Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống
1
/ 67 trang
THÔNG TIN TÀI LIỆU
Nội dung
Bài 10 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH MỔ SỎI ĐƯỜNG MẬT Mục tiêu: Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, hướng điều trị bệnh nhân sỏi đường mật Chuẩn bị người bệnh trước mổ sỏi mật Thực quy trình chăm sóc người bệnh sau sỏi đường mật I Triệu chứng Cơ chế sinh triệu chứng Là bệnh lý thường gặp Việt Nam nước Đông Nam Á Các yếu tố thuận lợi: Nữ thường mắc bệnh nhiều nam, tuổi từ 40 – 60, đời sống kinh tế thấp, ăn uống thiếu đạm, vệ sinh kém, nhiễm ký sinh trùng đường ruột Cơ chế sinh bệnh: thường liên quan đến hẹp đường mật, nhiễm ký sinh trùng đường ruột, ăn uống thiếu đạm Những nguyên nhân tạo men Glucuronidase ngoại sinh, men có tác động thuỷ phân phá vỡ kết hợp Bilirubin diglucuronide thành Bilirubin tự khơng hồ tan kết hợp với Calcium Bilirubinate dạng bùn sỏi vụn Hình 18 81 Triệu chứng lâm sàng Đơi người bệnh có sỏi nhiều tháng hay nhiều năm khơng có triệu chứng hầu hết người bệnh có triệu chứng với bệnh cảnh tam chứng Charcot: người bệnh đau hạ sườn phải, sốt cao kèm theo lạnh run, vàng da sau đau vài ngày Cơn đau hạ sườn phải khởi phát đột ngột, kéo dài nhiều Đau lan lên vai phải hay sau lưng Nước tiểu sậm màu, gan thường to đau ứ mật Vàng da mức độ trung bình có ngứa Chẩn đốn ‐ Chẩn đốn hình ảnh: siêu âm giúp ích nhiều chẩn đốn như: phát sỏi, vị trí, kích thước viên sỏi, tình trạng ống mật, tình trạng gan, phân biệt với bệnh lý khác ‐ Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC: Percutanous Transhepatic Cholangiography) phương pháp tốt để xác định diện vị trí sỏi gan, sỏi ống gan, sỏi ống mật chủ Ngồi ra, thủ thuật cịn kết hợp với điều trị sau chụp bác sĩ dẫn lưu mật qua da làm giảm tình trạng nhiễm trùng ‐ Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP: Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography) ‐ Chụp X Quang đường mật mổ: dùng để tìm sỏi nhánh đường mật gan ‐ Chụp đường mật sau mổ dùng để kiểm tra sót sỏi ‐ Chụp cắt lớp điện tốn (CT scan) hay chụp cộng hưởng từ (MRI) Điều trị ‐ Điều trị phẫu thuật lấy sỏi mật ‐ Điều trị không phẫu thuật: lấy sỏi qua đường nội soi mật Tụy ngược dòng, lấy sỏi qua da, tán sỏi qua Kehr III Quy trình chăm sóc người bệnh sỏi mật Nhận định tình trạng người bệnh - Nhận định người bệnh có dấu hiệu tam chứng Charcot Hội chứng tiêu hố nơn ói, chán ăn Người bệnh đau hạ sườn phải, phản ứng dội (+), Murphy (+), gồng cứng, sờ thấy túi mật Dấu hiệu nhiễm trùng nhiệt độ tăng cao, lạnh run Dấu hiệu tắc mật vàng da, ngứa, phân bạc màu, tiểu sậm màu thường thấy rõ - Đau thượng vị sau ăn 10 – 15 phút, đau âm ỉ, liên tục, ói (sau ói người bệnh khơng giảm đau), đau lan đến hạ sườn phải Nếu người bệnh nhiễm trùng, thăm khám thấy phản ứng thành bụng hạ sườn phải Chẩn đoán can thiệp điều dưỡng 2.1 Đau bụng tình trạng viêm tắc nghẽn đường mật Người bệnh giảm đau, dễ chịu Lượng giá tính chất, vị trí, mức trầm trọng, hướng lan đau, cho người bệnh tư giảm đau, thường tư Sim (nghiêng trái, gập gối) Thực thuốc 82 giảm đau Thực thuốc kháng phó giao cảm để giảm tiết mật, giảm co thắt đường mật Công tác tư tưởng giúp người bệnh giảm đau, giảm sợ 2.2 Giảm thể tích dịch nơn ói, dẫn lưu dày, sốt: Thăm khám người bệnh để đánh giá nước, dấu chứng sinh tồn Theo dõi sát nước xuất nhập Theo dõi nước qua ói hút dịch dày, điện giải, qua dẫn lưu đường mật da Theo dõi cân nặng, thực bù nước điện giải, hạ sốt, thực kháng sinh theo y lệnh Thực đắp mát giúp người bệnh giảm sốt Thực y lệnh chẩn đoán điều trị cho người bệnh.Theo dõi số lượng nước tiểu cho người bệnh 2.3 Choáng nhiễm trùng: Theo dõi, phát sớm dấu hiệu choáng, dấu chứng sinh tồn, ý nhiệt độ nên ghi thành biểu đồ Thực hồi sức tích cực cho người bệnh, kháng sinh liều, Áp dụng kỹ thuật vơ khuẩn cơng tác Chăm sóc người bệnh 2.4 Thay đổi dinh dưỡng: Người bệnh chán ăn giảm dịch mật xuống ruột, điều dưỡng cho người bệnhăn thức ăn dễ tiêu, kiêng mỡ, ăn nhiều thịt, đường, uống nhiều nước Trong giai đoạn viêm cấp, người bệnh cần ngưng thức ăn có chất béo, nên ăn thức ăn dễ tiêu hoá, uống nhiều nước theo dõi đau sau ăn 2.5 Nguy tổn thương da vàng da, ngứa Người bệnh ngứa, vàng da nên điều dưỡng cần vệ sinh da sẽ, cho người bệnh uống nhiều nước Thực thuốc chống dị ứng, giảm ngứa Theo dõi màu sắc, số lượng nước tiểu Hướng dẫn người bệnh tránh làm tổn thương da gãi, cắt ngắn móng tay người bệnh ngứa; nên dùng khăn ướt, ấm lau giúp người bệnh giảm ngứa dễ chịu Tắm thường xuyên để giúp da thoáng, Vệ sinh phận sinh dục, tránh viêm ngứa nước tiểu có bilirubin 2.6 Chuẩn bị người bệnh trước mổ - Cho người bệnh nhịn ăn uống trước