Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng đột biến gen egfr ở bệnh nhân ung thư biểu mô vảy mũi xoang

SƠLƯỢCDỊCHTỄHỌCVÀYẾUTỐNGUYCƠCỦAUNGTHƯMŨIX OANG

SƠLƯỢCVỀGIẢIPHẪUVÀ CHỨCNĂNGMŨIXOANG

Giảiphẫu mũixoang

Hốc mũi là một khoang không đều nằm giữa trần của miệng và nền sọ,được phân chia bởi một vách xương-sụn nằm gần đường giữa Hốc mũi thôngvới các xoang trán, sàng, hàm và bướm Hai lỗ mũi sau hình bầu dục đượcngănc á c h b ở i b ờ s a u c ủ a x ư ơ n g l á m í a , m ỗ i l ỗ đ ư ợ c g i ớ i h ạ n ở d ư ớ i b ở i mảnh ngang của xương khẩu cái, ở trên bởi xương bướm và ở ngoài bởi mảnhtrong mỏmchânbướm.Hốcmũi baogom2thành,mộttrần và1 sàn 60,62

- Thành dưới là nền hay sàn hốc mũi, cấu tạo bởi mỏm khẩu cái xươnghàmtrênở 2/3trướcvà mảnhngangxươngkhẩucáiở1/3sau 63

- Thành trong của hốc mũi là vách ngăn chia đôi hốc mũi Vách nằmgiữa trần và sàn và là một lá xương mỏng với một chỗ khuyết rộng ở phíatrướcđược lấpđầybởisụnváchmũi.

- Thành ngoài: Là thành quan trọng và có cấu trúc phức tạp nhất. Thànhngoàicủahốcmũicóbacuốnmũitrên,giữavàdướikíchthướckhôngđềunhau.

- Xương cuốn mũi trên là một phần của xương sàng Mảnh nền củacuốn mũi trênngăn cáchxoang sàngsauvà xoang bướm.

- Xương cuốn mũi giữa: Phía trước cuốn giữa gắn với mái trán sàng ởcao qua rễ đứng, ngay giữa chỗ tiếp nối giữa mảnh sàng và phần ngang xươngtrán.Phíasautiếpliềnvớikhốimêđạosàngvàhốbướm- khẩucái.Mảnhnền của cuốn giữa bám vào khối bên xương sàng là vách phân cách hai hệthốngxoangsàngtrước vàsau.

- Xương cuốn mũi dưới là một xương độc lập, dài khoảng 4 cm, nằmdọc theochiềutrước-sau.

- Ngáchmũi trên: Cólỗthôngcủacácxoang sàng sauđổvào.

- Ngách mũi giữa: Trong ngách này có vùng giải phẫu rất quan trọng làphức hợp lỗ ngách Nó là con đường chung cuối cùng cho sự dẫn lưu các dịchtiết từcácxoanghàm,xoang trán,cácxoangsàngtrướcvàongách mũigiữa 61

- Ngách mũi dưới:Cóốnglệtỵđổ vào.

Các xoang cạnh mũi gom: Xoang trán, sàng, bướm và hàm, được chứatrong các xương cùng tên Tất cả các xoang mở vào thành bên của ổ mũi bằngnhữnglỗnhỏgọilà lỗ thôngxoang 64,65

Là xoang lớn nhất và nằm trong thân xương hàm trên Nó có hình thápcụt và các thành: trên (trần), trước và sau của nó lần lượt tương ứng với m t ổmắt, m t trước và m t dưới thái dương của xương hàm trên Nền của xoanghướng vào trong và tạo nên phần lớn thành ngoài ổ mũi Lỗ thông xoang mởvào ngáchmũi giữa,thường tạiphầngiữa củakhebán nguyệt 64,65

Hai xoang trán, ở vị trí sau các cung mày, nằm giữa các bản ngoài vàtrong của xương trán 65 Lỗ của mỗi xoang trán thường mở vào phần trước củangách mũigiữatươngứng tạiphễu sàngbởi ốngmũitrán 66

Các xoang sàng là những khoang nhỏ, thành mỏng nằm trong mê đạosàng, được giới hạn bởi các xương trán, hàm trên, lệ, bướm và khẩu cái.Chúngbiếnđổitừ3xoanglớnđến18xoangnhỏởmỗibênvàcáclỗđổvàoổ mũi của chúng cũng rất biến đổi về vị trí Xoang sàng chia làm 2 nhóm:nhómsàngtrướcvànhómsàngsau:.

Hai xoang bướm nằm sau phần trên của ổ mũi, trong thân của xươngbướm Lúc mới sinh, các xoang chỉ là những khoang nhỏ, và sự phát triển củachúng chỉhoànchỉnhsautuổidậythì 65,66

Chứcnăngmũi xoang

Do giải phẫu đại thể và vi thể bản thân có chứa những chức năng đ chiệu Khi phối hợp với nhau có tác dụng gia tăng khả năng bảo vệ đường hôhấp dưới Điều hoà kích thước đường thở, lọc bụi, làm ấm, làm ẩm không khívàkhứugiác 65,68

Tế bào trụ - lôngchuyển Tế bàotuyến

Là chức năng cơ bản của mũi xoang Ở thì hít vào, không khí tập trungở đầu cuốn dưới và giữa, tạo thành luong khí đi dọc hành lang của các ngáchcuốn, mộtphần nhỏ không khí lướtqua khekhứu.Ở thì thở ra,đuôic u ố n cũngtạora cácluongkhí khichúngđiquangách cuốnmũi 62,69

- Chứcnănglàmsạch:Mũicóchứcnănglọckhíđểlàmsạchkhíthởhít vàotớimứctốiđabảovệchocơ thể,chođườnghô hấpdưới 62,68

- Bắt giữ:Một phần bụi bị lông mũi bắt giữ ngay tại cửa mũi và đẩy racửa mũi trước Cỏc hạt cú kớch thước nhỏ hơn 5 àm khi luong khớ chạm vàocác cuốn mũi thì đổi hướng và chuyển động rối, tiếp xúc với lông nhày phủtrênniêmmạcmũi,95%các hạtnàybị giữlạitronglớpnhàynày 69

- Trung hòa các hóa chất:Các hóa chất luôn có trong không khí bị lớpnhày chứa rất nhiều mucin có phân tử lượng lớn bắt giữ Dưới lớp nhày là lớpdịch,nhờcósựluânchuyểngiữa2lớpnàynêncáchóachấtsẽđược trun ghòa tronglớpdịchđểtrởnênvôhại.

- Điều hòa pH: Tùy theo nong độ kiềm toan của khí hít vào, tạo phảnứng nhạy cảm của lớp dịch nhày: chuyển dạng nhày sang dịch hay ngược lạinênlàmthayđổinhanhchóngđộpH đểtrởvềpH=7.

- Vô hiệu hóa virus, vi khuẩn: Nhờ lớp dịch nhày chứa nhiều globulinmiễndịchnênnócókhảnăngvôhiệuhóacácvirushayvikhuẩnbịbắt giữlạivàtrunghòa cácđộc tố của chúng 70

Trong niêm mạc mũi xoang có hệ thống mao mạch rất phong phú vànhạycảm,dothầnkinhgiaocảmchiphối.Khikhôngkhílạnhđượchítvào hốcmũi,cácmaomạchnàysẽgiãnnởrộngralàmtănglượngmáuđếnmũiđểsưởiấmkhôn gkhítrướckhivàophổi.

- Chức năng làm ẩm:Sự làm ẩm không khí vào phổi đóng vai trò quantrọng trong việc duy trì hoạt động bình thường của bộ máy hô hấp, đ c biệt làđảmbảocho hoạtđộngcủahệthốnglôngnhầyđườnghôhấpdưới 62,70

Sự dẫn lưu của mũi xoang là quan trọng nhất đảm nhận chức năng sinhlý của mũi xoang, sự dẫn lưu này rất phức tạp dựa trên cấu trúc giải phẫu vàcấu trúc mô học của niêm mạc mũi xoang, nó chịu nhiều tác động từ các tácnhândẫnđếnthayđổiquá trìnhdẫn lưunày 62

Luongkhíthởquamũicũ ng đóngmộ t vai tròquantrọ ng trong v iệ cvận chuyển niêm dịchv ì á p l ự c t h ở c ũ n g t ạ o r a s ứ c h ú t d o s ự h ì n h t h à n h á p lực âm vùng phức hợp lỗ ngách, mà áp lực này giúp cho sự vận chuyển niêmdịchdễdàngtừtrongxoangra 62,71

Dẫn lưu dịch của các xoang:Niêm dịch trong các xoang được dẫn lưutheo nhiều cách khác nhau tùy theo xoang tuy nhiên niêm dịch được dẫn đếncùngmộtđíchlàcáclỗthông mũ i xoang Nhómxoangtr ướ cniêmdịc hđổvàon g á c h m ũ i g i ữ a s a u k h i đ i q u a v ù n g p h ứ c h ợ p l ỗ n g á c h N h ó m x o a n g sàngsauđổ vàokhetrênvà xoangbướmđổvàongáchsàngbướm 62

Ung thư vùng mũi xoang được chia thành 2 nhóm dựa vào nguon gốc tếbào u: U biểu mô và u không biểu mô Trong nhóm u biểu mô bao gom: Ungthư biểu mô vảy và các biến thể của nó, ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểumô dạng tuyến nang,ung thư typ tuyến nước bọt, ung thư dạng biểu môlympho, u thần kinh nội tiết và ung thư không biệt hóa Tùy từng thời điểmkhácnhautrongquákhứ,cácphânloạimôhọckhácnhauđãđượcsửdụn g.

CHẨNĐOÁNUNGTHƯBIỂUMÔVẢYMŨIXOANG

Chẩnđoán lâmsàng

Thông thường, các bệnh nhân UTMX nói chung và UTBMV nói riêngđược phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn vì hầu hết các triệu chứng ở giai đoạnđầu do UTMX gây ra thường không đ c hiệu Tuy nhiên một vấn đề cần lưu ýlà do tỷ lệ UTMX thường g p nhiều ở nam hơn nữ giới, vì vậy khi đứng trướcmột bệnh nhân nam giới đ c biệt là có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ(hút thuốc, tiếp xúc hóa chất) mà có các triệu chứng về mũi xoang kéo dài thìvấn đềchẩnđoánUTMXcầnsớmđược đt ra.

* Giai đoạn đầu thường có các biểu hiện của các bệnh lý viêm mũixoang thông thường như: Ngạt nhẹ một bên mũi, chảy mũi, đôi khi cảm giácđau đầu nhẹhayđauvùng sọmt … v ề saucáctriệu chứngthường rõ rệthơn.

* Khi khối u phát triển đến một kích thước đáng kể hoc đ ã m ở r ộ n g qua giới hạn xương củav ù n g m ũ i x o a n g , t h â m n h i ễ m c á c c ấ u t r ú c l â n c ậ n , khiđó bệnhcó xuhướngbiểuhiệnở giai đoạn tiến triểnt h ì n g o à i t r i ệ u chứngcủamũixoangcòncóbiểuhiệnởcáccơquanlân cận 74

- Triệu chứng mũi xoang: Biểu hiện ngạt tắc mũi một bên, ngạt từ từtăng dần đến ngạt hoàn toàn, chảy mũi nhày lẫn mủ hay máu, chảy máu mũi,rốiloạnngửitừgiảmngửiđếnmấtngửihoàn toàn.

