2763 khảo sát đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ở bệnh nhân nam có số lượng tinh trùng 5 triệ

Trang 1

BO Y TE

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CÀN THO

ĐÈ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CÁP TRƯỜNG

KHẢO SÁT ĐẶC DIEM LAM SANG, CAN LAM SANG Ở BỆNH NHÂN NAM CÓ SÓ LƯỢNG TINH TRÙNG <5 TRIEU/ML DEN KHÁM TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN

THÀNH PHÓ CÀN THƠ NĂM 2016-2017

one

Chủ tịch hội đồng Chủ nhiệm đề tài

PGS.TS ĐÀM VĂN CƯƠNG THS CAO THỊ TÀI NGUYÊN

CÁN BỘ PHÓI HỢP: THS PHẠM THỊ NGQC NGA CN TRINH MINH THIET

Trang 2

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân và các cán bộ phối hợp Các số liệu, kết quả trình bày trong đề tài là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào trước đây

Chủ nhiệm đề tài kuờ

Trang 3

MỤC LỤC

LOI CAM DOAN MUC LUC

PHAN 1 TOM TAT DE TAI

PHAN 2 TOAN VAN CONG TRINH NGHIEN CUU DANH MUC TU VIET TAT

DANH SACH BANG DANH SACH HINH

Trang

5790027100077 .,ÔỎ 1

CHƯƠNG 1 TÔNG QUAN TÀI LIỆU 22c22¿22Scccccezrrtrcrrrxer 3

1.1 Một số khái niệm về vô sinh và vô sinh nam -eccxse+cxee 3 1.2 Đại cương về quá trình sinh tỉnh -s+©25+75++cxvExxterkrtrrrerkesrrkee 4

1.2.1 Sơ lược bộ máy sinh dục n1a1m -s- + 5 23295 83395193183 0318 7 ke 4

1.2.2 Quá trình sinh tỉnh ¿ ¿++£©xee+x+rxsctrxetrxttrxtttrrtrtkrtrrkrrrrrrrrrkee 8 1.2.3 Điều hòa quá trình sinh tinh .sescssesssecseecseesseeseeesusecssecceeeennensereesseesase 8

1.3 Đặc điểm lâm sàng ở nam giới vô sinh -7scccsvccersrtcrrrsrrrrreee 12 1.3.1 Một số yếu tố liên quan đến vô sinh nam .- -x+eccsrxszrcee 12

c8 ‹ a8 na 13

1.4 Đặc điểm cận lâm sàng vô sinh nam DU TH ưu 14

Trang 4

CHƯƠNG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu -+©5s+xe.x2E ke EE1x1x111112111111.1 te 22

2.1.1 Tiêu chuẩn được chọn .- ¿27+ ©5+S<crkcr+xErkrkrssrkerrrrkrrrree 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ¿- + sk.x k1 kEEETEEEEEExEAEerEEerrerree 22

2.2 Phương pháp nghiên CỨU - k - L2 HH HH HH HH gu ghe 22

b5 ÊN¡HG.3‹ 011.1 8n 22 2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu -c cc+ccccscvccrrrree 22

2.2.3 Nội dung nghiÊn CỨU - ó- << HH nung hư 23

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu +©22-cecczevcrrerereerrrre 28 2.2.5.Kỹ thuật hạn chế sai sỐ 5-56 Sx2 2x22 xEEEEE.1.1eccrke 32 2.2.6 Phương pháp xử lí và phân tích số liệu .c ©5ccscecccce+ 32

2.3 Y đức trong nghién CỨU so kh TH HH HT HH TH HH Hung gườ 33

CHƯƠNG 3 KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU .-«cs<cesecssesee 35 3.1 Tỷ lệ vô sinh nam do thiểu tỉnh nặng - + 5+ ©+s++x+rxesrxerrxrrrrree 36

3.2 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu -s©-se+sccsrrvesrrre 36

3.2.1 Đặc điểm về tuổi 22 tt E.t1111.1.rrrrreer

3.2.2 Đặc điểm nghề nghiệp

3.2.3 Đặc điểm về phân loại vơ sỉnh c:+©5s2cvcevreerrrerrrrrrrrrr 38 3.2.4 Đặc điểm về thời gian vô sinh -s s-s+xxtkxeexsrerrrtrrrree 36 3.2.5 Đặc điểm về thói quen sử dụng điện thoại di động 36

k8 004.7 0 8n“ Ả 40

3.3.1 Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể (BMI) -ccscccccecces 40

3.3.2 Đặc điểm về tiền sử quai Đị Ác Sàn HH Hee 40

3.3.3 Đặc điểm về kích thước tỉnh hoan . 5< s©csccscsecerezcrxee 41

Trang 5

3.4.3 Mối liên quan giữa néng dé FSH, LH và testosteron với mật độ tỉnh ẨTÙN «xu TH HH ĐH HT HH 45

@5i0/9)/€E 8:7 9nun ,Ô 47 4.1 Tỷ lệ vô sinh nam đo thiểu tỉnh nặng 5+ 5scxvvvvvveerererrrerrrry 47

4.2 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu -c- sse+ccexetcr+ 47

4.2.1 Đặc điểm về tuổi -cc-cc - ÔỎ 47 4.2.2 Đặc điểm nghề nghiệp .-+- se vrvtrrrrtrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrcrre 49 4.2.3 Đặc điểm về phân loại vô sinh -5sc5cecxecxeereerrxrrrrreee 50 4.2.4 Đặc điểm về thời gian vô sinh -s+cs++ce+ceszreervrrrreree 50

4.2.5 Đặc điểm về thói quen sử dụng điện thoại di động 51

4.3 Một số đặc điểm lâm sàng 5-52 2+2 2E ExeEkrrrkrrrrerrrrrkrerree 53 4.3.1 Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể (BMI) c5-cccccccceecee 53 4.3.2 Đặc điểm về tiền sử quai bị -sccseccc2cccsreseriirrteirrrirreree 54 4.3.3 Đặc điểm về kích thước tỉnh hoan 2-2552 ©2s+cxe+rcsrrxxee 54° 4.3.4 Đặc điểm về bất thường ở bộ phận sinh dục - 9

-_4.4 Một số đặc điểm cận lâm sàng

4.4.1 Đặc điểm nồng độ FSH, LH va testosteron

Trang 7

1 Tình hình nghiên cứu về vô sinh nam và mục đích thực hiện đề tài Hiện nay, vô sinh trở thành một trong những vấn đề sức khỏe sinh sản gây ảnh hưởng đến cuộc sống hạnh phúc của rất nhiều cặp vợ chồng và là một

vấn đề lớn của toàn xã hội Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy có

khoảng 50% nam giới ở các cặp vô sinh có tỉnh dịch đồ bất thường; trong đó tập trung chủ yếu là các bất thường về mật độ tỉnh trùng, khả năng di động

của tỉnh trùng và hình thái tỉnh trùng đồng thời có thể kèm theo rối loạn về nội tiết [1] Tỷ lệ vô sinh ở Việt Nam chiếm khoảng 5-6% dân số; trong đó vô

sinh nam chiếm 40%, vô sinh nữ chiếm 40%, do cả nam và nữ là 10% và vô

sinh không rõ nguyên nhân là 10% [15] Một nghiên cứu tại thành phố Cần

Thơ của Đỗ Thị Kim Ngọc (2011) cho thấy tỷ lệ vô sinh chung là 5,6%; trong đó vô sinh nguyên phát (chưa từng có con) chiếm 44,6%, vô sinh thứ phát (đã

từng có con) chiếm 55,4% [10]