mổ, thụt tháo hay bơm thuốc nhuận tràng hậu môn đêm trước mổ Vệ sinh da từ mũi ức đến bẹn, khuyến khích khơng cạo lông phận sinh dục - Đặt ống Levine cho người bệnh (hiện với cắt túi mật nội soi phịng mổ đặt ống Levine cho người bệnh để tránh người bệnh khó chịu) - Thực thuốc điều trị rối loạn đông máu vitamin K trước mổ tình trạng bệnh vàng da lâu, xét nghiệm chức đông máu bất thường Đặt thông tiểu cho người bệnh Theo dõi sát dấu chứng sinh tồn, nâng cao thể trạng người bệnh , kháng sinh dự phịng - Cung cấp thơng tin mổ: phẫu thuật nội soi vết mổ nhỏ 1cm bụng, có lỗ; bơm CO vào ổ bụng, túi mật lấy qua lỗ rốn IV Quy trình chăm sóc người bệnh sau mổ sỏi mật Nhận định tình trạng người bệnh - Nhận định tổng trạng, dấu chứng sinh tồn 83 - Theo dõi tình trạng bụng: chướng, đau, nhu động ruột - Theo dõi xác định vùng đau bụng người bệnh sau mổ - Tình trạng da niêm, vàng da, so sánh với trước mổ, dấu hiệu nước, vàng da - Theo dõi nước tiểu: so sánh màu vàng nước tiểu, số lượng nước tiểu Quan sát hoạt động dẫn lưu: dịch mật chảy qua ống Kehr, dẫn lưu gan - Tình trạng ống Levine: màu sắc, số lượng, thời gian, tình trạng bụng Đánh giá vàng da, xét nghiệm BUN, creatinine, bilirubin - Dấu hiệu nuớc, rối loạn điện giải Chẩn đoán can thiệp điều dưỡng 2.1 Chăm sóc người bệnh sau mổ cắt túi mật nội soi Sau mổ cắt túi mật nội soi: theo dõi chảy máu, đau lan lên vai phải chướng bụng khí CO bơm vào ổ bụng mổ Điều dưỡng nên cho người bệnh nằm tư Sim (nghiêng trái, gập gối) khuyến khích thở sâu, lại sớm tránh liệt ruột kéo dài sau mổ Theo dõi khó thở, bảo đảm thơng khí, hướng dẫn người bệnh hít thở sâu, nghe phổi Rút ống Levine sớm giúp người bệnh dễ chịu Thực thuốc giảm đau: oxycodon (codein), acetaminophen 2.2 Chăm sóc người bệnh sau thủ thuật ERCP Hình 19 Theo dõi đau bụng: đau thượng vị, bụng chướng có nguy thủng tá tràng hay viêm tụy cấp Theo dõi Triệu chứng thủng dày tá tràng hay Triệu chứng viêm tụy cấp (xem Chăm sóc người bệnh thủng dày viêm tụy cấp) Theo dõi dấu hiệu choáng đau, chảy máu Theo dõi dấu chứng sinh tồn An tồn cho người bệnh người bệnh có dùng thuốc tiền mê Nếu người bệnh ổn định, cho người bệnh xuất viện 24 sau thủ thuật Người bệnh không ăn uống có nhu động ruột trở lại Trong thời gian cho người bệnh nghỉ ngơi giường 2.3 Chăm sóc người bệnh sau tán sỏi - Có nhiều phương pháp lấy sỏi sót sau mổ: mổ lại, lấy sỏi qua đường hầm Kehr, lấy sỏi qua mật tụy ngược dòng cắt vòng, lấy sỏi qua da 84 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an - Lấy sỏi qua đường hầm Kehr phương pháp nhẹ nhàng nhất, làm nhiều lần, tai biến biến chứng Ưu điểm soi đường mật: - Hình ảnh đường mật nhìn thấy trực tiếp hình, rõ ràng giúp xác định sỏi dễ dàng Phân biệt ảnh giả khí, giả mạc… - Vào sâu ống mật để lấy sỏi Kết hợp tán sỏi Bơm rửa hiệu - Có thể làm nhiều lần sỏi Tai biến biến chứng: rách đường hầm, chảy máu nhẹ, tụ dịch hoành, tụt ống dẫn lưu, đường hầm trình lấy sỏi - Kỹ thuật:Chẩn đốn sỏi sót chụp mật qua Kehr siêu âm Lưu Kehr tuần sau mổ Chụp đường mật siêu âm lại Chuẩn bị người bệnh : - Nhịn ăn trước thủ thuật - Thực tán sỏi phòng thủ thuật phòng mổ - Tiền mê (Dolargan, Pethidine, Hypnovel…) - Nếu Kehr < 16Fr, cần nong đường hầm trước soi - Chăm sóc người bệnh trước thực thủ thuật: - Siêu âm bụng chụp mật qua Kehr lại trước làm thủ thuật ‐ Nhịn ăn uống trước làm thủ thuật ‐ Mở ống dẫn lưu cho dịch mật chảy ‐ Nếu người bệnh sốt, cho thuốc hạ sốt Acetaminophen, Paracetamol… 2.3 Chăm sóc sau lấy sỏi mật qua đường hầm Kehr: ‐ Người bệnh lưu lại phòng hồi sức 2–6 giờ, sau chuyển lên trại ‐ Sau thủ thuật giờ, người bệnh ăn uống nhẹ (sữa, súp, cháo…), sau 12 ăn uống bình thường Người bệnh thường không đau đau nhẹ vùng sườn phải ‐ Khi soi đường mật, có cho nước vào đường mật xuống ruột nên sau thủ thuật, thông thường người bệnh tiêu lỏng 2–3 lần người bệnh tự hết mà không cần dùng thuốc Một số người bệnh ói dịch ‐ Bình thường, ống dẫn lưu dịch mật liên tục vào túi nhựa Nếu ống dẫn lưu không mật kèm đau, tức hay sốt nên báo điều dưỡng Cần thay băng chân ống dẫn lưu ngày ‐ Lấy sỏi mật qua đường hầm Kehr làm nhiều lần hết sỏi, trung bình 2–3 lần Mỗi lần làm cách 2-3 ngày Người bệnh nhà lần lấy sỏi Khi lấy sỏi rút ống dẫn lưu, xuất viện, người bệnh ăn uống bình thường dùng thuốc theo toa Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn 85 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Theo dõi:Tái khám lần sau xuất viện tháng, lần thứ hai sau ba tháng lần sau sáu tháng Mỗi lần tái khám, người bệnh khám lâm sàng siêu âm bụng kiểm tra Hình 12 Hình 13 Hình 14 2.4 Đau vết mổ: Đánh giá mức độ đau theo thang điểm đau, vị trí đau Nếu người bệnh đau lan lên