
- Trong phân tích hình thái: đánh giá mối tương quan của răng, xương và mômềmnhìn nghiêngtheochiềutrước-sauvà đứngdọc.
- Trong phân tích tăng trưởng: xếp chồng hai hay nhiều phim sọ nghiêng ởnhững thời điểm tăng trưởng khác nhau và so sánh những thay đổi có liênquannhưkíchthướcxương,hướng tăngtrưởng củakhốisọmặt.
- Trong phân tích điều trị: đánh giá những thay đổi trong quá trình điều trị, saukhi điều trị bằng cách so sánh các số đo góc và kích thước từ các phim đượcchụp trong quá trình điều trị.
Ngoài ra, phim sọ nghiêng còn được sử dụng trong việc đánh giá tuổi xươngdựa trên sự trưởng thành của đốt sống cổ thông qua sự cốt hóa của xương,hay giúpđịnh vị các răng không mọc được, hỗ trợ trong việc xác định vị trí ngoài- trong củarăng ngầm.
MẶTPHẲNGTHAMCHIẾU
Cácđiểmmốc trênphimsọnghiêng
Nasion( N a ’, N’): đi ểm l õ m n h ấ t v ù n g khớpt r á n - m ũ i th eo m ặ t p h ẳ n g d ọ c giữa.
Pronasale (Pn):điểm trướcnhất trênđỉnhmũi.
Subnasale(Sn): điểmg i a o n h a u n g a y d ư ớ i ch ân m ũ i và m ô i t rê n t r ê n m ặ t phẳngdọc giữa.
Labrale superius(Ls): điểmnhôtrước nhất củađườngviềnmôitrêntrênmặtphẳngdọc giữa.
Stomion(Sto):vịtrítiếpxúc giữamôitrên vàmôidưới.
Các điểm mốctrên nền sọ
Glabella(Gla):điểm trướcnhấtcủaxươngtrán trên mặtphẳngdọcgiữa.
Porion(Po):điểm cao nhất củabờtrênống taingoài.
Các điểm mốctrên xương và răng hàm trên
Subspinale (A): điểm sau nhất của vùng lõm giữa gai mũi trước và điểm dướinhấtcủaxươngổrănghàmtrên (Prosthion)trênmặt phẳngdọcgiữa.
Posterior Nasal Spine (PNS): điểm gai mũi sau, là điểm giao nhau giữa bờtrước hố chân bướm khẩu cái và sàn mũi PNS là giới hạn phía sau của mảnhkhẩucáixươnghàmtrên.
Pterygomaxillare (Ptm): khe chânbướmhàmcó hìnhg i ọ t n ư ớ c , g i ớ i h ạ n phía trước là bờ sau của xương hàm trên, giới hạn phía sau là phần trướcmỏm chân bướm của xương bướm Điểm thấp nhất của khe chân bướm hàmlà Ptm.
Pm1:giaođiểmgiữađườngthẳngvuônggócvớimặtgầnrăngcốilớntrên vàmặt phẳng khớp cắn.
Pm2’:giaođiểmgiữađườngthẳngvuônggócvớimặtxarăngcốilớntrên vàmặt phẳng khớp cắn.
Các điểmmốctrên xươngvà răng hàm dưới
Supramentale (B): điểm sau nhất của vùng lõm xương hàm dưới, nằm giữađiểm trên nhất của xương ổ răng hàm dưới và Pogonion, trên mặt phẳng dọcgiữa.
Symphysis superior (Si): điểm ở mặt lưỡi của vùng xương cằm đối xứng vớiđiểmBqua trục chânrăng cửadưới.
Pogonion (Pog): điểm trước nhất của cằm, là tiếp điểm giữa mặt phẳng mặtvớixương cằm.
Symphysisinferior ( S m ) : đ iể mở m ặ t l ư ỡ i , saun h ấ t ở vùngc ằ m , Sm -
Po g: nơivùng xươngcằm cóđộdàylớnnhất theo chiều trước-sau.
Cách xác định Go: vẽ đường tiếp tuyến với bờ dưới xương hàm dưới vàđường kia tiếp tuyến với bờ sau của xương hàm dưới, xác định điểm Goniontrên đường cong của góc hàm dưới giao với đường phân giác của góc tạo bởihaiđường thẳng trên.
Ramusanterior(Ra):giaođiểmgiữamặtphẳngkhớpcắnvàbờtrướccànhđ ứngxương hàm dưới.
Ramusposterior( R p ) : đốixứng vớiđiểmRa, vịtrít r ê n bờ sauc à n h đứn gxươnghàm dưới.
Articulare(Ar):giaođiểmgiữabờsaunhánhđứng xươnghàmdướivàbờ dướicủa nềnsọ sau.
Condyleanterior(Ca):giaođiểmgiữabờtrướcnhánhđứngcủaxươnghàmdướ ivà bờdướicủa nềnsọ sau.
Gnathion(Gn):điểmtrướcnhấtvàdướinhấtcủacằm, làgiaođiểm giữamặtphẳngmặtvà mặt phẳng hàmdướitheo Down.
