Đánh giá nồng độ pepsinogen huyết thanh với viêm teo niêm mạc dạ dày theo phân loại olga

Trang 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRUONG DAI HOC YHA NOL

Trang 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRUONG DAI HOC YHA NOL

TRAN THI HANH

ĐÁNH GIÁ NÒNG ĐỘ PEPSINOGEN

HUYET THANH VỚI VIÊM TEO NIÊM MAC DA

DAY THEO PHAN LOAI OLGA

“Chuyên ngành: Nội khoa

Trang 3

'Với tắm lòng của một người trỏ, em xin bảy tỏ lòng kính trọng vả biết ơn sâu sắc tới TS.BS Vũ Trường Khanh - người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn

truyền cho em tình yêu nghề, sự nhiệt tỉnh và trách nhiệm trong công việc,

giúp em hoàn thiện kiến thức và kỳ năng trong quá trình học tập và nghiên

cứu để hoân thành luận văn này

Em xin bây tỏ lông biết ơn sâu số: tới các thấy cô Bộ môn Nội tổng Hớp,

trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tỉnh day bao va tao điều kiện cho em trong suốt thời gian học tập và thực hiện nghiên cứu để tải

Em xin chân thành cảm ơn toàn thể các bác sĩ, điều dưỡng khoa Tiêu Hóa vả trung tâm nội soi tiêu hóa Việt Nam - Nhật Bản, bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình

giúp đỡ, tạo điều kiện tốt về mọi mặt vả cho em những lời khuyên bồ ích trong

suốt quá trình học tập và thục hiện luận văn

Em xin gửi li cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng đảo tạo sau đại học, các phỏng ban chức năng của trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá tình học tập và nghiên cứu

Em xin trên trọng cảm ơn các Thảy, Cô trong hội đồng thông qua đề

“cương, các Thẫy Cô tong hội đồng chấm luận van tốcnghiệp đã cho em những ý

kiến quý báu để em có thể thực hiện và hoàn thảnh luận văn tốt nghiệp

Em sản gửi lời cảm ơn tới Bán giảm đốc vả tập thể khoa Nội Tiêu Hóa

'bệnh viện đa khoa Tình Nam Định nơi em làm việc đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá tình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, em xin gửi trọn lòng biết ơn sâu sắc nhất tới cha mẹ và

những thành viên trong gia đỉnh, bạn bè, và các đồng nghiệp yêu quý, những người đã luôn ở bên, giúp đỡ, động viên và chia sẻ cùng em những khó khăn vắt vả, để em yên tâm học tập va hoàn thanh luận văn này

"Hà Nội, ngây 09 tháng 09 năm 2019 Học viên

Trần Thị Hạnh

Trang 4

LỜI CAM ĐOAN

Tỏi là Trần Thị Hạnh, học viên lớp cao học Nội khóa 26, Trường Đại học Y Hả Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bán thân tôi trực tiếp thục hiện dưới hướng dẫn của TS Vũ Trường Khanh

Công tình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bổ tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, dã được xác nhận vả chấp thuận của cơ sở nơi

nghiên cửu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm vẻ những cam kết này

“Hà Nội, ngày 09 thẳng 09 năm 2019 Học viên

Trần Thị Hạnh

Trang 5

cs DSR

MBH OLGA PG PGLPGI UTDD

BINM BN

: Công sự : Dị sản ruột

: Helicobacter pylori : Mô bệnh học

+ Operative Link for Gastritis Assessment : Pepsinogen

: Pepsinogen I/ Pepsinogen II Ung thư dạ diy

Dương tính

: Ẩm tỉnh

: Bở teo niềm mạc Bệnh nhân.

Trang 6

MỤC LỤC

ĐẠT VÁN ĐÈ *ˆ °dcc *ks.eees.tse.^e9.9e*+e9eeee9ees996 996496069099 064e666 PEPE SOR EHTS SET ESET ERE SESE SET ESET OR HER HE OTE HER OR HEE e 1

CHƯƠNG l1: TÔNG QUAN TÀI LIỆU - se :sesssr

1.1 Nét cơ bản về giải phẫu đạ đảy, ác 5c ác Sxcrecersecay ca

TT amma seen n gas AO

ke d8 VỀ oxy ni những uat 1x zskzz 25x ggxznggnnngdevrnsies

Th He HH 000000 0000G0000600000000060001000026 00609

1.2: Câu trúc mô học của đạ đây -. -<ccc~ScScCeeeisss.eseeec

na “.a' x: cu, x34 N4 xwqt~%soadi [Z2 100 DI HÀ ss eee ae es

1.3.1 Cau tao, co ché tong hop va bai biết pepsinogen 5-5

1.3.2 Nguồn géc va phan b6 cia pepsinogen c.cccccsesccssecssesseseesseeeseeenes 1.3.3 Các phương pháp định lượng pepsinogen «- 1.3.4 Nông độ pepsinogen ở người bình thưởng se 555552

! 4 Viễm teo niêm mạc đệ dẦV: „ác cecc«cccc2ccc 6226222 iacsoaieasoaes 7

TAs; Digs 46 hoes cs cess sca eee

1 ois att as enced tea atin ced acta edna aleaneede

1.4.3 Trigu chimg lam sang và cận lâm sảng

Ter WORN Sat HOC Y HA ee

1.0.1, 106 lại SN Go vovgáctt da iiic2Aiikoaaoeeosuues

1.52 Phan loại Kimura — Takemoto - co <+

1.5.3 Phan loai viêm teo niêm mạc dạ dày theo hệ thong OLGA: wisn

9 10 S6 12 14

Trang 7

1.7 Các nghiên cứu vẻ viêm teo niêm mạc đạ dảy trên thể giới vả Việt Nam 22 CHƯƠNG 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU., 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 5s se ssesseexseserssesseereereseerseree 2 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 2 x2 v75 xxx 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: - 2£ SE xe xưa 24

cc: FT DO DU VI ve geie cuc nteieesensessusssioe E

sac CUNG (EU 00000 C010 0000 es

CHUONG 3: KET QUA NGHIÊN CUO 2022122 31

3.1 Đặc điểm chung của nhỏm nghiên Ut q cccccscecseeeenecseseeseseeeneenseen 31

2.4 Dao đức nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu 31 3.1.2 Đặc điểm về giới của nhóm nghiên cứu .- «555: 32

3.1.3 Đặc điểm tỉnh trạng nhiễm HP của nhóm nghiên cứu 32 3.1.4 Đặc điểm lâm sảng của nhóm nghiên cứu .-.e- 38

3.2 Đặc điểm viêm teo niêm mac da day trén giải phẫu bệnh 33 3.2.1 Tỷ lệ các giai đoạn viêm tco niêm mạc dạ dày theo phân loại

CA (va G2441 (04116 0166645066 01ãA45615994298666eox,s 33

3.2.2 Tương quan giữa các giai đoạn viêm teo niêm mạc đạ đảy với tuôi,

GIƠI VÀ TH ca kdd dd c6 02cgtietáas6usvGisaudrdssikdovgiieadee 34

T47 VIÊN GẠI 42C 1 dẢ 1427

Trang 8

3.3 Nong d6 PGI, PGII va tỷ lệ PGI/II huyết thanh .eccscssx 38

3.3.1 Liên quan giữa nông độ pepsinogen với tuôi, giới va HP 39 3.3.2 Nông độ pepsinogen huyết thanh với viêm teo niêm mạc da day theo phân loại OLGA -ĂĂ SàSeeiresrsrsssrss-eve-e đƠ

CHƯƠNG 4: BAN LUẬN s“".Ỷ:“»-assssuờng ¬—- 4.1 Đặc điêm chung của nhóm nghiên cứu 2s c3 se Sex 45

4,2 Dac diém viém teo niém mac da day & cdc giai đoạn phân loại theo hệ Ra

4.3 Nong d6 pepsinogen huyet thanh c.ccccccccsssseseesssessecseseessseeseeeesen 50

4.3.1 Mỗi liên quan giữa nông độ pepsinogen huyết thanh véi tudi, gidi, 50

4.3.2 Mỗi liên quan giữa nòng độ pepsinogen huyết thanh với viêm teo

niềm mạc đạ dày theo phan loai OLGA $2

4.4 Liên quan giữa nòng độ pepsinogen huyết thanh với Helicobacter Pylori và viêm teo niềm mạc đạ dày trên mô bệnh học theo phân loại

