(Luận văn) kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực thắt lưng bằng vít qua cuống tại bệnh viện trung ương thái nguyên

1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC MA NGUYỄN TRỊNH a lu n va n KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ p ie gh tn to CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN d oa nl w BẰNG VÍT QUA CUỐNGTẠIBỆNH VIỆN f an nv a lu oi lm ul nh at LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC z z om l.c gm @ an Lu n va ac th si THÁI NGUYÊN - NĂM 2018 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC MA NGUYỄN TRỊNH a lu n n va tn to p ie gh KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ oa nl w CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG BẰNG VÍT QUA CUỐNGTẠIBỆNH VIỆN d f an nv a lu TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN oi lm ul Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : NT 62.72.07.50 at nh z z gm @ LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC om l.c NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC : TS TRẦN CHIẾN an Lu n va ac th si THÁI NGUYÊN – NĂM 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống (CTCS) tình trạng cột sống tủy sống bị thương tổn chấn thương gây ra,đây loại thương tổn nặng cấp cứu ngoại khoa, chiếm khoảng 6% trường hợp chấn thương chung Trong chấn thươngở đoạn ngực thắt lưng (T11 - L2) chiếm khoảng 52% trường a lu hợp Có khoảng 10 – 20% bệnh nhân CTCS có tổn thương thần kinh biểu n tình trạng liệt hồn tồn, khơng hồn tồn rối loạn trịn n va tn to để lại nhiều di chứng như: viêm phổi, xẹp phổi, loét tỳ đè, nhiễm trùng tiết niệu…gây ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt người bệnh gánh p ie gh nặng cho xã hội Việc cấp cứu điều trị chấn thương cột sống oa nl w vấn đề nan giải cần trọng, đòi hỏi phối hợp nhiều chuyên ngành[5], [48], [56] d Ngày nước ta phát triển kinh tế, cơng trình xây dựng gia nv a lu tăng, phương tiện giao thông ngày nhiều đồng thời sở hạ tầng kém, f an phương tiện bảo hộ lao động nghèo nàn ý thức người dân chưa cao tăng theo oi lm ul nên tai nạn giao thông, tai nạn lao động ngày tăng dẫn đến CTCS at nh Từ năm 1962, Roy – Camille áp dụng phương pháp phẫu thuật lối sau, z sử dụng nẹp kim loại cố định vào cuống sống để nắn làm vững thương z gm @ tổn cột sống ngực thắt lưng chấn thương, phương pháp nhanh chóng trở nên phổ biến giới [7], [16], [58] om l.c Trong năm gần đây, việc phẫu thuật để điều trị chấn thương cột sống áp dụng rộng rãi có nhiều ưu hẳn phương pháp điều an Lu trị bảo tồn Khi mổ bất động vùng gãy cột sống, dụng cụ bất động vùng n va ac th si gãy (nẹp vít) có tầm quan trọng đặc biệt Do vùng chịu sức nặng thể nên yêu cầu mức độ vững cao Việc ghép xương phải tiến hành đủ rộng để xương liền lại cột sống chịu hoạt động mạnh, nẹp vít dùng vùng phải có độ vững cao để không bị gãy trước xương ghép lành Tại Việt Nam, vòng 20 năm trở lại đây, phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngày phát triển áp dụng phổ biến nhiều sở y tế Trong nước, nhiều nghiên cứu phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng vít qua cuống cho thấy phương pháp mang lại nhiều a lu kết khả