vai nên cho người bệnh nằm tư Fowler hay ngồi dậy Giải thích cho người bệnh yên tâm Nếu người bệnh đau vết mổ nên hướng dẫn người bệnh dùng gối tỳ vào bụng ngồi dậy để giảm đau.Khuyến khích người bệnh ngồi dậy lại sớm giúp người bệnh dễ chịu 2.5 Hệ thống dẫn lưu Kehr không đạt hiệu quả, gây loét da đặt lâu ngày ‐ Sau mổ triệu chứng, phẫu thuật viên thường đặt Kehr để giải áp đường mật, theo dõi (màu sắc, lượng mật hàng ngày, chảy máu đường mật ), làm nòng (nong ống mật chủ bị hẹp), điều trị (bơm rửa ống mật chủ, tán sỏi sót sau mổ), tán sỏi sau mổ ‐ Dẫn lưu Kehr chảy liên tục sau mổ Quan sát chân dẫn lưu có thấm dịch mật khơng? Điều dưỡng nên thay băng thấm dịch qua băng, số lượng dịch xì rị qua chân dẫn lưu q nhiều nên đặt túi dán cho người bệnh cần đặt máy hút qua chân dẫn lưu, đồng thời ngừa rơm lở da tích cực cho người bệnh Theo dõi hệ thống dẫn lưu có hoạt động tốt hay không, tránh đè lên dẫn lưu Túi chứa dẫn lưu thấp chân dẫn lưu 60cm Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn 86 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an ‐ Theo dõi số lượng dịch mật: Khi người bệnh chưa có nhu động ruột, ngày đầu sau mổ dịch mật qua Kehr khoảng 300-600 ml/ngày Khi có nhu động ruột (dịch mật xuống ruột) lượng dịch mật dẫn lưu Kehr giảm khoảng 200ml/ngày Điều dưỡng cần ghi nhận số lượng, màu sắc, tính chất dịch mật ngày Trong trường hợp Kehr không dịch mật dịch ít, cần đánh giá nguyên nhân: người bệnh thiếu nước, sỏi kẹt, sỏi bùn, cục máu đông, gập ống Hình 15 ‐ Theo dõi tính chất mật:Chú ý khơng giơ cao bình hứng dịch quan sát, tránh dịch từ chảy vào ống mật chủ Bình thường mật vàng trong, óng ánh Nếu mật lợn cợn có máu cục, điều dưỡng theo dõi chảy máu Nếu mật màu trắng đục điều dưỡng theo dõi có mủ, mật nâu lợn cợn theo dõi cịn sỏi khơng ‐ Bơm rửa đường mật cịn sỏi hay mủ: Điều dưỡng bơm với nước muối sinh lý ấm, áp lực nhẹ, khoảng 10-20ml lần bơm (tuỳ tính chất dịch mật) Bơm rửa -7 ngày liên tiếp dịch mật ‐ Điều kiện rút Kehr: thời gian 7-8 ngày sau mổ, người bệnh hết đau, hết sốt, ăn uống tốt, nước mật giảm, vàng trong, siêu âm hết sỏi, X quang có thuốc cản quang qua Kehr kiểm tra thấy đường mật thông 2.6 Người bệnh lo lắng rò dịch sau rút Kehr ‐ Chuẩn bị rút:Khi chụp X quang xong nên cho Kehr chảy hết thuốc cản quang trước rút Trong trường hợp người bệnh cịn sỏi dẫn lưu Kehr lưu lại người bệnh xuất viện, người bệnh hẹn tái khám để tiến hành tán sỏi qua Kehr Hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc nhà tái khám định kỳ ‐ Hướng dẫn người bệnh ngồi dậy, lại giúp mật xuống ruột dễ dàng Khi nằm nên nằm tư Fowler Điều dưỡng thay băng thấm dịch Giải thích cho người bệnh dịch nhiều ngày đầu sau rút mật xuống ruột thơng số lượng dịch mật vết thương lành Trong ngày điều dưỡng giúp người bệnh tránh viêm lở da rò mật sau rút Cho người bệnh ngồi dậy lại 2.7 Người bệnh lo lắng mang dẫn lưu Kehr nhà Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn 87 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an ‐ Trong trường hợp người bệnh lấy hết sỏi mổ, hay hẹp đường mật cần để lại nong đường mật thường phẫu thuật viên để lại Kehr cho người bệnh nhà Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh chăm sóc da xung quanh chân ống dẫn lưu Vẫn tắm rửa vệ sinh sau lau khơ chân da băng lại Ống dẫn lưu cột lại, thấy căng tức mở cho dịch mật chảy ngồi, sau cột lại Hướng dẫn người bệnh có dấu hiệu sốt, đau bụng hay vàng da tái phát nhập viện ngay.Hướng dẫn người bệnh uống nhiều nước giúp lượng dịch mật dễ dàng ‐ Người bệnh nên tái khám theo lời dặn để bác sĩ tán sỏi qua Kehr, hay rút theo dõi hẹp đường mật 2.8 Dẫn lưu gan dẫn lưu túi mật có tính cách phịng ngừa: Chăm sóc da tránh nhiễm trùng Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch Nếu dịch dẫn lưu màu vàng điều dưỡng nên theo dõi rò mật sau mổ, ghi vào hồ sơ báo bác sĩ Dẫn lưu thường dẫn lưu phòng ngừa nên bác sĩ cho y lệnh rút sớm dịch 50ml/24 2.9 Người bệnh vàng da niêm, ngứa sắc tố mật ngấm qua da: Cho người bệnh uống nhiều nước, vệ sinh da sạch, tránh trầy da gãi ngứa, cắt ngắn móng tay Thực thuốc kháng dị ứng, theo dõi xét nghiệm Bilirubin Người bệnh vàng da nước tiểu vàng nước tiểu có bilirubin; người bệnh ngứa nguy nhiễm trùng cao Điều dưỡng chăm sóc phận sinh dục sau tiểu rửa sạch, lau khơ ngay, thay quần lót thường xun, tránh mặc quần dày hay chật 2.10 Bệnh lý làm người bệnh ăn ngon: Người bệnh nên vệ sinh miệng sẽ, hạn chế thức ăn béo, nhiều dầu mỡ thời gian đầu sau mổ Cho người bệnh uống nhiều nước Theo dõi dấu hiệu đau bụng, khó tiêu, nặng bụng Vệ sinh ăn uống, uống thuốc kháng giun Theo dõi biến chứng sau mổ 3.1 Chảy máu sau mổ: Qua dẫn