Tỉ lệ lưu hành leptospira ở người và các yếu tố liên quan trên địa bàn hai huyện yên định và như thanh, thanh hóa, năm 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG H P TỈ LỆ LƯU HÀNH LEPTOSPIRA Ở NGƯỜI VÀ CÁC YẾU TỐ U LIÊN QUAN TRÊN ĐỊA BÀN HAI HUYỆN YÊN ĐỊNH VÀ NHƯ THANH, THANH HÓA, NĂM 2013 H Luận văn thạc sĩ chuyên ngành y tế công cộng Mã số: 60.72.03.01 Hà Nội, 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG H P TỈ LỆ LƯU HÀNH LEPTOSPIRA Ở NGƯỜI VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN ĐỊA BÀN HAI HUYỆN YÊN ĐỊNH U VÀ NHƯ THANH, THANH HÓA, NĂM 2013 Luận văn thạc sĩ chuyên ngành y tế công cộng H Mã số: 60.72.03.01 Hà Nội, 2014 i MỤC LỤC Trang DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ii DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU iii TÓM TẮT v ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU H P CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………….30 Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………30 Thời gian địa điểm nghiên cứu………………………………………………30 Thiết kế………………………………………………………………………… 31 Phương pháp chọn mẫu………………………………………………………….31 U Phương pháp thu thập mẫu………………………………………………………32 Các biến số nghiên cứu………………………………………………………… 33 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá 35 H Phương pháp phân tích 35 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 36 10 Sai số biện pháp khắc phục 36 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 38 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 61 CHƯƠNG 6: KHUYẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO 64 PHỤ LỤC 69 Phụ lục Bộ câu hỏi vấn đối tượng .69 Phụ lục Kế hoạch nghiên cứu 87 Phụ lục Quy trình lấy mẫu, đóng gói, vận chuyển huyết 90 Phụ lục Quy trình tách chiết bảo quản huyết 93 ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BYT Bộ Y tế CDC Center for Disease Control and Prevention H P (Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ) ĐTNC Đối tượng nghiên cứu ELISA Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay HT Huyết ICD International Classification of Disease KTLS Khai thác lâm sản VSMT Vệ sinh môi trường TTYT Trung tâm y tế UBND Ủy ban nhân dân YTCC Y tế công cộng WHO Word Health Oganization (Tổ chức Y tế giới) U H iii DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng/biểu đồ Trang Bảng 1.1 Tình hình mắc Leptospirosis khu vực Châu Á Thái Bình Dương năm 2009 11 Bảng 1.2 Điều trị Leptospirosis Bảng 3.1: Phân bố đối tượng theo tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp 24 Biểu đồ 3.1: Phân bổ tỉ lệ nhiễm Leptospira theo huyện 39 Biểu đồ 3.2.1: Phân bố trường hợp nhiễm Leptospira theo tuổi, giới 40 Biểu đồ 3.2.2: Phân bố trường hợp nhiễm Leptospira theo trình độ học vấn 41 Biểu đồ 3.2.3: Phân bố trường hợp nhiễm Leptospira theo nghề nghiệp 42 Bảng 3.2: Mối liên quan khả nhiễm Leptospira đặc