- Triệuchứngmắt:Chảy nướcmắt,songthị,giảmhocmấtthịlực.

- Triệu chứng biến dạng: Sưng nề, đẩy phong vùng má, rễ mũi bị dãnrộng, mất đối xứng trên khuôn m t Mức độ biến dạng tùy thuộc vào độ lanrộngcủakhốiu.

- Triệu chứng Răng Hàm Mặt: Tê răng hàm trên, đau nhức răng hàmtrên, lung lay răng Khi khối u mở rộng, xâm lấn cơ chân bướm, hố dưới tháidươnggâyracứnghoc khíthàm.

- Triệu chứng thần kinh: Tê bì vùng da m t, đau đầu, hay các dấu hiệucủatăngáplựcnộisọ.

- Triệu chứng về tai: Khi khối u mở rộng về phía vòm mũi họng gâytắc nghẽn vòi nhĩ làm ù tai, giảm thính lực Các dấu hiệu này rất quan trọng vìnếu khối u xâm lấn vòm mũi họng sẽ rất khó khăn cho phẫu thuật lấy toàn bộkhốiu.

- Giai đoạn đầu có thể thấy: Khối sùi nhỏ ho c polyp có chân bám ở khegiữa,khetrênhayváchngăn…

- Giai đoạn sau khi khối u đã lan rộng có thể chiếm toàn bộ hốc mũi.Nếu khối u xoang hàm thường thấy vách mũi xoang bị đẩy don vào trong làmhẹp hốc mũi 21

+ Đ c điểm khối u thường mủn nát, bề m t loét hay hoại tử, có giả mạcbám,khi chạmvàodễchảymáu.

+ Một số trường hợp tổ chức u phát triển ra cửa mũi sau ho c có thể lanvàovòmhọng.

+Loạihìnhtháikháccóthểgp làtổnthươngcódạnggiốngpolyp,màuhong,trơnđề ubámchtvàoxươnggiốngnhưmộttổchứcviêmmạntính.

- Răng hàm m t: Mất rãnh mũi má, huyệt răng sùi loét, phong rãnh lợimôi,sùiphonghàmếch…

- Mắt: Sưng nề bờ mi, phù nề kết mạc, viêm mủ túi lệ, đầy góc tronghốcmắt,nhãncầubịđẩyloi …

- Thần kinh: Khi khối u đã lan rộng và xâm lấn có thể gây liệt các dâythần kinh sọ, rò dịch não tủy, đây là biểu hiện bệnh giai đoạn muộn và tiênlượng rấtxấu.

Chẩnđoánhìnhảnh

Các phim chụp xquang cổ điển như: Blondeau, Hirtz hiện nay rất ít sửdụngvìítcógiá trị 18,44

- Có đám mờ đậm lan toả trong xoang hàm, khi u xâm lấn vào hốc mũithấyhình ảnh mờ đc hốc mũi.

- Các thành xoang bị mờ, mất nét do thâm nhiễm u Thành xoang bị pháhủydouxâmlấn,haygp nhấtlà vách mũixoang,sàn ổmắt,thànhngoài.

+ Phim Hirtz : Có thể thấy sàng trước và sàng sau mờ ho c giãn rộngsang bên, vùng cánh bướm và các nét xương bên tổn thương mờ không rõ nétnhưbênkia.

* Cắtlớpvitínhlàphươngtiệnchẩnđoánhìnhảnhquantrọngnhằmxácđịnh vị trí, kích thước, mật độ khối u, mức độ phá hủy xương CLVT có tiêmthuốccảnquangthìdễđánhgiákíchthước,mứcđộxâmlấncủakhốiuhơn.

* Phim CLVT gom 2 tư thế chính: Axial và Coronal, ngoài ra với phimchụpCLVTbởicácmáychụpđadãyđầudò,tacòncóthểnghiêncứuthêmcáclátdựngc ắtđứngdọc(Sagital).

* CLVT mũi xoang nên lấy hai loại cửa sổ: Cửa sổ xương rất có giá trịđánhgiásựkhutrúcủatổnthươngvàpháhủyxương,cửasổnhumôchophépquansáttổnt hươngphầnmềm.

Tổn thương là khối có tỷ trọng phần mềm vùng mũi xoang ranh giớikhông rõ, kèm theo có hình ảnh phá huỷ thành xoang Tiêm thuốc cản quangtĩnhmạchg i ú p đánhgiátìnhtrạngmạchmáuvàtínhchấtngấmthuốc,mứcđộxâm lấn của u sang các cơ quan lân cận như: hốc mắt, hố chân bướm, lỗ mũisau, vòm họng, đ c biệt có giá trị trong chẩn đoán u xâm lấn nội sọ, giúp sơ bộchẩnđoánphânbiệt,gợiýcholàmxétnghiệmgiảiphẫubệnh.

Khốiunhỏ:TrênphimchụpCLVTtạithìtiêmthuốccảnquangcóthể thấy sự khác nhau giữa niêm mạc bị thâm nhiễm hay dày niêm mạc xoangkhutrú.

+ U thâm nhiễm niêm mạc xoang, phá huỷ cấu trúc xương thành xoanglàm biến dạng xoang và u xâm lấn vào các tổ chức lân cận U xoang hàm pháttriển ra phía sau vào lỗ mũi sau - vòm họng, hố chân bướm hàm và hố dướithái dương, khối u được nhận thấy như là một khối xâm lấn làm lớp mỡ baobọc giữa các cơ bị mất do sự lan tràn của các tế bào có tỷ trọng cao hơn mỡtrên cửa sổ mỡ, u phá huỷ mảnh chân bướm hàm U mũi xoang xâm lấn vàonền sọ xuyên qua trần sàng, mảnh sàng lúc đó sẽ có hình ảnh đẩy phong ho ckhuyết xương tại trần sàng, u có thể xâm lấn vào thuỳ trán, hình ảnh nhu mônão bị xâm lấn ngấm thuốc cản quang mạnh hơn vùng nhu mô não không bịtổn thương ở xung quanh U mũi xoang xâm lấn phá huỷ xương giấy hoc rãnh dưới hốc mắt, sàn hốc mắt xâm lấn vào hốc mắt, hình ảnh khối tỷ trọngmô mềm lan vào chiếm chỗ, thâm nhiễm các thành phần trong hốc mắt như:thầnkinhthịgiác,cơvậnnhãn,đẩyloimắt.

+ Giá trị của chụp CLVT ở giai đoạn này là đánh giá chính xác sự lantràn của u để phân loại giai đoạn bệnh, giúp các nhà lâm sàng tiên lượng bệnhvàđưa rakếhoạchđiều trị thíchhợpchotừngbệnhnhân.

- Sự kết hợp giữa CLVT và cộng hưởng từ (CHT) là cần thiết, đ c biệttrong các trường hợp khối u đã lan rộng, khi đó CLVT được sử dụng để đánhgiá sự ảnh hưởngcủakhối u với các xương liền kề còn CHT đóng vait r ò quan trọng trong việc đánh giá sự xâm lấn của khối u sang các tổ chức như:Dâythầnkinh,nềnsọ,hốc mắtvà nộisọ.

- Nhờđcđiểmđốiquangcủatổchứcphầnmềmrấtcaovàcóthểtạohìnhảnh trên nhiều m t phẳng khác nhau nên hình ảnh của CHT chiếm ưu thế hơnnhiềukỹthuậtkháctrongchẩnđoánUTMX(Đcbiệtkhiởgiaiđoạnmuộn).

- Một trong những khó khăn trong việc xác định sự lan tràn của u là sựcùng ton tại của tổn thương viêm, chụp CHT có ưu điểm vượt trội hơn CLVTtrong việc phân biệt giữa khối u và tổn thương viêm lân cận Hàm lượng nướccaohơndoxuấttiếtcủaphảnứngviêmniêmmạcsẽchuyểnđổithànhtă ngtín hiệu trên T2W, trong khi các khối u do mật độ tế bào dày đ c và lượngnước nội bào và khoảng gian bào ít nên chúng thường có hình ảnh trung giantrên T2W 9

Hình1.8:ChụpCLVTthấyvùngphá hủyrộngởxoanghàmphải,lanvàohốc mũi 9

Chẩnđoán mô bệnhhọc

Chẩn đoán MBH không chỉ có ý nghĩa của chẩn đoán xác định mà còncó ý nghĩa tiên lượng thông qua các typ và/ho c thứ typ hay biến thể của uđong thời giúp các nhà lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp Đ cbiệt trong việc điều trị đích cho riêng typ UTBMV Đã có nhiều phân loại môbệnh học các ung thư mũi xoang được công bố trên y văn và TCYTTG, trongcác bảng phân loại này, phân loại mô học năm 2017 được coi là cập nhật nhất,đượcứngdụngrộngrãitrênphạmvitoàncầu.TheophânloạinàychothấytypUTBMV chiếm khoảng 80% tất cả các u ác tính phát sinh trong hốc mũi vàcácx o a n g c ạ n h m ũ i , t r o n g đ ó k h o ả n g 7 0 % x u ấ t p h á t t ừ x o a n g h à m , 1 2 % trong hốcmũi,phần cònlạilàtiềnđìnhmũi và cácxoangcòn lại 1

Bảng 1.1: Phân loại mô bệnh học các ung thư biểu mô mũi xoang củaTCYTTGnăm2017 1

UTBMVsừnghóa Keratinizingsquamouscellcarcinoma 8071/3 UTBMVkhôngsừnghóa Non-keratinizingsquamouscellcarcinoma 8072/3 UTBMVtếbàohìnhthoi Spindlecellsquamouscellcarcinoma 8074/3 UTBMdạngbiểumô lympho

8041/3 8013/3 UTBM tuyếnUTBMT typ ruộtUTBMTkhôngp hải typ ruột

Adenocarcinomas Intestinal-typeadenocarcinoma Non-intestinal-typeadenocarcinoma 8144/3

Chẩnđoángiaiđoạnlâmsàng

- T1: Khối u giới hạn niêm mạc xoang hàm không có ăn mòn ho c pháhủyxương.

- T2: Khối u gây ra ăn mòn xương hoc t i ê u h u ỷ k ể c ả p h ầ n m ở r ộ n g vào khẩu cái cứng và / ho c ngách mũi giữa, chưa lan vào thành sau xoanghàmvàmảnhchânbướm.

- T3: Khối u xâm lấn bất kỳ thành phần nào sau đây: xương của thànhsau xoang hàm, môdưới da, sàn hoc t h à n h t r o n g ổ m ắ t , h ố c h â n b ư ớ m , xoang sàng.

Khối u xâm lấn các thành phần phía trước ổ mắt, da vùng má, mảnhchân bướm,hốdướitháidương,mảnh sàng,xoangbướmhoc x o a n g t r á n

Khối u xâm lấn bất kỳ thành phần nào sau đây: đỉnh ổ mắt, màng nãocứng, não, hố sọ giữa, dây thần kinh sọ trừ nhánh hàm trên của dây thần kinhsinhba (V2),vòmhọnghoc n ề n sọ.