Thăm khám bệnh nhân vô sinh nam gồm có: hỏi bệnh sử, tiền sử chỉ tiết,

khám thực thể và làm các xét nghiệm cơ [17] Trong chân đoán vô sinh, xét

nghiệm tỉnh dịch đồ và định lượng hormon sinh dục là những kỹ thuật đánh

giá cơ bản, có tính chất quyết định để xác định khả năng sinh sản của nam giới [1] Chính vì vậy, việc đánh giá ban đầu chức năng trục vùng hạ đồi- tuyến yên-tỉnh hoàn bao gồm định lượng FSH (Follice-stimulating hormone), LH (Luteinizing hormone) va testosteron là cần thiết Bên cạnh đó, nhiều

nghiên cứu thấy rằng nam giới có kết quả tinh địch đồ với mật độ tinh tring

<10x106/mL nên được làm xét nghiệm nội tiết[17] Chính vì vậy, để tài

“Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nam có số lượng tỉnh trùng < 5 triệu/ml đến khám tại bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ năm

Trang 8

2 Mục tiêu nghiên cứu

(1) Xác định tỷ lệ bệnh nhân nam có số lượng tỉnh trùng < 5 triệu/ml tại

Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ `

(2) Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân nam có số

lượng tỉnh trùng < 5 triệu/m tại Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ 3 Đối tượng và thiết kế nghiên cứu

Nam vô sinh có kết quả tỉnh dịch đồ với mật độ tinh tring <5x10°/mL

Đề tài sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang

4 Nội dung và kết quả nghiên cứu

4.1 Nội dung nghiên cứu

4.1.1 Tỷ lệ vô sinh nam do thiểu tỉnh nặng

4.1.2 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu đặc điểm về tuổi, nghề nghiệp, phân loại vô sinh, thời gian

vô sinh và thói quen sử dụng điện thoại di động của đối tượng nghiên cứu

4.1.3 Một số đặc điểm lâm sàng

Nghiên cứu đặc điểm về BMI, tiền sử quai bị và khám thực thể Khám thực tế ghi nhận đặc điểm kích thước tỉnh hoàn và một số bất thường ở bộ

phận sinh dục

4.1.4 Một số đặc điểm cận lâm sàng -

4.1.4.1 Đặc điểm nồng độ FSH, LH, testosteron

- Nồng độ FSH, LH, testosteron của đối tượng nghiên cứu

4.1.4.2 Phân loại kết quá xét nghiệm nội tiết - Tỷ lệ nam giới có bất thường nội tiết tố

- Đặc điểm phân loại kết quả xét nghiệm nội tiết

4.1.5 Mối liên quan giữa nồng độ FSH, LH và testosteron với mật độ tỉnh trùng

- Mối liên quan giữa nồng độ FSH với mật độ tỉnh trùng

Trang 9

- Mối liên quan giữa nồng độ testosteron với mật độ tinh trùng 4.2 Kết quả nghiên cứu

4.2.1 Tỷ lệ nam vô sinh do thiểu tinh nang

Tỷ lệ nam vô sinh do thiểu tinh nặng trong nghiên cứu ghỉ nhận là 27,7%

(80/289)

4.2.2 Đặc điểm chung

- Tuổi trung bình chung của đối tượng nghiên cứu là 31,33+5,69 Số đối tượng ở nhóm tuổi 30-34 có tỷ lệ cao nhất (40%), nhóm tuổi 40-49 chiếm tỉ lệ thấp nhất ( 8,2%)

- Nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất 33,8% (27/80), kế đến là cán bộ viên chức chiếm 16,2% (13/80) và thấp nhất là nhóm công nhân (7,5%) và tài xế (7,5%) Nông dân ở cả hai nhóm không có tỉnh trùng và thiểu tỉnh nặng chiếm

tỷ lệ cao nhất trong các nhóm nghé

- V6 sinh nguyên phat ở nhóm không co tinh tring chiếm 100% Nhóm thiểu tỉnh nặng vô sinh nguyên phát chiếm 88,7% và 11,3% vô sinh thứ phát

- Thời gian vô sinh trung bình của các cặp vợ chồng là 3,67+3,03 đối tượng vô sinh < 2 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (47,5%) thấp hơn là 3-5 năm

chiếm 36,2% (29/80), 6-10 năm chiếm 11,2 % (9/80) và các cặp vợ chồng >

10 năm chiếm tỷ lệ thấp nhất (5%)

- Thới quen để điện thoại di động trong túi quần chiếm 89,9%, để điện

thoại di động khi ngủ trong giường chiếm 20% Thời gian sử dụng điện thoại

đi động trung bình là 10,83+5,05 giờ và thời gian sử dụng điện thoại di động

>10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (47,5%) 4.2.3 Một số đặc điểm lâm sàng -

- Chỉ số BMI trung bình của đối tượng nghiên cứu là 22,94+3,79 Kg/mử

Trang 10

- Thể tích tỉnh hoàn trung bình là 12,3+3,63 mL và kích thước tỉnh hoàn

2 bên không đều nhau chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bất thường bộ phận sinh

dục, chiếm 12,5%

4.2.4 Một số đặc điểm cận lâm sàng

4.2.4.1 Đặc điểm nồng độ FSH, LH, testosteron

- Kết quả chưa ghi nhận được trường hợp nào có nồng độ FSH giảm

Nồng độ ESH bình thường chiếm 73,8% và nồng độ FSH tăng chiếm 26,2% Nồng độ LH bình thường chiếm 91,2%, nồng độ LH tăng chiếm 7,5% và nồng độ LH giảm chiếm 1,2% Nồng độ testosteron bình thường chiếm

76,2%, nồng độ testosteron tăng chiếm 13,8% và nồng độ testosteron giảm chiếm 10% - Nồềng độ FSH, LH trung bình ở nhóm không có tỉnh trùng là 18,93+13,08 mIU/mL; 16,26+12,06 mIU/mL và nhóm thiểu tỉnh nặng là 6,72+5,91 mIU/mL; 6,17+4,15 mIU/mL - Nong độ testosteron trung bình ở 2 nhém chua cé sự khác biệt rõ rệt, nhóm không có tỉnh trùng là 3,53+2,03 ng/mL và nhóm thiểu tính nặng là 4,56+1,9 ng/mL

4.2.4.2 Phân loại kết quả xét nghiệm nội tiết

Tỷ lệ bất thường về nội tiết là 43,8% Phân loại kết quả xét nghiệm nội tiết cho thấy nhòm 5 chiếm tỷ lệ cao nhất (56,2%), thấp hơn là nhóm 3 (13,8%), nhóm 4 (5%), nhóm 2 và nhóm 6 (3,7%)

4.2.3 Mối liên quan giữa nồng độ FSH, LH, testosteron với mật độ tỉnh trùng

Khi phân tích mối liên quan giữa mật độ tỉnh trùng với nồng độ hormon

FSH và LH cho thấy nhóm bệnh nhân không có tỉnh trùng sẽ có nguy cơ tăng

Trang 13

` FSH GnRH GIMTT IM KTC LH NST OAT PR ROS SCOS SHBG SRY WHO DANH MUC TU VIET TAT Deoxyribonucleic acid

Azoospermia factor (Yếu tô không có tỉnh trùng) Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

Cadmium

Eollice-stimulating hormone Gonadotropin releasing hormone Gian tinh mach thtmg tinh

Immotile (tinh tring không di động) Khoang tin cay

Luteinizing hormone Nhiễm sắc thé

Oligoasthenoteratozoospermia

(Tinh tring it, yéu, di dang)

Progressive motility (Tinh tring di déng tiến tới)

Non-progressive motility (Tinh tring di déng không tiến tới) Reactive oxygen specles (Các dạng oxi hoạt động tự do)

Sertoli cell only syndrome (Hội chứng chỉ có dòng tế bào

_ Sertoli)

Sex steroid binding protein Sex region Y chromosome

Trang 14

DANH SACH BANG, BIEU DO Trang Bang 1.1 Các ngưỡng giá trị bình thường của tỉnh dịch đồ theo 15 WHO , Bảng 1.2 Các dạng bất thường nội tiết thường gặp ở nam giớicó 17 mật độ tỉnh trùng ít ST Bảng 3.1 Phân bố mật độ tỉnh trùng 35

