HUỲNH VĨNH PHẠM UYÊN
TỈ LỆ SAI VỊ TRÍ
DỤNG CỤ TỬ CUNG TCU 380A ĐẶT NGAY SAU SINH TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Trang 2HUỲNH VĨNH PHẠM UYÊN
TỈ LỆ SAI VỊ TRÍ
DỤNG CỤ TỬ CUNG TCU 380A ĐẶT NGAY SAU SINH TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA MÃ SỐ: 62720131
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS VÕ MINH TUẤN
Trang 3từng được công bố ở bất kỳ nơi nào
Trang 4DANH MỤC CÁC BẢNG vi
DANH MỤC CÁC HÌNH vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ vii
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN 4
1.1 Tình hình dân số và kế hoạch hóa gia đình tại Việt Nam 4
1.2 Thai kỳ ngoài ý muốn - Các kết cục bất lợi liên quan khoảng cách ngắn giữa 2 thai kỳ 6
1.3 Tình hình sử dụng biện pháp tránh thai trong khoảng thời gian sau sinh trên thế giới và tại Việt Nam 8
1.4 Các biện pháp tránh thai có thể được bắt đầu sử dụng ngay sau sinh 13
1.5 Dụng cụ tử cung TCu 380A đặt ngay sau sinh 16
1.6 Tổng hợp các vấn đề liên quan đến đề tài nghiên cứu 39
1.7 Đặc điểm nơi tiến hành nghiên cứu 40
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43
2.1 Thiết kế nghiên cứu 43
2.2 Đối tượng nghiên cứu 43
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 45
2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 45
2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc 45
2.6 Mô tả chi tiết các biến số thiết yếu 54
2.7 Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu 56
2.8 Quy trình nghiên cứu 62
2.9 Phương pháp phân tích số liệu 71
2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 71
Chương 3 KẾT QUẢ 72
Trang 54.1 Đối tượng nghiên cứu 93
4.2 Tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí 94
4.3 Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí 116
4.4 Các biến cố không mong muốn 125
4.5 Điểm mạnh của nghiên cứu 129
4.6 Điểm hạn chế của nghiên cứu 133
4.7 Điểm mới và ứng dụng của nghiên cứu 136
KẾT LUẬN 140
KIẾN NGHỊ 141DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1 Bản thông tin dành cho đối tượng Phụ lục 2 Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 3 Bảng theo dõi tại nhà
Phụ lục 4 Bảng kiểm đủ điều kiện tham gia trước khi đặt dụng cụ tử cung Phụ lục 5 Bảng phỏng vấn
Phụ lục 6 Giấy chứng nhận hội đồng đạo đức, bệnh viện Nhân dân Gia Định Phụ lục 7 Giấp chấp thuận của hội đồng Đạo đức, Đại học Y Dược, Tp HCM Phụ lục 8 Kỹ thuật đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ngay sau sinh
Phụ lục 9 Phác đồ đặt dụng cụ tránh thai trong tử cung của bệnh viện Nhân dân Gia Định
Trang 6ACOG American college of obstetricians and gynecologists
Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ
BCS Bao cao su
BHSS Băng huyết sau sinh
BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể
BPTT Biện pháp tránh thai Cs Cộng sự DCTC Dụng cụ tử cung DCTC TCu 380A Dụng cụ tử cung dạng chữ T chứa đồng 380A
DMPA Medroxyprogesterone acetate
Hgb Hemoglobin Huyết sắc tố
HIV Human immunodeficiency virus Virus gây suy giảm miễn dịch ở người
KTC Khoảng tin cậy
KHHGĐ Kế hoạch hóa gia đình
LAM Lactational amenorrhoea method Vơ kinh trong thời gian cho con bú mẹ
LARCs Long acting reversible contraceptions
Biện pháp tránh thai có tác dụng lâu dài
LNG Levonorgestrel
NCBSM Nuôi con bằng sữa mẹ
Trang 7RR Risk Ratio Tỉ số nguy cơ tương đối
Tp HCM Thành phố Hồ Chí Minh
USMEC U.S Medical eligibility criteria for contraceptive use
Trang 8Bảng 1.4 Nguy cơ rớt DCTC sau 6 tháng khi đặt DCTC ngay sau sinh 28
Bảng 1.5 Tỉ lệ thấy dây DCTC 39
Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu 45
Bảng 2.2 Bảng mô tả các biến số thiết yếu 54
Bảng 3.1 Đặc điểm chung trước khi mang thai (n = 384) 74
Bảng 3.2 Đặc điểm tiền căn phụ khoa 75