- T2: Khối u xâm lấn hai vị trí trong một khu vực duy nhất hoc m ở rộngxâmlấnmộtkhuvựclâncậntrongphứchợpmũisàng,cóhoc khôn gcóxâmlấnxương.

- T3: Khối u phát triển đến xâm lấn vào thành trong ho c sàn ổ mắt,xoang hàm,khẩucái,hoc m ả n h sàng.

Khối u xâm lấn các thành phần phía trước ổ mắt, da vùng má, mảnhchân bướm,hốdướitháidương,mảnh sàng,xoangbướmhoc x o a n g t r á n

Khối u xâm lấn bất kỳ thành phần nào sau đây: đỉnh ổ mắt, màng nãocứng, não, hố sọ giữa, dây thần kinh sọ trừ nhánh hàm trên của dây thần kinhsinhba (V2),vòmhọnghoc n ề n sọ.

- Nx:Cáchạch bạchhuyết tại chỗkhôngđánh giáđược.

- N0:Không có di căn hạch.

- N2: Di căn hạch cùng bên duy nhất, kích thước > 3cm nhưng ≤ 6cm,hoc n h i ề u h ạ c h b ạ c h h u y ế t c ù n g b ê n k í c h t h ư ớ c ≤ 6 c m , h o c h ạ c h b ạ c h huyết cảhaibênhoc đốibênkíchthước ≤6 cm.

+N2b:Di căn nhiềuhạch bạchhuyết cùngbên,kíchthước≤6cm.

- N3:Di căn trong mộthạchbạchhuyết,kíchthước>6cm.

MỘTS Ố D Ấ U Ấ N S I N H H Ọ C L I Ê N Q U A N T I Ê N L Ư Ợ N G

GenP53

Genp53có trọng lượng 53KDa, nằm ở cánh ngắn NST số 17 Gen nàymãh o á t ổ n g h ợ p p r o t e i n c ó t r ọ n g l ư ợ n g p h â n t ử 5 3 K D a , g ọ i t ắ t l à p 5 3 Protein này có ở trong nhân của mọi tế bào với lượng rất ít (khi không bị độtbiến, lượng p53 trong nhân tế bào ít đến mức không thể phát hiện được bằngnhuộmHMMD).G enp 5 3 đ ư ợ ccoi là cóvaitr òđ iề uh oà genphânc h ia tếbào, kiểm tra sự phân chia tế bào và tham gia mở đầu hiện tượng chết tế bàotheo chương trình 78 Khi DNA của tế bào bị tổn thương, protein P53 sẽ ngăncản tế bào không phân chia để có thời gian tế bào sửa chữa DNA ho c khikhôngsửac h ữ a đượct h ì thúcđẩytếb à o chết t h e o c h ư ơ n g trình N hữ ng t ế bào UT phân chia liên tục và không có hiện tượng chết theo chương trình vàngười ta cho rằng genp53đã bị đột biến nên protein do gen này sản xuất rakhông còn thực hiện được chức năng vốn có của nó, không kiểm tra được sựphân chia tế bào một cách bình thường Genp53cũng bị ức chế bởi biến dịđiểm Bình thường nó có thể bị ức chế bởi sự hình thành phức hợp với proteintế bào hay bởi proteolysis P53 có thể liên kết với các protein khác nhau củavirus hìnhthành phứchợp không hoạt động và do vậy virus ápc h ế p 5 3 v à sinh UT (Oncoprotein (E6) được sản xuất bởi HPV khi kết hợp làm thoái hoáp53).Tuynhiênsựxácđịnhđộtbiếncủagennàykhôngđơngiảnvìnócótới 23.000 nucleotid, mà 90% sự đột biến chỉ xảy ra ở một chuỗi nucleotid 79,80 Như vậy phải phân tích toàn bộ gen mới có thể xác định được đột biến, đây làmột công việc không hề đơn giản và tốn kém Trong thực tế, người ta pháthiệnproteincủa gennàybằngcáchđơngiảnhơn.Khigennàyđộtbiế nthìmột protein p53 bất thường được gen này mã hoá tổng hợp Protein p53 bấtthườngnàycóthờigianbánhuỷdàihơnproteinp53bìnhthường.Vìvậynó được tíchluỹ ở trongnhântế bàovớisố lượngđ ủ l ớ n đ ể c ó t h ể p h á t h i ệ n bằngk ỹ t h u ậ t h o á m ô m i ễ n d ị c h Đ o n g t h ờ i k h i p r o t e i n p 5 3 b ấ t t h ư ờ n g c ó hàml ư ợ n g c a o t r o n g t ế b à o t h ì c ũ n g x u ấ t h i ệ n k h á n g t h ể c h ố n g l ạ i n ó v à người ta có thể phát hiện bằng huyết thanh kháng protein p53 80 Thậm chíkhángt h ể p 5 3 x u ấ t h i ệ n s ớ m h ơ n k h i n o n g đ ộ C E A c ò n ở n g ư ỡ n g b ì n h thường và khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chưa phát hiện được khốiu, do vậy đây còn được coi là phương pháp phát hiện sớm UT vì sự thay đổip53 diễnraở>50%số UTởngười.

Ki-67

Ki67 là một kháng nguyên nằm trong nhân tế bào, hiện diện ở kỳ hoạtđộngcủacáctếbào(G1,S,G2phânbào).Ki67liênquanmậtthiếtvớihìnhtháităng trưởng tế bào, đ c biệt là chỉ số nhân chia Sự bộc lộ mạnh của Ki67 chothấy một tiên lượng toi, điều trị ít hiệu quả, nhất là khả năng đáp ứng xạ trị 80 NhiềucôngtrìnhcũngđãnghiêncứusựbộclộcủaKi-67trongcácUTBMđầucổ và đều nhất trí cho rằng, tiên lượng xấu luôn đi cùng với sự bộc lộ cao củadấuấnnày 81,82

Thụthểphát triển biểu bì

Thụ thể yếu tố tăng trưởng thượng bì gom bốn thành viên HER- 1(EGFR), HER-2, HER-3 và HER-4 Các protein này có vai trò quan trọngtrong việc điều hòa các quá trình sinh trưởng, phát triển, trao đổi chất và sinhlý của tế bào.Thụ thể yếu tố phát triển thượng bì (EGFR: epidermal growthfactorr e c e p t or ) hayHER -1 , c - E rb B -

1 là thụt h ể tyrosin k i n a se n ằ m trênbề m t tế bào, một protein xuyên màng có trọng lượng phân tử

170 kDa, đượckích hoạt khi gắn kết với các ligand đc h i ệ u n h ư y ế u t ố t ă n g t r ư ở n g ( E G F ) hay yếu tố chuyển dạng tăng trưởng anpha (TGF) EGFR có thể bắt cp v ớ i các thành viên khác trong gia đình Her (bắt c p khác loại) ho c bắt c p vớichínhnó(bắtc pcùngloại).Saukhibắtc p,miềnnộibàos ẽ đ ư ợ c phosphoryl hóa, kích hoạt hàng loạt dòng thác tín hiệu nội bào thông qua haicon đườngtínhiệu chínhPLC/PKCvà RAS/RAF/MEK/ERK.

Phân tử EGFR gom một vùng gắn kết các phối tử nằm ngoài màng tếbào, một vùng xuyên màng đ c hiệu và một vùng nội bào là protein có hoạttínhkinase (Hình1.13).

Hình1.13:CấutạoEGFR 83 Sơđồ1.1:EGFRvàconđườngkhuyếchđạit ínhiệutăngsinhtếbào 83

Ngay sau khi được hoạt hóa, vùng nội bào của EGFR sẽ tự phosphorylhóa, khởi đầu một dòng thác tín hiệu lan tỏa khắp tế bào gây kích hoạt: conđường PI3K/AKT, sự tăng sinh mạch máu, di căn, ức chế quá trình chết theochương trình, tín hiệu kích thích phân bào và phiên mã 83,84,87 Trong tế bàobình thường, sự hoạt hóa này cần thiết cho quá trình tăng sinh và biệt hóa tếbào Tất cả các đột biến gây hoạt hóa EGFR đều thuộc vùng bám adenosinetriphosphate (ATP) của thụ thể tyrosin kinase, cũng đong thời là vị trí tươngtáccủa cácloạithuốcứcchếhoạttính tyrosinkinase 85,86

ĐỘTB IẾ N G E N E G F R TR O N G U N G TH Ư B I Ể U MÔ V Ả Y MŨ I XOANG

ĐộtbiếngenEGFR

Đột biến genEGFRthuộc bốn exon mã hóa vùng tyrosin kinase (exon18 ÷ 21) có tác dụng tăng sự nhạy cảm của khối u hoc g i ú p k h á n g l ạ i t h u ố c ức chếEGFRtyrosin kinase Những đột biến này được chia làm ba nhóm,trong đó các đột biến quyết định tính nhạy cảm của khối u với thuốc ức chếtyrosine kinase chủ yếu thuộc hai nhóm I và II Nhóm I gom các đột biến mấtđoạn nhỏ ở exon 19, phổ biến nhất là kiểu đột biến mất acid amin vị trí 747-leucin tới acid amin vị trí 749- acid glutamic (đột biến LREA) Nhóm II gomcác đột biến thay thế một nucleotid làm thay đổi acid amin ở exon 18 và 21.Đột biến điểm thường g p nhất là đột biến ở exon 21 thay arginin bằng leucintại codon 858 (đột biến L858R) Một số đột biến ít g p khác như đột biến thaythế glycin ở vị trí 719 (G719) thành serin, alanin ho c cystein và một số độtbiến vô nghĩa khác Nhóm III gom các đột biến lp đ o ạ n v à t h ê m đ o ạ n t ạ i exon20genEGFR 87,89

Sơđồ1.2.Cấutrúcg en EGFR và cácdạngđộtbiếngen

1.5.2 Mộtsonghiêncứuvềđộtbiến EGFRtrong UTBMV mũi xoang

Những nghiên cứu trên thế giới về đột biến genEGFR, vai trò của độtbiến với đáp ứng điều trị đích, mối liên quan giữa đột biến genEGFRvới tiênlượng bệnh mới chỉ được công bố trong khoảng hơn 10 năm trở lại đây vàcũng không nhiều Nghiên cứu của nhóm tác giả Carlynn Willmore-Payne vàCS (2006) đã giải trình tự các đột biến gen EGFR của 24 BN UTBMV mũixoang tìm các đột biếnEGFRở các exon 18, 19, 20, 21 và của HER2 ở cácexon 19 và 20 Kết quả cho thấy có 8% các trường hợp có đột biến genEGFR(mộttrườnghợpUTBMVxoanghàmcóđộtbiếnởexon20,l o ạ i N771Yin sG) và không có trường hợp nào đột biến gen HER2 90 Các đột biếnđượcthốngkêởbảng1.2 dướiđây:

Tỷlệ% các ca bịảnh hưởng 17(71%) 2(8%) 1(4%)

