Hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

1 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CHUYÊN NGÀNH NỘI KHOA HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP CÓ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Tiến Dũng Học viên: Bùi Thị Quyên Thái Nguyên, tháng 11 năm 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) bệnh nội tiết rối loạn chuyển hóa phổ biến nhiều nƣớc, thách thức hệ thống chăm sóc sức khỏe tồn giới Bệnh ĐTĐ nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tƣ thứ năm nƣớc phát triển, bệnh đƣợc xem đại dịch nƣớc phát triển Theo tổ chức Y tế Thế giới, năm 2002 có 200 triệu ngƣời bị ĐTĐ, đến năm 2010 tăng lên 246 triệu ngƣời dự đoán đến năm 2025 số bệnh nhân ĐTĐ toàn giới vào khoảng 300- 330 triệu, 90% ĐTĐ typ Việt Nam nƣớc đƣợc xếp vào hàng quốc gia có tỷ lệ gia tăng bệnh ĐTĐ cao giới [31] Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán nhƣ điều trị bệnh song tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ tử vong tàn phế cao, nguyên nhân hàng đầu biến chứng tim mạch, có đến 75% trƣờng hợp tử vong bệnh nhân ĐTĐ biến chứng tim mạch [1] Biến chứng tim mạch bệnh nhân ĐTĐ tƣơng đối đa dạng phức tạp, 50% bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng tim mạch từ lần đầu phát bệnh, nghĩa biến chứng tim mạch tiến triển cách thầm lặng nhiều năm trƣớc có biểu lâm sàng Đặc biệt, bệnh ĐTĐ mà có kèm tăng huyết áp (THA) làm gia tăng biến chứng tim mạch ĐTĐ THA hai bệnh lý bề khác biệt nhƣng thực tế thƣờng xảy bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt ĐTĐ typ Những nghiên cứu ĐTĐ yếu tố nguy cho thấy số ngƣời ĐTĐ kèm theo có tăng huyết áp lên tới 77,8% [79], gia tăng huyết áp bệnh nhân ĐTĐ typ thật yếu tố nguy đặc biệt đƣa đến suy tim, coi THA yếu tố nguy cao gây tai biến tim mạch bệnh nhân ĐTĐ Theo nghiên cứu Whitehall thực Anh đối tƣợng bệnh nhân ĐTĐ đƣợc theo dõi vòng 10 năm, nguy tử vong bệnh tim mạch bệnh nhân ĐTĐ có THA tăng gấp lần bệnh nhân ĐTĐ không THA [81] Trong suy chức tâm trƣơng thƣờng xuất trƣớc, chí giai đoạn bệnh chƣa có triệu chứng lâm sàng chức tâm thu cịn bình thƣờng Do vậy, việc đánh giá hình thái chức tim bệnh nhân ĐTĐ có THA cần thiết giúp cho ngƣời thầy thuốc đánh giá giai đoạn bệnh, tiên lƣợng đƣợc tiến triển bệnh có thái độ điều trị thích hợp Hiện nay, với phát triển mạnh mẽ khoa học kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh có nhiều phƣơng pháp để khảo sát hình thái chức thất trái nhƣ thông tim, chụp buồng tim, xạ hình tim , nhiên siêu âm tim trở thành phƣơng pháp thăm dị có ƣu kĩ thuật khơng xâm nhập, có độ xác cao, chi phí thấp, dễ thực lặp lại nhiều lần Ở Việt Nam có số nghiên cứu hình thái chức thất trái bệnh nhân ĐTĐ, nhiên cịn nghiên cứu chi tiết hình thái chức thất trái bệnh nhân đái tháo đƣờng typ có THA Vì vậy, chúng tơi nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau: Đánh giá hình thái chức thất trái bệnh nhân đái tháo đƣờng typ có tăng huyết áp Phân tích mối tƣơng quan chức thất trái với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Đái tháo đƣờng 1.1.1 Định nghĩa Hiện giới công nhận định nghĩa theo Ủy ban chẩn đoán phân loại bệnh đái tháo đƣờng Hoa Kỳ: "Đái tháo đƣờng nhóm bệnh chuyển hố có đặc điểm tăng glucose máu, hậu thiếu hụt tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hai Tăng glucose máu