Bảng 3.3 Loại BPTT mà các đối tượng tham gia từng sử dụng (n = 384) 76
Bảng 3.4 Loại BPTT đang sử dụng khi có thai ngồi ý muốn (n = 206) 76
Bảng 3.5 Đặc điểm thai kỳ và quá trình sinh (n = 384) 77
Bảng 3.6 Đặc điểm trong 6 tuần theo dõi (n = 384) 77
Bảng 3.7 Đặc điểm của phụ nữ có rớt DCTC TCu 380A (n = 50) 80
Bảng 3.8 Đặc điểm của phụ nữ có DCTC TCu 380A bị lệch (n = 51) 83
Bảng 3.9 Phân tích đơn biến giữa các biến số và DCTC TCu 380A sai vị trí 86Bảng 3.10.Phân tích đa biến giữa các biến số và DCTC TCu 380A sai vị trí 89
Bảng 3.11.Tai biến dưới 24 giờ đầu sau đặt DCTC TCu 380A (n = 384) 90
Bảng 3.12.Bất thường từ sau 24 giờ đặt DCTC (n = 384) 91
Bảng 4.1 Tỉ lệ DCTC TCu 380A sai vị trí 94
Bảng 4.2 Phương thức sinh giữa các nghiên cứu 95
Bảng 4.3 Tỉ lệ mất dấu giữa các nghiên cứu 98
Bảng 4.4 Phương tiện đánh giá giữa các nghiên cứu 102
Bảng 4.5 Mối liên quan giữa phương thức sinh và DCTC sai vị trí 118
Bảng 4.6 Đặc điểm về các biến cố không mong muốn 128
Trang 9Hình 1 4 DCTC đúng vị trí trong lịng tử cung qua siêu âm 19
Hình 1 5 Kỹ thuật đặt dụng cụ tử cung ngay sau sổ nhau 21
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu 67
Sơ đồ 3.1 Số phụ nữ tham gia từng giai đoạn của quy trình nghiên cứu 73
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1 1 Dân số Việt Nam, 1979-2016 4
Biểu đồ 1 2 Tỉ lệ phụ nữ đáp ứng nhu cầu tránh thai từ 0 - 23 tháng sau sinh 10Biểu đồ 1 3 Tỉ lệ rớt DCTC tích lũy ở các nhóm theo thời gian 32
Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ DCTC TCu 380A sai vị trí sau đặt 6 tuần 79
Biểu đồ 3.2 Thời điểm rớt DCTC TCu 380A 82
Trang 10đích phịng ngừa có thai ngồi ý muốn hoặc kéo dài khoảng cách giữa hai lần mang thai
Trang 11điểm đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ngay sau sinh góp phần làm tăng số phụ nữ sử dụng dụng cụ tử cung TCu 380A trong một năm đầu sau sinh Khoảng 42,8% phụ nữ cho biết họ sẽ chọn dụng cụ tử cung TCu 380A nếu được đặt trước khi xuất viện [46] Tại thời điểm 6 tháng, số phụ nữ sử dụng dụng cụ tử cung của nhóm đặt dụng cụ tử cung ngay sau sinh cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sau đặt dụng cụ tử cung sau sinh mổ 6 tuần (83% so với 64%, RR 1,3 khoảng tin cậy 95% 1,02 - 1,66) [61] Mặc dù các rào cản tiếp cận biện pháp tránh thai hiện đại trong thời gian sau sinh được loại bỏ, tuy nhiên việc tư vấn đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ngay sau sinh chưa được áp dụng rộng rãi do tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí chưa thống nhất và ở mức cao 10% [42] - 44% [39]
Chúng tôi muốn tìm hiểu về tỉ lệ sai vị trí cũng như các yếu tố liên quan, từ đó giúp đưa ra thông điệp không nên đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ngay sau sinh cho một số trường hợp cụ thể Do đó câu hỏi nghiên cứu được
đặt ra là: “Tại thời điểm 6 tuần sau sinh, tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A
Trang 122 Xác định các yếu tố liên quan đến tỉ lệ sai vị trí của DCTC TCu 380A được đặt ngay sau sinh: tuổi, số lần sinh, phương thức sinh, độ mở cổ tử cung
Trang 13người Đến 0 giờ ngày 01/04/2016, dân số Việt Nam ước tính đạt 92.447.315 người (tăng 981.580 người so với 01/04/2015) (biểu đồ 1.1) [2] Như vậy, Việt Nam là quốc gia đông dân thứ 3 trong khu vực Đông Nam Á (sau Indonesia và Philippines), thứ 8 trong khu vực Châu Á và thứ 15 trên thế giới So với năm 2009, vị trí xếp hạng về quy mô dân số của Việt Nam trong khu vực Đông Nam Á không thay đổi Tỷ lệ tăng dân số trung bình năm thời điểm 01/04/2016 so với thời điểm 01/04/2015 là 1,07% [2]
Biểu đồ 1 1 Dân số Việt Nam, 1979-2016
“Nguồn: Tổng cục thống kê, 2016” [2]