lưu, thường dẫn lưu khơng có máu Nếu trường hợp có máu theo dõi chảy máu sau mổ Điều dưỡng theo dõi dấu chứng sinh tồn, số lượng máu, da niêm xanh tái, báo phẫu thuật viên 3.2 Choáng nhiễm trùng: Theo dõi nhiệt độ thường xuyên, thực kháng sinh theo y lệnh, phát sớm hồi sức người bệnh.Thực kỹ thuật chăm sóc vơ trùng Rửa tay trước sau chăm sóc người bệnh 3.3 Rò mật, mật tràn thành bụng: Chân dẫn lưu chảy dịch mật liên tục, điều dưỡng chăm sóc da ngừa rơm lở da Điều dưỡng đặt túi dán hay hút dịch qua chân dẫn lưu, theo dõi số lượng dịch mật, giúp người bệnh 3.4 Viêm phúc mạc mật: Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn 88 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Người bệnh sốt cao, bụng gồng cứng, có triệu chứng viêm phúc mạc Điều dưỡng chăm sóc hồi sức người bệnh, thực bù nước, điện giải, hạ sốt, thở oxy, tư giảm đau, thực kháng sinh chuẩn bị trước mổ để mổ cấp cứu 3.5 Viêm Tụy cấp: Sau mổ sỏi mật người bệnh có nguy viêm tụy cấp Điều dưỡng theo dõi đau bụng vùng thượng vị, đau dội, nơn ói, Amilase máu tăng cao Điều dưỡng hút liên tục dẫn lưu dày, không cho người bệnh ăn uống chuẩn bị người bệnh trước mổ cấp cứu 3.6 Sót sỏi: Nguyên tắc phẫu thuật đường mật lấy hết sỏi, nhiều trường hợp phẫu thuật viên khơng thể lấy hết nên cịn sót sỏi Trong trường hợp người bệnh giữ ống dẫn lưu Kehr nhà sau tái khám để tán sỏi qua Kehr nên điều dưỡng hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc Kehr nhà Giáo dục người bệnh ‐ Nếu người bệnh có cắt túi mật, thời gian đầu hạn chế thức ăn có nhiều mỡ, dầu, trứng, sữa, chất béo Khoảng 2-3 tháng sau cho người bệnh tập ăn dần lại bình thường, hạn chế thức ăn nhiều cholesterol ‐ Nếu người bệnh mổ triệu chứng nên cho người bệnh uống nhiều nước, ăn thức ăn có nhiều chất dinh dưỡng, tránh thức ăn nhiều dầu mỡ, vệ sinh ăn uống Tẩy giun định kỳ – tháng/lần, kiểm tra siêu âm đường mật định kỳ ‐ Giáo dục người bệnh xuất viện cịn mang ống dẫn lưu Kehr cách chăm sóc ống Kehr, sinh hoạt, tái khám… CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Chọn đáp án cho câu sau: Câu 1: Dịch mật chảy qua Kehr bình thường có màu: A Vàng xanh trongB Nâu sẫm C Hồng nhạtD Nâu nhạt Câu 2: Trong triệu chứng sau bệnh tắc mật sỏi ống mật chủ, triệu chứng có xuật sau cùng: A SốtB Nơn C Vàng daD Đau bụng Câu 3: Triêu chứng tắc mật bệnh sỏi mật biểu sớm triệu chứng triệu chứng sau đây: A PhânB Nước tiểu C DaD Ngứa Câu 4: Trong xét nghiệm sau, xét nghiệm có giá trị để chẩn đoán tắc mật sỏi mật: Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn 89 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an A SGOT, SOPTB Công thức máu C X quangD Bilirubin Câu 5: Trong điều trị bệnh tắc mật sỏi ống mật chủ, vitamin sau, vitamin ưu tiên sử dụng: A Vitamin nhóm BB Vitamin C C Vitamin KD Vitamin A TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Tấn Cường, Điều dưỡng ngoại tập 1, Nhà xuất giáo dục Việt Nam, 2009, trang 160 Cao Văn Thịnh, Điều dưỡng ngoại, Nhà xuất y học 2015, trang 173-182 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn 90 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Câu 4: Biến chứng muộn hậu môn nhân tạo: A Hoại tử đại tràng đưa raB Tụt hậu môn vào ổ bụng C Sa niêm mạc đại tràngD Áp-xe da quanh chỗ đại tràng đưa Câu 5: Biến chứng sớm hậu môn nhân tạo: A Thoát vị thành bụng chỗ đưa đại tràng B Chảy máu từ mạc treo đại tràng đưa hay từ thành đại tràng C Sa niêm mạc đại tràng D Teo miệng đại tràng đưa TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Tấn Cường, Điều dưỡng ngoại tập 1, Nhà xuất Giáo dục Việt Nam, 2009, trang 172 Cao Văn Thịnh, Điều dưỡng ngoại, Nhà xuất y học 2015, trang 444-447 Trần Ngọc Tuấn, Điều dưỡng ngoại, Nhà xuất y học 2007, trang 212-217 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn 133 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Bài 17 CHĂM SÓC DẪN LƯU VÀ NGƯỜI BỆNH CÓ DẪN LƯU Mục tiêu: Trình bày mục đích, vị trí, phương pháp đặt dẫn lưu Trình bày nguyên tắc chăm sóc ống dẫn lưu Chăm sóc, theo dõi loại ống dẫn lưu thể I Dẫn lưu Ống dẫn lưu hệ thống, vật thể đặt từ vùng, khoang thể để dẫn lưu dịch, máu chất tiết từ quan sang quan khác Mục đích 1.1 Điều trị: Lấy hết chất dịch, mủ, khí khơng hết diễn tiến trầm trọng dẫn đến tử vong Dẫn lưu ổ áp xe, tụ dịch, máu; giải áp trường hợp tràn máu, tràn khí màng phổi, tràn dịch từ quan… 1.2 Phòng ngừa - Tránh nhiễm trùng quan xung quanh - Tránh loét miệng vết thương - Đề phòng tụ dịch sau mổ - Theo dõi nguy chảy máu sau mổ - Theo dõi xì bục đường khâu miệng nối - Theo dõi diễn tiến nơi vừa can thiệp, theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch ngày Các vị trí đặt ống dẫn lưu - Dẫn