quan [3], [6], [12], [19], [22] Tuy nhiên nghiên cứu n n va thực phạm vi bệnh viện vùng miền có khác đặc tn to thù bệnh nhân điều kiện kinh tế, kỹ thuật yếu tố ảnh hưởng p ie gh đến kết điều trị chưa thống Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nói riêng, phẫu thuật để điều trị oa nl w chấn thương cột sống áp dụng cách đâu khoảng 10 năm trở thành thường quy Tuy nhiên chưa có nghiên cứu để đánh giá hiệu d phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng vít qua a lu nv cuống Vậy hiệu phương pháp nào? Có yếu tố ảnh f an hưởng đến kết phẫu thuật? Xuất phát từ yêu cầu thực tế để nâng ul oi lm cao chất lượng chẩn đoán, điều trị chấn thương cột sống đoạn ngực- thắt lưng, thực đề tài“Kết phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống nh at ngực – thắt lưng vít qua cuống bệnh viện Trung ương Thái z z Nguyên ” với hai mục tiêu sau: gm @ Đánh giá kết phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – 2016-2017 om l.c thắt lưng vít qua cuống Bệnh viện trung ương Thái Nguyên giai đoạn chấn thương cột sống ngực – thắt lưng vít qua cuống an Lu Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật điều trị n va ac th si a lu n n va p ie gh tn to d oa nl w f an nv a lu oi lm ul at nh z z om l.c gm @ an Lu n va ac th si Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học cột sống ngực – thắt lưng Cột sống tạo nên đốt sốngchồng lên cách đặn hài hòa Các đốt sống liên kết với cách chắn mềm mại nhờ đĩa gian sống trước, hai cặp mấu khớp sau Các đốt sống liên kết với cách chắn liên tục từ xương sọ tới xương hai dây chằng dọc sống, dây dọc trước dây dọc sau Ngoài ra, phía sau cột sống cịn hệ thống dây chằng bám gắn vào mỏm gai gọi dây a lu chằng liên gai day chằng gai Dây chằng bám vào mỏm ngang gọi n n va dây chằng liên gai ngang [2], [10], [24], [26] tn to Vùng cột sống ngực lưng có cấu trúc đốt sống, khớp, dây chằng mang p ie gh đặc điểm chung cho cột sống có đặc điểm riêng vùng Những đặc điểm riêng giải phẫu học làm cho vùng dễ bị tổn thương oa nl w vùng lại cột sống nên gọi vùng chuyển tiếp [24] 1.1.1 Đốt sống d Thân đốt sống: hình trụ có hai mặt lõm a lu nv vành xương đặc xung quanh Thân đốt sống phía trước có vỏ mỏng f an xương cứng, cấu trúc bên xương xốp có thớ xương dày đặc phía ul thân đốt [2], [10] oi lm sau nhiều phía trước Do đó, có khác biệt độ cứng mặt sau nh at Cung đốt sống: với thân đốt sống tạo thành lỗ đốt sống Cung đốt z sống gồm hai mảnh cung đốt sống hai cuống cung Hai bờ z gm @ cuống cung có khuyết sống khuyết sống Khi hai đốt sống om l.c khớp khuyết tạo thành lỗ gian đốt sống dây thần kinh gai sống Cuống cung có hình trụ xuất phát từ mặt sau thân đốt sống an Lu hai bên Tuy nhỏ cuống cung lại có cấu trúc chắn với vỏ xương dày thớ xương bên dày đặc nên Roy - Camille thực bắt vít vào n va ac th si C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an cuống cung Mảnh cung thành phần có vỏ xương cứng nên Harrington dùng làm điểm tựa cho móc cài vào [2], [10], [16] a lu n va n Hình1.1 Đốt sống ngực 12 nhìn bên [11] tn to Mỗi đốt sống có mỏm gai, hai mỏm ngang mỏm khớp.Mỏm gai p ie gh từ mặt sau cung đốt sống chạy sau xuống Hai mỏm ngang từ chỗ nối cuống