1 Đặt vấn đề U xơ tử cung loại khối u sinh dục hay gặp phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, khối u lành tính phát triển từ tử cung Tỷ lệ gặp 10 20% số bệnh nhân đến khám phụ khoa 3 U xơ tử cung gây đau bụng, rối loạn kinh nguyệt, rong kinh, rong huyết băng kinh Nếu tình trạng kéo dài gây ảnh hởng đến sức khoẻ ngời bệnh dẫn tới tình trạng thiếu máu nặng nề phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, u xơ tử cung yếu tố gây vô sinh ngăn cản thụ thai làm tổ trứng Mặt khác, u xơ tử cung gây biến chứng đẻ thời kỳ hậu sản Có nhiều phơng pháp điều trị u xơ tử cung bao gồm điều trị nội khoa nh dùng đồng vận nhóm progesteron, đồng vận GnRH, làm tắc mạch hay điều trị ngoại khoa nh phẫu thuật bóc u xơ tử cung, phẫu thuật cắt tử cung bán phần hoàn toàn Đối với phụ nữ muốn trì khả sinh sản tuỳ thuộc vào tính chất u xơ tử cung, tuổi, tình trạng bệnh nhân phẫu thuật bóc u xơ tử cung đợc thực hai phơng pháp mổ mở mổ nội soi Những năm gần đây, phẫu thuật nội soi đà phát triển mạnh, nhanh chóng đợc ứng dụng ngày hoàn thiện Phẫu thuật nội soi đà khẳng định đợc tính u việt so với phẫu thuật mổ mở, mang lại lợi ích cho ngời bệnh khả hồi phục sau mổ nhanh, giảm biến chứng nhiễm khuẩn đạt giá trị thẩm mỹ cao 53 Phẫu thuật nội soi đời đà làm thay đổi cách đáng kể việc điều trị bệnh phụ khoa có định can thiệp phẫu thuật có phÉu tht bãc u x¬ tư cung PhÉu tht néi soi bóc u xơ tử cung đà đợc thực nhiều nớc giới Tại bệnh viện Phụ sản Trung ơng đà bắt đầu tiến hành phẫu thuật từ năm 1999 8 Tuy nhiên cha có đề tài nghiên cứu tìm hiểu kết việc ứng dụng phơng pháp bệnh viện Phụ sản Trung ơng Vì vậy, để góp phần nghiên cứu tiến hành thực đề tài: Ttình hình bóc u xơ tử cung qua nội soi bệnh viện Phụ sản Trung ơng từ tháng năm 2005 đến tháng năm 2009 với hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm có liên quan tới phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung Đánh giá kết phẫu thuật néi soi bãc u x¬ tư cung Ch¬ng Tổng quan 1.1 Cấu tạo giải phẫu, mô học sinh lý tử cung 1.1.1 Cấu tạo giải phẫu Hình 1.1 Tử cung phận liên quan chậu hông nữ (Atlas giải phẫu ngời, trang 400) 1.1.1.1 Kích thớc vị trí tử cung tiĨu khung Tư cung n»m tiĨu khung, dới phúc mạc, hoành chậu hông, sau bàng quang trớc trực tràng Kích thớc trung bình: Cao 7cm, réng 4,5cm, dµy 2cm Nặng trung bình 40 50g ngời cha đẻ 50 70g ngời đà chửa đẻ T bình thờng tử cung gập trớc ngả trớc + Gập trớc: Trục thân tử cung hợp với trục cổ tử cung thành gãc 1200 më tríc + Ng¶ tríc: Trơc cđa thân tử cung hợp với trục chậu hông (trục âm đạo) thành góc 900 mở trớc Ngoài ra, tử cung có số t khác bất thờng nh tử cung ngả sau, lệch trái, lệch phải 12 1.1.1.2 Hình thể liên quan Tử cung hình nón cụt, rộng dẹt trên, hẹp tròn dới, gồm phần: thân, eo cổ tử cung (CTC) Thân tử cung có hình thang: Dài 4cm, rộng 4,5cm, rộng gọi đáy, hai bên hai sừng tử cung, nơi cắm vào vòi tử cung Thân tử cung có hai mặt: mặt trớc dới mặt sau trên, đáy hai bờ bên + Mặt trớc dới: Mặt lồi, nhìn xuống dới trớc, phúc mạc phủ mặt trớc xuống tận eo tử cung sau lật lên phủ mặt bàng quang tạo thµnh tói cïng bµng quang tư cung Qua tói này, tử cung liên quan với mặt bàng quang Phúc mạc phủ đoạn thân dính chặt, đoạn eo lỏng lẻo dễ bóc tách + Mặt sau trên: Mặt lồi, nhìn lên sau Phúc mạc phủ mặt xuống tận 13 thành sau âm đạo quặt lên phủ mặt trớc trực tràng, tạo nên túi tử cung trực trµng (t cïng Donglas) vµ qua tói nµy, tư cung liên quan với trực tràng, đại tràng sigma quai ruột non Túi Douglas nơi thấp phúc mạc + Đáy: Là bờ thân có liên quan với quai ruột non đại tràng sigma + Bờ bên: Dày tròn, dọc theo bờ có dây chằng rộng bám, hai dây chằng rộng có động mạch tử cung + Eo tử cung: Là đoạn thắt nhỏ, dài 0,5cm nằm thân cổ dới chuyển eo từ cung gĩan tạo thành đoạn dới, phía trớc có phúc mạc phủ lỏng lẻo, liên quan với đáy túi bàng quang, tử cung mặt sau bàng quang Phía sau hai bên liên quan giống nh thân tử cung Cổ tử cung: CTC hình trụ, dài 2,5cm, rộng 2,5cm, có âm đạo bám vào, chia làm phần: phần âm đạo phần âm đạo Âm đạo bám vào CTC theo đờng chếch lên sau, phía trớc bám vào 13 dới, phía sau bám vào 13 + Phần âm đạo: Mặt trớc CTC dính vào mặt dới bàng quang tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách Mặt sau có phúc mạc che phủ, liên quan với túi Douglas qua túi liên quan với mặt trớc trực tràng Hai bên cổ tử cung gần eo đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt chéo trớc niệu quản, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung 1,5cm + Phần âm đạo: Nhìn từ dới lên trông nh mõm cá mè thò vào âm đạo Đỉnh mõm có lỗ cổ tử cung, lỗ tròn ngời cha đẻ, bè ngang ngời đà đẻ + Thành âm đạo quây xung quanh cổ tử cung tạo nên túi bịt gồm phần: trớc, hai bên sau, túi bịt sau sâu liên quan đến túi Douglas 11 Tử cung đợc cấu tạo từ vào gồm: + Lớp mạc hay lớp tử cung, lớp phúc mạc bao bọc tử cung + Lớp khác phần thân cổ phần thân tử cung có lớp cơ: lớp gồm thớ dọc vòng, lớp dày gọi lớp rối gồm thớ đan chéo chằng chịt quấn lấy mạch máu, lớp chủ yếu gồm thớ vòng phần cổ tử cung mỏng nhiều lớp rối có lớp vòng kẹp hai lớp dọc + Lớp niêm mạc lớp cùng, mỏng mảnh dính vào lớp Niêm mạc dày mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng 1.1.1.3 Mạch máu Động mạch tử cung: Đờng liên quan động mạch tử cung đợc tách từ động mạch hạ vị, dài 10 15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến tử cung Về liên quan động mạch tử cung chia làm đoạn: + Đoạn thành bên chậu hông: Động mạch nằm áp sát mặt cân bịt có phúc mạc phủ lên tạo nên giới hạn dới bờ buồng trứng + Đoạn dây chằng rộng, động mạch chạy ngang từ vào dây chằng rộng, động mạch bắt chéo trớc niệu quản Chỗ bắt chéo cách eo tử cung 1,5cm + Đoạn cạnh tử cung: Khi chạy tới sát bờ bên cổ tử cung động mạch chạy ngợc lên theo bờ bên tử cung nằm dây chằng rộng Đoạn động mạch chạy xoắn nh lò xo Nhánh tận: tới sừng tử cung, động mạch chia làm nhánh tận: Nhánh cho đáy tử cung: Cấp máu cho đáy tử cung Nhánh vòi tư cung Nh¸nh bng trøng Nh¸nh nối nối với nhánh nối động mạch buồng trứng Tĩnh mạch: Tĩnh mạch gồm đờng: + Đờng nông chạy kèm theo động mạch tử cung, bắt chéo trớc niệu quản đổ tĩnh mạch hạ vị + Đờng sâu chạy bắt chéo sau niệu quản đổ tĩnh mạch hạ vị Bạch mạch: Các bạch mạch CTC thân TC thông nối đổ vào thân chung chạy dọc bên động mạch tử cung cuối đổ vào hạch bạch huyết động mạch chậu trong, động mạch chậu chung động mạch chủ bụng 1.1.2 Cấu tạo mô học Cơ tử cung mô trơn Những biến đổi kích thớc sợi tầng phụ thuộc vào chế tiết estrogen buồng trứng 16 Niêm mạc tử cung gọi nội mạc tử cung Nội mạc thân tử cung có đặc điểm cấu tạo hoạt động khác với nội mạc cổ tử cung Nội mạc tử cung gồm lớp: Lớp đặc (compact layer) lớp biểu mô hình khối trụ lợp toàn bề mặt niêm mạc (trừ khoảng trống tròn cưa cđa tun) Líp xèp (spongy layer) cã nhiỊu hình tuyến ống, phủ tuyến biểu mô trụ liên tục từ lớp đặc gồm loại tế bào giàu mô liên kết hệ mạch xoắn vây quanh lấy tuyến Lớp đáy (basal layer) đáy tuyến nằm sát tử cung không bong theo chu kỳ kinh nguyệt Trớc tuổi dậy thì: nội mạc thân tử cung mỏng, tuyến nằm lớp đệm cha có hoạt động chế tiết Nội mạc thân tử cung biến đổi cấu tạo có tính chu kỳ Từ tuổi dậy đến tuổi mÃn kinh: nội mạc thân tử cung có biến đổi cấu t¹o cã tÝnh chÊt chu kú theo tõng thêi kú chu kỳ kinh nguyệt thờng đợc phân làm hai lớp: Lớp sâu: mỏng nằm giáp với tầng có biến đổi cấu tạo Lớp nông: gọi lớp chức dày giáp với khoang tử cung, chiều dày cấu tạo lớp biến đổi rÊt m¹nh theo tõng thêi kú cđa chu kú kinh nguyệt 1.2 Bệnh u xơ tử cung 1.2.1 Định nghĩa U xơ tử cung khối u lành tính tử cung 3, 22 1.2.2 Dịch tễ học U xơ tử cung thờng gặp phụ nữ 35 tuổi trở lên, chiếm 20% hay gặp lứa tuổi 35 50 tuổi, phụ nữ tuổi 20 gặp khoảng 3% 3 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh u xơ tử cung cha biết rõ ràng, điều lý giải đến cha có điều trị nguyên 3, 28 Nhiều tác giả cho u xơ biểu cờng estrogen chỗ Ngời ta dựa vào lý lẽ sau để giữ giả thuyết Không có u xơ tử cung trớc tuổi dậy U xơ tử cung tồn giảm bớt sau thời kỳ mÃn kinh sau cắt bỏ buồng trứng U xơ tử cung tăng đột ngột trình mang thai bé sau kÕt thóc thai nghÐn U x¬ tư cung tăng lên điều trị estroprogestatif U xơ to lên sau mÃn kinh điều trị estrogen Niêm mạc tử cung ngời bị u xơ cho thấy có cờng estrogen, thông thờng có sản niêm mạc tử cung gây rong kinh, rong huyết Có nhiều giả thuyết khác đợc nêu lên: Thuyết nội tiết: Vai trò riêng rẽ Estrogen Progesteron cha đợc xác định, vai trò chúng trực tiếp hay gián tiếp thông qua yếu tố tăng trởng nh EGF (Epidermal Growth Factor) IGF1 (Insulike Growth Factor l) ThuyÕt vÒ di truyÒn: Ngêi ta tìm thấy có rối loạn nhiễm sắc thể 6, 7, 10, 11, 14 tÕ bµo khèi u 3 1.2.4 Phân loại u xơ tử cung Dựa vào tơng quan vị trí đờng kính ngang lớn khối u xơ với tử cung chia làm ba loại 3 U xơ dới mạc: Phát triển từ tử cung phía mạc tử cung, thờng có nhân to, gây rối loạn kinh nguyệt nhng gây xoắn có cuống U xơ kẽ: Nằm bề dày tử cung, thờng nhiều nhân làm cho tử cung to lên cách toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt rõ rệt, hay gây xảy thai, đẻ non U xơ dới niêm mạc: Là u xơ có nguồn gốc từ lớp nhng phát triển dần vào buồng tử cung, đội lớp niêm mạc lên, có to chiếm toàn buồng tử cung U xơ dới niêm mạc có cuống, đợc gọi polip xơ, bị đẩy từ buồng tử cung âm đạo So với phần tử cung chia làm ba vị trí: U xơ thân tử cung U x¬ ë eo tư cung U x¬ ë cổ tử cung Các loại u xơ làm biến dạng buồng tử cung trừ loại có cuống dài Hình 1.2 Các vị trí u xơ tử cung so với thành tử cung 1.2.5 Vị trí, số lợng, kích thớc khối u xơ Vị trí u xơ tử cung thay đổi tuỳ theo phần khác tử cung Vị trí thờng gặp phần tư cung chiÕm 96%, ë eo tư cung 3%, cßn u xơ cổ tử cung gặp khoảng 1% 3, 22 Về số lợng: Exacuostos cộng nghiên cứu thấy u xơ đơn độc đợc phát 88% trờng hợp nhiều u xơ đợc phát 12% trờng hợp 38 Về kích thớc khối u: Thay đổi từ bé nh hạt đậu to hàng chục cm đờng kính 3 1.2.6 Chẩn đoán u xơ tử cung 1.2.6.1 Lâm sàng Đại phận u xơ tử cung nhỏ thờng biểu lâm sàng, đợc phát khám phụ khoa lý vô sinh, chậm có thai u xơ tử cung đợc phát chơng trình phát sớm ung th phụ khoa hay qua siêu âm 28 Cũng có số trờng hợp máu âm đạo kéo dài mà khám siêu â…
KẾT QUẢ CHẠY CHƯƠNG TRÌNH Giao diện đăng nhập chương trình