mạn tính thƣờng kết hợp với huỷ hoại, rối loạn chức suy yếu chức nhiều quan đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu" 1.1.2 Chẩn đoán đái tháo đường Tổ chức y tế giới WHO đƣa tiêu chuẩn để giúp chẩn đoán đái tháo đƣờng (1965 - 1979 - 1980 - 1985) Hiện tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng, đƣợc hiệp hội Đái tháo đƣờng Mỹ kiến nghị vào năm 1997 đƣợc nhóm chuyên gia bệnh Đái tháo đƣờng công nhận năm 1998, tuyên bố áp dụng năm 1999, có ba tiêu chí: - Glucose huyết tƣơng lúc đói ≥7,0 mmol/lít (126mg/dl) sau lần xét nghiệm - Glucose huyết tƣơng thời điểm ≥ 11,1 mmol/lít (200mg/dl) kèm theo triệu chứng tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân - Glucose huyết tƣơng sau uống 75g glucose ≥11,1 mmol/l (200mg/dl) Ngoài tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ WHO năm 1998 dựa vào glucose máu, Hiệp hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ (ADA) đề nghị đƣa thêm tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào HbA1c Ngƣời bệnh ĐTĐ có tăng glucose máu (nhƣ tiêu chuẩn WHO) HbA1c ≥ 6,5% [25],[34] 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh Đái tháo đường typ ĐTĐ typ bệnh không đồng nhất, bệnh mà tập hợp hội chứng khác Bệnh nhiều yếu tố gây nên Tình trạng kháng insulin thấy đƣợc hầu hết đối tƣợng bị ĐTĐ typ tăng đƣờng huyết xảy khả xuất insulin tế bào beta tụy không đáp ứng thoả đáng nhu cầu chuyển hố Tình trạng kháng insulin đƣợc cho tƣơng đối ổn định ngƣời trƣởng thành khơng có tình trạng lên cân Bên cạnh đó, tình trạng thiếu hụt insulin điển hình xảy sau giai đoạn tăng insulin máu nhằm để bù trừ cho tình trạng kháng insulin Giảm đáp ứng insulin kích thích carbonhydrat thấy đƣợc đối tƣợng bị rối loạn dung nạp glucose (IGT) rối loạn đƣờng máu lúc đói (IFG), nhƣng trở nên trội bệnh ĐTĐ xuất Kháng insulin giảm tiết insulin tƣơng tác lẫn trình phát triển bệnh Cuối cùng, suy tế bào beta tiến triển xảy suốt đời hầu hết đối tƣợng bị ĐTĐ typ 2, dẫn đến biểu tiến triển bệnh theo thời gian bệnh nhân cần phải điều trị phối hợp thêm, chí bao gồm điều trị bồi phụ insulin [66] Yếu tố di truyền đƣợc quy kết có vai trị đóng góp gây tình trạng kháng insulin nhƣng có lẽ giải thích cho 50% rối loạn chuyển hố Béo phì, béo bụng (tăng mỡ tạng), tuổi cao không hoạt động thể lực tham gia vào cách có ý nghĩa vào tình trạng kháng insulin theo nghiên cứu dịch tễ học, yếu tố đƣợc kết hợp với tăng tần suất mắc ĐTĐ typ Kháng insulin máu xảy tế bào mơ đích khơng đáp ứng thân tế bào chống lại tăng insulin máu Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, insulin không thực đƣợc tác động nhƣ ngƣời bình thƣờng Kháng insulin đƣợc nghiên cứu quan nhiều gan Chuyển hoá glucose tổ chức khơng tổng hợp đƣợc glycogen từ glucose rối loạn q trình oxy hố glucose tế bào Nhiều nghiên cứu chứng minh có mối tƣơng quan tăng mỡ gan với mức độ kháng insulin Nồng độ acid béo triglycerid tăng cao ngƣời béo phì bệnh nhân ĐTĐ Trƣớc bệnh ĐTĐ khởi phát, đối tƣợng có tình trạng kháng insulin thƣờng có tăng nồng độ insulin C- peptid để đáp ứng gia tăng nhu cầu chuyển hố thể Tình trạng thiếu hụt insulin tƣơng đối so với nhu cầu đƣợc đòi hỏi để bù trừ cho tình trạng kháng insulin dẫn tới tăng đƣờng huyết chẩn đoán bệnh ĐTĐ typ Khiếm khuyết khởi đầu tiết insulin tình trạng phóng thích insulin pha đầu dạng tiết giao động insulin Mối