Luận văn nghiên cứu hình ảnh siêu âm doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC BỘYTẾ NGUYỄN CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƢỢNG KHỚP CỔ TAY BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN - 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh lý khớp viêm tự miễn có tổn thương mạn tính Thường gặp nữ giới (75%), lứa tuổi từ 30 - 60 tuổi Tỷ lệ mắc bệnh: Trên giới VKDT chiếm - 3% dân số người lớn Ở Việt Nam khoảng 0,55% dân số người lớn Vị trí k h p t h n g x u ấ t h i ệ n s m n h ấ t v c ó t ổ n t h n g n h i ề u n h ấ t , hay gặp khớp cổ tay (chiếm khoảng 80% - 90%) Ban đầu viêm màng hoạt (MHD) dẫn tới tăng sinh mạch tạo màng Pannus, sau phá hủy sụn tổ chức sụn làm biến dạng khớp, gây hậu ảnh hưởng đến chất lượng sống người bệnh [3] Biểu đặc trưng tượng viêm MHD ăn mòn khớp ngoại biên, đối xứng, diễn biến kéo dài, tiến triển đợt, xu hướng tăng dần, dẫn đến tổn thương sụn khớp, ăn mịn xương gây biến dạng khớp, dính khớp chức vận động khớp Ban đầu thường khớp nhỏ, nhỡ, sau gây tổn thương toàn thân (gan, thận…), gây biến chứng nặng nề để lại hậu xấu cho người bệnh Chính vậy, đánh giá mức độ tổn thương MHD có ý nghĩa quan trọng tiên lượng điều trị VKDT [3], [4] Siêu âm k ỹ thu ậ t vi ệ c ch ẩn đoán, ều tr ị b ệnh lý xương kh ớp Siêu âm có th ể phát viêm MHD, bào mòn xương, tổn thương phần mềm tràn dịch khớp tốt hẳn thăm khám lâm sàng Xquang (XQ) [3],[57] Các tác giả nghiên cứu chứng minh siêu âm nhạy việc phát tăng sinh tân tạo mạch, đặc trưng q trình viêm, nên sử dụng phương pháp đo lường trực tiếp mức độ hoạt động bệnh [5], [9], [7], [57] Đặc biệt siêu âm Doppler phản ánh mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vơ quan trọng quản lý điều trị VKDT [5], [7, [9] Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõi tình trạng bệnh lần thăm khám, đánh giá hiệu sau liệu pháp điều trị, giúp tối ưu hố q trình điều trị theo đích Và đặc biệt, đánh giá mức độ hoạt động bệnh xác giúp đưa định điều trị hợp lý, kịp thời [5], [6], [42] Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên tiếp nhận tỉ lệ đáng kể bệnh nhân VKDT Mặt khác, kỹ thuật siêu âm ứng dụng chẩn đoán bệnh lý xương khớp nói chung VKDT nói riêng Tuy nhiên, đánh giá tổn thương siêu âm Doppler lượng bệnh nhân VKDT chưa theo dõi cách đầy đủ khoa học Chính vậy, chúng tơi tiến hành thực đề tài “Nghiên cứu hình ảnh siêu âm Doppler lƣợng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên” nhằm hai mục tiêu sau: Mơ tả hình ảnh siêu âm mode 2D Doppler lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Xác định số yếu tố liên quan hình ảnh tổn thương khớp cổ tay siêu âm Doppler lượng với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cƣơng bệnh viêm khớp dạng thấp 1.1.1 Khái niệm VKDT bệnh lý khớp viêm tự miễn mạn tính, đặc trưng sưng đau nhiều khớp nhỏ, nhỡ, đối xứng với tổn thương màng hoạt dịch (MHD), [1], [2], [3] Bệnh thường gặp nữ giới, tỉ lệ nữ/nam khác tuỳ theo nghiên cứu không thấp 3/1 Tuổi trung niên (30 – 65 tuổi) lứa tuổi hay gặp Bệnh có tính chất gia đình số trường hợp Nữ giới, tuổi trung niên đặc điểm dịch tễ học đặc thù bệnh VKDT Tại Việt Nam, VKDT chiếm khoảng 0.5% cộng đồng bệnh lý chiếm 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp phải nằm điều trị nội trú bệnh viện, [3], [5], [9] 1.1.2 Nguyên nhân Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh VKDT nhiều điều chưa sáng tỏ Hầu hết tác giả cho VKDT bệnh lý tự miễn với nhiều yếu tố tham gia Virus vi khuẩn thường gặp