Tùy theo quan điểm, mỗi tác giả chọn các điểm mốc không giống nhau trongphân tích phim sọ nghiêng của mình Do đó, trong các trường hợp phức tạp, khi cầnthực hiện nhiều phântích khác nhau trênmột phim sọnghiêngc ủ a m ộ t c á t h ể , chúng ta nên thực hiện các phân tích trên những bản sao riêng biệt từ bản vẽ nétchính.Cácđiểmmốcđượcxácđịnhtrênbảnvẽnétgốc,sauđóinrathànhnhiều bản vẽ Không nên vẽ nhiều đường thẳng hay ghi chú trên bản vẽ nét gốc tránh sựnhầmlẫnvà sai sót.
Mặtphẳng thamchiếu
Trong phân tích đo sọ, để có thể lặp lại được và so sánh với các cá thể khác,các góc, kích thước của các thành phần xương hàm cần được đo đạc theo những vịtríthamchiếuổnđịnhtrongkhốisọ.Dođó,mặtphẳngthamchiếuhaymặtphẳngđi qua ít nhất hai điểm mốc được cho là ít thay đổi vị trí trong khối sọ mặt trên phimsọ nghiêng là yếu tố đầu tiên cần phải xác định Dựa vào mặt phẳng tham chiếu, cácbác sĩ lâm sàng có thể đánh giá các dạng mặt, độ nhô của xương hàm, cũng như sựthay đổicủa răng- mặttrong quá trình tăngtrưởng hayđiều trị.
Mặt phẳng tham chiếu có thể là các mặt phẳng theo chiều đứng (mặt phẳngthẩmm ỹ E , m ặ t p h ẳ n g I z a r d , mặ tp h ẳ n g S i m m o n … ) n h ằ m đ á n h g i á s ự t h a y đ ổ i theo chiều trước sau của các cấu trúc sọ mặt, hay các mặt phẳng ngang (mặt phẳngkhớpcắn,mặtphẳngkhẩucái,mặtphẳnghàmdưới…)đểsosánhsựthayđổi sọmặttheochiềuđứng.
Mặt phẳng tham chiếu được lựa chọn trong các phân tích phim sọ nghiêng sẽtùy thuộc vào mục đích so sánh, đánh giá hay quan điểm riêng về vị trí vững ổn củacácđiểm mốc tạicác vùng giảiphẫuđầu mặtcủa từng tácgiả.
Hình1.3: Một sốmặt phẳng thamchiếu Để so sánh hộp sọ của các nhóm chủng tộc khác nhau, chúng ta cần định vịcác khối sọ ở cùng một vị trí xác định Các nhà sọ học đã quyết định chọn một mặtphẳng mà vị trí có thể tái lập một cách chính xác, nhằm định hướng khối sọ trongkhôngg i a n b a c h i ề u M ặ t p h ẳ n g g i ú p c h u ẩ n h ó a v ị t r í k h ố i s ọ đ ư ợ c g ọ i l à m ặ t phẳng tham chiếu định hướng Mặt phẳng này có thể là mặt phẳng nằm trong sọ hayngoàik h ố i s ọ m ặ t T r o n g p h â n t í c h p h i m đ o s ọ , m ặ t p h ẳ n g n ề n s ọ S N ( đ ư ợ c s ử dụng trong các phân tích của Steiner, Jarabak, Di Paolo…) và mặt phẳng Frankfort(được sử dụng trong các phân tích của Downs, Ricketts, Tweed…) là hai mặt phẳngtham chiếu được mặc định là ít thay đổi nhất và là vị trí khởi nguồn cho hầu hết cácsố đo kích thước, góc độ trong phân tích đo sọ Các mặt phẳng này đi qua các điểmmốc nằm trên khối xương sọ mặt nên được xem là những mặt phẳng ngang thamchiếutrongsọ.Bêncạnhđó,mặtphẳngđầutựnhiên,mộtmặtphẳngngoàisọ,tuy
Mặt phẳng ngang ngoài mặt không đi qua bất kỳ một điểm cố định nào thuộc khối sọ-mặt, nhưng do có thể xáclập lại một cách chính xác vị trí nằm ngang của khối sọ-mặt, nên mặt phẳng nàycũng được xemlà mặtphẳngngang thamchiếu ngoài sọ.
Mặt phẳng SN lấy chuẩn là nền sọ trước, đi qua hai điểm Nasion (N) và Sellaturcica (S) Điểm S và N là những điểm cấu trúc nằm trên mặt phẳng dọc giữa, ítthay đổi trong quá trình xác định vị trí, nên được Steiner [85] chọn làm mặt phẳngtham chiếu Độ nghiêng của mặt phẳng SN ổn định ở từng cá thể theo thời gian, tuynhiêncósựthayđổigiữa các cáthểtrong mộtcộng đồng.