Kết quả nghiên cứu của nhóm tác giảFernandoLópezvàC S

( 2 0 1 2 ) cho biết có ít nghiên cứu về vai trò củaEGFRtrong UTBMV mũi xoang,nghiên cứu này cho thấy sự biểu lộ proteinEGFRtừ 38-50% các trường hợpUTBMV mũi xoang, có khuếch đại của vùng 7q12 của genEGFRvà sự độtbiếnEGFRcó liên quan đến tiên lượng toi của bệnh 91 Nghiên cứu của NoraSahnanevàCS(2019)chothấyđộtbiếnEGFRxảyraở72%cáctrườnghợpu nhúđảongượcvàở47% ởcácUTBMV mũixoang 92 Tro ng mộtnghiênc ứu của Udager và CS (2018), các tác giả cho biết 58 trường hợp u nhú mũixoang đảo ngược ho c UTBMV mũi xoang đều có nhiễm HPV ho c có độtbiếnEGFRsong các tác giả thấy rằng tình trạng nhiễm HPV và đột biếnEGFRlà loại trừ lẫn nhau 94 Nhóm tác giả Takahiro Hongo và cs (2021) chothấy các đột biến củaEGFRvà KRAS thường xuyên được báo cáo trong cácUTBMV liên quan đến u nhú ở mũi xoang đảo ngược (ISP-SCC) và u nhú tếbào lớn ưa acid liên quan đến ung thư biểu mô vảy hốc mũi Các tác giả chothấy phần lớn các đột biếnEGFRlà sự chèn exon 20, với phần còn lại baogom sự mất đoạn và thay thế một nucleotide ở exon 19 và 20 Tất cả cáctrường hợp ung thư vảy hốc mũi không chứa đột biến KRAS Nói chung, độtbiến genEGFRvà nhiễmHPV nguy cơ cao (HR-HPV) về cơ bản loại trừ lẫnnhauvà mỗiphânnhómcócác đc điểmbệnhlýlâmsàngriêngbiệt 95

Trong một nghiên cứu 47 trường hợp ung thư biểu mô vảy đầu cổ củaChittibabu Vatte và CS (2017), các tác giả thấy tần suất đột biếnEGFRtại

Các tác giả cũng so sánh kết quả xác định sự biểu lộ genEGFRbằng

3phương pháp (nhuộm hóa mô miễn dịch, lai tại chỗ gắn huỳnh quang và giảitrìnhtựgen)thấycó sựtươngđong(Hình1.15).

MộtsốnghiêncứuvềđộtbiếnEGFRtrongUTBMVmũixoang

Nhữngnghiên cứu này chứng minh rằng đột biếnEGFRcó liên quan đến việc thúcđẩycơ chếsinhbệnhungthưbiểu mô vảyđầucổ 97

HÓAMÔMIỄNDỊCHVÀMỘTSỐPHƯƠNGPHÁPPHÁTHIỆNĐ ỘTBIẾNGENEGFR

Hóamômiễn dịch

Hoámômiễndịch(Immuno-histo-chemistry)làsựứngdụngcácnguyên lý và kỹ thuật của miễn dịch học vào việc nghiên cứu tế bào và mô.Đâylàmộtphươngphápnhuộmđc biệt,trongđócáckhángthểđượcsửdụngnhằm xác định sự hiện diện của các kháng nguyên đ c hiệu trong và/ho c trênbề mt tế bào Dựa trên nguyên tắc này và với các kháng thể đơn dòng, đc hiệuchotừngdấuấnsinhhọccủatếbào,ngườitađãcóbằngchứngvềsựtăngsinhtếbàov àsựbiểulộcácđộtbiếnbấtthườngcủatếbàou.Trongsốcácdấuấn có ý nghĩa tiên lượng thì P53 và

Ki67 được quan tâm nhiều nhất và chúngcũngcóýnghĩanhấttrongviệcđánhgiátiênlượngbệnhungthưnóichungvàung thư biểu mô vảy mũi xoang nói riêng Ngoài ra nhuộm hóa mô miễn dịchcòn gián tiếp phát hiện được sự biểu lộ quá mức của protein EGFR trên màngtế bào.Kết quả nhuộm đượcchiathành cácmức:Â m t í n h , d ư ơ n g t í n h n h ẹ (+), dương tính vừa (++) và dương tính mạnh (+++) dựa trên sự bắt màu củamàng tế bào và bào tương tế bào Ưu điểm của phương pháp này là nhanh, rẻtiền nhưng độ chính xác khôngcao( k h ô n g p h â n b i ệ t đ ư ợ c đ â u l à s ự b ộ c l ộ quá mức, đâu là đa bội nhiễm sắc thể vì cả hai trường hợp này chúng đều bắtmàumạnhnhưnhau)vànhậnđịnhcònmangtínhchủquan.Vìvậy,hiệnnay kỹ thuật này được sử dụng như một xét nghiệm sàng lọc trước khi tiến hànhgiải trình tự gen để tiết kiệm tiền bạc và thời gian Với những trường hợp códương tínhmớitiếnhànhgiảitrìnhtự.

1.6.2.1 Phươngpháp laitại chỗgắnhuỳnhquang Đây là phương pháp xác định chính xác một phân đoạn đ c hiệu củachuỗi acid nucleic trên hình ảnh mô học Xét nghiệm này dựa trên nguyên tắcchuỗi đôi DNA có thể tách thành 2 chuỗi đơn khi được đun lên trên “nhiệt độnóngchảy” Tmdosự phávỡl iê nkếthydronối 2chuỗi.Saukhihaichu ỗiđơn của chuỗi đôi DNA tách rời nhau dưới tác động của Tm, sự bắt c p sẽkhông xảy ra nếu nhiệt độ hạ đột ngột, lúc đó các chuỗi DNA sẽ ton tại dướidạng chuỗi đơn.Ngượclại, nếu nhiệt độhạ xuống từ từ trong môit r ư ờ n g thích hợp, hai chuỗi đơn sẽ bắt cp t r ở l ạ i g ọ i l à l a i p h â n t ử S ự b ắ t c p g i ữ a hai chuỗi đơn DNA là đ c hiệu tuyệt đối Nếu số lượng chuỗi DNA bổ sungcàngnhiềuthìkhảnăngbắtcp càngcao,thờigianlaicàngdài,xácxuấtbắtc p càng lớn, số lượng phân tử lai tăng dần cho đến khi các chuỗi DNA bổsungđềubắtcp đượcvớichuỗiDNAđích.ChuỗiDNAbổsungtươngứngđ c hiệu với trình tự acid nucleic của đoạn gen đích, chuỗi bổ sung này đượcgọi là đoạn dò Các đoạn dò đã được gắn kết với một chất đánh dấu để chúngta có thể nhận diện được Tùy theo chất đánh dấu mà chúng ta có lai tại chỗgắn huỳnh quang, gắn bạc hay gắnmàu.V ớ i đ o ạ n d ò g ắ n h u ỳ n h q u a n g , c á c tín hiệu sẽ được phát hiện dưới kính hiển vi huỳnh quang Đếm số lượng tínhiệu huỳnh quang trong nhân tế bào ung thư xâm lấn chúng ta sẽ xác địnhđược số lượng bản sao của gen chuyên biệt Với việc xác định bản sao củaEGFR, gen nằm trên nhiễm sắc thể số 7, trong bộ kit có 2 đoạn dò, đoạn dògenE G F R v àđ o ạ n d ò n h i ễ m s ắ c t h ể s ố 7 , m ỗ i đ o ạ n d ò s ẽ đ ư ợ c g ắ n v ớ i nhữngbướcsónghuỳnhquangkhácnhaunêncóthểđếmđượccáctínhiệuvới kínhlọcthíchhợp 90

PCR là phản ứng khuếch đại sự tổng hợp acid nucleic bằng enzympolymerase, hiện được sử dụng rộng rãi tại các phòng nghiên cứu về sinh họcphân tử trên thế giới Phản ứng PCR dựa trên nguyên tắc phân chia tế bàonghĩa là khi tế bào phân chia để tạo ra hai tế bào con thì DNA trong nhân tếbào được nhân đôi lên để phân phối cho hai tế bào con Để tổng hợp được haisợib ổ s u n g c h o h a i sợi D N A m ẹ t h ì p h â n t ử D N A m ẹ c ầ n p h ả i đ ư ợ c t h á o xoắn thành hai sợi đơn, sau đó cần phải được moi nhờ đoạn oligonucleotidmoi (primers) và sự tổng hợp những sợi DNA bằng enzym polymerase Phảnứng này sẽ làm tăng số lượng một đoạn DNA đ c hiệu có những nucleotidmang thứtựđã biếttrước.Phảnứngxảyraquabagiaiđoạn:

- Giai đoạn biến tính: Phân tử DNA sợi đôi được tách rời thành hai sợiđơn dưới tác dụng của nhiệt độ cao (92-96 0 C), các sợi đơn duỗi ra bộc lộ đoạnDNA đchiệu, gọilàchuỗi đích, và đoạnn à y s ẽ đ ư ợ c n h â n l ê n t r o n g q u á trình xảyraphản ứng.

- Giai đoạn kéo dài: Là sự tổng hợp sợi DNA bổ sung ở nhiệt độ 70-

Sau ba giai đoạn biến tính, bắt c p và kéo dài (được gọi là một chu kỳ),vềmt lýthuyếtthìlượngDNAđượctănglêngấpđôi.Chukỳnàysẽđượcl p đi l p lại nhiều lần, sản phẩm của chu kỳ này sẽ được dùng làm mẫu chochukỳkếtiếp,dođómỗichukỳkếtiếpsẽnhânđôilượngsảnphẩmDNAc ủa chu kỳ trước lên Kết quả là sản phẩm sẽ tăng lên một cách lũy tiến Nhưvậysaun chukỳthìlượngDNAsẽlà

+Moi(primers):Cácđoạnmoixuôivàngượclàcácđoạnoligonucleotide có chiều dài khoảng 20-30 nucleotide có trình tự bổ sung mộtcách đ c hiệu với trình tự của hai đầu đoạn DNA sẽ được nhân bản Moi lànhững đoạn oligonucleotides dài khoảng 20-

30 bases có trình tự bổ sung vớihai đầu của đoạn DNA mà người làm thí nghiệm muốn nhân bản Moi giữ vaitrò quyết định để polymerase tổng hợp được sợi bổ sung vì để có thể trượtđược trên sợi khuôn tổng hợp bổ sung, polymerase phải nhận diện đượcnucloeotide ở đầu 3’ của moi bắt c p với một nucleotide ở sợi khuôn Nếukhông có moi hay nucleotide ở đầu 3’ của moi không bắt c p được với mộtnucleotide trên sợi khuôn thì polymerase không nhận diện được đầu 3’ củamoithìkhôngthểtrượttrênsợikhuônđểtổnghợpsợibổsung.Dovậy,c óthể nói, moi đóng vai trò quyết định tính đ c hiệu của PCR để nhân bản mộtđoạn DNA nào đó Để cho moi có thể bắt cp m ộ t c á c h h o à n t o à n đ c h i ệ u trên sợi khuôn thì phải duy trì giai đoạn bắt c p của chu kỳ nhiệt độ tối ưu chosự bắt cp c ủ a m o i ( g ọ i l à n h i ệ t đ ộ b ắ t c p - T a ) N h i ệ t đ ộ n à y t h ư ờ n g t h ấ p hơn nhiệt độ chảy của moi khoảng 10º Để thiết kế được moi, người làm thínghiệmcót h ể sử d ụ n g cá c phầnm ề m chuyên d ụ n g c h o t hi ết kế m o i P h ầ n mềmnàysẽdòtrêntrìnhtựDNAđíchđượcđưavàođểtựđộnglựachọncácc p moi tối ưu theo các thông số mà người làm thí nghiệm mong muốn Trìnhtự DNA đích đượcđưa vào có thể là trình tự của gene đích hay đoạn DNAđích tải từ ngân hàng dữ liệu gene hay từ kết quả nghiên cứu giải trình tự củađoạngene mà ngườilàmthínghiệmquantâm.

