hướng dẫn european consensus on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants

HƯỚNG DẪN ĐỒNG THUẬN CHÂU ÂU VỀ ĐIỀU TRỊ RDS Ở TRẺ SINH THIẾU THÁNG – CẬP NHẬT NĂM 2010 Hướng dẫn cập có chứng từ tạp chí Cochrane gần tài liệu y khoa từ năm 2007 Nhiều lời khuyên trước dùng surfactant CPAP sớm có chứng vững Phần ổn định phòng sinh triển khaimột cách cân nhắc Có số lời khun trì hỗn việc cặp dây rốn phần bổ sung để tránh giảm thời gian thơng khí nhân tạo, bao gồm lời khun điều trị caffeine, thơng khí mũi, tăng CO máu chấp nhận vai trị phương thức máy thở Phần ‘các vấn đề khác’ bổ sung bao trùm khía cạnh điều trị RDS thường nảy sinh MỞ ĐẦU Hội chứng suy hơ hấp (RDS) tình trạng phổi khơng đảm bảo hơ hấp tiến trình tự nhiên bắt đầu lúc sinh thời gian ngắn sau sinh tăng nặng ngày đầu sau sinh Nếu khơng điều trị, trẻ bị tử vong thiếu ôxy suy hô hấp tiến triển Ở trẻ sống sót, việc lui bệnh bắt đầu ngày thứ ngày thứ RDS thiếu chưa trưởng thành surfactant phế nang với chưa trưởng thành cấu trúc phổi nguyên nhân chính, khơng loại trừ, bị hạn chế trẻ sinh non Tần suất tăng lên với tuổi thai giảm, Số liệu EuroNeoStat năm 2006 cho thấy tần suất mắc 91% 23–25 tuần, 88% 26–27 tuần, 74% 28–29 tuần, 52% trẻ có tuổi thai 30–31 tuần Biểu lâm sàng RDS với rối loạn hơ hấp sớm bao gồm tím, thở rên, rút lõm lồng ngực, thở nhanh Suy hô hấp bộc lộ điểm phân tích khí máu Chẩn đốn xác nhận x - quang phổi với biểu ‘kín vỡ’ kinh điển hình phế quản khí Định nghĩa Vermont Oxford Neonatal Network đòi hỏi trẻ cần có PaO2 6.6 kPa) tương tự biểu x-quang kinh điển Tuy nhiên, quan trọng ý với điều trị đại định nghĩa kinh điển RDS khơng đạt Mục đích điều trị RDS tiến hành can thiệp nhằm tối đa số lượng trẻ cứu sống giảm thiểu khả tác dụng bất lợi Hơn 40 năm qua nhiều chiến lược điều trị để dự phòng điều trị RDS xuất kiểm tra thử nghiệm lâm sàng; nhiều thử nghiệm xem xét cách hệ thống Tài liệu cập nhật hướng dẫn trước xuất vào năm 2007 sau đánh giá kỹ nhiều chứng cập nhật có sẵn vào cuối năm 2009 Mức chứng cấp độ khuyên trình bày bảng Bảng Cấp độ khuyên mức độ chứng Cấp độ khuyên Mức chứng A Ít nghiên cứu meta chất lượng cao nghiên cứu RCT RCT chất lượng cao đủ mạnh ứng dụng trực tiếp quần thể mục tiêu B Phân tích meta RCT xem xét cách hệ thống chất lượng cao nghên cứu trường hợp có đối chứng RCT mức độ thấp có khả cao mà mối liên quan nguyên nhân C Nghiên cứu trường hợp đối chứng có kiểm sốt tốt nghiên cứu tập với mức nhiễu độ lệch nguy thấp D Bằng chứng từ nhiều trường hợp, báo cáo trường hợp ý kiến chuyên gia Các can thiệp trước sinh để dự phòng RDS phải bắt đầu trước sinh trách nhiệm bao gồm bác sĩ Nhi khoa bác sĩ Sản khoa nhiệm vụ đội chu sinh Thường có cảnh báo trước sinh non xảy ra, thời gian cho phép để can thiệp phải cân nhắc bao gồm chuyển đổi tử cung (người mẹ) nơi