Để kiểm soát tốc độ phát triển dân số thế giới nói chung và dân số Việt Nam nói riêng, nhiều chiến lược và giải pháp kinh tế - xã hội đã được đề ra; trong đó khơng thể thiếu vai trò của việc tuyên truyền cho phụ nữ trong độ tuổi sinh sản về kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ) Ngày 14/11/2011, Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 2013/QĐ-TTg phê duyệt “Chiến
Trang 15chưa dự định có thai (muốn có thai sau đó) hoặc khơng muốn mang thai tại thời điểm hiện tại cũng như trong tương lai (khơng muốn có thai) Trước đó, “thai kỳ ngồi ý muốn” cịn được gọi là “mang thai ngồi kế hoạch” Theo WHO, thai kỳ ngồi ý muốn là khơng mong muốn lần mang thai này, có nghĩa là việc mang thai xảy ra khi khơng muốn có con, hoặc khơng muốn có thêm con, hoặc mang thai không đúng thời điểm, tức là mang thai xảy ra sớm hơn thời điểm mong muốn Một thai kỳ ngồi ý muốn có thể đưa đến một trong hai kết cục: giữ thai kỳ này và sinh ra trẻ ngoài ý muốn hoặc phá thai Bên cạnh đó, hầu hết các trường hợp mang thai ngồi ý muốn có khoảng cách giữa hai thai kỳ ngắn Tại Hoa Kỳ, tác giả Alison Gemmillvà cộng sự (cs) [32] cho thấy 74% thai kỳ có sớm sau lần sinh trước là các thai kỳ không mong muốn Như vậy, ảnh hưởng bất lợi của thai kỳ ngoài ý muốn được biểu hiện một cách gián tiếp thông qua khoảng cách giữa 2 thai kỳ ngắn hoặc phá thai
Trang 16dưới 6 tháng có liên quan rõ ràng đến tăng nguy cơ kết cục bất lợi [106] Do đó, các lợi ích cũng như nguy cơ nếu khoảng cách giữa 2 thai kỳ < 18 tháng cần được tư vấn kỹ
Nghiên cứu của tác giả Keely Cheslack Postava và cs [21] dựa trên 10.230 thai kỳ vào các năm 1995, 2002 và 2006 - 2010, tỉ lệ phụ nữ có khoảng cách giữa 2 thai kỳ < 12 tháng là 17%, khoảng cách giữa 2 thai kỳ từ 12 - 60 tháng chiếm 62%, khoảng cách giữa 2 thai kỳ > 60 tháng chiếm 21% Kết quả nghiên cứu cho thấy 14% trường hợp có khoảng cách giữa hai thai kỳ ngắn là sinh non hoặc trẻ sinh nhẹ cân so với tuổi thai
Trang 17Khuyến cáo Độ mạnh của khuyến cáo Khoảng cách giữa 2 thai kỳ không nên dưới 6 tháng 1B
Phụ nữ nên được tư vấn về các nguy cơ và lợi ích nếu có thai trở lại sớm hơn 18 tháng tính từ lần sinh trước đó
2B
BPTT sau sinh cũng như mong muốn có thai trong tương lai nên được thảo luận trong quá trình khám thai
Các khẳng định từ thực hành lâm sàng
Phụ nữ có tiền căn sinh mổ, đặc biệt những phụ nữ đang cân nhắc việc thử thách sinh ngã âm đạo, nên được tư vấn khoảng cách ngắn giữa 2 thai kỳ có liên quan đến tăng nguy cơ vỡ tử cung, nguy cơ bệnh suất và truyền máu của mẹ
1B
(B: mức độ chứng cứ trung bình)
“Nguồn: Interpregnancy care, 2019” [106]
1.3 Tình hình sử dụng biện pháp tránh thai trong khoảng thời gian sau sinh trên thế giới và tại Việt Nam
Trang 18dẫn trứng Theo phân loại của Hoa Kỳ về điều kiện phù hợp sử dụng biện pháp tránh thai (USMEC), BPTT thuộc phân nhóm 1 là BPTT khơng giới hạn việc sử dụng Trong thời gian sau sinh, các BPTT có chứa nội tiết tố thuộc phân nhóm 1, 2 theo USMEC là các BPTT chỉ có progestin: POPs, que cấy chứa etonogestrel, DCTC chứa Levonorgestrel (LNG), Medroxyprogesterone acetate (DMPA) Các BPTT chỉ có progestin thuộc phân nhóm 1 theo USMEC nếu khởi động sử dụng ≥ 30 ngày sau sinh Trong khi đó các BPTT nội tiết kết hợp có chứa estrogen và progestin thuộc phân nhóm 2 thậm chí thuộc phân nhóm 4 nếu khởi điểm bắt đầu sử dụng < 30 ngày sau sinh
Bảng 1.2 Phân nhóm USMEC về các BPTT trong thời gian NCBSM
BPTT <10 phút* <48 giờ* 48 giờ → < 21 ngày* 21 ngày → < 30 ngày* 30 ngày → < 42 ngày* 42 ngày → < 6 tháng* ≥ 6 tháng* DCTC TCu 380A 1/1 1/1 3/3 3/3 1/1 1/1 1/1 POPs 2/2 2/2 2/2 2/2 1/1 1/1 1/1 Que cấy 2/2 2/2 2/2 2/2 1/1 1/1 1/1 DCTC chứa LNG 2/2 2/2 2/3 2b/3b 1b/1b 1/1 1/1 DMPA 2/3 2/3 2/3 2/3 1/1 1/1 1/1 BPTT chứa nội tiết kết hợp 4/4 4/4 4/4 3/3 3/3 2/3c 2/2