tác động vào yếu tố địa thận lợi yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh, [2], [35] Yếu tố di truyền tìm thấy từ lâu Gần đây, nhiều tác giả nhận thấy có liên quan chặt chẽ VKDT yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-DR4 Khoảng 60 – 70% bệnh nhân VKDT dương tính với yếu tố này, quần thể người bình thường có khoảng 15% người có HLA-DR4 [18] 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh Khi kháng nguyên xâm nhập vào thể Nó tế bào trình diện kháng nguyên (đại thực bào, tế bào đuôi gai, tế bào diệt tự nhiên) bắt xử lý kháng nguyên trình diện cho tế bào lympho T B Các tế bào lympho T CD4 (T help) kích hoạt sản xuất lymphokin (Inteleukin-4, 10, 13) kích thích tế bào lympho B tăng sinh biệt hoá thành tương bào sản xuất imunoglobulin có chất tự kháng thể [1], [3] Tại mơ đích, kháng ngun kết hợp với kháng thể tạo phức hợp miễn dịch lắng đọng bề mặt MHD Phức hợp miễn dịch thu hút bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, tế bào mastocyt tập chung đến thực bào phức hợp miễn dịch Đến lượt, tế bào lại tiết loạt cytokin khác TNF-α, IL-1,2,6, interferon, yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (VEGF) yếu tố hoá ứng động khác tạo vịng xoắn bệnh lý thúc đẩy q trình viêm [1], [2], [3] Sự tăng sinh mạch tác dụng VEGF xâm nhập loạt tế bào viêm khác hình thành nên màng viêm pannus Màng xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp làm trình viêm MHD ngày tăng lên Một loạt enzym tiêu huỷ tổ chức tế bào viêm giải phóng stromelysin, elastase, collagenase xâm nhập nguyên bào xơ gây phá huỷ khớp, dính khớp hậu cuối tàn tật [1], [2], [3], [35] Sự tăng sinh tân tạo mạch màng viêm pannus nguyên gây loạt q trình sinh bệnh học VKDT Nó đặc trưng khơng thể thiếu q trình viêm liên quan mật thiết mức độ nặng hay nhẹ đáp ứng viêm Vì vậy, siêu âm Doppler lượng phương pháp tối ưu để phát tín hiệu dịng chảy có vận tốc chậm mạch máu nhỏ, nên có giá trị phản ánh mức độ hoạt động VKDT [4], [8], [56] Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng Sưng, nóng, đau có đỏ nhiều khớp nhỏ, nhỡ ngoại vi có tính chất đối xứng hai bên triệu chứng lâm sàng điển hình, hay gặp VKDT Các khớp hay gặp khớp cổ tay, khớp bàn ngón, khớp ngón gần, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân khớp hay gặp Khớp vai, khớp háng khớp gặp thường bệnh diễn biến nhiều năm Sưng đau khớp kiểu viêm, diễn biến thường kéo dài tuần nhiều đợt tái phát điểm tin cậy bệnh VKDT Ngoài ra, cứng khớp buổi sáng (CKBS) thường gặp đợt tiến triển bệnh [1], [2], [3] Toàn thân bệnh nhân VKDT thường bị ảnh hưởng nghiêm trọng Gầy sút, thiếu máu, chán ăn dấu hiệu phù hợp với diễn biễn mạn tính bệnh Các triệu chứng khớp hạt da (rất đặc hiệu VKDT gặp Việt Nam), viêm gân, dây chằng phần mềm cạnh khớp gặp Một số trường hợp tổn thương nội tạng màng tim, màng phổi, não thường nặng cần chẩn đốn sớm điều trị tích cực [1], [2], [3] 1.1.5 Triệu chứng xét nghiệm Các yếu tố phản ánh đáp ứng viêm cấp bilan viêm gồm CRP (C protein reaction) tốc độ máu lắng (ESR) thường dương tính [1], [2], [3] Các xét nghiệm miễn dịch gồm yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid factor) Anti CCP (anti cyclic citrullinated protein) thường dương tính Mức độ dương tính RF Anti CCP cao mức độ tàn phá khớp lớn [1], [2], [3] Các xét nghiệm dịch khớp thường biểu dịch viêm cấp với tăng bạch cầu đa nhân khơng thối hố, ngồi giảm lượng muxin (test muxin dương tính) ngày có giá trị sử dụng [1], [2], [3] Nội soi khớp định trường hợp khó chẩn