Thực trạng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bệnh viện đa khoa huyện yên sơn, tỉnh tuyên quang và đề xuất các giải pháp

BỘYTẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN HOÀNG THANH CẢNH THỰC TRẠNG KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN YÊN SƠN, TỈNH TUYÊN QUANG VÀ ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II CHUYÊN NGÀNH Y TẾ CÔNG CỘNG MÃ SỐ: 62 72 76 01 Người hướng dẫn khoa học: GS TS Hoàng Khải Lập THÁI NGUYÊN, NĂM 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo hiểm y tế sách xã hội Nhà nước tổ chức, thực nhằm huy động đóng góp người sử dụng lao động, người lao động, tổ chức cá nhân để tốn chi phí khám chữa bệnh theo quy định Điều lệ Bảo hiểm y tế cho người có thẻ Bảo hiểm y tế ốm đau [23], [28], [55] Ở Việt Nam sách Bảo hiểm y tế bắt đầu triển khai thực từ năm 1992 với mục đích huy động nguồn tài phục vụ cơng tác khám, chữa bệnh nâng cao tính cơng tiếp cận dịch vụ y tế người dân [23], [41], [54], [53] Sau 19 năm triển khai Bảo hiểm y tế, sách Bảo hiểm y tế thu kết định Số người tham gia Bảo hiểm y tế liên tục tăng qua năm, chiếm tỷ lệ lớn ngân sách Nhà nước dành cho y tế Quyền lợi người tham gia Bảo hiểm y tế ngày tăng cường đảm bảo Nhờ có sách Bảo hiểm y tế nhiều người dân đối tượng người có cơng với Cách mạng, người nghèo vượt qua khó khăn, rủi ro ốm đau, tạo công khám chữa bệnh Bệnh viện huyện Yên Sơn, tỉnh Tuyên Quang bệnh viện đa khoa tuyến huyện hạng III, thực khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ năm 1993 Phần lớn người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế tới khám chữa bệnh bệnh viện khám cấp thuốc nhà điều trị Số bệnh nhân vào điều trị nội trú sau viện chưa có quản lý, theo dõi tình trạng bệnh tật cách có hệ thống Để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế, tạo điều kiện để người bệnh dễ tiếp cận dịch vụ y tế, giảm chi phí cho người bệnh, hạn chế phiền hà, giảm tải cho bệnh viện tuyến ngày nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bệnh viện đa khoa huyện, ngày đáp ứng tốt hài lòng người bệnh, để thực yêu cầu câu hỏi đặt là: cần đánh giá thực trạng công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bệnh viện đa khoa huyện Yên Sơn, xác định khó khăn ảnh hưởng tới cơng tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bệnh viện co sở xác định giải pháp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm Bệnh viện xuất phát từ ý tưởng trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: Thực trạng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bệnh viện đa khoa huyện Yên Sơn, tỉnh Tuyên Quang đề xuất giải pháp, nhằm mục tiêu nghiên cứu sau: Mô tả thực trạng công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bệnh viện đa khoa huyện Yên Sơn, tỉnh Tuyên Quang năm 2010 - 2011 Mô tả số khó khăn ảnh hưởng đến hoạt động khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bệnh viện đa khoa huyện Yên Sơn, tỉnh Tuyên Quang Đề xuất giải pháp để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bệnh viện đa khoa huyện Yên Sơn, tỉnh Tuyên Quang Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm Bảo hiểm Y tế Bảo hiểm y tế (BHYT) sách xã hội Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp người sử dụng lao động, người lao động, tổ chức cá nhân để tốn chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho người có thẻ bảo hiểm ốm đau Hiện tại, chế độ BHYT Việt Nam có