ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn loại trừ
- Nhóm đối tượng 1: Bệnh ở giai đoạn nặng cần điều trị tích cực.
+ Bệnh nhân có sử dụng thêm các phương pháp điều trị khác như: cắt gan, ghép gan, thắt động mạch gan, phóng xạ, hóa chất, tiêm cồn vào khối u, đốt nhiệt cao tần.
+ Bệnh nhân suy gan nặng.
Cách chọn mẫu
Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức [4]
N =Z 2 (1-α/2) p(1-p) d 2 Trong đó: Z 2 (1-α/2) = 1,96 (tương ứng với α=0,05) p: độ nhạy của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo một nghiên cứu trước đó, p = 91,7% [97] d: sai số mong muốn, chọn d = 5%
Từ đó tính được cỡ mẫu tối thiểu: n = 1,96 2 0,917(1-0,917) 117
0,05 2 + Cách chọn mẫu: Do số lượng bệnh nhân có hạn, tất cả những đối tượng đủ tiêu chuẩn chọn sẽ được lấy vào nghiên cứu với xác suất như nhau cho đến lúc đủ cỡ mẫu tối thiểu.
- Nhóm đối tượng 2: Đây là mẫu nghiên cứu không xác suất, tất cả những đối tượng đủ tiêu chuẩn chọn sẽ được lấy vào nghiên cứu Như vậy cỡ mẫu cho nhóm đối tượng này: n < 117 (dự kiến 60 bệnh nhân).
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
+ Bệnh nhân đến khám tại Phòng khám Nội Tiêu hóa - Bệnh viện Bạch Mai + Thực hiện các xét nghiệm cơ bản tại Khoa Nội Tiêu hóa hoặc Khoa Ung bướu
+ Chụp cộng hưởng từ tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh
+ Kết quả giải phẫu bệnh do Khoa Giải phẫu bệnh thực hiện
+ Điều trị bằng phương pháp nút mạch hóa dầu tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh.
- Thời gian nghiên cứu: 10/2010 đến 06/2013
Phương pháp nghiên cứu
3.2.1 Thiết kế nghiên cứu Đây là nghiên cứu mô tả, tiến cứu:
+ Trước điều trị: Mô tả các đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ và các giá trị chẩn đoán (độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán âm tính, giá trị chẩn đoán dương tính) của ung thư biểu mô tế bào gan
+ Sau 2 tuần điều trị, đánh giá lại bằng hình ảnh cộng hưởng từ, so sánh với chụp cắt lớp vi tính để thấy được giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá tình trạng sau điều trị nút mạch.
3.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu
3.2.2.1 Các chỉ tiêu lâm sàng
- Đặc điểm về tuổi và giới.
- Đặc điểm phân bố theo địa dư và nghề nghiệp.
- Lý do vào viện: mệt mỏi, chán ăn, đau bụng, vàng mắt, vàng da.
- Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc vào viện.
3.2.2.2 Chỉ tiêu về xét nghiệm
Bảng 3.1 Mức độ thay đổi AFP trong UTBMTBG [26].
Số lượng ng/ml Mức độ chẩn đoán UTBMTBG
3.2.2.3 Các chỉ tiêu về chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm gan: trước và sau điều trị bằng phương pháp nút mạch hóa dầu
- Chụp cộng hưởng từ: trước và sau điều trị
- Chụp cắt lớp vi tính: sau điều trị
- Chụp động mạch gan: trước và sau điều trị
3.2.3 Phương tiện và kỹ thuật nghiên cứu
3.2.3.1 Chụp cộng hưởng từ gan
- Phương tiện: Sử dụng máy cộng hưởng từ Siemens 1.5Tesla Thuốc đối quang từ Gadolinium nồng độ 0,5 mmol/ml
+ Tư thế bệnh nhân: nằm ngữa, tay để trên đầu.
+ Mặt phẳng cắt: cắt theo các mặt phẳng Axial, coronal, sagittal
+ Giới hạn mặt phẳng cắt: từ hoành gan đến hết thận.
+ Vùng liên quan: lấy hết cung sườn hông hai bên.
+ Dùng thuốc đối quang từ tĩnh mạch: tiêm thuốc đối quang từ gadolinium 0,5mmol/ml, liều lượng 0,2mmol/kg cân nặng.
+ Kỹ thuật: nghiên cứu trước và sau tiêm thuốc:
● Chụp trước tiêm thuốc: sử dụng các chuỗi xung:
Chuỗi xung T2W với các mặt phẳng Axial, coronal.
Chuỗi xung T1W in-phase, chuỗi xung T1W out-phase.
Chuỗi xung ADC (tái tạo từ chuỗi xung Diffusion).
Chuỗi xung T1W 3D xóa mỡ Axial.
● Chụp sau tiêm thuốc: khảo sát chuỗi xung T1W 3D xóa mỡ sau tiêm thuốc các thì:
Thì động mạch: chụp sau tiêm thuốc 15-20 giây.
Thì tĩnh mạch cửa: chụp sau tiêm thuốc 55-60 giây.
Thì muộn: chụp sau tiêm thuốc 5 phút.
3.2.3.2 Các phương tiện thăm dò hình ảnh khác
* Siêu âm: Khảo sát siêu âm trước khi chụp cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính:
- Phương tiện: sử dụng máy siêu âm Doppler màu Aloka.
+ Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân uống nhiều nước, nhịn tiểu.
● Khảo sát siêu âm 2D: Đo kích thước, số lượng, vị trí, đặc điểm hình ảnh khối u.
● Siêu âm Doppler màu: Khảo sát tình trạng tăng sinh mạch biểu hiện bằng tăng tín hiệu Doppler màu
* Chụp cắt lớp vi tính:
Thực hiện trước khi chụp cộng hưởng từ nhằm mục đích so sánh kết quả chụp cắt lớp vi tính với kết quả cộng hưởng từ sau nút mạch.
- Phương tiện: Sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính Hitachi Presto 4 dãy đầu dò trước và sau tiêm thuốc cản quang.
+ Tư thế bệnh nhân: nằm ngữa, tay để trên đầu.
+ Mặt phẳng cắt: Gantry thẳng đứng.
+ Giới hạn mặt phẳng cắt: từ hoành gan đến hết thận.
+ Vùng liên quan: lấy hết cung sườn hông 2 bên.
+ Thuốc cản quang tĩnh mạch: Ultravist thể tích 120ml, tốc độ 2ml/giây. + Kỹ thuật: nghiên cứu trước và sau tiêm thuốc:
Thì động mạch: 15-20 giây sau tiêm thuốc.
Thì tĩnh mạch cửa: 55-60 giây sau tiêm thuốc.
Thì muộn: 2-3 phút sau tiêm thuốc.
Bề dày lớp cắt tùy thuộc kích thước tổn thương.