TAI LIEU THAM KHAO PHY LUC

THs VEN SAD OC Y HA Pee

Trang 9

Bang 3.1: Bang 3.2: Bang 3.3 Bang 3.4 Bang 3.5 Bang 3.6 Bang 3.7 Bang 3.8

Bang 3.9

Bang 3.10, Bang 3.11 Bang 3.12 Bang 3.13 Bang 3.14 Bang 3.15 Bang 3.16

Đặc điểm tuôi của nhóm nghiên cứu - - 31

Đặc điểm lâm sảng của nhóm nghiên cứu 33

Các giai đoạn viêm teo niém mac day theo phân loại OLGA 34

Các giai đoạn viêm teo niêm mạc đạ dày theo từng nhóm tuôi 35

Tương quan giữa các giai đoạn viêm teo niêm mạc dạ đảy theo ODGA với tưới trung bằih;;¿-⁄s— <. -2- <c26 <-.<cj7-36 Liên quan giữa các giai đoạn viêm teo niêm mạc đạ đảy theo

Nong độ PGI, PGII và tỷ lệ PGI/H trong các nhóm tuôi, 39

Liên quan giữa nồng độ Pepsinogen với giới - 39 Nông độ pepsinogen với các giai đoạn viêm teo niêm mạc dạ đây ThE DIED 1007 OLGA icarivcucsrersssorvraiesessdicoovenscensddexevecennsvees 41

Liên quan giữa nòng độ pepsinogen huyết thanh với các giai

đoạn viêm teo theo OLGA và HP Go, SG 3s, 42

Mỗi tương quan tuyến tính giữa nông độ PGI với các giai đoạn

viêm teo dạ đdảy theo OLGA .- SG SĂ SA 43

Mỗi tương quan tuyến tính giữa tỷ lệ PGI/PGII với các giai đoạn viêm teo dạ đây theo OLGA ò- << 43 Nguy cơ UTDD của các giai đoạn viêm teo theo OLGA 44

Tear VIÊN GẠI HỌC Y HÀ MỆT

Trang 10

Hinh 1.1

Hình 12 Hình 1.3

Hinh 1 4

DANH MỤC HÏÌNH

Sự sản xuất pepsinogen I (màu đỏ) và pepsinogen II (màu vàng)

ở các vùng khác nhau của dạ dày và hành tá trảng: 1: vùng tâm vị, 2: vùng đáy vị và thân vị, 3: vùng môn vị, 4: vùng hành tá

Vị trí bờ teo niêm mạc trong phân loại Kimura 13

Đơn vị tuyến bỉnh thường và tuyến bị teo trong niém mac da day 15 Hướng dẫn vị trí lẫy mẫu sinh thiết đạ đày .- 17

Trang 11

Biêu đỏ 3.I: — Tỷ lệ nam, nữ trong nhóm nghiên cứu 32

Biểu đồ 3.2: — Tỷ lệ nhiễm HP của nhóm nghiên cứu 32

Biêu đồ 3.3 — Liên quan giữa nòng độ pepsinogen với HP 40

Trang 12

DAT VAN DE

Viêm teo niêm mạc đạ dảy là một trong những yếu tô nguy cơ cao của ung

thư dạ đây [1] Theo Cơ Quan Nghiên Cứu Ung Thư Quốc Tế năm 2018 ung thư

đạ đây (UTDD) có tỷ lệ mắc I 1,1% đứng hàng thứ 6 trong số các loại ung thư trên thế giới còn ở Việt Nam tỷ lệ mắc UTDD năm 2018 là 15,9% đứng hảng thứ 4 trong số các loại ung thư [2] Nêu được phát hiện sớm vả điều trị kịp thời tý lệ sông 5 năm của ƯTDD sớm vượt qua 95%, trong khi dưới 309% với ƯTDD

tien trién [3]

Viém teo niém mạc dạ dây là tỉnh trạng viêm mạn tính tế bảo tuyến của niêm mạc dạ dày mắt dàn đi hoặc bị thay thế bằng các tế bảo biểu mô niêm

mạc ruột, có thê dẫn đến dị sản ruột (DSR) loạn sản (những tôn thương tiên

ung thư) và ung thư Viêm teo niêm mạc đạ đây là bệnh ít triệu chứng nhưng

lại phô biển trên thể giới cũng như ở Việt Nam Tại Châu Âu người trên 60

tudi bi VDDM 1a 30-50%, tai Nhat Ban 79% MY 38% người trên 50 tuôi bị

VDDM [4] Ở Việt Nam tỷ lệ VDDM §9.5% ở tudi 29 — 59 [5] [6] [7]

Teo niêm mạc được định nghĩa là "tỉnh trạng mắt tuyến thích hợp”, tức lả

các trường hợp DSR xảy ra trên toàn bộ một cấu trúc ông tuyến cũng được xem la mot dang teo niêm mạc đạ đây - teo niêm mạc có kèm dj san [8] Nguy cơ UTĐD có liên quan với mức độ nặng và mức độ lan rộng của tình trạng teo

niêm mac da day [9] [10] Hệ thống phân loại giai đoạn viêm teo niêm mạc

da day theo OLGA (The Operative Link on Gastritis Assessment) được hình

thành đựa trên cơ sở tích hợp mức độ teo của niêm mạc đạ dảy vùng hang vị va than vi [9] Hau hết những trường hợp UTDD sớm vả loạn sản được phát hiện ở giai đoạn III và IV của phân loại OLGA [11] [12] Như vậy, hệ thống

OLGA có thê giúp chọn lọc một nhóm nguy cơ cao đẻ theo đôi nhằm phát

hiện UTDD sớm Ngay cả ở cộng đồng có nguy cơ UTDD cao thỉ tần suất viêm teo niêm mạc đạ dày giai đoạn III, IV theo OLGA cũng chỉ chiếm một tỷ lệ rất nhỏ [13] Do đó việc thực hiện sinh thiết đồng loạt lả rất khó

Trang 13

Định lượng nông độ pepsinogen (PG) huyết thanh lả một phương pháp chân đoán không xâm lắn, có ý nghĩa phản ánh tình trạng hình thái và chức

năng của niêm mạc đạ đảy PG lả tiền chất của pepsin, được tòn tại dưới 2

dang 1a pepsinogen I (PGI) va pepsinogen II (PGII) chu yéu do té bao chinh của niêm mạc đạ dày bải tiết [14] Sự giảm nông độ PGI huyết thanh giảm tỷ

lệ PGLPGI có thể được sử dụng như những đấu ấn cho chân đoán các tốn thương đạ đảy tiền ung thư [1] Do đó sẽ giúp sảng lọc sớm nguy cơ vả chân

đoán sớm UTDD Một công trình nghiên cứu tại Trung Quốc năm 2017 của tác giá Wane Xiaoteng và CS vẻ sự tương quan giữa các giai đoạn viêm teo niêm mạc đạ dảy theo OLGA với nông độ pepsinogen huyết thanh, cho thấy

phần lớn bệnh nhân viêm teo niêm mạc đạ đảy phân loại theo OLGA giai

đoạn II - IV có nông độ PGI giảm hoặc tỷ lệ PGI/PGI giảm [16] Tuy nhiên, ở Việt Nam còn ít có công trinh nghiên cứu nào vẻ mỗi tương quan nảy

Vì vậy chúng tôi tiễn hành nghiên cứu đẻ tải: Đánh giá nông độ

pepsinogen huyết thanh với viêm teo niêm mạc đạ đày theo phân loại

OLGA Nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá các giai đoạn viêm teo niêm mạc dạ dày theo phân loqi

OLGA

2 Đánh gid nong dé pepsinogen I, I, ty 1é pepsinogen I/II huyét thanh

với viêm teo niém mac da day theo phan logi OLGA

Trang 14

ở trên vả môn vị ở đưới

Các phân của đạ dây từ trên xuống dưới: tâm vị, đáy vị, thân vị phần

môn vị:

LUA Tam vị:

La vùng đạ dày vây quanh lỗ tâm vị đoạn bụng của thực quản như một

hình nón cụt, nền của hỉnh nón cụt liên tiếp với lỗ tâm vị Bờ phải của thực quản liên tiếp với bở cong nhỏ, bờ trái liên tiếp với bờ cong lớn tại một góc nhợn gọi là khuyết tâm vị

1.1.2 Day vi (hay con gọi là phỉnh vi); la phan da day nằm ở trên bên trái lỗ

tâm vị vả cách thực quan boi khuyết tam vi

1.1.3 Thân vị: nằm đưới đáy vị, ngăn cách với đáy vị bới một mat phing

năm ngang qua lỗ tâm vị, ở dưới thân vị ngăn cách với môn vị bởi một mặt

phẳng nằm ngang đi qua khuyết góc của bờ cong nhỏ và giới hạn trái của chỗ phinh hang mon vi của bờ cong lớn