Bjork A [20] khi nghiên cứu gương mặt nhìn nghiêng của hai người đàn ôngda đen trưởng thành, đã phát hiện sự thiếu tin cậy của mặt phẳng SN khi được sửdụng làm mặt phẳng tham chiếu Hai cá nhân này, khi đánh giá trên lâm sàng có nétmặtnhìnnghiêngnhôgầnnhưgiốngnhauởtưthếđầutựnhiên(mặtphẳngtham chiếun g a n g n g o à i m ặ t ) n h ư n g c ó s ự t h a y đ ổ i r ấ t l ớ n v ề đ ộ n g h i ê n g c ủ a n ề n s ọ Hình 1.4(a): điểm S xuống thấp (mặt phẳng SN xoay xuống dưới), số đo góc SNAnhỏ Hình 1.4(b): điểm S xoay lên trên, nên số đo góc SNA của cá thể này lớn hơnsố đo góc SNA của cá thể ở hình 1.4 (a) Với các số đo này, dựa vào phân tích phimsọ nghiêng của Steiner, cá nhân ở hình (b) sẽ có xương hàm trên nhô ra trước nhiềuhơn hình (a) hay cá nhân hình (b) hô hơn (a) rất nhiều theo phân tích phim sọnghiêngc ủ a S t e i n e r N h ư vậ y, đ án h giá t r ê n p hi m s ọ ng hi ên g t r o n g t r o n g t rường hợp nàyc h o k ế t q u ả k h ô n g p h ù h ợ p v ớ i n h ữ n g n h ậ n x é t t r ê n l â m s à n g N g u y ê n nhân chính của sự khác biệt này là do độ nghiêng của mặt phẳng SN trong khối sọ-mặtkhông giốngnhau giữahaicáthể.
[108] kết luận rằng: khi sử dụng vị trí đầu tự nhiên làm mặt phẳng tham chiếu, nétmặt đặc trưng nhìn nghiêng trên lâm sàng của các bé cho thấy thiếu nhẹ độ nhô củacằm, nhô xương ổ răng hai hàm, cắn sâu răng cửa Nhưng sau khi tiến hành xếpchồng phimtrên đườngSN, kết quả hoànt o à n n g ư ợ c l ạ i : x ư ơ n g h à m d ư ớ i l ù i , xươnghàm trênbình thường.
Như vậy, với tính ổn định trong từng cá thể, mặt phẳng SN có thể được sửdụng làm mặt phẳng tham chiếu đánh giá sự thay đổi các thành phần sọ mặt do tăngtrưởng hay phương pháp điều trị, nhưng cần kiểm chứng lại độ tin cậy của mặtphẳngnàykhisửdụng làmmặtphẳngtham chiếu đểsosánh cáccá thểvớinhau.
Hội nhân chủng học Đức (1884) chọn mặt phẳng đi qua điểm Porion (bờ trêncủa lỗ ống tai ngoài) và điểm Orbitale (điểm thấp nhất của bờ dưới ổ mắt) trên khốisọ-mặt của tác giả Frankfort làm mặt phẳng tham chiếu nằm ngang [78] Đây là mặtphẳngt h a m c h i ế u g i ú p đ ị n h h ư ớ n g c á c k h ố i s ọ - m ặ t t h e o c h i ề u n g a n g t r o n g q u á trìnhso sánhcác khốisọ giữa cácchủng tộc khácnhau(hình 1.5).
Hình 1.6: Sự thay đổi độ nghiêng của mặt phẳng ngang Frankfort khác nhau ởtừng cá thể Độ lệch của mặt phẳng Frankfort với mặt phẳng ngang thật sự lầnlượt là:
Trong đời sống hàng ngày, đầu cá thể thường được định hướng ở vị trí đầu tựnhiên, một vị trí sinh lý mà họ cảm thấy thoải mái nhất Phần đông dân số, mặtphẳng Frankfort trùng với mặt phẳng ngang khi đầu ở vị trí đầu tự nhiên Tuy nhiên,ở một số cá thể vị trí mặt phẳng Frankfort có thể hoàn toàn khác mặt phẳng ngangthật sự Theo Bjerin [19], sự khác biệt này là những thay đổi về tương quan vị trítheo chiều đứng của những điểm mốc trong sọ, và sự thay đổi này tùy thuộc vào sựthay đổi sinh học của từng cá thể William Downs [34], một trong những bác sĩchỉnh nha đầu tiên, cho rằng cần phải chú ý khi sử dụng mặt phẳng Frankfort làmmặt phẳng tham chiếu khi so sánh giữa các cá thể, vì độ nghiêng của mặt phẳng nàythay đổitheotừngcánhân(hình1.6).
Kế hoạch điều trị phẫu thuật chỉnh hình thường được tính toán dựa vào cáccông thức toán học của những số đo từ các mặt phẳng tham chiếu của phim sọnghiêng Bác sĩ phẫu thuật sẽ gặp nhiều khó khăn khi những phát hiện trong quátrình khám lâm sàng không phù hợp với dữ liệu đo đạc được trên phim sọ nghiêngmà nguyên nhân chủ yếu do đường tham chiếu trong sọ (mặt phẳng Frankfort) thayđổi độ nghiêng so với mặt phẳng ngang hay trục đứng dọc thật sự. Điều này sẽ dẫnđến kết quả sau phẫu thuật sẽ phù hợp với phân tích trên phim, nhưng không đạtđược mức độ hài hòa của khuôn mặt trên lâm sàng, thậm chí có thể gây ra sai lệchnghiêmtrọng.
