Microsoft Word Bao cao tong ket trong tb doc 1 2 bé y tÕ B¸o c¸o kÕt qu¶ nghiªn cøu ®Ò tµi cÊp Bé nghiªn cøu T¸c nh©n vi sinh vËt g©y bÖnh vµ kÕt qu¶ phßng chèng viªm loÐt gi¸c m¹c t¹i vïng ®ång b»ng[.]
Tómtắtvàđánhgiácáckếtquảcủađềtài
Viêmloétgiácmạc(VLGM)dovisinhvậthiệnvẫnlàmộttrongnhữngnguyênnhân gâymùloàphổbiếnởcácnướcvùngnhiệtđớivàcácnướcđangpháttriểntrongđócóViệtN am.VùngđồngbằngBắcbộtừngxảyratìnhtrạngVLGMxuấthiệntrêndiệnrộng,ảnhhưở nglớnđếnsứckhoẻcủangườidân,gâyhậuquảnặngnềđếnhoạt độngcủa cáccơsởytế.Hằngnăm,cáccơsởnhãnkhoatrongkhuvựcphảitiếpnhậnđiềutrịhàngtrămb ệnhnhânVLGM,hầuhếtđãởgiaiđoạnmuộn.Côngtácđiềutrị gặpnhiềukhókhăndovấnđềxétnghiệmtìm visinhvậtgâybệnhcònnhiềubấtcập.Tuynhiênchođếnnaytạicáctỉnhtrongkhuvựcvẫnc h−amộtnghiêncứuđầyđủvàcóhệthốngnàovềVLGM.Việcđặtvấn đềnghiêncứuđềtàiNghiêncứutácnhânvisinhvậtgâybệnhvàkếtquảphòngchốngvi êmloétgiácmạctạivùng đồng bằngBắcbộlàcầnthiết. Đềtàicómộtsốđónggópmớinh−sau:
Làtácnhângâybệnhth−ờnggặpnhất,cócảcầukhuẩnvàtrựckhuẩn.Cầukhuẩn: tụcầuvàng,liêncầu
Bệnhcảnhlâmsàngdocáctácnhângâyravềcơbảnvẫngiốngnh−kinh điển.Vìvậy,trongkhichờđợikếtquảxétnghiệmhoặcở nhữngnơikhôngcó điềukiệnxétnghiệmcóthểdựavàonhữngđặctr−nglâmsàngđểđiềutrị.
Kếtquảđiềutrịphụthuộcnhiềuvàothờigianbệnhnhânđếnviệnvàcácbiệnphápđã đượcxửtrítrướcđó.Bệnhnhânđếnmuộn,bệnhnhânđãdùngcorticoid,thờigiankhỏibệnh kéodàihơnrõrệt.Tấtcảcáctr−ờnghợpsauđiềutrị đềugiảmthịlực,chủyếudosẹogiácmạc.
- Phòngbệnhcấp2: xửtrítốtcác tổnth−ơnggiácmạcvàbệnhVLGM,hạnchếbiếnchứng,dichứngcóthểgâymùloà.
- Nângcaonhận thứcchocộng đồngvềbệnhVLGMđểmỗingườidânchủ độngphòngngừa,loạitrừcácyếutốlàmtăngnguycơdẫnđếnVLGM,cótháiđộvàbiệnpháp xửtríđúngkhibệnhxảyra;
- Bổtúckiếnthức,tháiđộ, thựchànhcủa cánbộytếcơsở,tăngc−ờngmộtsốtrangthiếtbị,thuốcmenthiếtyếuphụcvụchoviệcchăm sócmắtbanđầuvàxửtríbệnhVLGMtrướckhichuyểnbệnhnhânđếntuyếncóchuyênkho a.
Saumộtnăm,tạihuyệnđ−ợccanthiệp,cácchỉsốđánhgiáđềutốtlênmộtcáchcóýn ghĩa.Cácbiện phápcanthiệpkhảthi, hiệuquảcótínhbềnvững,cóthểtriểnkhairộngrãitạicộngđồng.
- Cáccánbộthamgia,cộngtácnghiêncứuđềtàiđ−ợcđàotạovềchuyênmôn,kỹthu ật,gópphầnnângcaochấtl−ợng,hiệuquảcôngtácchẩnđoán,điềutrị,đặcbiệtlàvềcácxétn ghiệmvisinhvật.
Có6kỹthuậtviêncủaTr−ờngĐạihọcYTháiBìnhvàcácbệnhviệncáctỉnhTháiBìn h,NamĐịnh,HàNamđ−ợctậphuấnnângcaotrìnhđộvềkỹthuậtxétnghiệmvisinh vậttạimắt.
- Cácbiệnphápphòngchốngđ−ợctriểnkhaiđạitràsẽlàmgiảmsốbệnhnhân,giảm chiphíđiềutrị,tăngngàycônglaođộng.
−ợccáctổnth−ơngvàbiếnchứngnặng,giảmtỷlệbệnhnhânđiềutrịtạituyếntỉnh,giảmchi phídophảigiảiquyếtcácdichứnggâymùloà.
- Viêmloétgiácmạclàbệnhcủang−ờinôngdân,sốngtạicácvùngnôngthôn.Nghi êncứuđãgópphầngiảiquyếtmộtvấnđềsứckhoẻcộngđồngcủabộphậndânc−chủyếucủ avùngđồngbằngBắcbộ.
2 Giátrịthựctiễnvàkhảnăngápdụng Đềtàiđãgiảiquyếtmộtvấnđềsứckhoẻcộngđồng,giúpchocôngtácch ă m sócmắtbanđầunhữngcơsởkhoahọcđểphòngchốngmộtbệnhnhiễmtrù ng th− ờnggặptạimắt.
Cácb i ệ n phápc a n t h i ệ p cộngđ ồ n g n ằ m t r o n g c á c n ộ i d u n g c ủ a c ô n g tá c chămsócmắtbanđầu,cótínhkhảthicao,khôngđòihỏichiphítốnkém.
Dokhókhăntrongthờigianđầu,đềtàiđ−ợctriểnkhaimuộnhơnsovớit hời g i a n d ự k i ế n D o đ ó thờigiankếtt h ú c đ ề t à i phảil ù i đ ế n t h á n g 3 n ă m 2 0 0 8 Tuy nhiên,cácb−ớctiếnhànhvàthờigiancủacácnghiêncứuvẫnđ−ợc đảmbảo,khôngảnhhưởngđếnkếtquảnghiêncứu.
- Xâyd ự n g vàđ á n h g i á h i ệ u q u ả b i ệ n p h á p c a n thiệpp h ò n g ch ốngV L G M tạicộngđồng.
Cácsảnphẩmcủađềtàivềcơbảngiốngnh−đãdựkiến.Đềtàiđãcungcấpnguồ nthôngtindữliệuphongphúvềbệnhviêmloétgiácmạcvùngđồngb ằn gBắcbộtro ngđócónhữngthôngtinmớichưađượcnghiêncứunàotrước đóđ ề c ậ p Đ ề t à i c ò n xâyd ự n g đ−ợcm ộ t m ô h ì n h p h ò n g c h ố n g bệnhv i ê m l oétgiácmạccóhiệuquảtạicộngđồng.
Kinhphíđ−ợcsửdụngđúngtheođúngdựtoánđãđ−ợcphêduyệt.Báoc á o sử dụngkinhphícủađềtàiđ−ợcthựchiệntheocácquyđịnhhiệnhành, đảmbảosựcôngkhai,minhbạch.
Nộidungbáocáochitiếtkếtquảnghiêncứu
Bệnhviêmloétgiácmạc
Giácm ạ c c h i ế m 1 / 5 t r−ớcc ủ a vỏb ọ c n h ã n cầu,t r o n g s u ố t , d a i v à k hô ngcómạchmáu.Độdầycủagiácmạckhôngđồngđều,ởtrungtâm0,56- 0,57mmvàởchubiênkhoảnglà0,70mm.
Giácm ạct ừ t r−ớcra sa u g ồm 5 l ớ p mà n g l à b iể um ô , m à n g B o w m a n, n humô,màngDescemetvànộimô.
Biểumôgiácmạcthuộcloạibiểumôláttầng,chiếmkhoảng1/10chiềudàyg i á c m ạ c , c ó t h ể c h i a t h à n h 3 phần:m à n g đáy,c á c l ớ p t ế b à o v à p h i m nước mắt(pre-cornealfilm).
60àm,cấutrúctươngđốiđồngnhất,chứacollagenv à c ác sợif i b r i n C á c l ớ p t ế bàod à y 32-
3 h à n g tếbàoh ì n h đ a g i á c , d ẹ t v à mỏnggọilàtếbàocánh(wingcell).Lớpnông gồm2hàngtếbàobềmặt,dàiv à m ỏ n g T r ê n b ề m ặ t c á c t ế b à o n g o à i c ù n g c ó n h i ề u n ế p g ấ p v à vin h u n g maođểgiữchấtnhầyvàtạonềnbámchophimnước mắt.