Bảng 3.2 Tuổi của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.3 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu na 36 Bảng 3.4 Phân loại vô sinh đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.5 Thời gian vô sinh của đối tượng nghiên cứu 37 Bảng 3.6 Thói quen để điện thoại di động của đối tượng nghiên cứu 38 Bảng 3.7 Thói quen để điện thoại di động khi ngủ của đối tượng nghiên cứu - 38 Bảng 3.8 Thời gian sử dụng điện thoại di động của đối tượng nghiên cứu 39

Bang 3.9 BMI của đối tượng nghiên cứu 40 Bảng 3.10 Tiền sử quai bị của đối tượng nghiên cứu — 40

Bảng 3.11 Thê tích tỉnh hoàn của đối tượng nghiên cứu 4I Bảng 3.12 Bất thường bộ phận sinh dục của đối tượng nghiên cứu 41 Bảng 3.13 Nồng độ FSH của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.14 Nồng độ LH của đối tượng nghiên cứu 42 Bảng 3.15 Nồng độ testosteron của đối tượng nghiên cứu 43

Trang 15

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa mật độ tỉnh trùng với nồng độ FSH Bảng 3.18 Mối liên quan giữa mật độ tỉnh trùng với nồng độ LH

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa mật độ tỉnh trùng với nồng độ

testosteron

Bảng 4.1 So sánh giá trị trung bình về nồng độ hormon FSH, LH và testosteron với các nghiên cứu khác

45 45 46

Trang 16

Hình 1.1A Hình 1.1B Hình 1.2 Hình 1.3 Hình 1.4 Hình 1.5 DANH SÁCH HÌNH

Cấu tạo bộ may sinh dục nam

Cấu tạo bên trong tỉnh hoàn và mào tỉnh hoàn

Hình vẽ cắt ngang tinh hoàn

Quá trình phát triên tê bào mâm ở nam giới

Vị trí vùng hạ đồi, giao thoa thị giác và tuyến yến

Trang 17

'

ĐẶT VAN DE

Hiện nay, vô sinh trở thành một trong những vấn đề sức khỏe sinh sản gây ảnh hưởng đến cuộc sống hạnh phúc của rất nhiều cặp vợ chồng và là

một vấn đề lớn của toàn xã hội Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy có khoảng 50% nam giới ở các cặp vô sinh có tỉnh dịch đồ bất thường: trong đó tập trung chủ yếu là các bất thường về mật độ tinh trùng, khả năng đi động

của tỉnh trùng và hình thái tinh trùng đồng thời có thể kèm theo rối loạn về

nội tiết [1] Tỷ lệ vô sinh ở Việt Nam chiếm khoáng 5-6% dân số; trong đó vô

sinh nam chiếm 40%, vô sinh nữ chiếm 40%, do cả nam và nữ là 10% và vô

sinh không rõ nguyên nhân là 10% [15] Một nghiên cứu tại thành phố Cần

Thơ của Đỗ Thị Kim Ngọc (2011) cho thấy tỷ lệ vô sinh chung là 5,6%; trong đó vô sinh nguyên phát (chưa từng có con) chiếm 44,6%, vô sinh thứ phát (đã từng có con) chiếm 55,4% [10]

_ Có rất nhiều nguyên nhân gây vô sinh nam như rối loạn nội tiết, tỉnh

hoàn ẩn, di truyền, giãn tĩnh mạch thừng tỉnh, u tỉnh hoàn, chấn thương tinh

hoàn, viêm nhiễm đường sinh dục, phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, bệnh lý toàn

thân, tỉnh trùng xoắn đuôi, các thói quen hút thuốc, uống rượu [36] Thăm

khám bệnh nhân vô sinh nam giúp bác sĩ chân đoán nguyên nhân vô sinh nam và đưa ra phác đồ điều trị cho nam giới Thăm khám bệnh nhân vô sinh nam

gồm có: hỏi bệnh sử, tiền sử chỉ tiết, khám thực thể và làm các xét nghiệm cơ

bản [17] Trong chân đốn vơ sinh, xét nghiệm tỉnh dịch và định lượng

hormon sinh dục là những kỹ thuật đánh giá cơ bản, có tinh chất quyết định

để xác định khả năng sinh sản của nam giới [1] Chính vì vậy, việc đánh giá ban đầu chức năng trục vùng hạ đồi-tuyến yên-tinh hoàn bao gồm định lượng FSH, LH va testosteron là cần thiết Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu thấy rằng

Trang 18

lâm sàng ở bệnh nhân nam có số lượng tỉnh trùng < 5 triệu/ml đến khám tại bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ năm 2016-2017” được thực hiện với 3

mục tiêu:

(1) Xác định tỷ lệ bệnh nhân nam có số lượng tỉnh trùng < 5 triệu/ml tại

Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ

(2) Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân nam có số

Trang 19

CHƯƠNG 1

TỎNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 MỘT SÓ KHÁI NIỆM VẺ VÔ SINH VÀ VÔ SINH NAM

Sau khi kết hôn, các cặp vợ chồng luôn muốn có con bằng cách thụ thai

tự nhiên Khoảng 80-85% các cặp vợ chồng có thai tự nhiên sau một năm

chung sống, nhưng cũng có 15-20% cặp vợ chồng gặp vấn đề về khả năng sinh sản hay còn gọi là vô sinh [29,53] Một cặp vợ chồng hay một đôi nam nữ được gọi là vô sinh khi họ giao hợp thường xuyên và không sử dụng biện pháp tránh thai nào sau 12 tháng mà vẫn không có con [87]

Vô sinh có 2 loại là vô sinh nguyên phát và vô sinh thứ phát Vô sinh nguyên phát (còn gọi là vô sinh loại I) là trường hợp vợ chồng hoặc đôi nam

nữ chưa từng có thai, mặc dù đã sống với nhau trên một năm và không dùng

biện pháp tránh thai nào Vô sinh thứ phát (vô sinh loại II) là trường hợp cặp

vợ chồng hoặc đôi nam nữ đó không thể có thai lại sau hơn một năm quan hệ

tình dục bình thường và không sử dụng biện pháp tránh thai; mặc dù trước đây họ đã từng có con hoặc có thai [7]

Vô sinh nam là tình trạng các cặp vợ chồng hoặc cặp nam nữ không có thai sau một năm sinh hoạt tình dục bình thường và không dùng biện pháp tránh thai nào do nguyên nhân từ nam giới (chồng hay bạn tình nam ở những cặp nam — nữ cùng sinh sống trong một nhà) [53] Theo Hội Nam học của Úc (Andrology Australia) (2011), khả năng sinh sản của nam giới thường dua vào số lượng và chất lượng tỉnh trùng [53] Nếu khi xuất tinh số lượng tỉnh trùng của họ ít hoặc tỉnh trùng có chất lượng kém sẽ khó làm cho người vợ hay người nữ có thai

Trang 20

dich dé >15x10°/mL tinh dich là bình thường Nếu thông số này <15x10/mL tình dịch là thiểu tỉnh Có 3 mức độ thiểu tỉnh là thiểu tỉnh nhẹ (10- 15x105/mL tỉnh dịch), thiểu tỉnh trung bình (5-10x10”/mL tinh dich) và thiểu

tinh nang (<5x10°/mL tinh dịch) [69,88] Tuy nhiên, cũng có một số tác giả

phân loại thiểu tỉnh nặng cé mat dé tinh tring <1x10°/mL tinh dich [71] Đối tượng nghiên cứu của đề tài là nhóm nam giới thiểu tỉnh nặng có mật độ tỉnh tring <5x10°/mL tinh dịch

