Nghien cuu ap dung phuong phap gay tac dong mach 170841

TỔNG QUAN

Giải phẫu mạch máu cấp máu cho tử cung

1.1.1 Động mạch chậu trong: Động mạch chậu trong (ĐMCT) là một trong hai nhánh tách ra từ động mạch chậu chung Thông thường, ĐMCT chia hai nhánh: nhánh trước và nhánh sau Nhánh sau chia ra động mạch mông trên cấp máu cho các cơ vùng mông và nhánh âm hộ trong cấp máu cho âm hộ Nhánh trước chia thành nhiều nhánh gồm: động mạch tử cung, động mạch âm đạo, nhánh trực tràng giữa, nhánh bịt, các nhánh động mạch mông trong và mông dưới (hình 1.1a) Trong khoảng 30% trường hợp, các nhánh mạch này lại có nguyên ủy ở ngang mức chỗ chia nhánh trước và nhánh sau của động mạch chậu trong (hình 1.1b) [30].

Hình 1.1 (a, b) Hình ảnh giải phẫu động mạch chậu trong

AO (aorta - Động mạch chủ), CIA (common iliac artery - Động mạch chậu gốc), IIA (internal iliac artery - Động mạch chậu trong), EIA (external iliac artery - Động mạch chậu ngoài), IGT (nhánh trước của động mạch chậu trong), SGT (nhánh sau của động mạch chậu trong), UA (Uterine artery - Động mạch tử cung), VA (Vaginal artery - Động mạch âm đạo), MRA (Middle rectal artery - Nhánh trực tràng giữa), SGA (Động mạch mông trên),

OA (Động mạch bịt), IGA (Động mạch mông trong), IPA (nhánh âm hộ)

1.1.2 Động mạch tử cung: ĐMTC tách ra từ ĐMCT, dài 10 - 15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến TC

Về liên quan, ĐMTC chia làm ba đoạn:

- Đoạn thành bên chậu hông: ĐM nằm sau mặt trong cân cơ bịt có phúc mạc phủ lên, tạo nên giới hạn dưới của hố buồng trứng.

- Đoạn đáy dây chằng rộng: ĐM chạy ngang từ ngoài vào trong nền dây chằng rộng, ở đây ĐM bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách eo TC 1,5 cm.

- Đoạn bờ bên TC: Khi chạy đến sát bờ bên của TC thì ĐM chạy ngược lên trên theo bờ bên TC, giữa hai lá của dây chằng rộng Đoạn này ĐM chạy xoắn như lò xo, khi tới sừng TC thì ĐM bắt chéo ở phía sau dây chằng tròn để quặt ngang ra ngoài đến vòi trứng. ĐMTC cho các nhánh bên:

- Nhánh cho niệu quản: tách ra ở nền dây chằng rộng.

- Nhánh cho bàng quang, âm đạo.

- Nhánh cho cổ TC: có 4 - 5 nhánh chạy xuống dưới, mỗi nhánh chia đôi chạy vòng mặt trước và sau TC.

- Nhánh thân TC: có rất nhiều nhánh chạy xuyên qua lớp cơ TC.

- Nhánh cho đáy TC, nhánh này to cấp máu cho TC. Đến sừng TC, ĐMTC cho 2 nhánh tận:

- Nhánh vòi trứng trong: chạy giữa hai lá mạc treo vòi trứng, nối với nhánh vòi trứng ngoài của ĐM buồng trứng, cấp máu cho vòi trứng, mạc treo vòi trứng.

- Nhánh buồng trứng trong: chạy theo dây chằng tử cung - buồng trứng, tiếp nối với nhánh buồng trứng ngoài của ĐM buồng trứng, cấp máu cho buồng trứng 11], [14

Hình 1.2 (a, b) Các mạch máu vùng tiểu khung  45]

1.1.3 Động mạch buồng trứng: ĐM buồng trứng là một nhánh của ĐM chủ được tách ra ngay dưới chỗ xuất phát của ĐM thận ĐM buồng trứng chạy xuống dưới, hơi ra ngoài, nằm sau phúc mạc, bắt chéo trước ĐM chậu ngoài rồi theo dây chằng thắt lưng - buồng trứng tới đầu trên của buồng trứng chia làm 3 nhánh:

- Nhánh vòi trứng ngoài cấp máu cho vòi trứng.

- Nhánh nối ngoài, nhánh này nối với nhánh nối trong của ĐMTC.

- Nhánh buồng trứng ngoài cấp máu cho buồng trứng 11], [14

Hình 1.3 ĐMTC và ĐM buồng trứng  45 

- Branches to fundus : các nhánh đến đáy tử cung

- Branche to round ligament : nhánh quanh dây chằng

- Branches to body : các nhánh đến thân tử cung

- Branches to cervix : các nhánh đến cổ tử cung

- Branches to tube : các nhánh đến ống vòi trứng

- Uterine artery : động mạch tử cung

- Vaginal artery : động mạch âm đạo

- Oterian artery : động mạch buồng trứng

Định nghĩa, phân loại và nguyên nhân của CMSĐ

Theo WHO, chảy máu sau đẻ là những trường hợp mất ≥ 500 ml máu sau đẻ đường âm đạo và mất ≥ 1000 ml máu sau mổ đẻ 53, 56, 60 Tuy vậy, việc đánh giá số lượng máu mất tương đối chủ quan, không chính xác và cơ thể sản phụ chống chọi được với sự mất máu hay không còn phụ thuộc nhiều yếu tố, chẳng hạn như tình trạng sức khỏe hiện tại, sản phụ có thiếu máu trước đó không, giảm khối lượng tuần hoàn do mất nước hoặc tiền sản giật Do vậy, tình trạng mất máu trên lâm sàng cần được xử trí cấp cứu khi lượng máu mất lớn hơn 1/3 lượng máu trong cơ thể (lượng máu trong cơ thể [ml] = trọng lượng cơ thể [kg] x 80) hoặc khi có thay đổi các chỉ số sinh tồn (mạch, huyết áp) [39].

Chảy máu sau đẻ là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho mẹ [33], [50], [55] Trong năm 2000, số sản phụ chết do CMSĐ thống kê được là xấp xỉ 529000, hầu hết là ở Châu Phi (253000) và Châu Á (251000), khoảng 4% (22000) ở các nước Mỹ Latin và khu vực Caribe, còn lại dưới 1% ở các nước phát triển trên thế giới [61] Con số này cho thấy thực trạng đáng báo động về hậu quả của CMSĐ đối với sản phụ, đặc biệt là ở những nước đang phát triển.

1.2.2 Phân loại và nguyên nhân CMSĐ:

Dựa vào thời điểm chảy máu, người ta chia CMSĐ thành hai loại: CMSĐ sớm và CMSĐ muộn

CMSĐ sớm là chảy máu trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ thường hoặc mổ đẻ Với loại này nguyên nhân hay gặp là đờ TC, chấn thương đường sinh dục, sót rau, chảy máu diện rau bám trong rau tiền đạo và rau bong non, 25,

37, 49 Trong đó, nguyên nhân hay gặp nhất là đờ TC [10], [63], [29] Đờ

TC là tình trạng TC không co lại thành khối an toàn sau đẻ để thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó gây CMSĐ Đờ TC có thể gặp ở những sản phụ đẻ nhiều lần, sẹo mổ đẻ cũ, chuyển dạ kéo dài, [4], [5], [10] Chấn thương đường sinh dục cũng là nguyên nhân hay gặp, bao gồm rách tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo và nặng nhất là vỡ TC, có thể gây tử vong cho sản phụ [10], [15].

CMSĐ muộn là chảy máu từ sau 24 giờ đầu đến 6 tuần sau đẻ 55,

49, do các nguyên nhân chính như thoái triển bất thường vùng rau bám, sót rau, viêm niêm mạc TC, rối loạn đông máu, tổn thương ĐMTC 37, 39,

41, 49 Nguyên nhân hay gặp nhất là viêm niêm mạc TC [41] Các tổn thương ĐMTC (rách ĐM, rò động - tĩnh mạch TC, thông động - tĩnh mạch mắc phải, giả phình ĐMTC) thường gặp sau mổ đẻ [41], [49].

Ngoài cách phân loại trên, còn có cách phân loại CMSĐ theo khối lượng máu mất của Gabbe SG (1991) [38] Theo cách này, CMSĐ được phân chia thành 4 mức độ:

Bảng 1.1 Phân loại CMSĐ theo mức độ mất máu [38]

Khối lượng máu mất (ml) Khối lượng máu mất so với khối lượng tuần hoàn (%)

CMSĐ mức độ 1: lượng máu mất  900 ml, ít thay đổi các dấu hiệu lâm sàng.

CMSĐ mức độ 2: lượng máu mất từ 1200 ml đến 1500 ml, bắt đầu xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng như mạch tăng, nhịp thở tăng, huyết áp giảm nhẹ, đầu chi vẫn ấm.

CMSĐ mức độ 3: lượng máu mất từ 1800 ml đến 2100 ml, huyết áp tụt, mạch nhanh nhỏ, nhịp tim nhanh (120 - 160 l/p), rét run, đầu chi lạnh.