mảnh cung đốt sống ngang hai bên.Mỏm oa nl w gai mỏm ngang chủ yếu cho dây chằng bám vào nên có cấu trúc yếu ớt Tuy vậy, mỏm gai phẫu thuật viên dùng để d a lu bắt nẹp cố định lại Bốn mỏm khớp gồm mỏm khớp mỏm khớp f an nv từ chỗ nối cuống mảnh cung đốt sống [16], [26], [57] 1.1.2 Hệ thống nối đốt sống ul oi lm Các đốt sống liên kết với cách chắn mềm mại nhờ nh thành phần: đĩa gian đốt sống, mỏm khớp dây chằng at Đĩa gian đốt sống khớp thân đốt sống khớp bán động z z sụn Đĩa gian đốt sống gồm có hai thành phần: phần chu vi gọi vành xơ gm @ đàn hồi phần trung tâm gọi nhân nhầy om l.c Các dây chằng gồm hai dây chằng dọc trước hai dây chằng dọc sau, dây chằng liên gai, gai dây chằng vàng Các đốt sống liên kết an Lu với cách chắn liên tục nhờ hệ thống dây chằng n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Ngoài ra, đốt sống liền kề nối với khớp sau, khớp khớp thực có bao khớp, mặt sụn, mặt khớp trượt lên cột sống cử động [10], [26], [43] 1.1.3 Đặc điểm riêng vùng chuyển tiếp Cột sống ngực thắt lưng có đặc điểm giải phẫu học đặc biệt nên vùng dễ bị tổn thương so với vùng khác Cột sống ngực – thắt lưng vùng chuyển tiếp cột sống ngực có biên độ cử động tương đối nhỏ cột sống thắt lưng mềm mại hơn, có biên độ vận động lớn Chính khác biệt đột ngột biên độ vận động làm a lu cho cột sống vùng dễ bị chấn thương.Cột sống ngực – thắt lưng n n va vùng chuyển tiếp từ cột sống ngực có chiều cong hướng trước thành cột sống tn to lưng có chiều cong hướng sau Chính đường cong sinh lý giúp p ie gh cho cột sống hấp thụ cách dẻo dai chấn động nén ép dọc theo trục thể Vì cột sống ngực thắt lưng tương đối thẳng, không nhún nên oa nl w lực nén dọc truyền thẳng vào thân đốt khiến cho thân đốt hay bị lún hay gãy bung nhiều mảnh có lực tác động d Ở vùng cột sống ngực – thắt lưng, hướng mặt khớp sau thay a lu nv đổi.Vùng cột sống ngực có mặt khớp nằm mặt phẳng trán nên cho phép f an đốt sống xoay mặt khớp trượt qua phải qua trái Vùng cột ul oi lm sống thắt lưng có mặt khớp nằm mặt phẳng dọc đứng nên không cho phép cột sống xoay, mặt khớp trượt lên xuống nên cột sống thắt lưng nh at gập, duỗi, nghiêng trái, nghiêng phải Do có biến đổi từ từ mặt z khớp sau hai vùng, mỏm khớp không cho phép cử động xoay vặn lại z gm @ không đủ chắn mỏm khớp đốt sống thắt lưng Nên khớp bên [10], [26], [14], [24] om l.c cột sống bị lệch hay gập xoay gây gãy mỏm khớp bên trật mỏm an Lu n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 1.1.4 Đặc điểm tủy sống Tủy sống bờ đốt sống cổ dừng lại ngang đĩa gian đốt sống thắt lưng nên chấn thương vùng cột sống ngực thắt lưng gây tổn thương cho tủy sống lẫn rễ thần kinh Khi chấn thương xảy đốt thứ 10 trở lên tổn thương tổn thương tủy tuý Khi chấn thương xảy đốt thắt lưng tổn thương tổn thương ngoại biên tuý, tức tổn thương đuôi ngựa Chấn thương xảy đốt ngực 10 thắt lưng cho tổn thương hỗn hợp vừa trung ương vừa ngoại biên 1.1.5 Mạch máu tủy sống a lu Tủy sống có động mạch mặt trước ni dưỡng 2/3 trước tủy sống n n va hai động mạch tủy sau mặt sau, nuôi dưỡng 1/3 sau tủy sống, động tn to mạch nhận nhánh động mạch từ động mạch liên sườn động mạch p ie gh thắt lưng vào ống sống theo rễ thần