liên hệ lâm sàng khiếm khuyết sớm nói lên tình trạng tăng đƣờng huyết sau ăn Suy giảm tiết insulin thêm dẫn tới tình trạng ức chế khơng thoả đáng sản xuất glucose gan đƣợc biểu lâm sàng tình trạng tăng đƣờng huyết lúc đói Tăng đƣờng huyết tham gia vào trình gây suy giảm chức tế bào beta làm tình trạng thiếu hụt insulin tồi đi- tƣợng đƣợc biết dƣới tên gọi “ngộ độc glucose” (glucose toxicity) Tăng mạn tính acid béo tự do- đặc trƣng khác ĐTĐ typ 2, góp phần làm giảm tiết insulin gây tƣợng chết tế bào đảo tụy theo chƣơng trình Các thay đổi mơ bệnh học tụy đảo Langerhans bệnh nhân bị ĐTĐ typ lâu ngày bao gồm tình trạng tích tụ amyloid giảm số lƣợng tế bào beta sản xuất insulin Các liệu theo dõi dọc từ nghiên cứu tiến cứu bệnh ĐTĐ Anh ( UK Prospecitive Diabetes Study) gợi ý khả tiết insulin theo thời gian điều thƣờng gặp ĐTĐ typ Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) phân nhóm khơng đồng rối loạn tăng đƣờng huyết nhƣ: “các loại đặc biệt khác đái tháo đƣờng” (“Other specific types of diabetes”) Thƣờng gặp nhóm rối loạn thể ĐTĐ thuốc hoá chất gây nên Các tác nhân gây bệnh điển hình bao gồm glucocorticoid, acid nicotinic, thiazid, thuốc chủ vận betaadrenergic, thuốc chống loạn thần khơng điển hình hệ số thuốc chống retrovirus Tăng đƣờng huyết tƣơng đối nhẹ nặng tiến hành điều trị Bệnh lý tuỵ gây tình trạng suy giảm insulin phần hoàn toàn Các bệnh nhân bị nhiễm thiết huyết tố xơ hoá thành nang giai đoạn tiến triển nặng đƣợc biểu tăng đƣờng huyết khơng có nhiễm xêtơn Viêm tuỵ cắt bỏ tuyến tuỵ, u tân sinh tuỵ bệnh tuỵ xơ sỏi gây suy giảm insulin cần điều trị insulin sớm tiến triển bệnh lý ĐTĐ đặc điểm loạt rối loạn di truyền Các bệnh nhân bị hội chứng Down, hội chứng Prader- Willi số rối loạn di truyền khác xuất ĐTĐ nhƣ hậu tình trạng béo phì Tăng đƣờng huyết loại khơng có nhiễm xêtơn từ nhẹ tới vừa đƣợc biểu ngƣời lớn trẻ tuổi có tiền sở gia đình gợi ý dạng di truyền theo tính trội biểu thể ĐTĐ gen đơn Các trƣờng hợp đƣợc dành cho thể ĐTĐ có tên MODY ( maturity- onset diabetes in the young) Xét nghiệm di truyền cho thấy có tới khuyết tật gen đƣợc biểu Tình trạng béo phì kháng insulin khơng phải đặc điểm đặc trƣng thể MODY Các thể ĐTĐ gặp khác đƣợc biểu tuổi trƣởng thành bao gồm khuyết tật gen ty lạp thể khuyết tật phân tử insulin thụ thể insulin ( kháng insulin typ A) [48],[66] 1.2 Đái tháo đƣờng tăng huyết áp Đái tháo đƣờng tăng huyết áp hai bệnh lý bề ngồi khác biệt nhƣng thực tế thƣờng xảy bệnh nhân đái tháo đƣờng, đặc biệt đái tháo đƣờng týp Trên lâm sàng khó phân biệt bệnh nguyên tăng huyết áp bệnh nhân ĐTĐ Phối hợp ĐTĐ tăng huyết áp làm tăng nguy biến chứng tử vong tim mạch bệnh nhân ĐTĐ Theo nghiên cứu Anh theo dõi vòng 10 năm, nguy tử vong bệnh tim mạch bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp tăng gấp đơi bệnh nhân ĐTĐ không tăng huyết áp[72] - Xác định tăng huyết áp bệnh nhân ĐTĐ: Theo Hiệp hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ (ADA) năm 2009 xác định tăng huyết áp bệnh nhân ĐTĐ ≥ 130/80 mmHg Do tầm quan trọng số huyết áp bệnh nhân ĐTĐ đánh giá tăng huyết áp bệnh nhân ĐTĐ cần tuân thủ theo số quy định: + Sử dụng máy huyết áp thủy ngân + Thực đo huyết áp lần + Bệnh nhân đƣợc nghỉ ngơi phút trƣớc đo huyết áp + Đo huyết áp tƣ để phát hạ huyết áp tƣ + Cần loại trừ tăng huyết áp phản ứng nhƣ tăng huyết áp áo choàng