Luận văn thực trạng chăm sóc sản khoa thiết yếu tại tuyến xã của huyện đồng hỷ tỉnh thái nguyên và kết quả một số giải pháp can thiệp

1 BỘYTẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN LÊ VĂN BÌNH THỰC TRẠNG CHĂM SĨC SẢN KHOA THIẾT YẾU TẠI TUYẾN XÃ CỦA HUYỆN ĐỒNG HỶ TỈNH THÁI NGUYÊN VÀ KẾT QUẢ MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Chuyên ngành Y tế Công cộng Mã số: 62 72 76 01 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS LÊ MINH CHÍNH PGS.TS ĐÀM KHẢI HOÀN Thái Nguyên - 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo vệ sức khoẻ bà mẹ trẻ em vấn đề Quốc gia Thế giới quan tâm Ở nước ta, chăm lo bảo vệ sức khoẻ bà mẹ trẻ em nói chung, Chăm sóc sản khoa thiết yếu (CSSKTY) nói riêng ln trọng tâm ưu tiên hàng đầu Đảng Nhà nước [3],[16] Ở nước phát triển, với phát triển mặt khoa học kỹ thuật, y học, đồng thời người phụ nữ tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản tốt, tư vấn đầy đủ mang thai Nhiều tai biến gây tử vong sinh đẻ phòng tránh Tuy nhiên, nước phát triển, có Việt Nam, lại nguy lớn cho thai phụ [13], [31] Ở nước ta nước có tỷ lệ tử vong bà mẹ cao, vào khoảng 160/100.000 trẻ đẻ sống (Châu Âu 30/100.000, Châu Phi 1.000/100.000 Nguồn UNICEF/WHO - 1996) Điều đáng lo ngại tai biến sản khoa còn, phần lớn tai biến phịng tránh được, làm tốt cơng tác chăm sóc trước, sau sinh Trong cơng tác CSSKTY tuyến sở đóng vai trị quan trọng Từ cuối năm 80, Bộ Y tế đạo triển khai chương trình CSSKTY tích cực hiệu Vì tỉ lệ tử vong bà mẹ trẻ sơ sinh giảm xuống đáng kể Việt Nam giảm xấp xỉ 2/3 tỷ số tử vong bà mẹ liên quan đến thai sản từ 233/100.000 trẻ đẻ sống năm 1990 xuống 69/100.000 trẻ đẻ sống năm 2009 [6], [8], [34] Trong năm gần Đảng Nhà nước có nhiều sách ưu tiên nhằm nâng cao đời sống cho người dân miền núi, vùng cao, vùng sâu, vùng dân tộc thiểu số Đặc biệt ngành y tế, giúp nhiều địa phương triển khai, thực dự án nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (CSSKSS), tăng cường đưa dịch vụ CSSKSS tới vùng khó khăn, miền núi Tuy nhiên thực tế cho thấy phát triển kinh tế, văn hố xã hội nước ta cịn nhiều so với nước khu vực, mức sống chung người dân miền núi thấp, trình độ dân trí chưa nâng cao, hệ thống giao thơng khơng thuận tiện, điều kiện chăm sóc y tế phúc lợi xã hội thiếu thốn ảnh hưởng lớn đến phát triển kinh tế, văn hoá, xã hội [38], [47] Chăm sóc sản khoa thiết yếu nội dung CSSKSS Miền núi, vùng đồng bào dân tộc thiểu số cơng tác cịn yếu, chất lượng CSSKSS thấp: Tỷ lệ bà mẹ quản lý thai nghén thấp, tỷ lệ phụ nữ chăm sóc trước sinh, sinh đạt thấp, tỷ lệ tai biến sản khoa cịn cao, cơng tác CSSKTY chưa quan tâm mức Những bất cập chủ yếu CSSKTY tuyến xã trình độ cán y tế (CBYT) xã chưa đáp ứng, tiếp cận thấp, phương tiện khám thai đỡ đẻ chưa đầy đủ Vẫn số câu hỏi đặt như: Khả chuyên môn CBYT xã nhân viên y tế thôn (NVYTTB) nào? Làm để phụ nữ tham gia đầy đủ dịch vụ chăm sóc trước sinh (CSTS), Chăm sóc sinh (CSKS) chăm sóc sau sinh (CSSS)? Từ phát trường hợp thai nghén có nguy cao, góp phần làm giảm tai biến sản khoa, giảm tỷ lệ tử vong mẹ tử vong sơ sinh Vì vậy, tiến hành đề tài: “Thực trạng chăm sóc sản khoa thiết yếu tuyến xã thuộc huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên kết số giải pháp can thiệp” Nghiên cứu nhằm mục tiêu sau: Mô tả thực trạng số yếu tố liên quan chăm sóc sản khoa thiết yếu xã Linh Sơn Văn Lăng huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên năm 2012 Đánh giá kết số giải pháp nâng cao lực chăm sóc sản khoa thiết yếu cho cán y tế sở xã huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Chăm sóc sản khoa thiết yếu 1.1.1 Một số khái niệm 1.1.1.1 Chăm sóc sản khoa thiết yếu chăm sóc y tế cần thiết bà mẹ trước, sau đẻ có tác dụng giảm tử vong mẹ tử vong trẻ sơ sinh tai biến sản khoa [4], [10] 1.1.1.2 Nội dung chăm sóc sản khoa thiết yếu Công tác CSSKTY Đảng Nhà nước quan tâm Đó nghiệp chung người, gia đình tồn xã hội Hoạt động chăm sóc sức khỏe y tế sở có vai trị đặc biệt quan trọng việc thực chiến lược chăm sóc sức khỏe ban đầu Trong cơng tác CSSKTY tuyến sở vô quan trọng cho việc nâng cao sức khỏe phụ nữ, bà mẹ mang thai, chuyển sau đẻ Giúp phát sớm, làm giảm nguy cơ, giảm TV mẹ TV trẻ sơ sinh tai biến sản khoa Trong mười nội dung CSSKSS nội dung “Chăm sóc thời kỳ có thai sau đẻ…” [14], nội dung quan trọng cơng tác CSSKTY Thời kỳ tiềm ẩn nguy mà người phụ nữ phải đối mặt họ đem sống đến gian này, khơng phải nỗi bất hạnh rủi ro hay tổn thất tự nhiên khơng tránh được, mà bất cơng xã hội phải có trách nhiệm bù đắp thơng qua hệ thống y tế Trong có thai sinh đẻ thiên chức đặc biệt người phụ nữ Đây thời điểm chờ đợi đầy hy vọng hạnh phúc, thời điểm sợ hãi, đau đớn chí chết Chúng ta biết thai nghén khơng phải bệnh tật mà q trình sinh lý bình thường, lại liên quan nhiều đến nguy sức khỏe sống mẹ Ở nước phát triển chửa đẻ giống hành trình vào sứ lạ mà có q nhiều phụ nữ khơng trở Cha ơng ta thường nói có chửa gặp nhiều rủi ro nguy hiểm đến sức khỏe chí mạng sống người phụ nữ [25] Chính việc phát sớm, xử trí chuyển tuyến kịp thời tượng bất thường, yếu tố nguy từ thụ tinh lúc đẻ tuyến xã, phường có ý nghĩa quan trọng Nó giúp đem lại sống, niềm vui, hạnh phúc trọn vẹn cho mẹ, con, gia đình xã hội - Chăm sóc trước sinh: Chăm sóc bà mẹ có thai cịn gọi CSTS Là chăm sóc sản khoa cho người phụ nữ tính từ thời điểm có thai trước đẻ nhằm đảm bảo cho q trình mang thai an tồn, sinh khỏe mạnh [31] Thai nhi có q trình phát triển liên tục từ noãn thụ tinh vịi trứng lúc đẻ Q trình chia hai giai đoạn: Giai đoạn phôi giai đoạn thai Giai đoạn phôi gồm 60 ngày đầu tiên: Trong vịng bốn tuần lễ đầu phơi tự phát triển lòng trứng Trong tháng thứ hai quan hình thành tiếp tục hình thành hình dáng bên Giai đoạn thai: Từ tháng thứ ba phôi trở thành thai Cho đến đẻ diễn tượng phát triển trưởng thành Thai phát triển đến tuần thứ 30 cách nhân tế bào, sau thời gian cách tăng kích thước tế bào Từ tháng thứ tư trở thai phát triển nhờ rau Sự trưởng thành quan khác theo thời điểm khác tuỳ theo quan Sau tháng thứ sáu phát triển trưởng thành thai xảy bên tử cung [25], [27], [46], [50] Thời kỳ này, bà mẹ cần khám thai lần vào quý thai kỳ, tiêm vaccine phòng uốn ván, uống bổ sung viên sắt phòng thiếu máu [15] Việc khám, quản lý thai nghén cần thiết để phát kịp thời nguy như: Thể trạng mẹ không đảm bảo, bệnh lý người mẹ có sẵn xuất thai nghén lần thiếu máu, nhiễm độc thai nghén… Ngoài lần khám thai định kỳ theo quy định, bà mẹ mang thai cần khám thai có dấu hiệu bất thường như: Đau đầu dội, nhìn mờ, rối loạn thị lực; phù mặt, tay chân; co giật; thai cử động khơng bình thường; máu âm đạo; sốt cao; đau bụng… Về chế độ lao động, sinh hoạt, dinh dưỡng, bà mẹ cần ăn tăng cường lượng chất, làm việc theo khả năng, xen kẽ nghỉ ngơi, tránh làm việc nặng, nghỉ ngơi hoàn toàn tháng cuối [15] - Chăm sóc sinh: Chuyển trình quan trọng nhất, dễ xảy tai biến cho mẹ cần phải chuẩn bị tâm lý tốt cho sản phụ người có chun mơn giúp đỡ q trình [5] Một chuyển bình thường kéo dài vòng 24 tỷ lệ tử vong lại cao giai đoạn tai biến sản khoa như: + Rau tiền đạo làm ngơi bình chỉnh khơng tốt gây khó đẻ, ngăn cản đường thai Gây chảy máu có thai, đặc biệt gây chảy máu nhiều chuyển bong rau + Rau bong non dẫn tới suy thai, chết thai, chảy máu mẹ + Vỡ tử cung tai biến nguy hiểm sản khoa, sảy có thai tháng cuối chuyển dạ, gây chết thai, chảy máu mẹ gây tử vong mẹ + Sản giật + Rối loạn co tử cung, đặc biệt co mau mạnh, dẫn tới suy thai, vỡ ối sớm, vỡ tử cung + Vỡ ối sớm, vỡ ối non dẫn tới suy thai, nhiễm khuẩn ối + Chuyển kéo dài dẫn tới suy thai, vỡ tử cung + Sa cuống rốn dẫn tới chết thai… Vì vậy, đẻ cần thực sở y tế có CBYT có chuyên môn (Bác sỹ, Y sỹ sản nhi, Nữ hộ sinh), đảm bảo đỡ đẻ sạch, an toàn [15] - Chăm sóc sau sinh: Là chăm sóc cho bà mẹ bao gồm chăm sóc giai đoạn sau sinh, kế hoạch hóa gia đình, phịng chống nhiễm trùng, vệ sinh, dinh dưỡng cho bú Về mặt lý thuyết, phụ nữ sau sinh cần phải thăm khám lần, lần tuần đầu lần vòng 42 ngày sau sinh Thời kỳ bà mẹ cần nghỉ ngơi ăn uống bồi dưỡng để phục hồi sức khỏe [5], [15] Trong CSSS nguy cho mẹ liên quan đến đẻ tồn như: + Đờ tử cung gây băng huyết + Sót rau gây chảy máu nhiễm khuẩn hậu sản + Chấn thương đường sinh dục gây chảy máu + Nhiễm độc thai nghén + Những vấn đề liên quan tới dinh dưỡng chăm sóc trẻ sơ sinh Bên cạnh việc CSTS, CSKS, CSSS tốt cho bà mẹ vấn đề kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ) cần thiết bà mẹ KHHGĐ giúp ngăn ngừa mang thai ý muốn, giảm tai biến sản khoa, bệnh tật tử vong [38] Thực tốt KHHGĐ giúp tránh hao tổn sức khỏe cho bà mẹ lần sinh nở; tránh bệnh bà mẹ cai sữa sớm; bà mẹ đẻ cải thiện chăm sóc thể chất, tinh thần cho mẹ tốt hơn; khoảng cách hai lần sinh hợp lý tạo điều kiện chăm sóc trẻ tốt hơn, bà mẹ hồi phục sức khỏe tốt sau sinh; gia đình KHHGĐ làm giảm chi phí hàng ngày, ngăn ngừa nghèo đói đơng người; xã hội tránh đơng