Tóm lại, mặt phẳng ngang Frankfort cũng như tất cả mặt phẳng tham chiếugiảiphẫutrênkhốisọ,thườngcónhữngthayđổimangtínhcánhân.Dovậy ,đốivới những bệnh nhân dị dạng sọ-mặt-răng, những người cần được định vị chính xácvị trí của xương hàm để lên kế hoạch điều trị, các mặt phẳng này không thể là mặtphẳng ngang tham chiếu hoàn hảo Để có những đánh giá lâm sàng phù hợp vớinhữngchẩnđoánđưaratừphimsọnghiêng,mặtphẳngthamchiếungoàisọđược sửdụng đểđánhgiá thẩm mỹ trên lâmsàngnên được quan tâm.
1.2.2.2 Mặt phẳng tham chiếu ngoài sọ: mặt phẳng ngang đầu tự nhiên haymặtphẳng đầutựnhiên
Broca [78] định nghĩa: vị trí đầu tự nhiên là vị trí đầu của một người đangđứng và trục nhìn của mắt nằm ngang Vị trí này được định vị theo tư thế đầu trongđời sống thật Đường thẳng ngang vuông góc với trục đứng thật sự là mặt phẳngngang đầu tự nhiên, được sử dụng như mặt phẳng tham chiếu nằm ngang cho phântích phim sọ nghiêng hay các nghiên cứu hình thái của mặt và được viết ngắn gọn làmặtphẳngđầu tựnhiên.
PHÂNTÍCHPHIMSỌNGHIÊNG
Hìnhảnh phimtiaXchuẩn hóa…
Để có được một phim tia X sử dụng trong phép đo sọ, ngoài việc chuẩn hóatư thế đầu, khoảng cách từ nguồn tia đến bệnh nhân và khoảng cách từ bệnh nhânđến phim, cần phải chú ý đến cường độ, hiệu điện thế qua máy cũng như độ phóngđạitrong quá trình chụp.
1.3.1.1 Bộ phận giữ đầu: (hình1.15)
Khi chụp phim sọ nghiêng, đầu cùa bệnh nhân được giữ cố định trong một tưthế thích hợp Đầu của bệnh nhân được giữ đúng vị trí nhờ hai thanh giữ tai bằngnhựahaygỗnằmtrêntrụcgiữacủachùmphóngxạtừđầuốngtiaX.Mặtp h ẳ n g dọcgiữa củamặtbệnhnhân được điềuchỉnhthẳng gócvớihướng tiaX.
Hình1.15: Bộ phậngiữđầuvà phimtia X chuẩn.
1.3.1.2 Kỹ thuật chụp phim ĐầubệnhnhânđượcgiữsaochomặtphẳngngangFrankfort(Porion-Orbitale) song song với sàn nhà Khoảng cách chuẩn từ nguồn phóng xạ đến mặtphẳng dọc giữa được giữ cốđ ị n h 1 , 5 2 4 m é t T h a n h d ư ớ i h ố c m ắ t đ ư ợ c đ i ề u c h ỉ n h để giữ đầu bệnh nhân ở tư thế tự nhiên Khi chụp phim bệnh nhân nên cắn lại ở tưthế cắn khít trung tâm, môi ở trạng thái nghỉ Phim được đặt sát đầu để hạn chế tốiđa độphóng đại.
Phimt i a X l à m ộ t p h i m g ồ m 2l ớ p n h ũ t ư ơ n g n ằ m t r o n g m ộ t bả n g t ă n g hiệulựccómànphóngđại,nhằmlàmgiảmthậtnhiềuđộphóngxạvàlàmtăngsựrõnét của đườngviềnmô mềm.
1.3.1.3 Độ phóng đại của hình ảnh trên phim Độ phóng đại hình ảnh là độ phóng to so với kích thước thật sự của một vật [15]Côngthức tính theo phần trămcủa độphóng đại: Độphóngđại(%)={ khoảngcáchtừtiêu iểm điểm tớiphim
Vídụ:nếukhoảngcáchtừtiêuđiểmtớiphimlà190cm,khoảngcáchtừvậtchụpđ ến phim là10 cm,khiđó độphóngđạisẽlà 5,56%.
“Nguồn:AthanasiousE A, 1995”[15] Để ước lượng độ phóng đại thực sự hình ảnh đầu của mỗi cá thể, trong quátrình chụp, kỹ thuật viên ghi nhận hình ảnh của một cây thước định cỡt r ê n p h i m Độ phóng đại của các cấu trúc trên phim là phần trăm gia tăng hình ảnh chiều dàicủa thước này trên phim so với độ dài thật Các phim chụp sọ nên có độ phóng đạichuẩn là 8%.