kinh Đoạn tủy thắt lưng có nhiều nhánh đến ni dưỡng, nhánh lớn động mạch Adamkiewicz oa nl w theo rễ ngực đến ngực 11 bên trái Động mạch dễ bị tổn thương phẫu thuật sử dụng vào lối trước d Tuy tổn thương mạch máu ni tủy sống đưa đến liệt a lu nv tủy có nhiều hệ thống vịng nối ngồi ống sống để ni dưỡng tủy f an sống Khi sử dụng hai lối vào lúc nguy thiểu dưỡng tủy tăng cao ul oi lm 1.2 Cơ sinh học chấn thương cột sống đoạn ngực – thắt lưng Cơ sinh học áp dụng nguyên lý học đề giải vấn đề nh at sinh học Đặc biệt, sinh học lâm sàng cột sống liên quan tới hiểu biết z chức bình thường bệnh lý Trong chế sinh bệnh học cột sống z gm @ ngực – thắt lưng, phân tích véc tơ lực gây tổn thương cột sống, tác giả om l.c Gray L.Rea (MD) Carole A.Miller thuộc hiệp hội Phẫu thuật thần kinh Hoa Kỳ đưa hệ thống trục tọa độ đồng hành ba chiều (Cartesian Coordinate an Lu System) để phân tích lực gây chấn thương cột sống n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 10 Hệ trục tọa độ gồm trục X, Y, Z, tất chuyển động cột sống xảy xung quanh dọc theo trục Để thuận tiện cho việc nghiên cứu chế chấn thương, chuyển động chia làm hai phần dương âm Chuyển động tịnh tiến coi dương hướng chuyển động theo chiều dương trục ngược lại, coi âm ngược chiều với chuyển động Chuyển động xoay coi dương quan sát từ gốc tọa độ thấy chiều kim đồng hồ coi âm ngược chiều kim đồng hồ Trên hệ trục tọa độ lực tác động từ xuống biểu a lu diễn theo trục Z, lực tác động theo chiều trước sau biểu diễn theo trục X, n n va lực tác động theo chiều trái qua phải biểu diễn qua trục Y Dựa vào hệ tn to trục tọa độ này, chế chấn thương phân tích cách cụ thể Hiện p ie gh nay, hệ trục tọa độ quan kiểm định chất lượng Hoa Kỳ (American Standard for Testing Material) cho phép sử dụng nghiên cứu [40], [42], [45], [46], [52] oa nl w Dựa mơ hình này, nghiên cứu CTCS nhận thấy thời d điểm chấn thương có nhiều lực tác động, lực có khả gây tổn a lu nv thương cho cấu trúc cột sống Tuy nhiên có hai lực f an định kiểu thương tổn [7], [32], [42] oi lm ul 1.3 Cơ chế chấn thương Khi lực gây chấn thương vượt khả căng giãn dây chằng, đĩa nh at gian sống sức bền xương gây tổn thương thực thể cho cột sống z Cơ chế gập nén dọc trục: với lực nén dọc trục thân thể mạnh hơn, vượt z gm @ khả giảm chấn đĩa gian sống sức bền vỏ thớ xương xốp om l.c thân đốt làm thân đốt gãy nhiều mảnh Fergusson cho với sức nén cực mạnh nhân nhầy bị dồn ép vào thân đốt tạo nên áp suất tăng cao đột an Lu ngột khiến mảnh xương vỡ phía Mảnh xương đặc biệt nguy hiểm cho tủy sống mảnh sau bên tường sau nằm hai cuống cung, có khơng n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an canal deformity, and spinal biomechanical stability", Spine Journal, 6(6), 636647 61 Vaccaro A R, et al (2005), "A new classification of thoracolumbar injuries: the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex, and neurologic status", Spine (Phila Pa 1976), 30(20), 2325-2333 a lu n n va p ie gh tn to d oa nl w f an nv a lu oi lm ul at nh z z om l.c gm @ an Lu n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN ĐƯỢC MỔ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC THẮT LƯNG BẰNG VÍT QUA CUỐNG