Chụp trước khi nút mạch hóa dầu ung thư gan có chẩn đoán bệnh học hay mô bệnh học là ung thư biểu mô tế bào gan.
1 Kỹ thuật luồn chọn lọc ống thông:
Trước khi chụp chọn lọc động mạch gan thường chụp động mạch thân tạng để có hình ảnh tổng thể các nhánh động mạch thân tạng để có định hướng đường vào khi chụp chọn lọc động mạch gan Sử dụng ống thông loại có đầu cong đầu hổ mang (cobra) hay loại chụp chọn lọc RC 5F thường được dùng cùng với dây dẫn Bentson của Cook, Glidewire của Medi-tech, Termo… để có thể luồn ống thông vào động mạch gan chung hay gan riêng.
Nếu không thể luồn chọn lọc được ống thông vào động mạch gan chung, gan riêng bằng các ống thông đầu Cobra hay RC thì có thể thay và dùng ống thông có đầu uốn cong sẵn kiểu Rosch cho gan hay Simmons…
- Dùng thuốc cản quang có nồng độ iod cao (từ 300mgI/ml) tan trong nước như Telebrix, Hexabrix, Ultravist, Iopamidon…
- Bơm thuốc bằng máy với các tốc độ khác nhau tùy từng loại động mạch: + Chụp động mạch thân tạng: tốc độ 6-8ml/s với số lượng thuốc 15-20ml. + Chụp động mạch gan chung: tốc độ 5-6ml/s số lượng thuốc 15-20ml.
+ Động mạch gan riêng: tốc độ bơm 4-5ml/s với số lượng thuốc 10-15ml. + Chụp chọn lọc nhánh động mạch gan phải hay trái, động mạch vành vị, vị tá tràng: tốc độ bơm 3-4ml/s với số lượng thuốc 10-15ml.
+ Chụp động mạch mạc treo tràng trên: tốc độ bơm 5-6ml/s với số lượng 20-30ml.
- Tốc độ bơm thuốc phụ thuộc vào kích thước động mạch khi bơm thử bằng tay và hiện tượng trào ngược khi bơm thử.
3.2.3.3 Nút mạch hóa dầu (TOCE)
+ Khi u không có chỉ định phẫu thuật hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật, có một hay nhiều khối.
+ Không có huyết khối tĩnh mạch cửa, không có hạch di căn rốn gan
+ Không có dấu hiệu suy chức năng gan hoặc suy gan ở mức độ nhẹ.
+ Đặt bệnh nhân lên bàn chụp mạch, đặt đường truyền tĩnh mạch, tiêm thuốc tiền mê.
+ Sát trùng vùng bẹn hai bên theo qui trình phòng mổ, trải săng bảo vệ, tiến hành gây tê vùng chọc ở dưới giữa nếp bẹn 1-1,5cm.
+ Đặt đường vào động mạch theo kỹ thuật Seldinger cải tiến (có bộ tạo đường vào động mạch – désilet – introduceur)
+ Luồn ống thông động mạch 5F đầu uốn cong sẵn loại Hook, Cobra,Simons (catheter) qua désilet lên động mạch chủ, vào động mạch thân tạng và luồn chọn lọc vào động mạch gan riêng.
+ Chụp động mạch gan riêng nhằm xác định rõ vùng tổn thương, khẳng định vị trí đầu ống thông ở sau chỗ xuất phát của động mạch vị tá tràng.
+ Chụp động mạch mạc treo tràng trên để đánh giá tình trạng tĩnh mạch cửa và biến thể giải phẫu của động mạch gan.
+ Hòa tan thuốc cản quang tan trong nước 1ml cho 10mg Doxorubicin bột.
+ Trộn hóa chất với lipiodol siêu lỏng 2ml cho 10mg Doxorubicin dùng hai bơm tiêm nối với nhau qua khóa 3 chạc.
+ Bơm hóa chất chống ung thư trộn lẫn với lipiodol vào động mạch gan riêng đối với những u lớn và siêu chọn lọc vào động mạch phân thùy hay hạ phân thùy đối với những u nhỏ Động tác bơm cần nhẹ nhàng và được kiểm soát dưới màn chiếu để tránh trào ngược vào động mạch mạc treo tràng trên qua động mạch vị tá tràng.
+ Nút động mạch gan riêng bằng vật liệu nút tạm thời Spongel.
+ Rút ống thông động mạch và désilet, sau đó cầm máu bằng ép tại chỗ và băng ép.
+ Ngay sau khi thực hiện kỹ thuật: Kiểm tra chức năng gan, kiểm tra siêu âm, chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ sau 2 tuần.
+ Theo dõi định kỳ siêu âm, chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ, chức năng gan sau 3-4 tháng.
+ Tiến hành nút lại lần 2 sau 1-3 tháng, có thể nút nhiều lần tùy theo diễn biến bệnh của bệnh nhân có tăng sinh mạch hay không.
- Siêu âm nghi ngờ UTBMTBG
Chụp cộng hưởng từ Sinh thiết, giải phẫu bệnh
Ung thư biểu mô tế bào gan Điều trị:
Nút mạch hóa dầu (TOCE)
- Chụp cắt lớp vi tính gan
- Chụp cộng hưởng từ gan Đối tượng nghiên cứu nhóm 1: n = 117 Đối tượng nghiên cứu nhóm 2: n = 60
Sơ đồ 3.1 Các bước nghiên cứu
3.2.4.1 Kết quả siêu âm và cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan
* Đặc điểm hình ảnh siêu âm [15], [45], [59]:
- Vị trí u: Gan phải, gan trái.
- Số lượng u: Một u hoặc nhiều u.
- Cấu trúc của khối: Tăng âm, giảm âm, hỗn hợp.
- Viền giảm âm xung quanh.
- Huyết khối TM trên gan.
- Huyết khối TM chủ dưới.
- Di căn gần tại gan: Tổn thương vệ tinh.
* Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ [14], [31], [45], [78], [79]:
- Vị trí u: Gan phải, gan trái.
- Số lượng u: Một u hoặc nhiều u.
- Hình ảnh HCC trước tiêm thuốc đối quang từ:
+ Giảm tín hiệu, đồng tín hiệu hoặc tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W nếu HCC có vỏ, vỏ giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W.
+ Hầu hết HCC tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W.
+ Tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W in-phase, giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W out-phase (nếu có chứa mỡ).
+ Tăng tín hiệu trên chuỗi xung Diffusion.
+ Giảm tín hiệu trên chuỗi xung ADC.
- Hình ảnh HCC sau tiêm thuốc đối quang từ:
+ Tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W ở thì động mạch (do ngấm thuốc nhanh và mạnh).
+ Giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W ở thì tĩnh mạch cửa và thì muộn (do thải thuốc nhanh).
Hình 3.1 Hình ảnh HCC tăng tín hiệu nhẹ trên T2W [79]
Hình 3.2 Hình ảnh HCC giảm tín hiệu trên T1W [79]
Hình 3.3 Hình ảnh HCC tăng tín hiệu mạnh (ngấm thuốc mạnh) ở thì động mạch sau tiêm thuốc đối quang từ [79]
Hình 3.4 Hình ảnh HCC giảm tín hiệu
(thải thuốc) ở thì tĩnh mạch cửa, vỏ ngấm thuốc tạo viền tăng tín hiệu xung quanh [79]
Hình 3.5 Hình ảnh HCC giảm tín hiệu ( thải thuốc) ở thì muộn, vách xơ bên trong ngấm thuốc [79]
- Một số đặc điểm khác trên hình ảnh cộng hưởng từ
+ Vỏ bao quanh u: Ngấm thuốc đối quang từ biểu hiện bằng hình ảnh tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W sau tiêm ở thì muộn.
+ Vách xơ trong u: Ngấm thuốc đối quang từ biểu hiện bằng hình ảnh tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W sau tiêm ở thì muộn.
+ Hoại tử trong u: Không ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm.
+ Huyết khối TM trên gan.
+ Huyết khối TM chủ dưới.
+ Di căn gần tại gan: Tổn thương vệ tinh.
+ Di căn xa: Di căn hạch, tuyến thượng thận
* Đối chiếu kết quả giữa siêu âm với kết quả giải phẫu bệnh trong chẩn đoán UTBMTBG.
* Đối chiếu kết quả giữa cộng hưởng từ với kết quả giải phẫu bệnh trong chẩn đoán UTBMTBG
Từ đó tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính – âm tính của siêu âm và cộng hưởng từ Qua đó nhận xét giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán UTBMTBG.
3.2.4.2 Đặc điểm hình ảnh trong theo dõi sau điều trị nút mạch hóa dầu
* Đặc điểm hình ảnh siêu âm [15], [45], [59]:
- Vị trí u: Gan phải, gan trái.
- Số lượng u: Một u hoặc nhiều u.
- Viền tăng âm xung quanh.
- Huyết khối TM trên gan.
- Huyết khối TM chủ dưới.
- Di căn gần tại gan: Tổn thương vệ tinh.
* Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính [13], [35], [45], [58]:
- Vị trí u: Gan phải, gan trái.
- Số lượng u: Một u hoặc nhiều u.
- Hình ảnh chụp CLVT sau nút mạch.
+ Hình ảnh tăng sinh mạch của khối u sau nút biểu hiện bằng hình ảnh ngấm thuốc cản quang ở thì động mạch, thải thuốc ở thì TM cửa và thì muộn.
+ Vỏ bao quanh u: Ngấm thuốc cản quang ở thì muộn.
+ Huyết khối TM trên gan.
+ Huyết khối TM chủ dưới.
+ Tổn thương di căn gần tại gan.
+ Tổn thương di căn xa.
* Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ [14], [31], [45], [78], [79].
- Vị trí u: Gan phải, gan trái.
- Số lượng u: Một u hoặc nhiều u.
- Hình ảnh HCC sau nút mạch sau tiêm thuốc đối quang từ:
+ Nếu nút mạch có hiệu quả:
Không có tăng sinh mạch: không có ngấm thuốc đối quang từ biểu hiện bằng hình ảnh không thay đổi so với chuỗi xung T1W trước tiêm.
+ Nếu nút mạch không hiệu quả hoặc tái phát sau nút mạch:
Có tăng sinh mạch: có ngấm thuốc đối quang từ, biểu hiện bằng hình ảnh tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W thì động mạch, giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W thì tĩnh mạch cửa và thì muộn.
Hinh 3.6 Hình ảnh HCC tăng tín hiệu thì động mạch (ngấm thuốc) sau tiêm thuốc đối quang từ ở bệnh nhân đã
Hình 3.7 Hình ảnh HCC giảm tín hiệu thì TM cửa (thải thuốc) sau tiêm thuốc đối quang từ ở bệnh nhân đã TOCE [79]
Hình 3.8 Hình ảnh HCC giảm tín hiệu thì muộn (thải thuốc), vỏ bao xung quanh tăng tín hiệu ( ngấm thuốc) sau tiêm thuốc đối quang từ ở bệnh nhân đã TOCE [79]
- Một số đặc điểm khác trên hình ảnh cộng hưởng từ
+ Vỏ bao xung quanh: biểu hiện bằng viền tăng tín hiệu xung quanh khối (ngấm thuốc cản quang ở thì muộn).
+ Huyết khối TM trên gan.
+ Huyết khối TM chủ dưới.
+ Tổn thương di căn gần tại gan: Tổn thương vệ tinh.
+ Tổn thương di căn xa: Di căn hạch, tuyến thượng thận
* Đặc điểm hình ảnh chụp động mạch gan [27], [45]: Nếu có tăng sinh mạch sẽ có một số đặc điểm sau:
- Biến đổi mạch máu trong khối u:
+ Tăng sinh mạch trong khối u, mạch xoắn vặn, giường mạch nối của tiểu động mạch phát triển, các nhánh xa ngoằn nghèo xoắn vặn và tạo các hồ máu Mạng lưới mạch nối với nhau qua các mạch tăng sinh như hình túm hay hình mắt lưới.
+ Động mạch vào khối có thể có một hay nhiều cuống và phân nhánh tua tủa ở trung tâm.
+ Hình thông động tĩnh mạch trong khối u.
- Giường mạch quanh khối u: tăng sinh mạch bao quanh khối u như hình giỏ hay lan vào khối u.
* Vai trò của cộng hưởng từ trong theo dõi điều trị UTBMTBG bằng nút mạch hóa dầu:
- So sánh kết quả siêu âm với kết quả chụp mạch đánh giá tình trạng tăng sinh mạch.
- So sánh kết quả chụp cắt lớp vi tính với kết quả chụp mạch đánh giá tình trạng tăng sinh mạch.
- So sánh kết quả chụp cộng hưởng từ với kết quả chụp mạch đánh giá tình trạng tăng sinh mạch.
* Từ các kết quả trên đánh giá giá trị cộng hưởng từ trong khảo sát tình trạng tăng sinh mạch sau nút mạch.
- So sánh cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính để đánh giá:
+ Di căn gần: u vệ tinh.
+ Di căn xa: Di căn hạch, tuyến thượng thận
- Xử lý số liệu: bằng phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 15.0
- Phân tích số liệu về các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
+ Thống kê mô tả các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: tính tỉ lệ % theo các biến: nhóm tuổi, giới, địa bàn cư trú, thời gian mắc bệnh cho đến khi được điều trị.
+ Thống kê mô tả các đặc điểm của ung thư biểu mô tế bào gan.