CMSĐ mức độ 4: lượng máu mất ≥ 2400 ml, sốc, mạch huyết áp không đo được, thiểu niệu hoặc vô niệu Nếu không được bù khối lượng tuần hoàn ngay BN sẽ trụy mạch và ngừng tim.

Lâm sàng và cận lâm sàng

Ra máu âm đạo là triệu chứng hay gặp nhất, ra máu có thể ồ ạt hoặc rỉ rả, máu đỏ tươi hoặc sẫm màu, có thể lẫn máu cục, có trường hợp máu ứ đọng lại trong buồng TC rồi được tống ra ngoài từng đợt theo các cơn co TC

Tử cung giãn to, mật độ mềm, không co thành khối an toàn Có thể ra sản dịch hôi, bẩn kèm theo tình trạng nhiễm trùng trong trường hợp viêm niêm mạc TC [3], 5.

Lượng máu chảy ra ngoài chỉ thể hiện một phần lượng máu mất vì máu còn đọng lại nhiều trong buồng TC Vì vậy, trước một trường hợp CMSĐ cần ấn vào đáy TC để tống máu cục từ trong buồng TC ra ngoài giúp đánh giá chính xác lượng máu mất và tình trạng toàn thân để có thái độ xử trí thích hợp [3].

Tình trạng toàn thân: biểu hiện tình trạng thiếu máu (mạch nhanh, da xanh, niêm mạc nhợt) tùy thuộc vào lượng máu mất, trường hợp mất máu nặng có thể sốc (mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, vật vã kích thích hoặc hôn mê ) [3], 5.

Công thức máu: các xét nghiệm hồng cầu, hemoglobin, hematocrit để đánh giá tình trạng mất máu; xét nghiệm bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính để đánh giá tình trạng nhiễm trùng ở những bệnh nhân CMSĐ, đồng thời để theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị. Đông máu cơ bản: các xét nghiệm PT (Prothrombin Time), APTT

(Activated Partial Thromboplastin Time), INR (International Normalized Ratio) và Fibrinogen cần được làm để đánh giá tình trạng đông máu Rối loạn đông máu có thể là nguyên nhân gây CMSĐ hoặc là hậu quả trong trường hợp CMSĐ gây mất máu nặng [37], [39].

Các xét nghiệm chức năng gan, thận: men gan (SGPT, SGOT), ure và creatinin để đánh giá ảnh hưởng của bệnh đến toàn trạng của BN.

1.3.3 Đánh giá mức độ mất máu:

Việc đánh giá chính xác mức độ mất máu là rất quan trọng, nó liên quan đến thái độ xử trí cũng như tiên lượng bệnh Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm công thức máu có thể phân ra các mức độ mất máu: nhẹ, vừa và nặng [2].

Bảng 1.2 Phân loại mức độ mất máu dựa vào lâm sàng và xét nghiệm

Vừa Dấu hiệu ban đầu của sốc

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Các dấu hiệu của CMSĐ trên siêu âm gồm có TC to do sau đẻ TC chưa co hồi về kích thước bình thường hoặc do chảy máu làm TC co hồi không tốt.Dấu hiệu dịch trong buồng TC thể hiện bằng hình ảnh giảm âm dạng dịch đồng nhất hoặc không đồng nhất, số lượng nhiều hay ít Dấu hiệu này có thể là bình thường vì sản dịch còn ứ lại trong buồng TC sau đẻ Máu cục thể hiện bằng hình ảnh tăng âm trong buồng TC, kích thước máu cục trên siêu âm cũng góp phần đánh giá mức độ chảy máu

Trên siêu âm có thể thấy những dấu hiệu gợi ý đến một vài nguyên nhân CMSĐ Giả phình mạch trên siêu âm thường là khối giảm âm có thông với cấu trúc mạch nuôi qua một cổ hẹp Dị dạng thông động - tĩnh mạch là những cấu trúc giảm âm hoặc những vùng trống âm nằm trong cơ TC Các dấu hiệu trên chỉ có giá trị gợi ý đến tổn thương, không có giá trị chẩn đoán xác định, cần làm thêm siêu âm Doppler để khẳng định chẩn đoán 51, 59.

Hình 1.4 Giả phình ĐMTC trên siêu âm tổng quát [51] (mũi tên)

Hình 1.5 Dị dạng thông động - tĩnh mạch TC trên siêu âm [51] (mũi tên) 1.4.2 Siêu âm Doppler:

Siêu âm Doppler rất có giá trị trong việc đánh giá các tổn thương mạch máu sau đẻ hoặc mổ đẻ [51] Các tổn thương này thường xuất hiện sau mổ đẻ hoặc sau các thủ thuật nạo, hút thai nhưng cũng có thể gặp sau đẻ đường âm đạo Các tổn thương mạch máu gồm có: rách ĐM, rò động - tĩnh mạch TC, thông động - tĩnh mạch mắc phải, giả phình ĐMTC 37, 41, 49, 51 Đặc điểm hình ảnh của giả phình ĐM là khối giảm âm phát hiện trên siêu âm tổng quát được lấp đầy bởi phổ màu trên siêu âm Doppler và có phổ tín hiệu của ĐM trên Doppler xung

Hình 1.6 (a,b) Giả phình ĐM tử cung trên SA Doppler [51] (mũi tên)

Với dị dạng thông động - tĩnh mạch TC mắc phải, các cấu trúc hình ống giãn có tín hiệu màu, trên Doppler xung xuất hiện dòng rối ở vị trí có luồng thông Các dạng tổn thương mạch máu khác như rách ĐM hay rò động - tĩnh mạch TC thường khó phát hiện trên siêu âm 41, 51.

Hình 1.7 (a,b) Dị dạng thông động - tĩnh mạch TC mắc phải trên SA

Doppler [51] (mũi tên) 1.4.3 Cắt lớp vi tính:

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu (Multi Detector Computed

Tomography - MDCT) có giá trị cao trong việc phát hiện loại tổn thương và vị trí tổn thương mạch so với chụp mạch máu [43].

Hình 1.8 Tổn thương thoát thuốc Hình 1.9 Tổn thương thoát thuốc trên MDCT (mũi tên trắng) [43] trên chụp mạch (mũi tên đen) [43]

Phương pháp chụp cộng hưởng từ ít được sử dụng trong các trường hợp CMSĐ do thời gian thăm khám kéo dài và không mang lại nhiều thông tin hơn chụp CLVT.

Chụp động mạch là tiêu chuẩn vàng, vừa có giá trị chẩn đoán nguyên nhân CMSĐ, đặc biệt là các trường hợp CMSĐ muộn do tổn thương mạch máu (Rách ĐMTC, rò động - tĩnh mạch TC, thông động - tĩnh mạch mắc phải, giả phình ĐMTC), vừa có thể tiến hành điều trị cầm máu rất có hiệu quả.

Tuy vậy, chụp ĐM là một phương pháp xâm phạm, có nguy cơ tai biến cho BN nên cần cân nhắc trong chỉ định, thường chỉ tiến hành phương pháp này khi có chỉ định can thiệp nút mạch để điều trị.

Hình 1.10 Giả phình ĐMTC bên trái trên chụp mạch [51]

Hình 1.11 Dị dạng thông động - tĩnh mạch TC trái mắc phải trên chụp mạch [51] (mũi tên)

Những hậu quả của CMSĐ

Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, đặc biệt là ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [23], [24], [26], [54], [57]. Theo thống kê của Trần Chân Hà, tỷ lệ tử vong của mẹ do CMSĐ chiếm 41,67% [9] Theo Phạm Thị Hải (2007), tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ chiếm khoảng 1,02% số bệnh nhân CMSĐ, tỷ lệ tử vong do CMSĐ là 55,56% trên tổng số tử vong mẹ và chiếm 0,01% trên tổng số ca đẻ [10]

Hội chứng Sheehan là hội chứng ít gặp trên lâm sàng, tỷ lệ khoảng 1/10000 ca đẻ Nguyên nhân do thiếu máu nặng dẫn đến hoại tử một phần hoặc toàn bộ thùy trước tuyến yên, gây suy tuyến yên Trên lâm sàng xuất hiện các triệu chứng như vô kinh, mất sữa, rụng lông, rụng tóc, suy tuyến yên, suy tuyến thượng thận [3], [50]

Mất máu nhiều có thể gây các hậu quả khác như sốc giảm thể tích tuần hoàn, đông máu nội mạch rải rác, suy thận, [55] Trong trường hợp mất máu nặng, không cầm máu được bằng các phương pháp nội khoa, sản khoa, thắt ĐMTC hay ĐMCT thì buộc phải chỉ định cắt TC để cầm máu Điều này sẽ ảnh hưởng không tốt đến vấn đề tâm sinh lý của sản phụ.

Các phương pháp điều trị CMSĐ

Cần tiến hành hồi sức nội khoa cho BN song song với việc điều trị cầm máu, cho BN nằm đầu thấp, thở oxy, giữ ấm, bù khối lượng tuần hoàn bằng cách truyền dịch Ringer lactat, NaCl 0,9%, Gelafudin, Haesterin, truyền máu hoặc hồng cầu khối nếu cần Những trường hợp mất máu nặng, cần làm các xét nghiệm đông máu để chẩn đoán hoặc loại trừ rối loạn đông máu và tiến hành điều trị kịp thời 3, 20.