Do khoảng cách từ nguồn tia X đến đối tượng được chụp và khoảng cách từđối tượng đến phim đã được chuẩn hóa, nên tất cả các phim được chụp cùng một kỹthuật (phim sọ nghiêng kỹ thuật số và phim thông thường) hay cùng một cơ sởthường có độ phóng đại giống nhau Các phim chụp ở các cơ sở khác nhau có thểkhác nhau độ phóng đại và điều này sẽ ảnh hưởng đến các phân tích phim sử dụngsố đo kích thước Do đó, để có thể so sánh các số đo kích thước của các cấu trúcgiữacá c c á t h ể c h í n h xác, người n g h i ê n c ứ u n ê n s ử dụ ng k í c h t h ư ớ c t h ậ t s ựcủ a khối sọ mặt của các cá thể bằng cách nhân kích thước đo được trên phim với (1-%độ phóng đại của phim).Tuy nhiên, đối với các phân tích tỉ lệ, kết quả phân tíchhoàn toàn không bị ảnh hưởng bởi độ phóng đại của phim, cho nên người nghiêncứucó thểsửdụng phimnhiềunguồngốckhácnhautrongnghiên cứucủamình.
Phân loạiphân tích phimsọnghiêng…
Córấtnhiềuphânt íc hphimsọng hi ên g Sựkhácnhaugiữacácphânt íc h chủ yếu do loại biến số Tuy nhiên, có thể phân chia các phân tích này thành banhómchính.
(1):Nhóm phân tích phim sọ nghiêng theo số đo khoảng cách, số đo các góc:gồmp h â n t í c h D o w n s [ 3 4 ] , S t e i n e r [ 9 5 ] , R i c k e t t s [ 8 4 ] … g i á t r ị c á c g ó c , k h o ả n g cách đo được trên mỗi cá nhân, sẽ được so sánh với các giá trị trung bình trong dânsố Các số đo góc cho thấy mối tương quan vị trí của các thành phần sọ-mặt Các sốđo khoảng cách biểu hiện kích thước lớn hay nhỏ của các thành phần, giúp so sánhkích thước khốisọ-mặtgiữacác nhómgiớitính,dântộckhácnhau.
Góc mũimôi 93°+/-7° Ưuđiểm:Giátrịcácbiếnsốlànhữngconsốcụthểnêncôngviệcsosánhđểrútra các kếtluận trởnêndễdàng và không bịnhầm lẫn.
Nhượcđiểm:Cácsốđogóckhôngbịảnhhưởngbởisựphóngđại,nhưngcácsốđo khoảngcáchsẽthayđổinếuphimdùngtrongnghiêncứucónguồngốckhác nhau.Trongtrườnghợpnàyphảichuẩnhóalạicácphimthôngquađộphóngđại củatừng máyXquang.
(2):Nhóm phân tích phim sọ nghiêng theo tỉ lệ: gồm phân tích Coben [25],Moorrees[71]…
Cácphântíchnàyxácđịnhtỉlệgiữacácthànhphầntrongcấutrúc sọ-mặtvà đitìmmốiliênhệgữacácthành phần này. Ưu điểm: Phân tích này có thể sử dụng nhiều phim có nguồn gốc khác nhau vìkết quả không bị ảnh hưởng bởi độ phóng đại của các phim, cũng như nghiên cứutrên các cá thểcókích thước đầukhácnhau.
Hình 1.17: Các điểm chiếu trên đường ngang BaN theo chiều trước-sau. Mỗithànhphầnđược tínhtheotỷlệ%vớiBaN(chiềutrước-saucủamặt).
Phân tích của Sassuoni [89]: Từ các điểm mốc trên phim sọ nghiêng vẽ cácđườngt h ẳ n g v à c u n g t r ò n T ù y v à o v ị t r í c ủ a c á c đ i ể m c h u ẩ n s o v ớ i c á c đ ư ờ n g thẳng và các cung vạch sẵn cót h ể x á c đ ị n h v ị t r í b ấ t h à i h ò a c ủ a t ừ n g t h à n h p h ầ n củahệthống sọ-mặt(hình1.18). Ưu điểm:Đây là phương pháp phân tích không cần đo đạc bằng các số đo cụthể,giúpchẩnđoán nhanh,có thểáp dụngchonhiều chủngtộckhácnhau.
Khuyết điểm:Phim sọ nghiêng phải thật rõ để có thể xác định được các điểmmốc Phương pháp phân tích tương đối phức tạp, chia thành nhiều dạng mặt tươngứng với vị trí giao nhau giữa các đường thẳng tham chiếu và các cung tròn được vẽquacácđiểm mốc nhưNa,A,…
Trongcácnhómphântíchphimsọnghiêng,phântíchsơđồlướicủaMoorrees là một phân tích tỉ lệ, nhưng lại biểu diễn dưới dạng một sơ đồ, nên giúpcác bác sĩ lâm sàng đánh giá theo cách của phân tích hình học (xếp chồng hình ảnh)từđócóthểxác địnhđượcvịtríbấtthườngcủamộtcáthểbấtkìtrênphimm ộtcách nhanh chóng.