lưu ổ bụng: dẫn lưu gan, Douglas, hố lách, ống mật chủ, túi mật - Dẫn lưu lồng ngực: trung thất, màng phổi, màng tim - Dẫn lưu tiết niệu: hố thận, bể thận, niệu đạo, niệu quản - Dẫn lưu vết thương: phần mềm, ổ áp xe - Dẫn lưu xương, ổ khớp - Dẫn lưu đầu: Shunt, dẫn lưu vết mổ da đầu, giải áp não thất, ổ áp xe não… Đặc điểm dẫn lưu - Ít gây phản ứng cho thể - Ống vách có cản quang để dễ theo dõi chụp X – quang - Mềm mại, trơn láng không gây bám dính Các loại dẫn lưu 4.1 Dựa vào chất liệu - Gạc (Mèches): Dẫn lưu nhờ vào tính thấm, để lâu 24 - Ống cao su mềm (Penrose): Có nơi cắt thành lát gọi lam cao su, dẫn lưu dẫn lưu theo lực mao dẫn Đối với dẫn lưu không nên để lâu 72 Dẫn lưu sợi cước dựa nguyên tắc - Ống cao su (tubes): Dẫn lưu theo lực thủy tĩnh 4.2 Dẫn lưu kiểu kết hợp - Ống lam cao su (Penrose drain) - Dẫn lưu kiểu xì gà (Cigarette drain) Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn 134 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an - Dẫn lưu kiểu Sump (sump drains): Thường dùng để dẫn lưu ổ bụng, cho khơng khí vào để dễ hút mà khơng bị mạc nối đến bít gây tắc ống Mục đích vừa hút lượng nhiều vừa tưới rửa liên tục sau mổ 4.3 Dựa tác dụng - Loại thụ động: dẫn lưu hở - Loại chủ động: dẫn lưu kín - Loại kết hợp: kiểu Sump MALECOT KEHR ARGYLE PEZZER DRAINAGE SYSTEM Hình 22 Các loại ống dẫn lưu Tiêu chuẩn đặt dẫn lưu - Nơi thấp theo lực thể, nơi thấp ổ dịch - Không đặt vùng mà diễn tiến cọ xát dễ gây loét, hạn chế xuyên khớp, thần kinh, mạch máu - Dẫn lưu không nên đặt vết mổ - Đường đưa da gần Đường vào thể ngắn - Phải có phiên mơ tả kỹ sơ đồ - Dẫn lưu đặt vị trí dễ chăm sóc Nguyên tắc chăm sóc ống dẫn lưu - Phải bảo đảm vô khuẩn tuyệt đối hệ thống dẫn lưu - Tránh tắc nghẽn, dây câu nối nên có đường kính lớn đường kính ống dẫn lưu Câu nối phải cách Bình hứng ln đặt thấp vị trí dẫn lưu 60cm - Ln đảm bảo chân dẫn lưu khơ, sạch, ngừa rơm lở da tích cực, phát sớm dấu hiệu nhiễm trùng - Theo dõi, màu sắc, tính chất dịch, ghi hồ sơ ngày, xử trí bất thường có - Hút dẫn lưu liên tục, ngắt quãng tùy mục đích điều trị - Bơm rửa ống dẫn lưu tùy mục đích điều trị thời gian cho phép Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn 135 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an - Luôn theo dõi dấu hiệu nước, tình trạng nước xuất nhập - Rút dẫn lưu đạt mục đích điều trị - Hướng dẫn người bệnh nằm tư giúp dịch dẫn lưu thơng tốt, tham gia vào tự chăm sóc dẫn lưu: cách ngồi dậy, di chuyển, xoay trở có dẫn lưu giúp người bệnh an tâm - Đề phòng sút ống dẫn lưu, phòng ngừa biến chứng Biến chứng - Nhiễm trùng ngược dòng - Sút ống, nghẹt ống - Nhiễm trùng chân ống dẫn lưu - Xì rò dịch sau rút dẫn lưu - Tổn thương quan xung quanh Rút ống dẫn lưu Rút dẫn lưu khơng cịn mục đích điều trị Nếu dẫn lưu có dịch từ 20 – 50 ml/24giờ dẫn lưu khơng cịn hoạt động thường có y lệnh rút Nếu mục đích dự phịng theo dõi nên rút Nếu nhằm mục đích điều trị phải đặt lâu ngày rút nên xoay vặn rút dần vài cm hết II Dẫn lưu ổ bụng Chỉ định - Dẫn lưu ổ áp xe bụng để ổ áp xe lành từ đáy dần - Khâu nối ống tiêu hóa mà vị trí khâu nối khơng có mạc bao phủ (mặt sau tá tràng) - Khi khâu nối mà phẫu thuật viên không an tâm - Phẫu thuật dẫn lưu đường mật, dẫn lưu hố lách, dẫn lưu tụy… Các ống dẫn lưu ổ bụng 2.1 Ống dẫn lưu Kehr (dẫn lưu chữ T): Thường dùng để dẫn lưu ống mật chủ - Mục đích: Giải áp, tưới rửa, theo dõi, điều trị chỗ, tán sỏi qua ống dẫn lưu Kehr - Chăm sóc: Ngồi cách chăm sóc chung cần ý ghi nhận số lượng dịch mật dẫn lưu bao nhiêu, đồng thời theo dõi lượng nước xuất nhập, Ion đồ thường xuyên để bù đủ lượng nước xuất nhập Ngoài ra, khác với loại dẫn lưu ổ bụng khác không xoay ống thay băng hay rút, rút lần - Rút khi: Tổng trạng người bệnh ổn định, không sốt, ăn uống tốt Thời gian – 10 ngày sau mổ, dịch trong, màu vàng óng ánh Siêu âm hết sỏi X quang có thuốc cản quang: nhánh đường mật thông xuống tá tràng dễ dàng Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn 136 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Hình 23 Cách đặt dẫn lưu Kehr 2.2 Dẫn lưu ổ tụy Đặt trường hợp mổ viêm tụy, ung thư tụy, chấn thương tụy, áp xe tụy, phẫu thuật Whipple Chăm sóc: - Thường Sumpdrain để bơm rửa sau mổ - Ngăn ngừa rơm lở da tích cực - Theo dõi nhiệt độ giờ/lần, theo dõi nước xuất nhập dịch qua dẫn lưu tụy nhiều ngày - Điều dưỡng thực bơm rửa hay nhỏ giọt qua dẫn lưu trường hợp viêm tụy hoại tử - Rút dẫn lưu tùy vào tình trạng người bệnh 2.3 Dẫn lưu Douglas - Mục đích phịng ngừa: rút sớm dịch nhỏ 20ml/ ngày, rút lần, xoay ống rút dẫn lưu ổ bụng - Mục đích điều trị: thay băng ngày Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch 2.4 