thích hợp Việc tiết Surfactant nói chung tăng lên thời gian chuyển dạ, mổ lấy thai lựa chọn thai có nguy thấp trước 39 tuần khơng nên thực hiện, số trẻ xuất RDS rối loạn hơ hấp khác Trẻ thiếu tháng có nguy RDS phải sinh trung tâm nơi mà có sẵn kỹ thích hợp để ổn định hỗ trợ hô hấp tiếp tục, bao gồm việc đặt ống nội khí quản thơng khí nhân tạo (MV) Đối với trẻ có tuổi thai 24 < ngày sau bắt đầu điều trị steroid Tiếp tục không chắn việc sử dụng đợt nhắc lại steroids trước sinh Mặc dù liều nhắc lại cho ngày sau đợt đầu làm giảm nguy bị RDS sản phụ sinh non, trẻ tiếp xúc với đợt steroid nhắc lại có cân nặng giảm chu vi vòng đầu nhỏ lúc sinh Dữ liệu giám sát lâu dài vừa lên với số nghiên cứu làm bật mối quan tâm tần số bại não tăng Gần đây, việc dùng steroid trước sinh đồng thời có liên quan đến tăng đề kháng insulin sau Tạp chí Cochrane gần kết luận cần nghiên cứu tiếp tục trước dùng đợt nhắc lại steroids trước sinh khuyên cách thường quy Từ có cập nhật này, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn khác đăng cho thấy hiệu trước mắt liệu trình betamethasone cấp cứu sinh khơng xảy sau liệu trình đầu Nhiều bà mẹ mang thai có hội có lợi tiêm nhắc lại Lời khuyên (1) Người mẹ màng thai có nguy sinh non cao phải chuyển đến trung tâm chu sinh có kinh nghiệm điều trị RDS (C) (2) Phải dùngmột đợt steroids trước sinh cho tất bà mẹ có nguy sinh non có tuổi thai từ khoảng 23 tuần đến hết 35 tuần (A) (3) Phải cho kháng sinh bà mẹ có ối non để giảm nguy sinh non (A) (4) Phải cân nhắc dùng đợt ngắn thuốc đình đẻ phép hoàn tất đợt điều trị steroids trước sinh và/hoặctrong tử cung để chuyển đến trung tâm chu sinh (A) (5) Đợt hai steroids trước sinh cần cân nhắc có lợi nguy từ RDS tác dụng bất lợi lâu dài (D) Ví dụ lợi ích nhiều nguy đa thai (C) ỔN ĐỊNH TRẺ TRONG PHÒNG SINH Những trẻ bị thiếu hụt surfactant khó đạt thể tích dự trử chức trì thơng khí phế nang cách phù hợp Theo truyền thống, nhiều trẻ sinh non cắt dây rốn ngay, vận chuyển nhanh đến nơi có dàn sưởi xạ trẻ hồi sức thơng khí bằng bóng-mặt nạ, thường dùng ơxy 100%, với mục đích thấy di động lồng ngực trẻ ‘hồng’ Nhiều hoạt động thực hành thường quy gần thay đổi Việc cặp dây rốn sớm đặt câu hỏi Khoảng nửa thể tích máu trẻ sinh non chứa bánh rau, việc chận cặp dây rốn 30–45 giây làm tăng thể tích máu lên 8–24%, đặc biệt sau sinh đường Phân tích tổng hợp bảy thử nghiệm lâm sàng đình cặp dây rốn cho thấy điều thực hành, có kèm hay khơng kèm dùng oxytocin cho mẹ, dẫn đến haematocrit trẻ cao hơn, cần truyền máu giảm xuất huyết não thất Bảo hịa ơxy (SaO2) tối ưu lúc ổn định trẻ sinh non chưa biết, có chứng việc hồi sức với ơxy 100% so với hồi sức khí trời có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong trẻ đủ tháng trẻ thiếu tháng Ơxy tinh khiết gây hại trẻ sinh non, giảm 20% lưu lượng máu não