Không có tính trùng (KCTT) là thuật ngữ mô tả các trường hợp không

tìm thấy tinh trùng trong tinh dich ở nam giới vô sinh [81] KCTT có thể được chia thành hai nhóm là KCTT do tắc nghẽn và KCTT không do tắc nghẽn 43] Theo Jungwirth et ai (2012), KCTT do tắc nghẽn ít gặp hơn, chiếm 15- 20% nam giới không có tỉnh trùng KCTT do tắc nghẽn là hiện tượng tắc nghẽn 2 ống dẫn tỉnh ở nam giới; do đó, khi xuất tỉnh không tìm thấy tỉnh trùng và các tế bào khác của quá trình sinh tinh [53]

1.2 ĐẠI CƯƠNG VẺ QUÁ TRÌNH SINH TINH

1.2.1 Sơ lược bộ máy sinh đục nam

Vào tuần thứ 4 của thai kỳ, bào thai nam xuất hiện ụ sinh dục và sau đó ụ sinh dục sẽ biệt hóa dần để hình thành tỉnh hoàn Sự phát triển bộ máy sinh dục chính thức bắt đầu từ tuần thứ sáu của thai kỳ Ở giai đoạn này, phôi nam

và nữ có mầm sinh dục giống nhau gồm hai tuyến sinh dục là hai hệ thống

ống kép, ống Wolff (sẽ phát triển thành co quan sinh dục nam) và ống Muller

(sẽ phát triển thành cơ quan sinh dục nữ) [79] Bình thường, phôi nam có chita gen SRY (nam trén NST Y) ma héa cho mot loại protein, nên từ tuần thứ 7 của thai ky, protein này sẽ kích thích tế bào Sertoli (nằm trong ống sinh tinh của tỉnh hoàn) tiết ra một loại hormon làm cho ống Muller teo dần Đến tuần

thứ 8, tế bào Leydig (nằm giữa các ống sinh tỉnh của tỉnh hoàn) mới bắt đầu

hoạt động và tạo ra testosteron Chính testosteron này sẽ làm cho ống Wolff

Trang 21

mào tỉnh, ống dẫn tỉnh và túi tỉnh Sau đó, đưới tác dụng của một loại enzym

(5 alpha-reductase), testosteron lại tiếp tục chuyển hóa thành dihyrotestosteron và tạo nên các bộ phận khác của cơ quan sinh dục gồm

dương vật, niệu đạo và tuyến tiền liệt Như vậy, sau khi thai nhi được 8 tuần

tuổi, bộ máy sinh dục mới có sự khác biệt giữa nam và nữ [79]

Bộ máy sinh dục nam chia 3 phần: dương vật (thể hang, thể xốp); bìu

(tỉnh hoàn, mào tỉnh); ống dẫn tỉnh và các tuyến phụ thuộc (túi tỉnh, tiền liệt

tuyến và tuyến hành niệu đạo) (Hình 1.1A) Niệu quản Bằng quang Bóng tỉnh % Tai tỉnh \ oe ì Ơng phóng thh——] Ì —_Tuyếntnlệ

Thy inh nu ee 5 Lita dao tnyin tba Lit

Ông dẫn tỉnh - †— Màng niệu đạo Mio tinh hoan Tỉnh hoàn Dương vật

Hình 1.1A Cấu tạo bộ máy sinh đục nam [75]

B Cấu tạo bên trong tinh hoan và mào tỉnh hoàn [37]

Tỉnh hoàn là cơ quan sản xuất ra tỉnh trùng và testosteron Trong mỗi

tỉnh hoàn có các ống sinh tỉnh (Hình 1.1B), các ống sinh tinh này chứa 2 loại tế bào là tế bào Sertoli và tế bào mầm Nằm chen giữa các ống sinh tinh là tế

bào Leydig (Hình 1.2) Tế bào Sertoli nuôi dưỡng tế bào mầm, trong khi tế bào Leydig chịu trách nhiệm sản xuất hormon sinh dục nam testosteron Như vậy, tế bao Leydig va Sertoli sẽ phối hợp cùng nhau để giúp tế bào mầm phát

Trang 22

Ông sinh tỉnh 2ố SỐ ok) Tinh trang a, 4 :

mee, = Ace dang phat trién '

x poles rite (es 3/60 | LET Psy fr ‘ |

uae TE bho Sertoli

& “A 1 (té bào hỗ trợ hoặc

5 š aol i nuôi đưỡng)

Té bao Leydig OLE Lest Ị i t Hình 1.2 Hình vẽ cắt ngang tỉnh hoàn (Hội nam học của Úc) [53] 1.2.2 Quá trình sinh tỉnh

Các tế bào mầm sinh dục nguyên thủy tham gia vào quá trình sinh tỉnh _ trải qua 3 giai đoạn là phân bảo nguyên phân, giảm phân và biệt hóa để tạo

thành tỉnh trùng trưởng thành [62]

Phân bào nguyên nhiễm bắt đầu từ khi sinh ra đến 6 tháng tuôi, các tiền

tinh nguyên bào tăng sinh, biệt hóa thành tỉnh nguyên bào và ngừng ở giai

đoạn này Đến tuổi dậy thì các tỉnh nguyên bào lại bắt đầu tăng sinh và biệt hóa dé tạo ra cdc tinh bao I Cac tinh bao ] tham gia vào giảm phân để cuối cùng tạo ra tỉnh tử Cụ thể, từ một tỉnh bào I tham gia vào lần phân bảo 1 của

giảm phân (giảm phân J) tạo nên hai tỉnh bào II Mỗi tỉnh bào II tham gia vào

lần phân bào 2 của giảm phân (giảm phân II) để tạo ra 4 tỉnh tử (tiền tính trùng) Như vậy, quá trình sinh tỉnh xảy ra tại ống sinh tính bắt đầu từ các tỉnh

nguyên bào tăng sinh cho đến khi tạo ra tỉnh tử (Hình 1.3) Quá trình sinh tỉnh này mất khoảng 70 ngày

Tỉnh tử không có khả năng sinh sản, từ ống sinh tỉnh chúng được đưa đến mào tỉnh và biệt hóa thành tỉnh trùng trưởng thành qua một quá trình

phức tạp biến đổi cả về hình thái, sinh hóa, sinh lý và chuyển hóa Với đặc

Trang 23

CO Weuyén phan

ot

Tế bào mẫm của nam giới Vu a

"Cae té bao mam trong tỉnh hoản của thai nhỉ

Quá trình nguyên phân của các tình rguyên bảo xảy ra từ trong bụng rnẹ đến trước tuổi day thi

Hình 1.3 Quá trình phát triển tế bào mầm ở nam giới [71]

Sau đó, tỉnh trùng trưởng thành được đưa đến dự trữ ở ống dẫn tỉnh với

thời gian dự trữ khoảng 1 tháng Khi phóng tỉnh, tỉnh trùng được trộn lẫn với

các dịch tiết của tuyến tiền liệt (30%), túi tỉnh (60%) các tuyến hành niệu đạo

(10%) và cuối cùng được tống ra ngoài qua đường niệu đạo

Trang 24

1.2.3 Điều hòa quá trình sinh tinh

Hormon FSH (FSH -— Follicle-stimulating hormone), LH (LH — Luteinizing hormone) va testosterton cd vai trò quan trọng trong quá trình sinh tỉnh [64,82] Bên cạnh đó, quá trình này còn được điều hòa bởi một số yêu tố khác như nhiệt độ, các dạng oxi hoạt động ROS (ROS - Reactive oxygen species) và hàng rào chống oxi hóa tại tỉnh hoàn [62] Tuy nhiên, ở đây chỉ đề cập đến vai trò của các hormon FSH, LH và testosteron trong quá trình sinh tinh

Các hormon điều hòa quá trình sinh tỉnh được tiết ra từ trục vùng hạ đồi-tuyến yên-tỉnh hoàn đóng vai trò quan trọng trong việc giúp các tế bào mầm tăng sinh và biệt hóa thành tỉnh trùng trưởng thành [27,30,55] Vùng hạ đồi nằm ở sàn não, trên giao thoa thị giác và dưới não thất ba Tuyến yên nằm trong hồ yên, dưới vùng hạ đồi và giao thoa thị giác [17] (Hình 1.4) z Thé chai pai thi Xùng hạ đôi Giao thoa thị giác he i eset Hình 1.4 Vị trí vùng hạ đồi, giao thoa thị giác và tuyến yên [37] Tuyển vên