trắng, tác dụng thuốc điều trị ĐTĐ (insulin, sunfonylurea), tai biến tim mạch, stress… + Nếu có điều kiện theo dõi huyết áp 24 (Holter huyết áp 24 giờ) + Siêu âm Doppler động mạch hai chi dƣới, động mạc cảnh + Siêu âm tim + Microalbumin niệu + Soi đáy mắt + Đo số huyết áp tâm thu gọi số huyết áp cổ chân/ cánh tay (ABI)[41] 1.2.1 Đặc điểm động học chuyển hoá tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đường So với bệnh nhân không ĐTĐ, THA bệnh nhân ĐTĐ đặc điểm bao gồm tăng nhạy cảm muối, khoảng trũng huyết áp nhịp tim sinh lý đêm, gia tăng thải protein niệu, hạ huyết áp tƣ tăng huyết áp tâm thu đơn độc * Mất khoảng trũng huyết áp đêm - Ngƣời không THA phần lớn bệnh nhân THA có thay đổi huyết áp tần số tim 24 qua khảo sát monitoring Điển hình trị số huyết áp tăng cao thức dậy thấp ngủ - Khoảng trũng huyết áp trị số huyết áp giảm 10-15% Bệnh nhân đƣợc gọi khoảng trũng huyết áp trị số huyết áp ban đêm ngủ giảm < 10% so với trị số huyết áp ban ngày Bệnh nhân ĐTĐ bệnh nhân có hội chứng chuyển hố tim (cardiometabolic syndrome) có khoảng trũng huyết áp theo dõi monitoring 24 Điều quan trọng bệnh nhân gia tăng nguy đột tử bệnh nhồi máu tim Ngoài đo huyết áp lƣu động ghi nhận phì đại thất trái tăng thải protein niệu biến chứng quan đích THA Khoảng 30% bệnh nhân nhồi máu tim 50% bệnh nhân đột quỵ xảy khoảng thời gian sáng đến 12 trƣa Đây điều quan trong chiến lƣợc lựa chọn thuốc * Tăng thể tích máu nhạy cảm với chất muối Rối loạn cân muối thể tích dịch ngoại bào hậu không đồng THA Tần suất ĐTĐ nhạy cảm muối tăng theo tuổi Vì giảm lƣợng muối đƣa vào thƣờng kèm với giảm chế độ tiết thực khác nhƣ giảm chất béo, tăng lƣợng lali quan trọng đối tƣợng * Microalbumin niệu Trong ĐTĐ typ tình trạng xuất microalbumin niệu thƣờng phối hợp với kháng insulin, nhạy cảm muối, khoảng trũng huyết áp đêm với cấu thành hội chứng chuyển hoá THA tâm thu yếu tố quan trọng 10 tiến triển microalbumin niệu Thêm vào có gia tăng minh chứng microalbumin niệu thành phần hội chứng chuyển hoá phối hợp với THA * Tăng huyết áp tâm thu đơn độc Sự tiến triển xơ vữa động mạch bệnh nhân ĐTĐ, động mạch lớn dần tính dàn hồi trở nên cứng huyết áp tâm thu gia tăng cách tƣơng ứng hệ thống thành động mạch khơng cịn khả giãn lƣợng máu gia tăng từ thất trái đƣa đến THA tâm thu đơn độc Thêm vào có liên quan THA tâm thu với bệnh lý vi mạch mạch máu lớn bệnh nhân ĐTĐ 1.2.2 Sinh lý bệnh THA bệnh nhân ĐTĐ Sự liên quan THA, béo phì, kháng insulin ĐTĐ phức tạp THA chiếm tỷ lệ cao ngƣời ĐTĐ ngƣời không ĐTĐ Các lý làm gia tăng ƣu để phát triển thành ĐTĐ ngƣời THA nguyên phát đƣợc nghiên cứu Chúng bao gồm rối loạn thành phần tổ chức vân (nhiều mỡ giảm sợi co nhạy cảm chậm với insulin), giảm lƣu lƣợng máu đến tổ chức kết phì đại mạch máu, thƣa thớt mạch máu, co mạch rối loạn đáp ứng điều hòa hậu thụ thể insulin Trong bệnh nhân này, tăng huyết áp thƣờng phối hợp với thành tố hội chứng chuyển hóa nhƣ béo phì, tăng triglycerid Tỷ lệ microalbumin niệu nhóm tăng huyết áp 24% Các dấu chứng khác biệt sinh lý bệnh tăng huyết áp ĐTĐ type 2, tăng huyết áp ĐTĐ type liên quan chặt chẽ với thành tố hội chứng chuyển hóa tim [35] Microalbumin niệu dấu chứng lâm sàng bệnh thận ĐTĐ Đây yếu tố nguy bệnh thận ĐTĐ mà yếu tố nguy bệnh tim mạch bệnh nhân ĐTĐ Microalbumin niệu phản ánh rối loạn chức tế bào nội mạc tồn thể bao gồm thận