Phimn−ớcmắtcấutạogồm3lớp:lớpnhầy,lớpn−ớcvàlớplipit.Lớpn h ầ y dotếbàohìnhđàicủakếtmạctạonên,giữcholuôncónướcmắttrảilênb i ể u môgiácm ạc.Lớpn−ớcởgiữa,dotuyếnlệchínhvàtuyếnlệphụtiếtra.L ớ p lipitnằmtrênlớp nước,chứadầucủachất bãdocáctuyếntrongsụnmi( tu yến Meibomius)đổra bờmi,cótácdụnghạnchếsựbốchơicủan−ớcmắttr−ớcgiácmạc.
Cơc h ế phòngv ệ t ự n h i ê n c ủ a g i á c m ạ c r ấ t t i n h t ế , tr−ớch ế t d o g i á c m ạ c làmộtmôrấtnhạycảm.Chiphốicảmgiácchogiácmạclàcácdâythầnk i n h xu ấ t phátt ừ nhánht hầ nkinhm ắt Willis (V1).Từ vùngrìa,có40-
60sợ it h ầ n kinhđivàogiácmạc,phânnhánhtheokiểuchiađôi,tiếndầnvềphía bềm ặ t giácm ạ c , q u a l ớ p Bowmant h ì t ạ o t h à n h đ á m r ố i d−ớibiểum ô
C á c nh án h tậnchạygiữanhữngtếbàobiểumô.Độnhạycảmcủagiácmạclàcơ sở c ủ a p h ả n x ạ n h ắ m m ắ t t ự p h á t , t ự đ ộ n g trongc ơ c h ế b ả o v ệ m ắ t đ ố i v ớ i n h ữ ng san gchấnbấ tn gờ , đ ộ t xuất Ch ỉ nhữngtácnhâncó tố cđộlớnhoặcởq uágầnmắtmớicókhảnăngchạmtớigiácmạc.
N−ớcmắtn g oà i chứ cn ă n g di nh d−ỡngchogiácmạccũ n g cò nc ó khả năn gr ử a trôic á c d ị vậtn h ỏ , l à m loãngh o ặ c t r u n g h o à c á c đ ộ c t ố v à d ị ứ n g n g u y ê n Nhưngđặcbiệtphảikểđếnvaitròcủalớpbiểumô,đâylàh à n g ràol ý tưởngngă ncảncácvisinhvậtxâmnhậpbềdàygiácmạc.
Cáccơchếphòngvệtựnhiênđãhạnchếphầnlớncáctácđộngcóhạitừm ôitr−ờngvàomắt Tổnth−ơngchỉxảyrakhimộtphần hoặctoànbộhệt h ố n g p hòngvệnàybịphávỡ.
Trongđiềukiệngiácmạcbìnhth−ờng,sốcáctếbàobềmặtbongravàsốcáct ế bàođ−ợct ạ o m ớ i ở m à n g đáyl u ô n đ−ợcd u y t r ì ở m ứ c c â n b ằ n g Đồngthời,cáctếbàođáyđ−ợcdichuyểndầntừngoạivivàotrungtâmgiácmạc v ớitốcđộtrungbìnhkhoảng123àm/
+Giaiđoạndic−tếbào:Khicósựtổnth−ơngcủabiểumôgiácmạc,q u á trìn hgiánphânngừnglại,thaybằngquátrìnhdichuyểncủacáctếbàovàvùn g tổnth−ơ ngsẽđ−ợcphủkínbằngnhiềulớptế bàođáyvà tếbàolát.
+Giaiđoạntăngsinhtếbào:Saukhivếtthươngđãđượcphủkín,quátr ìn h phânbàolạiđ−ợctiếptụcđểbùđắpchotếbàodic−vàgiúpphụchồisốl−ợngtếbàobiể umô.Lànsónggiánphânđitừchuvihướngvàovếtthươngc h o đếnkhivếtthươngliề nlạihoàntoànvàđộdàybiểumôđ−ợchồiphục.
+Giaiđ o ạ n gắnkế t t ếbào: Biểumôđ−ợcgắn l i ề n nhờsự h ì n h thànhn hữ n g t h ể b á n l i ê n kếtm ớ i ở l ớ p t ế b à o đáy.C ù n g v ớ i s ự l i ề n s ẹ o l à n h ữ n g t h ay đổivềmặtsinhhoávàhìnhthái,trongđócósựmấtđicáctếbàocóchânv àphụchồitrậtt ựcáclớpcủabiểumôgiácmạc.
Nếukhôngcócácyếutốcảntrở,tổnth−ơngởbiểumôcóthểhồiphụctoànbộ, hầ unhưkhôngđểlạivếttíchgì.Trênth ực nghiệm, mộtt ổn thươngb i ể u m ô c ó đ−ờngk í n h 6 m m đ−ợcl i ề n l ạ i t r o n g v ò n g 4 8 giờv à t ố c đ ộ d i ch uy ển c ủatế bàob iể um ôkhoảng60-80àm/ giờ.Trongcáctổnth−ơngsâu,khản ă n g táit ạ o c ủ a b i ể u m ô cũngrấ t m ạ n h T h e o Ranvier,n g a y g i ờ đầuđ ã c ó tếbàomớisinhsảnvàsau4-
Quátrìnhliềnnhumô:Quá t r ì n h l i ề n n h u m ô d i ễ n r a c h ậ m h ơ n v à cũ ng đ− ợc chia 3giaiđoạn.
+Giaiđoạntiêumôbịtổnth−ơng:Vếtth−ơngđ−ợcdọnsạchnhờcáct h ự c bàovàmencollagenasedotếbàobiểumôvàbạchcầuhạttiếtra.
+Giaiđoạntổnghợpcollagenvàmucoprotein:Ngaysauchấnth−ơng,t r o n g n h ữ n g g i ờ đầuđ ã c ó c á c n g u y ê n b à o s ợ i x â m n h ậ p vếtt h−ơng.N g u ồ n gốcc ácnguyênbàosợilànhữnggiácmạcbàochuyểndạnghoặcnhữngbạchc ầ u đơnn hânđếntừcácmạchmáuvùngrìa.Yếutốkíchthíchsựbiếnđổinàylàsựgiậpnátcủatế bàobiểumô.
+Giaiđoạnhìnhthànhmôliênkết:Giaiđoạnnàykéodàinhiềutháng.D−ớis ựchiphốitácđộngcủanhãnáp,cácsợifibrinxíchlạigầnnhauvàdầnd ầ n sắpxếpso ngsong.RiêngmàngBowmankhôngbaogiờđ−ợctáitạo.
−ơngvàtânmạchcóvaitròrõrệt.Nhữngtổnth−ơngvùngrìath−ờnglành sẹon h a n h h ơ nsov ớ i nhữngt ổn th−ơngởtrungtâm Nhữngtổnth−ơngv i ê m loét,nếuxuất hiệntânmạch,quátrìnhliềnsẹoth−ờngdiễnramộtcácht h u ậ n lợi.Nh−ngnếuviê mđãổnđịnhmàtânmạchkhôngmấtđisẽvẫncònn g u y c ơ v i ê m l o é t t á i phát.V i ệ c s ử d ụ n g c á c t h u ố c c ó c o r t i c o i d k h ô n g đ ú n g chỉđịnhđ−ợccoilàmộttrong nhữngnguyênnhângâycảntrởsựlànhsẹocủag i ác mạc[94],[113].
Cơc h ế b ệ n h sinhc ủ a bệnhVLGMr ấ t p h ứ c t ạ p Lấym ộ t tr−ờngh ợ p v i ê m loétgiácdovikhuẩnđểmôtả,cóthểtómtắtbằngsơđồnh−sau:
Khibiểum ô giácm ạ c b ị t ổ n t h−ơng,vik h u ẩ n d í n h k ế t v ớ i t ế b à o v ậ t chủ, p h á t t r i ể n , sinhsảnv à tiếptụcxâmnhậpv à o c á c l ớ p sâuc ủ a giácmạc.P h ả n ứngvi êmgâytìnhtrạnggiãnmạchvàtăngtínhthấmcủahệthốngmạchm á u kếtmạc.Từc ácmạchmáuvùngrìa,tếbàoviêmxâmnhậpgiácmạc.Bản thâncáctếbàovậtchủsảnxuấtraprostaglandin,cytokin,cácthànhphầnbổthể t h u h ú t t h ê m n h ữ n g t ế b à o viêm.M ộ t sốvik h u ẩ n G r a m (-)c ó thểsảnxuấtnộiđộ ctốkíchthíchcácconđườngbổthểkhácđểgâyhoáhướngđộngb ạ c h c ầ u vàg i ả i p h ó n g c á c e n z y m c ủ a lysosom.C á c n g o ạ i đ ộ c t ố c ủ a v i k h u ẩn gây nênthoáihoáchấtcollagenvàglycosaminoglycancủanhumôlàmvỡcácmàng tếbàovàhoạt ho áco nđ−ờngkininlàmt ăn gt hêm tínhth ấm tế b ào Quátrìnhhô hấpcủacácthựcbàosinhracácgốctựdovàoxitnitơngoàiv i ệ c t i ê u d i ệ t v i k h u ẩ n c ò n gâyt ổ n hạic á c m à n g t ế b à o , l à m đ ứ t c á c s ợ i protein.T i ê u t h ể tr ongcácbạchc ầ u t r u n g tínhc ũ n g g i ả i p h ó n g n h i ề u l o ạ i e n z y m (c o l l a g e n a z a , cathepsin,proteoglycanaza,elastaza )v à cácpeptitg ó p phầnvào sựtiêum ôtạich ỗ[53,54] Cáctiềnen zy mc ủ a kếtmạcđ−ợchoạth o á t r o n g q u á t r ì n h v i ê m V ò n g x o ắ n b ệ n h lýđ−ợch ì n h t h à n h thúcđẩyq u á t r ì n h v i ê m n h i ễ m t i ế n triển,d ẫ n đ ế n tìnht r ạ n g l o é t , h o ạ i t ử n g à y c à n g t r ầ m t r ọ n g [25].