1.1.4 Phan môn vị: từ trên xuống gòm:

Hang môn vị: tiếp đưới thân vị

Ong môn vị: phân dưới hang vị thu nhỏ lại như cái phểu đồ vào môn vị Môn vị: là vùng đạ đây vây quanh lỗ môn vị, một lỗ thông từ đạ đây

sang ta trang

THs VEN SAD OC Y HA Pee

Trang 15

khác nhau giữa các tuyến chia lảm 3 vùng:

e Vùng tâm vị: chửa các tuyến tâm vị Thánh tuyến được lợp bởi các tế bảo nhảy, có thẻ gặp các tê bảo ưa bạc nằm xen kẻ giữa các tế bảo nhảy

e Vùng môn vị: chứa các tuyển môn vị Thuộc loại ống tuyến cong queo

chia nhánh Thành tuyến được lợp bởi các tế bảo nhảy hình khối vuông Tuyến môn vị ở vùng cơ thắt có cả tế bảo viên và tế bảo ưa bạc

e Vùng thân vị hay đáy vị: chứa các tuyến đáy vị (tuyển đạ dày) tuyến quan trọng nhất trong việc chế tiết dịch vị Thành tuyến được lợp bởi 4 loại tế bao: tế bào chính, tế bảo viền, tế bảo nhày cô tuyến, tế bao ưa bạc Mỗi tuyến

chia làm 3 đoạn:

tế bảo chính chứa ít hạt nhỏ các hạt này chứa chất pepsinogen, một tiền chat cua enzym pepsin

- Lớp cơ niêm: gồm một lớp cơ trơn hướng vòng năm trong một lớp cơ

trơn hướng đọc nằm ngoải

1.2.2.Lớp dưới niêm mạc: gòm mô liên kết thưa có nhiều tế bảo mỡ, dưỡng bao, té bao lympho tự đo, bạch cầu đa nhân trung tính, nhiều mạch máu và mạch bạch huyết

Trang 16

1.2.3 Lớp cơ: gòm 3 lớp cơ trơn: lớp ngoài là lớp cơ trơn hướng đọc, lớp giữa là lớp cơ trơn hướng vòng, trong là lớp cơ trơn hướng chéo

1.2.4 Lép thanh mạc: lớp ngoài cùng của thành dạ dày, là một lớp mô liên

kết móng lợp phía ngoài lớp cơ

1.3 Pepsinogen:

1.3.1 Câu tạo, cơ chế tổng hợp và bài biết pepsinogen

PG là một tiền chất của enzym pepsin Pepsin là một endopeptidase có

tác dụng thủy phân protein thành proteose, pepton polypeptid, ngoài ra pepsin

còn có khả năng tiêu hóa collagen thành phần chủ yếu của mô liên kết gữa các tế bảo thịt Cau tạo của PG lả một protein gồm 375 acid amin có trọng lượng phân

tử khoảng 42000 Da PG tòn tại dưới 2 đạng: PGL PGII Hai loại PG chủ yếu do

tế bảo chính của niêm mạc dạ đày tông hợp vả bài tiết [17]

Điều hỏa tông hợp vả bải tiết PG theo cơ chẻ feed- back PG được đự trữ trong các hạt nội bảo, khi có kích thích hóa học hoặc vật lý nó sẽ được bài tiết vào trong lòng đạ đày Trong lòng đạ dây, ngay khi PG tiếp xúc với HCL, đặc biệt khi chúng tiếp xúc với một ít pepsin được tạo ra trước đó cộng thêm HCL chúng được hoạt hóa thành pepsin pepsin hoạt động mạnh nhất ở pH từ 2 đến 3 va bi bat hoạt ở pH >5 [17] PG được bải tiết theo 2 co chế: một là thông qua

chất truyền tin thứ hai là AMP vòng hai là thông qua chất truyền tin thứ 2 là

ion calci — phụ thuộc vào nông độ calci nội bảo Ngoài ra quá trình điều hòa bai

tiết PG cũng có liên quan tới sự hoạt hóa PK-C (Protein kinase C)

Một lượng nhỏ PG khoảng 1% được bải tiết vào máu, vì vậy định lượng

nòng độ PGI PGI huyết thanh cho phép đánh giá được tỉnh trạng niêm mạc

đạ đảy Xét nghiệm PG huyết thanh được ví như là một chí thị của teo niêm mac da day, phan ánh tỉnh trạng chức năng vả hình thái của niém mac da day,

được đẻ xuất lâ một đấu hiệu dự báo hữu ích của ƯTDD [18]

THs VEN SAD 42C Ý dẢ Pee

Trang 17

bảo chính và tế bảo tiết nhày ở các vùng tâm vị, đáy vị, thân vị, môn vị, hành tá tràng va tuyén Bruner 6 ta trang bai biết

Hừnh 1.1 Sự sản xuất pepsinogen I (mau dé) va pepsinogen IT (mau vang) ở các vùng khác nhau của dạ đày và hành tá trang: 1: ving tam vi, 2: vang đáy vị và thân vị, 3: vùng môn vị, 4: vùng hành tá tràng [19}

I.3.3 Các phương pháp định lượng pepsinogen

Hiện nay định lượng PG có tương đổi nhiều phương pháp, đây cũng là nguyên nhân gây ra kết quả có sự khác biệt gữa các nghiên cứu khác nhau

Dưới đây là một số phương pháp định lượng PG hiện nay [20]:

*ELISA (Enzym-Linked Immunosorbent Assay); XN hap thy mién dich liên kết enzym

"IRMA (Immunoradimetric assay): XN đo miễn dịch phóng xạ

*CMIA (Chemiluminescent Microparticle Tmmunossay): XN miễn dịch vi hat hoa phat quang

*CLIA (Chemiluminescent Immunoassay): XN miễn dịch hóa phát quang “CLEIA (Chemiluminescent enzym Immunoassay): XN mién dich

enzym hoa phat quang

TH VIÊN SAD HOC Y HA Nae

Trang 18

* EIA ( Enzym immunoassay): XN mién dich enzym

* LIA (Latex immunoassay): XN miễn dịch ngưng kết latex

Trong d6 CMIA — XN mién dich vi hat héa phat quang 14 phuong pháp

thường được sử dụng ở Việt Nam

1.3.4 Nẵng độ pepsinogen ở người bừnh thường

Nông độ PG huyết thanh ở người bỉnh thường là một hãng số tương đối, có thê khác nhau giữa những người khác nhau Có nhiều yếu tổ có thê ảnh

hưởng tới như: tuôi, giới, hút thuốc lá, uống rượu, chủng tộc Cả PGI, PGI được bài tiết vào lòng đạ dày cũng như trong máu, PGII được hấp thu vả chuyển hóa hoàn toản bới thận nhưng chỉ hai phản ba lượng PGI được thận

chuyên hóa Vỉ vậy có thể định lượng được được cả PGI, PGII trong máu,

trong khi nước tiêu chỉ có PGI Mặt khác PG còn được niêm mạc ruột tái hap

thu Nong độ PGI luôn cao hơn PGH ở người khỏe mạnh Vị PGI, PGH được

sản xuất từ các tế bảo ở những vủng khác nhau của đạ đảy tá trảng cùng như

có sự khác biệt trong chuyên hóa của từng loại PG nên tỷ lệ PGI/PGH có ý

nghĩ quan trọng hơn trong chân đoán so với giá trị tuyệt đối riêng của PGI, PGII [18] [21]

Hiện tại người Việt Nam chưa có một ngường cụ thé nao dé ap dung cho người bình thường và người bệnh Tuy nhiên, trên thế giới có nhiều công

trình nghiên cứu đã đưa ra một số chỉ số cut-ofŸ vẻ giá trị của PGI, PGH, tỷ lệ

(90%) của viêm dạ dảy hoạt động mãn tính trên toàn thê giới Ngoài ra nguyên

nhân tự miễn, các tác nhân hóa học vật lý chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ [1]

Trang 19

người nhiễm HP cũng cao hơn người không nhiễm HP [23]

Ø Việt Nam tỷ lệ VDDMT khoảng 89,59% ở tuôi 29 - 59 [5] [7]