PHÂNTÍCHSƠĐỒLƯỚICỦAMOORREES
Địnhnghĩaphântíchsơ đồ lưới
Phân tích sơ đồ lưới là phân tích tỉ lệ hình ảnh, sơ đồ trên một hệ trục tọa độ.Moorrees (1976) [70] đã chuyển đổi những thông tin thiết yếu của hệ thống sọ- mặtnhìn nghiêng dưới dạng một sơ đồ lên trên một lưới tọa độ Qua hệ trục này, tác giảđã xác định được mối tương quan theo tỉ lệ giữa các thành phần sọ-mặt theo chiềuđứng và chiều ngang Từ đó, tác giả có thể xác định được sơ đồ sọ-mặt chuẩn củatừng cá thể nếu biết được một vài số đo của khối sọ-mặt (chiều cao tầng mặt trên,chiều dài nền sọ trước) của cá thể này nhờ vào các tương quan tỉ lệ tìm được. Sựkhác biệt giữa hình ảnh sơ đồ sọ-mặt chuẩn được thiết lập dựa trên các thông số sọ-mặtcủacánhânsovớihìnhảnhsọ- mặtthậtcủacánhânđósẽgiúpcácnhàlâm sàngn ha n h c h ó n g t ì m t h ấ y s ự khác b i ệ t , sailệch, và dễdà ng đưar a nhữngc h ẩ n đoán,phương hướng điều trịhiệu quả.
Ưuđiểmcủaphântíchsơđồlưới
Những thay đổi mang tính cá nhân sẽ ảnh hưởng đến vị trí của điểm mốc trênkhối sọ-mặt Trong phân tích phim sọ nghiêng, việc khảo sát mức độ hài hòa giữacác thành phần mặt dựa vào những số đo trung bình của các cá thể có nét mặt hàihòa, có thể là một đánh giá tốt trong điều kiện các thành phần sọ mặt có mối tươngquan hổ tương như trong lý thuyết Tuy nhiên, trong đa số trường hợp, các bộ phậncủa khuôn mặt bệnh nhân chỉnh hình không thể phù hợp hoàn toàn với số đo trungbình của nhóm chuẩn Số đo chiều dài thân xương hàm dưới vẫn nằm trong khoảnggiá trị bình thường, nhưng lại nằm ở vùng cực đại hay cực tiểu của khoảng giá trịtrung bình của nhóm chuẩn. Khi đó, số đo các thành phần giải phẫu liên quan mậtthiết như chiều cao cành đứng, vị trí răng cửa và răng cối dưới sẽ thay đổi, kéo theonhiềugiátrịđođạckhôngtrùngkhớpvớigiátrịchuẩncủacộngđồng.Điều nàylàm choviệc giảithích kếtquảtrongphântíchđosọsẽcàngkhó khănhơn.
Chỉnh hình răng mặt là công việc sửa chữa những sai lệch về hình thái dựatrênt i ề n đ ề b ì n h t h ư ờ n g hóa c á c bấth à i h ò a răng- mặt, nhằ m g i a t ă n g c h ứ c n ă n g sinh lý và tâm lý dựa trên đặc điểm cá nhân Kế hoạch điều trị nên dựa trên tiêu chíchức năng và thẩm mỹtối ưu có thể đạt được trên từng bệnh nhân hơn là cốg ắ n g đạt được những thông số giải phẫu chính xác của khớp cắn và hình dạng khuôn mặtchuẩn Một khớp cắn lý tưởng và tỉ lệ vàng của mô cứng và mô mềm có thể là địnhhướng tốt cho kế hoạch điều trị, tuy nhiên những giá trị chuẩn ở mỗi cá nhân bắtnguồn từ đặc điểm riêng của từng bệnh nhân nếu không được nhận thức đúng, thìviệc dựa vào những giá trị chuẩn chung cho cộng đồng sẽ trở thành những yếu tốhạn chế trong điều trị Nền tảng của phân tích sơ đồ lưới xuất phát từ trị số bìnhthường đã được cá nhân hóa Do đó, phân tích sơ đồ lưới là một chẩn đoán đượcthiết lập riêng cho từng cá thể, giúp đưa ra những hình ảnh hài hòa dựa trên số đokhoảngcáchmộtsốđiểm mốctrêntừngcánhân.
Phân tích sơ đồ lưới là phân tích tỉ lệ nên có thể đánh giá các dạng đầu cókích thước khác nhau (ưu điểm hơn các phân tích dựa trên các giá trị trung bình vềsốđokhoảngcách).Thôngquanhữnghìnhảnhđượcbiểuhiệndướidạngsơ đồ,cácbácsĩlâm sàng có thểđánhgiá kếtquảnhanh chóng bằngtrực quan.
Hệ trục tọa độ của lưới được định hướng theo vị trí đầu tự nhiên Do đó,cácthành phần sọ-mặt trên phim sọ nghiêng sẽ được đánh giá theo mặt phẳng thamchiếu này Kết quả đạt được từ phân tích này sẽ phù hợp với những đánh giá thẩmmỹ trên lâm sàng.
Cácn g h i ê n c ứ u p h â n t í c h s ơ đ ồ l ư ớ i t r ê n t h ế g i ớ i v à
Năm Tácgiả Thiết kếnghiênc ứu
- Khớp cắn hạng 1, khôngcắnchéo,khôngđiềutrị chỉnhhình trướcđó
- Mặt phẳng đầu tự nhiêntrên phim sọ nghiêng đượcchuẩnhóatừhìnhchụp mặt nghiêng
Thiếtl ậ p s ơ đ ồ l ư ớ i đ ể đánh giá kếtquả điềutrị.