Viêml o é t g i á c m ạ c c ó t h ể xuấth i ệ n t ự n h i ê n nh−ngđ a s ố c ó y ế u t ố k h ở i p h á t l à m ộ t t ổ n t h−ơngc ủ a l ớ p b i ể u m ô d o c á c n g u y ê n n h â n ngoạil a i C ác chấnthươngcókhichỉ lànhữngvaquệtvôtình,bệnhnhânkhôngđể ý.K h i p h á t b ệ n h , n h i ề u tr−ờngh ợ p t r o n g s ố n à y đ−ợcc h o l à “ t ự nhiên”m ắ c b ệ n h T h e o J o n e s [ 9 2 ] , v i ê m g i á c m ạ c đ ặ c b i ệ t p h ổ b i ế n s a u n h ữ n g c h ấ n t h -
−ơngnhẹgắnliềnvớilaođộngnôngnghiệp.Mộthìnhtháiđiểnhìnhcủaloạic h ấn t h−ơngn à y xuấtphátt ừ cáct ổ n th−ơngb ề m ặ t g i á c m ạ c ( d o v a c h ạ m v ớ i hạtthó c,lálúa trongkhithuhoạch)sauđónhiễmtrùng(vikhuẩn,nấm)trở t h à n h l o é t g i á c m ạ c D i ễ n b i ế n c ủ a l o é t g i á c m ạ c k h á n h a n h , cót h ể d ẫ n đếnthủnggiácmạc, viêmnộinhãn màh ậu quả làmù lo à.Tạ i Bangladesh,c ó t ới28%viêmloétgiácmạcdovikhuẩnvà29%viêmloétgiácmạcdonấmc ó n g u y ê n n h â n c h ấ n t h−ơngn ô n g nghiệp,t r o n g k h i vớic á c l o ạ i l a o đ ộ n g c h â n ta ykhác,cáctỷlệt−ơngứngchỉlà9%và6%[90].TheoKeayL.
[97]vàc ộ n g sự(2006),b ệ n h n h i ễ m t r ù n g g i á c m ạ c c ó l i ê n q u a n đ ế n y ế u t ố c h ấ n t h−ơngl à 36,3%.T ạ i bangKeralam i ề n n a mấnĐ ộ , ng−ờid â n đ ị a p h−ơng đậpl ú a b ằ n g g ậ y l à n g u y ê n n h â n c h ủ y ế u g â y c á c " c h ấ n th−ơngm ắ t d o h ạ t t h ã c " (paddygraininjuryoftheeye)[90]
Vềlâmsàng,dùcódịvậthaykhông,bệnhnhânvẫncócảmgiácdịvậtt ro ng m ắ t rấ t r õ Ph ản ứ n g t h ô n g th−ờngcủabệ nh nhânl à da y d ụ i , t ì m c ác h l ấ y dịvậ t,cànggâytổnth−ơngthêmchogiácmạc.Thămkhámlâmsàngvới đènk h e vàt h u ố c n h u ộ m m à u ( n h−Fluorescein)d ễ d à n g pháth i ệ n đ−ợctổnt h
−ơngtrêng i á c mạc:c á c vếtt r ợ t b i ể u m ô , vếtx−ớc,d ị vật Cácv ế t x−ớct h ẳn g , n ằmdọctrênkếtmạccóthểlàmộtgợiýcholoạidịvậtnằmởbờmih oặ c s ụ n m i t rên.N ế u d ị vậtlàc á c m ả n h t h u ỷ t i n h th−ờngc ó n h i ề u vàk h ó pháth i ệ n b ằ n g m ắ t th−ờng.Đ ặ c b i ệ t , c á c l o ạ i d ị vậtn h ỏ nh−lôngt h ự c vật,l ô n g c ô n trùng c h ỉc ó t h ể p h á t h i ệ n b ằ n g s i n h h i ể n vi.Cá c l ô n g n à y c ó t h ể t ồ n tạimộtthờigian dàitr−ớckhitựrơirakhỏigiácmạc.Ngaymộtsốdịvậtl ớ n nh−hạtthóc,mảnhvỏtrấ u cũngcóthểnằmtrongcùngđồmắtcủabệnhnhânnhiềungàytrướckhiđượcph áthiệnnhờthămkhám.Vớimộtsốdịvật
13 kimloạinh−sắt,nếunằmtrêngiácmạcnhiềugiờsẽxẩyrahiệnt−ợngnhiễmk iml o ạ i vớih ì n h ả n h " v ò n g r ỉ s ắ t " m à u nâur ấ t đ ặ c tr−ng.Đ ố i v ớ i c á c t ổ n th−ơngt rợtx−ớck h ô n g c ó d ị v ậ t , v i ệ c t h ă m k h á m b ằ n g đ è n k h e v à F l u or e s ce i n c hophépxácđịnhđộrộng,độsâucủatổnthương,phânbiệtmộttổ nthươngcòn"sạc h"vớimộttổnthươngđãxuấthiệntìnhtrạngviêmnhiễm.
Diễnbiếnquátrìnhviêmnhiễmtuỳthuộctácnhângâybệnh.Cáctriệuch ứ n g v i ê m n h i ễ m c ó t h ể x u ấ t hiệnr ấ t n h a n h v à r ầ m r ộ d o v i k h u ẩ n nh−ngc ũ n g c ó t h ể í t rầmr ộ h ơ n trongcáct r−ờngh ợ p nhiễmn ấ m Đ ặ c b i ệ t t r o n g n h i ễ m trực khuẩnmủxanh,t hườngchỉtrongvòn gmộtngày, viêmmủđãcót hể l a n ra t o à n b ộ g i ác mạc.N ó i c h u n g cáct ri ệ u chứngk i n h đ iể nvẫnl à m ắ t đaunhức,kíchthích(coquắpmi,sợánhsáng,chảyn−ớcmắt),kếtmạcc−ơngt ụ rìaho ặctỏalantoànbộ.Mắtnhìnmờíthaynhiềutuỳthuộctổnth−ơng.
Còngọilàviêmgiácmạcnhumôcómủ.Tácnhângâybệnhxâmnhậpquabi ểum ô tạ ivị trít ổn th−ơngh ìn hthànhvù ng th âm n h i ễ m t ro n g nh um ô g iác m ạ c D o q u á t rì n h v i ê m n h i ễ m k h ô n g q u á m ạ n h ( n h i ề u k h i d o t á c đ ộ n g củacác biệnphápđiềutrị),biểumôgiácmạcbịtổnth−ơngnhanhchóngtái t ạ o lại.Vùng thâmnhiễmmàuvàngcóhìnhảnhcủamộtổápxe:Xungquanhlàtổchứcphùnề,cáct ếbàoviêm,ởgiữalàmủ.
-Đặc điểm:Đ â y l à c á c t r−ờngh ợ p loétgiácm ạ c r ấ t t h−ờngg ặ p t r ê n l â m sàng.Tro ngtr−ờnghợpnày,saukhitácnhângâybệnhxâmnhậpbềdầyg i á c mạc,lớpbiểu môkhônghàngắnlạiđ−ợc.Vùngthâmnhiễmvềphíanhum ô v ẫ n c ó c ấ u tạoá p xe nh−ngvềphíab i ể u m ô c ó h i ệ n t−ợnghoạit ử trởt h à n h ổloét.Nh−vậykhácvớik háiniệmápxethôngthường,ápxegiácmạcc ó thểhìnhthànhđồngthời vớimộtổ loétđangtiếntriển Tuỳtheotácnhângâyb ệ n h , ápx e c ó t h ể đ−ợch ì n h t h à n h m ộ t c á c h t ừ t ừ h a y b ộ t p h á t n h a n h chóng.ápxebộtphátth−ờnggặpsauch ấnth−ơngdotácnhânhoặcdịvậtôn h i ễ m khôngđ−ợcxửlýkịpthời,bắtđầutừmộ tổviêmthẩmlậu(màutrắng)n h an h c h ó n g p h á t triểnt h à n h m ộ t ổ á p x e (màuv à n g ) c h i ế m m ộ t p h ầ n l ớ n , th ậm c h í t o à n b ộ g i á c m ạ c T u y n h i ê n , c ũ n g c ó n h ữ n g á p x e b ộ t p h á t x ả y r a saumộtthờigianđiềutrịkhônghiệuquả.ápxehìnht hànhtừtừcó2hìnhthái điểnhìnhlàápxe toảla nvàápx e ănvòng(ápxevòngn hẫn ) ápx e toảl an h ì n h th ànhtừmộtổviêmthẩmlậutoảlandầnraxungquanhvàchuyểnthành ápxe(trênlâmsàngtheodõibằngsựchuyểnmàu).ápxeănvònghìnhthànhtừ một vùngthẩmlậubaoquanhổloétnh−ngđ−ợcngăncáchvớiổloétbằngmộ tvànhgiác mạcc ò n t−ơngđ ố i t r o n g s u ố t á p xeă n v ò n g c ũ n g th−ờngchiếmdiệntíc hgầnhếtgiácmạc.Xuh−ớngchungcủaápxelàngàycàngmởrộ n g vàănsâuvàonhu môgâynênnhữngbiếnchứngnặngnề.