điểm đối tượng Yên Định 43 Bảng 3.3: So sánh tỉ lệ nhiễm Leptospira nhóm làm ruộng chăn ni n Định 43 H P U H 38 Bảng 3.4: So sánh tỉ lệ nhiễm Leptospira nhóm làm ruộng giết mổ động vật Yên Định 44 Bảng 3.5: So sánh tỉ lệ nhiễm Leptospira nhóm làm ruộng nghề khác Yên Định 44 Bảng 3.6: So sánh tỉ lệ nhiễm Leptospira nhóm chăn ni giết mổ động vật Yên Định 44 Bảng 3.7: So sánh tỉ lệ nhiễm Leptospira nhóm chăn ni nghề khác Yên Định 45 Bảng 3.8: So sánh tỉ lệ nhiễm Leptospira nhóm giết mổ động vật nghề khác Yên Định 45 Bảng 3.9: Mối liên quan khả nhiễm Leptospira đặc điểm đối tượng Như Thanh 46 Bảng 3.10: So sánh tỉ lệ nhiễm Leptospira nhóm làm ruộng chăn nuôi Như Thanh 46 Bảng 3.11: So sánh tỉ lệ nhiễm Leptospira nhóm làm ruộng giết 47 iv mổ động vật Như Thanh Bảng 3.12: So sánh tỉ lệ nhiễm Leptospira nhóm làm ruộng nghề khác Như Thanh 47 Bảng 3.13: So sánh tỉ lệ nhiễm Leptospira nhóm chăn ni giết mổ động vật Như Thanh 47 Bảng 3.14: So sánh tỉ lệ nhiễm Leptospira nhóm chăn nuôi nghề khác Như Thanh 48 Bảng 3.15: So sánh tỉ lệ nhiễm Leptospira nhóm giết mổ động vật nghề khác Như Thanh 48 Bảng 3.16: Mối liên quan khả nhiễm Leptospira đặc điểm đối tượng địa bàn nghiên cứu 49 Bảng 3.17: So sánh tỉ lệ nhiễm Leptospira nhóm làm ruộng chăn ni địa bàn nghiên cứu 50 Bảng 3.18: So sánh tỉ lệ nhiễm Leptospira nhóm làm ruộng giết mổ động vật địa bàn nghiên cứu 50 H P U Bảng 3.19: So sánh tỉ lệ nhiễm Leptospira nhóm làm ruộng nghề khác địa bàn nghiên cứu 50 Bảng 3.20: So sánh tỉ lệ nhiễm Leptospira nhóm chăn ni giết mổ động vật địa bàn nghiên cứu 51 Bảng 3.21: So sánh tỉ lệ nhiễm Leptospira nhóm chăn ni nghề khác địa bàn nghiên cứu 51 Bảng 3.22: So sánh tỉ lệ nhiễm Leptospira nhóm giết mổ động vật nghề khác địa bàn nghiên cứu 52 Bảng 3.23: Mối liên quan khả nhiễm Leptospira với hoạt động làm ruộng 52 Bảng 3.24: Mối liên quan khả nhiễm Leptospira với với hoạt động chăn nuôi 53 Bảng 3.25: Mối liên quan nhiễm Leptospira với hoạt động giết mổ động vật 54 Bảng 3.26: Mối liên quan nhiễm Leptospira với việc sử dụng bảo hộ lao động 55 Bảng 3.27: Mối liên quan nhiễm Leptospira với vệ sinh cá nhân sau lao động 55 H v TÓM TẮT Leptospirosis vấn đề sức khỏe quan trọng cần kiểm sốt tính đa dạng đường lây truyền khó khăn chẩn đốn điều trị Bệnh thường xảy khu vực nhiệt đới với vấn đề liên quan tới quản lý động vật điều kiện thời tiết thuận lợi cho xoắn khuẩn Leptospira tồn lan truyền từ môi trường, động vật sang người Hai huyện Yên H P Định Như Thanh thuộc tỉnh Thanh Hóa nơi có điều kiện thuận lợi nói cho bệnh Leptospirosis tồn phát triển Nghiên cứu thực nhằm điều tra tỉ lệ lưu hành Leptospirosis yếu tố liên quan cộng đồng dân cư thuộc hai huyện Yên Định Như Thanh từ tháng tới tháng 8, năm 2013 300 đối tượng nghiên cứu độ tuổi lao động từ 18-60 tuổi chọn ngẫu nhiên từ 20 thôn địa bàn nghiên cứu Các đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu lấy máu để xét nghiệm tìm kháng thể IgG Leptospira với U phương pháp ELISA nhằm xác định tỉ lệ lưu hành địa bàn nghiên cứu Các thông tin liên quan tới đặc điểm nhân học, nghề nghiệp, nguồn nước, tiếp xúc với động vật phơi nhiễm dẫn tới nhiễm xoắn khuẩn Leptospira, hành vi sử dụng bảo hộ lao động đối H tượng nghiên cứu thu thập phân tích nhằm mơ tả phân bố trường hợp nhiễm bệnh yếu tố liên quan Kết nghiên cứu cho thấy có 147 mẫu huyết (49%) cho kết dương tính với kháng nguyên Leptospira, tỉ lệ lưu hành nhóm đối tượng nghiên cứu Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ nhiễm bệnh nhóm giới tính trình độ học vấn Phân bố trường hợp nhiễm bệnh nhóm tuổi tương đối đồng đều, tỉ lệ cao nhóm 50-60 tuổi Các yếu tố liên quan tới nguy nhiễm xoắn khuẩn Leptospira tìm thấy nhóm nghề nghiệp giết mổ, chăn ni làm ruộng Tỉ lệ nhiễm bệnh nhóm đối tượng làm nghề giết mổ cao gấp 7,9 lần so với nhóm làm nghề nguy (đi chợ, bán tạp hóa, bán hàng ăn) với mức ý nghĩa thống kê pD27 STT -03/01/2013 01/11/2012 Tháng hời gian Phụ lục Kế h ạch nghi n cứu ội dung h động Lựa chọn vấn đề Thu thập thông tin liên quan Viết đề cương đa 29/01/2013 01/2013 21 – 28/ 01/2013 B o vệ đề cương 07 – 28/ ch nh sửa Thông qua Hội đồng đạo đức Liên hệ xin đồng ý quyền chấp thuận ch nh thức ch nh ịa điểm ơng Viện vệ sinh Trung 87 ch t TTYT P Thanh Hóa Trường ĐHYTCC Trường ĐH YTCC ch t Trường ĐH YTCC ơng Viện vệ sinh Trung TTYT P Thanh Hóa gười hực gười giám Dự iến ế uả nghiên cứu hòan ch nh cho vấn sát Phịng đề xác đ nh Nhóm ĐTSĐH Đề cương thông qua ây dựng b n đề cương nghiên cứu Phịng nghiên cứu Nhóm YTCC Trường ĐH nghiên cứu Nhóm U trường đạo đức thơng qua sinh TTYT P Thanh Hóa, Viện vệ Phịng cho tiến hành nghiên cứu ch t T.W chấp thuận ĐTSĐH ĐH YTCC đức Hội đồng đạo B n đề cương Hội đồng ĐTSĐH H phương H P 06/2013 88 Nhóm CBYT ĐTSĐH Huyện Yên Đ nh, Như nghiên cứu Phịng Thanh, Thanh Hóa Thanh, Thanh Hóa – 06/2013 Huyện Yên Đ nh, Như 01 25/06 – 15/ Thanh, Thanh Hóa 25/06 – 15/ 07/2013 16-26 tháng Trường ĐH YTCC Trường ĐH YTCC 07/2013 huyện Nhóm CBYT ĐTSĐH 06/ Huyện Yên Đ nh, Như nghiên cứu, Phòng Thử nghiệm, ch nh sửa 29/05 – 05/ câu hỏi nghiên cứu Tuyển chọn tập huấn ĐTV, GSV Lấy mẫu, thu thập số liệu Giám sát thu thập số liệu Nhập làm số liệu 08/2013 huyện Nhóm nghiên cứu, ĐTV Nhóm nghiên cứu Nhóm nghiên cứu Bộ câu hỏi thử nghiệm ch nh sửa Chọn 06 ĐTV GSV Các ĐTV nắm nội dung, kế hoạch nghiên cứu tập huấn kỹ cần thiết tiến hành thu thập số liệu Phòng phiếu vấn thu thập thể Tồn thơng tin ĐTSĐH Phòng ĐTSĐH Phòng Số liệu nhập làm thu thập số liệu ĐTV Đ m b o quy trình, chất lượng đầy đủ yêu cầu ĐTSĐH Hoàn thành lấy mẫu máu, d ch H U H P 10 11 mẫu xét 16/08/2013 - 6/9/2013 tich nghiệm 27/09/2013 Phân Phân t ch số liệu điều tra -17/10/2013 19 - 28 -30/1/2014 Viết báo cáo tổng kết 18/10/2013 nghiên cứu Trình