18 nam và 25 nữ người Mỹgốc Châu Phi, có khớp cắnhạng I và mức độ chen chúccủa các răng< 4mm, gươngmặt hàihòa
ThiếtlậpsơđồlướichongườiM ỹgốcPhivàsosánhvớisơđồlư ớicủangườiChâuÂucósựkhá cbiệtvềchủngtộctrongphứch ợp sọ mặt. đượcx á c đ ị n h b ở i c á c n h à nghiên cứu nhiều kinh nghiệm
20 nam và 30 nữ cónét mặt hài hòa, khớp cắnhạngIvàmức độchenchúc
Tuổi trung bình 15,2 tuổi ởnữvà14,1 tuổi ởnam
Mỹ gốc Puerto Ricovà gốcChâu Âu
k h ô n g c ó s ự k h á c b i ệ t vềgiớitính,cósựk h á c biệt ở vùng xương ổ răngkhis o s á n h v ớ i c á c n h ó m chủng tộckhác.
Mỹ gốc Phi: hạng Ixương,tươngquanrănghạng I, chen chúc nhẹ hoặckhông,mặtnhìnnghiêngc ân đối, không có điều trịchỉnhhình trướcđó.
Ngoài việc xây dựng sơ đồlướitừngnhómt u ổ i , ng hiêncứucònsosánhmẫu nghiên cứu với nhómmẫu người Mỹ da trắngcó sự khác biệt có ý nghĩagiữa người Mỹ gốc Phi sovớingườiMỹdatrắng:ngư ời Mỹ gốc Phi có gócSNA,ANB,độn g h i ê n g của răng cửa dưới lớn hơn,gócg i ữ a r ă n g c ử a t r ê n v à răngcửa dướinhọnhơn.
Mẫunghiêncứugồm2 8 đốit ượng( 1 5 n ữ , 1 3 n a m ) ở hai thời điểm: 13 và 18tuổi.
So sánh 2 nhóm tuổi bằngcáchxếpchồng2sơđ ồ l ướitạiđiểmNa.
Sự tăng trưởng các vùngnền sọ hầu như đồng bộ ởhain h ó m t u ổ i T u y n h i ê n , chen chúc < 3mm, độ cắnchìa< 3mm, độ cắn phủ
0,05:sựkhácbiệtkhôngcóý nghĩathốngkê
VẤNĐỀYĐỨCTRONGNGHIÊNCỨU
Tôn trọng quyền tham gia hoặc không tham gia của các cá nhân Các đốitượng tham gia nghiên cứu được bảo đảm bí mật về thông tin cá nhân và các vấn đềtrongl ú c khá m S ố l i ệ u t h u t h ậ p c h ỉ d ùn g t r o n g m ụ c đ í c h n g h i ê n c ứ u , k h ô n g s ử dụngvào mục đích khác. Đềcươngcũngđãđượchộiđồngđạođứctrongnghiêncứuysinhhọc,ĐHY Dược TP.HCM chấp thuận về các khía cạnh đạo đức số 03/ĐHYD-HĐ ngày10/1/2018 về việc chấp thuận các vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y sinh học ĐH YDượcTP.HCM.
Nguyên tắc bảo vệ tia X
Tất cả các mô của cơ thể người đều bị ảnh hưởng bởi sự ion hóa của tiaphóng xạ đặc biệt các tế bào có tỉ lệ phân bào cao như tế bào máu, cơ quan sinh sản.Những thay đổi ở mức độ sinh học phân tử sẽ xảy ra sau một vài giây hay một vàigiờ sau khi phơi nhiễm, dẫn đến những phân tử sinh học khác chức năng và cấu trúcnguyên thủy được hình thành và kết quả có thể làm thay đổi chức năng sinh học cáccơ quan bị chiếu xạ sau một thời gian dài Hiểm họa cao nhất của các tế bào bìnhthườngbịphơinhiễmlà trởthành cáctếbàochếthay tếbàoungthư. Ủy ban bảo vệ phóng xạ quốc tế đã đưa ra hướng dẫn về mức giới hạn lượngtia phóng xạ đối với những cá nhân làm việc trong cơ quan phóng xạ và cộng đồng[96] Liều giới hạn cho các cá nhân có phơi nhiễm nghề nghiệp là 20 mSv/1 năm(đơn vị đo nhiễm xạ là milisievert (1mSv = 1000àSv) và liều giới hạn cho cộngđồngchỉbằng10%liềunhữngngườicónghềnghiệptiếpxúcvớitiaphóngxạtứcl à khoảng 2mSv/1năm = 2000àSv/1năm Một cỏ nhõn khi chụp phim sọ nghiờng bịnhiễm xạ rất thấp, chỉ khoảng từ 2-6àSv hay 1/1000-3/1000 mức độ cho phộp, gầntương đương với mức độ phơi nhiễm khi chụp phim cắn cánh vùng răng sau trongmiệng (một phim thường qui giỳp chẩn đoỏn sõu răng) là 5àSv, và bằng ẳ mức độphơinhiễm khichụp phim vựngngực thụngthường (20àSv) [96].