- Phân tích số liệu về giá trị của CHT trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan:
+ Thống kê mô tả tỉ lệ các đặc điểm hình ảnh CHT của ung thư biểu mô tế bào gan.
+ Lấy giải phẫu bệnh làm tiêu chuẩn vàng để tính các chỉ số: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính - âm tính của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan.
- Phân tích về giá trị của CHT trong theo dõi điều trị nút mạch hoá dầu:
+ Thống kê mô tả các đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ gan sau điều trị.
+ So sánh đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính với cộng hưởng từ trong phát hiện một số đặc điểm sau điều trị để thấy được giá trị của cộng hưởng từ trong theo dõi điều trị bằng phương pháp nút mạch.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Bệnh nhân được giải thích về việc thực hiện các kỹ thuật thăm dò cơ bản cũng như: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp động mạch gan và đồng ý tham gia. Chi trả cho kỹ thuật chụp cộng hưởng từ do Công ty Cổ phần Thiết bị Y tế Quảng Ngãi chi trả.
- Đã được hội đồng đạo đức y học thông qua và cho phép thực hiện nghiên cứu này.
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4.1.1 Phân bố theo tuổi và giới
Bảng 4.1 Phân bố theo tuổi
Nhóm tuổi Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Bảng 4.2 Phân bố theo giới
Giới Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
4.1.2 Địa dư và nghề nghiệp
Bảng 4.3 Phân bố theo địa dư Địa dư Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Nghề nghiệp Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Đặc điểm lâm sàng
Bảng 4.5 Lý do vào viện
Lý do vào viện Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Mệt mỏi, chán ăn Đau bụng
4.2.2 Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc vào viện
Bảng 4.6 Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc vào viện
Thời gian Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Các xét nghiệm cơ bản định hướng chẩn đoán UTBMTBG
Bảng 4.7 Triệu chứng toàn thân
Triệu chứng toàn thân Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Bảng 4.8 Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng Số lượng (n) Tỉ lệ (%) Đau bụng
Bảng 4.9 Đặc điểm đau bụng
Vị trí đau bụng Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Cảm giác nặng, tức Đau thực sự
Bảng 4.10 Triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
4.3 CÁC XÉT NGHIỆM CƠ BẢN GIÚP ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN UTBMTBG
AFP (ng/ml) Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Bảng 3.12 Siêu âm gan (trước điều trị)
Vị trí u Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Bảng 4.13 Siêu âm gan (trước điều trị)
Số lượng u Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Bảng 4.14 Siêu âm gan (trước điều trị)
Kích thước u Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Bảng 4.15 Siêu âm gan (trước điều trị) Đặc điểm siêu âm Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Huyết khối TM trên gan
Huyết khối TM chủ dưới
Giá trị của cộng hưởng từ gan trong chẩn đoán UTBMTBG
4.4.1 Hình ảnh cộng hưởng từ gan
Bảng 4.16 Cộng hưởng từ gan (trước tiêm thuốc) (trước điều trị)
Vị trí u Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Bảng 4.17 Cộng hưởng từ gan (trước tiêm thuốc) (trước điều trị)
Số lượng u Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Bảng 4.18 Cộng hưởng từ gan (trước tiêm thuốc) (trước điều trị)
Kích thước u Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Bảng 4.19 Hình ảnh cộng hưởng từ gan (trước tiêm thuốc) Đặc điểm cộng hưởng từ Số lượng (n) Tỉ lệ
Chuỗi xung T1W Tăng tín hiệu
Giảm tín hiệu Đồng tín hiệu Chuỗi xung T2W
Tăng tín hiệu Giảm tín hiệu Đồng tín hiệu Chuỗi xung T1W in-phase Tăng tín hiệu
Giảm tín hiệu Chuỗi xung T1W out-phase Tăng tín hiệu
Giảm tín hiệu Chuỗi xung Diffusion Tăng tín hiệu
Giảm tín hiệu Chuỗi xung ADC Tăng tín hiệu
Giảm tín hiệu Bảng 4.20 Hình ảnh cộng hưởng từ gan (Sau tiêm thuốc) Đặc điểm cộng hưởng từ Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Thì động mạch Ngấm thuốc
Không ngấm thuốc Thì TM cửa
Ngấm thuốcKhông ngấm thuốcThải thuốc
Ngấm thuốc Không ngấm thuốc Thải thuốc
Bảng 4.21 Một số đặc điểm cộng hưởng từ khác (trước điều trị) Đặc điểm cộng hưởng từ
Huyết khối TM trên gan
Huyết khối TM chủ dưới
Di căn gần tại gan
4.4.2 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính - âm tính của cộng hưởng từ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan
Bảng 4.22 Đối chiếu kết quả siêu âm với kết quả giải phẫu bệnh
Bảng 4.23 Đối chiếu kết quả cộng hưởng từ với kết quả giải phẫu bệnh
Từ đó tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính - âm tính của siêu âm và cộng hưởng từ Qua đó nhận xét giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan.
Vai trò của cộng hưởng từ trong theo dõi sau điều trị nút mạch hóa dầu
4.5.1 Đặc điểm hình ảnh sau điều trị
Bảng 4.24 Siêu âm gan (sau nút mạch)
Vị trí u Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Bảng 4.25 Siêu âm gan (Sau nút mạch)
Số lượng u Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Bảng 4.26 Siêu âm gan (Sau nút mạch)
Kích thước u Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Bảng 4.27 Siêu âm gan (Sau nút mạch) Đặc điểm siêu âm Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Viền tăng âm xung quanh
Huyết khối TM trên gan
Huyết khối TM chủ dưới
Di căn gần tại gan
Bảng 4.28 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (Sau nút mạch)
Vị trí u Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Bảng 4.29 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (Sau nút mạch)
Số lượng u Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Bảng 4.30 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (Sau nút mạch)
Kích thước u Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Bảng 4.31 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (Sau nút mạch)
Chụp cắt lớp vi tính Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Thì động mạch Ngấm thuốc
Không ngấm thuốc Thì TM cửa
Ngấm thuốc Không ngấm thuốc
Ngấm thuốc Không ngấm thuốc
Vỏ bao quanh u Huyết khối TM cửa Huyết khối TM trên gan Huyết khối TM chủ dưới Tổn thương di căn gần tại gan Tổn thương di căn xa
Bảng 4.32 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ (Sau nút mạch)
Vị trí u Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Bảng 4.33 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ (Sau nút mạch)
Số lượng u Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Bảng 4.34 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ (Sau nút mạch)
Kích thước u Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Bảng 4.35 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ (Sau nút mạch)
Cộng hưởng từ Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Thì động mạch Ngấm thuốc
Không ngấm thuốc Thì TM cửa
Ngấm thuốc Không ngấm thuốc
Ngấm thuốc Không ngấm thuốc
Vỏ bao quanh uHuyết khối TM cửaHuyết khối TM trên ganHuyết khối TM chủ dướiTổn thương di căn gần tại ganTổn thương di căn xa
Bảng 4.36 Hình ảnh chụp động mạch gan (trước nút mạch)
Chụp động mạch gan Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Bảng 4.37 Hình ảnh chụp động mạch gan ( sau nút mạch)
Chụp động mạch gan Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
4.5.2 Vai trò của cộng hưởng từ trong theo dõi điều trị UTBMTBG bằng nút mạch hóa dầu
- So sánh kết quả siêu âm với kết quả chụp mạch đánh giá tình trạng tăng sinh mạch.