dân, trật trội, giảm đói nghèo, giảm gánh nặng giáo dục, nhà ở, chăm sóc y tế, giao thông, việc làm ô nhiễm môi trường [30] … 1.1.1.3 Làm mẹ an toàn (LMAT): Là biện pháp áp dụng để đảm bảo an toàn cho mẹ, thai nhi trẻ sơ sinh Mục đích giảm tỷ lệ bệnh tật tử vong cho bà mẹ mang thai, đẻ suốt thời kỳ hậu sản (42 ngày sau đẻ) Chìa khố LMAT kế hoạch hóa gia đình, chăm sóc người mẹ trước, sau sinh [30] 1.1.1.4 Kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ): Là nỗ lực Nhà nước, xã hội để cá nhân, cặp vợ chồng chủ động tự nguyện định số con, thời gian sinh khoảng cách lần sinh nhằm bảo vệ sức khoẻ, ni dạy có trách nhiệm, phù hợp với chuẩn mực xã hội điều kiện sống gia đình [10] 1.1.2 Tình hình chăm sóc sản khoa thiết yếu 1.1.2.1 Thế giới Cơng tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em (CSSKBMTE) quốc gia Thế giới Việt Nam quan tâm, đặc biệt năm gần Tuy nhiên công tác đạt kết định tồn nhiều vấn đề, tỷ lệ tử vong mẹ trẻ sơ sinh cao [3], [4], [8] Trên Thế giới năm có khoảng 500.000 phụ nữ chết nguyên nhân thai nghén sinh đẻ, mà 85% xảy nước phát triển Mỗi ngày có tới 1.500 phụ nữ bị tử vong biến chứng lúc mang thai sinh đẻ [35], [37], [39] Điều phản ánh thực trạng cơng tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ đặc biệt giai đoạn mang thai nước phát triển cịn gặp nhiều khó khăn, vùng nông thôn, miền núi, vùng sâu vùng xa, khả tiếp cận dịch vụ Chăm sóc sức khỏe cịn hạn chế, trình độ văn hóa chưa cao, điều kiện thực hành Chăm sóc sức khỏe không đủ nhiều nguyên nhân khác Theo báo cáo tổ chức Y tế giới (WHO) năm 2004 thực trạng Chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh trẻ thực 11 nước khu vực Đông - Nam Á, tỷ lệ tử vong bà mẹ (Maternal Mortality RatioMMR) mức cao, việc tiếp cận với cán y tế sinh mức thấp khác nước [40] Các dự đoán WHO, Quỹ nhi đồng liên hợp quốc (UNICEF), Quỹ dân số liên hợp quốc (UNFPA) cho năm 2000 tỷ lệ tử vong bà mẹ vùng 1/3 tổng số ca tử vong mẹ tồn giới Trong đó, MMR Đông Timor cao (800/100.000 trẻ đẻ sống), sau Nepan, Ấn Độ, Bangladesh, Thái Lan 539, 407, 390; Việc chăm sóc sức khỏe bà mẹ trình mang thai, sinh thách thức nước khu vực này, Đông Timor 8- 9% số bà mẹ sinh có chăm sóc cán y tế, tỷ lệ có cao nước Nepan, Bangladesh, Bhutan, Ấn độ (13%, 21,6%, 23,7%, 42,3%) mục tiêu phát triển thiên niên kỷ (Millenium Development Goal 5: MDG5) nhiều tử vong trẻ sơ sinh 41,3/100.000 trẻ đẻ sống [40] Nguyên nhân tử vong bà mẹ liên quan đến tai biến sản khoa chảy máu, nhiễm trùng, vỡ tử cung, chấn thương, nạo phá thai không an toàn… Do tỷ lệ người dân khu vực sống vùng nơng thơn cịn cao dù sống thành thị mức sống họ thấp nên việc nhận thức họ kém, chí số quốc gia người ta cịn cho việc mang thai bẩn thỉu, khơng Thực hành chăm sóc sức khỏe gia đình cộng đồng chăm sóc thai sản, trẻ sơ sinh trẻ nhỏ hành vi tìm đến sở y tế ốm lựa chọn tối ưu người dân nhiều nước Ngồi dịch vụ chăm sóc thai sản khác tiêm phòng uốn ván trước sinh, khám thai định