1.4.2 Nguyên nhân

VDDMTT lả một bệnh có nhiều yếu tố nguyên nhãn phối hợp trong đó

HP là nguyên nhân chủ yếu

HP: Năm 19§2 Marshall va Warren tim ra vi khuan HP đã làm sáng tỏ

van đề nguyên nhân của VDDMT, vi khuân này có mặt ở gần 90% bệnh nhân

bj viém da day mạn tính Khi điều trị diệt khuẩn HP trên những bệnh nhân

nay thi lam sang va mô bệnh học (MBH) đều được cải thiện tốt tương ứng Do vậy có thê kết luận HP là nguyên nhãn chủ yêu của VDDMT

e Tự miễn: chiếm tỷ lệ nhỏ

e Các yếu tô nguy cơ khác :

các vitamnn,

1.4.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 1.4.3.1 Lâm sàng

Triệu chứng thường gặp: đau thượng vị âm ¡ là triệu chứng hay gặp nhất,

có thể có cảm giác nóng rát thượng vị, hoặc đầy chướng hơi, khó tiêu, ợ hơi,

ợ chua,

Lâm sàng ít có giá trị chân đoán VDDMT

VDDM thường không có triệu chứng lâm sảng đặc hiệu Không tương

xứng với tôn thương trên nội soi và MBH Nhiêu bệnh nhân không có triệu

trứng gỉ cá mà chỉ phát hiện tỉnh cở khi đi kiếm tra sức khỏe

Trang 20

1.4.3.2, Can lam sang

Nội soi thực quản đạ đảy tá tràng: Rất phô biến để phục vụ chân đoán nhưng kết quả phụ thuộc vào người lâm nội soi Qua nội soi ông mềm các bác sỹ có thé quan sat kỹ tôn thương bằng mắt, trong trưởng hợp nghỉ ngở có thê

sinh thict lam MBH

Sinh thiết dạ dây làm xét nghiệm MBH: MBH là tiêu chuẩn vàng để chân đoán VDDMT

Hút địch vị làm xét nghiệm: Đê đánh giả tỉnh trạng bài tiết địch vị qua

khói lượng địch, màu sắc, độ trong Hút dich vị lúc đói định lượng HC] tự do vả toàn phân, đo hoạt lực của pepsin Trong viêm đạ đày nhẹ: Nông độ HCI giảm nhưng khối lượng địch tiết bình thường hoặc hơi tăng Trong viêm teo đạ dày: Lượng dich tiết và nông độ HCI giảm nhiều dần dân tiền tới vô toan

Xét nghiệm huyết thanh: Xác định nông độ PG và Gastrin huyết thanh có giá trị trong chân đoán VDDMT, đánh giá được tình trạng viêm teo của hang vị

thân vị và nguy cơ phát triển thành ung thư Đây là xét nghiệm sảng lọc có ý

nghĩa định hướng trong chân đoán VDDMT trong cộng đồng tuy nhiên xét

nghiệm này chưa được phô biển ở nước ta

1.4.4 Cơ chế bệnh sinh

e Hàng rào bảo vệ: lớp chất nhảy và Bicacbonat —+ lớp tế bào biểu mô

be mat

eCác yếu tô tấn công: acid HCL, pepsin; các yếu tổ bên ngoài: thuốc

(NSAID ), rượu, HP, các yếu tô bên trong:dich mat, lysolecithin

e Dòng máu tưới cho lép niém mac da day

Khi các yếu tô tắn công tăng lên, hoặc các yêu tô bảo vệ giảm đi sẽ hình thành

tôn thương cấp tính Sau đó nêu kéo đài, lặp đi lặp lại sẽ dẫn tới VDDMT

1.Š Phân loại VDDMT

Hiện tại trên thể giới có nhiều phân loại VDDMT được áp dụng: phân

loại của Schindler, Whitehead, Sydney System, Kimura, OLGA Tuy nhién,

có một số phân loại phô biên hơn đó là:

Trang 21

1.5.1 Phân loại Sydney

1.5.1.1 Phan loai Sydney (1990)

s% Nội sơi dạ day:

+ Viêm đạ dảy phỉ đại: Các nếp niêm mạc nôi to, không xẹp khi bơm

căng hơi (day > 5 mm), niém mạc mắt tính nhẫn bóng trên có giả mạc bám

+ Viêm đạ dày do trào ngược: Các nếp niêm mạc phù nẻ xung huyết phi

dai va 06 dich mat trong da day

1.5.1.2 Phân loại Svdney cải tiễn

Nội soi: Gồm 7 loại viêm dạ dày trên hình ảnh nội soi [24]:

+ Viêm dạ đảy xung huyết: Niêm mạc đạ dày hơi lần sẵn, mất tính nhẫn bóng có từng mảng xung huyết, khi cham dén dé chay mau

+ Viém da day phi dai: Niém mạc mắt tính chất nhằn bóng, cá nếp niêm

mạc nôi to không xẹp khi bơm căng hơi (đảy > 5 mm), có các đám giả mạc bám

+ Viém da day trợt phẳng: Niêm mạc có nhiều trợt nông, có giả mạc bám hoặc có các trot néng chay dai trên các nếp niêm mạc

+ Viém da day trot lôi: Có các nốt nôi gỗ trên bẻ mặt niêm mạc dạ day,

hơi lồm xuống ở đỉnh hoặc có các nếp niêm mạc phủ nẻ phỉ đại trên có trợt (mức độ nặng nhẹ tính theo số lượng trợt lôi)

Trang 22

+ Viêm đạ đảy do trào ngược: Niêm mạc phủ nẻ xung huyết các nếp

niêm mạc phủ nè phi đại, có địch mật trong da day

s MfÓ bệnh hoc [24]:

Trên cơ sở nòng cốt của phân loại Whitehead 1985, đánh giá viêm niềm

mạc đạ đảy theo phân loại cua Sydney “Các mức độ viêm teo

* Viêm mạn tính nông: Các tế bảo biểu mô bẻ mặt chỉ loạn dưỡng hoặc long tróc các khe tuyến kéo đi Số lượng tuyến không giám Các tế bảo viêm xâm nhập giới hạn ở 1⁄3 trên của các khe tuyến

* Viêm teo mạn tính: Tôn thương của biểu mô, phối hợp với các khe tuyến các tế bào chính vả các tế bảo thành giảm, các tế bảo viêm xâm nhập vảo toàn bộ chiều day cilia niêm mạc và các tuyến bị giảm thê tích:

+ Viêm teo nhẹ: Giảm ít số lượng và thê tích các tuyển Không có đị sản ruột hoặc không đáng kẻ Có xâm nhập tế bảo lympho

+ Viêm teo vừa: Số lượng tuyến vả thẻ tích giảm nhiều nhưng chưa mắt

hoản toàn Các tuyến xa nhau do mô liên kết tăng sinh Xâm nhập nhiều tế

bảo lympho vả tương bảo DỊ sản ruột rộng

+ Viêm teo nặng: Giảm nhiều hoặc mắt hoàn toản các tuyến, các tế bảo tuyển kém biệt hoá, chiều đây niêm mạc giảm rõ Mô liên kết tăng sinh xơ,

xâm nhập viêm ít DỊ sản ruột nặng

« Các mức độ hoạt động: Dựa vảo sự có mặt của bạch cầu đa nhân trung

tính trong mô đệm, trong các khe, trong biểu mô phủ bẻ mặt (đặc biệt ở

vùng cô tuyến):

Trang 23

+ Không hoạt động: Bạch cầu đa nhân trung tính ít, không có ở trong

tuyến, chỉ có ở mô đệm, phù nẻ xung huyết nhẹ

+ Nhẹ: Bạch cầu đa nhân trung tính có biểu mô phủ và ở 1⁄3 trên của

khe Xung huyết phủ nẻ mức độ nhẹ

+ Trung bình: Bạch cầu đa nhân trung tính xâm nhiễm ở mô đệm, khe

tuyến và các tuyến xâm lấn tớiv 1/3 đến 2/3 khe

+ Nang: Rất nhiều bạch cầu đa nhân trung tính thâm nhiễm > 2/3 chiều

sâu của khe tuyến

1.5.2 Phan logi Kimura — Takemoto

1.5.2.1 Khai niem be teo niém mạc

Hé thong Kimura - Takemoto phan loại viém teo niém mac da day trên nội soi đựa vào đường phân chia ranh giới giữa vùng teo niêm mạc và vùng không teo được gọi lả "bờ teo niêm mạc” (8TNM), qua đó đánh giá mức độ nặng của

tình trạng teo niém mac da day trên nội soi Bờ teo niêm mạc cũng là ranh giới

giữa hai vùng niém mac da day có cầu trúc tuyến môn vị và tuyến thân vị

Như vậy, quan sát được BTNM trên nội soi không phái luôn luôn đồng nghĩa là bệnh nhân có tình trạng teo niêm mạc đạ dày Ở người không có teo niêm mạc đạ đây vẫn có thê quan sát được BTNM Trong trường hợp này thì BTNM là ranh giới giữa hai vùng niêm mạc có cấu trúc tuyến môn vị và cầu trúc tuyển thân vị (hay nói cách khác là giữa vùng harg vị và vùng thân vì)