Kiểm soát tử cung để kiểm tra sự toàn vẹn của TC và đường sinh dục, khâu các vết rách ở cổ TC và đường sinh dục, phát hiện vỡ TC, lấy máu cục và rau sót trong buồng TC, đồng thời phối hợp với các thuốc co hồi TC 5

1.6.2.2 Ấn động mạch chủ bụng:

Là phương pháp được sử dụng trong trường hợp chảy máu nhiều để hạn chế chảy máu tạm thời, khi ấn vào vùng bụng sẽ hạn chế lượng máu từ ĐM chủ bụng xuống ĐM chậu qua đó hạn chế mức độ chảy máu 5.

1.6.2.3 Chèn ép và xoa bóp tử cung bằng hai tay: Đây là phương pháp điều trị CMSĐ do đờ TC có hiệu quả cao 28,

42, 50 Ép hai tay lên trên TC và xoa bóp khoảng 30 phút sẽ giúp TC co hồi tốt hơn Tuy nhiên cần đảm bảo bàng quang rỗng trong quá trình tiến hành thủ thuật vì bàng quang căng sẽ cản trở sự co hồi TC 3

1.6.2.4 Các thuốc tăng co bóp tử cung:

Sau khi tiến hành các thủ thuật sản khoa như kiểm soát TC, chèn ép và xoa bóp TC, cần dùng thêm các thuốc co hồi TC như oxytocin, ergotamin,misoprostol, duratocin, 5 Hiện nay, các bác sỹ sản khoa thường dùngProstaglandine để tăng co hồi TC, Prostaglandine có vai trò quan trọng trong phòng ngừa và điều trị CMSĐ, đồng thời làm giảm đáng kể tỷ lệ can thiệp ngoại khoa đối với CMSĐ 17, 50, 52 Nếu áp dụng các biện pháp trên mà vẫn chảy máu thì phải nghĩ đến đờ TC không hồi phục và có những chỉ định ngoại khoa thích hợp.

1.6.2.5 Khâu vết rách đường sinh dục:

Trường hợp có rách hoặc có khối máu tụ đường sinh dục gây CMSĐ phải tiến hành lấy máu tụ, khâu cầm máu các vết rách ở cổ TC, các cùng đồ, thành âm đạo và tầng sinh môn 4.

1.6.2.5 Nạo buồng tử cung bằng dụng cụ:

Trường hợp sót rau ít, thường gây CMSĐ muộn, phải tiến hành nạo buồng TC hoặc hút buồng TC, kết hợp với thuốc co hồi TC và kháng sinh để chống nhiễm khuẩn 4.

1.6.3.1 Thắt động mạch tử cung: ĐM cấp máu cho TC gồm ĐMTC (cung cấp 90% lượng máu) và ĐM buồng trứng (cấp máu khoảng 10%) 11, 45, 62 Vì vậy, nhiều tác giả đã tiến hành thắt ĐMTC để điều trị CMSĐ cho kết quả tốt 21, 46, 47 Trong nghiên cứu của Phạm Thị Xuân Minh, trong số 42 bệnh nhân CMSĐ được mổ thắt ĐMTC cầm máu thì có 30 trường hợp thành công chiếm 71,4% [15].

Theo Lê Công Tước, thắt ĐMTC chiếm khoảng 74% các trường hợp CMSĐ phải can thiệp phẫu thuật, tỷ lệ thành công 83,5% Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của thắt ĐMTC là đờ TC thứ phát, rau tiền đạo trung tâm, chảy máu trước đẻ mức độ nặng 21.

1.6.3.2 Thắt động mạch chậu trong:

Phương pháp thắt ĐMCT được sử dụng tương đối rộng rãi trong điều trị CMSĐ để phối hợp với thắt ĐMTC trong điều trị bảo tồn TC hoặc phối hợp với cắt TC trong những trường hợp CMSĐ nặng.

Thắt ĐMCT để điều trị CMSĐ được thực hiện lần đầu tiên vào năm

1960 36 Clark và cộng sự đã thắt ĐMCT cho 19 bệnh nhân CMSĐ do đờ

TC, rách phức tạp TC trong mổ lấy thai, rau cài răng lược Kết quả là 8 trường hợp cầm máu thành công không phải cắt TC chiếm 42%, số còn lại phải cắt TC 31

Theo Phạm Thị Xuân Minh, tỷ lệ thắt ĐMCT trong các trường hợp CMSĐ là 2,41%, tỷ lệ thành công là 100% (8/8 trường hợp) 15.

Năm 1997, B - Lynch C đã mô tả kỹ thuật bảo tồn trong đờ TC dựa trên nguyên tắc làm giảm máu đến các hồ huyết và gây tắc mạch bằng cách khâu ép chặt thành trước và thành sau TC Kết quả đã bảo tồn được TC cho 5 BN bị CMSĐ đạt tỷ lệ 100% Trong số 5 BN này thì có 2 BN có con lần sau và con hoàn toàn khỏe mạnh, 3 BN còn lại có kinh nguyệt trở lại bình thường và không có bằng chứng gì về kém phát triển TC hay thai nghén lần sau 27.

Wohlmuth CT và cộng sự thực hiện mũi khâu B - Lynch để cầm máu cho 22 trường hợp bị đờ TC sau mổ lấy thai, kết quả là 17/22 trường hợp cầm được máu không phải cắt TC 59.

Tại Việt Nam, Trần Sơn Thạch ứng dụng mũi khâu B - Lynch điều trị chảy máu nặng do đờ TC cho 13 trường hợp, kết quả là 12/13 trường hợp thành công, không phải cắt TC 18

Các tác giả đều nhận thấy mũi khâu B - Lynch là kỹ thuật ít xâm phạm, có hồi phục, ngăn chặn được một lượng lớn máu mất, bảo tồn được TC và khả năng sinh sản cho BN, dễ thực hiện và tỷ lệ thành công cao 18, 59.

Can thiệp nội mạch

Can thiệp nội mạch để điều trị cầm máu được thực hiện từ những năm

1960, áp dụng cho những trường hợp chảy máu nặng vùng tiểu khung do khối u hoặc do chấn thương vỡ xương chậu [49]

Năm 1979, trường hợp CMSĐ đầu tiên được điều trị thành công bằng phương pháp nút ĐMTC được thực hiện bởi S Vedantham Đến năm 1997, S.Vedantham và cộng sự đã gây tắc ĐMTC cầm máu thành công cho 49 trường hợp chảy máu nặng sau đẻ đường âm đạo, 18 trường hợp sau mổ đẻ, kết quả thành công 100% ở BN sau đẻ đường âm đạo và 85% ở nhóm mổ đẻ 58.

Nhiều tác giả khác như JP Pelage, LG Eriksson, cũng áp dụng phương pháp này để điều trị CMSĐ và đưa ra kết luận đây là phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị CMSĐ [35], [49]

Tại Việt Nam, phương pháp gây tắc mạch được nhiều tác giả ứng dụng để điều trị các bệnh lý về mạch máu ở não, phổi, các tạng trong ổ bụng, mạch chi và điều trị các biến chứng do u xơ TC Nhưng chưa có nghiên cứu và báo cáo về điều trị CMSĐ bằng can thiệp nội mạch 7, 8, 10, 12], [13, 16, 19

1.7.2 Chỉ định và chống chỉ định:

Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, các trường hợp được chỉ định điều trị nút ĐMTC bao gồm:

- Những bệnh nhân CMSĐ sớm: đờ TC, tổn thương đường sinh dục sau đẻ, sót rau, rau cài răng lược,

- Những bệnh nhân CMSĐ muộn: viêm niêm mạc TC chảy máu, các tổn thương mạch máu sau đẻ thường hoặc mổ đẻ

- Các trường hợp trên điều trị nội khoa và sản khoa không cầm được máu 35, 49, 52.

- Những BN có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang.

- Những bệnh nhân CMSĐ nặng do vỡ TC, lộn TC, rau cài răng lược mất máu nặng,

- Những trường hợp mất máu nặng, có dấu hiệu sốc cần cân nhắc chỉ định, BN phải được hồi sức tốt, đảm bảo huyết động ổn định trước khi chuyển

BN sang nút mạch Trong quá trình vận chuyển BN và can thiệp nút mạch phải có sự tham gia bác sỹ hồi sức

Vật liệu dùng để nút mạch có nhiều loại, được chia thành 2 nhóm: vật liệu tự tiêu và vật liệu không tiêu 12, [30], [32].

Vật liệu tự tiêu (Chất gây tắc mạch tạm thời):

Gelatin Sponge (Gelfoam) là vật liệu được dùng phổ biến trong can thiệp cấp cứu Đây là loại vật liệu keo xốp, được dùng với mục đích cầm máu trong phẫu thuật Vật liệu này có thể tự tiêu trong thời gian 3 tuần đến 3 tháng, do tính chất không cản quang nên thường được trộn với thuốc cản quang, sử dụng bằng đường bơm qua ống thông trong can thiệp mạch

Vật liệu không tiêu (Chất gây tắc mạch vĩnh viễn):

Cồn tuyệt đối (Ethanol) là loại vật liệu nút mạch dạng dịch, dùng để nút tắc vĩnh viễn ở các động mạch nhỏ và mao mạch Do không có tính chất cản quang nên khi dùng phải trộn thêm thuốc cản quang hoặc Lipiodol theo tỷ lệ nhất định.