Vùng hạ đồi tiết ra gonadotropin releasing hormon (GnRH) và GnRH sẽ kích thích tuyến yên tiết ra các gonadotropin (FSH và LH) FSH và LH là 2 hormon hướng sinh dục được tiết ra từ tuyến yên, đóng vai trò quan trọng trong quá trình sinh tỉnh [35,57,62] Do đó, khi tuyến yên bị suy giảm chức năng thì nồng độ ESH và LH giảm, làm chức năng tỉnh hoàn bị ảnh hưởng và

Trang 25

Hl if

1

t ' †estosteron, testosteron là hormon steroid đóng vai trò quan trọng trong biệt hóa cơ quan sinh dục; phát triển và duy trì các đặc điểm sinh dục thứ phát

(như phát triển dương vật, tỉnh hoàn, mọc râu, lông của cơ thể, phát triển tiền liệt tuyến, phát triển cơ và xương) và quá trình sinh tỉnh khi nam giới bước vào tuổi day thì [76] Tế bào Sertoli nuôi dưỡng tế bào mầm ở tỉnh hoàn Ở

nam giới trưởng thành, sự cân bằng giữa LH và testosteron đạt được là nhờ

vào cơ chế hồi tác âm [49] (Hình 1.5)

a

” Tinh trùng Z7 „ Testosteron we

trưởng thành ' Ông sinh tình - iy

Hình 1.5 Vai trò của trục vùng hạ đồi-tuyến yên-tinh hoàn [65]

Như vậy, quá trình sinh tính ở nam giới cần thiết phải có sự tham gia của các hormon FSH, LH và testosteron Nếu nồng độ các hormon này thay đổi, chức năng của tỉnh hoàn sẽ bị ảnh hưởng, dẫn đến vô sinh [30] Xét nghiệm FSH, LH và testosteron giúp tìm được nguyên nhân và cách điều trị

cho nam giới vô sinh do nội tiết là rất quan trọng [47,89] Chính vì vậy, đề tài

có thực hiện xét nghiệm các hormon FSH, LH và testosteron để mô tả đặc điểm nội tiết của đối tượng nghiên cứu

1.2.3.1 Follicle-stimulating hormon (FSH)

Trang 26

glycoprotein gém có tiểu đơn vị œ và 8 Các tiểu đơn vị 8 của FSH rất đặc

hiệu [45]

FSH gắn với các thụ thể trên tế bào Sertoli để giúp khởi đầu quá trình

sinh tỉnh và sự trưởng thành tỉnh trùng [30,35,45,85] FSH kích thích tế bảo

Sertoli sản xuất ra hormon inhibin [17] Có 2 loại inhibin là inhibin A và B Ở nam giới, inhibin B chiếm tỷ lệ cao và nó là một polypeptid [49] Nồng độ

inhibin B thay đổi theo các giai đoạn phát triển ở nam giới, nhưng nó sẽ én định khi nam giới bước vào giai đoạn trưởng thành cho đến suốt cuộc đời cha

họ [33] Nồng độ inhibin được điều phối bởi số lượng tỉnh trùng hoàn thành trong các ống sinh tỉnh Khi sự sản xuất tỉnh trùng giảm thì sự bài tiết các inhibin giảm đi, do đó nồng độ FSH tăng lên Vai trò chính của inhibin B là điều hòa quá trình phát sinh giao tử thông qua cơ chế điều hòa ngược âm tính khi sản xuất FSH [49]

FSH thúc đây quá trình sinh tỉnh để kích thước tỉnh hoàn, đường kính

ống sinh tình, số lượng và khả năng di động của tỉnh trùng đạt được ngưỡng bình thường; do đó nếu FSH bị đột biến sẽ làm suy giảm quá trình sinh tỉnh [35] Ở nam giới vô sinh, khi quá trình sinh tỉnh bị suy giảm sẽ làm cho nồng

độ FSH tăng cao FSH càng tang, sự tổn thương biểu mô tế bào mầm trong

các ống sinh tỉnh càng nhiều và là nguyên nhân làm cho nam giới thiểu tỉnh

nặng hoặc thậm chí là không có tỉnh trùng [5] Theo Halder ø a/ (2015), FSH là chỉ số dùng để đánh giá suy giảm quá trình sinh tỉnh tại tỉnh hồn khơng có

tỉnh trùng do tắc nghẽn [45] Nếu FSH <7,6 IU/L và kích thước dọc tỉnh hoàn

Trang 27

1.2.3.2 Luteinizing hormon (LH)

LH được tiết ra theo từng nhịp phóng thích trong ngày Thời gian bán

thải của LH từ 20-50 phút [17] Vì vậy nồng độ của nó luôn thay đổi trong ngày LHcó tác dụng kích thích tế bào Leydig ở tỉnh hoàn sản xuất

testosteron Việc bài tiết LH phụ thuộc vào nồng độ testosteron trong máu

Nếu nồng độ testosteron trong máu thấp thì sự bài tiết LH tăng lên nhằm đưa nồng độ testosteron trở lại bình thường Ngược lại, khi nồng độ testosteron

trong máu tăng cao thì sự bài tiết LH lại giảm đi nhằm duy trì trạng thái cân

bằng các hormon trong cơ thê

Việc định lượng LH trong máu, cho phép chân đoán phân biệt tình trạng suy sinh dục là đo suy tuyến yên, vùng hạ đổi hay do suy tỉnh hoàn Khí nồng độ LH thấp thường gặp trong các trạng thái suy sinh dục do suy tuyến yên hoặc vùng hạ đồi Ngược lại, nếu nồng độ LH tăng cao thì khả năng suy sinh dục do suy tỉnh hoàn [61] Trường hợp này điều trị vô sinh bằng thuốc sẽ

không có hiệu quả mà phải áp dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản

Nhiều nghiên cứu thấy rằng LH tăng cao hơn ở nam vô sinh có mật độ

tinh trùng từ không có tinh trùng đến thiểu tỉnh so với nam giới có tinh dịch

đồ bình thường [55,89] Bên cạnh nồng độ LH cao, LH giảm cũng đã được tìm thấy [55] Nồng độ LH và testosteron thấp, cũng được tìm thấy ở nam giới có quá trình sinh tỉnh nửa chừng (không có tỉnh trùng trưởng thành) [86] 1.2.3.3 Androgen

Trang 28

sự biệt hóa cơ quan sinh dục; phát triển và duy trì các đặc điểm sinh dục thứ

phát (như phát triển đương vật, tỉnh hồn, mọc râu, lơng của cơ thể, phát triển

tiền liệt tuyến, phát triển cơ và xương) và quá trình sinh tỉnh khi nam giới

bước vào tuổi dậy thì [76] Sự sản xuất testosteron được kích thích bởi sự tiết LH từ tuyến yên Mặt khác, testosteron cùng với estrogen tác dụng ức chế cả GnRH và tiết LH Ở nam giới trưởng thành, sự cân bằng giữa LH và

testosteron đạt được nhờ vào cơ chế hồi tác âm tính, là một phần của trục

hormon hạ đổi-tuyến yên-tỉnh hoàn [48] Chi 1-2% testosteron tuần hoàn trong máu ở dạng tự do, đa số testosteron gắn với protein vận chuyển (chất mang) SHBG (SHBG — Sex steroid binding protein) tuần hoàn trong máu để chuyên chở testosteron đến tế bào đích [46] Protein vận chuyển testosteron có 2 loại, là globulin va albumin Cac mô của cơ thể, bao gồm cả vùng hạ đồi

và tuyến yên, chỉ có dạng steroid sinh dục tự do (không liên kết); do đó, nồng

độ protein huyết thanh SHBG cũng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế điều hòa hồi tác âm tính của hormon GnRH-LH-testosteron Trên lâm sảng, người ta thường định lượng lượng testosteron toàn phần trong huyết thanh Vì phương pháp định lượng này đơn giản, ít tốn kém Tuy nhiên trong những trường hợp cần thiết, người ta vẫn định lượng testosteron tự do Do †estosteron có nhịp độ dao động rất lớn trong ngày nên nồng độ testosteron đo

vào buổi sáng sẽ cao hơn buổi chiều khoảng 20-30% 1.3 Đặc điểm lâm sàng ở nam giới vô sinh