TẠI KHOA NGOẠI THẦN KINH BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Số NC :… Nghiên cứu:1.Hồi cứu 2.Tiến cứu Số bệnh án: …………………………… a lu Mã bệnh nhân:………………………… n n va A Hành chính: A2 Tuổi: p ie gh tn to A1 Họ tên bệnh nhân:………………………………………………… A3 Giới: Nữ Nam oa nl w A4 Địa chỉ:…………………………………………………………… d A5 Số điện thoại:……………………………………………………… a lu Hưu trí f an Nông dân nv A6 Nghề nghiệp: ul Trí thức Học sinh, sinh viên oi lm Công nhân Tự nh at A7 Ngày vào viện:……/……/… z A8 Ngày phẫu thuật:……/……/… z om l.c B1 Nguyên nhân chấn thương: gm B Lâm sàng: @ A9 Số ngày điều trị:…… ngày Tai nạn sinh hoạt Tai nạn lao động Khác………… an Lu Tai nạn giao thông n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an B2 Cơ chế chấn thương: Gập nén dọc trục Gập xoay Gập căng giãn Giằng xé Gập mức B3 Triệu chứng chỗ: (nhiều lựa chọn) Điểm đau chói Bầm tím vùng CSTL Đau gõ dồn Biến dạng gù vẹo Sưng nề vùng CSTL a lu B4 Vận động: n n va B4.1 Trước mổ: Bình thường Giảm vận động p ie gh tn to Mất vận động hồn tồn B4.2 Sau mổ: Bình thường oa nl w Mất vận động hoàn toàn Giảm vận động d B5 Cảm giác: a lu nv B5.1 Trước mổ: Tăng cảm giác f an Mất hoàn toàn ul B5.2 Sau mổ: om l.c gm Không Không an Lu B6.2 Sau mổ: Có @ Có z B6.1 Trước mổ: Bình thường z B6 Rối loạn trịn: Tăng cảm giác at Giảm cảm giác nh Mất hồn tồn Bình thường oi lm Giảm cảm giác n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an B7 Sức cơ: B7.1 Trước mổ:… /5 (từ đến 5) B7.2 Sau mổ:…… /5 (từ đến 5) B8 Phân độ Frankel: B8.1 Trước mổ: Độ……(A,B,C,D,E) B8.2 Sau mổ: Độ……(A,B,C,D,E) B9 Chấn thương phối hợp: (nhiều lựa chọn) a lu Chấn thương bụng Gãy xương chậu Chấn thương ngực Chấn thương chi Chấn thương sọ não Khơng có n n va C Chẩn đốn hình ảnh: C1.1 Trước mổ:…… p ie gh tn to C1 Góc gù thân đốt C1.2 Sau mổ:…… oa nl w C2 Góc gù vùng chấn thương C2.1 Trước mổ:…… d C2.2 Sau mổ:…… a lu nv C3 Số đốt sống tổn thương:…… (từ đến 4) f an C4 Vị trí đốt sống tổn thương (nhiều lựa chọn) ul L1 oi lm T11 T12 at Khơng z Có nh C5 Hẹp ống sống: L2 z om l.c Gãy trật an Lu Gãy kiểu dây đeo an toàn Gãy vỡ gm Gãy lún @ C6 Phân loại Denis: n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an D Phẫu thuật: D1 Thời gian tai nạn đến phẫu thuật 6-12h 12-24 24-48 >48 D2 Tổn thương khác mổ: (nhiều lựa chọn) Rách màng tủy Máu tụ ống sống Đụng dập tủy Đứt dây chằng liên gai Gãy cung sau Gãy mỏm ngang a lu Khơng có tổn thương n n va D3 Giải ép: (Nếu có trả lời D4, không bỏ qua D4) Không D4 Phương thức giải ép phẫu thuật p ie gh tn to Có Lấy máu tụ Giãn nẹp Mở rộng lỗ ghép oa nl w Mở cung sau D5 Số vít phẫu thuật:…… vít d D6 Số đốt sống cố định:…… đốt nv a lu E Hậu phẫu: f an E1 Thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ: … ngày ul Loét tỳ đè oi lm E2 Biến chứng (nhiều lựa chọn) om l.c gm Giảm vận động F2 Cảm giác an Lu Bình thường @ Mất vận động hoàn toàn z F1 Vận động khác……………… z F Khám lại: at Khơng có biến chứng nh Nhiễm trùng tiết niệu Nhiễm trùng vết mổ n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Mất hoàn toàn Tăng cảm giác Giảm cảm giác Bình thường Sức /5 F3 Rối loạn trịn Có Khơng F4 Mức độ phục hồi khả lao động Quay lại cơng việc trước Có