Các hạt nhựa PVA (Poly Vinyl Alcohol): là dẫn chất của polyvinyl, có kích thước khác nhau từ 100 đến 1200m (tùy từng loại) Thể tích của các hạt này tăng lên khi gặp nước, thường được sử dụng qua vi ống thông để nút những mạch có kích thước nhỏ, ứng dụng để nút các khối u tăng sinh mạch như u xơ tử cung, u xơ vòm mũi họng,

Hình 1.13 Gelatin Sponge (Gelfoam) Hình 1.14 Hạt PVA

Cyanoarcylat (Histoacryl): là một chất keo sinh học, được đưa vào sử dụng năm 1981, có khả năng tự trùng hợp, tự đông đặc Về cấu tạo hóa học, vật liệu này có chứa nhiều điện tử nên khi tiếp xúc với các chất ion hóa (máu, tế bào nội mô mạch máu) sẽ xảy ra hiện tượng trùng hợp, đông đặc Histoacryl gây tắc mạch Thời gian đông đặc rất nhanh, tính bằng giây, do đó khi sử dụng loại vật liệu này đòi hỏi phải có hệ thống đồng trục (coaxial), phải bơm trong thời gian ngắn và tránh trào ngược vì có thể gây dính vi ống thông. Histoacryl thường được pha loãng với Lipiodol với các tỷ lệ khác nhau

Vòng xoắn kim loại (Coils): là vật liệu gây tắc mạch vĩnh viễn ở các mạch gần, được dùng trong các tổn thương như phình hay giả phình mạch, dị dạng thông động - tĩnh mạch nhưng giá thành đắt

Hình 1.15 Keo Histoacryl Hình 1.16 Coils

Onyx: hiện nay, onyx được coi là vật liệu gây tắc mạch mới không chỉ sử dụng cho can thiệp mạch não mà còn được dùng cho tổn thương mạch máu của các tạng trong ổ bụng Cấu tạo của Onyx gồm 6% Ethylene vinyl alcohol hòa với Dimethyl sulfoxide (DMSO) và bột Tantalum, được cho vào chất trùng hợp trong quá trình sản xuất làm cho vật liệu có tính chất cản quang. Khi vật liệu này tiếp xúc với nước hoặc máu sẽ kết tủa do khả năng khuyếch tán nhanh của DMSO Onyx là vật liệu có thể thay thế coils và là vật liệu lý tưởng dành cho các loại phình hình túi cổ rộng 12

Những vật liệu trên cũng được dùng để nút mạch điều trị các bệnh lý khác như chấn thương các tạng đặc trong ổ bụng có tổn thương mạch, các phình mạch tạng, mạch não, Tùy theo từng bệnh lý, loại tổn thương và mức độ tổn thương mà người ta chọn loại vật liệu nút mạch phù hợp để đạt hiệu quả điều trị và hạn chế các tai biến khi làm thủ thuật [7], [8], [12], [13], [16],

1.7.4 Biến chứng sau can thiệp: Được chia thành 2 nhóm: biến chứng sớm và biến chứng muộn

Là những biến chứng xảy ra ngay trong lúc làm thủ thuật và trong những ngày đầu sau nút mạch.

- Dị ứng thuốc cản quang ở các mức độ khác nhau Phản ứng nhẹ có các triệu chứng buồn nôn, nôn, cảm giác nóng bừng, ngứa họng, ho, Phản ứng dị ứng da như nổi mẩn khu trú quanh vùng tiêm, có thể kèm theo ngứa hoặc không, phù, Phản ứng mức độ nặng: BN sợ hãi, kích động, nổi mẩn, rét run, tím tái, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, [6].

- Đau tại vị trí chọc ĐM đùi và đau bụng hạ vị: thường xảy ra ngay sau nút mạch và kéo dài khoảng 48 giờ hoặc lâu hơn Đau bụng vùng hạ vị do tắc mạch gặp nhiều hơn ở những BN được gây tắc ĐMCT hơn là những BN được gây tắc chọn lọc ĐMTC [41]

- Nhiễm trùng: các trường hợp CMSĐ thường có nguy cơ nhiễm trùng vùng TC và bộ phận sinh dục, đồng thời can thiệp nút mạch cũng làm tăng nguy cơ trên Vì vậy sau can thiệp cần cho kháng sinh để tiếp tục điều trị nhiễm khuẩn hoặc để dự phòng nhiễm khuẩn 49, 35.

1.7.4.2 Biến chứng muộn: Đây là những biến chứng liên quan đến chảy máu tái phát sau can thiệp, vấn đề kinh nguyệt bình thường và khả năng có thai của BN sau can thiệp Theo một số nghiên cứu, không thấy có các biến chứng muộn xảy ra ở các BN được nút ĐMTC, các BN sau nút mạch đều có kinh nguyệt bình thường, trong số đó có BN có thai, thai phát triển bình thường, không thấy có chảy máu tái phát ở lần sinh sau Ở những BN khác cũng không có bằng chứng về việc họ không thể mang thai sau khi nút ĐMTC 35, 37, 49].

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Khoa CĐHA Bệnh viện Việt Đức, khoa CĐHA Bệnh viện Bạch Mai vàBệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 5 - 2009 đến tháng 4 - 2011.

Đối tượng nghiên cứu

+ Bệnh nhân chảy máu sau đẻ thường hoặc mổ đẻ được điều trị nội khoa và sản khoa tại bệnh viện Phụ sản Trung ương không có kết quả được chỉ định nút mạch cầm máu.

+ Bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc cản quang.

+ Bệnh nhân chảy máu sau đẻ do các nguyên nhân không có chỉ định nút mạch như: vỡ TC, lộn TC, rau cài răng lược mất máu nặng,

Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không có nhóm chứng

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu: lấy tất cả các bệnh nhân CMSĐ có chỉ dịnh và được điều trị bằng nút mạch để cầm máu

2.3.3 Các biến số nghiên cứu

2.3.3.2 Biến số về tiền sử sản khoa:

- Con so: con ở lần sinh đầu tiên

- Con dạ: con tính từ lần sinh thứ hai.

- Đẻ đường âm đạo: đẻ theo đường tự nhiên, trải qua các bước của quá trình chuyển dạ.

- Mổ đẻ: can thiệp ngoại khoa để lấy thai qua đường rạch da ở bụng.

2.3.3.3 Biến số về lâm sàng và cận lâm sàng:

- Thời gian chảy máu sau đẻ: khoảng thời gian tính từ lúc đẻ đến lúc có dấu hiệu ra máu âm đạo (tính bằng ngày).

- Mức độ mất máu: dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm công thức máu (đã trình bày ở mục 1.3 của phần tổng quan).

- Tình trạng nhiễm trùng: sốt (nhiệt độ > 37,5C) và bạch cầu tăng (>

2.3.3.4 Biến số trên phim chụp mạch:

- Không phát hiện tổn thương mạch

- Rách động mạch: hình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch do tổn thương thành mạch Tổn thương có các đặc điểm sau: giới hạn không rõ, có hình tia lan tỏa hay khu trú, chụp ở thì muộn thấy hình tổn thương lan rộng ra xung quanh [40].

- Giả phình động mạch: túi phình do tổn thương thành mạch, không có các lớp áo của thành mạch mà thành giả túi phình tạo bởi các tổ chức xung quanh Các đặc điểm để phân biệt giả phình và hình ảnh thoát thuốc: giới hạn rõ, có hình tròn hoặc hình ovan, chụp ở thì muộn thấy hình tổn thương không lan rộng, mờ đi hoặc vẫn giữ nguyên nếu có máu tụ bên trong [40].

- Dị dạng thông động - tĩnh mạch mắc phải: do tổn thương động mạch và tĩnh mạch dẫn đến rò trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch số lượng nhiều.

- Rò động - tĩnh mạch: tổn thương gây rò trực tiếp từ một động mạch sang một tĩnh mạch, không qua mao mạch

Hình 2.1 Hình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch (rách động mạch) trên phim chụp mạch (vị trí mũi tên) [35]

Hình 2.2 Hình ảnh giả phình và dị dạng thông động - tĩnh mạch trên phim chụp mạch (vị trí mũi tên) [41]

2.3.4 Cách thức tiến hành thủ thuật:

+ Máy chụp mạch số hóa xóa nền: Speed Heart (Shimadzu) và General Electric (GE).

+ Dụng cụ chụp mạch: bộ luồn ống thông (Désilet) 5F; ống thông (catheter) Pigtail 5F, Cobra 5F, Sidewinder 5F; vi ống thông 2.7F (microcatheter) và các dây dẫn (guidewire) với kích cỡ tương ứng.

+ Vật liệu nút mạch: Gelatin Sponge, hạt tinh thể Ivalon (Polyvinyl Alcohol), keo sinh học Histoacryl, coils.

Hình 2.3 Máy chụp mạch Speech Heart (Shimadzu)

Hình 2.4 Các loại ống thông: (a) Sidewinder 5F, (b) Cobra 5F

 Thuốc và các phương tiện chống sốc

 Thuốc tiền mê: Diazepam, Seduxen

 Thuốc chống dị ứng: Dépersolon 30 mg, Dimedrol

 Thuốc gây tê tại chỗ: Lidocain, Xylocain.

 Thuốc cản quang tan trong nước: Télebrix 350, Hexabrix, Ultravis

 Thuốc chống đông: Héparine 5000 UI.

+ Bệnh nhân được đặt sonde tiểu, đặt một đường truyền tĩnh mạch (có thể đặt hai đường truyền nếu cần hồi sức).

+ Bệnh nhân nhịn ăn 6 tiếng trước khi làm thủ thuật (trừ trường hợp cấp cứu)

+ Giải thích kỹ cho gia đình BN về các nguy cơ và tai biến có thể xảy ra trong quá trình tiến hành thủ thuật.

- Các bước tiến hành thủ thuật:

+ Bước 1: Chụp ĐM để chẩn đoán tổn thương

 Áp dụng phương pháp Seldinger và kỹ thuật chụp mạch số hóa xóa nền (Digital Substruction Angiography - DSA), đường vào là ĐM đùi, thường là ĐM đùi bên phải 1, [35].

 Sát trùng vùng bẹn hai bên, trải toan che phủ toàn bộ người BN, để hở một lỗ tròn nhỏ vùng bẹn, vị trí sẽ đưa ống thông vào và làm thủ thuật.

 Gây tê tại vị trí chọc kim: thường dưới nếp bẹn từ 1 - 2 cm.

 Chọc kim và đặt bộ luồn ống thông (Désilet) vào ĐM đùi.

 Bơm thuốc chống đông (Heparin 5000 UI) qua Désilet.

 Luồn ống thông Pigtail 5F lên ĐM chủ bụng, đặt ở trên chạc ba chủ chậu Chụp toàn bộ ĐM chậu hai bên để xác định vị trí tổn thương của ĐMTC với áp lực 600 Pascal (Pa), lượng thuốc 30 ml, tốc độ 20ml/s.

 Rút ống thông Pigtail, luồn ống thông Cobra 5F hoặc Sidewinder 5F vào ĐMCT bên có tổn thương, chụp với áp lực 500 Pa, lượng thuốc 10 ml, tốc độ 5ml/s để đánh giá tổn thương mạch và chọn vật liệu nút mạch phù hợp

Hình 2.5 Chụp ĐM chậu hai bên Hình 2.6 Chụp ĐMCT bằng ống thông pigtail 5F bằng ống thông Cobra 5F

Chú thích: AO (aorta - ĐM chủ), CIA (Common Iliac Artery - ĐM chậu chung), UA (Uterine artery - ĐMTC), IIA (Ỉnternal Iliac Artery - ĐMCT), EIA (External Iliac Artery - ĐM chậu ngoài)

Hình 2.7 Chụp ĐMCT bằng ống thông 2.7F

 Luồn trực tiếp Cobra hoặc Sidewinder vào ĐMTC bên tổn thương nếu được và dự định nút mạch bằng Gelatin Sponge hoặc hạt PVA.

 Nếu khó chọn lọc ĐMTC bằng ống thông 5F hoặc dự định nút mạch bằng keo Histoacryl hoặc coils thì tiến hành luồn sonde 2.7F chọn lọc ĐMTC bên tổn thương.

 Chụp chọn lọc ĐMTC qua ống thông 2.7F với áp lực 400 Pa, lượng thuốc 6 ml, tốc độ 3 ml/s

 Lựa chọn vật liệu nút mạch thích hợp, bơm vật liệu nút mạch để gây tắc mạch. + Bước 3: Chụp kiểm tra sau nút mạch

 Chụp qua ống thông 5F đặt ở ĐMCT, qua ống thông Pigtail đặt trên chạc ba chủ chậu với áp lực, lượng thuốc và tốc độ như trước khi nút mạch.

 Nếu chưa loại trừ được tổn thương thì tiếp tục tiến hành nút mạch.

 Nếu đã loại bỏ được tổn thương thì ngừng thủ thuật can thiệp.

 Rút ống thông và Désilet ra khỏi lòng mạch, đè ép tại vị trí đặtDésilet khoảng 15 phút để cầm máu, sau đó băng ép ĐM ở vị trí chọc kim ít nhất 6 tiếng.

Đạo đức trong nghiên cứu

 Nếu đã loại bỏ được tổn thương thì ngừng thủ thuật can thiệp.

 Rút ống thông và Désilet ra khỏi lòng mạch, đè ép tại vị trí đặt Désilet khoảng 15 phút để cầm máu, sau đó băng ép ĐM ở vị trí chọc kim ít nhất 6 tiếng.

2.4 Thu thập và xử lý số liệu:

- Khai thác các thông tin từ bệnh án và gọi điện thoại cho BN để đưa vào phiếu thu thập số liệu.

- Nhập số liệu bằng phần mềm thống kê Epi Data.

- Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê Stata.

- Tất cả BN và gia đình đều được giải thích về các nguy cơ tai biến trong quá trình tiến hành thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật.

- Tất cả các thông tin về BN đều được giữ bí mật.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi của BN

Nhóm tuổi Số BN Tỷ lệ %

- Nhóm tuổi hay gặp: 25 - 29 tuổi (43,75%) và 20 - 24 tuổi (37,5%)

- Bệnh nhân trẻ nhất: 21 tuổi

- Bệnh nhân lớn tuổi nhất: 38 tuổi

Biểu đồ 3.1 Cách thức đẻ

Nhận xét: Trong số 16 BN có 2 BN đẻ đường âm đạo (12,5%) và 14

Biểu đồ 3.2 Tiền sử sản khoa

Nhận xét: Có 14 BN sinh con lần đầu (con so) chiếm 87,5%

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

3.2.1 Thời gian ra máu âm đạo sau đẻ

De duong am dao De mo

Bảng 3.2 Thời gian ra máu âm đạo sau đẻ

Nhận xét: Dấu hiệu ra máu âm đạo xuất hiện trung bình 14,81 ± 8,39 ngày sau đẻ

Bảng 3.3 Mức độ mất máu

Tình trạng thiếu máu Số BN Tỷ lệ %

Nhận xét: 6 BN có dấu hiệu mất máu nặng trước khi nút mạch (37,5%)

Bảng 3.4 Các dấu hiệu của hội chứng nhiễm trùng

Nhận xét: có 6 BN có biểu hiện nhiễm trùng (37,5%)

3.2.3 Số lượng máu truyền trước can thiệp (tính theo đơn vị):

Bảng 3.5 Số lượng máu truyền trước can thiệp

Nhận xét: Lượng máu truyền trung bình trước can thiệp là 2,81 ± 2,0 đơn vị

Chẩn đoán hình ảnh

3.3.1 Siêu âm trước và sau can thiệp:

Bảng 3.6 Các dấu hiệu trên siêu âm trước và sau can thiệp

Các dấu hiệu Trước can thiệp Sau can thiệp

Khối máu tụ tiểu khung 5 11 5 11

- Dấu hiệu hay gặp trên siêu âm là TC to (14/16 trường hợp chiếm 87,5%) cả trước và sau can thiệp

- Khối máu tụ trong tiểu khung gặp trong 5/16 trường hợp (31,25%)

Bảng 3.7 Vị trí tổn thương mạch

Vị trí tổn thương Số BN Tỷ lệ %

Không phát hiện tổn thương 1 6,25% ĐMTC phải 4 25% ĐMTC trái 9 56,25%

Nhận xét: Vị trí tổn thương hay gặp nhất là ĐMTC trái (56,25%) 3.3.2.2 Loại tổn thương:

Bảng 3.8 Các loại tổn thương mạch

Loại tổn thương Số BN Tỷ lệ %

Không thấy tổn thương mạch 1 6,25%

Rò động - tĩnh mạch TC 1 6,25%

Nhận xét: Rách ĐM là tổn thương hay gặp nhất chiếm 68,75% trường hợp.

Gây tắc động mạch

Bảng 3.9 Vị trí đặt Désilet

Vị trí đặt Désilet Số BN Tỷ lệ % ĐM đùi phải 16 100%

Nhận xét: 100% các trường hợp đều đặt Desilet ở ĐM đùi phải.

3.4.2 Loại ống thông sử dụng

Bảng 3.10 Các loại ống thông sử dụng

Loại ống thông Số BN Tỷ lệ %

Nhận xét: Hệ thống đồng trục Coaxial gồm ống thông Cobra 5F và vi ống thông 2.7F được sử dụng nhiều nhất 8/16 trường hợp chiếm 50%.

Bảng 3.11 Vị trí nút mạch

Vị trí nút mạch Số BN Tỷ lệ % ĐMTC bên phải 2 12,5 % ĐMTC bên trái 8 50 % ĐMTC phải + trái 4 25 % ĐMCT bên phải 1 6,25 % ĐMTC + ĐMCT bên trái 1 6,25 %

Nhận xét: Vị trí mạch chọn lọc nhiều nhất là ĐMTC bên trái 8 trường hợp (50%)

3.4.4 Loại vật liệu nút mạch

Bảng 3.12 Các loại vật liệu nút mạch

Vật liệu nút mạch Số BN Tỷ lệ %

Nhận xét: Vật liệu được sử dụng nhiều nhất là Histoacryl + Lipiodol chiếm 37,5%

3.4.4 Thời gian tiến hành can thiệp:

Bảng 3.13 Thời gian tiến hành can thiệp

Thời gian tiến hành can thiệp Số BN Tỷ lệ %

Nhận xét: Thời gian tiến hành can thiệp trung bình 55,3 ± 28,1 phút.