1.3.1 Chỉ số khdi co thé (BMI — Body mass index)

Chỉ số BMI ảnh hưởng đến số lượng tỉnh trùng, thể tích tỉnh dich, mật

độ tinh trùng, khả năng di động và hình thái tinh tring [51,77] Chi s6 BMI

được tính bằng cân nặng (Kg) chia chiều cao bình phương (m”) WHO (2006)

đưa ra các tiêu chuẩn để phân loại BMI như nhẹ cân, bình thường, thừa cân

Trang 29

của Hofny (2010), hình đạng tỉnh trùng bất thường có liên quan đến BMI

Nam giới thiểu tỉnh bị béo phì có nồng độ các hormon FSH và hormon LH tăng Nam giới béo phì có mật độ tính trùng và số lượng hình thái tỉnh trùng

bình thường thấp hơn so với nam giới có chỉ số BMI bình thường [74] Ngoài

ra, nam giới béo phì có nguy cơ bị thiểu tinh va không có tỉnh trùng cao hơn

nam giới có cân nặng bình thường [79] Nhiều nghiên cứu cho thấy, béo phì

và các bệnh rối loạn chuyển hóa nặng sẽ làm giảm nồng độ testosteron tự do [44,51]

1.3.2 Khám thực thể

1.3.2.1 Bộ máy sinh dục

Thăm khám lâm sàng bộ máy sinh dục nhằm phát hiện những bất

thường của dương vật và niệu đạo (hẹp bao quy đầu, lỗ tiểu thấp, lỗ tiểu lệch trên, xơ hóa/chít hẹp niệu đạo); bất thường bìu (không có hay teo tính hoàn,

tỉnh hoàn ẩn, bất thường thể tích và/hoặc mật độ tỉnh hoàn) hay các bất

thường khác như nhiễm trùng tuyến sinh dục phụ, không có ống dẫn tỉnh,

nang tiền liệt tuyến, giãn tĩnh mạch thừng tỉnh (GTMTT) GTMTT là sự

giãn và xoắn bất thường của tĩnh mạch đi trong đoạn thừng tinh Theo WHO,

GTMITT xảy ra ở 11,7% nam giới có tinh dịch đồ bình thường và 25,4% nam

giới có tinh dịch đồ bất thường Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng GTMTT làm

suy giảm quá trình sinh tỉnh theo thời gian Dù cơ chế ảnh hưởng của GTMTT đến quá trình sinh tỉnh chưa biết rõ nhưng giả thuyết cho rằng

GTMTT làm ứ máu nhiều ở bìu và tăng nhiệt độ tỉnh hoàn được chấp nhận

nhiều nhất

1.3.2.2 Đặc tính sinh dục thứ phát

Ngoài bộ phận sinh dục, khi khám thực thể các bác sĩ nam khoa còn

thăm khám các đặc tính sinh dục thứ phát như sự phân bố bất thường hệ thống

Trang 30

1.4 Đánh giá cận lâm sàng vô sinh nam giới

1.4.1 Xét nghiệm tỉnh dịch đồ

Tỉnh dịch đồ là một xét nghiệm nhằm đánh giá chất lượng của tỉnh

trùng, thông qua các chỉ số như số lượng, khả năng di động, hình dạng bình

thường Dựa vào kết quả tỉnh địch đồ, người ta có thể đánh giá khả năng

sinh sản của nam giới Để khảo sát một cặp vợ chồng hiếm muộn, phải thực hiện ít nhất một tinh dịch đồ của chồng Hiện nay, các trung tâm trên thế giới,

và khu vực đều đánh giá tinh dich đồ theo cẩm nang của WHO (2010) [88]

Nhìn chung tất cả các chỉ số tỉnh dịch đồ đều quan trọng và khi quyết

định điều trị không nên chỉ sử dụng một chỉ số riêng lẻ Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm xác định chỉ số nào của tỉnh dịch đồ tiên lượng khả năng

có thai tự nhiên của người chồng và cơ hội thành công của một chu kỳ điều

trị Các đữ liệu về giá trị tiên lượng khả năng có thai tự nhiên của tỉnh dịch đồ

không nhiều và vẫn chưa được thống nhất giữa các nghiên cứu Các chỉ số, thường được quan tâm là mật độ, khả năng đi động, tỷ lệ hình dạng tỉnh trùng bình thường

Hiện nay, các phòng xét nghiệm đánh giá số lượng và chất lượng tỉnh

trùng bằng tỉnh địch đồ (phân tích tỉnh dịch) theo tiêu chuẩn của WHO (2010) [88] Tỉnh dịch đồ là một xét nghiệm tỉnh dịch tươi vừa được xuất tỉnh,

thường được thu thập bằng cách tự kích thích bằng tay (thủ dâm) Tinh dịch

đồ gồm các chỉ số: thể tích tỉnh dịch, số lượng tinh trùng, tính di động của

Trang 31

Bảng 1.1 Các ngưỡng giá trị bình thường của tỉnh dịch dé theo WHO (2010) [88] Thông số Trị số bình thường Thời gian ly giải 15-60 phút pH 27,2 Thé tich >1,5mL Mật độ tỉnh trùng >15x10°/mL Tổng số tỉnh trùng >39x10°%/mL PR- tién tới „

Kha nang ——] Di động tiên tới PR > 323% hoặc NP-không tiên tới di Động PR+NP >40% IM-không di động Tỷ lệ sông >58% Hình dạng bình thường >4% Tế bào lạ <1x10°/mL

1.4.2 Xét nghiệm nội tiết

Đánh giá nội tiết là bước quan trọng và bắt buộc trong thăm khám bệnh

nhân vô sinh nam khi có kết quả tinh dich dé bat thường Đánh giá ban đầu

chức năng trục vùng hạ đồi-tuyến yên-tỉnh hoàn bao gồm định lượng ESH, LH và testosteron là cần thiết Các hormon này có vai trò quan trọng trong quá trình sinh tỉnh ở nam giới

Theo khuyến cáo của WHO (2000), những bệnh nhân có mật độ tỉnh

trùng <10x105/mL nên làm xét nghiệm nội tiết Dé đánh giá đặc điểm nội tiết

của nam giới vô sinh có mật độ tinh trùng <5x10”/mL, đề tài thực hiện xét nghiém FSH, LH va testosteron [87]

1.4.2.1 Nguyên lý

* Xét nghiệm LH: mẫu thử gắn với kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng

Trang 32

hợp ruthenium tạo thành phức hợp bắt cặp Sau khi thêm các vi hạt phủ streptavidin, tao sir gán kết nhờ tương tác giữa biotin và streptavidin, ở đó các

vi hạt đối từ được bắt giữ trên bề mặt của điện cực Cho điện áp vào điện cực

sẽ tạo tạo nên sự phát quang hóa học được đo bằng độ khuếch đại quang từ

* Xét nghiệm FSH: mẫu thử gắn với kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng FSH đánh dấu biotinvà kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng FSH đánh dấu phức hợp ruthenium tạo thành phức hợp bắt cặp Sau khi thêm các vi hạt

phủ streptavidin, tạo sự gán kết nhờ tương tác giữa biotin va streptavidin, ở đó

các vi hạt đối từ được bắt giữ trên bề mặt của điện cực Cho điện áp vào điện

cực sẽ tạo nên sự phát quang hóa học được đo bằng độ khuếch đại quang từ

* Xét nghiệm testosteron: mẫu thử gắn với kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng testosteron đánh dấu biotin các vị trí gắn kết trên kháng thể đánh dấu bị chiếm giữ bởi chất phân tích trong mẫu Sau khi thêm các vi hạt phủ streptavidin và dẫn xuất testosteron đánh dấu phức hợp ruthenium, phức hợp trở nên gắn kết với pha ran théng qua sw tuong tac gitta biotin va streptavidin,