kỳ, CSSS, chưa trọng Ở Ấn Độ, 1/3 số bà mẹ có lần khám thai, Myanmar có khoảng 15% số bà mẹ khơng tiêm phịng uốn ván trước sinh, Bangladesh 18% bà mẹ nhận CSSS từ CBYT 42 ngày đầu [40] 1.1.2.2 Việt Nam Để tiến hành hoạt động chăm sóc sức khỏe cho nhân dân nói chung CSSKTY tuyến y tế sở nói riêng cách có hiệu Thực cơng chăm sóc y tế với nguồn lực có hạn Huy động tham gia tích cực cộng đồng vào việc giải vấn đề có liên quan đến sức khỏe cộng đồng nơi mà họ sống làm việc Muốn thực điều này, khơng có cách khác phải tăng cường công tác quản lý điều hành hoạt động y tế sở nói chung, tăng cường điều hành CSSKTY dựa vào cộng đồng [9], [33] Tạo điều kiện cho người dân bà mẹ mang thai, chuyển dạ, sau đẻ dễ dàng tiếp cận đến dịch vụ y tế gần với chất lượng cao Thống kê tỷ lệ tử vong mẹ (MMR) năm 2010 WHO cho thấy Việt Nam mức trung bình, cao Trung Quốc, Malaysia Thái Lan Báo cáo chung tổng quan ngành y tế hàng năm, cho thấy năm 2009, 2010 2011, thống kê dân số Y tế quốc gia năm 2010 2011 tồn yếu tố nguy liên quan tới chăm sóc sản khoa nước ta Đó dân số tăng nhanh hạ tầng y tế phát triển chưa đủ lực để đáp ứng nhu 10 cầu chăm sóc sức khoẻ nói chung chăm sóc sản khoa nói riêng, nhân lực y tế thiếu số lượng chất lượng, cấu cán y tế không cân đối, hệ thống quản lý y tế nhiều bất cập cộng với ngân sách quốc gia y tế có hạn, mặt dân trí chưa cao… Theo tổng quan ngành y tế năm 2012 tỷ lệ tử vong bà mẹ giảm từ 233/100.000 trẻ đẻ sống năm 1990 xuống 67/100.00 trẻ đẻ sống vào năm 2011 [7] Tỷ lệ chết chu sinh toàn quốc 22,2‰, khu vực miền núi Tây Nguyên có tỷ lệ chết chu sinh cao với 37,4‰ miền núi phía Bắc với 27,4‰ Tỷ lệ bà mẹ quản lý thai nghén đạt 95%, tỷ lệ khám thai 3lần trở lên lần có thai đạt 82%, tỷ lệ PNCT tiêm vaccine phòng uốn ván 94,2%, tỷ lệ bà mẹ đẻ cán đào tạo đỡ đạt 95,7%, tỷ lệ đẻ nhà số vùng miền núi cao từ 12 – 35%, tỷ lệ bà mẹ CSSS đạt 92,5%, tỷ suất mắc tai biến sản khoa không cao giảm 0,6‰ so với năm trước [6] Có kết nhờ Việt Nam làm tốt công tác CSSKTY cho bà mẹ từ tuyến y tế sở Mặc dù cải thiện đáng kể MMR chênh lệch vùng miền, thành thị nông thôn lớn (79‰ 145‰) [34] Cụ thể nghiên cứu số vùng đồng cho thấy tỷ lệ bà mẹ khám thai cao vùng miền núi tỷ lệ thấp rõ rệt thành thị cao nơng thơn Ví dụ: Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Liên năm 2006 tiến hành hai huyện Mai Sơn (Sơn La) Vĩnh Bảo (Hải Phịng) cho thấy số người khơng khám thai Mai Sơn cao (21,2%) Vĩnh Bảo tỷ lệ người mẹ khám thai mức cao (98,9%) có 1,1% số bà mẹ khơng khám thai [31] Lý chủ yếu mà người mẹ không khám thai mang thai thiếu kiến thức tầm quan trọng việc khám thai (17,2%) cho khám thai không cần thiết (40,6%) Tỷ lệ khám thai đủ người mẹ tiêm phòng uốn ván đủ người mẹ huyện chưa cao có chênh lệch lớn huyện miền núi huyện đồng [21] Tại tỉnh miền núi phía Bắc Tây Nguyên, nơi tập trung nhiều người dân tộc thiểu số sinh sống, dân trí thấp, tỷ lệ sinh cao, điều kiện kinh tế xã hội cịn khó khăn, tỷ lệ tử vong