Dẫn lưu gan: dẫn lưu phòng ngừa Lưu ý: Khi đặt trường hợp cắt dày, thường để lâu hơn, khoảng – ngày sau mổ Trong trường hợp mục đích dẫn lưu khác theo dõi bất thường dịch dẫn lưu 2.5 Dẫn lưu rãnh đại tràng: dẫn lưu phòng ngừa 2.6 Dẫn lưu hố lách: Theo dõi chảy máu sau mổ Điều dưỡng cần theo dõi sát thường người bệnh có bệnh lý chảy máu, người bệnh thường có biểu rối loạn đơng máu 2.7 Ớng thơng để ni ăn: - Cột ống thông lại sau cho người bệnh ăn câu nối cao để tránh thức ăn chảy ngược ống Chú ý tráng ống sau cho người bệnh ăn - Chăm sóc chân da, tránh rơm lở, nhiễm trùng Dẫn lưu niệu khoa 3.1 Dẫn lưu bể thận - Mục đích: dẫn lưu nước tiểu, mủ, sỏi, máu Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn 137 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an - Chăm sóc: Dẫn lưu có nước tiểu mà khơng có máu nên việc theo dõi đánh giá số lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu quan trọng việc điều trị Không xoay ống chăm sóc rút Điều dưỡng phịng ngừa rơm lở da tích cực - Rút khi: Thời gian 10 – 12 ngày, nước tiểu trong, tổng trạng tốt Siêu âm hết sỏi, X quang khơng có sỏi 3.2 Dẫn lưu bàng quang da - Mục đích: Bơm rửa, điều trị tạm thời, cầm máu, dẫn lưu nước tiểu người ta thường dùng ống thông Pezzer hay Malecot - Chăm sóc: Khơng xoay ống, ngừa rơm lở da tích cực, theo dõi sát nước tiểu số lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu Rút sau mổ 10 – 12 ngày hay tùy theo mục đích điều trị 3.3 Dẫn lưu niệu quản da - Mục đích: Dẫn lưu niệu quản da hay dẫn lưu niệu quản - Chăm sóc: Dẫn lưu liên tục, khơng xoay ống chăm sóc, ngừa rơm lở da, theo dõi sát nước tiểu số lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu qua dẫn lưu - Ghi rõ số lượng nước tiểu qua dẫn lưu niệu quản niệu đạo, tuân thủ nguyên tắc vô trùng chăm sóc, thay băng, theo dõi nhiệt độ - Rút dẫn lưu: Tùy theo mục đích điều trị Cần ý không xoay ống rút Dẫn lưu xương Là dẫn lưu kín hồn tồn, hút theo áp lực chân không chai, rút chai hứng dịch không cịn khả dẫn lưu, rút lần khơng thay băng ngày Theo dõi màu sắc, số lượng, mùi, tính chất dịch nhiệt độ người bệnh Dẫn lưu lồng ngực - Mục đích: Dẫn lưu khí, máu, dịch từ khoang màng phổi ngoài, tái lập áp suất âm màng phổi để giúp phổi nở Thường sử dụng trường hợp tràn dịch, khí, máu màng phổi, giải phẫu lồng ngực - Chăm sóc: Hệ thống dẫn lưu phải ln kín, chiều, chai hứng phải thấp lồng ngực Phải quan sát mục nước lên xuống theo nhịp thở người bệnh để đánh giá ống dẫn lưu thông hay không Hướng dẫn người bệnh cách thở sâu, hiệu Dẫn lưu phải kín hồn tồn để khơng khí không vào màng phổi Dẫn lưu sọ não 6.1 Dẫn lưu Shunt: Theo dõi tình trạng nghẹt ống, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ sau mổ Chăm sóc vết thương vùng bụng 6.2 Dẫn lưu da đầu: Rút hết dịch, thường sau 24 giờ, thay băng thấm dịch 6.3 Dẫn lưu não thất: Tuân thủ nghiêm ngặt ngun tắc vơ trùng chăm sóc Theo dõi, số lượng, màu sắc, tính chất dịch Chăm sóc dẫn lưu ngày Theo dõi nhiệt độ, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ Hình 24 Dẫn lưu sọ não Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn 138 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Chọn câu nhất: Bình hứng dịch dẫn lưu đặt nào: A Thấp vị trí dẫn lưu 60cm B Thấp vị trí dẫn lưu 40cm C Cao vị trí dẫn lưu 30cm D Cao vị trí dẫn lưu 20cm Người bệnh có đặt dẫn lưu, Điều dưỡng cho người bệnh nằm tư để dịch thoát dễ nhanh: A Nghiêng phía khơng có dẫn lưu B Nghiêng phía có dẫn lưu C Nằm ngửa, thoải mái D Tư thoải mái Dẫn lưu phòng ngừa thường rút sau giờ: A 24-48 B 48-72 C Khi thấy khơng cịn dịch D Khi bệnh nhân hết đau Để chân dẫn lưu khô không bị rôm lở, Điều dưỡng cần chăm sóc: A Thay băng chân dẫn lưu ngày B Thay băng chân dẫn lưu C Thaykhi dịch thấm ướt băng D.Thay băng có y lệnh Điều sau chăm sóc người bệnh có đặt dẫn lưu: A Phải hút dịch thường xuyên B Rút dẫn lưu thấy dẫn lưu khơng dịch C Bình hứng ln đặt ngang vị trí dẫn lưu D Ln theo dõi dấu hiệu nước TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Tấn Cường, Điều dưỡng ngoại tập 1, Nhà xuất Giáo dục Việt Nam, 2009, trang 213 Cao Văn Thịnh, Điều dưỡng ngoại, Nhà xuất y học 2015, trang 212 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn 139 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Bài 18 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CÓ ỐNG DẪN LƯU MÀNG PHỔI Mục tiêu: Trình bày loại phẫu thuật có đặt dẫn lưu màng phổi, mục đích, định dẫn lưu màng phổi Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh có đặt dẫn lưu màng phổi Một số loại phẫu thuật lồng ngực có đặt dẫn lưu màng phổi 1.1 Phẫu thuật bệnh tim 1.1.1 Các bệnh tim mắc phải Các bệnh van tim: hẹp, hở