theo dõi lúc tuổi chênh lệch ôxy phế nang/động mạch trẻ hồi sức với ơxy so với khí trời thấy xấu Bằng chứng sinh hóa độc tính ôxy kéo dài ngày dùng ôxy hỗ trợ sau sinh thời gian ngắn Đối với trẻ có tuổi thai < 32 tuần bốn nghiên cứu nhỏ đăng có ba số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên Khí trời thường khơng đủ để ổn định trẻ sinh non, nhiên, với việc dùng pulse oximetry hướng dẫn, trẻ có tuổi thai < 32 tuần hầu hết ổn định với việc bắt đầu với nồng độ ôxy thở vào khoảng 30% Dùng thường quy ơxy 100% khơng thích hợp sử dụng lâu dài hỗn hợp ơxy-khí trời phải có sẵn phịng sinh cho phép điều chỉnh ơxy phân phối tùy thuộc vào tình trạng trẻ Dữ liệu độ bảo hịa ơxy quy chuẩn đo pulse oximetry vận chuyển sau sinh khơng có sẵn bác sĩ thực hành khơng phải can thiệp ngay giai đoạn tần số tim thích hợp Trong giai đoạn vận chuyển sau sinh, độ bảo hòa phải tăng đặn từ khoảng 60 đến 80% phút, đạt đến 85% khoảng 10 phút sau sinh Oximetry xác định giới hạn giúp hướng dẫn phân phối nồng độ ôxy thở vào Đồng thời, rõ ràng thể tích lưu thơng lúc sinh không quản lý, lớn nhỏ, có hại cho phổi cịn non Thở áp lực dương thường quy (bóp bóng) khơng thích hợp trẻ sinh non tự thở Dữ liệu phịng sinh trung bình áp lực dãn nở phổi thay đổi năm gần Việc tin tưởng truyền thống vào bóng tự phồng, bóng gây mê bỏ sử dụng thiết bị ống chữ T Các thiết bị cho phép phân phối điều khiển đặt vào CPAP với đo áp lực đỉnh thở vào (PIP) bịt ống chữ T Bóng tự phịng khơng cần cung cấp khí có áp lực để phân phối lưu lượng khí, khơng thể phân phối CPAP PIP điều khiển áp lực van an tồn thường đặt khoảng 40 cm H 2O Bóng gây mê khơng thể phân phối CPAP xác chí tay người có kinh nghiệm, kết thể tích phân phối khí khác làm dãn nở phổi Cho thở CPAP sớm, quản lý, phương tiện tiến hành ổn định an toàn trẻ sinh non sau sinh thiết bị cáo thể thực việc này, thiết bị hồi sức trẻ Neopuff , khuyên CPAP phịng sinh làm giảm cần thiết thơng khí học (MV) điều trị surfactant, khơng dùng surfactant làm tăng nguy tràn khí màng phổi Một nhịp thở làm căng trì trước bắt đầu CPAP tốt làm bóp bóng tay, lặp lặp lại trẻ đủ tháng, làm giảm cần thiết thơng khí sớm giảm tổn thương phổi tiếp tục Chỉ số trẻ cần đặt ống nội khí quản phịng sinh Những trẻ cần định dùng surfactant dự phịng (xem sau), trẻ khơng đáp ứng với CPAP thịp thở làm dãn nở lồng ngực điều khiển nhẹ qua ống T Nếu cần đặt ống nội khí quản, việc đặt ống nội khí quản xác định nhanh thiết bị phát CO thị màu trước dùng surfactant bắt đầu MV Trong giai đoạn ổn định trẻ, cố gắng phải thực để tránh nhiệt để dự phịng hạ thân nhiệt từ cải thiện việc cứu sống Dùng bóng polyethylene trùm dàn sưởi xạ làm giảm hạ thân nhiệt trình chăm sóc chuyển đến NICU trẻ có tuổi thai < 28 tuần, cịn khơng chắn cải thiện kết Lời khuyên (1) Nếu có thể, đình cặp tốn thời gian 30–45 giây với việc giữ trẻ phía mẹ để thúc đẩy việc truyền máu từ bánh rau đến thai (A) (2) Phải quản lý ôxy hồi sức việc sử dụng hỗn hợp ơxy-khí trời Nồng độ ôxy thấp phải sử dụng ổn định trẻ, đề nghị có đáp ứng tăng thích hợp nhịp tim Nồng độ ơxy 30% thích hợp để bắt đầu ổn định điều chỉnh lên xuống phải theo hướng dẫn pulse oximetry từ sinh thông tin tần số tim (B).