+ Dung dịch đệm: Dung dịch đệm chuẩn dùng cho phản ứng PCR gom:KCL50mM;Tris10mM(pH8.3);MgCL21.5mM.

+T a q D N A P o l y m e r a s e : P h ư ơ n g p h á p P C R n g à y n a y đ ã đ ư ợ c t h ự c hiện dễ dàng nhờ sự phát hiện một loại DNA Polymerase chịu nhiệt được lytrích từ vi khuẩnTrermus aquaticussống ở suối nước nóng Enzym này đượcgọi là Taq Polymerase, không bị hủy ở nhiệt độ biến tình và xúc tác sự tổnghợp DNA từ đầu đến cuối phản ứng Enzym được dùng ngày nay thường làloại enzymđược tổnghợptheophương pháptáitổhợptừenzymởE.coli.

+ Deoxyribo nucleosid triphosphat (dNTPS): Gom có dATP, dGTP,dTTP, dCTP, được dựng ở nong độ 20-200àM cho mỗi loại dNTP. Nong độcaohơndễtạoranhữngbăngkhôngđc hiệu.

+ DNA mẫu: DNA mẫu có chuỗi đích thường ngắn (vài trăm đôi base).Ưu điểm lớn của phương pháp PCR là có thể khuyếch đại được cả những mẫuDNA không được bảo quản tốt, đã bị phân hủy từng phần trong các vết máulâu ngày, tinh dịch đã khô, hóa thạch, tóc, móng tay của người chết, trong cácbệnhphẩmđã cố địnhformol.

1.6.2.3 KỹthuậtPCR-RFLP(PolymeraseChainReaction-RestrictionFragment Length Polymorphism)

Pháth i ệ n đ ộ t b i ế n d ự a t r ê n n g u y ê n l ý : E x o n 2 1 g e n E G F R c ó v ù n g trình tự đ c hiệu cho enzym MscI, đột biến tại exon 21 làm mất vị trí cắt củaenzym,dođósảnphẩmPCRkhôngbịcắtbởiMscI.Sảnphẩmsauphâncắts ẽ được điện di trên gel, giúp xác định có hay không có đột biến Đây làphươngphápđơngiản,rẻtiềnnhưnghiệuquả,độtincậycao,hứahẹnkhả năng áp dụng rộng rãi trong việc sàng lọc nhanh các đột biến điển hình tạiexon21genEGFR.

Là công nghệ mới nhất giúp phát hiện đột biến gen Trong kỹ thuậtSMAP, các c p moi phát hiện đột biến được thiết kế bất đối xứng nhằm giảmthiểu khả năng moi ghép c p sai với sợi khuôn, đong thời hệ thống có thêmmột protein nhận biết và bám đ c hiệu tại vị trí ghép c p không tương đonggiữa moi và khuôn (TaqMutS), không cho phức hợp này được khuếch đại.Những ưu điểm này giúp kỹ thuật có độ chính xác rất cao và thời gian trả kếtquảrấtngắn(khoảng30phút).

Là một trong số ít các kỹ thuật được các cơ quan quản lý Y Dược ChâuÂu và Hoa Kỳ cấp giấy phép đạt tiêu chuẩn ứng dụng trong chẩn đoán lâmsàng.Scorpion-

ARMSlàsựkếthợpcủakỹthuậtkhuếchđạiđc hiệualenđột biến (ARMS) và côngnghệScorpion trong phảnứngRealtime–P C R , cho phép xác định đột biến ngay cả khi alen đột biến chiếm tỷ lệ rất nhỏ trongtổng số sợikhuônDNA.

ĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU

Tiêuchuẩn lựachọn

T B M V mũi xoang bằng xét nghiệm mô bệnh học Không phân biệt tuổi, giới, nghềnghiệp.

- Có bệnh ánđiều trị nội trútạibệnhviệnTMHTƯ.

- Có khối nến chứa bệnh phẩm sinh thiết phục vụ cắt nhuộm lại HE,nhuộmhóamômiễndịchvà giảitrìnhtựgen.

Tiêuchuẩnloạitrừ

- Nhữngtrườnghợpmảnhbệnhphẩm sinhthiếtcònlạiquánhỏ,khôngđápứngyêucầunghiêncứumôbệnhhọc,hóamômiễ ndịchvàgiảitrìnhtựgen.

PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU

Thiếtkếnghiêncứu

Chọnmẫucóchủđíchtheotiêuchuẩnnghiêncứugom54bệnhnhân,lấymẫ utoànbộ trongthời giannghiêncứu.

Phươngtiệnvàvậtliệunghiêncứu

- Máy nội soi Karl - Storz của Đức, nguon sáng và dây dẫn ánh sánglạnh Halogen Dây dẫn ánh sáng được cấu tạo bằng những sợi thuỷ tinh đ cbiệt cókhảnăngdẫntruyềnánhsángtốtvà có thểuốn congđược.

- Ốngnộisoicứngthẳng0 0 vàchếnh30 0 ,thôngthườngsửdụngốngn ội soi đường kính 4 mm, trong trường hợp hốc mũi hẹp, ho c mào, vẹo váchngăn cóthểsửdụngống2,7mm.

- Lọ đựng bệnh phẩm sinh thiết ho c mô u sau phẫu thuật có chứa dungdịch cố địnhlà formoltrungtính10%.

- Các Kit của hãng DAKO phục vụ nhuộm HMMD các dấu ấn:EGFR,Ki67,P53.

- Cáctrang thiếtbị,hóachấtcầnthiết đểgiải trìnhtựgen gom:

+ Nguonđiệndi,bểđiệndi,máylitâmlạnh,tủlạnh,bểổnnhiệt.

+Tủ antoànsinhhọc,máylàmkhôchânkhông,máyđo NanoDrop.

+Tủổnnhiệt,cânphântích,cânkỹthuật,máyVotex,máyminispin,lòvisóng,k ínhhiểnviquanghọc Ảnh2.1:MáynộisoiTMH Ảnh2.2:MáychụpCLVT

+C ó tiềnsửbệnhlýmũixoangtrướcđógom:Đãđượcphẫuthuậtvàkh ôngcó tiềnsửphẫu thuậtmũixoang.

 Khôngbao giờhút hoc hútíthơn100điếu/năm.

 Hútthuốclàtìnhtrạngcủamộtngườihútthuốctrên100điếu thuốclávàđã hútkéodàitrên28 ngày.

* Thờigianxuấthiệntriệuchứngđầutiênđếnkhivàoviệnvìungthưđượ cchiathànhcáckhoảngthờigian:30%tếbàoucó nhânbắt màu nâu.

- Dươngtính (+++):Khi cónhiều hơn 30%tếbàou bắt màunâuđậm.

* Đánh giá kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch của EGFR: Được coi làdương tính khi bắt màu ở bào tương tế bào kèm điều kiện chứng dương códươngtínhvà chứngâmcó âmtính.

- Âmtính:30% màng bào tương và bào tương tế bào ubắt màunâuđậm.

- Xácđịnh độtbiến ởcác exon:18,19,20và 21.

1) Sau khi xác định vùng tập trung tế bào ung thư của mẫu mô, cắt lát 3- 5lỏtmụ(10àm)cốđịnhbằngformalinđỳctrong paraffin,chocỏc látmô vàoốngeppendorf.

2) Thờmvào ống1200 àLdungdịchtoluen,mix 30 giõy.

3) Lytâmhỗnhợpvớitốcđộ15000vòng/phúttrong5phút,đổbỏphầndung dịchphía trên,giữlạiphần cn lắng.

4) Thờmvàoống1200àLethanol100%,trộnđềubằngmỏyvàủởnhiệtđộphũ ng10phút.

5) Lytâmhỗnhợpvớitốcđộ15000vòng/phúttrong5phút,đổbỏphầndung dịchphía trên,giữlạiphần cn lắng.

7) Thờm vào ống 600 àL Lysis buffer (50mM Tris pH8, 1mM

EDTA,0,5%Tween20),25àLdungdịchSDS10%,10àLdungdịchProteina seK(nongđộ 1mg/mL).

 Quy trình tách chiết DNA bằng kit QIAamp DNA FFPE Tissue Kit củaQIAGEN(theohướngdẫncủa bộKit)

Thành phần vàđiều kiệnphảnứngtrình bàytrênbảng2.1.

Bảng 2.1.Thànhphần vàđiều kiệnphảnứng PCR

STT Thànhphần Thểtớch(àl) Điềukiệnphảnứng

1 DNAtổngsố 2(~50ng) Biếntính:94 o C trong3phút

Biến tính: 94 o C trong 30 giâyGắn mồi: 55 o C trong 30 giâyTổnghợp:72 o C trong30giâ y

Sau 35 chu kỳ, tổnghợp lần cuốiở72 o C trong5 phút.

SaukhicókếtquảPCRgen EGFR,sản phẩmPCRnàyđượcdùngđểlà mDNAkhuônchophản ứng PCR-sequencing.

Thành phần vàđiều kiệnphảnứngtrình bàytrênbảng2.2.

Bảng2.2.Thànhphần vàđiềukiệnphảnứng PCR-sequencing

Biếntính:96 o C trong10giâyGắn mồi: 50 o C trong 5 giâyTổnghợp:60 o C trong4phút Sau25chukỳ,giữở 4-15 o C

1) Chovào mỗigiếng 20 àLdungdịch Hi-Di(formamide).

2) Ủở95 o Ctrong3-5 phút đểgắn Hi-Divàocácsợiđơn DNA.

3) Lấymẫu rakhỏiblocknhiệtđểở-20 o Ctrong5 phút,trộn đềuhỗnhợp

6) SosáchkếtquảgiảitrìnhtựgenvớivớitrìnhtựtươngứngcủaGeneBank(genEGFR :NG_007726,NationalCenterforBiotechnologyInformation)vàphântíchthe ophầnmềmSeqscape(AppliedBiosystems).

 Nong độM g + + t h ư ờ n g c ầ n t ố i ư u đ ể t ố i đ a h ó a h i ệ u s u ấ t P C R , n o n g độnàynằmtrongkhoảng1-4mM vớimức tăng0,5mM chomỗinấc.

Quy trình xác định đột biến gen EGFR được thực hiện tại Trung tâmnghiên cứu Gen - Protein - Trường Đại học Y Hà Nội và Khoa GPB - Bệnhviện PhổiTƯ.

* Mối liên quan giữatìnhtrạngbiểulộcácdấuấnv ớ i mứcđộbiệthóau:

- Liên quan giữatìnhtrạngbiểulộdấuấnP53với mứcđộbiệt hóa u.

- Liên quan giữa tìnhtrạngbiểulộdấuấn EGFRvới mức độbiệthóau.