- So sánh kết quả chụp cắt lớp vi tính với kết quả chụp mạch đánh giá tình trạng tăng sinh mạch.
- So sánh kết quả chụp cộng hưởng từ với kết quả chụp mạch đánh giá tình trạng tăng sinh mạch.
* Từ các kết quả trên đánh giá giá trị cộng hưởng từ trong khảo sát tình trạng tăng sinh mạch sau nút mạch.
- So sánh cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính để đánh giá:
+ U vệ tinh trong di căn gần.
LÝ DO LỰA CHỌN CƠ SỞ ĐÀO TẠO
- Trường Đại học Y và các Bệnh viện lớn Hà Nội như: Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội là nơi tập trung các thầy cô Giáo sư, Tiến sĩ đầu ngành trong mọi lĩnh vực Y tế nói chung và chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh nói riêng, do đó là cơ sở đào tạo hàng đầu ở nước Việt Nam hiện nay
- Bên cạnh việc học hỏi nhiều kiến thức kinh nghiệm rất quý báu của quý thầy cô trong chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh cộng với trang thiết bị Y tế hiện đại là nơi học tập và nghiên cứu rất lý tưởng cho mọi học viên
- Trường Đại học Y Hà Nội đã đào tạo rất nhiều Tiến Sĩ cho cả nước, các học viên ra trường đều trở thành những thầy thuốc có chuyên môn giỏi, có đạo đức nghề nghiệp tốt, phục vụ đắc lực cho khắp các tỉnh thành trong cả nước.
NHỮNG DỰ ĐỊNH VÀ KẾ HOẠCH ĐỂ ĐẠT ĐƯỢC NHỮNG MỤC TIÊU
Dự kiến các bước tiến hành triển khai nghiên cứu, thời gian nghiên cứu
- Các bước tiến hành triển khai nghiên cứu : Thu thập tài liệu, học tập tốt các kỹ năng nghiên cứu để thực hiện kế hoạch một cách khoa học, không vi phạm đạo đức nghề nghiệp Liên hệ với các khoa phòng chuẩn bị trực tiếp thu thập số liệu, nghiên cứu.
- Thời gian nghiên cứu 03 năm.
Dự kiến kinh phí
- Hiện nay để chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan và theo dõi sau điều trị nút mạch hóa dầu, bệnh nhân được chỉ định siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và chụp mạch, chi phí do BHYT hoặc bệnh nhân tự chi trả.
- Chi phí cho kỹ thuật chụp cộng hưởng từ do Công ty cổ phần thiết bị Y Tế Quảng Ngãi hỗ trợ chi trả.
- Toàn bộ chi phí còn lại trong quá trình làm đề tài do Sở Y Tế Quảng Ngãi hỗ trợ chi trả.
Dự kiến khó khăn gặp phải
- Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đánh giá tình trạng sau nút mạch chưa được triển khai nhiều.
KINH NGHIỆM, KIẾN THỨC
Kinh nghiệm về nghiên cứu, về thực tế, về hoạt động xã hội và ngoại khóa 59 7.2 Kiến thức, sự hiểu biết và những chuẩn bị của học viên trong vấn đề dự định nghiên cứu
- Học viên là bác sĩ có trên 10 năm trực tiếp trong chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh.
- Học viên đã qua nhiều khóa học chuyên môn tập trung, dài hạn, ngắn hạn của các trường, các viện tổ chức.
- Học viên đã theo học cao học chẩn đoán hình ảnh tại trường Đại học Y Dược Huế, đã hoàn thành luận văn thạc sĩ Y học Trong quá trình làm luận văn cao học đã có những kinh nghiệm trong việc lấy số liệu, thu thập số liệu, xử lý số liệu.
- Có kinh nghiệm trong việc liên hệ công tác, có khả năng tổ chức công việc, khả năng làm việc nghiên cứu độc lập cũng như khả năng làm việc theo nhóm.
- Có thể đọc, dịch tài liệu bằng tiếng Anh.
- Khả năng sử dụng thành thạo máy vi tính.
7.2 Kiến thức, sự hiểu biết và những chuẩn bị của học viên trong vấn đề dự định nghiên cứu
- Tự thu thập tài liệu về cộng hưởng từ, ung thư biểu mô tế bào gan, tìm hiểu học hỏi kiến thức của các thầy cô và anh chị trong chuyên ngành.
- Đã liên hệ với các Giáo sư, Tiến sĩ, các Bác sĩ, kỹ thuật viên làm việc tại bệnh viện Bạch Mai Hà Nội tìm hiểu các vấn đề liên quan trong nghiên cứu.
DỰ KIẾN VIỆC LÀM VÀ CÁC NGHIÊN CỨU TIẾP THEO
- Học hỏi kiến thức và kinh nghiệm các bác sĩ khoa Chẩn đoán hình ảnh tại trường Đại học Y Hà Nội, các Bệnh viện lớn Hà Nội để sau này góp phần làm phát triển chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh tại Quảng Ngãi đặc biệt là cộng hưởng từ
- Góp phần xây dựng đội ngũ Chẩn đoán hình ảnh tốt hơn cho TỉnhQuảng Ngãi.
ĐỀ XUẤT NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
- Người hướng dẫn 1: PGS-TS Phạm Minh Thông - Bệnh viện Bạch Mai.
- Người hướng dẫn 2: PGS-TS Đào Văn Long – Bệnh viện Bạch Mai.
1 Phan Sỹ An (2006), "Chẩn đoán ung thư gan nguyên phát bằng y học hạt nhân", Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất bản Y học, tr 232.
2 Phạm Hoàng Anh và cộng sự (2002), "Tình hình bệnh ung thư ở Hà Nội giai đoạn 1996-1999", Tài liệu lớp tập huấn ghi nhận ung thư, Bộ Y tế, Bệnh viện
3 Tôn Thất Bách (2006), "Ung thư gan nguyên phát", Bệnh học ngoại dùng cho sau đại học, Nhà xuất bản Y học, tr 199-208.
4 Lê Trường Giang (2007), Thống kê y học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, Tr
5 Bùi Thị Thanh Hà, Phạm Thị Thu Hồ, Phạm Thị Kim (2002), "Kết quả định lượng Aflatoxin trong bệnh phẩm sinh học của bệnh nhân ung thư gan nguyên phát và xơ gan", Tạp chí Thông tin Y Dược, số chuyên đề gan mật, tr 143-147.
6 Bùi Thị Thanh Hà (2006), "Aflatoxin và ung thư gan nguyên phát", Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất bản Y học, tr 76-87.
7 Nguyễn Đình Hối (2007), "Ung thư gan", Bệnh học Ngoại khoa tiêu hóa, Nhà xuất bản Y học chi nhánh TP Hồ Chí Minh, tr 213-226.
8 Trần Văn Hợp (2006), "Giải phẫu bệnh học của ung thư gan nguyên phát",
Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất bản Y học, tr 142-165.
9 Nguyễn Duy Huề (2009), "Chẩn đoán hình ảnh gan", Chẩn đoán hình ảnh dùng cho đào tạo bác sĩ đa khoa, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, tr 67-81.
10 Trần Văn Huy (2003), "Nghiên cứu dấu ấn của các virus viêm gan B,C và đặc điểm lâm sàng của ung thư biểu mô tế bào gan", Luận án tiến sĩ Y học.
11 Trần Văn Huy, Hà Văn Mạo (2006), ”Đặc điểm lâm sàng, sinh học và tiến triển tự nhiên của ung thư gan nguyên phát”, Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất bản Y học, tr 25- 43.
13 Hoàng Đức Kiệt (2006), "Chụp cắt lớp trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan", Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất bản Y học, tr 189-199.
14 Hoàng Đức Kiệt (2006), "Khám cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan", Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất bản Y học, tr 200-215.
15 Hoàng Kỷ (2006), "Siêu âm trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan",
Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất bản Y học, tr 177-187.
16 Bùi Văn Lạc (2006), "Soi ổ bụng trong chẩn đoán ung thư gan", Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất bản Y học, tr 249-252.
17 Bùi Văn Lạc, Trần Văn Hợp (2006), "Sinh thiết và chọc hút tế bào trong chẩn đoán ung thư gan nguyên phát", Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất bản
18 Huỳnh Đức Long, Thi Văn Gừng, Thái Ngọc Dung, Đặng Vạn Phước
(2000), "Ứng dụng phương pháp gây nghẽn mạch kết hợp với tiêm thuốc hóa trị (TOCE) trong điều trị ung thư gan nguyên phát", Báo cáo 201 trường hợp tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thời sự Y dược, Hội Y dược TP HCM, tr.233-237.
19 Lê Lộc (2006), "Phương pháp đốt nhiệt cao tần trong điều trị ung thư gan nguyên phát", Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất bản Y học, tr 363-369.
20 Hà Văn Mạo (2006), "Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ của ung thư gan nguyên phát", Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất bản Y học, tr 13-22.
21 Đào Văn Ninh (2005), "Theo dõi kết quả điều trị ung thư gan nguyên phát bằng phương pháp nút hóa chất động mạch gan từ 9/2002- 9/2005", Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II.
22 Phạm Hoàng Phiệt (2006), "Virus viêm gan B và ung thư gan nguyên phát",
Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất bản Y học, tr 44-54.
23 Phạm Hoàng Phiệt (2006), "Virus viêm gan C và ung thư gan nguyên phát",
Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất bản Y học, tr 57-65.
25 Nguyễn Thị Lưu Phương (2002), "Đánh giá kết quả bước đầu điều trị ung thư gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan", Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II.
26 Hoàng Trọng Thảng (2006), "Ung thư gan", Bệnh tiêu hóa Gan - Mật, Nhà xuất bản Y học, tr 331-342.
27 Phạm Minh Thông (2006), "Chụp động mạch gan trong chẩn đoán ung thư gan", Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất bản Y học, tr 217-230.
28 Phạm Minh Thông (2006), "Tắc mạch hóa dầu chọn lọc trong điều trị ung thư gan nguyên phát", Ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất bản Y học, tr 373-379.
29 Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang, Dư Đức Chiến, Vũ Trường Khanh, Nguyễn Khánh Trạch (2002), "Kết quả ban đầu của nút hóa chất động mạch gan trong điều trị ung thư tế bào gan nguyên phát", Công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai, 1999-2000, tập II, NXB Y học, tr 29-34.
30 Nguyễn Khánh Trạch (2000), "Ung thư gan nguyên phát", Bài giảng tiêu hóa.
Khoa tiêu hóa Phòng chỉ đạo tuyến Bệnh viện Bạch Mai, 12/2002, tr 16-229.
31 Ariff B, Khan S, Shariff M (2009), Imaging of liver cancer, 15(11), pp 1289-
32 Bayraktar Y, Balkanci F, Kayhan B (1996), A comparision of chemoembolization with conventional chemotherapy and symptomatic treatment in cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma, Hepato-. Gastroenterology, 43(9), pp 681-7.
33 Bhartia B, Ward J, Guthrie JA (2003), Hepatocellular Carcinoma in
Cirrhotic Liver: Double-Contrast Thin-Section MR Imaging with PathologicCorrelation of Explanted Tissue, AJR ,180, pp 577-584.
35 Catalano O, Cusati B, Sandomenico F (1999), Multiple-phase spiral computerized tomography of small hepatocellular carcinoma: technique optimization and diagnostic yield, Radiol Med, 98 (1-2), pp 53-64.
36 Caturelli E, Solmi L, Anti M (2004) Ultrasound guided fine needle biopsy of early hepatocellular carcinoma complicating liver cirrhosis: a multicentre study, GUT, 53, pp 1356-1362.
37 Chan A.O, yuen M.F, Hui C.K, Tso W.K, Lai C.L (2002), A prospective study regarding the complication in patients with hepatocellular carcinoma,
38 Choi BG, Park SH, Byun JB (2001), The finding of ruptured hepatocellular carcinoma on helical CT, Br J Radiol, 74(878), pp 142-146.
39 Chow LC, Bammer R, Moseley ME, Sommer FG (2003), Single breath- hold diffusion-weighted imaging of the abdomen, Journal of Magnetic Resonance Imaging, 18 (3), pp 377-382.
40 Dancy J.E, Shepherd F.A (1999), Carcinoma of the liver, Current Therapy in
Cancer, 2nd Edition, W B Saunders, pp 81-89.
41 Ebied OM, Federle MP, Carr BI (2003), Evaluation of responses to chemoembolization in patients with unresectable hepatocellular carcinoma,
42 El-Serag HB, Davila JA, Petersen NJ (2003), The continuing increase in the incidence of hepatocellular carcinoma in the united states: an update, Annals of internal medicine,139(10), pp 817-823.