hai loại hình chủ yếu là: BHYT bắt buộc BHYT tự nguyện [5], [28] - Bảo hiểm y tế bắt buộc: Lúc ban đầu chế độ BHYT bắt buộc áp dụng cho số nhóm đối tượng chủ yếu cơng chức Nhà nước, người lao động doanh nghiệp Sau đó, đối tượng tham gia BHYT bắt buộc chia thành 13 nhóm Mức đóng phương thức đóng góp nhóm khác có khác nhau: 3% tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp, tiền tuất, tiền học bổng, 3% mức tiền lương tối thiểu; mức cố định 60.000đ/người/năm [5], [28], [8], [21] - Nhà nước quy định quỹ KCB ngoại trú cho đối tượng BHYT bắt buộc bệnh viện từ 13,5% đến 25% tổng quỹ BHYT, chi quỹ này, quan BHYT khơng thực tốn phần chi tăng [3] - Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/07/2005 Bộ Y tế Bộ Tài hướng dẫn thực BHYT bắt buộc là: mở rộng nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, qui định mức chi phí bình qn tuyến chun mơn kỹ thuật áp dụng tốn trực tiếp cho người có thẻ BHYT KCB theo yêu cầu riêng [16], [3], [6] Hiện nay, thực theo Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT, đối tượng tham gia BHYT bắt buộc chia thành 05 nhóm phân thành 31 mã đối tượng Mức đóng BHYT theo quy định 4,5% mức tiền lương tối thiểu chung, người sử dụng lao động đóng 3%, người lao động đóng 1,5% [32] - Bảo hiểm y tế tự nguyện: Theo qui định hành, đối tượng tham gia BHYT tự nguyện Trong thời gian qua, có nhóm đối tượng sau tham gia BHYT tự nguyện: học sinh, sinh viên, hội viên hội đoàn thể, thành viên hộ gia đình nơng thơn thành thị, thân nhân người lao động Mức phí BHYT tự nguyện xác định nguyên tắc phù hợp với tình hình kinh tế xã hội địa phương, khả tiếp cận dịch vụ y tế, giá dịch vụ y tế, xác suất ốm đau người tham gia bảo đảm cân đối thu chi quĩ BHYT Cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) xây dựng đề án xác định mức phí BHYT cho loại hình BHYT tự nguyện [5], [28] Mức phí BHYT tự nguyện năm 4,5% mức lương tối thiểu chung [32] - Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/08/2005 Bộ Y tế Bộ Tài hướng dẫn việc triển khai thực BHYT tự nguyện có sửa đổi điều kiện triển khai sau: thành viên hộ gia đình phải có 100% thành viên có tên sổ hộ cư trú địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương đăng ký tham gia BHYT tự nguyện (trừ người có thẻ BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng khác, trẻ em tuổi) có 10% số hộ gia đình phạm vi địa bàn xã đăng ký tham gia BHYT tự nguyện Đối với học sinh, sinh viên (HSSV) triển khai theo nhà trường với điều kiện phải có 10% số HSSV danh sách HSSV nhà trường tham gia BHYT tự nguyện Đối với hội viên hội đồn thể phải có 30% số hội viên tổng số hội viên hội đoàn thể tham gia [17], [15] - Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT- BYT- BTC ngày 30/03/2007 Bộ Y tế Bộ Tài qui định KCB nội, ngoại trú BHYT tự nguyện sau: KCB ngoại trú tốn 100% chi phí có chi phí 100.000 đồng, tốn 80% chi phí có chi phí 100.000 đồng Đối với KCB nội trú tốn 80% chi phí KCB [19] - Thông tư liên tịch số 14/2007/TTLT- BYT- BTC ngày 10/12/2007 Bộ Y tế Bộ Tài sửa đổi điều kiện triển khai là: bỏ điều kiện 100% thành viên hộ gia đình, 10% số hộ gia đình phạm vi địa bàn xã 10% số HSSV danh sách HSSV nhà trường tham gia; qui định khung mức đóng phương thức đóng BHYT tự nguyện [20], [22] Từ ngày 01 tháng 07 năm 2009 đến Đây giai đoạn quan trọng nhất, Luật Bảo hiểm y tế Quốc hội nước Cộng hịa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XII kỳ họp thứ thông qua ngày 14 tháng 11 năm 2008 có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng năm 2009 Theo qui định Chính phủ chậm ngày 01 tháng 01 năm 2014 thực BHYT toàn dân Luật BHYT quy định chế độ, sách BHYT, bao gồm đối tượng, mức đóng, trách nhiệm phương thức đóng BHYT, phạm vi hưởng BHYT, tốn chi phí KCB, quyền trách nhiệm bên liên quan đến BHYT [49] 1.2 Thực trạng KCB BHYT 1.2.1 Tình hình thực KCB BHYT số nƣớc giới Nhiều nước giới thực KCB cho người tham gia BHYT tuyến y tế sở nước có loại hình BHYT khác nhau, cách tổ chức KCB cho người có thẻ BHYT tuyến sở đa dạng Song nhìn chung việc đưa dịch vụ KCB gần, tiện lợi cho người tham gia BHYT xu chung toàn giới [60] Tại Thái Lan, Chính phủ tổ chức trung tâm chăm sóc sức khỏe (CSSK) ban đầu làng, làm nhiệm vụ CSSK cho nhân dân tuyến sở Ngân sách hoạt động trung tâm hình thành từ nhiều quỹ, quỹ BHYT chiếm từ 13,5% đến 20% tuỳ điều kiện đóng góp năm Quỹ CSSK ban đầu chi cho hoạt động KCB thông thường mà chi cho hoạt động phòng bệnh giám sát môi trường, tiêm chủng mở rộng, giáo dục sức khoẻ [37] Tại Hoa Kỳ, hoạt động BHYT có từ lâu, chủ yếu hình thức Medicare (một tổ chức CSSK phủ Mỹ) quỹ BHYT tư nhân Năm 1973, tổ chức trì sức khoẻ (HMO) thành lập, tạo hệ thống KCB với phương thức khoán quỹ theo định xuất thẻ BHYT (cơ quan BHYT khám chi phí KCB cho sở điều trị dựa vào chi phí bình qn thẻ BHYT số thẻ BHYT khoảng thời gian thường năm) Do vậy, KCB cho người có thẻ BHYT bác sĩ đa khoa coi người gác cổng (gate keeper) để đảm bảo quản lý sức khoẻ ban đầu tuyến y tế sở Các tuyến CSSK (trong có tuyến sở) khơng thực KCB sớm mà quan tâm tới dự phòng khám sức khoẻ định kỳ, thực giáo dục sức khoẻ Tại Châu Âu tất bác sĩ CSSK ban đầu có trách nhiệm khám cho người bệnh có thẻ BHYT [35], [59] Trung Quốc nuớc triển khai sách BHYT, loại hình BHYT đa dạng Đặc biệt loại hình BHYT nơng dân tổ chức cấp hợp tác xã nông nghiệp, xã quản lý sử dụng dịch vụ KCB trạm y tế sở Thẻ BHYT loại khơng có giá trị sử dụng tuyến y tế hợp tác xã Người nông dân thường đóng góp đến nhân dân tệ tháng, hợp tác xã hỗ trợ phần đóng góp, tuỳ điều kiện cụ thể, song thường gấp lần số đóng góp nhân dân [40], [48], [53] Idonesia có tới loại quỹ BHYT, có loại quỹ BHYT nô ng dân gọi DANASEHAT, loại hình BHYT cấp xã, xã quản lý thực BHYT cho KCB ngoại trú trạm y tế xã, không thực cho KCB tuyến Mỗi người nơng dân đóng góp khoảng 40-50 Rubi (giá thời điểm 1984) Song thực tế chi phí KCB cao nên quỹ BHYT không mở rộng [5] Tại Anh quốc, nhiều người bệnh có thẻ BHYT sau điều trị ngoại khoa bệnh viện, trở nhà theo dõi chăm sóc nhân viên y tế cộng đồng tuyến y tế sở [5] Tại Cộng hoà dân chủ nhân dân Triều Tiên, thực KCB cho người có thẻ BHYT phòng khám đa khoa, trung tâm y tế cộng đồng, trạm xá, trạm CSSK ban đầu người bệnh trả phần chi phí KCB tuỳ loại sở KCB giá dịch vụ [52] Ở Hàn Quốc tổ chức KCB cho người có thẻ BHYT giống Cộng hoà dân chủ nhân dân Triều Tiên, ngồi cịn tổ chức KCB bệnh xá nha khoa, bệnh xá đông y nhờ mà quyền lợi người BHYT tăng cường [52], [33] Tại Cộng hoà Liên bang Đức, quan BHYT phát triển mạnh loại hình dịch vụ chăm sóc nhà cho người bệnh, Quỹ dành cho chăm sóc người bệnh nhà người tham gia BH đóng trị giá 1% lương [44],[1] 1.2.2 Tình hình triển khai KCB BHYT Việt Nam BHYT Việt Nam sách xã hội Đảng Nhà nước, sách BHYT thức thực theo Nghị định 299/HĐBT ngày 15/08/1992 Hội đồng Bộ trưởng (nay Chính phủ) ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế đánh dấu đời BHYT nước ta [26],[28] Điều lệ BHYT ban hành trước có ý nghĩa quan trọng giai đoạn đầu thực hiện, tiền đề cho việc mở rộng phát triển BHYT nước ta năm Trải qua 19 năm thực hiện, BHYT chứng minh cần thiết bước trở thành nhu cầu tất yếu đời sống xã hội Các sách BHYT có bước phát triển đáng kể dần hoàn thiện sở pháp lý cho phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội đất nước, đáp ứng nhu cầu nguyện vọng nhân dân giai đoạn Khoán quỹ cho sở KCB theo định suất thẻ BHYT nên tăng cường trách nhiệm sở KCB cơng tác quản lý người bệnh có thẻ BHYT quỹ khoán Cơ quan BHYT khoán chi phí KCB cho sở điều trị dựa vào chi phí bình qn thẻ BHYT số thẻ BHYT khoảng thời gian (thường năm) [4] Cải cách thủ tục hành chính, thực mơ hình cửa cho người có thẻ BHYT diện chi trả 20% cần thiết, mang lại lợi ích cho người bệnh cho cán y tế BHYT Hoạt động phù hợp với chủ trương Đảng Chính phủ cải cách thủ tục hành chính, tinh giản máy nhà nước, phù hợp với chủ trương Bộ Y tế Bảo hiểm Y tế Việt Nam cải cách thủ tục hành chính, chống phiền hà cho người bệnh [6] Từ năm 2002 đến 2009, thực Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg ngày 24 tháng 01 năm 2002 Thủ tướng Chính phủ, hệ thống BHYT Việt Nam chuyển từ Bộ Y tế sang Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam quan thuộc Chính phủ, có chức thực sách, chế độ BHXH, BHYT quản lý quỹ BHXH, BHYT theo qui định pháp luật Trong giai đoạn nhiều nghị định, thông tư hướng dẫn Chính phủ, ngành ban hành nhằm mục đích đảm bảo nguồn tài phục vụ cơng tác chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân, bước xóa bỏ chế bao cấp y tế, xã hội hóa việc cung cấp dịch vụ CSSK cho cán bộ, công chức người lao động, đảm bảo ổn định bền vững hệ thống an sinh xã hội Việt Nam [29] 10 Các sách BHYT giai đoạn thực là: - Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/05/2005 Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế, từ 1/7/2005 quyền lợi người tham gia BHYT mở rộng là: người có thẻ BHYT khơng chi trả 20% chi phí KCB, không thực trần điều trị nội trú; tốn dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, bệnh bẩm sinh, tai nạn giao thơng, chi phí vận chuyển Mức toán KCB tự chọn tăng lên Gần 1000 loại dịch vụ kỹ thuật bổ sung Mở rộng đối tượng BHYT bắt buộc [31] - Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/07/2005 Bộ Y tế Bộ Tài hướng dẫn thực BHYT bắt buộc là: mở rộng nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, qui định mức chi phí bình quân tuyến chuyên môn kỹ thuật áp dụng tốn trực tiếp cho người có thẻ BHYT KCB theo yêu cầu riêng [16] Từ ngày 01 tháng 07 năm 2009 đến Đây giai đoạn quan trọng nhất, Luật Bảo hiểm y tế Quốc hội nước Cộng hịa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XII kỳ họp thứ thông qua ngày 14 tháng 11 năm 2008 có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng năm 2009 Theo qui định Chính phủ chậm ngày 01 tháng 01 năm 2014 thực BHYT toàn dân Luật BHYT quy định chế độ, sách BHYT, bao gồm đối tượng, mức đóng, trách nhiệm phương thức đóng BHYT, phạm vi hưởng BHYT, tốn chi phí KCB, quyền trách nhiệm bên liên quan đến BHYT [49] * Một số kết hoạt động Bảo hiểm y tế đạt được: Đối với ngân sách nhà nước: Nguồn thu từ BHYT ngân sách nhà nước tăng dần theo năm: năm 1993 111 tỷ đồng, 7% ngân sách y tế; năm 1997 540 tỷ đồng, 12% ngân sách y tế; năm 2002 đạt