Hìnhảnhổloéttrênlâmsàngcóthểgợiýchoviệcchẩnđoántácnhângâybệnh.ổ lo étdovikhuẩncóvếtloétbiểumôranhgiớir õ (thểhiệnquanhuộmmàubằngFluorescein),viêmmủdàyđặccủanhumôbêndưới,bờổ loétnhamnhở,cóphùnhumôxungquanh.Đ ặcbiệt,trựckhuẩnmủxanhgây rahoạitửnhumôvớibềmặtlởmchởmvàcótiếttốmủnhầydínhvào.Ngoàiracácviêmloét dovikhuẩnth−ờnggâyviêmnộimô,phảnứngmủtiềnphòng.ổ loétdonấmth−ờngcóvẻ khô,nônglàmchobềmặtgiácmạcnổicaohơnbìnhth−ờng.Nếulànấmsợi,thâmnhiễmc ómàutrắngxám,bờổloétlờmxờmnh−cócácsợilôngnhỏ.Loétgiácmạcdonấmmen(ch ủngCandida)rấtgiốngvớiloétgiácmạcdovikhuẩnGram(+).Nóichung,khiđãtiếntriển nặng,mủnhiềuhơn,loétdonấmvàdovikhuẩntrởnênkhóphânbiệt.
Mủtiềnphònglàmộttriệuchứngth−ờnggặptrongcáctr−ờnghợploétn ặ n g , làhậuquảphảnứngxuấttiếtcủamốngmắtthểmiđốivớitácnhângâyb ện h hoặcđ ộctốcủachúng.Thànhphầncủamủth−ờnglàtếbàoviêm,fibrinv à k h ô n g n h ấ t t h i ế t c ó tácn h â n g â y b ệ n h L ú c đ ầ u m ủ m ớ i đ−ợct ạ o r a s ố l−ợngí t th−ờng b á m ở mặts a u g i á c m ạ c , saun h i ề u l ầ n v à l ắ n g x u ố n g t ạ o t h à n h ngấnm ủ.Nếunhưmủtiềnphòngtrongcácloétdovikhuẩnxuấthiệnv à rútluitươngđố ichậm,tuầntựthìtrongcácdoloétnấmth−ờngxuấthiệnn h a n h , r ú t l u i n h a n h r ồ i c ó k h i l ạ i b ấ t n g ờ xuấth i ệ n t r ở l ạ i ( h i ệ n t−ợngm ủ " m a trơi").
Nhẹ 6mm ĐộI I I : Khôngn h ì n đ−ợcc á c chitiếtmốngmắt,diệnđ ồngtử.
+Thịlực:Thịlựccàngthấp,tổnthươngcàngtrầmtrọng.Tuynhiêncầnlưuýđế nthịlựctr−ớckhibịbệnh.
+Cáctriệuchứngcơnăng:Tấtcảcáctổnthươngtrêngiácmạcđềugâyr a hộic hứngphảnứngcủabánphầntr−ớc,baogồmcácdấuhiệucoquắpmi,sợá n h s á n g , c h ả y n−ớcm ắ t T r i ệ u c h ứ n g đ a u n h ứ c c ũ n g c ầ n đ−ợcc h ú ý nh−n gcóthểkhôngphảnánhđúngmứcđộtổnthươngthựcthể.
Cót h ể c ó phảnứ n g t i ề n phòngở c á c m ứ c đ ộ k h á c n h a u : D ấ u h i ệ u Ty nd all, tủamặtsaugiácmạc,mủtiềnphòng.
Mốngm ắ t : Trongcáct r−ờngh ợ p v i ê m l o é t g i á c m ạ c nặngc ó t h ể c ó t r i ệ u chứngxuấttiết,dínhmốngmắt.
Loétg i á c m ạc nặngk h ô n g đ−ợcđiềut r ị kịpth ời có thể dẫnđế nn hi ều b i ế n chứngvàdichứngnặngnề.
Sẹogiácmạc Đâyl à d i c h ứ n g p h ổ b i ế n n h ấ t c ủ a cácv i ê m l o é t g i á c m ạ c t i ế n t r i ể n thuậnlợi,th−ờnglàdođ−ợcđiềutrị.Sẹogiácmạcảnhh−ởngchứcnăngmắtt ừ giảmthịlựcđếnmùloàtuỳtheomứcđộ. ởmứcđộnhẹ,sẹonông,mỏngnh−mànkhói.Mứcđộnặng,sẹodầycókhikè mtheodínhmốngmắt,hìnhthànhmộnggiả,tânmạch.CácsĐoởtrungtâmgâygiả mthịlựcnhiỊuhơncácsĐoởngoạivi.
Trườngh ợ p t i ế n triểnx ấ u đ i , h o ạ i t ử n h u m ô tiếntriểns ẽ d ẫ n đếnt h ủ n g giác mạc.Quátrìnhnàycó2dấuhiệuđángchúý:
+Dấuhiệudoạthủng:Xảyrasaukhinhumôvùngổloétđãbịhoạitửg ần hết Nếunhumôchỉbịhoạitửkhutrú,màngDescemetởphíasaudotínhchấtdaivàđànhồi, bịáplựccủanhãnáptừphíasauđẩyratr−ớcsẽchuivàophầngiácmạcmấtnhumôtạohìnhản h bọngthuỷtrongbềdầygiácmạc(hìnhảnh"mắtcua").Tr−ờnghợpnhumôhoạitửrộngmàn gDescemetcóthểbịđẩyphồnghẳnrangoài.Tuynhiêntrongcả2tr−ờnghợpnàygiácmạcc h−athủngthựcsự,biểuhiệnlàvẫncótiềnphòng,thửnghiệmSeidelâmtính.
Trongcácloéthoạitửgiácmạc,nếuthấytiềnphòngtựnhiênnônghơnbình th−ờnglàbắtđầucósựròrỉthuỷdịch,cũngcónghĩalàgiácmạcbắtđầut h ủ n g thựcsự. Sựròrỉthuỷ dịchcóthểpháthiệnmộtcáchđ ơn giảnnhờthử nghiệmSeidel.
Giácm ạ c t hườngb ị t h ủ n g n g a y tạiổ l o é t nhưngđôikhitrongm ộ t sốt rườn ghợphoạitửởmứcđộnặng,giácmạccóthểbịvỡ(nứt)v−ợtquangoàig i ớ i hạncủaổl oÐt.
Viêmn ộ i n h ã n d o b i ế n c h ứ n g l o é t giácm ạ c t h u ộ c l o ạ i v i ê m n ộ i n h ã n n hiễmtrùng.Cáctr−ờnghợpviêmloétgiácmạcdochấnth−ơngởvùngnôngt h ô n nếukhôngđượcđiềutrịkịpthờisẽdẫnđếnviêmnộinhãn.Tổnthươngv i ê m gi ớihạnchủyếuởkhoangdịchkínhvàtiềnphòng,tuynhiên,võngmạc,hắcm ạ c đôikhi cũngb ị ả n h h−ởng.T ạ i M ỹ , 1 7 % c á c c h ấ n th−ơngở m ô i t r−ờngn ô n g t h ô n c ó b i ế n c h ứ n g viêmn ộ i n h ã n N h−ngnếun h−ởc á c n−ớcpháttriển,viêmnộinh ãnth−ờnglàbiếnchứngcủavếtth−ơngxuyênthìởcác nướcđangpháttriển,tỷlệviêmnộinhãndoviêmloétgiácmạclạichiếmmộttỷ lệđáng kÓ.
Nếunh−trongviêmnộinhãn,vỏbọcnhãncầunhấtlàcủngmạccònt−ơng đốinguyênvẹnthìtrongviêmtoànnhãncáctổchứcpháisaunh−màngbồđào,võngmạc,củ ngmạcđềubiểuhiệnviêmnhiễmhoạitử.Riêngcủng mạc,tổchứctrởnênmủnnát.Nóichungkhôngcònkhảnăngbảotồnnhãncầu.
Glôcômgócđóngthứphátsauviêmloétgiácmạcthườngdophảnứngv i ê m c ủatổchứcmốngmắt-thểmi.Có2cơchếchínhlà:
- Chấtxuấttiếtgâydínhmặttr−ớcchuvimốngmắtởgóctiềnphòng.Mặcdùt ỷlệgặpkhôngnhiềunh−ngviệcđiềutrịrấtnangiải.
Visinhvậtgâyviêmloétgiácmạc
Cácv i sinhv ậ t g â y viêml o é t g i á c m ạ c th−ờngg ặ p n h ấ t l à vik h u ẩ n , v i r u s vàmộtsốkýsinhvật(nấm,Acanthamoeba )
Nhiềuv i k h u ẩ n c ó t h ể gâyv i ê m loétgiácm ạ c TheoW r i g h t và F o s t e r [ 1
S t a p h y l o c o c c u s a u r e u s v àn h ó mPseudomonas.T r o n gs ố c á c v i k h u ẩ n í t gặph ơncóStreptococcuspyogenes,Enterobacteriaceae,Moraxellalancunata
TheoVaughan[113],từnăm1952,khicácchếphẩmcócorticoidđ−ợcdù n g t r o n g n h ã n khoa,danhsáchc á c v i k h u ẩ n g â y b ệ n h c ó t h ê m nhiềuv i k huẩn c ơ h ộ i n h−Moraxellal i q u e f a c i e n s , S e r r a t i a marcescens,Mycobac teriumfortuitum,Streptococcusviridans,Staphylococcuse p i d e r m i d i s , Esc herichiac o l i , Proteus Mứcđ ộ p h ổ b i ế n c ủ a c á c tácn h â n g â y b ệ n h thayđ ổ i t h e o t ừ n g q u ố c g i a TạiMỹ,S t a p h y l o c o c c u s a u r e u s đứngh à n g đầutrongc áctácnhângâyviêmloétgiácmạc[25].
TạiViệtN a m , t r−ớcn h ữ n g n ă m 1 9 8 0 , c á c n g h i ê n c ứ u ở ViệnM ắ t đ ã x ácđịnhđ−ợcvikhuẩnchủyếugâyVLGMthuộccácnhóm:Staphylococcus,Pseud omonas,MoraxellavàStreptococcus[16].
Theonghiêncứ u c ủ a H oà n g N ă n g Trọng, H oà n g T h ị Ph ú c, H oàn gT h ị Min h C h â u n ă m 1 9 9 6 t ỷ l ệ b ệ n h n h â n VLGMd o v i k h u ẩ n đ i ề u t r ị tạiV i ệ n Mắt Trung−ơnglà32.7%[68].TheonghiêncứucủaTrầnTấtThắng[58],tỷl ệ vi êml o é t g i á c m ạ c d o vik h u ẩ n đ i ề u t rị t ạ i V i ệ n M ắ t T ru n g−ơng1 9 9 9 l à 44.0 7%.
Cản ấ m s ợ i (molds)v à n ấ m m e n ( y e a s t ) đ ề u c ó k h ả n ă n g g â y b ệ n h B ìn h th−ờng,ởbờmi,kếtmạccủamắtng−ờivẫncómộtsốchủngnấmsinhs ố n g vớitỷlệxétnghiệmdươngtínhtừ10,3%đến27,9%.
LầnđầutiênLeber(1879)pháthiệnnấmgâybệnhtạigiácmạc.Viêmlo étgiácmạcdonấmrấtphổbiếntạicácnướcnhiệtđới.TheoDunlop[84],tỷl ệ viêmloét giácmạcdonấmtạiBangladeshlà35,9%.
CácgiốngnấmgâybệnhtrêngiácmạccóthểlàCandida,Aspergillus,Fu sarium,P e n i c i l l i u m , Cephalosporium T h e oM a u r i n v à Cornand[108],ở c á c nướcnhiệtđớithườnggặpnhấtlàAspergillusvàFusarium.
TạiViệtNam,tr−ờnghợphợpnhiễmnấmgiácmạcđầutiênđ−ợcpháth i ệ n vàonăm1965[55].Kểtừđóđếnnaysốbệnhnhânnhiễmnấmgiácmạcn g à y mộttă ng.Trong2n¨m1974-
4 5 ] T h e o H o à n g N ă n g T r ọ n g [ 6 5 ] , tỉl ệ n h i ễ m nấmgiácmạclà50%.C hỉriêngnăm2004tạiBệnhviệnMắtTrung−ơngcó3 7 2 b ệ n h n h â n VLGMd o n ấ m đ ế n k h á m v à đ i ề u t r ị chiếmt ỉ l ệ 3 6 , 5 % Đ ố i v ớ i V L G M d o n ấ m , c h ấ n t h−ơngl à y ế u t ố n g u y c ơ p h ổ b i ế n n h ấ t , t r o n g đ ó đứngđ ầ u l à c h ấ n t hươngn ô n g n g h i ệ p T h e o N g u y ễ n D u y A n h [ 1 ] , 62.3%b ện h nhânVLGMđiềutrịtạiViệnMátnăm1996làmnghềnông.
0 % c á c tr−ờngh ợ p b ệ n h n h â n l o é t giácm ạ c cóchấnth−ơngm ắ t n ô n g nghiệp
Tr−ớcn ă m 1 9 9 0 , NguyễnH i ề n vàNguyễnD u y T â n [ 3 0 ] , n g h i ê n c ứ u t ạ i ViệnMắtchobiết,nấmgâyviêmloétgiácmạcđứnghàngđầulàAspergillus.
Nhữngnămgầnđâychủngnấmgâ yb ện ht ro ng viêmloétgiác mạcđãcós ựthayđổi.TheoTrầnThuPhương(1994-
1993)Fusariumđứnghàng đầu(42%).TheoTháiLêNa(2006)nấmFusarium chiếmtỷlệcaonhất4 3 3 % , tiếpđếnlàAspergillus17.9%.
Th−ờnggặpnhấtl à herpess i m p l e x v i r u s (HSV).Đâyl à l o ạ i v i r u s c ó a c i d n h â n A D N s ố n g t r ê n vậ t c h ủ d u y n h ấ t l à n g−ời.T ì n h t r ạ n g n h i ễ m v i r u s h erpesrấtphổbiến.Theomộtnghiêncứu,cótới90%cộngđồngcókhángthểherpest ronghuyếtthanh.Tuyvậyrấtítng−ờicóbiểuhiệnlâmsàngcủabệnh.HSVđ−ợcchiath ànhhainhómtheobiểuhiệnlâmsàngvàmiễndịch:
- HSV-1gâybệnhởphầntrênthắtl−ng(mặt,môi,mắt);
- HSV-2gâybệnhởphầnd−ới thắt l−nglâyquaquanhệtìnhdục.
Herpest h−ờngc−t r úở cáchạchthầnkinh.S ự t á i phátc ủ a Herpest h−ờng xảyradovirusdichuyểntheotrụcthầnkinhđếncáchạch(HSV-
2ởhạchtủysống)tồntạiâmỉởđó.Trênmộtsốb ệ n h n h â n virush ồ i trởl ạ i d ạ n g h o ạ t đ ộ n g v à theot r ụ c thầnk i n h q u a y ng−ợct r ở l ạ i g â y b ệ n h H e r p e s th−ờngg â y n ê n n h ữ n g t ổ n th−ơngn ô n g trêng i á c mạcdướihìnhtháicànhcâyhoặcđịađồ.
Acanthamoebal àn g u y ê n s i n h đ ộ n gv ậ t (protozoa) t hu ộc bộ Amoebida (amip)sốngtựdotrongthiênnhiên:khôngkhí,đấtẩmvànhấtlànước.
Jones( 1 9 7 3 ) , l ầ n đ ầ u t i ê n pháthiệnAcanthamoebat r o n g c á c v i ê m nhiễmgiácm ạ c A c a n t h a m o e b a đặcb i ệ t haygâyv i ê m l o é t giácm ạ c c h o n g−ờith−ờngxuyênsửd ụ n g kínhtiếpxúc Th−ờnggặp nhấ tl à A caste llaniv à A.polyphaga.
6 t r−ờngh ợ p v i ê m loétg i á c m ạ c d o Acanthamoebađiềut r ị t ạ i ViệnMắt[7].S a u đ ó , c á c t r−ờngh ợ p v i ê m l o é t giácm ạ c d o A c a n t h a m o e b a t i ế p t ụ c đ−ợc pháthiện.
- Soit−ơi:c h o k ế t q u ả n h a n h , chop h é p n h ậ n đ ị n h n h a n h v ề l o ạ i t á c nh ân gâybệnhcómặttạiổloét.
- Nhuémsoi: Đốiv ớ i v i k h u ẩ n , cók ỹ thuậtn h u ộ m Gramc h o p h é p p h á t h i ệ n n h a n h c á c v i khuẩng â y b ệ n h t h−ờngg ặ p C ă n c ứ vàot í n h c h ấ t b ắ t m à u m à c h i a t h án h vikhuẩnGram(+)hayGram(-). Đốivớinấmv à Acanthamoeba,cầnl à m t h ê m cáck ỹ t h u ậ t k h á c nh−n h u ộ mGiemsa,PAS,KOH10%.Ph−ơngphápnhuộmGramvàGiemsak h ô n g nhuộ mđ−ợcváchtếbàovàváchngăncủasợinấmnh−ngchấtnguyêns i n h củacủanấm sợihấpthuđ−ợccácc h ấ t này CácloàiAspergillus cóđặc điểmđặct r−ngk h i s o i t r ự c t i ế p l à n h ữ n g sợin ấ m n h ỏ p h â n n h á n h ở 4 5 0với n h ữ n g váchngangrõrệt.Nấmmenđiểnhìnhkhinhuộmcómàuxanhsẫmvàc ó t h ể c ó n h ữ n g d ạ n g c h o phépđ ị n h loài.C a n d i d a c ó d ạ n g n ấ m m e n v ớ i n h ữ n g nhánhphâ nc h i a từ trục ch ín hcủa t ế bà o g ố cv à c ũ n g códạ ng g i ả s ợ i với nhữngchồihìnhthondàitạothànhchuỗigiốngvớinấmsợicóváchngăn.
[ 8 7 ] n g h i ê n c ứ u p h−ơngphápn h u ộ m Lectinđ ể c h ẩ n đoánviêmloétgiácmạ cdonấmtrênđộngvậtthựcnghiệmđểpháthiện3loạinấmtrênthấyđộnhạyvàđộđặ chiệurấtcaotừ95-100%.
Vền g u y ê n t ắ c , việcl ấ y b ệ n h p h ẩ m n u ô i c ấ y cầnđ−ợcl à m t r−ớck h i điềutrị.Nếubệnhnhânđangđ−ợcdùngthuốckhángsinhcầndừnglạitừ12-
24 giờtr−ớck h i lấyb ệ n h p h ẩ m ( c ó t h ể sử dụngk ỹ t h u ậ t táchk h á n g sinhđ ể
18 tạođ i ề u k i ệ n c h o v i k h u ẩ n phátt r i ể n ) N g o à i n u ô i c ấ y b ệ n h phẩml ấ y t ừ ổl oétng−ờitacóthểphảinuôicấythêmcảb ệ n h phẩmlấytừt ú i kếtmạc,bờm i hoặc mộtsốtácnhân,dịvậtcóliênquan.
Môitr−ờngn h ạ y c ả m n h ấ t đ ể n u ô i c ấ y , p h â n lậpn ấ m l à m ô i tr−ờngt h ạ c h s a b o u r a u d 2 % c ó t h ê m gentamycin,đ ể ở n h i ệ t đ ộ p h ò n g (25 0 C).Phầnl ớ n cácl o ạ i n ấ m g â y V L G M m ọ c trongvòng3 n g à y T u y nhiên,c ó m ộ t s ố loại cầnthờigian5-7ngày,thậmchílâuhơn.
Cón h i ề u k ỹ thuậtn h−xétn g h i ệ m t ế b à o h ọ c , m i ễ n dịchc h ẩ n đoán, h u y ế t t h a n h học T r ê n l â m s à n g , đ ể p h ụ c vục h o c h ẩ n đ o á n viêml o é t g i á c mạcdovirusHerpes,th−ờnglàmxétnghiệmtếbàohọc.
Phânlậpvikhuẩnthườngđượctiếnhànhđồngthờivớilàmkhángsinh đồn h ằ m xácđ ị n h t í n h n h ạ y c ả m c ủ a v i k h u ẩ n v ớ i k h á n g s i n h p h ụ c v ụ c h o mụ cđ í c h đ i ề u t r ị Một v ấ n đ ề l uô nđ−ợcquant â m l à t ì n h h ìn hk há ng k h á n g s i nh củavikhuẩncóxuh−ớngngàycànggiatăng[12,13,26,34,35,48,57,77].
Phòngchốngmùloàdoviêmloétgiácmạc
Nhiềunghiêncứukhẳng địnhchấnthươngmắtlàyếutốnguycơhàng đầugâyviêmloétgiácmạcđặcbiệtlàcácchấnthươngtácđộngtrựctiếpvàog i á c m ạ c T r o n g cácloạit á c n h â n , ng−ờit a n h ấ n m ạ n h n h ữ n g tácnhânb ả n c h ấ t thự cvậtvìmộtsốđặcđiểm:
+Bềmặttácnhânth−ờngthôráp,sắccạnh(cọngrạ,lálúa ),cókhicól ô n g hoặ cgainhọn(hạtthóc,quảké ),khitiếpxúcvớigiácmạc,rấtdễgâyt ổ n th−ơngph ứctạp.TheoJosephT.
[90],rấtnhiềutr−ờnghợp"chấnth−ơngdohạtthóc”,lônghạtthóccònnằmlạigiác mạc,gâytìnhtrạngkíchthíchmắtkéodài.
+Th−ờngc h ứ a c á c v i s i n h vậtg â y bệnh( t r ự c k h u ẩ n m ủ xanh,nấm )v ố n luôncósẵntrongmôitr−ờngnôngnghiệp.
Viêmloétgiácmạccóthểxuấthiệnđộtngộthoặcsaucácyếutốkhởiphát, tr−ớc hết là các chấnth−ơngnông.
Trongmọitrườnghợp,hầunhưbệnhnhânđềucóxuhướngtìmcáchtự điềutrị.Tuynhiên,cóthểthấycácbiệnphápđềurấttuỳtiện,nhiềuviệclàmcóthểc oilànhữngyếutốnguycơ,làmnặngthêmcáctổnth−ơngsẵncó.
Hầunh−cácbệnhnhânđềucódùngthuốctramắtkhixuấthiệnbệnh. Đâylàmộtthóiquenmàtrongmộtchừngmựcnàođócóthểchấpnhậnđ−ợc.M ộ t sốt huốctramắtthôngth−ờngnh−dungdịchchloramphenicol0,4%,mỡt e t r a c y c l i n 1 % c ó t h ể d ù n g nh−mộtbiệnp h á p t ố i t h i ể u tr−ớck h i b ệ n h n h â n đếnvớic ơ sởy t ế Nh−ngt r o n g đ i ề u k i ệ n n ô n g t h ô n h i ệ n n a y , k h ó c ó t h ể tránhk h ỏ i v i ệ c d ù n g cácố n g thuốck h ô n g đ ả m b ả o c h ấ t l−ợng(d o d ù n g d ở , d o q u á h ạ n s ử dụng ).N g o à i r a , m ộ t s ố b ệ n h n h â n d o d ù n g t h u ố c m à c h ủ q u a n khôngtiếptụcđếnkhámvàxửtrítạicáccơsởytế.Nguyhiểmhơn,dosự hiể ubiếtkhôngđầyđủvềtácdụngcủathuốc,nhiềubệnhnhânđãdùngcảcác chếphẩ mcủacorticoidnh−dexaclor,polydexan,levocid-H,cloroxid-
H g â y nhữnghậuquả khól−ờng. Đặcbiệt,c ác tr−ờnghợpbị chấnth−ơnggiácm ạc, việclấ yd ịvật,rử am ắt t ạ i n h à k h ô n g thểđ ả m b ả o a n t o à n vàc á c y ê u c ầ u v ề v ệ sinhc ầ n t h i ế t T h ậm chín h i ề u b ệ n h nhânc ò n sửdụngc á c ph−ơngphápxửt r í d â n g i a n r ấ t n g u y hiểm nh−xôngmắt,đắpthuốclávàomắt TheoDunlopA.A.S.
[84],tạiB a n g l a d e s h , m ộ t trongn h ữ n g y ế u t ố n g u y c ơ gâyv i ê m l o é t g i á c m ạ c l à v i ệ c b ện h nhânrửamắt(khiđaumắt,chấnth−ơng,dịvật )tạicácconsôngh oặch ồ aođượcngườidânđịaphươnggọilànguồn“nướcthánh”(holywater).
Ngoạitrừmộtsốítviêmloétgiácmạcnặnghoặcởgầncácbệnhviện,phần l ớn bệnhn hân th−ờngđ ợcxửtrí banđầutạit rạ mytếxã, ph−ờng.Tuyn h i ê n , v ề k h í a c ạ n h chuyênm ô n , việcg i ữ b ệ n h n h â n viêml o é t giácm ạ c l ạ i điềutrịvớithờigiankéodài(trên3ngày)lạilàđiềucầntránhvìph−ơngtiệnv à khả năngchuyênmôntạiđâythườngkhôngđảmbảo.Trongnhiềutrườnghợp,việc điềutrịtạitrạmytếítcókếtquả,thậmchícònlàmlỡcơhộiđiềutrịcó h i ệ u q u ả của b ệ n h n h â n t ạ i c ác tuyếnc h u y ê n k h oa M ộ t sail ầ m p h ổ b i ế n k h ác củacánbộytếc ơsởlàchỉđịnhdùngcácthuốctranhỏmắtcócorticoidc h o bệnhnhânviêmloétgiác mạc.
[104],mùloàdoviêmloétgiácmạcthườnggặpởcáccộ n g đồngítnhậnđượcsựquant âm,chămsócvềytế.Nh−ngrõràng,cầncón h ữ n g b i ệ n p h á p đ ể c ả i t h i ệ n đ i ề u k i ệ n c h ă m sócv à x ử tríđ ể m a n g l ạ i h i ệ u q u ả caohơn.
Mộtk h í a c ạ n h t r o n g v ấ n đ ề n à y l à t h ờ i g i a n xửtrí.T r o n g c á c tr−ờng h ợ p viêmloét giácmạcdochấnth−ơng,thờigianxửtríchấnth−ơnghếtsứcq u a n trọng.Giớihạnthờigiancủamộtchấnth−ơngđ−ợcxửtrísớmvẫnđ−ợct ín hlà6g iờđầusauchấnth−ơngvànóichung,xửtrícàngsớmthìhiệuquảc à n g cao.
Trênthếgiới,cácthuốctramắtcócorticoidbắtđầuđ−ợcdùngrộngrãitừn h ữ n g n ă m 5 0 c ủ a t h ế k ỷ 2 0 Đ ố i vớin h ữ n g n−ớcm à b ệ n h n h i ễ m t r ù n g khô ng cònlàvấnđềnangiải,việcdùngthuốclạiđ−ợckiểmsoátchặtchẽthìloạithuốc nàycóthểcoinhưtươngđốiantoàn.Tuynhiên,docótácdụngứcc h ế m i ễ n d ị c h , n ế u d ù n g k h ô n g đ ú n g c h ỉ định,thuốcs ẽ t ạ o đ i ề u kiệnc h o b ệ n h nhiễmtr ùngxuấthiệnvànặngthêmlên.Đốivớicácvếtth−ơng,
20 corticoidngăncảnquátrìnhxơhoávàlànhsẹocóthểdẫnđếnhoạitửtổchức.Nh−vậy ,n g u y c ơ g â y b i ế n c h ứ n g v i ê m l o é t g i á c m ạ c s a u c h ấ n th−ơngc ủ a cortic oidlàcócơsởkhoahọc.Thậmchímộtsốtácgiảcònchorằngcorticoidl à nguyênnh âncủatìnhtrạnggiatăngcácloétgiácmạcdonấmvàvikhuẩnc ơ hội,nhấtlàtron gcáctr−ờnghợpchấnth−ơngdocáctácnhâncóbảnchấtth ự c vật[78,95,113].
TheoH o à n g N ă n g T r ọ n g [ 6 5 ] , b ệ n h n h â n c h ấ n t h−ơngn ô n g n g h i ệ p dùngthuốctramắtcorticoidcónguycơbiếnchứngVLGMcaogấ p3lầnsov ớ i bệnhnhânkhôngdùng.
VùngđồngbằngBắcbộnằmtrongvùngkhíhậunhiệtđới,có4mùarõrệt.Về mùaxuân,mùahạđộẩmrấtcao.ĐâylàvùngchâuthổsôngHồngnên đấtđaimàumỡ.Nềnkinhtếtrướcđâychủyếudựavàonôngnghiệp.
Cùngv ớ i sựpháttriểnc h u n g c ủ a đ ấ t n−ớc,h i ệ n n a y n ơ i đ â y đ ã x u ấ t h i ện n h i ề u t h à n h p h ố m ớ i , nhiềuk h u c ô n g n g h i ệ p d ẫ n t ớ i n h−ngthayđ ổ i t o l ớ n vềđờisống,kinhtếxãhội.Tuy nhiên,vềcơb ả n, nôngn gh iệp vẫnđóngv ai t ròchủđạovớihơn90%%dânsốlànôngdân.
Vềt ì n h hìnhbệnhtậtcól i ê n q u a n , đángc h ú ý l à s ố l−ợngb ệ n h nhânv i êm l oétgiácmạchàngnămkhácao.KhoaMắtcácbệnhviệntỉnhhàngnămc ó từ150đến 200bệnhnhânnhậpviện.Sốbệnhnhânđiềutrịngoạitrú,điềutrịtạituyếnhuyện còncaohơnnhiều.
Nhữngn ă m trướcđ â y , vàovụg ặ t chiêmxuân,v i ê m l o é t giácm ạ c đãtừng b ù n g p h á t t r ê n q u y m ô r ộ n g l ớ n Bệnhnhânt r à n n g ậ p k h o a M ắ t b ệ n h v i ện t ỉ n h đ ế n m ứ c b ệ n h việnp h ả i r a l ệ n h đ ó n g cửac á c p h ò n g m ổ C ó t ỉ n h , k h oa mắtbệnhviệnphảiđìnhchỉcácphẫuthuậtsuốtmấythángmùa.Nhữngn ă m gầnđây,tìnhtrạngnàyítgặpnh−ngviêmloétgiácmạcngàymùavẫnlàm ộ t ngu ycơtiềmẩnđốivớicáccơsởnhãnkhoatrongkhuvực.
- Viêmloétgiácmạclàbệnhrấtthườnggặptạicácnướcnhiệtđớitrong đóc ó V i ệ t N a m V ù n g đ ồ n g b ằ n g B ắ c b ộ t ừ n g xảyr a t ì n h t r ạ n g b ệ n h xu ấthiệntrêndiệnrộng,đặcbiệtlàvàocácvụthuhoạchlúa.
- Tácn h â n v i sinhv ậ t g â y b ệ n h th−ờngg ặ p l à v i k h u ẩ n , n ấ m , Acantha moeba.Sựphổbiếncủacáctácnhântùythuộcmỗiquốcgia,mỗiđịap hương.
- Cón h i ề u v ấ n đ ề l i ê n q u a n cầnđ−ợcquant â m nh−:t ì n h t r ạ n g bệnhnh ân đếnmuộn,xửtríbanđầukhôngtíchcực,lâychéo,khángthuốc
Đốit−ợngnghiêncứu
2,dânsốgần18triệungười,mậtđộdâncưlà1179người/ km 2 ,caon h ấ t t r o n g cản−ớc.C ă n cứk ế t q u ả k h ả o s á t v à đ i ề u k i ệ n t h ự c t ế , c h ú n g t ô i chọn đ ị a b à n n g i ê n c ứ u g ồ m 3 t ỉ n h H à Nam,N a m Đ ị n h , TháiB ì n h , c h i ế m 2 7 ,5 %diệntíchvà25,9%dânsốcủatoànkhuvực. Đốit−ợngnghiêncứulà bệnhnhânviêmloétgiácmạcđiềutrịnộitrú và ngoạitrútạicáckhoaMắtbệnhviệncủa3tỉnhHàNam,NamĐịnh,TháiB ìn h.
- Loétdomộtsốnguyênnhânkhác(dodinhd−ỡngthầnkinh,bệnhtựm i ễ n , loÐtMooren )
() 2 n:sốbệnhnhâncầnnghiêncứu; p:Tỷlệbệnhnhânđ−ợclàmxétnuôicấyvisinhvậtchokếtquả,trungb ì n h kh oảng0,25;
ChúngtôilấymẫuthuậntiệnlàtấtcảbệnhnhânVLGMđiềutrịtạibệnh việncủa3tỉnhHàNam,NamĐịnh,TháiBìnhtừtháng1năm2006chođếnkhi đủcỡmẫuđãtính.Thựctế,chúngtôilấysốliệuđếnhếttháng12năm2006vớitổngsố481bệ nhnhân,đápứngđ−ợcchocỡmẫuđãtính.
Căncứkếtquảkhảosátvàđiềukiệnthựctế,chúngtôichọnhuyệnKiếnX−ơng,tỉnhTháiBình.Huyệncó39xãvớitổngdiệntích213,1km 2 ,dânsố235800ng−ời.
Ph−ơng phápnghiêncứu
2.1 Thờigiannghiêncứu:T hờigiantriểnkhaiđề tà itừtháng9năm20 05, k ế t thúctháng3năm2008.
Làt h i ế t k ế n g h i ê n c ứ u m ô t ả c h u ỗ i c a bệnh(CaseS e r i e Study),t h ự c h iện t r ê n t ấ t c ả b ệ n h n h â n V L G M điềut r ị t ạ i bệnhv i ệ n c ủ a 3 t ỉ n h H à N a m ,
+Tấtcảbệnhnhânđ−ợckhámvàchẩnđoánlâmsàng;lấybệnhphẩml à chấ tnạoổloétđểlàmxétnghiệm;
+K h i c ó kếtq u ả x é t n g h i ệ m , điềuc h ỉ n h phácđ ồ vàc h ỉ đ ị n h đ i ề u t r ị t h e o kếtquảxétnghiệm.
+M ứ c đ ộ n h ạ y cảmv ớ i m ộ t s ố khángsinhcủac ác vik h u ẩ n p h â n l ậ p đ−ợc.
Làn g h i ê n c ứ u c a n t h i ệ p sos á n h tr−ớc- s a u , t i ế n h à n h t r ê n đ ị a b à n h u y ệ n KiếnX−ơngtỉnhTháiBình.
+Điềutracơbản:Tìmhiểumộtsốđặcđiểmtựnhiên,xãhội,tỷlệmắcbệnh V LGMcủađịabànnghiêncứu.
- Đot h ị lực:d ù n gb ả n g đ o thịl ự c vòngt r ò n h ở (bảngLandolt);đ á n h g i á t h ị l ự c l â m s à n g t h e o t i ê u c h u ẩ n p h â n l o ạ i b ệ n h q u ố c t ế l ầ n t h ứ 1 0 ( I C D 10)
- Đánhg i á mứcđộtổnthươnggiácmạc:Khámgiác mạc với cácp hươngtiệnkínhlúp,sinhhiểnvikhámbệnh,máysoiđáymắt,thuốcnhuộmm Ç u fluorescein. Đánhg i á m ứ c đ ộ tổnth−ơngg i á c m ạ c theobảngphânl o ạ i c ủ a B ệ n h việ n Mắt Trung−ơng.
Nhẹ 6mm ĐộIII:Khôngnhìnđ−ợccácchi tiết mống mắt, diện đồngtử.
+N ế u v i ê m l o é t xuấth i ệ n sauc á c c h ấ n th−ơngm ắ t n ô n g n g h i ệ p , t á c n h â n g â y c h ấ n t h−ơngl à c á c d ị v ậ t thảomộcc ầ n n g h ĩ nhiềuđ ế n v i k h u ẩ n g r a m (-)đặcbiệtlàtrựckhuẩnmủxanh.
+ổloétkhô,nông,gồcaohơnbềmặtgiácmạc, xungquanhổloétcóc ác sợi nhỏ nh−lông;
Dạngsợi:T r o n g n h u m ô g i á c m ạ c c ó n h ữ n g t h â m n h i ễ m d ạ n g s ợ i t ỏat h e o hìnhnanhoat ừ b ờ ổ loét,n h ữ n g n h á n h nàytạothànhb ờ k h ô n g đềucủa ổ loétvàthườngxuấthiệntrướcnhữngtổnthươngvệtinh.
Dạngvòng:l à t ổ n th−ơngcóh ì n h vòngvàt h−ờngcáchb ờ ổ loétb ở i v ù n g giá cmạctrong.
+Mảngnộimô:làmảngxuấttiếtmàutrắng,dày,bámsaunộimôgiá cmạc,đôikhimảngnàycòntồntạikhibiểumôđãhàngắnhoàntoàn.
+V i ê m loétk h ở i phátt ừ c á c CTMNNv ớ i d ị vậtthảom ộ c , b ệ n h n h â n đượcdùngthuốctranhỏtạimắtcócorticoid trướckhiđếnviện;
+Chóimắt,chảyn−ớcmắt,nhiềukhikhôngt−ơngxứngvớitổnth−ơngn h ỏ vàn ôngtrêngiácmạc.
4tuầnđầu),tổnth−ơngth−ờngkhôngđiểnhìnhdễbịb ỏ qua.Biểuhiệnvớicác ổvi êmquanhrìa,viêmchấmnônghoặchìnhcànhcâygiốngnh−viêmdoHerpes.
Giaiđoạnmuộnhơn,cácổthẩmlậulanrộng,kếthợpvớinhautạothànhổloéttrònho ặcovalcóvòngthẩmlậuđặchơnởchuviổloéttạothànhhìnhảnhápxevòngđặctr−ng,kèmt heomủtiềnphòng,giốngnh−VLGMdonấm.
Khicókếtquảxétnghiệm,điềutrịtheotácnhângâybệnh.Cáctr−ờngh ợ p vi êmloétdovikhuẩn,điềutrịtheokhángsinhđồ.
Tấtcảbệnhnhânnghiêncứuđềuđ−ợclàmxétnghiệmvisinhvậttheoq u y t rìnhvàk ỹ thuậtđ ã đ−ợctậph u ấ n t h ố n g n h ấ t t ạ i BệnhviệnM ắ t T r u n g
Vikhuẩn:Xácđịnhvikhuẩntheokỹthuậtnhuộmgram,nuôicấy;đánhg i á m ứ c đ ộ n h ạ y c ả m v ớ i khángsinhc ủ a m ộ t s ố v i khuẩng â y b ệ n h th−ờnggặp.
Kýsinhtrùng:XácđịnhsựcómặtcủanấmvàAcanthamoebabằngkỹt h u ậ t soit−ơi,nhuộmsoivànuôicấy.
Virus:Dođiềukiệnkỹthuậtcủatuyếntỉnh,chúngtôikhônglàmđ−ợccác xétnghiệmvirus.
Dùngc u r e t t e v ô t r ù n g n ạ o n h ẹ nềnv à b ờ ổ l o é t T r o n g n h ữ n g tr−ờn gh ợ p cầnt h i ế t , l ấ y b ệ n h p h ẩ m bằngcáchg ọ t g i á c m ạ c B ệ n h p h ẩ m l ấ y đ−ợ cc h i a 2mẫu:1mẫuđểxétnghiệmtrựctiếp(soitươi,nhộmsoi),1mẫuđểnuôic ấ y
* Soit−ơi:B ệ n h p h ẩ m s a u k h i đ ã phếtl ê n l a m k í n h , n h ỏ 1 g i ọ t n−ớcm u ố i sinhlývàobệnhphẩmvàsoidướikínhsinhhiểnviquanghọcđểpháth i ệ n sự cómặtcủavisinhvậtgâybệnh(vikhuẩn,nấm).
* NhuộmGram:Saukhinhuộm,soikínhhiểnviquanghọccóthểxác địnhđ−ợctácnhânvisinhvậtlàvikhuẩn,nấmhayAcanthamoeba.Nếulàvik h u ẩ n , dựavàotínhchấtbắtmàuđểphânloại:bắtmàutímlàvikhuẩnGramdương, bắtmàuđỏlàvikhuẩnGramâm.
* Xétnghiệmtrựctiếptìmnấm: Đặtb ệ n h p h ẩ m l ê n l a m k í n h , n h ỏ 1 g i ọ t d u n g dịchNaOH1 0 % h o ặ c K O H 10%.Sauđóđậylákính,để5-
10phútrồihơtrênlửađèncồn,thấysủitămlàđược.Soikính(soivậtkínhthường,k hôngdùngánhsángquáchói).
Cấyv i k h u ẩ n v à o m ô i tr−ờngt h ạ c h m á u r ồ i ủ ở nhiệtđ ộ 3 7 o C,k h í t r−ờngvàthờigianthíchhợp.Phầnlớncácvikhuẩnsẽmọctrongkhoảngthờig i an 1 8-24giê.
Làmk h á n g sinhđ ồ t h e o p h−ơngphápk h o a n h g i ấ y khángs i n h k h u ế c h t á n trongthạch(kỹthuậtKirby-Baue). Đổthạchtrênđĩa,độdàyđĩathạch 4mm.Đểtủấmchokhômặtthạchtrướ ckhilàmkhángsinhđồ.Dùngtămbôngnhúngvàohỗndịchcónồngđộ1 0 8v i k h u È n / m l , r i a vik h u ẩ n l ê n m ặ t t h ạ c h t h e o 3 đ−ờng,m ỗ i đ−ờngc á c h n h a u 1 2 0 0 Đ ặ t khoanhg i ấ y k h á n g s i n h t r ê n m ặ t đ ĩ a , m ỗ i k h o a n h c á c h n h a u l ớ n hơnh oặcbằng2cmvàcáchthànhđĩa1cm.Lựachọnkhoanhgiấykhángs i n h dựavàoh oạttínhcủakhángsinhvớitừngloạivikhuẩn.ủấmở36-
37 0 Ct r o n g 24giờvàđọckếtquả.Sovớiđườngkínhchuẩncủamỗiloạikhángsinhc ủ a hãngđểphânthành3mức:nhạycảm,trunggianvàkhángkhángsinh.
Cács ố l i ệ u đ i ề u t r a đ−ợcx ử lýb ằ n g m á y t í n h v ớ i ch−ơngtrìnhEPI- i n fo 6.04củaTổchứcYtếThếgiới.
Nghiêncứuxuấtpháttừmongmuốnnângcaohiệuquảcôngtácphòngvàđ i ề u t r ị b ệ n h , h ạ n chết ỷ l ệ m ù l o à c h o n g−ờid â n d ự a t r ê n n h ữ n g c ơ s ở k ho a họ c đãđượckhẳngđịnhtrongcáctàiliệutrongvàngoàinước. Đảmb ả o q u y ề n " t ự n g u y ệ n t h a m g i a " c ủ a c á c b ệ n h n h â n B ệ n h n h © n đ−ợcthôngbáovàcóquyềnlựachọncótrởthành đốit−ợngnghiêncứuhaykh ô n g Xétnghiệmchẩnđoánvisinhvậtlàcácxétnghiệmth−ờngquyđ−ợcphépti ếnhànhtạicácbệnhviệntuyếntỉnhvàTrung−ơngđ−ợctiếnhànhbởic á c n h â n v i ê n y t ế đ ã đ−ợcđ à o t ạ o B ệ n h n h â n đ−ợcg i ả i thíchk ỹ v ề l ợ i í c h c ủ a v i ệ c x é t n g h i ệ m , c á c h t h ứ c t i ế n h à n h , c á c t a i b i ế n c ó t h ể xảyr a , c h i p h í m à b ệ n h nhân p h ả i c h ị u V i ệ c x é t n g h i ệ m c h ỉ đ−ợct h ự c h i ệ n s a u k h i c ó s ự đồngýcủabệnhnhân.Bệnhnhânđ−ợccungcấpthôngtinđầyđủvềkếtquảxétn ghiệm,cóquyềnđồngýhaykhôngđồngý chongườikhácsửdụngcáck ế t q u ả x é t n g h i ệ m c ủ a m ì n h Cácp h á c đ ồ vàc h ỉ đ ị n h đ i ề u t r ị d o c á c n h à chuyê nm ô n l à c á c b á c sĩc h u y ê n k h o a c ó đ ủ t r ì n h đ ộ v à k i n h n g h i ệ m t i ế n hà nhtạicácbệnhviện.
Đặcđiểmlâmsàngvàtácnhânvisinhvật
- TỷlệBNVLGMtrongtổngsốBNmắtđiềutrịtạibệnhviệncaonhấtl à ởHà Nam,tiếptheolàNamĐịnh,thấpnhấtlàởTháiBình;sựchênhlệchc ó ýnghĩath ốngkê.
- Gần1 / 3 sốb ệ n h n h â n VLGMc ó b i ế n c h ứ n g ( 3 0 , 5 % ) vàđ ề u l à c á c b iến chứngnặng,nguycơgâymùloàrấtcao
- Sauđiềutrị,mứcđộTLđ−ợccảithiệnkhôngnhiều.Tỷlệmắtbịmùsau điềutrịlà13,7%(TL