Còn ở người có viêm đạ đảy mạn teo thì BTNM mới thực sự lả ranh giới giữa vùng niêm mạc bị teo vả vùng niêm mạc bình thường

1.5.2.2 Phan loai Kimura — Takemoto: Cac dang bo teo niêm mạc

Trên nội soi Kimura - Takemoto [25] đẻ xuất phân loại các dạng BTNM dạ

day g6m hai dang chính là dạng đóng (dạng C - Close type) và dạng mở (dạng O

- Open pe) dựa vào vị trí của bở teo niêm mac (atrophic border) nhu sau:

Trang 24

- Dạng C (đạng đóng ): Khi bở teo niêm mạc (BTNM) còn quan sát được

trên phía bờ cong nhỏ, nghĩa là BTNM chưa vượt qua lỗ tâm vị

- Dang O (dạng mở ): Khi BTNM đã lan rộng ra thành trước và thảnh

sau da day, BTNM đã vượt qua lỗ tâm vị

Dạng C và đạng O phân chia chỉ tiết hơn thành các dạng như sau (hình 12):

ZN

Hình I.2 L† tr bờ teo niềm mạc trong phân loại Kimura [25] C1: BTNM đi ngang góc bờ cong nhỏ Teo niêm mạc chỉ có ở vùng hang vị

C2: Bắt đầu từ phía bờ cong lớn vùng hang vị BTNM tiến đến phía mặt

trước vả mặt sau dạ dày, vượt ngang qua phía bở cong nhỏ tạo ra hình khép

kín gần như đối xứng Teo niêm mạc xuất hiện theo hình parabôn phía trên

góc bờ cong nhỏ nhưng chưa vượt quá 1⁄2 dưới thân vị

C3: BTNM nằm trên bờ cong nhỏ tương tự như ở C2 nhưng đã vượt quá

1⁄4 dưới than vi

O1: BTNM nằm giữa bờ cong nhỏ vả thành trước đạ dây song song với

trục đọc của đạ đây trên bở cong nho

O2: BTNM nằm ở giữa thành trước đạ đảy

O3: BTNM nằm giữa thành trước vả bờ cong lớn đạ dây

Tar WEN Gar HOY di 1/97

Trang 25

Độ lan rộng của tình trạng teo niêm mạc trên nội soi (TNMNS) được chia thành theo 3 mức độ như sau: [26] [27] [2§]

TNMNS mức độ nhẹ (tương ứng với dang C-1 va C-2)

TNMNS mức độ vừa (tương ứng với dang C-3 va O-1)

TNMXS mức độ nặng (tương ứng với đạng O-2 và O-3)

1.5.3 Phân loại viêm teo niém mac da day theo hé thong OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment)

Viêm teo niém mac da day (nguyên nhân phỏ biển đo nhiễm HP trong

một thời gian dai) là một yếu tố nguy cơ chính làm tién trién UTDD tuyp rudt, vị trí và mức độ của sự thay đôi teo có liên quan chặt chẽ với nguy cơ ung thư Một nhóm các nhà lâm sảng tiêu hóa vả giải phẫu bệnh trên thể giới đã để nghị một hệ thống phân loại viém da day méi: OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) Phân loại này dựa trên các tuýp MBH của viêm da day từ mức độ có nguy cơ UTĐD thấp nhất (giai đoạn 0) đến mức độ có nguy cơ

UTDD cao nhất (giai đoạn 4) [22] [23] Nếu như chỉ số xơ hóa để đánh giá

mức độ xơ gan thỉ mức độ teo niêm mạc dạ dày cũng phản ánh nguy cơ

UTDD Giai đoạn viêm đạ đày lả sự kết hợp của mức độ teo (điểm mô học) với vị trí của tôn thương {29]

1.5.3.1, Dinh nghia ve vim feo niém mac da day

Niém mac da day binh thuéng khac nhau vé sé lugng, cau tric, chitc

năng của các tuyến phù hợp với vị trí giải phẫu (vùng thân vị, môn vị), rải rac

có những ô nhỏ DSR nhưng nhìn chung mật độ tuyển của từng vị trí giải phẫu không bị ảnh hương [8], [30]

Teo niêm mạc được định nghĩa là tình trạng mắt đi những tuyến thích hợp với vị trí giải phẫu Hai kiêu hình MBH của teo niêm mạc được đẻ cập đến:

Trang 26

này không nhất thiết toàn bộ số lượng tuyến phải giảm nhưng số lượng tuyến

bình thường giảm (số lượng tuyến không bị dj san con sót lại giảm) Kiêu

hình này đồng nghĩa với khái niệm chung là giảm các tuyến thích hợp

Trong một số trường hợp, nhất là trong viém da day do HP tế bào viêm

nhiều khi che phủ không thê đánh giá được tỉnh trạng teo niêm mạc Khi đó

gọi là “không xác định được teo” Và khi điều trị khỏi HP sinh thiết đánh giá

lại Thuật ngữ “không xác định” được mượn từ tân sản nội biểu mô (dysplasia

Trang 27

(b) Teo niém mạc không kèm DSR ở các tuyến bài tiết nhày: số lượng

tuyển giảm, câu trúc tuyến trở nên đơn giàn hơn và không xuống đến phan

đáy của lớp niêm mạc

(c) Teo niém mạc kẻm DSR: Cấu trúc tuyển đơn gián hơn, phần niêm

mạc bị DSR được thê hiện dưới mảu xanh đương

(đ) Niêm mạc tuyến bải tiết acid binh thường (màu xanh lá cây)

(e) Teo niêm mạc không kèm dị sản ở các tuyến bài tiết acid: Cau tric tuyến ngắn hơn và không xuống đến phần đáy của lớp niêm mạc

(Ð Dị sản giả môn vị ở tuyến bài tiết acid: Các tế bào thành và tế bào

chính màu xanh lá) bị thay thế bởi niêm mạc bài tiệt nhây tương tự như tuyến

môn vị (màu vàng), hoặc bị thay thế bởi niêm mạc DSR (như hình c)

1.3.3.2 Các giai đoạn của viêm teo niêm mạc dạ dây theo hệ thông OLGA

Viêm teo niém mac da day man được đọc dựa trên hai mức độ khác nhau: tôn thương cơ bản và vị trí

Năm 1955, Basil Corson cho rằng mức độ và tỷ lệ DSR ở đạ dảy có ung

thư là cao nhất, thấp hơn loét hành tá tràng, và loét đạ đày ở mức trung bình

Sau đó Correa chứng minh rằng ở những vùng teo và DSR có ty lệ ung thư cao nhất

Dựa trên vị trí vả mức độ của viêm teo có liên quan tới tỉnh trạng lâm

sảng vả sinh học khác nhau (có liên quan tới nguy cơ ung thư), theo hệ thông

phan loai Sydney — Houston cap nhật là nên sinh thiết nhiều vị trí niêm mạc khác nhau VỊ trí sinh khác nhau theo y vẫn quốc tế là phải đại diện cho các

vùng khác nhau của da day bao gồm cả những tế bảo bải tiết acid và tuyến môn vị cùng như góc bờ cong nhỏ (vùng này có thông tin sớm nhất và đây đủ

nhất vẻ biến đổi teo — đị sản) [32]

Hé thong OLGA gom Š mẫu sinh thiết từ Š vị trí khác nhau:

AI: hang vị phía bờ cong lớn, A2: hang vị phía bở cong nhỏ, (biêu mô

chế nhảy) A3: góc bở cong nhỏ (nơi có biến đổi teo và đị sản sớm nhất)

Trang 28

bệnh tự miễn )

Cách tính điểm mức độ teo:

Điểm teo ở mức độ sinh thiết đơn thuận: trên mỗi mẫu sinh thiết đơn

thuần mức độ teo được đánh giá dựa vào ty 1é phan trăm các tuyến bị teo, và

TỰ VIÊN SAD HOC Ý dải 1427

Trang 29

chúng phái được đánh giá trên mặt cắt vuông góc với lớp niêm mạc (đẻ lấy

hết chiều dày của niêm mạc) Dị sản và không có dị sản được xem xét đồng thời Đối với mỗi mẫu sinh thiết (bất kẻ ở vị trí nảo), thì mức độ teo được tính theo thang điểm 4:

- Không teo: 0% : 0 điểm - Teo nhẹ: 1 - 30%: 1 điểm - Teo vừa: 31- 60%: 2 điểm

- Teo nặng: >60%: 3 diém

Từ điểm số teo đến cách đánh giá giai đoạn OLGA:

e Teo đạ dày giai đoạn 0 (không teo): khi tất cả các mẫu đều là 0 điểm ớ cả 5 mẫu sinh thiết, thì giai đoạn OLGA là 0, tức là không có dấu hiệu của viêm teo Điểm của giai đoạn viêm độc lập với giai đoạn OLGA ngoại trừ

trường hợp "không xác định” do tế bào viêm che phú không đánh giá được

chính xác tuyến thích hợp bị mắt hoặc giám, để khắc phục tỉnh trạng nảy ta

chỉ có thẻ đánh giá lại giai đoạn sau khi đã điều trị hết viêm

eTeo đạ đày giai đoạn I: giai đoạn I là giai đoạn viêm teo nhẹ nhất, ở hau hét các trường hợp teo đạ đây chỉ phát hiện trên một số ít mẫu sinh thiết

Trong trường hợp này HP thường khó phát hiện

eTeo đạ dày giai đoạn II: giai đoạn nảy lả sự kết hợp của các điểm teo khác nhau Teo có thê ảnh hưởng ở vùng chế nhày và tiết acid tuy nhiên vùng chế nhảy có tôn thương rõ ràng hơn HP có thể âm tính hoặc dương tính, Giai

đoạn nảy có nguy cơ ung thư thấp [13]

eTeo da day giai doan III: giai đoạn nảy có ít nhất một vùng tiết acid hoặc tiết nhày teo mức độ vừa Vùng góc bở cong nhỏ hay gặp teo đị sản Bat cứ sự hiện điện nảo của HP đều cần được ghi nhận Nếu giai đoạn 3 tìm thấy ở bệnh nhân có chỉ số teo vùng chế nhày bảng 0 thi nguyên nhân teo có thẻ lả đo viêm đạ dày tự miễn Một số hiểm trường hợp có kèm theo loạn sản thậm

chí ung thư xâm nhập [11 ]

Trang 30

19

e Teo giai đoạn 4: Teo gặp ở cá vùng chế nhảy vả vùng chế acid dựa vảo

các kiêu hình teo tương ứng Ở những bệnh nhân có nhiễm HP, vùng dị sản

rộng có thẻ thấy vi khuân này Giai đoạn nảy hiểm gặp ở vùng cư dân có tỷ lệ

nhiễm ung thư đạ dày tuýp ruột thấp Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa giai đoạn OLGA HI-IV và ung thư biểu mô tuýp ruột của đạ đày Do vậy cần sảng lọc và theo đổi bằng nội soi ở những bệnh nhân có teo ở giai đoạn này đẻ phát hiện sớm ung thư

Bảng I.1 Phân loại giai đoạn viêm da day theo hé thong OLGA [31]

Than vi

Teo nhe (1) Teo vừa (2)

Khong teo (0) Giaidoan0 Giaidoan! Giai đoạnlI Giai đoạn Il

Hang Teo nhe (1) Giaiđoạnl Giaiđoạnl Giaiđoạnll Giai đoạn HI vị Teo vira (2) Giai doan Il Giaidoan Il Giai đoạnlHH Giai đoạn [V

Teo nang (3) Giaidoan II] Giai doan III GiaidoanIV Giai đoạn IV

Điểm teo trung bình vùng hang vị = (Al+A2+A3)/3

Điểm teo trung bình vùng thân vị = (C1 + C2)/2

1.6 Mối liên quan giữa nồng độ pepsinogen huyết thanh với viêm teo

niêm mac day theo phân loại OLGA và vi khuẩn HP

Thuật ngữ "sinh thiết dạ đày bảng phương pháp huyết thanh học"

(serological gastric biopsy) lần đầu tiên được tác giả Samloff và CS đưa ra

năm 1982, những ứng dụng lâm sàng của kỳ thuật này trong đánh giá tôn thương

dạ dày đã mở ra một hướng nghiên cửu mới cho ngành khoa học tiêu hóa: chân

đoán và điều trị bệnh lý dạ dày không dùng nội soi [33] Nhiều nghiên cứu đã

Trang 31

chứng minh nồng độ PGI hoặc tỷ lệ PGI/IH là những chi thị cho chân đoán viêm teo niêm mạc đạ dày Mặt khác có thể dùng như những marker sinh học có giá trị trong việc đánh giá hiệu quả điều trị HP [34] [35] [36]

Hình thái và chức năng của các phần khác nhau của niêm mạc dạ đây - hành tá tràng được phản ánh bởi nòng độ PGI vả PGH huyết thanh Trong VDDMI các tuyến của niêm mạc đạ dày bình thường giám cả vẻ số lượng vả chức năng, tiền triển lâu ngảy dẫn tới teo niêm mạc, các tế bao thảnh giảm sản xuất axit vả các tế bảo chính giảm sản xuất PG, dẫn đến giảm nông độ PGI huyết thanh đồng thời đạ đảy giảm axit, nặng có thê vô toan Trái lại mức độ PGI huyết thanh có thê tăng hoặc giảm ít hơn so với sự giảm cua PGI dan đến tỷ lệ PGL/IH giảm Dẫn tới nòng độ PGI va tỷ lệ PGIL/I huyết thanh giảm

có thẻ được sử dụng đề sảng lọc viêm teo niềm mạc đạ dày, đánh giá nguy cơ và phát hiện som UTDD

Theo tac gia Rugge M va CS nam 2010 đã tiến hành một nghiên cứu lâm sảng trên 93 bệnh nhân Tắt cá các bệnh nhân khi có triệu chứng khó tiêu được nội soi, sình thiết đánh giá mô học theo OLGA (đồng thời phát hiện vi

khuân HP trong mảnh sinh thiếÐ, xét nghiệm PG huyết thanh tại hai thời điểm

lúc đến khám và 12 năm sau đó, nhằm mục đích kiểm tra hiệu quả cúa hệ thong phan loai OLGA vả huyết thanh học đạ đây trong việc tiên lượng nguy cơ mắc UTDD Tác giả đưa ra kết luận rằng tất cả các khối u dạ dày biểu mô

xâm lắn đều liên quan tới các giai đoạn OLGA có nguy cơ cao (III và IV) Va có một mối tương quan nghịch đáng kê giữa ty lệ PGL/PGIHH và các giai đoạn

OLGA (tỷ lệ cảng thấp thỉ các giai đoạn càng cao) R = 0.§2; 959%%CI: 0.72- 0,94 với p < 0.006 Cụ thê tại thời điểm đến khám ban đầu tỷ lệ PGL/PGII ở

các giai doan 0, I, II la: 6.8 = 4,63 cao hon so với giai đoạn HI vả IV 1a: 2.98

+ 1,7 với p< 0,002 Tại thời điểm kiểm tra lại sau 12 năm tỷ lệ PGI/PGI giai

đoạn 0, I, IT la: 5.63 + 2,94 cao hơn giai đoạn HI, IV là: 2,94 + 2,35 vai p<

0.001 [37]

Trang 32

Một nghiên cứu lâm sàng khác của tác giả Yuling Tong và CS năm 2017

đánh giá giá trị tiềm năng của PG huyết thanh trong chân đoán viêm teo niêm mac da day theo phan loai OLGA tai Trung Quốc Mục đích của nghiên cứu

nay là sử dụng PG như một xét nghiệm sang loc viém da day man teo trong

đân số kiêm tra sức khỏe & Trung Quốc.Nghiên cứu gồm 996 bệnh nhân chia

thành ba nhóm: không teo: giai đoạn 0, teo nhẹ-vừa: giai đoạn I và II theo

OLGA vả teo nặng: giai đoạn HI vả IV theo OLGA So với nhóm không teo

vả teo nhẹ - vừa, tỷ lệ PGI/PGH giảm đáng kẻ ở nhóm teo nặng (HI-TV) (p

<0.05) Nông độ PGI và PGII tăng đáng kê ở nhóm dương tính với HP, trong

khi tỷ lệ PGLPGI giảm rõ rệt (p <0.01) Khi kết hợp các nhóm teo nhẹ - vừa và nhóm teo nặng so sánh với nhóm không teo giá trị ngưởng tốt nhất để chân đoán viêm teo là PGI < 50,3 ng/ml véi d6 nhạy 63.9%, độ đặc hiệu

49.19, giá trị ngưỡng trong nhóm HP âm tính hoàn toan cao hơn so với nhóm

dương tính với HP Khi các nhóm không teo vả nhóm teo nhẹ - vừa được kết hợp và so sánh với nhóm teo nặng, giá trị ngưỡng tốt nhất để chân đoán viêm teo nặng lả tỷ lệ PGLPGI < 4.2§ độ nhạy 63,9% độ đặc hiệu §3,49% Các giá

trị ngưỡng trong các nhóm HP âm tính và HP dương tính được tính tương ứng

ở tý lệ PGi/PGII < 6,28 và tỷ lệ PGI/PGH < 4.2§ [3§] Cuối cùng tác giả kết luận rằng PG đóng vai trò quan trọng trong việc xác định bệnh nhân bị viêm

teo niém mac da day va viém teo niêm mạc đạ dảy mức độ nặng Sử dụng các

giá trị ngưỡng khác nhau của PG cho các nhóm HP âm tính và HP đương tính

có thể mang lại hiệu quả cao hơn trong chân đoán viêm teo niêm mac da day Theo Kiyohira K và CS năm 2003 cho thấy nông độ PGII tăng, tỷ lệ PGLII giám có ý nghĩa ở những bệnh nhân có nhiễm HP so với nhóm không

nhiễm HP [39]

Trang 33

1.7 Các nghiên cứu về viêm teo niêm mạc đạ đày trên thế giới và Việt Nam

Tác giả Wang Xiaoteng và CS năm 2017 khi nghiên cứu vẻ mỗi tương

quan giữa các giai đoạn mô học viêm dạ đây theo OLGA với nông độ PG huyết thanh trên 331 bệnh nhân tại Trung Quốc Tác giả đã đưa ra kết luận răng xét nghiệm PG huyết thanh có mối tương quan chặt chẽ với giai đoạn viêm đạ đây OLGA (p< 0.001) và có thê cung cấp thông tin quan trọng trong đánh giá viêm teo niêm mạc đạ dày Cụ thê các bệnh nhân viêm teo đạ đày giai đoạn II, IV đều có PGI vả tỷ lệ PGL/PGII giảm với p< 0.05 Ở cả 2 nhóm

HP âm tính và dương tính ty lệ PGI/PGH có tương quan nghịch với giai đoạn

tăng dần của viêm teo niêm mạc dạ đây theo OLGA (p= 0.022) [16]

Õ bệnh nhân bị viêm teo đạ đảy (atrophic gastritis) nông độ PGI huyết thanh giảm đo tình trạng teo các tuyến bai tiết trong khi PGII hằu như không

thay đôi Thậm chí trong viêm teo dạ dày nặng, PGI có thể giảm xuống dưới

20 ng/mL, tùy thuộc vào mức độ teo của niêm mạc Độ nhạy và độ nhạy chân

đoán viêm teo dạ đày của PGI huyết thanh tương ứng lả 92% và 90% Có sự

giảm một cách có ý nghĩa PGI va ty 1¢ PGƯI ở nhừng bệnh nhân viêm teo đạ

đảy so với ở những bệnh nhân viêm đạ dày lớp nông hoặc viêm dạ dày mả niêm mạc còn bình thường [40] [41] Như vậy sự giảm PGI và tỷ lệ PGLH có thê

được sử đụng như những dấu ấn cho chân đoán các tôn thương da day tiên ung

thư điều nảy có thê giúp sảng lọc dé chân đoán sớm UTDD [42]

Nông độ PG huyết thanh có thể được xem như một "sinh thiết huyết

thanh” (serological biopsy) cho viém teo niềm mạc đạ dây, cho phép phát

hiện UTDD sớm Nhiễu công trình nghiên cứu ở nhiều nước trong một thời

gian đài với cỡ mẫu lớn đã cho thấy nông độ PGI giám một cách có ý nghĩa rõ rệt còn phần lớn không có sự thay đôi có ý nghĩa của PGII huyết thanh ở bệnh nhân UTDD so với người bỉnh thường [40] [41] [43] [44] [45] [46]

Nghiên cứu của các tác giả Zhang XM năm 2014 đã so sánh mức độ PGI,

Trang 34

23

PGII va tỷ số PGI/II của các bệnh nhân bị các bệnh đạ dày (như viêm dạ đày thể không teo hoặc teo mạn tính, loét dạ đây hoặc hảnh tá tràng UTDD giai đoạn sớm và giai đoạn tiễn triển) với các mức độ nảy các bệnh nhân UTDD có nông độ PGI vả tỷ số PGU/H thấp hơn một cách có ý nghĩa so với người

bïnh thường (p < 0.005) So với các bệnh nhân bị viêm teo da đày, các bệnh nhân bị UTDD giai đoạn sớm vả giai đoạn tiến triển cũng có mức độ PGI vả

tỷ lệ PG1/I thấp hơn một cách có ý nghĩa (p < 0,001) Nếu lay gia tri cut off của PGI < 70 ng/mL va ty 1é PGƯII < 6, độ nhạy và độ đặc hiệu của chân đoán UTDD tương ứng sẽ là 62,19% vả 94.29 [41]

Theo nghiên cứu của Kim N và CS tỷ lệ trung bình PGL/H tầm soát

viêm teo đạ dảy là; bệnh nhân có HP âm tính là 6.0 vả bệnh nhân có HP

đương tính là 3,0 [47] Điều trị tiệt trừ HP làm giảm mức độ viêm của niêm mạc đạ đây và cũng làm thay đôi có ý nghĩa nông độ PG: PGI và PGII giảm, tỷ lệ PGI/H tăng, do đó việc đánh giá hiệu quả điều trị điệt HP cũng có vai trò tất ý nghĩa của chân đoán huyết thanh [43]

Năm 2010 tác giả Kwak M.S và CS đã tiến hành nghiên cứu trên 460

bênh nhân UTDD so sánh với nhóm chứng 460 bệnh nhân không UTDD, cho kết quả là tỷ lệ PGL/II giảm có liên quan đến nguy cơ UTDD [48] Nghiên cứu

của Miki K vả CS trên 11707 bệnh nhân tình nguyện tầm soát UTDD bảng

nội soi đạ dày và định lượng PG Nông độ PGI < 70 ng/mL va ty l¢ PGI/II < 3

được đùng lảm chỉ số tầm soát UTDD đã đưa ra kết luận rằng những bệnh nhân có PGI < 70ng/mL và tỷ lệ PGLH < 3 cần phải nội soi để tâm soát UTDD [43]

Ở Việt Nam, phân tích giá trị ngưởng của tỷ lệ PGL/H trong chân đoán viêm

teo da day theo Ho Dang Quý Dũng là tỷ lệ PGLII < 5,5 độ nhạy và độ đặc hiệu Lần lượt là 80.7% và 76.3% với OR = 13.4; KTC 959%: 7,2 -25,08 [49]

Tuy nhiên, chưa có công trỉnh nào nghiên cứu đánh giá nòng độ PG huyết thanh ở bệnh nhân viêm teo niêm mạc đạ đây theo phân loại OLGA

Trang 35

CHUONG 2

DOI TUONG VA PHUONG PHAP NGHIEN CUU 2.1 Đối tượng nghiên cứu,

Nghiên cứu của chúng tôi gồm 95 bệnh nhân được chân đoán viêm teo

niêm mạc đạ đây phân loại giai đoạn theo OLGA tại trung tâm nội soi khoa

Tiêu Hóa từ tháng 3/2019 đến tháng 6/2019, các bệnh nhân này được xét nghiệm pepsinogen I, H tại khoa Hóa Sinh, xét nghiệm phát hiện kháng thê vi khuân HP tại khoa Vi Sinh bệnh viện Bạch Mai

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Tuôi > 40 tuôi

Đồng ý tham gia nghiên cứu (được nghe giải thích rõ rảng) Được tiễn hảnh nội soi da day, sinh thiết, xét nghiệm máu

BN co teo niém mac da đảy trên nội soi theo phan loai Kimura

Tiêu chuân loại trừ bệnh nhân: Loét da day ta trang

Trào ngược đạ đày-thực quán

Ủng thư dạ dày

Tiên sử cắt đạ day

Bệnh nhân không lấy đủ mẫu huyết thanh làm xét nghiệm PGI PGII và khang thé khang H.P

Không lấy đủ mảnh sinh thiết phân loại mô bệnh học theo OLGA

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.21 Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp mô tả cắt ngang, tiền cứu,

2.2.2 Cỡ mẫu: Thuận tiện

Trang 36

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

e May noi soi Fujinon EPX 3S500HD tại tung tâm nội soi khoa tiêu hóa, bệnh

viện Bạch Mai

eSimethicone dạng nhũ dịch đề lâm sạch bọt trong long da day

e Kim sinh thiết

eMáy ARCHITECT 18000Abbott hóa chất : bộ thuốc thứ PG I- II dạng long, Pre — trigger solution, trigger solution, wash Buffer, tai khoa Hoa Sinh

bénh vién Bach Mai

2.2.4 Tiéu chữ nghiên cứu

- Tuổi

- Giới

- Nhiễm HP ( xét nghiệm phát hiện vi khuân HP trong huyết thanh) - Nông độ pepsinogen I, II, tỷ lệ PGI/PGII