bày/cơng bố kết qu nghiên cứu ơng 89 Viện Vệ sinh d ch t Trung Trường ĐH YTCC Trường ĐH YTCC 2, Trường ĐH YTCC nghiên cứu Nhóm nghiên cứu Nhóm nghiên cứu Nhóm ĐTSĐH Phịng ĐTSĐH Phòng ĐTSĐH Phòng thiện B n báo cáo nghiên cứu hoàn mục tiêu nghiên cứu Số liệu phân t ch trình theo kết qu xét nghiệm Các mẫu phân t ch cho Phịng cơng nhận trước hội đồng khoa nghiên cứu báo cáo Các kết qu /phát Nhóm ĐTSĐH học nghiên cứu U H tháng 2014 H P 90 Phụ lục uy r nh l y m u, đóng gói, v n chuyển huyế hanh y máu/ huyế hanh  Đ m b o có đủ đơi găng tay y tế kim lấy máu vô trùng cho m i đối tượng  Gi i th ch cách lấy máu cho đối tượng tham gia nghiên cứu  Sát khuẩn v tr lấy máu cồn ẩm Chờ cho cồn bề mặt da bay H P hết  Lưu ý chống ngất x y lấy máu, cho đối tượng uống cốc nước ch đường nóng họ c m thấy khó ch u  Mẫu máu cần lấy vào tuýp lấy máu để đông 30 phút  Tất c mẫu máu ph i lấy vào tuýp lấy máu nút đỏ (không dùng tuýp đựng U huyết để lấy máu)  Tuýp lấy máu nút đỏ chương trình cung cấp  Khi máu đơng, khơng để máu nhiệt độ phịng hay tủ lạnh H trước ly tâm tách huyết  Sau ly tâm, ph i cho huyết vào tủ âm  Ph i b o qu n huyết nhiệt độ -20C thấp hãn huyế hanh  Tất c nhãn huyết Viện VS T cung cấp Đề ngh gửi tất c yêu cầu nhãn huyết bổ sung t 15 ngày làm việc  Mẫu huyết ph i dán nhãn có mã Viện VS T cung cấp  Điểm nghiên cứu ch u trách nhiệm điền ngày lấy mẫu lên tất c nhãn bút mực ch u nhiệt Điền ngày tháng dạng ngày/tháng/năm (v dụ 01-04-2012) 91  Nếu nhãn không d nh chặt vào tuýp đựng huyết lý gì, dùng miếng băng d nh để dán đ lên nhãn cho đọc mã vạch Bả uản huyế hanh  Tất c mẫu huyết ph i b o qu n nhiệt độ gửi đến Viện VS T -20oC H P óng gói v n chuyển huyế hanh  Các mẫu huyết vận chuyển theo thường qui an toàn sinh học Việ VS T tơ chương trình xếp  Hoàn thành mẫu (kiểm kê): mẫu xếp vào hộp theo trình tự liệt U kê danh sách kèm theo  Sau cho tuýp huyết vào hộp, đựng hộp huyết vào túi nilon lớn H có chứa vật liệu hút nước dán k n lại (lặp lại cho hộp huyết vào thùng hàng)  Đặt túi đựng hộp huyết vào đáy thùng xốp (không để đá khô đáy thùng)  Để mẫu kiểm kê hàng hóa vào túi nilon để lên hộp huyết  ùng miếng bìa cứng để che huyết (Nếu cần, ch n nh ng kho ng trống thùng hàng miếng bìa cứng giấy báo để hộp huyết không b xê d ch trình vận chuyển)  Ch n đầy ch trống lại t 2,3kg đá khơ (nếu có) bình t ch lạnh vừa đủ Sau đổ đá khô lên miếng bìa cứng, đậy nắp thùng xốp lại, đóng nắp vỏ thùng dán băng d nh dùng vận chuyển hàng 92 ửi huyế hanh ới iện ệ sinh Dịch ễ rung Ương  Trách nhiệm chủ nhiệm đề tài ph i đ m b o tất c nh ng cán b o qu n, đóng gói, và/hoặc vận chuyển mẫu sinh phẩm ph i làm quy đ nh an tồn sinh học Viện VS TT  Thơng tin người gửi người nhận cần ghi r dán thùng đựng mẫu  Người gửi/chuyển hàng cần thông báo cho người nhận: ngày/giờ/đ a điểm để H P người nhận chủ động xếp H U 93 Phụ lục uy r nh ách chiế bả uản