khả quay lại công việc trước hạn chế a lu Khơng có khả quay lại cơng việc nặng trước đây, làm đủ n n va với công việc tn to Không thể quay lại công việc cũ, làm việc không đủ p ie gh phải nghỉ việc đau lưng Mất khả lao động hoàn toàn oa nl w F5 Mức độ đau lưng sau phẫu thuật Không đau d Đau không liên tục, dùng thuốc giảm đau a lu nv Đau vừa, dùng thuốc giảm đau theo đợt không gián đoạn công việc f an không thay đổi đáng kể sinh hoạt hàng ngày ul oi lm Đau vừa đến đau nặng, phải dùng thuốc giảm đau thường xuyên, nghỉ việc đợt thay đổi đáng kể sinh hoạt hàng ngày nh at Đau liên tục đau nặng, khả làm việc, dùng thuốc giảm z z đau thường xuyên gm @ Ghi chú: (Ghi lại tất thông tin chưa nêu trên) om l.c an Lu Thái nguyên, ngày tháng năm Người làm nghiên cứu n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an LỜI CAM ĐOAN Tên tơi là: Ma Nguyễn Trịnh, bác sĩ nội trú khóa 08, chuyên ngành ngoại khoa, trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn tiến sĩ Trần Chiến Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung a lu thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu n n va Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết tn to p ie gh Thái Nguyên, ngày 29 tháng 04 năm 2018 Người viết cam đoan oa nl w d Ma Nguyễn Trịnh f an nv a lu oi lm ul at nh z z om l.c gm @ an Lu n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên động viên, hỗ trợ vật chất tinh thần để tơi hồn thành nhiệm vụ học tập Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn TS a lu n Trần Chiến, người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tâm bảo định hướng n va cho tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận văn tn to Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo môn Ngoại Trường Đại p ie gh học Y - Dược Thái Nguyên, thầy cô trang bị cho kiến thức quý báu để hoàn thành luận văn oa nl w Cuối cùng, xin chia sẻ thành ngày hơm với bố mẹ, em gia đình tôi, người động viên dành cho điều kiện thuận d a lu lợi để học tập nghiên cứu Xin cảm ơn bạn bè đồng nghiệp giúp f an nv đỡ, động viên tơi q trình học tập Thái Ngun, ngày 29 tháng 04 năm 2018 oi lm ul Tác giả at nh z z om l.c gm @ Ma Nguyễn Trịnh an Lu n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ, ký hiệu viết tắt Danh mục bảng a lu Danh mục biểu đồ n n va p ie gh tn to Danh mục hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………1 chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học cột sống ngực – thắt lưng 1.2 Cơ sinh học chấn thương cột sống đoạn ngực – thắt lưng 1.3 Cơ chế chấn thương 10 1.4 Phân loại chấn thương cột sống 11 1.5 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh gãy cột sống ngực – thắt lưng 16 1.6 Các phương pháp phẫu thuật cố định cột sống đoạn ngực – thắt lưng 20 1.7 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng vít qua cuống 27 1.8 Sơ lược lịch sử điều trị chấn thương cột sống ngực thắt lưng 28 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 33 2.3 Phương pháp nghiên cứu 34 2.4 Các tiêu nghiên cứu 34 2.5 Quy trình kỹ thuật áp dụng nghiên cứu 38 2.6 Xử lý số liệu 46 2.7 Đạo đức nghiên cứu 46 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 47 d oa nl w f an nv a lu oi lm ul at nh z z om l.c gm @ an Lu n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an a lu n n va p ie gh tn to 3.2 Triệu chứng lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh 49 3.3 Phẫu thuật hậu phẫu 51 3.4 Kết điều trị 53 3.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị 57 Chương BÀN LUẬN 61 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 61 4.2 Triệu chứng lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh 63 4.3 Kết điều trị 65 4.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị 71 KẾT LUẬN 73 Đặc điểm chung 73 Đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh 73 Phương pháp phẫu thuật kết phẫu thuật 73 Một số yếu tố liên quan 74 KIẾN NGHỊ 75 BỆNH ÁN MINH HỌA TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC d oa nl w f an nv a lu oi lm ul at nh z z om l.c gm @ an Lu n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT n n va p ie gh tn to Phần viết đầy đủ % Tỷ lệ phần trăm BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính CHT Cộng hưởng từ CSNTL Cột sống ngực – thắt lưng CTCS Chấn thương cột sống GGTĐ Góc gù thân đốt GGVCT Góc gù vùng chấn thương L Đốt sống thắt lưng 10 N Số lượng 11 NKQ Nội khí quản 12 T Đốt sống ngực 13 TVDD Thoát vị đĩa đệm Phần viết tắt oa nl w a lu STT d f an nv a lu oi lm ul at nh z z om l.c gm @ an Lu n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1 Bảng điểm phân loại chấn thương cột sống ngực thắt lưng TLICS 14 Bảng 2.1 Khám lực chi theo ASIA 34 Bảng 2.2 Thang điểm mức độ liệt theo hội nghiên cứu gãy cột sống Hoa Kỳ 35 Bảng 2.3 Sự phục hồi khả lao động theo Denis 37 Bảng 2.4 Mức độ đau lưng sau phẫu thuật theo Denis 37 a lu Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 47 n n va Bảng 3.2 Nguyên nhân chấn thương 48 tn to Bảng 3.3 Triệu chứng chỗ 49 p ie gh Bảng 3.4 Vị trí đốt sống tổn thương 49 Bảng 3.5 Số đốt sống tổn thương 50 oa nl w Bảng 3.6 Kiểu gãy theo Denis 50 Bảng 3.7 Đặc điểm tổn thương đốt sống vào viện 50 d Bảng 3.8 Thời điểm phẫu thuật 51 a lu nv Bảng 3.9 Số vít phẫu thuật 51 f an Bảng 3.10 Số đốt sống cố định 52 ul oi lm Bảng 3.11 Biến chứng 52 Bảng 3.12 So sánh lực chi bệnh nhân 54 nh at Bảng 3.13 Mức độ phục hồi liệt sau phẫu thuật 54 z Bảng 3.14 Rối loạn tròn 55 z gm @ Bảng 3.15 Kết nắn chỉnh cột sống 55 om l.c Bảng 3.16 Mức độ đau lưng sau phẫu thuật 56 Bảng 3.17 Khả lao động sau phẫu thuật 56 an Lu Bảng 3.18 Kết chung 57 Bảng 3.19 Liên quan tuổi kết điều trị 57 n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Bảng 3.20 Liên quan thời điểm phẫu thuật kết điều trị 58 Bảng 3.21 Liên quan số đốt sống bị tổn thương kết điều trị 58 Bảng 3.22 Liên quan kiểu gãy kết điều trị 59 Bảng 3.23 Liên quan giải ép kết điều trị 59 Bảng 3.24 Liên quan độ liệt trước mổ kết điều trị 60 a lu n n va p ie gh tn to d oa nl w f an nv a lu oi lm ul at nh z z om l.c gm @ an Lu n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 48 Biểu đồ 3.2 Cơ lực chi bệnh nhân 53 a lu n n va p ie gh tn to d oa nl w f an nv a lu oi lm ul at nh z z om l.c gm @ an Lu n va ac th Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn si C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn