PHÁC ĐỒ KHOA KHÁM BỆNH NGOẠI TRÚ

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ THƯỜNG GẶP.

1 SỞ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM BỆNH VIỆN ĐKTT Độc lập – Tư do – Hạnh phúc AN GIANG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHOA KHÁM BỆNH DUYỆT HỘI ĐỒNG KHCN TRƯỞNG KHOA CHỦ TỊCH TS BS NGUYỄN NGỌC RẠNG BS CKI MAI THANH BÌNH 2 MỤC LỤC Trang 1. Đái tháo đường 4 2. Cường giáp 8 3. Thiếu máu cơ tim 13 4. Tăng huyết áp 16 5. Suy tim mạn 20 6. Nhiễm trùng tiết niệu 24 7. Hội chứng thận hư 27 8. Viêm cầu thận mạn 31 9. Viêm loét dạ dày tá tràng và Diệt Helicobacter Pylori 35 10. Viêm đại tràng mạn 39 11. Viêm gan siêu vi 41 12. Xơ gan 58 13. Loãng xương 62 14. Thoái hoá khớp và thoái hoá cột sống 64 15. Viêm khớp dạng thấp 68 16. Gout 72 17. Điều trị giảm đau ………………………………………………………… 77 18. Đau thần kinh toạ 79 19. Đau đầu 83 20. Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính ……………………………………… 91 21. Mất ngủ ……………………………………………………………………. 92 22. Động kinh …………………………………………………………………. 94 23. Parkinson ………………………………………………………………… 98 24. Nhược cơ ………………………………………………………………… 101 25. Liệt VII ngoại biên …………………………………………………………105 26. Cơn thiếu máu não thoáng qua …………………………………………… 107 27. Tai biến mạch máu não …………………………………………………… 109 28. Viêm phổi cộng đồng người lớn ……………………………………………115 3 29. Hen phế quản ……………………………………………………………….118 30. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)…………………………………… 122 31. Viêm phế quản cấp ………………………………………………………….129 32. Danh mục thuốc…………………………………………………………… 131 4 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 CHƯA CÓ BIẾN CHỨNG I. ĐẠI CƯƠNG: - Tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) trong cả nước ước tính trên 5%, tức khoảng 4,5 triệu người bị ĐTĐ. - Bệnh ĐTĐ gây nhiều biến chứng nặng nề lên các cơ quan nếu không được chẩn đoán và điều trị thích hợp. II. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: A. Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2013: CĐ ĐTĐ dựa vào 1 trong 4 tiêu chí: 1. Glucose huyết tương lúc đói > 126mg% (7,0mmol/l) với điều kiện bệnh nhân phải nhịn ăn (chỉ được dùng nước lọc ít nhất 8 giờ). 2. Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose > 200mg/dl (11,1 mmol/l). 3. Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết tương bất kỳ 200mg% (11,1mol/l) 4. HbA 1 C 6,5% (xét nghiệm này phải được thực hiện tại phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế). Tiêu chí 1,2,4 cần được thực hiện lập lại lần 2 nếu không có triệu chứng kinh điển, (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân). * Các tình trạng rối loạn glucose huyết được xếp vào nhóm tiền ĐTĐ - Rối loạn glucose huyết đói: Glucose huyết 100 - 125 mg/dl (5,6-6,9 mol/l) - Rối loạn dung nạp glucose: 140 -199 mg/dl (7,8-11,0 mol/l) - HbA 1 C từ 5,7%- 6,4% Những tình trạng rối loạn glucose huyết chưa đủ để chẩn đoán ĐTĐ nhưng không hoàn toàn là bình thường vì có nguy cơ xuất hiện các biên chứng mạch máu lớn của ĐTĐ và trong tương lai có nhiều khả năng diễn tiến thành ĐTĐ thật sự. III. ĐIỀU TRỊ- THEO DÕI: 1. Điều trị không dùng thuốc: a. Luyện tập thề lực thông dụng và dễ áp dụng nhất là đi bộ tổng cộng 150 phút/ tuần. Ở người lớn tuổi có thể chia đi bộ 2 lần ngày, mỗi lần 10-15 phút. 5 b. Dinh dưỡng: - Nên dùng thức ăn có lượng carbohydrat hấp thu chậm nhiều chất xơ. - Đạm 1gam/kg/ngày ở người không có suy thận, ăn cá ít nhất 3 lần tuần. - Mỡ - dầu: nên dùng dầu lạt, mỡ cá, dầu mè, dầu oliu tốt hơn bơ mỡ ĐV. - Hạn chế rượu bia. - Ngưng hút thuốc lá. 2. Điều trị bằng thuốc: Khởi đầu Tối đa Số lần dùng / ngày Sulfunylure Gliclazide Glibenclamid Glimepiride 30 80mg 1,25mg 1mg 120mg 320mg 20mg 8mg 1 lần 2 lần 1 – 2 lần 1 – 2 lần Biguanid Metformin 500mg 500mg 2550 2000 1- 3 lần 1 – 2 lần Ức chế α glucosidase Acarboz (glucarbose…) 50mg 300mg 1 – 3 lần TZD (Pioglitazol) 15 – 30mg 45mg 1 lần Ức chế DPP4 Sitaglitin 100mg 100mg 1 lần Saxaglitin 5mg 5mg 1 lần Vidagliptin 50mg 50 – 100mg 1 – 2 lần Linagliptin 5mg 5mg 1 lần 3. Insulin (Tiêm dưới da): Loại Insulin TDD Màu sắc TG bắt đầu tác dụng TG tác dụng đỉnh TG tác dụng kéo dài Insulin phóng (Bolus) tác dụng rất nhanh Lispro aspart glulisin Trong 15 – 30 phút 0,5 – 1,5 giờ 3 – 5 giờ Tác dụng nhanh Actrapid humulin Trong 30 phút 2 – 4 giờ 6 – 8 giờ Insulin nền (Basal) Tác dụng trung bình Đục 1 – 2 giờ 6 – 12 giờ 18 – 24 giờ Tác dụng dài Đục 3- 8 giờ 14 – 24 giờ 24 – 40 giờ Glarglin (Lantus) (Detemin) Trong 4- 6 giờ 3 – 4 giờ 24 giờ 24 giờ Insulin Mitard 30/70, Humudin 30/70, Scillin 30/70, Insulin analog trộn sẳn, Insulin aspard pha (Novomix) Đục Một lọ hay bút có chứa sẳn 2 loại insulin theo tỉ lệ nhất định tác dụng nhanh so với chậm. Ở Việt Nam tỉ lệ là 30/70. 6 Các phác đồ phối hợp với Insulin: - Kết hợp thuốc uống 1 – 2 hoặc 3 thuốc + insulin nền 1 lần/ngày dùng vào buổi chiều hoặc buổi ăn tối. - Kết hợp thuốc uống với insulin pha hỗn hợp nhanh và chậm chia 2 lần/ngày hoặc phối hợp insulin nền và insulin tiêm bolus nếu HbA1C cao > 9%. Kiểm soát và phòng ngừa tim mạch: - Tăng huyết áp: Thuốc đầu tay - ức chế men chuyển, ức chế angiotentin II - Kế tiếp chẹn kênh canxi và lợi tiểu. - Cần phối hợp nhiều thuốc hạ áp để đạt được mục tiêu hạ huyết áp. Điều trị rối loạn lipid máu: - Kiểm tra bilan lipid máu ít nhất mỗi năm 1 lần gồm LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, cholesterol toàn phần, triglycerid. - Thay đổi lối sống, tăng hoạt động thể lực. - Thuốc đầu tay là statin - Nếu có triglycerid tăng có thể dùng nhóm fibrate. Ngưng thuốc lá Thuốc chống kết tập tiểu cầu: - Điều trị Aspirin liều thấp 75 – 165mg phòng ngừa thứ phát ở bệnh nhân có bệnh tim mạch kèm theo. - Có thể dùng Clopidogrel 75mg/ngày ở bệnh nhân có bệnh tim mạch và dị ứng với Aspirin. Thăm khám bàn chân: Chú ý các bất thường về cấu trúc, bệnh lý thần kinh, mạch máu, vết loét nhiễm trùng ở bàn chân. Tùy theo bệnh lý mà kết hợp thuốc kèm theo. Thăm khám mắt mỗi năm 1 lần, sau đó tùy tổn thương ở mắt có thể kết hợp với thuốc chuyên khoa. Bệnh lý khớp và bệnh lý đường tiêu hóa: ĐTĐ đặc biệt là bệnh nhân lớn tuổi có thể kết hợp khám và điều trị loãng xương và điều trị rối loạn ở đường tiêu hóa kèm theo. 7 Mục tiêu điều trị: HbA1C < 7,0% Glucose máu (lúc đói) 70 – 130 mg/dl (3,8 – 7,2) Glucose máu (2h sau ăn) < 180 mg% (10mmol/l) Huyết áp < 140/90 mmHg HDL-C < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) Mục tiêu điều trị ở mỗi cá thể có thể khác nhau: - Bệnh nhân trẻ, mới chẩn đoán, không có bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ đường huyết thấp (HbA1C < 6,5%) - HbA1C từ 7,5 – 8% ở bệnh nhân lớn tuổi, đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose huyết trước đó. Đánh giá cần thiết cho bệnh nhân đái tháo đường: Huyết áp, cân nặng, vòng eo Mỗi lần khám HbA1C Mỗi 3 tháng Nếu đường huyết ổn định 6 tháng / 1 lần Bilan lipid máu Nếu không điều trị mỗi 6 tháng – 1 năm/ 1 lần nếu có điều trị mở máu tùy theo quyết định của BS Chức năng thận, đo creatinin và ước tính độ lọc cầu thận Lúc mới chẩn đoán, mỗi năm kiểm lại 1 lần nếu có suy thận tùy theo quyết định của BS. ECG Mỗi năm nếu > 40 tuổi Nếu có bệnh lý tim mạch tùy theo quyết định của bác sĩ chuyên khoa. Tài liệu tham khảo: - Albecti KG Zimmet PN Definition, Diagnosis and classification of diabetes melitus and its complication. Diabet. Med 2010 Jul, 157 (539-53). - Hướng dẫn, chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ2 chưa có biến chứng. Hội Nội tiết – ĐTĐ Việt Nam 2012 – 2013. 8 CƯỜNG GIÁP I. ĐẠI CƯƠNG: Cường giáp được xem đồng nghĩa với nhiễm độc giáp là một hội chứng bao gồm các bệnh cảnh lâm sàng gây nên do hormone giáp tăng nhiều và thường xuyên trong máu. II. CHẨN ĐOÁN: 1. Lâm sàng: a. Triệu chứng cơ năng: Hồi hộp, mệt khi gắng sức, nóng nảy, dễ giận, dễ cáu gắt, mất ngủ, run rẩy, sụt cân dù ăn uống bình thường, không chịu được nóng, đổ mồ hôi nhiều, yếu cơ, đi tiêu nhiều lần. b. Triệu chứng thực thể: - Tim: Nhịp tim nhanh thường >100 lần/phút. Tim đập mạnh, T1 đanh, có thể nghe được âm thổi tâm thu ở tim. - Có thể có rối loạn nhịp tim thường gặp rung nhỉ. - Da mịn, ấm, ẩm, ướt mồ hôi. - Run chủ yếu ở đầu chi, biên độ nhỏ đều, đôi khi run toàn thân. - Cơ yếu, cơ teo rõ rệt ở thái dương, ở cơ tứ đầu đùi. Đôi khi có tình trạng liệt chu kỳ. - Tóc dễ rụng, móng tay dễ gãy. - Ánh mắt sáng, có thể có triệu chứng co kéo cơ nâng mi trên. - Trông bệnh nhân Basedow có bướu giáp lan tỏa. 2. Cận lâm sàng: - FT4, FT3, T4, T3 toàn phần đều tăng; TSH giảm - Trị số bình thường: TSH: 0.270 – 4.20 UIU/ml; FT4: 12.00 – 22.00 pmol/l - Xét nghiệm TSH siêu nhạy với mức gới hạn 0.01µUI/ml cho phép phân biệt TSH giảm do bệnh lý tuyến giáp và bệnh lý ngoài tuyến giáp. - Đa số bệnh nhân cường giáp lâm sàng có mức TSH giảm dưới 0.01µUI/ ml. - Bệnh lý ngoài tuyến giáp: TSH có giảm nhưng không đạt được mức trên. 9 3. Nguyên nhân: 3.1. Nguyên nhân thường gặp: 3.1.1. Bệnh Basedow: - Là bệnh tự miễn liên hệ đến hệ thống HLA. - Có sự hiện diện của tự kháng thể kháng thụ thể TSH thuộc nhóm globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp và tự kháng thể kháng microsom. - Bệnh có thể kết hợp với các bệnh tự miễn khác như: nhược cơ, suy thượng thận, bạch biến. - Lâm sàng:  Hội chứng cường giáp.  Bướu giáp lan tỏa.  Lồi mắt.  Phù niêm trước xương chày. Ở người lớn tuổi có thể bệnh vô cảm, hoặc biểu hiện tim mạch nổi bật - Cận lâm sàng:  Echo tuyến giáp: tăng sinh mạch máu ở tuyến giáp.  Kích thước tuyến giáp lớn hơn bình thường.  TSH giảm, FT4, T3, T4 toàn phần tăng cao. 3.1.2. Bướu giáp đa nhân độc: - Thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi, có bướu giáp từ lâu, gần đây mới xuất hiện cường giáp. - CLS: TSH giảm, T3, T4, FT4 tăng. Củng có khi chỉ có FT3 tăng - Siêu âm tuyến giáp: bướu giáp đa nhân. 3.3. Nguyên nhân không thường gặp: - Nhân độc giáp - Cường giáp thoáng qua trong các trường hợp viêm tuyến giáp - Cường giáp giả - Cường giáp do quá tải Iod 10 III. ĐIỀU TRỊ: A. Điều trị nội khoa: 1. Thuốc có tác dụng nhanh: 1.1. Thuốc ức chế ß(beta): - Thuốc có tác dụng rất tốt để điều trị các triệu chứng như hồi hộp, lo lắng, run tay, đổ mồ hôi, tim nhanh… Ngoài ra Propanolol còn có tác dụng giảm sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi. Cho đến nay thuốc Propanolol được sử dụng nhiều nhất, sau đó là Atenolol liều thông thường 40 – 120mg chia làm 4 – 6 lần/uống vì tác dụng của Propanolol nhanh nhưng ngắn. - Chống chỉ định: hen suyển, loét dạ dày – tá tràng, Block nhỉ thất. - Đối với suy tim, ý kiến chưa thống nhất vì nó làm giảm tác dụng co bóp của tim. Cũng có ý kiến cho là vẫn có thể dùng nhưng cần dè dặt. - Thuốc ức chế ß thường được chỉ định trong các trường hợp: + Phối hợp thuốc kháng giáp tổng hợp để làm giảm các triệu chứng khó chịu cho BN. + Sửa soạn tiền phẫu, trước khi điều trị Iod 131. + Cơn bảo giáp trạng. 1.2. Corticoid: - Corticoid được xem có thể ngăn chặn sự tiết hormone bởi tuyến giáp và ức chế sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi. - Corticoid được chỉ định trong các trường hợp: cơn bảo giáp, cường giáp nặng, lồi mắt nặng. 2. Thuốc có tác dụng kéo dài: Thuốc kháng giáp tổng hợp. đó là những dẫn xuất của Thionamid gồm 2 phân nhóm là: - Nhóm Thiouracid: MTU, PTU, BTU. - Nhóm Imidazol: Methimazol và Carbimazol Tác dụng chủ yếu là ngăn cản sự tổng hợp hormone giáp ở nhiều khâu: [...]... điều kiện kinh tế, tình trạng bệnh tật … mà quyết định 1 Bệnh Basedow: Bướu giáp nhỏ và vừa: Bệnh nhân dưới 50 tuổi: Điều trị nội khoa trong 18 tháng – theo dõi: - Nếu tái phát sau ngưng thuốc cho điều trị nội khoa lại đến đạt được bình giáp điều trị ngoại khoa Bệnh nhân trên 50 tuổi; điều trị bằng Iod đồng vị phóng xạ 2 Bướu giáp nhân hoặc bướu giáp lan tỏa: Điều trị nội khoa về bình giáp sau đó phẫu... Tương tự như ĐTNOĐ Ti liệu tham khảo: 1 PGS-TS Trương Quang Bình - Bệnh Học Nội Khoa - Đại Học Y Dược TPHCM2009 (trang 62-87) 2 Gs Nguyễn Huy Dung- Bệnh mạch vành - Đại Học Y Dược TPHCM – 2002 3 PGS TS Võ Thành Nhân - Điều Trị Học Nội Khoa - Đại Học Y Dược TPHCM 2009 (Trang 87-99) 4 GS TS Phạm Gia Khải và cộng sự Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa, giai đọan 2006-2010 của HỘI TIM MACH... dòch và bệnh nhân bò suy thận thì dùng các biện pháp không đặc hiệu để làm giảm đạm niệu: + Chế độ ăn hạn chế protein + Dùng thuốc ức chế men chuyển IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM: - Hẹn tái khám mỗi 2 – 4 tuần - Theo dõi đạm niệu – 24 giờ và theo dõi tác dụng phụ của thuốc TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1 TS Trần Thị Bích Hương - Thân học căn bản – Bệnh viện Chợ Rẫy – 2004 (Trang 75-105) 2 TS Trần Thị Bích Hương - Bệnh. .. tiểu nhiều lần  Khám trực tràng tiền liệt tuyến căng to, đau  Nước tiểu đục có thể có máu  Đau hơng lưng, gốc cột sống, khám có thể thấy thận to đau - Cận lâm sàng:  Phân tích nước tiểu nhiều bạch cầu, hồng cầu, vi trùng  Cấy nước tiểu có vi trùng  Cơng thức máu: Bạch cầu tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân III ĐIỀU TRỊ: 1 Viêm bàng quang cấp khơng biến chứng ở phụ nữ: - Phác đồ 7 ngày:  Fluoroquinolone:... Azithromycin 500mg 1 viên/ngày/ 5 – 7 ngày o Spiramycin (Ery, Rova…) 1,5 – 3 MUI / 2 – 3 lần/ngày/ 5 – 7 ngày TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1 Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2009 2 Thận học căn bản – JICA – năm 2007 27 HỘI CHỨNG THẬN HƯ I ĐẠI CƯƠNG: Hội chứng thận hư là biểu hiện lâm sàng của bệnh cầu thận do nhiều nguyên nhân, bao gồm phù, tiểu đạm 3,5g/24h, giảm đạm máu < 25g/l và tăng lipid máu, gần 90% hội chứng... máu: - Chỉ điều trò những bệnh nhân có rối loạn lipid kéo dài và những bệnh nhân có nguy cơ cao của bệnh tim mạch - Thuốc lựa chọn là nhóm statin (lovastatin, simvastatin) c) Biện pháp hỗ trợ khác: 30 - Cho thêm Vitamin D - Cho thêm Calcium 4 Điều trò biến chứng: a Nhiễm trùng: - Khi nghi ngờ nhiễm trùng phải điều trò kháng sinh phổ rộng b Tắc mạch: Nhập viện điều trị nội trú 5 Những biện pháp chung... NHÂN: - Bệnh động mạch vành - Tăng huyết áp - Bệnh van tim - Bệnh cơ tim - Các ngun nhân khác: rượu, nhiễm trùng, thuốc… - Chưa rõ ngun nhân PHÂN ĐỘ SUY TIM: - Khơng hạn chế vận động thể lực - Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực - Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực II Độ I: Độ IV: Khơng vận động thể lực nào mà khơng gây khó chịu CHẨN ĐỐN: Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng thật kỹ giúp hướng chẩn đốn suy... chứng thận hư - Do các bệnh toàn thân như :Lupus ban đỏ hệ thống, ban dạng thấp ScholeinHenoch - Hoặc do bệnh chuyển hoá như đái tháo đường, bệnh cầu thận di truyền… - Không rõ nguyên nhân 3 Tiến triển và tiên lượng : - Tiến triển âm ỉ, phù tái phát nhiều lần, rồi đến suy thận - Trong quá trình tiến triển có thể xuất hiện nhiều đợt có hội chứng thận hư - Tiên lượng tùy theo thể bệnh : Có thể kéo dài... các thuốc ức chế men chuyển, Hypothazid 1.2 Corticoid liệu pháp : 1.2.1 Chỉ đònh : - VCTM tiên phát có HCTH - Tổn thương thận trong các bệnh hệ thống : Lupus ban đỏ hệ thống, viêm dacơ, bệnh tổ chức liên kết hổn hợp - Các bệnh mạch máu : Viêm mạch máu dạng nút, bệnh u hạt Wegener - Hội chứng Goodpasture - Viêm cầu thận tăng sinh ngoài mao mạch 1.2.2 Thuốc và liều dùng : - Corticoid : 34 + Prednisolon... khơng biến chứng ở phụ nữ: - Phác đồ 7 ngày:  Fluoroquinolone:  Ciprofloxacin 250 – 500mg uống 2 lần/ngày  Ofloxacin 200 – 400 mg uống 2 lần/ngày  Levofloxacin 0.75g 1 lần / ngày - Phác đồ 7 – 14 ngày: áp dụng cho bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ sau:  Triệu chứng kéo dài trên 7 ngày  Nhiễm trùng tiểu tái phát  Tuổi trên 65  Đái tháo đường 26  Điều trị bằng: Fluoroquinolone Cephalosporin (Cephalexin . XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM BỆNH VIỆN ĐKTT Độc lập – Tư do – Hạnh phúc AN GIANG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHOA KHÁM BỆNH DUYỆT HỘI ĐỒNG KHCN TRƯỞNG KHOA CHỦ TỊCH . phát ở bệnh nhân có bệnh tim mạch kèm theo. - Có thể dùng Clopidogrel 75mg/ngày ở bệnh nhân có bệnh tim mạch và dị ứng với Aspirin. Thăm khám bàn chân: Chú ý các bất thường về cấu trúc, bệnh. bệnh lý mà kết hợp thuốc kèm theo. Thăm khám mắt mỗi năm 1 lần, sau đó tùy tổn thương ở mắt có thể kết hợp với thuốc chuyên khoa. Bệnh lý khớp và bệnh lý đường tiêu hóa: ĐTĐ đặc biệt là bệnh