43 El-Serag HB, Lau M, Eschbach K (2007), Epidemiology of hepatocellular carcinoma in hispanics in the United states, Arch Intern Med, 167(18), pp
1983 -1989. cases, J Med Assoc Thai , 83(9), pp 983-91.
45 Federle MP, Jeffrey RB, Desser TS (2008), Hepatocellular Carcinoma,
Diagnostic Imaging Abdomen, pp II-1-102-127.
46 Gattoni F, Cornalba G, Brambilla G (1998), Survival of 184 patients hepatocellular carcinoma in cirrhotic liver treated with chemoembolization A multicenter study,Radiol Med, 95(4), pp 362-8.
47 Hadziyannis S.T, Giannoulis G, Hadriyannis E et al (1993), Hepatitis C virus infection in Greece and its role in chronic liver diseases and Hepatocellular carcinoma, J.Hepatology, 17, pp S72-S77.
48 Haskerl C.M, Slavey R.S, Ramning K.P (1995), Liver, cancer treatment, pp.
49 Herber S, Biesterfeld S, Franz U (2008), Correlation of multislice CT and histomorphology in HCC following TACE: predictors of outcome, CardioVascular and Interventional, Radiology, 31(4), pp 768-77.
50 Herber S, Pitton M, Monch C (2007), Transarterial chemoembolization
(TACE) of the hepatocellular carcinoma (HCC) in patients with portal vein thrombosis - experiences, Zentralblatt für Chirurgie, 132(4), pp 306-15.
51 Herber S, Schneider J, Brecher B (2005), TACE: therapy of the HCC before liver transplantation - experiences, Rofo , 177(5), pp 681-90.
52 Hollett MD, Jeffrey RB, Nino-Murcia M (1995), Dual-Phase Helical CT of the Liver: Value of Arterial Phase Scans in the Detection of Small (≤1.5 cm) Malignant Hepatic Neoplasms, AJR, 164, pp 879-884.
53 Katyal S, Oliver JH, Peterson MS (2000), Prognostic Significance of
Arterial Phase CT for Prediction of Response to Transcatheter ArterialChemoembolization in Unresectable Hepatocellular Carcinoma: ARetrospective Analysis, AJR, 175, pp 1665-1672.
55 Kew MC (2002), Hepatitis B virus and Hepatocellular Carcinoma, In
Hepatitis B virus (C.L.Lai and S.Locarnini eds), International Medical Press,
56 Kim JH, Yoon HK, Ko GY (2010), Nonresectable combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma: analysis of the response and prognostic factors after transcatheter arterial chemoembolization, Radiology, 255(1), pp 270-7.
57 Kubota K, Hisa N, Nishikawa T (2001), Evaluation of hepatocellular carcinoma after treatment with transcatheter arterial chemoembolization: comparison of Lipiodol- CT, power Doppler sonography, and dynamic MRI,
58 Lee KH, O’Malley ME, Haider MA, Hanbidge A (2004), Triple-Phase
MDCT of Hepatocellular Carcinoma, AJR, 182, pp 643-649.
59 Lencioni R, Pinto F, Armillotta N, Bartolozzi C (1996), Assessment of
Tumor Vascularity in Hepatocellular Carcinoma: Comparison of Power Doppler US and Color Doppler US, Radiology, 201, pp 353-358.
60 Levy I, Verstandig A, Sasson T (2000), Transarterial oil chemoembolization for hepatocellular carcinoma, in 100 cases, Harefuah,138(2), pp 89-93, 174.
61 Lim HS, Jeong YY, Kang HK (2006), Imaging Features of Hepatocellular
Carcinoma After Transcatheter Arterial Chemoembolization and Radiofrequency Ablation, AJR Am J Roentgenol ,187(4), pp 341-349.
62 Lim JH, Choi D, Cho SK (2001), Conspicuity of Hepatocellular Nodular
Lesions in Cirrhotic Liver at Ferumoxidesenhanced MR Imaging: Importance of Kupffer Cell Number, Radiology, 220, pp 669-676.
63 Liu S, Zhang H, Gu C (2009), Associations between hepatitis B virus mutations and the risk of hepatocellular carcinoma: A meta-analysis, Journal of the National Cancer Institute, 101(15), pp 1066-1082.
65 Murakami T, Baron RL, Peterson MS (1996), Hepatocellular Carcinoma:
MR Imaging with Mangafodipir Trisodium (Mn-DPDP), Radiology, 200, pp 69-77.
66 Murakami T, Kim T, Takamura M (2001), Hypervascular Hepatocellular carcinoma: Detection with Double Arterial Phase Multi-Detector Row Helical
67 Murata S, Tajima H, Ichikawa K (2008), Oily chemoembolization combined with degradable starch microspheres for HCC with cirrhosis, Hepato- gastroenterology, 55(84), pp 1041-6.
68 Nasu K, Kuroki Y, Nawano S (2006), Hepatic metastases: diffusion- weighted sensitivity-encoding versus SPIO-enhanced MR imaging, Radiology,
69 Nieters A, Yuan JM, Sun CL (2005), Effect of cytokine genotypes on the
Hepatitis B virus-hepatocellular carcinoma association, Cancer, 103(4), pp 740-748.
70 Oi H, Murakami T, Kim T (1996), Dynamic MR Imaging and Early- Phase
Helical CT for Detecting Small Intrahepatic Metastases of Hepatocellular Carcinoma, AJR Am J Roentgenol, 166(2), pp 369-374.
71 Okuda K (1997), Epidemiology In: Livraghi T, Makuushi M & Buscarini L
(Editors), Diagnosis and Treatment of Hepatocellular Carcinoma, GMM, London, UK, pp 3-15.
72 Okuda K, Kondo Y (1994), Primary carcinoma of the liver, In: Haubrich.
WS, Schaffner F, Berk JEB (eds), Gastroenterology, Philadelphia, WBSaunders, Vol 3, pp 2444-2447.
74 Pagltaro L, Simonetti RG, Craxi AL et al (1983), Alcohol and HBV infection as risk factors for HCC in Italy, a multicenter controlled study,
75 Parkin DM, Whelan J, Ferlay et al (2002), Cancer incidence in five continents, IARC Scientific Publication, Vol VIII (155).
76 Poon R.T.P (2005), Epidemiology of hepatocellular Carcinoma: Comparison of East and West Data, Update in HCC, APASL Bali Conference, pp 13-15.
77 Rhim H, Geral D (1999), Radio frequency thermal ablation of liver tumor journal of clinical ultrasound, Journal of Clinical Ultrasound , 27(5), pp 221- 228.
78 Robinson PJA, Ward J (2006), Hepatocellular Carcinoma, MRI of the Liver
A Practical Guide, Taylor and Francis Group, New York, pp 235-263
79 Schneider G, Grazioli L, Saini S (2006), Hepatocellular Carcinoma, MRI of the Liver, pp 187-210, 379-385.
80 Shin SW (2009), The Current Practice of Transarterial Chemoembolization for the Treatment of Hepatocellular Carcinoma, Korean journal of radiology , 10(5), pp 425-434.