*Mốiliên quan giữatìnhtrạng độtbiếngenEGFRvới sựbiểu lộ cácdấuấn:

- Liên quan giữa tìnhtrạngđộtbiếngenEGFRvới sựbiểulộ Ki67.

* Mốil i ê n q u a n g i ữ a t ì n h t r ạ n g đ ộ t b i ế n g e nE G F R v ớ im ộ t s ố đ c đ i ể m người bệnh.

- Liên quan giữatìnhtrạngđộtbiếngenEGFRvới khoảng tuổi.

- Tất cảcácsốliệuđược xửlýtheo phương phápthống kêyhọc.

- So sánhtrungbình thực nghiệmáp dụngcác thuậttoán yhọc.

- Nhập số liệu bằng máy vi tính và xử lý số liệu bằng chương trìnhSPSS22.0.

- Đềcươngnghiêncứuđược sựđongýcủaKhoaSauĐạihọc- Trường Đại học Y

Hà Nội, Bộ môn Tai Mũi Họng và Bệnh viện Tai MũiHọngTrungương.

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng chẩn đoán vàđiềutrịbệnhngàycàngtốthơn.

- Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được giải thích rõ về tìnhtrạng bệnh của mình và đều chấp nhận hợp tác, những trường hợp không đongý thamgia nghiên cứukhôngbị phân biệtvềđiềutrị.

Hỏi bệnh + Khám LS + Nội soi phát hiệnUmũixoang

Kết quả MBH không phải ung thư biểu mô vảy → Loại trừ Kết quả MBH ung thư biểu mô TB vảy

Làm XNCB, Chụp CLVT Sinh thiết U, Làm XN Mô bệnh học

Giải trình tự gen EGFR Đánh giá một số mối liên quan Chẩn đoán TNM, làm XN HMMD biểu lộ các dấu ấn: EGFR, P53, Ki67

Quytrìnhnghiêncứu

* Thời gian tớiviện từkhicótriệu chứngđầu tiên.

* Khámpháthiệncáctriệuchứngcơnăng:Vềmũi,mắt,tai,rănghàmmt , thầnkinh,hạchcổ.

- Khámmũi: Pháthiện cácdấu hiệubiếndạng hốcmũi.

- Khámrăng hàmmt : Phát hiện cáctriệuchứng vềRHM.

- Khámmắt:Phát hiệncácdấu hiệu thựcthểtạimắt.

- Khámhạchcổ: Xácđịnh hạchdi căntheo cácnhóm.

* Chụp CLVT ở hai tư thế Axial và Coronal không và có tiêmt h u ố c cảnquangtĩnhmạch.

M t phẳng cắt đường OM (Orbito - Meatal) làm m t phẳng song songvới nền sọ, đi qua ổ mắt và ống tai ngoài từ đỉnh xoang trán đến mào huyệtrăng,các lớpcắtcóđộdày3mm,WW=1.700 đv,WL70đv. Ởc á c l ớ p c ắ t t ư t h ế A x i a l c h o t h ấ y r õ đ ư ợ c v á c h m ũ i x o a n g , x o a n g hàm,xương hàmtrên,sàn ổ mắt.

Bệnh nhân nằm ngửa cổ tối đa, m t cắt đi từ sau ra trước, song song vớiđường bờ lỗ tai - xương hàm dưới và vuông góc với đường OM, lát cắt đi từbờtrước xoangtrán đếnbờsau xoangbướm,độ dày3mm. Ở các lớp cắt này cho thấy hình ảnh vách ngăn mũi, xương giấy, thànhxoang hàm,xoangsàngsau,mảnhsàng,xoangbướm. Đánh giá mức độ di căn của u sang các vùng lân cận như: hốc mũi, ổmắt,nhấtlàlanvàonão.

Khi dùng cửa sổ xương đánh giá sự phá huỷ xương thành xoang và cácxươnglân cận.

* Các tiêu chí đánh giá tổn thương trên CLVT chủ yếu trên phim chụphaitưthế Axialvà Coronal:

- ĐánhgiákhốiU:Vịtrí,kíchthước,mậtđộ,ranhgiớivàđộlanrộng củau.

- Đánhgiátìnhtrạngngấmthuốc:Dựavàosựthayđổitỷtrọngcủau tại cùng một vị trí trướcvàsau khitiêmthuốccảnquangvới các mức độ:

+Xâmlấnnềnsọ:Xuyênqua trầnsàng, mả nh sàng(hìnhả n h đẩyp honghoc k h u y ế t trần sàng).

+ Xâm lấnm à n g c ứ n g v à n h u m ô n ã o : Q u a t r ầ n s à n g x â m l ấ n n h u mô não thùy trán (hình ảnh màng cứng và nhu mô não ngấm thuốccản quangmạnhhơnvùng nhumônão không bị tổn thươngở xung quanh).

+ Xâm lấn ổ mắt: UTMX xâm lấn, phá hủy xương giấy, rãnh dưới ổmắt ho c sàn ổ mắt xâm lấn vào ổ mắt (hình ảnh khối tỷ trọng nhumô lan vào chiếm chỗ, thâm nhiễm các thành phần trong hốc mắt:cơvậnnhãn,thầnkinhthị,gâyloimắt).

+Xâmlấnhạch:Hạchtăngkíchthước>10mm,hoại tử,xâmlấn phá vỡvỏ,ngấmthuốc chậmvà kém,thảithuốclâu.

Siêu âm vùng cổ được tiến hành tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh việnTai Mũi Họng Trung Ương Nhằm đánh giá tình trạng hạch cổ di căn ho c kếthợpchọctếbàohạchbằngkimnhỏdướisiêuâm.

2.2.4.5 Xác định giai đoạn bệnh theo phân loại TNM [WHO

- GiaiđoạnIVB:T4b+ Nbất-kỳ+ M0hoc Tbấtkỳ+N3+ M0

* Tiến hành sinh thiết u (hoc p h ụ B S s i n h t h i ế t u ) đ ể c ó b ệ n h p h ẩ m làm xét nghiệm mô bệnh học Mô u sinh thiết ít nhất ở 2 vùng: giữa u và rìau,kíchthướcmảnhsinhthiếtphảiđạttheotiêu chuẩngiảiphẫubệnh.

* Bệnh phẩm sinh thiết ho c phẫu thuật được cố định ngay trong dungdịch Formol10%khivừalấyrakhỏi cơ thể ngườibệnh.

* Gửi bệnh phẩm tới Khoa Xét nghiệm - Bệnh viện Tai Mũi HọngTrung ương.

* Cácbước xửlýbệnhphẩmtheoquytrìnhthông lệ củakỹthuật vithể.

* Địnhtyptheo tiêuchuẩnphân loại củaTổ chứcYtếthếgiới-2017.

* Nghiên cứu hóa mô miễn dịch: Đánh giá tỷ lệ, mức độ biểu lộ của cácdấuấnEGFR,Ki67,P53.

* Kỹ thuật nhuộm HMMD bằng máy tự động Ventana theo phươngpháp ABC, các kit của Ventana, pha chế kháng thể và thực hiện các bướcnhuộm theo hướng dẫn của nhà sản xuất Nhuộm HMMD được thực hiện tạikhoa GPB - Bệnh viện Phổi TƯ Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn của nhà sảnxuất.Tấtcảcác trườnghợpnhuộmHMMDđều cóchứng dương.

* Đánh giá kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch của P53 và Ki67: Đượccoi là dương tính khi bắt màu ở nhân tế bào kèm điều kiện chứng dương códươngtínhvà chứngâmcó âmtính.

- Dương tính (+): Khi có nhiều hơn 10% - 30% tế bào u có nhân bắtmàunâu.

- Dươngtính (++):Khi có >30%tếbàoucó nhânbắt màu nâu.

- Dươngtính (+++):Khi cónhiều hơn 30%tếbàou bắt màunâuđậm.

* Đánh giá kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch của EGFR: Được coi làdương tính khi bắt màu ở bào tương tế bào kèm điều kiện chứng dương códươngtínhvà chứngâmcó âmtính.

- Âmtính:30% màng bào tương và bào tương tế bào ubắt màunâuđậm.

- Xácđịnh độtbiến ởcác exon:18,19,20và 21.

1) Sau khi xác định vùng tập trung tế bào ung thư của mẫu mô, cắt lát 3- 5lỏtmụ(10àm)cốđịnhbằngformalinđỳctrong paraffin,chocỏc látmô vàoốngeppendorf.

2) Thờmvào ống1200 àLdungdịchtoluen,mix 30 giõy.

3) Lytâmhỗnhợpvớitốcđộ15000vòng/phúttrong5phút,đổbỏphầndung dịchphía trên,giữlạiphần cn lắng.

4) Thờmvàoống1200àLethanol100%,trộnđềubằngmỏyvàủởnhiệtđộphũ ng10phút.

5) Lytâmhỗnhợpvớitốcđộ15000vòng/phúttrong5phút,đổbỏphầndung dịchphía trên,giữlạiphần cn lắng.

7) Thờm vào ống 600 àL Lysis buffer (50mM Tris pH8, 1mM

EDTA,0,5%Tween20),25àLdungdịchSDS10%,10àLdungdịchProteina seK(nongđộ 1mg/mL).

 Quy trình tách chiết DNA bằng kit QIAamp DNA FFPE Tissue Kit củaQIAGEN(theohướngdẫncủa bộKit)

Thành phần vàđiều kiệnphảnứngtrình bàytrênbảng2.1.

Bảng 2.1.Thànhphần vàđiều kiệnphảnứng PCR

STT Thànhphần Thểtớch(àl) Điềukiệnphảnứng

1 DNAtổngsố 2(~50ng) Biếntính:94 o C trong3phút

Biến tính: 94 o C trong 30 giâyGắn mồi: 55 o C trong 30 giâyTổnghợp:72 o C trong30giâ y

Sau 35 chu kỳ, tổnghợp lần cuốiở72 o C trong5 phút.

SaukhicókếtquảPCRgen EGFR,sản phẩmPCRnàyđượcdùngđểlà mDNAkhuônchophản ứng PCR-sequencing.

Thành phần vàđiều kiệnphảnứngtrình bàytrênbảng2.2.

Bảng2.2.Thànhphần vàđiềukiệnphảnứng PCR-sequencing

Biếntính:96 o C trong10giâyGắn mồi: 50 o C trong 5 giâyTổnghợp:60 o C trong4phút Sau25chukỳ,giữở 4-15 o C

1) Chovào mỗigiếng 20 àLdungdịch Hi-Di(formamide).

2) Ủở95 o Ctrong3-5 phút đểgắn Hi-Divàocácsợiđơn DNA.

3) Lấymẫu rakhỏiblocknhiệtđểở-20 o Ctrong5 phút,trộn đềuhỗnhợp

6) SosáchkếtquảgiảitrìnhtựgenvớivớitrìnhtựtươngứngcủaGeneBank(genEGFR :NG_007726,NationalCenterforBiotechnologyInformation)vàphântíchthe ophầnmềmSeqscape(AppliedBiosystems).

 Nong độM g + + t h ư ờ n g c ầ n t ố i ư u đ ể t ố i đ a h ó a h i ệ u s u ấ t P C R , n o n g độnàynằmtrongkhoảng1-4mM vớimức tăng0,5mM chomỗinấc.