van hai lá, hẹp van động mạch chủ hở van động mạch chủ Bệnh lý tim: vết thương tim, co thắt mạch vành, phình thất trái Bệnh lý màng tim: viêm mủ màng tim, viêm màng tim co thắt 1.1.2 Các bệnh tim bẩm sinh Cịn ống động mạch Thơng liên thất Thông liên nhĩ 1.1.3 Các khối u tim U xơ, u mỡ, u mạch máu, u cơ, u nhầy chiếm 50% u tim 1.2 Can thiệp ngoại khoa phổi Ung thư phổi Kén khí vỡ điều trị nội khoa thất bại Vết thương màng phổi phải mở dẫn lưu màng phổi 1.3 U trung thất Từ nguồn gốc thần kinh, u phổi, u tuyến ức, bướu tuyến giáp ngực hạch trung thất Dẫn lưu kín khoang màng phổi 2.1 Mục đích dẫn lưu kín khoang màng phổi Dẫn lưu hết chất dịch hay khí nằm khoang màng phổi để giúp phổi nở trở lại sau phẫu thuật hay chấn thương, người bệnh thở tốt 2.2 Chỉ định Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn 140 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Tràn dịch (gồm dịch tiết hay mủ, máu) màng phổi, tràn dịch bệnh lý hay sau chấn thương Tràn khí màng phổi vỡ phế nang hay chấn thương, vết thương màng phổi Sau phẫu thuật lồng ngực mổ tim, phổi, thực quản 2.3 Vị trí dẫn lưu Dẫn lưu khí: Dẫn lưu khoang liên sườn II đường xương đòn Dẫn lưu dịch: Dẫn lưu liên sườn VII – VIII đường nách Nếu có tràn khí tràn dịch đặt hai ống hai nơi 2.4 Đặt hệ thống dẫn lưu khí khoang màng phổi Dẫn lưu màng phổi chăm sóc phải đảm bảo ngun tắc: kín (nếu khơng kín gây tràn khí màng phổi) chiều (nước dẫn lưu chảy từ khoang màng phổi xuống phía để tránh gây nhiễm khuẩn ngược dòng viêm màng phổi) Sau phẫu thuật viên đặt xong ống dẫn lưu màng phổi Điều dưỡng cắt gạc che vết thương, chân ống dẫn lưu Kẹp ống kiềm kẹplớn, chắc, không để bị bung Đổ nước vào bình, thường dung dịch mặn đẳng trương Đổ ngập ống thủy tinh dài 3cm Đậy nắp kín cố định nắp chai băng dính Nối dây từ dẫn lưu màng phổi tới ống thủy tinh dài bình dẫn lưu Mở panh quan sát cột nước ống thủy tinh dài có lên xuống theo nhịp thở khơng? Đặt bình dẫn lưu nơi an tồn, thấp thể 60cm Dán nhãn ghi lên bình: ngày giờ, số lượng nước đổ vào bình Nối máy hút vào ống thủy tinh ngắn Hút với áp lực thấp 20cm H2O Đặt đầu giường panh để di chuyển, vỡ bình, thay bình phải kẹp ống dẫn lưu tránh gây tràn khí màng phổi 2.5 Kế hoạch chăm sóc 2.5.1 Nhận định tình trạng người bệnh Tồn thân: + Người bệnh có sốc khơng? + Thể trạng có tốt khơng? Tình trạng hơ hấp: + Xem người bệnh có khó thở khơng? Da niêm mạc hồng hào hay tím tái? Nhịp thở có nhanh khơng? Thở có khơng? + Quan sát hệ thống dẫn lưu có hoạt động tốt khơng? Cột nước ống thủy tinh dài có lên xuống theo nhịp thở khơng? Có nguy hở đường ống dẫn lưu màng phổi khơng? Tình trạng vết thương: Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn 141 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an + Quan sát vết thương khô hay thấm ướt máu dịch? + Ống dẫn lưu có cố định an tồn khơng? Có cần cố định băng dính thêm khơng? Tình trạng dây nối bình chứa: + Dây nối bị tắc hay bẩn? Dây nối có bị hở khơng? + Bình có đặt nơi an tồn khơng? Có bị dịch trào ngược không? 2.5.2 Những vấn đề cần chăm sóc Theo dõi dấu hiệu sinh tồn Chăm sóc dẫn lưu Chăm sóc vết mổ Hướng dẫn người bệnh tập thở sâu 2.5.3 Lập thực kế hoạch chăm sóc Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở tùy người bệnh mà từ 10 -30 phút lần, ghi vào bảng theo dõi ngày Đặt người bệnh tư Fowler, có khó thở cho nằm đầu cao, nghiêng phía có ống dẫn lưu cho thở oxy Dùng thuốc giảm đau, truyền dịch theo y lệnh Theo dõi da niêm mạc, đánh giá tình trạng chảy máu Đặt tư đầu cao nghiêng phía có ống dẫn lưu Giảm nguy nhiễm trùng vết mổ cách: + Thay băng vô khuẩn vết mổ + Theo dõi dịch bình chứa: số lượng, màu sắc, tính chất + Thay dẫn lưu bình chứa tránh nhiễm khuẩn ngược dịng + Dùng thuốc kháng sinh theo y lệnh Chăm sóc ống dẫn lưu đảm bảo phải kín, tránh gây tràn khí vào khoang màng phổi + Giữ ống dẫn lưu dây buộc vào cạnh giường, tránh ống bị căng hay gãy gập ống đè bẹp ống + Thay bình dẫn lưu: kẹp ống panh lớn, chắc, không bị bung Tháo bình xúc bình dung dịch mặn đẳng trương + Đổ nước vào bình theo quy định (thường dung dịch mặn đẳng trương) để ngập ống thủy tinh cm + Mở panh quan sát cột nước ống thủy tinh dài có lên xuống theo nhịp thở khơng? + Đặt bình vào nơi an toàn, tránh đổ vỡ + Dán nhãn ghi: ngày thay bình, số lượng nước đổ vào bình Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn 142 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an + Nối máy hút, hút với áp lực thấp qua ống thủy tinh ngắn bình dẫn lưu Vết thương chân ống dẫn lưu vô trùng khô sạch, chưa thay băng, ướt dịch cần phải thay băng Nếu dây nối dẫn lưu bẩn cần thay dây đảm bảo không để hở để tránh gây tràn khí màng phổi