Độ bảo hịa bình thường vận chuyển sau sinh trẻ sinh non từ 40 đến 60%,đạt đến 50 đến 80% lúc phút phải > 85% lúc 10 phút Để tăng ôxy máu phải tránh ổn định trẻ (B) (3) Ở trẻ tự thở, bắt đầu ổn định CPAP 5–6 cm H 2O qua mặt nạ prongs mũi (B) Nếu thở không đủ, cân nhắc dùng phương thức thở làm căng liên tục để phục hồi phổi thở áp lực dương tính ngắt qng (B) (4) Thơng khí với thiết bị hình chữ T ưa chuộng bóng tự phồng bóng gây mê với mục đích tạo PEEP thích hợp (C) (5) Nếu thơng khí áp lực dương cần thiết để ổn định trẻ, phải tránh thể tích lưu thông mức cách kết hợp với thiết bị hồi sức khác để đo hạn chế PIP đồng thời trì PEEP thở (D) (6) Đặt ống nội khí quản phải thực cho trẻ không đáp ứng với với thơng khí áp lực dương cần dùng điều trị surfactant (D) (7) Nếu trẻ đặt ống nội khí quản, việc xác định vị trí ống nằm khí quản phải thực thiết bị biến đổi màu phát CO2 (D) (8) Phải dùng túi nhựa quấn chặt dàn sưởi xạ ổn định trẻ phòng sinh trẻ có tuỏi thai < 28 tuần để tránh hạ thân nhiệt (A) ĐIỀU TRỊ Surfactant Điều trị Surfactant cải cách chăm sóc hơ hấp sơ sinh hai thập kỷ qua Hầu hết khía cạnh dùng kiểm tra thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm, nhiều số thử nghiệm đưa xem xét có thính chất hệ thống Rõ ràng điều trị surfactant, dù để điều trị dự phòng điều trị cấp cứu cho trẻ bị có nguy xuất RDS, làm giảm nguy tràn khí màng phổi (dị khí phổi) tử vong sơ sinh.Các thử nghiệm tập trung xác định liều tối ưu, thời gian liều, phương pháp dùng tốt chế phẩm surfactant tốt nhất, nhiều nghiên cứu hướng dẫn kỷ nguyên liều thấp steroid trước sinh dùng CPAP Liều liều Surfactant nhắc lại Cần thiết có đội hồi sức/ổn định trẻ sơ sinh có kinh nghiệm để dùng surfactant Cần 100 mg/kg phospholipid, liệu dược động học lâm sàng đề xuất 200mg/kg có thời gian bán hủy lâu đáp ứng tức tốt Hầu hết thử nghiệm lâm sàng bơm nhanh điều làm cho phân bố surfactant tốt Surfactant dự phịng cho trẻ có tuổi thai < 31tuần làmgiảm tử vong (RR 0.61; 95% CI 0.48–0.77; NNT 20) dị khí phổi (RR 0.62; 95% CI 0.42–0.89; NNT 50) so với dùng surfactant cấp cứu sau này, mà làm cho số trẻ giảm đặt ống nội khí quản dùng surfactant khơng cần thiết Mục đích dùng surfactant điều trị cho tồn trẻ có nguy phát xuất RDS sớm tốt, trẻ cho có nguy cao phải dùng điều trị dự phịng trước chẩn đốn thực điện quang Ở trẻ cần dùng surfactant, MV tránh việc dùng kỹ thuật ‘INSURE’ (Đặt ống nội khí quản – Suractant – Rút ống