Quy trình xác định đột biến gen EGFR được thực hiện tại Trung tâmnghiên cứu Gen - Protein - Trường Đại học Y Hà Nội và Khoa GPB - Bệnhviện PhổiTƯ.

* Mối liên quan giữatìnhtrạngbiểulộcácdấuấnv ớ i mứcđộbiệthóau:

- Liên quan giữatìnhtrạngbiểulộdấuấnP53với mứcđộbiệt hóa u.

- Liên quan giữa tìnhtrạngbiểulộdấuấn EGFRvới mức độbiệthóau.

*Mốiliên quan giữatìnhtrạng độtbiếngenEGFRvới sựbiểu lộ cácdấuấn:

- Liên quan giữa tìnhtrạngđộtbiếngenEGFRvới sựbiểulộ Ki67.

* Mốil i ê n q u a n g i ữ a t ì n h t r ạ n g đ ộ t b i ế n g e nE G F R v ớ im ộ t s ố đ c đ i ể m người bệnh.

- Liên quan giữatìnhtrạngđộtbiếngenEGFRvới khoảng tuổi.

- Tất cảcácsốliệuđược xửlýtheo phương phápthống kêyhọc.

- So sánhtrungbình thực nghiệmáp dụngcác thuậttoán yhọc.

- Nhập số liệu bằng máy vi tính và xử lý số liệu bằng chương trìnhSPSS22.0.

- Đềcươngnghiêncứuđược sựđongýcủaKhoaSauĐạihọc- Trường Đại học Y

Hà Nội, Bộ môn Tai Mũi Họng và Bệnh viện Tai MũiHọngTrungương.

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng chẩn đoán vàđiềutrịbệnhngàycàngtốthơn.

- Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được giải thích rõ về tìnhtrạng bệnh của mình và đều chấp nhận hợp tác, những trường hợp không đongý thamgia nghiên cứukhôngbị phân biệtvềđiềutrị.

Hỏi bệnh + Khám LS + Nội soi phát hiệnUmũixoang

Kết quả MBH không phải ung thư biểu mô vảy → Loại trừ Kết quả MBH ung thư biểu mô TB vảy

Làm XNCB, Chụp CLVT Sinh thiết U, Làm XN Mô bệnh học

Giải trình tự gen EGFR Đánh giá một số mối liên quan Chẩn đoán TNM, làm XN HMMD biểu lộ các dấu ấn: EGFR, P53, Ki67

Đạo đứcnghiêncứu

- Đềcươngnghiêncứuđược sựđongýcủaKhoaSauĐạihọc- Trường Đại học Y

Hà Nội, Bộ môn Tai Mũi Họng và Bệnh viện Tai MũiHọngTrungương.

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng chẩn đoán vàđiềutrịbệnhngàycàngtốthơn.

- Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được giải thích rõ về tìnhtrạng bệnh của mình và đều chấp nhận hợp tác, những trường hợp không đongý thamgia nghiên cứukhôngbị phân biệtvềđiềutrị.

Hỏi bệnh + Khám LS + Nội soi phát hiệnUmũixoang

Kết quả MBH không phải ung thư biểu mô vảy → Loại trừ Kết quả MBH ung thư biểu mô TB vảy

Làm XNCB, Chụp CLVT Sinh thiết U, Làm XN Mô bệnh học

Giải trình tự gen EGFR Đánh giá một số mối liên quan Chẩn đoán TNM, làm XN HMMD biểu lộ các dấu ấn: EGFR, P53, Ki67

ĐẶCĐIỂMCHUNGCỦANHÓMBỆNHNHÂNNGHIÊNCỨU

Thời gian xuấthiệntriệuchứng đầutiênđếnkhi vàoviện

Bảng 3.2:Thờigianxuất hiệntriệuchứngđầutiênđếnkhi vào viện

- Sốb ệ n h n h â n đ ế n k h á m b ệ n h t r o n g k h o ả n g t h ờ i g i a n t ừ 3 đ ế n 6 tháng kểtừkhicótriệu chứng đầu tiênchiếmtỷlệcaonhất (57,4%).

- Sốbệnh nhân đếnkhámtrước3 tháng chiếm20,4%.

- Sốbệnh nhân đếnkhámtrong khoảng6-12 tháng chiếm14,8%.

- Bệnh nhân đếnkhámmuộnsau 12tháng chiếmtỷlệít nhất (7,4%).

Tiềnsửmắc bệnhvềmũixoangvà các yếu tố nguycơ

Biểuđồ3.2:Tỷlệ bệnhnhân cótiềnsử bệnhmũixoang

Biểuđồ3.3:Tỷlệ tiềnsửcác phươngpháp điều trị bệnhmũixoang

Nhận xét:Trong nghiên cứu này, chỉ có 18 trường hợp (33,3%) có tiền sửbệnh lý mũi xoang trước đó và trong số này có 38,9% bệnh nhân có tiền sửđiềutrịbệnhbằngphẫuthuật.

Bảng 3.3: Tỷlệbệnhnhân có tiếpxúcvớiyếutố nguycơ (NT)

- Trong nghiên cứu của chúng tôi có 35 trường hợp có yếu tố nguy cơvới UTBMVMX(64,8%).

- Sốngườihútthuốcchiếmnhiềunhấtvới53,7%.Tiếpxúcvớibụigỗgp 11,1%,hóachất ítgp 7,4% vàtrongđócó4bệnhnhân(7,4%)cóhaiyếu tốnguycơ và35,2%khôngcóyếutốnguycơ.

ĐẶCĐIỂM LÂM SÀNG

Lýdovàoviện

Nhìnmờ+Đau đầu 2 3,7 Đau đầu 1 1,8

- Sưng, đau vùng góc trong hốc mắt g p 11,1% Sưng, đau vùng máchiếm 5,6% Nhìn mờ + Đau đầu ít g p (3,7%) Chỉ g p chỉ có 1 trường hợpvào việnvìđauđầuđơnthuần(1,8%).

Triệu chứngmũixoang

Bảng 3.5:Phânbốtriệuchứng cơnăngởmũi xoang(NT)

Biểuđồ3.4:Đặcđiểmkhối ukhithăm khámbằng nộisoi

Bảng3.6:Phânbốvịtrí khối ukhi thăm khám

- Khối Uchiếmtoànbộ một bênhốc mũi gp nhiềunhất(55,6%).

Triệu chứngthầnkinh

Triệuchứng Solƣợng Tỷlệ(%) Đauđầu 44 81,5 Đau,nhứcvùng mt 17 31,5 Đauvùngmá 16 29,6 Đauvùngmũi,trán 6 11,1

Biểuđồ3.5:Phân bốtriệu chứng cơ năngvềmắt

- Sưngnềnửa mt , thâmnhiễmda gp 3 trườnghợp(5,6%).

- 41trườnghợpkhôngcó dấuhiệubiếndạng mt Ảnh3.1:Hìnhảnhđầygóctrongmắt

Bảng 3.10:Phân bốcáctriệu chứng vềrănghàmmặt(NT)

Rãnh lợi môi phong 11 20,4 Đẩyphong màn hầu 5 9,2

- 42trườnghợp không cótriệu chứng ởRHM (77,8%).

Triệu chứngbiếndạng

- Sưngnềnửa mt , thâmnhiễmda gp 3 trườnghợp(5,6%).

- 41trườnghợpkhôngcó dấuhiệubiếndạng mt Ảnh3.1:Hìnhảnhđầygóctrongmắt

Các dấuhiệuvềrănghàmmt

Bảng 3.10:Phân bốcáctriệu chứng vềrănghàmmặt(NT)

Rãnh lợi môi phong 11 20,4 Đẩyphong màn hầu 5 9,2

- 42trườnghợp không cótriệu chứng ởRHM (77,8%).

ĐẶCĐIỂM TỔNTHƯƠNGTRÊN PHIM CLVT

Hình ảnhtổnthươngutrênphimCLVT

Bảng3.11:Phânbốvịtrí hìnhảnhtổnthương utrênphimCLVT (NT)

- Có1trườnghợptổnthươnglanvàohốchânbướmhàm(1,9%). Ảnh3.3:Hìnhảnhkhốiuxoang sàng-SBA:17008361 Ảnh3.4:Hìnhảnhuxoanghàmvàhốc mũi-SBA:15002904

Vị trípháhủyxươngtrênphimCLVT

- Xoang sàng trước bị phá hủy xương chiếm 68,5%, xoang sàng sau bịphá hủygp37,0%.

- Có 19trườnghợptổn thươngvách trongổ mắt (35,2%).

- Pháhủyxươngkhẩuc ái g p14 ,8% T ổ n th ươ ng váchngăn(9 ,2% ),thànhngoàixoanghàm(9,2%)vàváchsàngbướmítgphơn.

3.3.3 Mậtđộ và độngấmthuoccản quang trên phimCLVT

Bảng3.13:Phânbốtheomật độvà độ ngấmthuốccảnquang(NT) ĐặcđiểmtrênCLVT Solƣợng Tỷlệ (%)

- U mật độ không đong nhất g p 44 trường hợp chiếm 81,5% Có 10trườnghợpmậtđộđongnhất(18,5%).

- Có 23 trường hợp ngấm thuốc vừa (42,6%), ngấm thuốc mạnh g p21trường hợp (38,9%) Có 8 trường hợp ngấm thuốc ít (14,8%) Không ngấmthuốc gp2trườnghợp(3,7%).

Mậtđộvàđộngấmthuốc cảnquangtrênphimCLVT

PHÂNLOẠI GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG

Phân loạitheoT

Phân loạitheoN

- Hầuhếtcáctrườnghợpchưacódicănhạchcổ(52trườnghợp, chiếm96,3%).Chỉcó2trườnghợpdicănhạchcổmộtbên(3,7%),khôngcóN2vàN3.

Phân loạigiaiđoạn

TỶLỆCÁC TYP MÔBỆNHHỌC

Bảng3.16:Tỷlệ cáctypmôbệnh học vàbiến thể

Nhận xét:Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi tìm thấy 3 typ mô bệnhhọc của ung thư biểu mô vảy mũi xoang theo phân loại của TCYTTG năm2017, trong đó typ ung thư biểu mô vảy sừng hóa chiếm nhiều nhất với29trường hợp(53,7%) vàtypungthư biểumôvảy khôngsừnghóa gp2 2 trườnghợp (40,7%).Typtếbàohìnhthoichiếmtỷlệrấtít(5,6%).

Hình3.4:Ungthưbiểumôtyptếbàohìn hthoi.HEx400.Mãsố:C4475

Hình3.5:Ungthưbiểumôvảykhôngsừ nghóa.HEx400.Mãsố:A1350

Hình3.6:Ungthưbiểumôvảykhôngsừ nghóa.HEx400.Mãsố:C4755

- Typ biệt hóa vừa hoc kém gp 46,3% Sự khác biệt không có ý nghĩathốngkê.

TÌNHTRẠNGBIỂULỘCÁCDẤU ẤNEGFR,P53VÀ KI67

Mứcđộ biểulộdấuấn EGFR Solƣợng Tỷlệ(%) Âmtính 12 22,2

Nhậnxét:TỷlệcáctrườnghợpcóbiểulộdấuấnEGFRlàrấtcao(77,8),trongđómứcđộbiểu lộ(++)lànhiềunhất(44,4%),tỷlệâmtínhchỉcó22,2%.