81 Takayasu K, Moriyama N, Muramatsu Y (1990), The Diagnosis of Small
Hepatocellular Carcinomas: Efficacy of Various Imaging Procedures in 100 Patients, AJR, 155, pp 155, pp 49-54.
82 Taouli B, Vilgrain V, Dumont E (2003), Evaluation of liver diffusion isotropy and characterization of focal hepatic lesions with two single-shot echo-planar MR imaging sequences: prospective study in 66 patients,
83 Tarao K, Takemiya K, Tamai S (1997), Relationship between the recurrence of hapatocellular carcinoma (HCC) and serum alanine aminotransferase levels in hepatectomized patients with hepatitis C virus-associated cirrhosis and patients with autoimmune hapatitis, World J Gastroenterol, 15(5), pp 578-582.
85 Tong MJ et al (2001), Surveillance for HCC in patients with chronic viral hepatitis in the USA Journal of Gastroenterology and Hepatology, Journal of Gastroenterology and Hepatology, 16(5), pp 553-559.
86 Tong MJ, Lee SY, Hwang SJ (1994), Evidence for hepatitis C viral infection in patients with primary hepatocellular carcinoma, Journal of Gastroenterology and Hepatology, 160, pp 133-138.
87 Ulmer S C (2000), Hepatocellular Carcinoma, Postgaduate Medicin, 107(5), pp 117-124.
88 Uraki J, Yamakado K, Nakatsuka A (2004), Transcatheter hepatic arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma invading the portal veins: therapeutic effects and prognostic factors, 51(1), pp 12-8.
89 Vogl TJ, Zangos S, Balzer JO (2007), Transarterial chemoembolization
(TACE) in hepatocellular carcinoma: technique, indication and results, RửFo -
Fortschritte auf dem Gebiet der R, 179(11), pp 1113-26.
90 WHO (2002), Global burden of diseases, World health report 2002 -
Reducing Risk, Promoting Health life, Geneva.
91 Winston CB, Schwartz LH, Fong Y (1999), Hepatocellular Carcinoma: MR
Imaging Findings in Cirrhotic Livers and Noncirrhotic Livers, Radiology, 210(1), pp 75-79.
92 Winter TC 3rd, Takayasu K, Muramatsu Y, Furukawa H, Wakao F, Koga
H, et al (1994), Early Advanced Hepatocellular Carcinoma: Evaluation CT and
MR Appearance with Pathologic Correlation, Radiology, 192, pp 379-387.
93 Yamanto K, Masuzawa M, Kato M, Okuyama T, Tamara K (1992),
Analysis for prognosic factors in patients with hepatocellular carcinoma treated by trancatheter arterial embolization, Cancer Chemotherapy and
Patients with Chronic Liver Damage: Prospective Comparison of Detection with Dynamic MR Imaging and Helical CT of the Whole Liver, Radiology,
95 Yeh CT, Kuo CJ, Lai MW (2009), CDI 33- positive heptocellular carcinoma in an area endemic for hepatitis B virus infection; 9, pp 324.
96 Yoon JH, Kim HC, Chung JK (2010), CT Findings of Completely Regressed
Hepatocellular Carcinoma with Main Portal Vein Tumor Thrombosis after Transcatheter Arterial Chemoembolization, Korean J Radiol , 11(1), pp 69-74.
97 Yoshioka H, Takahashi N, Yamaguchi M, Lou D, Saida Y, Itai Y (2002), Double arterial phase dynamic MRI with sensitivity encoding (SENSE) for hypervascular hepatocellular carcinomas, J Magn Reson Imaging, 16(3), pp 259-66.
98 Yu JS, Kim KW, Kim EK (1999), Contrast Enhancement of Small
Hepatocellular Carcinoma: Usefulness of Three Successive Early Image Acquisitions During Multiphase Dynamic MR Imaging, American Journal of Roentgenology, 173, pp 597-604.
99 Yuan JM, Govindarajan S, Arakawa K, Yu MC (2004), Synergism of alcohol, diabetes, and viral hepatitis on the risk of hepatocellular carcinoma in blacks and whites in the U.S, Cancer, 101(5) pp 865-0136.
100 Zhao J, Wang Z, Guo D (2001), CT appearance and its diagnosis value in liver cancer after transcatheter oily chemoembolization combining with high intensity focused ultrasound therapy, Zhonghua Ganzangbing Zazhi , 9, pp 61-3.
2.1 Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ 3
2.1.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ 4
2.2.1 Ung thư gan thể nốt 5
2.2.3 Ung thư thể lan tỏa 5
2.4 Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 6
2.4.1 Xét nghiệm có tác dụng chẩn đoán 6
2.4.2 Các xét nghiệm có giá trị chỉ định điều trị và đánh giá tiên lượng 7
2.4.3 Các phương pháp thăm dò hình ảnh 7
2.6 Diễn biến và biến chứng 19
2.7 Các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan 19
2.8 Đặc điểm hình ảnh sau nút mạch 25
3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
3.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29
3.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu 30
3.2.3 Phương tiện và kỹ thuật nghiên cứu 31
3.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 44
4 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45
4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 45
4.1.1 Phân bố theo tuổi và giới 45
4.1.2 Địa dư và nghề nghiệp 45
4.2.2 Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc vào viện 46
4.3 Các xét nghiệm cơ bản định hướng chẩn đoán UTBMTBG 48
4.4 Giá trị của cộng hưởng từ gan trong chẩn đoán UTBMTBG 49
4.4.1 Hình ảnh cộng hưởng từ gan 50
4.4.2 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính - âm tính của cộng hưởng từ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 52
4.5 Vai trò của cộng hưởng từ trong theo dõi sau điều trị nút mạch hóa dầu 52
4.5.1 Đặc điểm hình ảnh sau điều trị 52
5 LÝ DO LỰA CHỌN CƠ SỞ ĐÀO TẠO 58
6 NHỮNG DỰ ĐỊNH VÀ KẾ HOẠCH ĐỂ ĐẠT ĐƯỢC NHỮNG MỤC TIÊU
6.1 Dự kiến các bước tiến hành triển khai nghiên cứu, thời gian nghiên cứu 58
6.3 Dự kiến khó khăn gặp phải 58
7.1 Kinh nghiệm về nghiên cứu, về thực tế, về hoạt động xã hội và ngoại khóa 59 7.2 Kiến thức, sự hiểu biết và những chuẩn bị của học viên trong vấn đề dự định nghiên cứu 59
8 DỰ KIẾN VIỆC LÀM VÀ CÁC NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 60
9 ĐỀ XUẤT NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 60