Mặc dù mức độ phơi nhiễm thấp khi chụp phim sọ nghiêng, nhưng các đốitượng nghiên cứu vẫn luôn được bảo vệ nhằm cố gắng giảm liều phơi nhiễm càngthấp càng tốt nhưng vẫn đảm bảo giá trị chẩn đoán của hình ảnh X quang.Cácphương pháp giảm liều phơi nhiễm như: sử dụng loại phim nhạy tia nhất hay phimkỹ thuật số, các chùm tia song song, áo chì bảo vệ giúp giảm 90% lượng tia tán xạxung quanh, bộ phận lọc nhằm loại bỏ các tia mềm làm giảm độ phóng xạ,tăng độrõnét của đườngviền mô mềm.
THIẾTL Ậ P P H Ư Ơ N G T R Ì N H X Á C Đ Ị N H M Ặ T P H Ẳ N G T H
Mốitương quan cácđiểmtrênmô xương
Bảng 3.1: Giá trị trung bình các tỉ lệ và hệ số tương quan của các điểm mốctrênmô xươnggiữa haimặt phẳng đầutựnhiênvà Frankfort.
TRUNGBÌNH±ĐLC Hệ sốtươngq uancủaho ành độcác điểm (x)
Hệ sốtương quan củatungđ ộcác điểm (y)
Tọa độ các điểm mốc trên mô cứng của khối sọ mặt trong hai sơ đồ lưới được vẽtheohai mặt phẳng tham chiếul à m ặ t p h ẳ n g đ ầ u t ự n h i ê n v à m ặ t p h ẳ n g F r a n k f o r t đa số có mối tương quan với nhau, tuy nhiên mức độ tương quan không đồng nhất.Khi xét mối tương quan giữa các điểm mốc của hai sơ đồ lưới trên trục hoành (x),giá trị tọa độ các điểm S, Si có tương quan thuận nhưng mối tương quan này khôngcó ý nghĩa thống kê Các điểm Me, Pog, Sm có tương quan nghịch và mối tươngquan này cũng không có ý nghĩa thống kê Trên trục tung(y), giá trị tọa độ các điểmS, Po, ANS có mối tương quan thuận nhưng mối tương quan này không có ý nghĩathốngkê (bảng 3.1).
Mốitương quancácđiểmmốc trênmô mềm
Tọa độ tất cả các điểm mốc của mô mềm trên trục tung và trục hoành của cả haisơđồlướiđượcvẽtheomặtphẳngthamchiếuđầutựnhiênvàFrankfortcótương quant h u ậ n t ừ t ru ng b ì n h đ ế n r ấ t c a o và t ư ơ n g q u a n n à y r ấ t c ó ý n g h ĩ a t h ố n g k ê (bảng 3.2).
Bảng 3.2: Giá trị trung bình các tỉ lệ và hệ số tương quan của các điểm mốctrênmô mềmgiữa haimặt phẳng đầutựnhiênvàFrankfort.
Hệ sốtươngquan củahoành độ cácđiểm(x)
Hệ số tươngquanc ủatung độ cácđiểm(y)
PhươngtrìnhxácđịnhmặtphẳngđầutựnhiêntừmặtphẳngFrankfort
Trong phân tích hồi qui đơn biến, các biến số thuộc mô mềm như độ nhô tránGla’, Na’, đỉnh mũi (Pn), chân mũi (Sn), độ nhô cằm (Pog’) là các yếu tố có ý nghĩathống kê trong việc thiết lập mối tương quan giữa mặt phẳng đầu tự nhiên vàFrankfort.Chúng tôinốicácđiểmnàylạitạothànhnhững đườngthẳng:
ĐườngthẳngNa’Pn,Gla’Pn:độdàicủasốngmũi.
Hình 3.2: Góc (Gla’Pn -mặt phẳng đầu tự nhiên) và góc (Gla’Pn -mặt phẳngFrankfort)
Hình 3.3: Góc (Na’Pn-mặt phẳng đầu tự nhiên) vàGóc (Na’Pn-mặt phẳngFrankfort)
Hình 3.4: Góc (Na’Sn-mặt phẳng đầu tự nhiên) và Góc (Na’Sn-mặt phẳngFrankfort)
Hình 3.5: Góc Pog’Pn (đường E: Pn-Pog’)-mặt phẳng đầu tự nhiênGócPog’Pn(đường E:Pn-Pog’)-mặt phẳngFrankfort.
Bảng 3.3: Hệ số tương quan giữa các góc tạo bởi các đường Na’Pn,
Na’Sn,Pog’Pn,Gla’Snhợpvớimặt phẳng đầutựnhiênvà mặtphẳng Frankfort.
Trong phân tích hồi qui tuyến tính đa biến, các góc tạo bởi sự giao nhau củacác đường thẳng Na’Pn, Na’Sn, Pog’Pn và mặt phẳng đầu tự nhiên, mặt phẳngFrankfort là các biến số có ý nghĩa thống kê trong việc thiết lập mô hình hồi qui(p