Mứcđộbiểulộ dấuấnP53 Solƣợng Tỷlệ(%) Âmtính 5 9,2

Nhận xét:Tỷ lệ các trường hợp biểu lộ dấu ấn P53 chiếm 90,8%, trong đóbiểu lộ mức độ (++) chiếm nhiều nhất (42,6%), có 5 trường hợp không biểu lộp53 (9,2%).

Mứcđộbiểulộ dấuấnKi67 Solƣợng Tỷlệ(%) Âmtính 2 3,7

Nhận xét:Tỷ lệ các trường hợp biểu lộ dấu ấn Ki67 chiếm 96,3%, trong đóbiểu lộ mức độ (++) chiếm nhiều nhất (55,5%), có 2 trường hợp không biểu lộKi67 (3,7%).

Bảng 3.21:Đối chiếu tỷlệbiểu lộEGFRvớiđộbiệt hóau(nT)

Tổng OR95%CI P So lƣợng

Nhận xét:Không có sự khác biệt có ý nghĩa trong việc biểu lộ dấu ấn

EGFRnhómUTBMV b i ệ t h óa c a o v à nhóm UTBMV b i ệ t h óa vừ ah o c k é m biệt hóa(p>0,05).

Bảng3.22:Đối chiếutỷlệbiểulộKi67 với độbiệt hóau(nT)

Biệthóacao Biệt hóavừa/ké m Tổng OR95%CI P

Nhậnxét:KhôngcósựkhácbiệtcóýnghĩatrongviệcbiểulộdấuấnKi67củanhóm UTBMV biệt hóa cao và nhóm UTBMV biệt hóa vừa và kém biệt hóa(p>0,05).

Bảng3.23:Đối chiếutỷlệbiểulộ P53vớiđộbiệt hóau(nT)

Tổng OR95%CI P So lƣợng

Nhận xét:Khôngcó sự khác biệt có ý nghĩa trong việc biểu lộdấuấ n

P 5 3 của nhóm UTBMV biệt hóa cao và nhóm UTBMV biệt hóa vừa và kém biệthóa(p>0,05).

TÌNHTRẠNGĐỘTBIẾNGENEGFR

Các mẫu DNA sau tách chiết từ mẫu mô ung thư đã được kiểm tra nongđộvàđộtinhsạchbằngphươngphápđomật độquang.

Bảng 3.24:Nồngđộvàđộ tinhsạch củacácmẫu DNA

Nongđộ DNA (ng/àl) Độ tinhsạc h (A 260/280 )

Nongđộ DNA (ng/àl) Độ tinhsạc h (A 260/280 )

Nhận xét : Các mẫu DNA đều có độ tinh sạch cao với tỷ số mật độ quang ởbước sóng 260/280 nm nằm trong khoảng 1,7÷2,0 khi đo trên máy đo quangphổ ở bước sóng 260/280 nm Như vậy, những mẫu DNA sau tách chiết đềuđảmbảochấtlượng,đủđiềukiệnchocác thínghiệmtiếptheo.

* Kết quả xác định đột biến gen EGFR bằng kỹ thuật giải trình tự gen:Bảng

Nhậnxét:Sửdụngmẫumôlànhtínhđểđốichiếusosánh.Kếtquảchothấyđãpháthiệncácd ạngđộtbiếnkhácnhautrênexon18,19,20và21củagenEGFR.Bằngkỹthuậtgiảitrìnhtựge n,nghiêncứupháthiệnđược28trườnghợpcóđộtbiến gen EGFR chiếm tỉ lệ 51,9% và 26 trường hợp không có đột biến genEGFRchiếmtỉlệ48,1%.

Bảng 3.26: Tỷlệđột biến củatừng exongenEGFR

Nhận xét:Trong số các trường hợp phát hiện thấy đột biến, đột biến L858R ởexon21chiếmtỉlệcaonhấtvới46,4%,tiếptheolàđộtbiếnxoáđoạnLREAởexon 19 với tỉ lệ 25%, đột biến ở exon 18 và exon 20 chiếm tỉ lệ thấp hơn lầnlượtlà17,9%và10,7%. Độtbiếnchung Solƣợng Tỷlệ(%)

Hình3.17:HìnhảnhgiảitrìnhtựgenpháthiệnđộtbiếnL858Rtrêne xon21củagenEGFR(Mãsố:B5244-BànVănH.)

Nhận xét:Hình 3.17 là hình ảnh đại diện cho kết quả đột biến L858R tạiexon 21 của bệnh nhân ung thư biểu mô vảy mũi xoang bằng kỹ thuật giảitrình tự gen So sánh với trình tự DNA lành tính,tại vị trí nucleotid 2537 trênexon 21, xuất hiện thêm một đỉnh T bị biến đổi thành G, làm cho acid aminLeucin (L) tại codon 858 biến đổi thành Arginine (R), gây nên đột biếnL858R.

Hìnhảnh minhhoạđộtbiến xoá đoạnLREAexon19gen EGFR:

Hình3.18:Hìnhảnhgiảitrìnhtựgenpháthiệnđộtbiến xóađoạnLREAtrênexon19củagenEGFR(Mãsố:C6324-VũThịM.)

Nhận xét:Hình là hình ảnh đại diện cho kết quả đột biến xóa đoạnLREA tại exon 19 của bệnh nhân ung biểu mô vảy mũi xoang bằng kỹ thuậtgiải trình tự gen So sánh với trình tự DNA lành tính,x u ấ t h i ệ n h i ệ n t ư ợ n g xóa đoạn 15 nucleotid trên exon 19 (mũi tên chỉ vị trí bắt đầu có đột biến xóađoạn), làm cho các acid amin acid glutamic(E)-leucine(L)- arginine(R)-acidglutamic(E)-alanine(A) tại các codon 746 đến 750 bị mất, do đó đột biến nàycó tênlà độtbiến∆E746-A750hayLREA.

Hình 3.19: Hình ảnh giải trình tự gen phát hiện đột biếnT790Mtrênexon20củagenEGFR(Mãsố:C3636-TrầnVănN.)

Nhậnx é t : H ì n hl à h ì n h ả n h đ ạ i d i ệ n c h o k ế t q u ả đ ộ t b i ế n T 7 9 0 M t ạ i exon 20 của bệnh nhân ung thư biểu mô vảy mũi xoang bằng kỹ thuật giảitrình tự gen So sánh với trình tự DNA lành tính,t ạ i v ị t r í n u c l e o t i d 2 3 6 9 trên exon

20, xuất hiện thêm một đỉnh C bị biến đổi thành T, làm cho acidaminThreonin (T) tại bị biến đổi thành Methionine (M), gây nên đột biếnT790M.

MỐIL I Ê N Q U A N G I Ữ A Đ Ộ T B I Ế N G E N E G F R V Ớ I M Ộ

Bảng 3.27:Liênquan giữa đột biếngenEGFRvớigiớitính(nT)

Giới Độtbiến Không đột biến

Nhận xét:Tần suất đột biến genEGFRliên quan với giới tính không có ýnghĩathốngkê (p >0,05)vớikhoảngtincậy95%CI.

Bảng3.28:Liênquangiữađột biếngenEGFRvớikhoảng tuổi (nT)

Khoảng tuổi Đột biến Không đột biến

- Nhóm tuổi 41 - 60 tuổi có nguy cơ đột biến gen gấp 1,7 lần so vớinhóm 40 tuổi trở xuống Tuy nhiên, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê(p>0,05).

- Nhómt u ổ i > 6 0 t u ổ i c ó n g u y c ơ đ ộ t b i ế n g e n g ấ p 1 , 3 3 l ầ n s o v ớ i nhóm 40 tuổi trở xuống Tuy nhiên, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê(p>0,05).

Bảng 3.29:Liênquangiữađột biếngenEGFR vớiđộbiệt hóau(nT) Độ biệth óa Độtbiến Không đột biến

Tổng OR 95%CI p So lƣợng

Nhận xét:Bệnh nhâncó độbiệt hóa cao có nguy cơđ ộ t b i ế n g e n c a o h ơ n 1,33 lần so với nhóm có độ biệt hóa vừa ho c kém Tuy nhiên, sự khác biệtchưacó ýnghĩathốngkê(p>0,05)vớikhoảngtincậy95%CI.

Bảng 3.30: Liênquan giữa độtbiếngenEGFR vớisựbiểulộP53 (nT)

Dấuấn Đột biến Không đột biến

- Trong5trườnghợpâmtínhvớip53,chỉ có1trườnghợpđộtbiến.

- Trong 7 trường hợp dương tính (+) với p53, chỉ có 2 trường hợp độtbiến Nguy cơ đột biến cao hơn nhóm âm tính 1,6 lần, sự khác biệt không có ýnghĩathốngkê (p>0,05).

- Trong 23 trường hợp dương tính (++) với p53, có 12 trường hợp độtbiến Nguy cơ đột biến gen cao hơn nhóm âm tính 4,36 lần, sự khác biệt là cóý nghĩathốngkê (p>0,05).

- Trong 19 trường hợp dương tính (+++) với p53, có 13 trường hợp độtbiến.Nguycơđộtbiếngencaohơnnhómâmtínhlà8,7lần,sựkhácbiệtlàcó ýnghĩa thốngkê (p>0,05).

Như vậy, tần suất đột biến gen có xu hướng tỷ lệ thuận với mức độ biểulộcủadấu ấnP53.

Bảng 3.31: Liên quangiữađộtbiếngenEGFR vớisựbiểulộKi67(nT)

- Bệnh nhân có Ki67 âm tính có nguy cơ đột biến gen cao hơn nhómdương tính (+) 1,33 lần Tuy nhiên, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê(p>0,05).

- Bệnh nhân có Ki67 (++) có nguy cơ đột biến gen cao hơn nhóm âmtính1,31lần.Tuynhiên,sựkhácbiệtchưacóýnghĩa thốngkê (p>0,05).

- Bệnh nhân có Ki67 (+++) có nguy cơ đột biến gen thấp hơn nhóm âmtính0,88lần.Tuynhiên,sựkhácbiệtchưacóýnghĩathốngkê(p>0,05).

Như vậy, tần suất đột biến gen không liên quan đến mức độ biểu lộ dấuấn Ki67.

Bảng 3.32: Liênquan giữa độtbiếngen với sựbiểulộ dấuấncủaEGFR

- Trong 12 trường hợp nhuộm EGFR âm tính chỉ có 1 trường hợp độtbiến(8,3%).

- Trong 11 trường hợp nhuộm EGFR dương tính (+) chỉ có 2 trườnghợp đột biến (18,2%) Nguy cơ đột biến gen cao hơn nhóm âm tính 2,44 lần.Tuynhiên,sựkhácbiệtchưa cóýnghĩathốngkê (p>0,05).

- Trong 24 trường hợp nhuộm EGFR dương tính (++) có 19 trường hợpđột biến (79,2%) Nguy cơ đột biến gen cao hơn nhóm âm tính 41,8 lần. Sựkhácbiệtcóýnghĩathốngkê(p