- Viêm teo niêm mạc đạ dày theo các giai đoạn của hệ thông OLGA

- Tương quan giữa nòng độ pepsinogen huyết thanh với viêm teo niêm

mạc đạ dảy theo các giai đoạn của OLGA tình trạng nhiễm HP

2.2.5 Tiêu chuẩn xác định trong nghiên cứu

2.2.5.1 Tiêu chuẩn xác định viêm teo niêm mạc da day theo mô bệnh học:

Niém mac da day bỉnh thường khác nhau vẻ số lượng, cấu trúc, chức năng của các tuyên phủ hợp với vị trí giải phẫu (vùng thân vị, môn vị), rải rác có những ô nhỏ đị sản ruột nhưng nhỉn chung mật độ tuyến của từng vị trí giải

phẫu không bị ánh hướng

Teo niêm mạc được định nghĩa là tỉnh trạng mắt đi những tuyến thích

hợp với vị trí giải phẫu Hai kiêu hình mô bệnh học của teo được đè cập đến:

Trang 37

eMất hoặc giảm các đơn vị tuyến kèm theo mô đệm tăng sinh xơ lan

rộng mà không tính đến biến đôi của bất kỳ tuyến nao

e Thay thể các tuyến bình thường bằng các tuyến đị sản (di sản ruột hoặc dj sản giá tuyển môn vị - áp dụng với mảnh sinh thiết ở hang vị) Ở kiêu hình này không nhất thiết toàn bộ số lượng tuyên phái giảm nhưng số lượng tuyến bình thường giảm (số lượng tuyến không bị đị sản còn sót lại giám) Kiêu hình này đồng nghĩa với khái niệm chung là giảm các tuyến thích hợp

2.2.5.2 Mức độ viêm teo niêm mạc da day theo phân loại OLGA

Teo niêm mạc được định nghĩa lả “tỉnh trạng mắt tuyến thích hợp” Ở

moi vị trí sinh thiết, mức độ teo được tính theo tí lệ % các tuyến thích hợp bị mắt và được tính điểm như sau:

Không teo (0%): 0 điểm

Teo nhẹ (1-30%): 1 điểm

Teo vừa (31 - 60%): 2 điểm

Teo nặng (> 60%): 3 điểm

Bệnh nhân được tiến hành nội soi và sinh thiết 5 mẫu được lấy ở các vị

trí theo khuyến cáo của hệ thong Sydney cai tién

Tính điểm teo trung binh của vủng hang vị vả vủng thân vị đẻ xác định giai đoạn của viêm đạ đây theo hệ thống OLGA (theo hình 1.1)

e_ Điểm teo trung bình vùng hang vị =( AI+A2+A3)/⁄3 e_ Điểm teotrung bình vủng thân vị = (C1 + C2) /2

(Trong đỏ: A1, A2, A3: % các tuyến bị teo ở các mánh sinh thiết: Hang

vị BCL, hang vị BCN, góc BCN C1, C2: % các tuyến bị teo ở các

manh sinh thiet: Than vj BCL than vi BON) 2.2.5.3 Giá trị tham chiếu của pepsinogen huyết thanh:

Trang 38

27

Định lượng nông độ PG huyết thanh có khoảng hiệu chuẩn: 0 - 200

ng/mL, bằng máy ARCHITECT bảng phương pháp xét nghiệm miễn dich vi

hạt hóa phát quang (CMIA) tại khoa Hóa Sinh - bệnh viện Bach Mai

2.2.6 Các bước tiến hành

Bệnh nhân được thăm khám vả hỏi bệnh theo một mẫu bệnh ản nghiên cứu thông nhất

2.2.6.1 Noi soi da day

- Bệnh nhân nhịn ăn uống ít nhất 6 - 8h và trước khi nội soi 30 phút được uống Simethicone đẻ lâm sạch bọt trong lòng đạ dày

- Tất cá các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được nội soi đạ đảy tiên hành sinh thiết lấy 5 mẫu nghiên cứu các vị trí theo hướng đẳn của hệ thong OLGA, 5 mẫu được dùng đề đánh giá giai đoạn theo OLGA

2.2.6.2 Định lượng nông độ pepsinogen huyết thanh

Sau khi nội soi, mỗi BN được lấy 6ml máu, ly tâm tách huyết thanh bảo quản ở nhiệt độ -70°C cho đến khi xét nghiệm định lượng nòng độ PGI PGII

Tiến hành kỹ thuật: * Chuẩn bị máy:

e Lắp hoá chất PG

e Thực hiện Calibration ở hai nông độ và lặp lại hai lần Sau khi Cai

thành công, chúng tôi tiền hành chạy mẫu nội kiêm

e Tiền hành nội kiếm (QC - Quality Control) ở ba nông độ thắp - trung

bình — cao, kết quả cả ba mức QC đều đạt mức + 2SD * Chuẩn bị mẫu bệnh phẩm:

Trang 39

e Rã đông trước khi tiến hành làm xét nghiệm Sau khi rä đông, lắc đảo trộn 10 lắn ở tốc độ thấp, kiêm tra quan sát mẫu bằng mắt thưởng

e Ly tâm lại mẫu máu ở tốc độ 3500 vòng/ phút trong 5 phút

e Loại bỏ vật lạ nêu có như: bọt khí, mảng lipiđ, sợi fibrin, hồng câu Nguyên lý:

e Mẫu dung dịch pha loãng đặc hiệu và các vỉ hạt thuận từ phú kháng thê

kháng PG người được kết hợp lại PG có trong mẫu gắn với vi hạt thuận từ phú kháng thẻ kháng PG người

e Sau khi rửa, chất kết hợp kháng nguyên kháng thể kháng PG người có đánh đầu acridinium được cho vào hỗn hợp

e Tiếp theo một quả trình rửa sau đó, cho dung dịch Pre - Trigger vả

Trigger vào hỗn hợp phản ứng

e Kết quá của phản ứng hoá phát quang được tính bảng đơn vị ánh sáng tương đối (RLU) Có sự tương quan trực tiếp giữa lượng PG trong mẫu và RLUs được bộ phận quang học trong ARCHITECT iSystem phát hiện

e Nong độ của PG trong mau được xác định bằng cách sử dụng đường

cong hiệu chuân ARCHITECT PG trước đó

Nhận định kết quả:

Kết quả nghiên cứu được xác định theo khuyến cáo của nhả sản xuất

3.2.6.3 Xét nghiệm phát hiện kháng thể vì khuẩn HP: Theo quy trình của Hãng Biohit Plc, Phan Lan

Nguyên tắc chung: Dựa trên kỹ thuật miễn dịch gắn enzym với kháng thê đặc hiệu hấp phụ trên phiến nhựa và kháng thể xác định đánh dấu bằng

horseradish peroxydase (HRP) để phát hiện HplgG trong huyết thanh bệnh nhân

Trang 40

2.2.6.4 Phương pháp mô bệnh học:

- Năm mẫu sinh thiết được lấy làm mô bệnh học sẽ được có định luôn

băng dung địch formalin 10% trung tính,

- Sau đó các mẫu nảy được chuyên xuống khoa giải phẫu bệnh xử lý vùi

nến theo phương pháp thông thường cắt nhiều mánh với độ day 4-Sum

nhuộm HE, PAS, Giemsa đẻ đánh giá tôn thương mô bệnh học của niêm mac

dạ dày, phân giai đoạn viêm teo đạ đảy theo OLGA Đông thời đánh giá tỉnh

trạng đị sản ruột, loạn sản, mức độ nhiễm HP ở niêm mac da day

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

Sử đụng phần mềm SPSS 16.0 và Medcale đề xử lý số liệu theo phương

pháp thông kê y học

Kết quả thu được : tỷ lệ %, giá trị trung bình hệ số tương quan R,

Su dung cac thuat toan: test T student, test ANOVA, test x, 2.4 Dao đức nghiên cứu,

eChúng tôi chỉ tiền hành nghiên cứu khi được sự đồng ý tự nguyện tham

gia nghiên cứu của bệnh nhân trong điện nghiên cứu

e Người tham gia không phải trả chỉ phí hay nhận được khoản lợi nhuận

nảo, không có hỗ trợ nào vẻ thuốc hay các dịch vụ y tế khác

eChúng tôi cam kết thực hiện với tinh than trung thực, thông tin về bệnh

nhân hoàn toàn được bảo mật,