đốn với thể khớp Hình ảnh điển hình nội soi tăng sinh hình lơng MHD với nhiều mạch máu ngoằn ngoèo Sinh thiết làm giải phẫu bệnh giúp ích chẩn đoán [1], [2], [3] 1.1.6 Tổn thương Xquang Mất chất khoáng đầu xương tổn thương hay gặp khơng đặc hiệu Ngồi gặp tăng mức độ cản quang phần mềm cạnh khớp chứng tỏ có viêm phần mềm [53] Bào mịn xương (erosion) tổn thương dạng khuyết xuất rìa bờ xương đầu xương sụn nơi bám MHD Bào mòn xương tổn thương đặc hiệu VKDT thường xuất muộn [53] Hẹp khe khớp bệnh tiến triển muộn, đặc trưng VKDT hẹp đồng mép vỏ xương sụn cịn ngun vẹn [53] Dính khớp, biến dạng khớp thường biểu giai muộn bệnh [53] Năm 1944, Steinbrocker chia tổn thương Xquang thành giai đoạn [53]: - Giai đoạn I: Xquang chưa thay đổi, hình ảnh tổn thương chất khoáng - Giai đoạn II: Khe khớp hẹp nhẹ, có hình bào mịn xương, hốc xương - Giai đoạn III: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp phần - Giai đoạn IV: Dính khớp, biến dạng khớp trầm trọng Hình 1.2: Hình ảnh bào mịn xương hẹp khe khớp Xquang [9] 1.1.7 Chẩn đoán xác định * Thường áp dụng theo tiêu chuẩn ACR1987 [2] Tiêu chuẩn áp dụng thống nhiều quốc gia gồm tiêu chuẩn sau: - Cứng khớp buổi sáng - Sưng đau 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân bàn ngón chân bên - Sưng đau vị trí khớp đặc hiệu: khớp cổ tay, khớp bàn ngón, khớp ngón gần Sưng đau có tính chất đối xứng - Có hạt thấp da - Yếu tố dạng thấp huyết dương tính - Trên Xquang có hình ảnh tổn thương điển hình Chẩn đốn xác định có tiêu chuẩn với điều kiện thời gian diễn biến bệnh kéo dài tuần * Với trường hợp khó VKDT thể khớp VKDT giai đoạn sớm tuần áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ACR/EULAR 2010 [2]: Khớp tổn thƣơng + khớp lớn: Điểm + Khớp lớn: + 1-3 khớp nhỏ: + 4-10 khớp nhỏ: +> 10 khớp nhỏ Xét nghiệm miễn dịch Xét nghiệm miễn dịch Điểm (Ít phải thực xét nghiệm) + Cả RF Anti CCP âm tính + RF Anti CCP dương tính thấp + RF Anti CCP dương tính cao - Phản ứng viêm cấp tính + Cả CPR tốc độ máu bình thường + CRP tốc độ máu lắng tăng - Thời gian bị bệnh + < tuần + > = tuần Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp đạt ≥6/10 điểm Điểm 10 Lưu ý - Khớp lớn bao gồm: Khớp háng, khớp gối, cổ chân, khớp khuỷu, khớp vai - Khớp nhỏ: Khớp cổ tay, bàn ngón, khớp ngón gần - Âm tính: RF ≤ 14 UI/ml; Anti CCP ≤17 UI/ml - Dương tính thấp: Giá trị xét nghiệm ≤3 lần mức bình thường - Dương tính cao: Giá trị xét nghiệm ≥ lần mức bình thường 1.1.8 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vơ quan trọng quản lý điều trị VKDT Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõi tình trạng bệnh lần thăm khám, đánh giá hiệu sau liệu pháp điều trị, giúp tối ưu hoá q trình điều trị theo đích Và đặc biệt, đánh giá mức độ hoạt động bệnh xác giúp đưa định điều trị hợp lý, kịp thời hiệu Từ năm 1950 đến có hàng loạt bảng điểm đời nhằm tăng độ nhạy độ đặc hiệu đo lường thay đổi mức độ hoạt động bệnh [6], [8], [48] Năm 1994 hội thấp khớp học Mỹ hội thấp học châu Âu (ACR/EULAR) tổ chức y tế giới đưa biến số chuẩn để thống bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh toàn giới [14] Năm 2012, Jaclyn Anderson cộng tập hợp bảng điểm có, áp dụng tiêu chuẩn loại trừ ý kiến hội đồng chuyên gia hàng đầu thấp khớp học Kết 60 bảng điểm tập hợp lọc bảng điểm mà ACR khuyến cáo áp dụng Trên lâm sàng thường áp dụng bảng điểm DAS28 (CRP ESR), SDAI, CDAI [11], [14] 1.1.9 Điều trị Mục tiêu cuối quản lý điều trị VKDT đạt lui bệnh hoàn toàn (remission) Sự lui bệnh hoàn toàn định nghĩa