3.4.5 Kết quả chụp kiểm tra:

Bảng 3.14 Kết quả chụp kiểm tra

Chụp kiểm tra sau nút Số BN Tỷ lệ %

Loại bỏ hoàn toàn tổn thương 15 93,75

Tắc hoàn toàn ĐMTC hai bên 1 6,25

Nhận xét: Tất cả các trường hợp (100%) chụp kiểm tra sau nút mạch đều loại bỏ được hoàn toàn tổn thương.

Đánh giá hiệu quả sau can thiệp

3.5.1 Số lượng máu truyền sau can thiệp:

Bảng 3.15 Số lượng máu truyền sau can thiệp

Lượng máu truyền (đơn vị) 0 1 2 3 4

Nhận xét: Lượng máu truyền trung bình sau can thiệp là 1,84 ± 1,51 đơn vị

3.5.2 Thời gian hết ra máu âm đạo sau can thiệp:

Bảng 3.16 Thời gian hết ra máu âm đạo sau can thiệp

Thời gian hết ra máu âm đạo sau can thiệp

Nhận xét: Trung bình bệnh nhân hết ra máu âm đạo sau 5,7 ± 2,2 ngày 3.5.3 Số ngày nằm viện sau can thiệp:

Bảng 3.17 Số ngày nằm viện sau can thiệp

Số ngày nằm viện sau can thiệp (ngày)

- Số ngày nằm viện trung bình của bệnh nhân sau can thiệp là 6,6 ± 2,5 ngày.

- Bệnh nhân nằm viện nhiều nhất là 11 ngày sau can thiệp.

3.5.4 Các biến chứng sau can thiệp:

Bảng 3.18 Các biến chứng sớm sau can thiệp

Biến chứng sau can thiệp Số BN Tỷ lệ % Đau tại vị trí đặt Désilet 1 6,25% Đau bụng hạ vị 4 25%

- Không có trường hợp nào bị dị ứng với thuốc cản quang

- Chỉ có một trường hợp bệnh nhân thấy đau tại vị trí đặt Désilet (6,25%)

- Một trường hợp xuất hiện sốt sau khi can thiệp

- Bốn trường hợp đau bụng vùng hạ vị sau can thiệp (25%)

3.5.5 Theo dõi sau khi BN ra viện:

Bảng 3.19 Các biến chứng muộn sau can thiệp

Không có chảy máu tái phát 16

Kinh nguyệt bình thường (BN sau can thiệp ≥ 12 tháng) 09

- Kiểm tra sau một tháng ra viện không có trường hợp nào chảy máu tái phát

- Có 12 BN có thời gian theo dõi sau nút mạch > 1 năm: 9 BN đã có kinh nguyệt trở lại, kinh nguyệt đều; 3 trường hợp còn lại bị mất thông tin.

BÀN LUẬN

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

4.2.1 Lâm sàng và xét nghiệm:

Về lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng, chúng tôi quan tâm nhất trong nghiên cứu này là tình trạng mất máu bởi vì tất cả các BN đều vào viện vì lý do ra máu âm đạo Ra máu âm đạo là triệu chứng gặp ở tất cả các BN trong nghiên cứu của các tác giả khác [34], [35], [49] Các BN trong nghiên cứu của chúng tôi xuất hiện ra máu âm đạo trung bình sau khoảng 14,81 ± 8,39 ngày, so với nghiên cứu của Pelage thì thấp hơn (16,3 ± 11,6 ngày) Cả

16 BN đều CNSĐ muộn (> 24 giờ sau đẻ), bệnh nhân CMSĐ sớm nhất là 2 ngày Số lượng máu mất khó đo lường được chính xác trên lâm sàng Vì vậy phải đánh giá chính xác mức độ mất máu của BN qua dấu hiệu toàn thân kết hợp với xét nghiệm để có thái độ xử trí kịp thời Theo phân loại về mức độ mất máu, 13/16 BN có dấu hiệu mất máu (81,25%) trước can thiệp, trong đó có 6 BN mất máu nặng (37,5%) và 5 BN mất máu mức độ vừa (31,25 %). Những trường hợp này đều được truyền máu, truyền dịch trước can thiệp để bù lại khối lượng tuần hoàn Các BN mất máu nặng có các dấu hiệu lâm sàng của sốc như mạch nhanh > 100 l/p, huyết áp tối đa < 90 mmHg Trong nghiên cứu của Pelage cũng có 7 BN có dấu hiệu của sốc giảm thể tích tuần hoàn, trong đó 5 BN bị đông máu nội mạch rải rác Với những BN này, vấn đề ưu tiên là hồi sức nội khoa trước khi tiến hành can thiệp qua đường nội mạch để cầm máu [49].

Vấn đề nhiễm khuẩn: hội chứng nhiễm trùng với biểu hiện sốt, bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng xuất hiện ở 6/16 BN, chiếm 37,5% trong nghiên cứu của chúng tôi Trong số này có 1 BN viêm niêm mạc

TC chảy máu, 5 trường hợp còn lại có thể là tình trạng viêm bội nhiễm sau chảy máu.

Xét nghiệm đông máu: tất cả các BN đều được xét nghiệm đông máu trước can thiệp với các chỉ số PT, INR và APTT trong giới hạn bình thường, không có dấu hiệu rối loạn đông máu (có thể do BN đến viện sớm và được xử trí cấp cứu kịp thời nên chưa xuất hiện rối loạn đông máu) Các thông số xét nghiệm đông máu bình thường là cơ sở tiên lượng tốt cho BN, giúp cho thời gian hồi phục sau can thiệp rút ngắn hơn và không có các biến chứng nguy hiểm

Các xét nghiệm hóa sinh đánh giá chức năng gan (SGOT, SGPT), chức năng thận (ure, creatinin) trước can thiệp cũng trong giới hạn bình thường, không có dấu hiệu bị ảnh hưởng bởi tình trạng mất máu, qua đó dự báo trước được khả năng phục hồi nhanh và ra viện sớm sau can thiệp

Trên siêu âm tổng quát, dấu hiệu hay gặp nhất là TC to 14/16 trường hợp (87,5%) vì các BN sau đẻ trung bình khoảng 14,81 ± 8,39 ngày nên TC chưa co hồi hoàn toàn, đồng thời chảy máu khiến cho TC căng và co hồi sau đẻ chậm hơn bình thường Dấu hiệu dịch hay máu cục trong buồng TC ít gặp

(2/16 trường hợp) Máu chảy vào trong buồng TC có thể được tống ra ngoài hoặc đọng lại trong buồng TC, siêu âm phát hiện máu cục trong buồng TC cũng góp phần đánh giá mức độ chảy máu của BN và theo dõi sau điều trị. Dịch trong buồng TC có thể là sản dịch hoặc máu đọng trong buồng TC đã thoái triển Một dấu hiệu khác đáng chú ý trên siêu âm đó là khối máu tụ tiểu khung (5/16 trường hợp) chiếm 31,25 %, vị trí có thể cạnh TC hoặc đoạn eo

TC Đây là dấu hiệu quan trọng trên siêu âm tổng quát gợi ý đến nguyên nhân là tổn thương ĐMTC Thực tế trong nghiên cứu này, 5 BN trên siêu âm phát hiện khối máu tụ tiểu khung thì có đến 4 trường hợp tổn thương trên chụp mạch là giả phình ĐMTC và 1 trường hợp là rách ĐMTC hai bên (hình ảnh minh họa bên dưới)

Hình 4.1 Dấu hiệu dịch trong buồng TC trên siêu âm

Bệnh nhân Nguyễn Thị C 29 tuổi MSBA 1213/09 TB

Hình 4.2 Dấu hiệu máu cục trong buồng TC trên siêu âm Bệnh nhân Lê Thị Hải T 22 tuổi MSBA 1200/09 TB

Hình 4.3 Dấu hiệu khối máu tụ ngang đoạn dưới TC trên siêu âm

Bệnh nhân Nguyễn Thị Thanh T 29 tuổi MSBA 586/10TB

Các BN trong nghiên cứu không được làm siêu âm Doppler, có thể coi đây là một thiếu sót về chẩn đoán trong nghiên cứu của chúng tôi vì siêu âm Doppler rất có giá trị trong việc phát hiện những tổn thương của ĐMTC (nhất là những trường hợp giả phình mạch hay dị dạng thông động - tĩnh mạch), giúp ích cho chẩn đoán và chuẩn bị điều trị bằng can thiệp nội mạch [51]

Chụp cắt lớp vi tính cũng có giá trị chẩn đoán nguyên nhân CMSĐ. Theo nguyên cứu của tác giả Nam Kyung Lee [43] thực hiện chụp CLVT cho

27 bệnh nhân CMSĐ thì phát hiện được 24 trường hợp có tổn thương mạch,hiệu quả chính xác 89% so với chụp mạch Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, việc thực hiện thăm khám này cũng gặp khó khăn khi Bệnh việnPhụ sản Trung ương không có máy chụp CLVT.

Đánh giá phương pháp chụp mạch và gây tắc ĐMTC

Tất cả BN khi tiến hành can thiệp đều được đặt Désilet vào ĐM đùi phải (100%), đây cũng là đường vào cơ bản trong các can thiệp về mạch máu nói chung bởi vị trí dễ đặt, thuận lợi cho bác sỹ thao tác kỹ thuật và dễ dàng băng ép mạch sau thủ thuật Tất cả các BN của JP Pelage cũng được can thiệp qua đường ĐM đùi phải [49] Chỉ nên đặt Désilet ở các vị trí khác như ĐM đùi trái hoặc ĐM cánh tay hai bên nếu đặt ĐM đùi bên phải thất bại, bị tụ máu (Hematoma) ở vùng bẹn phải hoặc có hẹp hay tắc ĐM đùi phải Đây là những trường hợp bất khả kháng vì thao tác kỹ thuật sẽ khó khăn hơn khi làm thủ thuật.

Về nguyên tắc có thể gây tắc toàn bộ ĐMCT để cầm máu vì khi mổ, phẫu thuật viên có thể thắt cả ĐMCT [15] nhưng lý tưởng nhất vẫn là nút chọn lọc ĐM tổn thương để tránh tình trạng thiếu máu cho các cơ quan khác trong tiểu khung như bàng quang, trực tràng, Trong y văn có nêu một số biến chứng do thiếu máu khi nút ĐMCT, bao gồm đau cơ, tổn thương thần kinh vùng tiểu khung, hoại tử bàng quang, rò bàng quang - âm đạo Tuy nhiên, tất cả các biến chứng này đều thấy ở những phụ nữ lớn tuổi có khối u tiểu khung đã xạ trị vùng tiểu khung trước khi nút mạch [49] Trong 16 BN chỉ có 1 trường hợp chúng tôi không chọn lọc được ĐMTC bên có tổn thưong nên phải nút ĐMCT, các trường hợp còn lại đều được chọn lọc và nút ĐMTC. Trong nghiên cứu của JF Deux cũng có 3 BN không thể chọn lọc được ĐMTC và tác giả cũng tiến hành nút ĐMCT [34] Một trường hợp khác trong nghiên cứu cũng phải tiến hành nút ĐMCT bên trái mặc dù đã chọn lọc và nút tắc ĐMTC Đây là trường hợp BN Vũ Thị H 26 tuổi, CMSĐ 30 ngày, trên siêu âm có khối máu tụ ở vùng cổ TC Tổn thương trên phim chụp mạch là giả phình ĐMTC trái Chúng tôi quyết định nút ĐMTC trái bằng Histoacryl + Lipiodol tỷ lệ 1/5 Sau khi nút tắc cuống của ĐMTC trái, chụp kiểm tra vẫn thấy hình ảnh túi giả phình do có một nhánh nhỏ của ĐMCT nối với ĐMTC ở phía sau vị trí tắc mạch và trước vị trí giả phình Do nhánh mạch này quá nhỏ không thể chọn lọc được nên chúng tôi quyết định nút tắc toàn bộ nhánh trước của ĐMCT bằng Gelatin sponge để loại bỏ tổn thương Bệnh nhân hết ra máu và ra viện sau 5 ngày Qua trường hợp này chúng tôi rút ra được kinh nghiệm:đối với tổn thương giả phình mạch cần nút được vị trí rách của ĐM bằng cách chọn lọc càng gần tổn thương càng tốt và tỷ lệ Histoacryl/Lipiodol pha đủ loãng để đến được chỗ rách của ĐM tạo nên giả phình Có như vậy mới tránh được những trường hợp có nhánh tuần hoàn bàng hệ đi vào giả phình như trường hợp trên (Hình ảnh minh họa dưới đây).

Hình ảnh minh họa (BN Vũ Thị H 26 tuổi, MSBA 262/11 TB)

Hình 4.4 Chụp ĐMCT trái Hình 4.5 Chụp ĐMTC bằng bằng Cobra 5F ống thông 2.7F

Hình 4.6 và 4.7 Chụp kiểm tra sau nút bằng Histoacryl + Lipiodol, thấy một nhánh bàng hệ nhỏ đi vào đoạn ĐMTC có túi giả phình (mũi tên)

Hình 4.8 và 4.9 Nút nhánh trước của ĐMCT phải bằng Gelatin sponge và chụp kiểm tra sau nút

Về lựa chọn ống thông cho thủ thuật, có thể sử dụng đơn độc ống thôngCobra 5F hoặc Sidewinder 5F trong những trường hợp dễ chọn lọc ĐMTC và vật liệu nút mạch được dùng là hạt PVA hoặc Sponge Nếu việc chọn lọc ĐMTC khó khăn hoặc khi dùng các vật liệu đặc biệt như Coils hay Histoacryl thì phải dùng đến hệ thống đồng trục (coaxial) gồm ống thông Cobra 5F hoặcSidewinder 5F và vi ống thông 2.7F Trong nghiên cứu của chúng tôi, hệ thống đồng trục với Cobra 5F và vi ống thông 2.7F được sử dụng trong 50% các trường hợp vì hai lý do Thứ nhất là do các tổn thương gặp nhiều ở ĐMTC bên trái (50%) và ĐMTC hai bên (25%), mà cấu tạo của ống thôngCobra thích hợp hơn để chọn lọc vào ĐMTC trái Thứ hai là với các tổn thương rách mạch có dòng chảy lớn và tổn thương giả phình chúng tôi đều chọn nút mạch bằng Histoacryl nên phải bơm qua vi ống thông 2.7F để tránh trào ngược và dính ống thông JP Pelage nút mạch chủ yếu bằng Gelatin sponge nên phần lớn các trường hợp ông sử dụng ống thông Cobra 5F (Terumo, Japan) luồn vào ĐMTC trái để nút mạch, tất cả các trường hợp tác giả đều chọn lọc được ĐMTC trái (100%) Sau đó, tác giả vẫn dùng ống thông này để chọn lọc và nút ĐMTC phải

4.3.4 Vị trí tổn thương mạch:

Vị trí tổn thương mạch hay gặp nhất là ĐMTC bên trái, trong đó 9/16 trường hợp (56,25%) chỉ tổn thương ĐMTC trái và 2/16 trường hợp (12,5%) kết hợp với ĐMTC phải, chỉ có 1 trường hợp không phát hiện thấy tổn thương Trong nghiên cứu của JP Pelage, có đến 8/14 trường hợp (57,12%) không phát hiện tổn thương trên chụp mạch, các trường hợp này đều có nguyên nhân là viêm niêm mạc TC.

4.3.4 Loại tổn thương mạch máu trên phim chụp mạch:

Trong số 16 BN, tổn thương thoát thuốc ra ngoài lòng mạch (rách ĐM) gặp trong 10 trường hợp chiếm 62,25%, 4 trường hợp giả phình ĐMTC (25%), 1 trường hợp rò động tĩnh - mạch TC và 1 trường hợp không thấy tổn thương trên phim chụp mạch Như vậy, tổng số trường hợp có các dạng tổn thương ĐMTC là 15/16 trường hợp, tỷ lệ này cao hơn rất nhiều so với nghiên cứu của tác giả khác Trong nghiên cứu của Pelage chỉ có 6/14 trường hợp (42,8%) có tổn thương mạch trên phim Sự khác biệt này có thể được giải thích là do 8/14 BN của Pelage chẩn đoán trước can thiệp là viêm niêm TC và tất cả những trường hợp này đều không thấy tổn thương trên phim chụp mạch. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi khi mà BN duy nhất không có tổn thương mạch cũng được chẩn đoán viêm niêm mạc TC [49]. Một nghiên cứu khác của JF Deux cũng có kết quả khác với chúng tôi, các

BN của ông chỉ có 52 % có tổn thương thoát thuốc, trong đó 75% tổn thương của ĐM âm đạo, 19% ĐM âm hộ, 6% ĐMTC do BN trong nguyên cứu của Deux chủ yếu là đờ TC và tổn thương đường sinh dục sau đẻ đường âm đạo

Việc các tổn thương mạch máu trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới có liên quan đến phân loại và nguyên nhân CMSĐ Tất cả 16 BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều CMSĐ muộn (14,81 ± 8,39 ngày), không có BN nào CMSĐ sớm trong vòng 24 giờ sau đẻ Điều này có thể liên quan đến vấn đề chỉ định nút mạch trong những trường hợp CMSĐ sớm ở nước ta còn dè dặt bởi các nguyên nhân Thứ nhất, những bệnh nhân CMSĐ sớm thường do đờ TC, sót rau, rau tiền đạo hoặc rau cài răng lược gây chảy máu sau đẻ, các nguyên nhân này gây mất máu nhiều ngay sau đẻ và cần được cấp cứu nội khoa và sản khoa ngay, nếu không dễ gây rối loạn đông máu, thậm chí tử vong. Những BN này sau khi được cấp cứu bằng các phương pháp sản khoa và nội khoa [5], nếu không hiệu quả thường phải chuyển mổ để thắt ĐMTC, ĐMCT hoặc cắt TC Thứ hai, do vấn đề thời gian liên hệ và vận chuyển BN từ BVPSTƯ đến bệnh viện Việt Đức đòi hỏi phải nhanh và hồi sức BN trong quá trình vận chuyển Do vậy, các bác sỹ sản khoa còn dè dặt trong chỉ định nút mạch cầm máu ở những bệnh nhân CMSĐ sớm Trong nghiên cứu của tác giả C Chauleur [29], tiến hành trên 52 bệnh nhân CMSĐ sớm, trong đó có 46

BN (88,5%) được điều trị bằng nút mạch, chỉ có 6 BN phải mổ cắt TC Tổng số những BN được nút mạch thì tỷ lệ thành công, bảo tồn được TC là 41 BN(89,1%), 5 BN thất bại phải chuyển sang mổ cắt TC Kết quả này cho thấyCMSĐ sớm hoàn toàn có thể được điều trị hiệu quả bằng can thiệp mạch Tác giả cũng đưa ra một quy trình xử trí đối với những bệnh nhân CMSĐ sớm(theo sơ đồ dưới đây)

Sơ đồ xử trí CMSĐ sớm [29]

Dự phòng đờ tử cung bằng

Gọi thêm nhân viên Xét nghiệm máu và tiểu cầu, đông máu

Kiểm soát tử cung, lấy rau sót bằng tay

Xoa bóp tử cung Sonde bàng quang Ocytocin 5 - 10 đơn vị

Kiểm tra lại cổ TC và âm đạo

Gọi cho bác sỹ điện quang

Hồi sức sản phụ Truyền dịch cao phân tử Làm lại công thức máu và đông máu Chuẩn bị plasma và hồng cầu khối

Chuyển đi nút mạch cầm máu

Không có bác sỹ điện quang Huyết động xấu đi

Thất bại Phẫu thuật: thắt động mạch hoặc cắt tử cung

Qua nghiên cứu sơ đồ trên, chúng ta thấy rằng, với sự phối hợp nhanh và đồng bộ giữa các bác sỹ sản khoa, bác sỹ hồi sức cấp cứu và bác sỹ điện quang can thiệp, chúng ta vẫn có thể điều trị nút mạch cho những bệnh nhân CMSĐ sớm Đề xuất của chúng tôi đối với vấn đề này là đối với những BN có nguy cơ CMSĐ cao như rau cài răng lược hay rau tiền đạo có thể liên hệ trước với bác sỹ điện quang để đặt sẵn Désilet vào động mạch đùi, sau khi đẻ xong có thể chuyển sang nút mạch ngay sẽ giúp rút ngắn thời gian làm thủ thuật Những trường hợp đờ TC có thể vừa điều trị cầm máu bằng nội khoa và sản khoa vừa kết hợp với bác sỹ điện quang can thiệp để chuẩn bị sẵn sàng phương tiện nút mạch cấp cứu. Một thuận lợi trong vấn đề nút mạch đối với những BN này là ĐMTC giãn to nên việc chọn lọc ĐMTC dễ dàng hơn những trường hợp CMSĐ muộn.

Lựa chọn vật liệu nút mạch dựa trên hình ảnh tổn thương mạch máu trên phim chụp mạch, loại tổn thương (thoát thuốc, giả phình hay rò động - tĩnh mạch), kích thước tổn thương, tốc độ dòng chảy qua tổn thương Với những tổn thương ĐMTC như trên, chúng tôi sử dụng vật liệu Histoacryl + Lipiodol theo các tỷ lệ từ 1/3 đến 1/6 để nút mạch nhiều nhất (chiếm 50% tổng số các trường hợp) Các tổn thương mà chúng tôi lựa chọn nút bằng Histoacryl là 4 trường hợp giả phình ĐMTC, 1 trường hợp rò động - tĩnh mạch TC và 3 trường hợp rách ĐMTC có hình ảnh thoát thuốc nhiều Sự lựa chọn này có khác biệt so với Pelage, trong 2 trường hợp tổn thương giả phình mạch thì một trường hợp tác giả này nút bằng Gelatin sponge, một trường hợp nút bằng histoacryl, còn 1 trường hợp rò động - tĩnh mạch TC ông nút bằng gelatin sponge [49] Chúng tôi lựa chọn Histoacryl trong những trường hợp trên để đảm bảo chắc chắn lại bỏ tổn thương và khả năng chảy máu tái phát sau can thiệp Theo nghiên cứu của Eriksson, cả 3 trường hợp giả phình ĐMTC được nút bằng Gelatin sponge đều bị chảy máu tái phát và phải nút mạch lần hai bằng coils [35] Điều này cho thấy dùng Gelatin sponge để nút các tổn thương giả phình có tỷ lệ chảy máu tái phát cao do đây là vật liệu nút mạch tạm thời, tái thông lại lòng mạch sau khoảng 3 tuần Còn đối với tổn thương rò động - tĩnh mạch thì được khuyến cáo sử dụng keo histoacryl hoặc coils không chỉ đối với ĐMTC mà còn với các ĐM khác [49], [30], [32] Bên cạnh đó chúng tôi cũng phải cân nhắc đến vấn đề chi phí của BN giữa dùng coils và histoacryl Dùng histoacryl sẽ giảm được chi phí cho BN hơn là dùng coils mà hiệu quả tắc mạch không có sự khác biệt (hình ảnh minh họa 4.4, 4.5 dưới đây)

Hình 4.10 Giả phình ĐMTC trái được nút mạch bằng coils [35]

Hình 4.11 Rò động - tĩnh mạch trước và sau nút mạch bằng Histoacryl

Bệnh nhân Phùng Thị L 32 tuổi, MSBA 1174/09 TB

Chụp kiểm tra sau nút mạch thấy loại bỏ được tổn thương trong tất cả các trường hợp, tỷ lệ thành công của thủ thuật là 100% So sánh với các nghiên cứu của các tác giả khác: JP Pelage (100%), G Gaia (98,1 %), SPY Yong (90%) thì tỷ lệ thành công cao và tương đương với các tác giả nước ngoài tuy nhiên số lượng BN trong nghiên cứu của chúng tôi còn ít (16 BN) so với 29 BN của Yong và 113 BN của Gaia [35], [49], [63]

Thời gian tiến hành thủ thuật theo Pelage khoảng 50 - 80 phút và theo Deux trung bình 86 ± 33 phút (40 - 150) Trung bình một BN chúng tôi tiến hành can thiệp trong khoảng 55,3 ± 28,1 phút, trường hợp nhanh nhất chỉ mất

30 phút, trường hợp lâu nhất kéo dài 120 phút Kết quả này cũng tương đối phù hợp với kết quả của Pelage và Deux Thời gian can thiệp càng được rút ngắn thì càng hạn chế mất máu cho BN, tuy vậy vẫn phải đảm bảo mục tiêu loại bỏ tổn thương Thời gian can thiệp dài hay ngắn phụ thuộc vào cấu trúc giải phẫu hay đường vào của ĐMTC và kinh nghiệm của bác sỹ điện quang can thiệp Về nguyên tắc, lý tưởng nhất vẫn là chọn lọc vào đúng ĐMTC bị tổn thương, nhưng nếu việc chọn lọc vào nhánh mạch này gặp khó khăn và tình trạng huyết động của BN không ổn định thì nên quyết định nút ngay ĐMCT để cầm máu, có thể dùng vật liệu nút mạch tạm thời như Gelatin sponge Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp không chọn lọc được ĐMTC bị tổn thương và tình trạng huyết động của BN không ổn định, huyết áp 80/50 mmHg Chúng tôi đã nút ĐMCT bằng Gelatin sponge, sau nút tình trạng huyết động của BN ổn định lại, theo dõi sau can thiệp không thấy các biến chứng do thiếu máu vùng tiểu khung Theo chúng tôi, với các bệnh nhân CMSĐ sớm thì thời gian can thiệp sẽ ngắn hơn do ĐMTC của BN giãn to và nếu đặt Désilet trước.

Lượng máu truyền trung bình trước can thiệp cho các BN trong nghiên cứu này là 2,81 ± 2,0 đơn vị Lượng máu truyền cho BN sau can thiệp là 1,84 ± 1,51 đơn vị So sánh với nghiên cứu của Eriksson (1 BN trung bình truyền khoảng 11 đơn vị hồng cầu khối và 6 đơn vị plasma) thì lượng máu truyền trung bình cho mỗi BN của chúng tôi ít hơn Lý do là BN của Eriksson CMSĐ do các nguyên nhân đờ TC, sót rau, rau cài răng lược nên lượng máu mất nhiều hơn, nguyên nhân thứ hai là có một số BN trong nguyên cứu của ông bị chảy máu tái phát và phải nút mạch lần hai [35].

Thời gian nằm viện trung bình của BN sau can thiệp 6,6 ± 2,5 ngày. Bệnh nhân nằm viện nhiều nhất là 11 ngày sau can thiệp, ít nhất là 2 ngày So sánh với BN của Deux là 8 ± 2,7 ngày (ít nhất 5 ngày, nhiều nhất 11 ngày) thì thời gian nằm viện của BN trong nghiên cứu của chúng tôi ngắn hơn, có BN ra viện chỉ 2 ngày sau nút mạch Điều này cho thấy hiệu quả của nút mạch trong việc cầm máu và giảm thời gian nằm viện cho BN [63].

4.3.7 Theo dõi sau can thiệp:

Về hiệu quả cầm máu