chuyển sang dùng CPAP) Và phương pháp thấy số thử nghiêm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng giảm cần thiết MV giảm BPD sau Điều trị Surfactant rõ ràng phải cho sớm tốt liệu trình điều trị RDS Quyết định dùng surfactant sớm, hội tránh thơng khí thơng khí lớn, phải dùng nhiều surfactant Sau dùng surfactant, sau thời gian khác nhau, cần liều surfactant tiếp tục Trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên thấy hai liều tốt liều đơn nghiên cứu với poractant alfa thấy tối đa liều so với liều đơn làm giảm tỷ lệ tử vong (13% so với 21%) dị khí (9% so với 18%) Trước đây, dùng liều cứng nhắc thực hành sử dụng quy trình liều mềm dẻo dựa thời gian liều nhắc lại tình trạng lâm sàng cần thiết dùng ơxy trẻ có liệu lâm sàng hỗ trợ tiếp cận Điều trị Surfactant thêm bổ sung vài ngày đầu nghiên cứu số chủ đề kết với đáp ứng cấp khơng có chứng khác biệt kết lâu dài Các chế phẩm Surfactant Có số loại chế phẩm surfactant khác đăng ký để dùng cho trẻ sơ sinh bị RDS bao gồm surfactant tổng hợp (khơng có protein) tự nhiên (có nguồn gốc từ phổi động vật) Surfactants tự nhiên tốt surfactant tổng hợp giảm dị khí phổi (RR 0.63; 95% CI 0.53– 0.75; NNT 25) tử vong (RR 0.86; 95% CI 0.76–0.98; NNT 50) Surfactants tự nhiên lựa chọn điều trị có sẵn châu Âu Các thử nghiệm lâm sàng so sánh surfactant có nguồn gốc từ phổi bị calfactant beractant cho thấy khơng có khác biệt kết dùng điều trị dự phòng hay cấp cứu Các thử nghiệm so sánh oractant alfa có nguồn gốc từ lợn với beractant có nguồn gốc từ bò điều trị cấp cứu riêng rẽ cho thấy cải thiện ơxy hóa nhanh trước giảm tử vong thử nghiệm lâm sàng Một nghiên cứu tổng hợp chứng minh phù hợp để cứu sống toàn dùng liều 200mg/kg poractant alfa so với 100 mg/kg beractant 100 mg/kg poractant alfa để điều trị RDS xác định (RR 0.29; 95% CI 0.10– 0.79; NNT 14) Các surfactants tổng hợp hệ phát triển liệu chưa đăng ký để điều trị RDS trẻ sơ sinh Bảng Các chế phẩm Surfactant 2010 Tên gốc – Tên thương mại - Hãng sản xuất - Liều (thể tích) Bovactant - Alveofact - Bovine Lyomark (Germany) - 50 mg/kg/dose (1.2 ml/kg) BLES1 BLES - Bovine BLES - Biochemicals (Canada) - 135 mg/kg/dose (5 ml/kg) Poractant alfa – Curosurf - Porcine Chiesi Farmaceutici (Italy) - 100–200 mg/kg/dose (1.25–2.5 ml/kg) Colfosceril palmitate1 – Exosurf - Synthetic GlaxoSmithKline (USA) - 64 mg/kg/dose (5 ml/kg) Calfactant - Infasurf - Bovine ONY Inc (USA) - 105 mg/kg/dose (3 ml/kg) Surfactant-TA1 – Surfacten - Bovine Tokyo Tanabe (Japan) - 100 mg/kg/dose (3.3 ml/kg) Lucinactant – Surfaxin - Synthetic Discovery Labs (USA) Not licensed Beractant – Survanta - Bovine Ross Labs (USA) - 100 mg/kg/dose (4 ml/kg) Khơng có châu Âu Lời khuyên (1) Những trẻ bị có nguy bị RDS cao phải cho dùng chế phẩm surfactant tự nhiên (A) (2) Điều trị dự phòng (trong vòng 15 phút sau sinh) phải cho dường toàn trẻ có tuổi thai < 26 tuần Điều trị dự phịng phải cho tồn trẻ thiếu tháng bị RDS cần đặt ống nội khí quản để ổn định (A) (3) Phải cho surfactant cấp cứu sớm trẻ chưa dùng có chứng RDS (A) Các đơn vị khác cần xây dựng protocols khác để can thiệp tiến triến RDS theo tuổi thai điều trị trước steroids trước sinh (D) Poractant alfa bắt đầu với liều 200 mg/kg tốt liều 100 mg/kg Poractant alfa beractant để điều trị RDS trung bình đến nặng (B) (4) Cân nhắc rút ống nội khí quản (hoặc sớm) để chuyển sang hỗ trợ hô hấp không xâm nhập (CPAP thơng khí áp lực dương ngắt quãng qua mũi NIPPV) sau dùng surfactant, để ổn định trẻ tiếp tục (B) (5) Nên dùng liều surfactant thứ hai đơi liều thứ có chứng RDS tiếp tục cần ôxy kéo dài cần MV (A) Hỗ trợ ôxy qua giai đoạn ổn định Gần khơng có chứng chắn hướng dẫn nồng độ ôxy mục tiêu tối ưu điều trị RDS cấp Qua giai đoạn ổn định ban đầu, liệu cho thấy độ bảo hịa ơxy mục tiêu trẻ thiếu tháng hỗ trợ ơxy phải trì 85 93% khơng vượt qua 95%, mục đích làm giảm nguy bệnh võng mạc trẻ đẻ non (ROP) loạn sản phổi BPD Các nghiên cứu lớn xác định hiệu làm giảm tiến triển ROP có lợi độ bảo hịa ơxy mục tiêu cao hơn, thất bại cải thiện kết bệnh võng mạc, nhiên, trẻ dùng ơxy cao có nhiều triệu chứng hô hấp tăng tần suất phụ thuộc ôxy lâu dài Dường logic tránh dùng ôxy mức thời gian nào, khơng có lý để chắn trẻ ngày đầu sau sinh dung nạp ôxy cao tốt sau Tuy nhiên, khơng có liệu cho thấy giới hạn thấp độ bảo hịa ơxy mục tiêu an tồn Có liệu đề xuất độ bảo hịa ơxy giao động có hại có liên quan đến tăng tần suất bị ROP Độ bảo hịa ơxy mục tiêu tối ưu hy vọng xác định sau hoàn thiện thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn gần USA, Canada, Australia, New Zealand UK Lời khuyên (1) Ở trẻ dùng ôxy, độ bảo hịa ơxy phải trì 85 93% (D) (2) Sau dùng surfactant tránh ôxy máu cao cách giảm FiO2 (C) (3) Tránh giao động SaO2 giai đoạn sau sinh (D) Vai trò CPAP điều trị RDS CPAP mũi sử dụng biện pháp thay MV để tiến hành hỗ trợ hô hấp cho nhiều trẻ bị RDS, số điều trị CPAP mà không dùng điều trị surfactant Dùng CPAP sớm, hội tránh MV cao (RR 0.55; 95% CI 0.32–0.96; NNT 6) Khi áp dụng từ sinh, CPAP làm giảm cần thiết điều trị surfactant MV ,và có khả làm giảm cần thiết phải chuyển trẻ bị RDS nhẹ lên tuyến ba Tuy nhiên, trẻ không dùng surfactant có nguy xuất tràn khí màng phổi cao CPAP làm giảm cần thiết đặt lại ống nội khí quản sau rút ống nội khí quản sau MV mức áp lực cm H2O cần thiết để đạt điều Không có chứng ghi nhận khác biệt kết lâu dài số thiết bị khác dùng thực CPAP mũi, nghiên cứu cho thấy ngạnh mũi đôi có giao diện tốt ngạnh đơn việc làm giảm cần thiết đặt lại ống nội khí quản (RR 0.59; 95% CI 0.41–0.85; NNT 5) Lời khuyên (1) CPAP phải bắt đầu sau sinh cho trẻ có nguy bị RDS, trẻ có tuổi thai