huyế hanh uy định chung Huyết ph i tách chiết vòng 1h30’ sau lấy máu Đ m b o tuyệt đối vơ khuẩn q trình tách chiết huyết Đ m b o dùng pipet dùng lần cho m i mẫu huyết Tuyệt đối không để x y tình trạng lây nhi m chéo gi a tuýp huyết máu Sau ly tâm xong, ph i tách huyết H P Sau tách huyết xong, ph i cho vào hộp đựng huyết cho vào tủ mát (nếu hộp huyết chưa đầy) Khi hộp huyết đầy, cho vào tủ lạnh -20oC Ghi chép sổ sách đầy đủ, r ràng huẩn bị: U Trước ngày lấy mẫu máu m i nhóm, cần chuẩn b sẵn 7-8 hộp đựng huyết Đánh số hộp lên c thân (ph i đánh số v tr thấp bên thành hộp) nắp H hộp (bên thành, không đánh số nắp hộp) Viết đ a ch ô hộp lên thành hộp Góc bên trái hộp có đ a ch A1, góc bên ph i hộp có v tr A B C D E F 94 Ngay sau nhận mẫu máu từ người chuyển mẫu, ph i kiểm tra số lượng tình trạng mẫu máu, đ m b o khơng thiếu mẫu mẫu máu tình trạng tốt, khơng đổ vỡ, khơng b bong nhãn Có mẫu máu ly tâm nhiêu mẫu iến hành: - Cho mẫu máu vào máy ly tâm cho tay đòn máy cân (nếu H P mẫu chia không cho tay địn, cho nước vào tay đòn nhẹ - ) Các mẫu máu cần ly tâm với tốc độ 1500vòng/phút 10 phút (có thể ly tâm 15phút) để huyết tách triệt để khỏi thành phần h u hình máu lên bề mặt - Lấy mẫu máu khỏi máy ly tâm để đứng vào giá để tuýp theo thứ U tự mã số tuýp máu từ nhỏ đến lớn Số nhỏ xếp góc gần bên trái, xếp sang bên ph i tiếp tục hàng thứ 2, thứ hết để lấy tuýp máu chắt huyết không b nhầm vướng - H Lấy đủ số lượng tuýp đựng huyết số nhãn cần thiết (bằng số mẫu máu có được), chép mã số mẫu máu từ tuýp máu lên nhãn, ghi ngày lấy máu cho m i nhãn dán lên tuýp huyết trống (một nhãn khác mã vạch AN ph i điền mã số mẫu máu ngày để sau dán lên sổ tách b o qu n huyết thanh) ếp tuýp huyết trống (sau dán nhãn) lên giá để tuýp giống hệt giá đựng tuýp máu theo trình tự - Ph i có hộp đựng huyết đánh số ghi đ a ch ô hộp - Lần lượt dùng pipet dùng lần (hoặc dùng pipet Pasteur) để tách hết huyết từ tuýp máu ly tâm sang tuýp huyết tương ứng Nhớ kiểm tra đối chiếu lại mã số mẫu máu in sẵn tuýp máu mã số đối tượng viết tay tuýp huyết ph i số Tách từ tuýp có mã số nhỏ đến tuýp có mã số lớn 95 - Nhớ thay Pipet đầu côn tách huyết cho m i mẫu - Cho tuýp huyết vào hộp đựng Số nhỏ để ph i (cột A1) để hết hàng (A6) xuống đầu hàng (B1) - Điền sổ tách b o qu n huyết với tất c thông tin cần thiết lấy nhãn có số AN điền mã số mẫu máu ngày lấy máu để dán vào sổ - Sau m i đợt tách huyết thanh, hộp chưa đầy, bỏ hộp đựng huyết vào ngăn mát tủ lạnh để dùng tiếp có đợt mẫu - H P Khi hộp huyết đầy, bỏ vào tủ lạnh -20oC dùng hộp để đựng tuýp huyết cịn lại H U 96 Biểu mẫu B B Ì Ử SAU B Tên đề tài: Điều tra t lệ lưu hành Leptospirosis yếu tố nguy gây bệnh liên quan đến nghề nghiệp Thanh Hóa, năm 2013 ội dung Tên đề tài nghiên cứu ội dung góp ý hội đồng Nhận xét: Tên đề tài Nội dung viết sử dụng EL SA để xét nghiệm Leptospira nên cần sửa tên đề tài