ở đó các vi hạt đối từ được bắt giữ trên bề mặt của điện cực Cho điện áp vào

điện cực sẽ tạo nên sự phát quang hóa học được đo bằng độ khuếch đại quang

từ

1.4.2.2 Phân loại kết quã xét nghiệm nội tiết

Xét nghiệm nội tiết đánh giá vô sinh nam nhằm xác định các bất

thường nội tiết gây vô sinh và cung cấp thông tin có ý nghĩa tiên lượng và

phục vụ cho việc điều trị bệnh nhân [17] Theo y văn cho thấy phần lớn bất thường nội tiết được phát hiện ở nam giới có mật độ tỉnh trùng <10x10”/mL

Trang 33

sinh tỉnh không hổi phục, (3) suy tỉnh hoàn, (4) thiểu tỉnh nguyên phát, (5) suy tỉnh hoàn nguyên phát, (6) bình thường về nội tiết hoặc không có tỉnh trùng không do tắc nghẽn và (7) kháng androgen (Bảng 1.3) Bảng 1.3 Các dạng bất thường nội tiết thường gặp ở nam giới có mật độ tỉnh trùng ít [17,37,80] STT| Chấn đoán Mật độ tỉnh trùng Xét nghiệm nội đó FSH LH_|Testosteron 1 |Suy sinh duc- | Thiéu tinh hodc khéng| | | { suy hạ đồi, có tình trùng tuyến yên 2 |Suysinhdục | Thiếu tỉnh hoặc không † tT 1 kèm tăng có tỉnh trùng gonadotropin 3 | Suy tỉnh hoàn | Thiêu tỉnh hoặc không t †/Bình | nguyên phát | có tỉnh trùng thường

4 | Tén thương tê | Thiéu tinh nặng hoặc + Binh Binh

bao mam không có tỉnh trùng thường| thường nguyên phát

5 | Suy tỉnh hoàn | Thiểu tỉnh hoặc không t † Bình

có tinh trùng thường

6 | Thiéu tinh Thiéu tinh Bình | Bình Bình

nguyên phát thường | thường| thường

7 |Bìnhthường/ | Thiểu tnh hoặc không| Bình | Bình Bình

KCTT dotắc | có tỉnh trùng thường | thường| thường

nghẽn

8 |Kháng Thiếu tỉnh hoặc không | † † †

androgen có tỉnh trùng

Trang 34

Nam bị suy sinh dục- suy hạ đổi, tuyến yên có kết quả xét nghiệm testosteron, LH, FSH đều thấp Tổn thương ống sinh tỉnh không hồi phục có thé chia làm 2 loại là suy sinh duc kém ting gonadotropin (testosteron thấp và tăng LH, FSH) và tổn thương tế bào mầm nguyên phát (testosteron và LH ở mức bình thường, FSH tăng cao) Thiểu tỉnh nguyên phát, nam giới không bị bất thường về nội tiết và nam giới không có tỉnh trùng do tắc nghẽn thường có LH, FSH, testosteron ở mức bình thường Suy tinh hoàn nguyên phát sẽ tăng FSH, LH bình thường hoặc tăng và testosteron giảm Kháng androgen sẽ tăng

testosteron, LH và FSH

1.4.3 Một số xét nghiệm đánh giá chức năng hoạt động của tinh trùng 1.4.3.1 Xét nghiệm đánh giá khả năng sống của tỉnh trùng

Để đánh giá khả năng sống của tinh trùng hiện nay người ta sử dụng xét nghiệm kháng thuốc nhuộm (tinh tring có màng tế bào còn nguyên vẹn, kháng thuốc nhuộm và không thay đổi màu sắc là bình thường) và xét nghiệm làm phông tỉnh trùng trong môi trường nhược trương (tỉnh trùng có màng tế bào nguyên vẹn sẽ phồng lên và >60% đuôi tỉnh trùng phồng lên là bình thường) [67] Xét nghiệm này được chỉ định cho bệnh nhân có tinh trùng di

động <5-10% Nếu kết quả tỉnh dịch đồ cho thấy tỷ lệ sống của tinh trùng cao

nhưng tỷ lệ khả năng di động của tỉnh trùng thấp, điều đó có nghĩa là tỉnh trùng bất thường về cấu trúc [17]

1.4.3.2 Kháng thể kháng tỉnh trùng

Kháng thể kháng tỉnh trùng xuất hiện là do hàng rào máu - tỉnh hoàn bị phá vỡ trong quá trình phát triển, chấn thương, phẫu thuật hay nhiễm trùng Xét nghiệm này được chỉ định cho nam giới có tỉnh trùng kết dính, tỉnh trùng

yếu mức độ nặng, bất thường sự tương tác hay xâm nhập chất nhầy cỗ tử

Trang 35

1.5 Tình hình nghiên cứu về lâm sàng và cận lâm sàng ở nam giới vô sinh

1.5.1 Trên thế giới

Nghiên cứu của Vutyavanich e ai (2007) trên 80 nam thiểu tỉnh (54 nam có mật độ tính trùng từ 1-5x10°/mL va 26 nam có mật độ tinh tring >5-

10x105/mL) và 50 nam giới không có tỉnh trùng, kết quả ghi nhận đặc điểm

chung của đối tượng nghiên cứu gồm tuổi trung bình, thời gian vô sinh, vô sinh nguyên phát, nghề nghiệp Cụ thể, tuổi trung bình của 2 nhóm là

34,6+6,3 (từ 22 đến 52 tuổi); tuổi trung bình của nhóm nam không có tỉnh

trùng là 34,2+5,9 và nhóm thiểu tỉnh là 32,3+5,0 Thời gian vô sinh từ 1-22

năm; thời gian vô sinh trung bình của nhóm không có tinh trùng là 5,0+4,2 năm và nhóm thiểu tỉnh là 4,6+4,2 năm Vô sinh nguyên phát ở nhóm không có tinh trùng là 49/50 (chiếm 98%) và 60/80 (chiếm 75%) ở nhóm thiểu tỉnh,

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001) Nghề nghiệp chiếm tỷ lệ cao nhất ở 2 nhóm này là nhân viên (27,7%), thấp hơn là công chức (22,3%), kinh doanh (21,5%), nông dân (10,8%) và các nghề khác Đặc điểm lâm sàng gồm

có tiền sử quai bị, tính hoàn bị chấn thương nặng, các bệnh viêm nhiễm

đường sinh dục, tỉnh hoàn an, giãn tĩnh mạch thừng tình và thói quen hút thuốc và uống rượu cũng được ghi nhận Nghiên cứu ghi nhận 22,5% trường

hợp vô sinh do quai bị; tỉnh hoàn ẩn 19,2%; bất thường karyotype 4,6% và 3,8% mất đoạn nhỏ các vùng AZF (AZFe chiém 50%, AZFb chiếm 33% và thấp nhất là AZFa 17%) Đặc điểm cận lâm sàng về nội tiết: nồng độ hormon

Trang 36

và không mất đoạn nhỏ vùng AZF trên NST Y chưa thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,187-0,766 [66]

Choi et al (2012) tiến hành nghiên cứu mất đoạn nhỏ vùng AZF & 289 nam giới (213 nam không có tỉnh trùng không do tắc nghẽn và 76 nam tỉnh tring it, yéu, di dang OAT (OAT — Oligoasthenoteratozoospermia) Két qua có 110 nam giới bị mất đoạn nhỏ (83 nam giới không có tỉnh trùng và 27 nam giới OAT) và 179 nam giới không bị mất đoạn nhỏ vùng AZF (130 nam giới không có tỉnh trùng, 49 nam giới OAT) Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi

trung bình của đối tượng nghiên cứu là 33,65+4,58 Nồng độ FSH, LH và

testosteron trung bình ở nhóm nam giới không có mất đoạn tương ứng là 21,04+14,26mTIU/mL; 10,40+7,52mIU/mL; 4,88+1,93ng/mL So sánh với nhóm nam giới có mất đoạn nhỏ vùng AZF nồng độ các hormon trung bình tương ứng là 18,98+12,24mTU/mL; 9,35+6,73mIU/mL; 3,65+1,84ng/mL, có khác biệt nhưng chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05) [39]

Nghiên cứu của Lei e ai (2015) trên 471 nam vô sinh không có tỉnh

trùng có độ tuổi trung bình là 31,01 (từ 18 đến 63 tuổi) Có 3 nhóm là nhóm

có quá trình sinh tỉnh bình thường, nhóm suy sinh dục và nhóm chỉ có dòng tế

bào Sertoli Nhóm suy sinh dục được chia thành 3 nhóm là nhóm suy sinh dục

ở mức độ nhẹ (trong ống sinh sinh có nhiều tế bảo của quá trình sinh tỉnh nhưng giảm số lượng tỉnh trùng trưởng thành), mức độ trung bình (giảm số lượng các tế bào trong quá trình sinh tinh và tiền tỉnh trùng trưởng thành ở các ống sinh tỉnh) và mức độ nặng (rất ít các tế bào trong quá trình sinh tỉnh và

Trang 37

và suy sinh dục nhẹ (5,57+ 4,13 IU/mL; 5,21+ 2,14 IU/mL) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 Nồng độ testosteron ở nam giới mắc hội chứng chỉ có dòng tế bào Sertoli giảm so với nam giới có quá trình sinh tỉnh bình thường; sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê [57]

1.5.2 Trong nước

Phạm Chí Kông và cs (2011) đã tiến hành mô tả cắt ngang gồm 96 bệnh nhân có tỉnh dịch đồ bất thường theo tiêu chuẩn của WHO (1999) đến

khám tại Bệnh viện Trường Đại học ŸY Duợc Huế từ tháng 3/2010 - 10/2010 Kết quả thấy rằng có 53,1% có bất thuờng tỉnh hoàn trên siêu âm bìu; trong đó giãn tĩnh mạch thừng tính chiếm tỉ lệ cao nhất (33,3%), tỉ lệ tràn dịch

màng tỉnh hoàn và nang mào tỉnh lần lượt là 18,8% và 21,9% Tổng thể tích tỉnh hoàn trung bình là 24,5+7,2 mL Tổng thể tích tính hoàn ở nhóm không có tỉnh trùng, tỉnh trùng ít mức độ nặng (<5x10”/mL), trung bình (5- 10x105/mL) và nhẹ (11-19x10 /mL) lần luợt là 6,1+1,3 mL; 11,4+3,7 mL;

23,3+4,6 mL và 26,2+6,7 mL Nghiên cứu thấy thể tích tỉnh hồn ở nhóm khơng tỉnh trùng, tỉnh trùng ít mức độ nặng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm tỉnh trùng ít mức độ trung bình và nhẹ [6]

Những nghiên cứu về nội tiết sinh dục liên quan đến bệnh nhân vô sinh nam chưa nhiều Nghiên cứu của Nguyễn Thành Như (2009) tiến hành trên 256 bệnh nhân không có tỉnh trùng tại bệnh viện Bình Dân thấy rằng nồng độ

Trang 38

; CHƯƠNG 2

ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐÓI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân nam đến khám hoặc đang điều

trị tại Khoa Hiễm muộn Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ có mật độ tinh

trùng <5x10”/mL từ tháng 10/2016 đến tháng 03/2017 2.1.1 Tiêu chuẩn được chọn

- Nam giới đến khám và làm xét nghiệm tỉnh dịch đồ tại Khoa Hiếm muộn Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ từ tháng 10/2016 — 03/2017

- Nam giới có kết quả xét nghiệm HIV (-) - Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không thẻ lấy tinh dịch bằng cách thủ dâm - Nam: thắt, cắt ng dẫn tỉnh

- Bệnh nhân lấy mẫu tại nhà

- Làm rơi vãi tỉnh dịch trong khi lấy mẫu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

* Cỡ mẫu xét nghiệm nội tiết được tính theo công thức:

pq- p) n= Z2 +

ơ: mức ý nghĩa thống kê, lấy giá trị œ=0,05

Trang 39

P: tỷ lệ những cặp vô sinh có tính dịch dé bat thường về thông số mật độ tỉnh trùng

d: sai số mong muốn

Theo kết quả nghiên cứu của các tác giả trên thế giới và trong nước cho thấy trong số những người có tỉnh dịch đồ bất thường, tỷ lệ những mẫu tỉnh

dịch đồ bất thường về mật độ tỉnh trùng khoảng 30% nên lấy p=0,3; sai số

mong muốn chọn 10% (d=0,1)

Thay vào công thức cỡ mẫu n = 80 - Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện trong thời gian nghiên cứu cho đến khi đủ số lượng nghiên cứu

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Tỷ lệ nam giới vô sinh do thiểu tỉnh nặng: là tỷ lệ phần trăm của

nam giới vô sinh đến khám tại BVPSTPCT có mật độ tỉnh trùng <5x10°/mL tinh dich

2.2.3.2 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: được tính bằng cách lấy năm hiện tại trừ đi năm sinh của bệnh nhân Chia làm 5 nhóm: + Nhóm 1: 18-24 tuôi + Nhóm 2: 25-29 tuổi + Nhóm 3: 30-34 tuổi + Nhóm 4: 35-39 tuổi + Nhóm 5: 40-49 tuổi

- Nghề nghiệp: được chia ra làm 5 nhóm + Nhóm I: công nhân viên chức

+ Nhóm 2: công nhân + Nhóm 3: nông dân

Trang 40

+ Nhóm 5: khác

- Phân loại vô sinh: được chia làm 2 nhóm:

+ Nhóm 1: vô sinh nguyên phát Vô sinh nguyên phát (còn gọi là vô sinh loại I) là trường hợp vợ chồng chưa từng có thai, mặc dù đã sống với nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào

+ Nhóm 2: vô sinh thứ phát Vô sinh thứ phát (vô sinh loại I]) là trường hợp cặp vợ chồng đó không thể có thai lại sau hơn một năm quan hệ tình dục bình thường và không sử dụng biện pháp tránh thai; mặc dù trước đây họ đã từng có con hoặc có thai

- Thời gian vô sinh: là thời gian đối tượng nghiên cứu ở các cặp vợ

chồng vô sinh có thời gian vô sinh >12 tháng Chia làm 4 nhóm: + Nhóm 1: <2 nam

+ Nhóm 2: 3-5 năm + Nhóm 3: 6-10 năm + Nhóm 4: > 10 năm

Nghiên cứu ghi nhận thói quen sử dụng điện thoại của đối tượng nghiên

cứu gốm có: thói quen để điện thoại đi động, nơi để điện thoại di động

và thời gian sử dụng điện thoại di động

- Thói quen để điện thoại di động: là thói quen ban ngày để điện thoại di động của của đối tượng nghiên cứu Chia làm 2 nhóm:

+ Nhóm 1: Thói quen dé trong túi quần + Nhóm 2: Khác

- Nơi để điện thoại di động: là nơi để điện thoại di động của của đối

tượng nghiên cứu khi đi ngủ Chia làm 2 nhóm: + Nhóm 1: Trong giường

+ Nhóm 2: Khác

- Thời gian sử dụng điện thoại đi động: là số năm đối tượng nghiên cứu