* Mốc tính thời gian từ lúc sổ thai b khuyến khích đặt DCTC sau 28 ngày
c khuyến cáo đối với phụ nữ đang cho con bú mẹ
Trang 19[71] Đây là một phân tích gộp của tác giả Moore và cs, tiến hành phân tích từ 22 nghiên cứu được khảo sát ở 21 nước đang phát triển thuộc Châu Á, đa số là các nghiên cứu quốc gia, phụ nữ tham gia nghiên cứu từ 15 - 49 tuổi, đang trong khoảng thời gian từ 0 - 23 tháng sau sinh Tỉ lệ phụ nữ không được đáp ứng nhu cầu tránh thai để kéo dài khoảng cách sinh và để giới hạn số con tương ứng là 37% và 25% (biểu đồ 1.2)
Biểu đồ 1 2 Tỉ lệ phụ nữ đáp ứng nhu cầu tránh thai từ 0 - 23 tháng sau sinh
“Nguồn: Moore và cs, 2015” [71]
Trang 20(12%), triệt sản nam (6%) và DCTC (6%) Tác giả Tống Kim Long và cs [3] khảo sát về thực hành lựa chọn BPTT trong thời gian cho con bú mẹ trên 425 bà mẹ sau sinh tại quận 2, thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 02 đến tháng 05 năm 2008 cho biết tỉ lệ phụ nữ áp dụng một BPTT hiệu quả trong thời gian 4 tháng sau sinh là thấp, BPTT được phụ nữ sau sinh dùng nhiều nhất là BCS (33,5%), thuốc tránh thai dạng viên kết hợp (7,5%), DCTC (3%) Phần lớn phụ nữ không áp dụng một BPTT nào hoặc sử dụng xuất tinh ngoài âm đạo (25%) Kiêng quan hệ tình dục cũng có thể xem như một BPTT tạm thời sau sinh Khảo sát cho thấy 30,5% phụ nữ kiêng quan hệ tình dục sau sinh, đa số cho biết sẽ kiêng quan hệ tình dục trong khoảng 3 tháng (34,4%) Cũng chưa thấy có quy ước chung nào về thời gian kiêng quan hệ tình dục, có thể tùy theo tập quán khác nhau ở mỗi địa phương Tuy nhiên, quan hệ tình dục có thể xảy ra vào thời điểm mà người phụ nữ chưa áp dụng một BPTT nào, nguy cơ mang thai ngoài ý muốn có thể xảy ra ở các phụ nữ này [17]
Trang 21khiến phụ nữ không đặt DCTC TCu 380A sau sinh là do lựa chọn BPTT khác (62%), có thai trở lại (16%), điều đáng lo ngại là tồn bộ trường hợp có thai trở lại là ngoài ý muốn Thời gian trung bình từ lúc sinh cho đến lúc đặt DCTC TCu 380A là 60,5 ngày Như vậy, việc khởi động áp dụng BPTT càng sớm thì càng làm tăng số phụ nữ sử dụng BPTT
Việc đặt DCTC TCu 380A sau sinh giúp loại bỏ rào cản tiếp cận với BPTT Trong nghiên cứu của tác giả Felicia Lester và cs [59], tất cả các phụ nữ tham gia nghiên cứu được theo dõi 6 tháng sau khi đặt DCTC Trong số 68 phụ nữ được chọn ngẫu nhiên, 100% phụ nữ tham gia nghiên cứu đặt DCTC TCu 380A ngay sau sinh (34/34); 53% số phụ nữ trong nhóm trì hỗn quay lại đặt DCTC TCu 380A (18/34) Sau 6 tháng theo dõi, tỉ lệ phụ nữ tránh thai bằng DCTC TCu 380A ở nhóm ngay sau sinh cao hơn so với nhóm trì hỗn (93% so với 50%; p = 0,0001) Tác giả sử dùng phân tích có chủ ý cho thấy tại thời điểm 6 tháng, số phụ nữ sử dụng DCTC TCu 380A cao hơn có ý nghĩa ở nhóm ngay sau sinh 27/34 (79%) so với nhóm trì hỗn 16/34 (47%) (p < 0,01) Nghiên cứu của tác giả Erika E Levi và cs [61] là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên không mù, có nhóm chứng từ tháng 03 năm 2012 đến tháng 06 năm 2014 tại bệnh viện North Carolina Women Tại thời điểm 6 tháng, số phụ nữ sử dụng DCTC của nhóm đặt DCTC ngay sau sinh cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm đặt DCTC sau sinh mổ 6 tuần (83% so với 64%, RR 1,3 KTC 95% 1,02 - 1,66)
Trang 22cung cấp ngay trong ngày mà phụ nữ đến tư vấn tại bệnh viện [103] đã cho thấy các kết quả khả quan: 75% phụ nữ trong nghiên cứu đã chọn các phương pháp LARCs (so với tỉ lệ trung bình trên toàn quốc - khoảng 10% trong năm 2011); tỉ lệ phá thai trong nhóm tham gia dự án CHOICE thấp hơn hẳn so với tỉ lệ của vùng và của toàn quốc Trong nghiên cứu theo dõi sau 1 năm sử dụng DCTC, số phụ nữ sử dụng DCTC tăng ở nhóm đặt ngay sau sinh so với nhóm đặt ở thời điểm 4 tuần sau sinh [92].
1.4 Các BPTT có thể được bắt đầu sử dụng ngay sau sinh
Các BPTT an toàn cho bà mẹ và đứa con khi được khởi động dùng ngay sau sinh: thắt ống dẫn trứng, LAM, DCTC TCu 380A (đặt < 48 giờ sau sinh) Tuy nhiên hiệu quả, mức độ chấp nhận, chi phí thay đổi tùy theo từng loại BPTT
Trang 23hồn tồn có thể kéo dài tình trạng vơ kinh sinh lý và đó cũng được xem là một biện pháp tránh thai Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy rất ít phụ nữ tuân thủ các điều kiện hoặc áp dụng LAM một cách tuyệt đối Do vậy, chỉ số Pearl (PI) dao động nhiều 0,45 - 7,5% theo một phân tích gộp của tác giả Van der Wijden [96] Theo Trung tâm kiểm sốt phịng ngừa dịch bệnh [25], để sử dụng LAM là một biện pháp tránh thai hiệu quả, có 3 tiêu chí cần đạt được: (1) người phụ nữ đang vô kinh, (2) đang cho con bú mẹ hoàn toàn hoặc gần như hồn tồn (khoảng thời gian giữa hai cử bú khơng quá 4 giờ) và (3) dưới 6 tháng sau sinh Một nghiên cứu ở Thổ Nhĩ Kỳ, có 34% phụ nữ có con dưới 6 tháng tuổi được cho là sử dụng LAM, tuy nhiên, chỉ có 17,2% phụ nữ áp dụng LAM thành công - đáp ứng đầy đủ các tiêu chí, so với 82,8% người không thỏa mãn một hoặc nhiều tiêu chí của LAM Có 32,8% phụ nữ mang thai trở lại khi đang áp dụng LAM [108] Một số nghiên cứu cho thấy chỉ có 0,5 - 1,5% phụ nữ sử dụng LAM một cách tuyệt đối trong vòng 6 tháng
Trang 24ngay sau sinh [26, 44] Tuy nhiên, DCTC TCu 380A (đặt < 48 giờ sau sinh) có tỉ lệ rớt cao Tỉ lệ rớt DCTC là 8% nếu đặt DCTC ngay trong lúc sinh mổ, tỉ lệ này là chấp nhận được nếu so với tỉ lệ phụ nữ không quay lại 6 tuần sau sinh để được đặt DCTC Số liệu của nghiên cứu cho thấy các phụ nữ không quay lại cơ sở y tế (chiếm 25% phụ nữ tham gia nghiên cứu) dường như có liên quan đến tình trạng khó khăn về kinh tế xã hội [61] Tương tự, trong tổng quan hệ thống của tác giả Laureen M Lopez và cs [65], có 15 thử nghiệm lâm sàng được trong đó có 7 nghiên cứu được báo cáo từ 2010 đến 2014 và có 8 nghiên cứu đã được tổng kết trong tổng quan năm 2001 Tác giả Laureen M Lopez tiến hành phân tích gộp 4 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng để so sánh thời điểm đặt DCTC ngay sau sinh và thời điểm đặt DCTC sau sinh 4 tuần Thử nghiệm Uganda cho thấy số phụ nữ được đặt DCTC ngay sau sổ nhau cao hơn nhóm sau sinh 4 tuần Số phụ nữ sử dụng DCTC ở thời điểm 6 tháng cao hơn khi đặt ngay sau sinh cao so với nhóm trì hỗn 4 tuần (OR 2,04; KTC 95% 1,01 - 4,09) Có một tỷ lệ rớt DCTC cao nếu đặt ngay sau sinh DCTC chứa LNG so với DCTC TCu 380A, với p < 0,05 [29]
Trang 25DCTC TCu 380A ngay sau sinh, các chống chỉ định đặt DCTC TCu 380A
1.5 Dụng cụ tử cung TCu 380A đặt ngay sau sinh 1.5.1 Cấu tạo
DCTC TCu 380A (hình 1.1): Có dạng hình chữ T, thành phần cấu tạo là polyethylene có tráng chất cản quang Có 2 nhánh bên dễ uốn nắn, có thể gập xuống dọc theo thân chữ T trong quá trình đưa dụng cụ vào lòng tử cung và sẽ bung ra khi đã vào trong lòng tử cung, giữ cho những sợi đồng quấn xung quanh nằm sát đáy tử cung
Sợi đồng mịn quấn xung quanh thân chữ T có diện tích bề mặt là 380 mm2 Đi polyethylene đơn sợi tạo nên 1 sợi dây và thắt nút bên dưới tại gốc của thân chữ T và tạo ra 2 nhánh dây nhỏ nhô vào âm đạo
Hình 1 1 Dụng cụ tử cung TCu 380A
“Nguồn: Zieman M và cs, 2016” [103]
1.5.2 Cơ chế tránh thai
Trang 26phóng thích sẽ tích tụ trong mơi trường dịch của đường sinh dục nữ, độ tập trung của các phân tử đồng trong niêm dịch ở cổ tử cung làm ngăn cản tinh trùng vượt qua đường sinh dục nữ [81] Ion Cu2+ ức chế tinh trùng di động và ức chế sự hoạt hóa men thể cực đầu, vì vậy tinh trùng hiếm khi đến được vòi trứng và không thể tiến hành thụ tinh với trứng Như vậy, nhiều bằng chứng ủng hộ cho quan điểm là các ion Cu2+ tiêu diệt phần lớn các tinh trùng trên con đường di chuyển từ âm đạo đến vịi trứng, số tinh trùng ít ỏi cịn sống sót khi tiếp cận được trứng cũng bị suy yếu nhiều về khả năng thụ tinh, vì thế hiện tượng thụ tinh gần như không thể xảy ra [81]
1.5.3 Thời hạn sử dụng
Hiện nay, thời hạn sử dụng DCTC TCu 380A được chấp thuận là 12 năm, tuy nhiên thời hạn sử dụng thay đổi tùy theo từng quốc gia [44] Tại Hoa Kỳ và Việt Nam, thời gian sử dụng DCTC TCu 380A tối đa là 10 năm [44]
1.5.4 Tính an toàn
Theo Tiêu chuẩn đủ điều kiện y tế của WHO về đặt DCTC, thời điểm đặt DCTC TCu 380A ngay sau sinh (≤ 10 phút ngay sau sổ nhau) đối với phụ
nữ cho con bú cũng như khơng cho con bú thuộc phân nhóm 1 [26]
1.5.5 Phương tiện - quy định đánh giá vị trí
Trang 27Hình 1 2 Vị trí DCTC TCu 380A đúng vị trí trong lịng tử cung
“Nguồn: Kristina M Nowitzki, 2015” [77]
Siêu âm đóng một vai trị quan trọng trong việc đánh giá vị trí của DCTC TCu 380A và đánh giá các biến chứng Siêu âm 2 chiều ngả âm đạo là phương tiện phổ biến nhất do chi phí thấp, ít nhiễm tia xạ và cho hình ảnh giải phẫu vùng chậu rõ ràng Trên siêu âm 2 chiều ngả âm đạo, thân DCTC TCu 380A thường được xác định dễ dàng qua một hình ảnh của cấu trúc hồi âm tuyến tính, 2 ngành ngang của DCTC TCu 380A cũng có hồi âm [77]
Hình 1 3 DCTC TCu 380A trên siêu âm 2D qua ngả âm đạo
(Siêu âm hai chiều cắt dọc (C) và cắt ngang (D) cho thấy phản âm sáng của DCTC TCu 380A với bóng sáng rõ rệt)
“Nguồn: Kristina M Nowitzki, 2015” [77]
Trang 28Hình 1 4 DCTC đúng vị trí trong lòng tử cung qua siêu âm
“Nguồn: Petta, 1996” [82]
Một số định nghĩa được mô tả cụ thể cho DCTC TCu 380A sai vị trí: rớt, lệch, chìm trong cơ tử cung, xuyên thủng tử cung (bảng 1.3) Các phân loại này có thể xảy ra cùng một lúc trên một phụ nữ
Bảng 1.3 Phân nhóm DCTC TCu 380A sai vị trí
Tên Mơ tả
Rớt DCTC nằm hoàn toàn ở ngoài so với cổ tử cung Lệch Xoay hướng (không nằm theo hướng bình thường)
Nằm xa đáy tử cung nhưng vẫn trên đoạn dưới tử cung Nằm ở đoạn dưới tử cung hoặc ở ngang mức cổ tử cung Chìm trong cơ
tử cung
Toàn bộ hay một phần thân DCTC nằm trong cơ tử cung, chưa lọt ra khỏi lớp thanh mạc tử cung
Xuyên thủng tử cung
Toàn bộ hay một phần thân DCTC xuyên qua cơ tử cung và lớp thanh mạc
“Nguồn: Kristina M Nowitzki, 2015” [77]
Trang 29380A bị lệch sẽ chuyển vị trí đến sát đáy tử cung trong vịng vài tháng [77] Chìm trong cơ tử cung: ngành ngang hoặc thân của DCTC nằm trong cơ tử cung, mà không lộ ra phía ngồi thanh mạc tử cung Khi thân của DCTC chìm trong cơ tử cung, phần thân có thể quan sát thấy trên siêu âm ngả âm đạo
Xuyên thủng tử cung: một phần của DCTC xuyên qua thanh mạc hay toàn bộ DCTC xuyên qua thanh mạc và nằm trong ổ bụng
1.5.6 Các chống chỉ định đặt DCTC TCu 380A ngay sau sinh
Đặt DCTC TCu 380A tại thời điểm ngay sau sinh chống chỉ định khi có nhiễm trùng ối, nhiễm trùng tử cung tại thời điểm sinh, BHSS [42] Trong
trường hợp khơng có nhiễm trùng tử cung và BHSS, đặt DCTC TCu 380A
ngay sau sinh không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tử cung và BHSS
1.5.7 Kỹ thuật đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ngay sau sinh
Có các kĩ thuật đặt DCTC ngay sau sinh (≤ 10 phút ngay sau sổ nhau) khác nhau và có thể thực hiện trong sinh ngả âm đạo hay sinh mổ [42], [15] ACOG có hướng dẫn cụ thể và chi tiết các kỹ thuật đặt DCTC TCu 380A trong sinh ngả âm đạo và sinh mổ [42], [62]
Trang 30DCTC TCu 380A được cầm bằng ngón tay trỏ và ngón giữa của bàn tay thuận (A) Một tay không thuận cố định đáy tử cung, đưa tay thuận đang cầm DCTC TCu 380A vào sát đáy tử cung (B) Nhẹ nhàng rút tay ra khỏi lòng tử cung [42]
Kỹ thuật đặt DCTC TCu 380A bằng kềm hình tim trong lúc sinh ngả âm đạo: Một tay không thuận cố định đáy tử cung Dùng kềm hình tim (khơng răng) kẹp vào thân của DCTC TCu 380A, chú ý khơng khóa kềm để tránh làm tổn thương DCTC và đưa nhẹ nhàng DCTC TCu 380A vào sát đáy tử cung (C) [42]
Hình 1 5 Kỹ thuật đặt dụng cụ tử cung ngay sau sổ nhau
“Nguồn: Zieman M, 2016” [103]
Trang 31khơng khóa kềm để tránh làm tổn thương DCTC TCu 380A, đưa nhẹ nhàng DCTC TCu 380A đến sát đáy tử cung Dùng kềm hình tim hoặc dùng tay đẩy nhẹ dây của DCTC TCu 380A về hướng cổ tử cung, dây DCTC TCu 380A không nhất thiết phải lọt qua được cổ tử cung [42] Khâu cơ tử cung Dây sẽ được cắt ngắn tại thời điểm 1 tháng sau
1.5.8 Các tai biến của đặt DCTC TCu 380A ngay sau sinh
Mặc dù nhiều nghiên cứu cho thấy lợi ích cao hơn nguy cơ, đặt DCTC tại thời điểm ngay sau sinh được ACOG cũng như Trung tâm kiểm sốt phịng ngừa dịch bệnh, Hoa Kỳ ủng hộ Nhiều nghiên cứu cho thấy đặt DCTC ngay sau sổ nhau có thể thực hiện an toàn trong tường hợp sinh ngả âm đạo [14], hay sinh mổ [86] Tuy nhiên một số các tai biến liên quan đến việc đặt DCTC TCu 380A ngay sau sinh được các bác sĩ lo ngại Các tai biến liên quan đến việc đặt DCTC TCu 380A ngay sau sinh bao gồm: nhiễm trùng tử cung, tăng máu mất sau sinh, xuyên thủng tử cung
1.5.8.1 Nhiễm trùng tử cung
Trang 32nhiễm trùng tử cung [30] Bất kỳ thời điểm đặt DCTC TCu 380A nào thì nguy cơ nhiễm trùng tử cung ở mức chấp nhận cho phép [54] Trong một tổng quan các dữ liệu thu thập được từ 12 thử nghiệm lâm sàng do WHO tiến hành với gần 23.000 DCTC TCu 380A được đặt, tỉ lệ nhiễm trùng tử cung là 9,68/1.000 phụ nữ trong 20 ngày đầu sau khi đặt DCTC TCu 380A và 1,39/1.000 phụ nữ bị nhiễm trùng tử cung sau thời gian đó [30] Một cách tổng quát, tỉ lệ nhiễm trùng tử cung đã được xác định trong 1,6 trường hợp trên 1.000 phụ nữ trong suốt thời gian sử dụng Nguy cơ nhiễm trùng tử cung tăng gấp 6 lần trong 20 ngày đầu sau khi đặt DCTC TCu 380A (RR 6,30; KTC 95%, 3,42 - 11,6) [54] Nhiễm trùng tử cung có liên quan đến DCTC TCu 380A khi nhiễm trùng xảy ra trong vòng 20 ngày kể từ ngày đặt DCTC TCu 380A
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng tử cung trong thời gian sau sinh được ghi nhận khi có 2 tiêu chuẩn xuất hiện trong khoảng thời gian từ 48 giờ đến 6 tuần sau sinh [6]:
• Sốt ≥ 38,5oC, mệt mỏi, khó chịu
• Dịch âm đạo ra nhiều, hơi, lẫn máu mủ
• Cổ tử cung hé mở, tử cung co hồi chậm, ấn tử cung đau
• Cấy sản dịch tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ
Trang 34thấy máu mất sau sinh khơng đáng kể hoặc rất ít và khơng có mối liên quan giữa đặt DCTC TCu 380A ngay sau sinh với lượng máu mất Trong tổng quan của tác giả Nathalie Kapp và cs [55], một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đã tiến hành so sánh lượng máu máu mất sau sinh giữa nhóm phụ nữ đặt DCTC TCu 380A ngay sau sinh trong sinh ngả âm đạo (n = 145), với nhóm phụ nữ khơng đặt DCTC TCu 380A trong sinh ngả âm đạo (n = 175) Lượng máu mất sau sinh được đánh giá qua 2 phương pháp: (1) cảm nhận từ người tham gia nghiên cứu, (2) lượng máu mất trong hồ sơ bệnh án được điều dưỡng ghi chép, bên cạnh đó lượng máu mất trong 10 ngày đầu sau sinh được khảo sát qua sự chênh lệch kết quả Hgb trước khi sinh và sau sinh 10 ngày Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ máu mất trong vòng 24 giờ sau khi sinh (5,5% phụ nữ sử dụng DCTC TCu 380A so với 7,6% phụ nữ không sử dụng DCTC TCu 380A, p khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê) hoặc tỉ lệ nhiễm trùng tử cung giữa nhóm đặt DCTC TCu 380A ngay sau sinh và nhóm không đặt DCTC TCu 380A sau sinh (tương ứng là 3,4% so với 4,6%, p = 0,4) Kết quả của nghiên cứu tương tự trong những phụ nữ sinh mổ cho thấy khơng có sự khác biệt đáng kể về nguy cơ nhiễm trùng tử cung liên quan đến việc đặt DCTC TCu 380A [55]
1.5.8.3 Xuyên thủng tử cung
Trang 35quan của tác giả Laureen M Lopez và cs, 15 thử nghiệm lâm sàng về đặt DCTC TCu 380A ngay sau sinh trong khoảng thời gian từ 2010 đến 2014, khơng có trường hợp nào bị xuyên thủng tử cung [65] Kết luận tương tự trong nghiên cứu của tác giả Ayhan Ayhan Sucak và cs [94] Biến cố nghiêm trọng liên quan đến DCTC TCu 380A nằm trong ổ bụng là rất hiếm gặp, được biết qua các báo cáo trường hợp riêng lẻ Các yếu tố nguy cơ bao gồm do bác sĩ sản - phụ khoa ít kinh nghiệm, đặt DCTC TCu 380A sau khi sinh, đang cho con bú mẹ, tư thế tử cung quá gập trước hay quá gập sau [87]
Trang 36phụ nữ có thai DCTC TCu 380A có thể nằm tự do trong khoang bụng hoặc vùng chậu, hoặc được mạc nối lớn và ruột bao thành một khối WHO khuyến cáo cần phải loại trừ khả năng có thai, nếu khơng có thai, bệnh nhân cần được phẫu thuật để lấy DCTC TCu 380A ra khỏi ổ bụng đồng thời bắt đầu sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp và BPTT thay thế Phẫu thuật nội soi được ưu chuộng hơn, tuy nhiên phẫu thuật mổ mở có thể được chỉ định trong trường hợp xuyên thủng ruột, nhiễm trùng huyết hoặc không thể lấy DCTC qua nội soi Nếu vẫn muốn tránh thai bằng DCTC TCu 380A, DCTC TCu 380A mới có thể được đặt dưới sự hướng dẫn trực tiếp của nội soi ổ bụng [43]
1.5.9 Các biến cố không mong muốn của đặt DCTC TCu 380A ngay sau sinh
1.5.9.1 Rớt dụng cụ tử cung
Nguy cơ rớt DCTC TCu 380A cao hơn khi so với thời điểm trì hỗn 4-6 tuần sau sinh Tỉ lệ rớt DCTC TCu 380A khi đặt ngay sau sinh (≤ 10 phút ngay sau sổ nhau) là khoảng 10% - 27%, cao hơn so với thời điểm đặt DCTC TCu 380A 4 - 6 tuần sau sinh [42]
Trang 37“Nguồn: Laureen M Lopez , 2015” [65]
Trang 38điểm khám định kỳ của các phụ nữ sau sinh góp phần làm giảm tỉ lệ mất dấu Tác giả Montas Laporte [57], ghi nhận 33/34 trường hợp DCTC rớt đã xảy ra trong khoảng thời gian 42 ngày tính từ thời điểm đặt Tương tự, tác giả
Marcos Marangoni Jr [68] đã tiến hành theo dõi 140 phụ nữ đặt DCTC trong thời gian một năm, tác giả ghi nhận 86,8% trường hợp rớt DCTC xảy ra trong 42 ngày đầu sau đặt Tác giả Rebecca Cohen ghi nhận thời điểm trung vị của rớt DCTC là 4,1 tuần [22]
Hiện tượng rớt DCTC TCu 380A có thể một phần (nhìn thấy một phần của DCTC TCu 380A nằm ở ngồi của lỡ ngồi cổ tử cung) hoặc toàn bộ Nếu DCTC TCu 380A được sờ thấy hoặc nhìn thấy ở cổ tử cung, nên lấy DCTC TCu 380A ra và loại trừ khả năng có thai Người phụ nữ có thể quyết định đặt một DCTC TCu 380A mới ngay thời điểm lấy hoặc lựa chọn BPTT khác
Đối với việc đặt DCTC TCu 380A ngay sau sinh, nguy cơ rớt DCTC TCu 380A cao so với nếu đặt DCTC ở các thời điểm chuẩn Bên cạnh các yếu tố liên quan đến rớt DCTC TCu 380A khi đặt DCTC ở thời điểm chuẩn, một số yếu tố trong thời gian hậu sản, bao gồm: kích thước tử cung to chưa thu hồi, sản dịch nhiều, trục tử cung trung gian, độ mở CTC…có thể liên quan đến rớt DCTC TCu 380A
Trang 39thai, số lần mang thai, cường kinh có liên quan đến rớt DCTC Tỉ lệ rớt DCTC cộng dồn của người chưa mang thai lần nào thấp hơn phụ nữ đã từng sinh con (8,4 so với 11,4; p < 0,001) nhưng tỉ lệ rớt DCTC ở phụ nữ từ 14 đến 19 tuổi cao hơn phụ nữ lớn tuổi hơn (18,8 so với 9,3; p < 0,001) Sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu và phân loại theo loại DCTC, tỉ số rủi ro (HR) của rớt DCTC chứa đồng ở phụ nữ tuổi từ 14-19 là 3,06 (KTC 95% 1,68 - 3,06)
Mặc dù yếu tố đa sản cũng đã được coi là một trong những yếu tố nguy cơ của rớt DCTC TCu 380A, dữ liệu gần đây không ủng hộ kết luận này [44] Vị trí của tử cung (ngả trước hay ngả sau) không ảnh hưởng đến tỉ lệ rớt DCTC TCu 380A [44] Cách thức đặt DCTC TCu 380A bằng tay, bằng kềm hình tim khơng làm thay đổi tỉ lệ rớt DCTC TCu 380A; tuy nhiên kinh nghiệm của nhân viên y tế, người trực tiếp đặt DCTC TCu 380A lại có ảnh hưởng đến tỉ lệ rớt [53]
Mối liên quan giữa tỉ lệ rớt và loại DCTC, độ mở cổ tử cung, phương thức sinh (sinh mổ chủ động, sinh mổ khi có chuyển dạ, sinh ngả âm đạo) vẫn tiếp tục được nghiên cứu Tỉ lệ rớt DCTC TCu 380A khi đặt ngay sau sinh (≤ 10 phút ngay sau sổ nhau) có thể ảnh hưởng bởi phương thức sinh Đặt DCTC TCu 380A trong sinh mổ có thể liên quan với giảm nguy cơ rớt DCTC TCu 380A hơn so với khi sinh ngả âm đạo Tổng quan hệ thống của tác giả Laureen M Lopez và cs cho thấy tỉ lệ rớt DCTC TCu 380A ở nhóm sinh mổ thấp hơn so với nhóm sinh ngả âm đạo [65] Đặt DCTC TCu 380A trong sinh ngả âm đạo có tỉ lệ rớt cao (19% - 30%) so với sinh mổ (3% - 20%) [35] Tỉ lệ rớt cao đối với DCTC chứa LNG (17%) so DCTC TCu 380A (4%) [41], [11]
Trang 40người phụ nữ có kế hoạch đặt DCTC Tcu 380A ngay sau khi sổ nhau và đồng ý tham gia nghiên cứu trong 1 năm