ch nh xác lưu hành nhi m Leptospira không ph i bệnh ội dung giải r nh/ch nh sửa ọc vi n H P Trang bìa: tên đề tài ch nh sửa thành T lệ lưu hành Leptospira người yếu tố liên quan đ a bàn hai huyện Yên Đ nh Như Thanh, Thanh Hóa, năm 2013” U 2.Nh ng điểm cần tiếp tục ch nh sửa (nếu có): Tên đề tài nên đổi T lệ lưu hành Leptospira người, yếu tố liên quan đ a bàn hai huyện Yên Đ nh Như Thanh, Thanh Hóa, năm 2013” Mục tiêu nghiên cứu H 1.Nhận xét: - Mục tiêu chung nghiên cứu chưa rõ - Mục tiêu cụ thể 1: thêm lứa tuổi 18-60 - Mục tiêu cụ thể 2: nên thay từ tìm hiểu” cụm từ Mô t phân t ch” 2.Nh ng điểm cần tiếp tục ch nh sửa (nếu có): Điều ch nh lại mục tiêu chung nghiên cứu Trang 3: - Đã điều ch nh mục tiêu chung theo nhận xét hội đồng Đã bổ sung thông tin lứa tuổi 18-60 mục tiêu Đã ch nh sửa mục tiêu 97 Tổng quan tài liệu 1.Nhận xét: Trang 4: Đã ch nh sửa cách đánh tên b ng biểu, hình vẽ quán Đã trình bày theo qui đ nh 2.Nh ng điểm cần tiếp tục ch nh sửa (nếu có): Đánh tên b ng biểu quán Đối tượng phương pháp nghiên cứu Nhận xét: Gi i th ch lại chọn Thanh Hóa mà khơng ph i đ a phương khác Chọn mẫu nên thực theo phương pháp phân tầng Bỏ biến số khơng đưa vào phân tích Nh ng điểm cần tiếp tục ch nh sửa (nếu có): Trang 30: Đã bổ sung gi i th ch chọn đ a điểm nghiên cứu Yên Đ nh Như Thanh, Thanh Hóa H P Trang 32: Đã điều ch nh phương pháp chọn mẫu phân tầng Trang 33: Đã bỏ biến số không đưa vào phân t ch U Chiến lược chọn mẫu sửa lại theo cách chọn mẫu phân tầng ngẫu nhiên đơn Trang 37: Đã bổ sung thông tin đối tượng thử nghiệm công cụ trước tiến hành điều tra Bỏ biến số khơng đưa vào phân tích H Cụ thể hóa đối tượng nghiên cứu bất kì” thử nghiệm cơng cụ Kết qu nghiên cứu 1.Nhận xét: Trang 53: ch nh sửa phiên gi i Kết qu bám sát mục tiêu b ng 3.24 nghiên cứu 2.Nh ng điểm cần tiếp tục ch nh sửa (nếu có): Phiên gi i b ng 3.24 3.25 liệt kê Bàn luận 1.Nhận xét: Đã sửa nhiều sau ph n biện Có bàn luận sâu t lệ thấp, cao lưu hành Leptospira đ a bàn nghiên cứu Nh ng điểm cần tiếp tục ch nh Trang 54: ch nh sửa phiên gi i chi tiết b ng 3.25 Trang 59: bổ sung bàn luận kết qu phân t ch thống kê không cho thấy khác biệt có ý ngh a thống kê 98 sửa (nếu có): Bổ sung bàn luận nh ng kết qu phân t ch không cho mối liên quan có ý ngh a thống kê Kết luận 1.Nhận xét: 2.Nh ng điểm cần tiếp tục ch nh sửa (nếu có): Viết ngắn gọn lại Vd: t lệ lưu hành thấp nhóm , nhóm cịn lại tương đương Trang 61: viết ngắn gọn lại: T lệ lưu hành Leptospira theo nhóm tuổi thấp nhóm tuổi 18-29 (12,3%); nhóm tuổi cịn lại có t lệ tương đương (28-30%)” H P 1.Nhận xét: Trang 63: Khuyến ngh nâng cao lực chẩn đoán” chưa dựa vào kết qu nghiên cứu Đã bỏ khuyến ngh Nâng cao lực chẩn đốn sốt khơng r ngun nhân cho cán y tế ” 2.Nh ng điểm cần tiếp tục ch nh sửa (nếu có): H U Hà Nội, ngày 30 tháng 05, năm 2014 NG G Ờ H ỚNG ẪN Hoàng Th Thu Hà Nguy n Việt Hùng