Khi bình chứa dịch đầy tới 2/3 bình dịch bình đổi màu 24 phải thay bình, đề phịng nhiễm trùng ngược dịng Phải đặt bình thấp người bệnh nằm khoảng 60cm; nên để bình chứa dịch hộp để tránh vỡ, đổ, gây tràn khí màng phổi Ln quan sát hoạt động hệ thống dẫn lưu màng phổi Nếu hệ thống ngừng hoạt động mà người bệnh không khó thở phổi dãn nở tốt Nếu hệ thống ngừng hoạt động mà người bệnh khó thở, tím tái, cần cho thở oxy, sửa lại hệ thống dẫn lưu báo bác sĩ Theo dõi chảy máu qua vết mổ, qua dẫn lưu: thấy máu tươi bình > 200ml/ hay 800ml/ngày, hay khí bình ạt mà người bệnh khó thở, cần phải lấy mạch, huyết áp, nhịp thở Khi hút nên hút ngắt quãng với áp lực thấp = 20cm H2O Tránh gập, tắc ống dẫn lưu, không thấy dịch hay khí chảy ra, tình trạng người bệnh tốt kẹp thử 24 giờ, khơng khó thở rút ống dẫn lưu Giảm nguy dày dính màng phổi: sau rút dẫn lưu, hướng dẫn người bệnh tập thở sâu, tập thể dục, tập khớp vai thở hồnh, tập thổi bóng Điều kiện rút ống dẫn lưu màng phổi: + Toàn trạng tốt + Khơng khó thở + Chụp lồng ngực khơng cịn tràn khí, tràn máu màng phổi Cụ thể: Với dẫn lưu dự phịng sau mổ ngực, nội soi…thì nên rút sau 24 – 48 Với dẫn lưu tràn máu, chấn thương hay bệnh lý nên rút sau 48 Với tràn khí màng phổi chấn thương rút sau 72 Với dẫn lưu tràn khí tự phát nên rút sau ngày Với mủ màng phổi, tùy theo diễn biến mà lưu ống để rửa… Rút dẫn lưu màng phổi phải thực thùy Yêu cầu bệnh nhân hít thật sâu nín thở lại để giảm nguy tối đa khí vào khoang màng phổi Thực chăm sóc khác: + Khi vệ sinh cá nhân tránh làm ướt băng, ý vệ sinh răng, miệng Thường xuyên trở để chống loét Đảm bảo chế độ dinh dưỡng Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn 143 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an + Chế độ ăn uống: cần ăn tăng đạm, vitamin 2.5.4 Chăm sóc đề phịng tai biến đặt dẫn lưu màng phổi Chảy máu: Ướt băng quanh chân ống dẫn lưu phải thay băng băng chặt lại, chảy máu phải báo bác sỹ để xử trí Nhiễm trùng quanh chân ống dẫn lưu: Thường gặp dẫn lưu mủ màng phổi Cần thay băng vô trùng khuyên người bệnh tập thở sâu Xẹp phổi Tràn khí da (ít tự khỏi) Viêm màng phổi nhiễm khuẩn ngược dòng Tụt ống dẫn lưu: Phải dùng tay bóp kín mép da nơi dẫn lưu, băng kín báo bác sĩ Vỡ bình dẫn lưu: Cần nhanh chóng dùng panh kẹp chặt ống dẫn lưu, thay bình Tắc ống: Cột nước khơng lên xuống, người bệnh tím tái khó thở, cần phải bơm rửa ống nối 2.5.5 Giáo dục sức khỏe Giảm nguy dày dính màng phổi sau rút dẫn lưu: + Hướng dẫn người bệnh tập thở sâu + Tập thể dục, tập khớp vai thở hoành + Thổi bóng Khi người bệnh viện tiếp tục hướng dẫn tập thở sâu, tập thể dục nhẹ nhàng Nếu thấy đột ngột khó thở khó thở kèm theo sốt cần đến bệnh viện khám lại 2.5.6 Lượng giá Khơng cịn khó thở Hết dịch khí màng phổi Phục hồi chức màng phổi tốt (phổi nở sát thành ngực) CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Phân biệt đúng, sai câu sau cách đánh dấu () vào cột Đ cho câu đúng, cột S cho câu sai: Đ STT Câu Tư người bệnh sau mổ dẫn lưu màng phổi nằm ngửa kê cao vai Cần thay ống dẫn lưu màng phổi ngày chăm sóc người bệnh sau mổ dẫn lưu màng phổi Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn S 144 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Chọn câu trả lời câu sau: Câu Khi chăm sóc ống dẫn lưu màng phổi, thấy người bệnh tím tái, khó thở người Điều dưỡng viên cần phải: A Cho người bệnh nằm đầu thấpB Cho thở oxy báo bác sỹ C Tiêm thuốc trợ hô hấpD Hút ống dẫn lưu Câu Sau rút ống dẫn lưu, việc làm quan trọng là: A Cho người bệnh tập thở B Cho người bệnh ăn tăng đạm C Dùng kháng sinh tích cựcD Theo dõi chân ống dẫn lưu Câu Vấn đề quan trọng chăm sóc người bệnh sau dẫn lưu màng phổi là: A Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh B Cho người bệnh tập ho thở sâu C Vệ sinh miệng thân thể D Cho người bệnh nằm đầu thấp TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Tấn Cường, Điều dưỡng ngoại tập 1, Nhà xuất Giáo dục Việt Nam, 2009, trang 218 Cao Văn Thịnh, Điều dưỡng ngoại, Nhà xuất y học 2015, trang Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn 145 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an ĐÁP ÁN Bài 1: 1A,2C,3D,4C,5C Bài 2: 1A, 2B,3B,4B,5B Bài 3: 1B,2C,3D,4A,5C Bài 4: 1A,2A,3C,4D,5B Bài 5: 1C,2C,3C,4B ,5D Bài 6: 1D,2D,3C,4C,5B Bài 7: 1D,2B,3C,4B,5A Bài 8: 1A,2C,3A ,4C,5B Bài 9: 1C,2C,3A,4B,5A Bài 10: 1A,2C ,3A ,4D,5C Bài 11: 1C,2C ,3D ,4B,5C Bài 12: 1B,2B,3D,4B,5D Bài 13: 1D, 2D, 3A, 4B, 5B Bài 14: 1D,2D,3A,4B,5B Bài 15: 1B,2B,3D,4A ,5D Bài 16: 1C,2B,3D,4A,5B Bài 17: 1A,2B,3A,4A ,5B Bài 18: 1S,2S,3B, 4A, 5B Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn 146 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn