BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN VŨ BẢO ANH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH TĂNG SINH TỦY ÁC TÍNH
GIAI ĐOẠN 2015 - 2018
TẠI VIỆN HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN VŨ BẢO ANH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH TĂNG SINH TỦY ÁC TÍNH
GIAI ĐOẠN 2015 - 2018
TẠI VIỆN HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành : Huyết học và Truyền máu Ngành : Nội khoa Mã số : 9720107
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học: 1 PGS.TS Nguyễn Hà Thanh 2 TS Dương Quốc Chính
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Hồn thành được luận án sau q trình học tập, tơi vơ cùng biết ơn:
Ban Giám Hiệu, Phịng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Huyết học, Trường
Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, các
khoa Bệnh máu tổng hợp, Di truyền - Sinh học phân tử, Tế bào - Tổ chức học, và
các phòng ban đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập, thu thập số liệu và tiến hành nghiên cứu
PGS TS Nguyễn Hà Thanh và TS Dương Quốc Chính, những người
thầy đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và chia sẻ cho tơi những kiến thức, phương
pháp nghiên cứu khoa học vô cùng quý giá trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu
và hoàn thành luận án
GS TS Phạm Quang Vinh, Ban chủ nhiệm cùng các thầy cô Bộ môn Huyết
học, Trường Đại học Y Hà Nội đã truyền thụ kiến thức, kinh nghiệm và giúp đỡ tôi
từ những ngày đầu tiên trên con đường học tập, làm việc và nghiên cứu
TS Bạch Quốc Khánh, Viện trưởng Viện Huyết học - Truyền máu Trung
ương, người đã ln dạy bảo tận tình, lan tỏa tình u nghề và giúp tơi có điều kiện
tốt nhất để phát triển chun mơn, nghiên cứu và hồn thành luận án này
BSCKII Võ Thị Thanh Bình, trưởng khoa Ghép tế bào gốc cùng tập thể
bác sĩ và điều dưỡng của khoa đã luôn tạo mọi điều kiện tốt nhất và giúp đỡ tơi
trong q trình học tập, thực hiện nghiên cứu
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới những người bệnh và gia đình người bệnh
đã hợp tác và tạo điều kiện cho tôi trong q trình nghiên cứu
Cuối cùng, tơi vơ cùng biết ơn cha mẹ, vợ và các con, những người thân và
đồng nghiệp đã luôn quan tâm, động viên, là chỗ dựa vững chắc giúp tơi vượt qua khó khăn trong q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận án
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày tháng năm 2023
Trang 4LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Vũ Bảo Anh, nghiên cứu sinh khóa 34, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Huyết học - Truyền máu, xin cam đoan:
1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Hà Thanh và TS Dương Quốc Chính
2 Cơng trình này khơng trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam
3 Những số liệu, kết quả nêu trong luận án là hồn tồn chính xác, trung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này
Hà Nội, ngày tháng năm 2023
Tác giả luận án
Trang 5DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASO-PCR Allele-specific oligonucleotide polymerase chain reaction (Phản ứng tổng hợp chuỗi oligonucleotide đặc hiệu alen)
BAT Best available therapy (Liệu pháp điều trị tối ưu hiện có) BCTT Bạch cầu trung tính
CALR Calreticulin
CML Chronic Myelogenous Leukemia (Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt)
DIPSS Dynamic International Prognostic Scoring System (Điểm tiên lượng quốc tế linh hoạt)
ELN European LeukemiaNet (Mạng lưới lơ xê mi châu Âu) EPO Erythropoietin
ET Essential thrombocythemia (Tăng tiểu cầu tiên phát)
G-CSF Granulocyte colony stimulating factor (Yếu tố kích thích tạo cụm dịng bạch cầu hạt)
Hb Huyết sắc tố Hct Hematocrit JAK2 Janus kinase 2 LBHT Lui bệnh hoàn toàn LBMP Lui bệnh một phần LDH Lactat dehydrogenase LXM Lơ xê mi
IPSET International Prognostic Score of thrombosis for ET (Điểm tiên lượng quốc tế về huyết khối trong tăng tiểu cầu tiên phát)
MDS Myelodysplastic syndrom (Hội chứng rối loạn sinh tủy)
MPL Myeloproliferative leukemia virus oncogene (gen mã hóa thụ thể của thrombopoietin)
Trang 6MTC Mẫu tiểu cầu
NGS Next generation sequencing (Giải trình tự gen thế hệ mới) NST Nhiễm sắc thể
PCR Polymerase Chain Reaction (Phản ứng khuếch đại chuỗi) PMF Primary myelofibrosis (Xơ tủy nguyên phát)
PV Polycythemia vera (Đa hồng cầu nguyên phát)
PVSG Polycythemia vera study group (Nhóm nghiên cứu bệnh Đa hồng cầu nguyên phát)
RARS-T Refractory anemia with ringed sideroblasts associated with marked thrombocytosis (Thiếu máu dai dẳng tăng ngun hồng cầu sắt vịng có số lượng tiểu cầu cao)
RT - PCR Reverse transcriptase Polymerase chain reaction (Phản ứng tổng hợp chuỗi phiên mã ngược)
RCM Red cell mass (thể tích khối hồng cầu toàn thể) SLBC Số lượng bạch cầu
SLHC Số lượng hồng cầu SLTC Số lượng tiểu cầu
STAT Signal transducer and activator of transcription (Phân tử truyền tín hiệu và hoạt hóa phiên mã)
Trang 7MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Lịch sử xếp loại bệnh tăng sinh tủy ác tính 3
1.2 Cơ sở di truyền và sinh học phân tử của bệnh tăng sinh tủy ác tính 5
1.2.1 Con đường tín hiệu JAK-STAT 6
1.2.2 Đột biến gen JAK2 8
1.2.3 Đột biến gen MPL 9
1.2.4 Đột biến gen CALR 10
1.2.5 Hoạt hóa con đường JAK-STAT bởi các đột biến trong bệnh tăng sinh tủy ác tính 12
1.3 Bệnh đa hồng cầu nguyên phát 16
1.3.1 Dịch tễ học 16
1.3.2 Triệu chứng lâm sàng 16
1.3.3 Xét nghiệm 19
1.3.4 Chẩn đoán 21
1.3.5 Điều trị 22
1.4 Bệnh tăng tiểu cầu tiên phát 24
1.4.1 Dịch tễ học 24
1.4.2 Triệu chứng lâm sàng 24
1.4.3 Xét nghiệm 25
1.4.4 Chẩn đoán 26
1.4.5 Điều trị 27
1.5 Bệnh xơ tủy nguyên phát 29
1.5.1 Dịch tễ học 29
1.5.2 Triệu chứng lâm sàng 29
1.5.3 Xét nghiệm 31
Trang 81.5.5 Điều trị 34
1.6 Tình hình nghiên cứu về bệnh tăng sinh tủy ác tính ở trong và ngoài nước 38
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.1 Đối tượng nghiên cứu 41
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 41
2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 42
2.2 Phương pháp nghiên cứu 42
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 42
2.2.2 Mẫu và cách chọn mẫu 42
2.2.3 Nội dung và các thông số nghiên cứu 43
2.2.4 Vật liệu và kỹ thuật nghiên cứu 49
2.2.5 Các tiêu chuẩn xếp loại và đánh giá đáp ứng 51
2.3 Xử lý và phân tích số liệu 58
2.4 Đạo đức nghiên cứu 58
2.5 Sơ đồ nghiên cứu 60
Chương 3 KẾT QUẢ 61
3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 61
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh 61
3.1.2 Đặc điểm về tuổi và giới 61
3.2 Một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân tăng sinh tủy ác tính 63
3.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng 63
3.2.2 Một số đặc điểm xét nghiệm 66
3.2.3 Liên quan giữa các đột biến gen và một số biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm 77
3.3 Kết quả điều trị và sống thêm toàn bộ của bệnh nhân tăng sinh tủy ác tính 82
Trang 93.3.2 Kết quả điều trị của bệnh nhân PV 84
3.3.3 Kết quả điều trị của bệnh nhân PMF 86
3.3.4 Sống thêm toàn bộ của bệnh nhân và một số yếu tố liên quan 88
Chương 4 BÀN LUẬN 99
4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 99
4.1.1 Đặc điểm về tuổi 99
4.1.2 Đặc điểm về giới 101
4.2 Một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân tăng sinh tủy ác tính 101
4.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng 101
4.2.2 Một số đặc điểm xét nghiệm 113
4.2.3 Đặc điểm đột biến gen 122
4.2.4 Liên quan giữa đột biến gen với một số đặc điểm sinh học của bệnh nhân 127
4.3 Kết quả điều trị và sống thêm toàn bộ của bệnh nhân tăng sinh tủy ác tính 131
4.3.1 Đáp ứng điều trị về huyết học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 131 4.3.2 Sống thêm tồn bộ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 135
4.3.3 Liên quan giữa đột biến gen với sống thêm toàn bộ 136
KẾT LUẬN 139
KIẾN NGHỊ 141 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ
Trang 10DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Xếp loại bệnh tăng sinh tủy ác tính theo WHO – 2008 4
Bảng 1.2: Các đột biến chính gây bệnh tăng sinh tủy ác tính 6
Bảng 1.3: Phân nhóm nguy cơ bệnh nhân PV 22
Bảng 1.4: Phân nhóm nguy cơ ET theo điểm IPSET - thrombosis sửa đổi 27
Bảng 1.5: Điểm tiên lượng DIPSS ở bệnh nhân PMF 34
Bảng 2.1: Phân độ xơ hóa tủy xương 54
Bảng 2.2: Phân nhóm nguy cơ PV 55
Bảng 2.3: Phân nhóm nguy cơ ET theo điểm IPSET – thrombosis sửa đổi 55
Bảng 2.4: Phân nhóm nguy cơ PMF theo điểm DIPSS 55
Bảng 2.5: Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị PV theo ELN 2011 56
Bảng 2.6: Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị ET theo ELN 2011 56
Bảng 2.7: Một số tiêu chuẩn đáp ứng điều trị PMF theo ELN 2013129 57
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh 61
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 61
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ở từng thể bệnh 62
Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo giới ở từng thể bệnh 62
Bảng 3.5: Một số triệu chứng lâm sàng ở các thể bệnh 63
Bảng 3.6: Một số đặc điểm huyết khối ở các thể bệnh 64
Bảng 3.7: Đặc điểm lách to ở các thể bệnh 65
Bảng 3.8: Phân nhóm nguy cơ ở các thể bệnh 66
Bảng 3.9: Một số đặc điểm tế bào máu ngoại vi ở các thể bệnh 67
Bảng 3.10: Thay đổi lượng Hb ở các thể bệnh 68
Bảng 3.11: Thay đổi SLBC ở các thể bệnh 68
Bảng 3.12: Thay đổi SLTC ở các thể bệnh 69
Bảng 3.13: Đặc điểm một số chỉ số đông máu ở các thể bệnh 70
Trang 11Bảng 3.15: Số lượng và mật độ tế bào tủy xương ở các thể bệnh 71
Bảng 3.16: Đặc điểm các dòng tế bào tủy xương ở các thể bệnh 72
Bảng 3.17: Đặc điểm hình thái mẫu tiểu cầu ở các thể bệnh 73
Bảng 3.18: Mức độ xơ hóa tủy xương ở các thể bệnh 74
Bảng 3.19: Tỷ lệ tế bào blast máu ngoại vi và tủy xương ở các thể bệnh 74
Bảng 3.20: Một số bất thường NST ở các thể bệnh 75
Bảng 3.21: Tỷ lệ đột biến gen ở các thể bệnh 76
Bảng 3.22: Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ET theo kiểu gen 77
Bảng 3.23: Một số đặc điểm xét nghiệm của bệnh nhân ET theo kiểu gen 78
Bảng 3.24: Một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân PV theo kiểu gen 79
Bảng 3.25: Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân PMF theo kiểu gen 80
Bảng 3.26: Một số đặc điểm xét nghiệm của bệnh nhân PMF theo kiểu gen 81
Bảng 3.27: Đáp ứng với điều trị Ruxolitinib của ca bệnh xơ tủy 87
Bảng 3.28: Tỷ lệ tử vong 88
Bảng 3.29: Nguyên nhân tử vong 88
Bảng 3.30: So sánh tỷ lệ huyết khối trước và sau điều trị 90
Bảng 3.31: Yếu tố liên quan đến sự xuất hiện huyết khối ở bệnh nhân PV 91
Bảng 3.32: Yếu tố liên quan đến sự xuất hiện huyết khối ở bệnh nhân ET 92
Bảng 4.1: Trung vị SLBC (G/l) của bệnh nhân MPN trong các nghiên cứu 113
Bảng 4.2: Trung vị SLTC (G/l) của bệnh nhân MPN trong các nghiên cứu 115
Bảng 4.3: Trung vị Hb (g/l) của bệnh nhân MPN trong các nghiên cứu 116
Trang 12DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Trung vị SLTC của bệnh nhân ET sau điều trị 82
Biểu đồ 3.2: Trung vị SLBC của bệnh nhân ET sau điều trị 82
Biểu đồ 3.3: Trung vị Hb của bệnh nhân ET sau điều trị 83
Biểu đồ 3.4: Đáp ứng về huyết học của bệnh nhân ET 83
Biểu đồ 3.5: Trung vị Hb của bệnh nhân PV sau điều trị 84
Biểu đồ 3.6: Trung vị Hct của bệnh nhân PV sau điều trị 84
Biểu đồ 3.7: Trung vị SLBC của bệnh nhân PV sau điều trị 85
Biểu đồ 3.8: Trung vị SLTC của bệnh nhân PV sau điều trị 85
Biểu đồ 3.9: Đáp ứng về huyết học của bệnh nhân PV 86
Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân PMF không phụ thuộc truyền máu 86
Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ bệnh nhân PMF giảm ≥ 50% kích thước lách 87
Biểu đồ 3.12: Đường Kaplan-Meier biểu diễn thời gian sống thêm toàn bộ ước tính của các thể bệnh 89
Biểu đồ 3.13: OS của bệnh nhân ET theo kiểu gen 93
Biểu đồ 3.14: OS của bệnh nhân ET theo nhóm nguy cơ 94
Biểu đồ 3.15: OS của bệnh nhân ET theo mức độ xơ tủy 95
Biểu đồ 3.16: OS của bệnh nhân PV theo nhóm nguy cơ 95
Biểu đồ 3.17: OS của bệnh nhân PV theo mức độ xơ tủy 96
Biểu đồ 3.18: OS của bệnh nhân PMF theo kiểu gen 96
Biểu đồ 3.19: OS của bệnh nhân PMF theo nhóm nguy cơ 97
Biểu đồ 3.20: OS của bệnh nhân PMF theo mức độ xơ tủy 97
Biểu đồ 3.21: OS của bệnh nhân PMF theo mức độ thiếu máu 98
Biểu đồ 3.22: OS của bệnh nhân PMF theo tỷ lệ blast máu ngoại vi 98
Trang 13DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Mơ hình con đường tín hiệu JAK-STAT 7
Hình 1.2: Đột biến JAK2 V617F trên exon 14 9
Hình 1.3: Đột biến thụ thể của thrombopoietin 10
Hình 1.4: Đột biến CALR 11
Hình 1.5: Khả năng gây tăng sinh tế bào của phân tử JAK2 V617F 13
Trang 14ĐẶT VẤN ĐỀ
Các bệnh tăng sinh tủy ác tính (Myeloproliferative neoplasms – MPN) là nhóm bệnh đơn dịng của tế bào gốc sinh máu, đặc trưng bởi sự tăng sinh khơng kiểm sốt được của một, hai hoặc cả ba dòng tế bào tủy Đi kèm với sự tăng sinh là quá trình biệt hóa bình thường của các tế bào sinh máu, kết quả là số lượng tế bào máu tăng cao với đủ lứa tuổi ở máu ngoại vi Một trong những điểm chung của các bệnh tăng sinh tủy ác tính là lách to (do sinh máu ngoài tủy hoặc thâm nhiễm các tế bào bệnh lý), tủy xương giàu tế bào (hiệu chỉnh theo tuổi) Tiến triển tự nhiên của bệnh có thể trở thành xơ tủy hoặc lơ xê mi cấp dòng tủy (Acute myeloid leukemia – AML) Bệnh chủ yếu xuất hiện ở người lớn với xu hướng mắc cao hơn ở nam giới1
MPN kinh điển khơng có tổ hợp gen BCR/ABL1 gồm: đa hồng cầu
nguyên phát (polycythemia vera – PV), tăng tiểu cầu tiên phát (essential thrombocythemia – ET) và xơ tủy nguyên phát (primary myelofibrosis – PMF)2 Các bệnh này có chung đặc điểm là gặp tỷ lệ cao đột biến gen JAK2
V617F, tăng sinh một hoặc nhiều dòng tế bào máu, lách to, tiến triển mạn tính nhiều năm, có thể trở thành lơ xê mi cấp Tăng tiểu cầu và đa hồng cầu nguyên phát đặc trưng bởi tăng sinh mạnh dòng tiểu cầu hoặc hồng cầu, nguy cơ cao biến chứng huyết khối, có thể dẫn tới giảm thời gian cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Trong khi đó, xơ tủy có biểu hiện lâm sàng đa dạng và nặng nề hơn: triệu chứng toàn thân, lách to, giảm các dịng tế bào máu, sinh máu ngồi tủy và nguy cơ tiến triển thành lơ xê mi cấp trong vòng một đến vài năm Bệnh nhân xơ tủy có chất lượng cuộc sống giảm sút và thời gian sống thêm ngắn hơn nhiều khi so với các bệnh nhân tăng tiểu cầu và đa hồng cầu nguyên phát3 Năm 2005, đột biến gen JAK2 V617F được phát hiện với tỷ lệ cao
Trang 15đột biến mới của các gen gây bệnh MPN tiếp tục được tìm ra và phát huy vai trị quan trọng trong chẩn đoán, tiên lượng và điều trị: JAK2 exon 12, CALR, MPL
và một số gen khác4
Bảng xếp loại MPN đầu tiên được tổ chức y tế Thế giới công bố năm 2001 và tiếp tục được cập nhật vào các năm 2008, mới nhất là 2016, đã hệ thống hóa các thể bệnh và tiêu chuẩn chẩn đoán chi tiết cho từng bệnh Tiêu chuẩn xếp loại của WHO ứng dụng một cách chặt chẽ các đặc điểm lâm sàng, hình thái học tế bào, mô học tủy xương kết hợp với các đột biến gen đặc trưng Tuy vậy, một đặc điểm phức tạp của các thể bệnh MPN chính là sự chồng lấp về các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng, chuyển dạng lẫn nhau trong quá trình tiến triển của bệnh, dẫn đến nhiều khó khăn trong chẩn đốn, xếp loại và điều trị bệnh nhân Trên quan điểm lâm sàng, dù MPN là nhóm bệnh tiến triển chậm trong nhiều năm nhưng bệnh nhân vẫn bị giảm thời gian sống thêm cũng như chất lượng cuộc sống do các biến chứng tắc mạch, xuất huyết, hoặc tiến triển thành AML, nên việc phân nhóm nguy cơ để tiên lượng và cá thể hóa điều trị là cần thiết
Với mong muốn đưa ra được góc nhìn đầy đủ nhất có thể về đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, thực tiễn điều trị các bệnh tăng sinh tủy ác tính, trên cơ sở đó góp phần nâng cao năng lực chẩn đốn, cải thiện chất lượng điều trị bệnh nhân, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và điều trị một số bệnh tăng sinh tủy ác tính giai đoạn 2015 - 2018 tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương” nhằm hai mục tiêu:
1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của các bệnh tăng sinh tủy ác tính: đa hồng cầu nguyên phát, tăng tiểu cầu tiên phát và xơ tủy nguyên phát
Trang 16Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử xếp loại bệnh tăng sinh tủy ác tính
Năm 1951, William Dameshek (1900-1969), khi đó là tổng biên tập đầu tiên của tạp chí Blood, giới thiệu thuật ngữ “rối loạn tăng sinh tủy” (Myeloproliferative disorders) để chỉ một nhóm gồm các bệnh: đa hồng cầu nguyên phát (PV), tăng tiểu cầu tiên phát (ET), xơ tủy nguyên phát (PMF) và lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (CML) Đề xuất của ông dựa trên sự giống nhau về đặc điểm lâm sàng của những bệnh này và giả thuyết có sự tăng sinh chung của các tế bào trong tủy xương do một số tác nhân kích thích chưa được biết đến, có thể là nguyên nhân gây bệnh Năm 1960 ghi nhận một sự kiện quan trọng là Nowel và Hunggerfort phát hiện ra sự bất thường của nhiễm sắc thể nhóm G trên các bệnh nhân CML, đặt tên là nhiễm sắc thể (NST) Philadelphia, viết tắt là NST Ph Sự kiện này đã tách ba bệnh còn lại vào nhóm bệnh tăng sinh tủy ác tính khơng có NST Ph (Ph – negative myeloproliferative neoplasms)5
Trang 17điển, chỉ có CML là đặc trưng về mặt di truyền bởi chuyển đoạn tương hỗ giữa nhiễm sắc thể số 9 và 22, tạo ra nhiễm sắc thể Ph trong 95% các trường hợp Trong khi đó, bất thường di truyền tế bào được ghi nhận ở khoảng 30% các bệnh nhân PMF tại thời điểm chẩn đoán và rất hiếm gặp ở bệnh nhân ET (chỉ khoảng 5%), khơng có bất thường di truyền tế bào đặc hiệu nào liên quan đến các bệnh MPN khác ngoài CML7
Năm 2005, sự khám phá ra đột biến gen JAK2 V617F được coi là có ý
nghĩa quan trọng nhất trong suốt 30 năm nghiên cứu các bệnh MPN Đột biến này được tìm thấy ở hầu hết bệnh nhân PV, khoảng 50% bệnh nhân ET và PMF, đã điều chỉnh các tiêu chí chẩn đốn nhóm bệnh MPN kinh điển8 Nhờ những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh, xếp loại bệnh MPN của WHO năm 2008 như sau2:
Bảng 1.1: Xếp loại bệnh tăng sinh tủy ác tính theo WHO – 2008
1 Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt có BCR/ABL1 (+)
2 Đa hồng cầu nguyên phát 3 Tăng tiểu cầu tiên phát 4 Xơ tủy nguyên phát
5 Lơ xê mi kinh bạch cầu hạt trung tính 6 Lơ xê mi kinh bạch cầu hạt ưa acid 7 Tăng tế bào mast toàn thể
Trang 181.2 Cơ sở di truyền và sinh học phân tử của bệnh tăng sinh tủy ác tính
Trang 19Bảng 1.2: Các đột biến chính gây bệnh tăng sinh tủy ác tính
Gen Vị trí Kiểu đột biến Chức năng của
protein Tần suất Kiểu hình
JAK2 9p24 JAK2 V617F Hoạt tính tyrosin
kinase liên quan thụ thể của các cytokine 95% PV, 50-60% ET và PMF Tăng sinh hồng cầu, tiểu cầu và bạch cầu hạt
JAK2 exon 12 3% PV Tăng sinh
hồng cầu MPL 1p34 MPL515L/K/A/R MPLS505N Thụ thể của thrombopoietin 2-3% ET 3-5% PMF Tăng sinh tiểu cầu CALR 19p13 Chèn/mất đoạn trên exon 9 Hoạt hóa MPL 20-25% ET 25-30% PMF Tăng sinh tiểu cầu
1.2.1 Con đường tín hiệu JAK-STAT
Trang 20Các phân tử JAK được xác định như một lớp tyrosin kinase duy nhất chứa đồng thời cả miền xúc tác và miền giống kinase (kinase-like) có chức năng tự điều hịa, do đó, được đặt theo tên của vị thần La Mã hai mặt – Janus Chúng được liên kết chức năng với các STAT và tín hiệu interferon trong mơ hình di truyền tế bào soma mạnh mẽ16 Sự liên kết của phối tử (ligand) ngoại bào dẫn đến sự hoạt hóa con đường tín hiệu JAK-STAT thông qua những thay đổi đối với các thụ thể cho phép phân tử JAK nội bào liên kết với nó có thể phosphoryl hóa lẫn nhau Các JAK đã hoạt hóa sẽ tiếp tục phosphoryl hóa các cơ chất trong dịng thác tín hiệu, bao gồm cả thụ thể và các STAT Phân tử STAT hoạt hóa sẽ đi vào nhân tế bào và liên kết dưới dạng dimer hoặc oligomer với các trình tự đặc hiệu trên gen đích, do đó điều chỉnh q trình phiên mã của chúng17
Các đột biến gen JAK ở người gây ra một số bệnh như: suy giảm miễn dịch, hội
chứng tăng IgE, một số thể lơ xê mi, PV và các bệnh MPN khác18
Trang 211.2.2 Đột biến gen JAK2
Gen JAK2 nằm trên cánh ngắn của NST số 9 vùng 2 dưới vùng 4 (9p24) Về cấu trúc, gen này gồm có 25 exon và dài xấp xỉ 152 kb Về chức năng, gen mang trình tự các nucleotide mã hóa cho việc tổng hợp nên phân tử protein JAK2 JAK2 có trọng lượng phân tử 130 kDa, gồm 1132 acid amin và là một thành viên trong họ protein JAK gồm: JAK1, JAK2, JAK3 và Tyk219
Năm 2005, sự khám phá ra đột biến JAK2 V617F đã mở đường cho
những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của các bệnh tăng sinh tủy ác tính khơng có NST Ph Một đột biến điểm ở vị trí nucleotide 1849 với sự thay thế G thành T xảy ra trên exon 14 của gen JAK2, dẫn đến acid amin valine ở codon 617 được thay bằng phenylalanine, làm thay đổi cấu trúc của vùng JH2 trên protein10,11,20 Đột biến JAK2 V617F được tìm thấy ở hầu hết bệnh nhân PV
(khoảng 95%) và ở 50 – 60% bệnh nhân ET và PMF5,10,11,21 Đột biến JAK2
V617F thường trải qua quá trình chuyển đổi từ dị hợp tử thành đồng hợp tử do xảy ra trao đổi chéo trong q trình ngun phân dẫn đến mất tính dị hợp tử cùng với vùng thay đổi kích thước trên nhánh ngắn của NST số 9 Đột biến
JAK2 V617F phát sinh từ một tế bào sinh máu đa tiềm năng, xuất hiện ở tất cả
Trang 22tủy ác tính khác Tuy nhiên, người ta cũng ghi nhận đột biến này ở một số người khỏe mạnh với ngưỡng rất thấp (dưới 1%), gồm cả trẻ sơ sinh23,24,25,26
Bên cạnh đột biến trên exon 14, một số đột biến khác trên exon 12 của
gen JAK2 cũng được ghi nhận: p.N542-543del, p.E543-D544del, p.K539L…27,28 Các đột biến JAK2 exon 12 đều thuộc vị trí liên kết nằm giữa
Src homology 2 (SH2) và miền pseudokinase, giữa acid amin 536 và 547 Đột biến JAK2 exon 12 gặp với tỷ lệ 3-4% ở bệnh nhân PV, thường được chỉ định
khi bệnh nhân đa hồng cầu khơng có đột biến JAK2 V617F Hầu như không
gặp đột biến này ở ET và PMF, tuy nhiên bệnh nhân PV có đột biến JAK2
exon 12 có thể tiến triển thành xơ tủy thứ phát29,30
Hình 1.2: Đột biến JAK2 V617F trên exon 14 (Somersault)22
1.2.3 Đột biến gen MPL
Có hai kiểu đột biến chính của gen MPL (thụ thể của thrombopoietin)
nằm trên exon 10 liên quan đến các bệnh MPN Hay gặp nhất là các đột biến trên tryptophan W515 nằm ở ranh giới giữa vùng xuyên màng và tế bào chất (cytosol) của MPL Phổ biến nhất là đột biến MPL W515L và W515K, tuy cũng có thể gặp một số đột biến MPL khác như: W515R, W515A, W515G31 Các đột biến này thường là dị hợp tử nhưng cũng có thể trở thành đồng hợp tử trong q trình tiến triển của bệnh Đột biến MPL W515 gặp ở ET và PMF,
Trang 23có vai trò ổn định các thụ thể trong định hướng hoạt động dimer hóa Ban đầu, đột biến này được mơ tả ở bệnh nhân tăng tiểu cầu có tính chất di truyền do một đột biến dịng tế bào mầm Về sau, người ta thấy rằng đột biến MPL
S505N cũng có thể gặp ở ET nhưng tỷ lệ rất thấp (< 1%) Điều này lý giải sự tương đồng trong cơ chế tăng tiểu cầu giữa tăng tiểu cầu có tính chất di truyền và ET Gần đây, một số đột biến MPL không theo quy luật chuẩn (non –
canonical) được phát hiện ở bệnh nhân ET triple-negative (khái niệm chỉ bệnh nhân khơng có cả ba đột biến JAK2 V617F/CALR/MPL) Những đột biến này
rất hiếm gặp và dẫn đến thay đổi acid amin trong vùng ngoại bào (S204 hoặc E230) hoặc trong vùng nội bào (Y591)34,35,36
Hình 1.3: Đột biến thụ thể của thrombopoietin (MPL) (Somersault)22
1.2.4 Đột biến gen CALR
Vào cuối năm 2013, các đột biến dịch chuyển khung (frameshift
Trang 24dịch chuyển khung +1 Cho đến nay, chỉ có những đột biến dẫn đến sự dịch chuyển khung +1 này là có khả năng gây bệnh Các đột biến khác không gây bệnh thường là những biến thể của dòng tế bào mầm của CALR Sự thay đổi
đặc hiệu của khung đọc dẫn đến hình thành một đầu C mới khơng chứa mơ típ KDEL, yếu tố quan trọng để giữ protein CALR trong lưới nội sinh chất (endoplasmic reticulum - ER) Trái ngược với protein CALR bình thường, các protein CALR đột biến chứa một trình tự acid amin mới thường mang điện tích dương, trong khi đó điện tích âm cần thiết để liên kết với calci bị mất ở các mức độ khác nhau, tùy thuộc vào kiểu đột biến 13,14 Hai đột biến thường gặp nhất tương ứng với việc mất 52 bp (p.L367fs * 46), còn được gọi là typ 1 và chèn 5 bp (p.K385fs * 47), còn được gọi là typ 2 Chúng thể hiện hai kiểu biến đổi được quan sát thấy trên exon 9: đột biến mất 52 bp mất phần lớn trình tự bình thường của exon 9 và vùng liên kết calci, trong khi đột biến chèn 5 bp gần giống hơn với trình tự bình thường của exon 9 và vẫn giữ được khoảng 50% điện tích âm
Hình 1.4: Đột biến CALR (Araki M.)38
Đột biến xảy ra trên exon 9 của gen CALR: có thể là chèn hoặc mất đoạn
trình tự nucleotide Các đột biến này gây ra dịch chuyển +1 khung đọc, dẫn
đến hình thành ở protein CALR đột biến một trình tự acid amin giống nhau
tại đầu C Hai kiểu đột biến quan trọng nhất là type 1 (mất đoạn 52 bp) và
type 2 (chèn đoạn 5 bp) Dấu mũi tên cho thấy vùng chuyển tiếp giữa trình tự
Trang 25Có sự khác biệt lớn về tần suất giữa đột biến CALR typ 1 và typ 2 ở
bệnh nhân ET và PMF: ở ET, đột biến typ 1 và typ 2 phân bố tương đối đều nhau (55% và 35%) trong khi ở PMF, đột biến typ 1 chiếm chủ yếu (75% và 15%)39 Sự xuất hiện đột biến CALR trong PV là vô cùng hiếm mặc dù đã được báo cáo, tuy nhiên vai trò của nó trong cơ chế bệnh sinh của PV chưa rõ ràng40 Các đột biến CALR thường là dị hợp tử mặc dù giới khoa học đã ghi
nhận một vài trường hợp đồng hợp tử, nhất là đột biến CALR type 2 Một điều
thú vị là các đột biến CALR đồng hợp tử thường liên quan đến sự suy giảm tích lũy enzyme myeloperoxidase trong các hạt sơ cấp của bạch cầu hạt trung tính, do đó, có thể dự đoán sự xuất hiện của đột biến này khi phát hiện thấy thiếu hụt enzyme myeloperoxidase41
Trái ngược với đột biến JAK2 V617F, VAF của đột biến CALR trong
ET thường cao, khoảng 40% Trong một số ít trường hợp ET, VAF của đột biến CALR có thể thấp hơn, nhưng thường không dưới 15% Điều này cho
thấy đột biến CALR có thể có khả năng thúc đẩy sự phát triển đơn dòng mạnh hơn so với đột biến JAK2 V617F Việc phát hiện đột biến CALR được thực
hiện tương đối dễ dàng do đặc điểm VAF cao, và có thể được tiến hành bằng một số kỹ thuật thường quy như: xác định kích thước sản phẩm phản ứng PCR exon 9 của gen CALR được đánh dấu huỳnh quang Cho đến thời điểm
này, chưa có bằng chứng khoa học cho thấy mối liên quan giữa sự biến động tần suất alen của CALR và sự phát sinh của MPN22
1.2.5 Hoạt hóa con đường JAK-STAT bởi các đột biến trong bệnh tăng sinh tủy ác tính
Trang 26xúc tác của thụ thể với cytokine điều hòa sinh máu do chúng được liên kết với các thụ thể ở phía nội bào Ngồi ra, sự liên kết của JAK với các thụ thể cũng rất quan trọng để chúng có thể di chuyển một cách thích hợp đến bề mặt tế bào Các thụ thể của erythropoietin (EPO), MPL, thụ thể của yếu tố kích thích tạo cụm dòng bạch cầu hạt – granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) tương tác với JAK2 Khi các cytokine liên kết với thụ thể đặc hiệu trên màng tế bào sẽ gây ra những thay đổi trong cấu trúc của các thụ thể, hoạt hóa các phân tử JAK liên kết với thụ thể bằng cách phosphoryl hóa chúng Các phân tử JAK2 đã hoạt hóa sẽ tạo điều kiện để các phân tử tín hiệu khác, đặc biệt là các STAT gắn vào thụ thể và được phosphoryl hóa Kết quả của con đường tín hiệu JAK-STAT là các phân tử STAT đã hoạt hóa sẽ di chuyển vào nhân tế bào, điều hịa q trình phiên mã của các gen đích, làm tăng sản sinh các tế bào máu
Hình 1.5: Khả năng gây tăng sinh tế bào của phân tử JAK2 V617F
(Somersault)22MPL: thụ thể của thrombopoietin EPOR: thụ thể của erythropoietin G-CSFR: thụ thể của yếu tố kích thích tạo cụm dịng bạch cầu hạt
Đột biến gen JAK2 V617F hoạt
Trang 27Vùng pseudokinase (JH2) của phân tử JAK2 có hai chức năng: một là ức chế vùng có hoạt tính kinase (JH1), hai là tăng cường khả năng hoạt hóa phụ thuộc cytokine Mặc dù cách thức đột biến V617F hoạt hóa phân tử JAK2 chưa hoàn toàn được hiểu rõ, nhưng người ta cho rằng thay đổi cấu trúc đầu tiên do đột biến V617F gây ra liên quan đến chuỗi xoắn C của vùng pseudokinase Điều này dẫn đến mất khả năng tự điều hòa của vùng pseudokinase đối với vùng có hoạt tính kinase của phân tử JAK2, hoạt hóa con đường tín hiệu gây tăng sinh tế bào mà không cần hiện diện các yếu tố kích thích sinh máu Để khởi động tín hiệu JAK2 V617F ở mức biểu hiện
thấp, cần sự có mặt của một thụ thể cytokine JAK2 V617F gây ra sự hoạt hóa
của các STAT và con đường phosphatidylinositol 3 kinase (PI3K) và MAPK Tình trạng q nhạy cảm hoặc khơng phụ thuộc với cytokine gây ra bởi JAK2
V617F trong các dòng tế bào tương tự hiện tượng quan sát thấy ở các tế bào tiền thân dòng hồng cầu trong PV Theo đó, tế bào mang đột biến JAK2
V617F có khả năng tăng sinh mà khơng cần sự có mặt của EPO44,45
Thrombopoietin hoạt hóa phân tử MPL dẫn tới sự hoạt hóa của JAK2 và TYK2, mặc dù cả hai đều gắn vào thụ thể, nhưng chỉ có sự hoạt hóa của JAK2 là cần thiết cho việc truyền tín hiệu và khởi động q trình tăng sinh tế bào bởi MPL MPL W515 nằm ở vùng amphipathic (chứa cả phần ưa nước và
kỵ nước) của MPL, có tác dụng ngăn cản sự hoạt hóa tự phát của MPL Tất cả
các đột biến của MPL W515, ngoại trừ W515C và W515P, đều dẫn đến hoạt
hóa MPL mà khơng cần sự có mặt của thrombopoietin và tiếp đó hoạt hóa JAK2 Đột biến này hoạt hóa con đường tín hiệu thơng qua khởi động q trình dimer hóa chuỗi xoắn xuyên màng của phân tử MPL31,34,46
Trang 28sốt chất lượng N-glycosyl hóa protein và dự trữ calci Nghiên cứu đầu tiên về đột biến CALR cho thấy đột biến type 1 (mất đoạn 52 bp) có khả năng hoạt
hóa phân tử STAT5, trong khi điều này có thể được ngăn cản bằng cách ức chế JAK2 Các nghiên cứu được công bố gần đây cho thấy phân tử CALR đột biến có thể hoạt hóa MPL và tiếp đó hoạt hóa JAK247,48,49 Để có khả năng sinh bệnh, phân tử CALR cần có cả đầu C đột biến và MPL Phân tử CALR đột biến liên kết với dư lượng N-glycosyl hóa của miền ngoại bào thuộc phân tử MPL trong lưới nội sinh chất Liên kết này được củng cố bởi đầu C đột biến và điện tích dương của nó, dẫn tới hoạt hóa MPL Người ta chưa rõ phân tử MPL được hoạt hóa tại khu vực nào của tế bào, nhưng đã có bằng chứng cho thấy phân tử CALR đột biến đồng hành cùng MPL đến bề mặt của tế bào Theo giả thuyết này, sự hoạt hóa MPL có khả năng xảy ra ở bất cứ đâu từ lưới nội sinh chất cho đến bề mặt tế bào Bên cạnh đó, CALR đột biến cũng có thể hoạt hóa thụ thể của G-CSF mặc dù ở mức độ yếu, và khơng có tác dụng đối với các thụ thể của cytokine khác
Hình 1.6: Phân tử CALR đột biến hoạt hóa MPL dẫn đến tăng sinh tiểu cầu
(Somersault)22
Đột biến gen CALR chủ yếu
Trang 29Tóm lại, các đột biến chính trong MPN: JAK2 V617F, MPL W515L/K và CALR có tác dụng hoạt hóa con đường cytokine - thụ thể - JAK2 và các tín hiệu phụ thuộc dẫn đến tăng sinh các tế bào máu không kiểm soát Đột biến
JAK2 V617F tác động đến cả ba thụ thể của EPO, thrombopoietin và G-CSF
trong khi đột biến CALR chủ yếu tác động đến thụ thể của thrombopoietin Do
đó, trên thực tế, các đột biến này rất hiếm khi cùng xuất hiện trên một bệnh nhân
1.3 Bệnh đa hồng cầu nguyên phát
1.3.1 Dịch tễ học
Đa hồng cầu nguyên phát là một bệnh thuộc nhóm các bệnh tăng sinh tủy ác tính (MPN) do có sự tăng sinh khơng kiểm sốt được của các dòng tế bào sinh máu trong tủy xương, chủ yếu là dòng hồng cầu, dẫn đến tăng thể tích khối hồng cầu tồn thể Bệnh được mô tả lần đầu tiên bởi Vaquez vào năm 1892
Trước đây, tỷ suất mới mắc bệnh PV ước tính khoảng 2,8 trên 100.000 người mỗi năm Tại Mỹ, theo dữ liệu của Viện ung thư quốc gia (National Cancer Institute – NCI), từ năm 2001-2012, tỷ suất mới mắc PV có điều chỉnh theo tuổi là 10,9 trên 1.000.000 người mỗi năm Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên, độ tuổi trung bình khi phát hiện bệnh là 60 Khoảng 25% trường hợp được chẩn đoán dưới 50 tuổi và 10% dưới 40 tuổi Mặc dù bệnh gặp ở cả hai giới nhưng nam có xu hướng mắc bệnh nhiều hơn nữ Một nghiên cứu cho thấy tần suất mắc bệnh ở Nhật Bản dường như thấp hơn ở Mỹ và châu Âu50,51,52
1.3.2 Triệu chứng lâm sàng
Trang 30thời diểm chẩn đốn, 1/3 số bệnh nhân có biểu hiện gầy sút 10% trọng lượng cơ thể và thường xuyên cảm thấy mệt mỏi, thường là thứ phát do tăng chuyển hóa liên quan đến bệnh Triệu chứng lâm sàng thường gặp của PV gồm có đỏ tím da, xung huyết kết mạc, gan lách to, tăng huyết áp, ngứa (đặc biệt sau khi tắm)9 Nếu khơng được điều trị thích hợp, bệnh nhân PV có nguy cơ cao xảy ra biến chứng huyết khối và xuất huyết
Huyết khối là biểu hiện thường gặp nhất, khoảng 2/3 bệnh nhân có biểu
Trang 31Huyết khối tĩnh mạch xoang hang hiếm gặp hơn Bệnh nhân PV rất hiếm xảy ra huyết khối động mạch lớn, mặc dù đã có báo cáo về những trường hợp huyết khối buồng tim dẫn đến suy tim xung huyết hoặc tắc động mạch chủ cấp tính55,50,56,57,58
Xuất huyết có thể gặp ở một số bệnh nhân PV với các mức độ khác
nhau, thường là khơng đáng kể: ví dụ chảy máu niêm mạc miệng, chảy máu niêm mạc mũi Một số ít bệnh nhân có thể bị chảy máu nội tạng đe dọa đến tính mạng như: chảy máu đường tiêu hóa liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa và loét dạ dày Nhìn chung, xuất huyết tự nhiên ở bệnh nhân PV khá hiếm gặp59,60
Triệu chứng ngứa thường gặp ở khoảng 40% bệnh nhân PV Ngứa
thường xuất hiện khi bệnh nhân tiếp xúc với nước, khi tắm Tuy nhiên, chưa có bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa triệu chứng ngứa với mức độ nặng của bệnh PV, và có tới 20% bệnh nhân vẫn còn triệu chứng ngứa sau khi chỉ số Hct đã trở về bình thường Ngứa liên quan với nước thường thấy ở bệnh
nhân PV có đột biến JAK2 V617F đồng hợp tử hơn so với dị hợp tử Một số
bệnh nhân có mức độ ngứa trầm trọng đến mức họ không dám tiếp xúc với nước, và những bệnh nhân như vậy cần được sử dụng các loại gel tắm mà không cần nước59,61
Trang 32ngưng tập tiểu cầu trong các tiểu động mạch Biểu hiện này thường thuyên giảm nhanh khi điều trị aspirin liều thấp, gợi ý đến bất thường chuyển hóa acid arachidonic trong tiểu cầu ở bệnh nhân PV
Nghiên cứu trên 1545 bệnh nhân PV được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của WHO, triệu chứng lách to gặp ở khoảng 36% bệnh nhân tại thời điểm chẩn đốn, trong khi đó một số ít bệnh nhân có gan to50 Tăng huyết áp cũng là một biểu hiện hay gặp ở bệnh nhân PV Các triệu chứng đường tiêu hóa cũng khá phổ biến ở bệnh nhân PV, gồm: đau bụng, viêm loét dạ dày (liên quan đến tình trạng tăng tiết histamine và tăng tiết acid) Ngồi ra, tình trạng đau bụng có thể liên quan đến huyết khối mạc treo, hội chứng Budd-Chiary (huyết khối tĩnh mạch gan)
Trong quá trình tiến triển của bệnh, PV có thể chuyển sang giai đoạn “kiệt quệ” (spent phase), biểu hiện chủ yếu bằng tình trạng thiếu máu, số lượng tiểu cầu và bạch cầu tăng, tình trạng xơ tủy tăng dần và kết thúc bằng chuyển thành lơ xê mi cấp hoặc xơ tủy sau PV
1.3.3 Xét nghiệm
Đặc điểm tế bào máu ngoại vi có thể khác nhau ở từng giai đoạn của
Trang 33bạch cầu non, hồng cầu non và hồng cầu hình giọt nước, hồng cầu đa hình thái ở máu ngoại vi
Tủy đồ và sinh thiết tủy xương: thường giàu tế bào so với tuổi và tăng
sinh cả 3 dòng tế bào tủy Những bất thường ở tủy xương thay đổi theo từng giai đoạn tiến triển của bệnh, từ giai đoạn sớm tăng nhẹ dòng hồng cầu đến giai đoạn tăng sinh mạnh dòng hồng cầu cho đến giai đoạn “kiệt quệ” hay xơ tủy sau PV đặc trưng bởi giảm các dòng tế bào máu, sinh mau không hiệu lực, tăng sợi xơ, sinh máu ngoài tủy và cường lách Theo một nghiên cứu của Nhóm nghiên cứu bệnh đa hồng cầu nguyên phát (Polycythemia vera study group – PVSG), với 281 mẫu sinh thiết tủy xương của bệnh nhân PV trước điều trị cho thấy mật độ tế bào thay đổi từ 36% đến 100%, số lượng mẫu tiểu cầu và mức độ xơ reticulin thường tăng ở các mức độ khác nhau Đặc điểm sinh thiết tủy xương là 1 tiêu chuẩn chẩn đoán chính theo WHO Trong 1 nghiên cứu gồm 526 bệnh nhân PV, 14% xơ độ 1, chỉ có 2 bệnh nhân tăng sinh xơ trên độ 11,62
Bất thường NST tủy xương trong PV có tính chất đơn dịng, khẳng
định biểu hiện ác tính của bệnh, mặc dù những bất thường này (nếu có) khơng được xem xét như 1 tiêu chuẩn chẩn đốn theo WHO Những bất thường hay gặp gồm có: mất nhánh dài NST số 20, trisomy 8 hoặc 9, mất tính dị hợp tử trên nhánh ngắn của NST số 9 gặp ở 30% bệnh nhân63,64
Đột biến JAK2 V617F trên exon 14 được tìm thấy ở > 95% bệnh nhân
PV Đột biến này giúp phân biệt PV với tình trạng tăng hồng cầu thứ phát Tuy vậy, đột biến JAK2 V617F không đặc hiệu riêng cho PV mà còn gặp ở
bệnh nhân ET và PMF Một nghiên cứu của Mayo Clinic trên 63 bệnh nhân PV, tỷ lệ đột biến JAK2 V617F là 92% (58 bệnh nhân), trong đó 45 bệnh nhân
Trang 34chuyển thành xơ tủy cao hơn Những bệnh nhân không có đột biến JAK2
V617F có thể có đột biến JAK2 exon 12 (chiếm 4-5% bệnh nhân PV)65,66 Những bệnh nhân khơng có đột biến JAK2 V617F có thể mang đột biến JAK2
exon 12 Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ đột biến JAK2 exon 12 ở bệnh nhân
PV khoảng 3%29,67
Nồng độ EPO huyết thanh của bệnh nhân PV thường thấp hơn bình
thường và có độ đặc hiệu cao Rất hiếm khi EPO tăng trên giới hạn bình thường ở bệnh nhân PV, và thay đổi này thường gợi ý đến tăng hồng cầu thứ phát (độ đặc hiệu 98%)68 Do đó, đặc điểm này được sử dụng như một tiêu chuẩn chẩn đoán PV hiện nay
Thể tích khối hồng cầu tồn thể (red cell mass – RCM) tăng > 25% so
với giá trị trung bình mong đợi hoặc tăng > 36 ml/kg ở nam và > 32 ml/kg ở nữ RCM có thể được đo trực tiếp bằng phương pháp pha loãng đồng vị nhưng kỹ thuật này đã khơng cịn được sử dụng ở nhiều nơi Thay vào đó, hầu hết bác sĩ lâm sàng sử dụng nồng độ Hb để ước tính RCM, với mức Hb > 185 g/l ở nam và > 165 g/l ở nữ được coi là tăng RCM
1.3.4 Chẩn đoán
Theo tiêu chuẩn của WHO năm 2008, chẩn đoán PV yêu cầu có cả 2 tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn phụ hoặc tiêu chuẩn chính số 1 và 2 tiêu chuẩn phụ như sau:
a Tiêu chuẩn chính:
1 Hb >185 g/l (nam) hoặc > 165 g/l (nữ) hoặc tăng thể tích khối hồng cầu toàn thể > 25% giá trị bình thường;
2 Có đột biến JAK2 V617F hoặc JAK2 exon 12
b Tiêu chuẩn phụ:
1 Tăng sinh 3 dòng tế bào tủy;
2 Nồng độ erythropoietin huyết thanh giảm;
Trang 35cụm tế bào tủy không dùng chất kích thích sinh hồng cầu
1.3.5 Điều trị
Nguyên nhân gây tử vong chủ yếu ở bệnh nhân PV là huyết khối, xuất huyết, xơ tủy thứ phát sau PV và chuyển thành LXM cấp Mục tiêu điều trị là duy trì hematocrit ở mức độ an tồn, tránh các biến cố tim mạch, bên cạnh đó cũng cần kiểm soát các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch như béo phì, đái tháo đường, hút thuốc Điều trị bệnh nhân dựa trên phân nhóm nguy cơ:
Bảng 1.3: Phân nhóm nguy cơ bệnh nhân PV69
Yếu tố tiên lượng Nhóm nguy cơ
Tuổi < 60
Thấp Khơng có tiền sử huyết khối
Tuổi ≥ 60
Cao Có tiền sử huyết khối
Nhóm nguy cơ thấp:
– Rút máu tĩnh mạch nhằm duy trì Hct < 45%, đây là biện pháp điều trị đơn giản, có thể thực hiện ở hầu hết các cơ sở y tế Thông thường, với bệnh nhân nặng > 50 kg, mỗi lần có thể rút 300-450 ml máu tĩnh mạch, 2 lần mỗi tuần cho đến khi đạt được Hct mong muốn Đối với bệnh nhân nặng < 50 kg, thể tích máu mỗi lần tháo bỏ sẽ thấp hơn, thường không quá 7 ml/kg cân nặng mỗi tuần70,71
Trang 36được Hct đích), lách to nhanh và có triệu chứng, bạch cầu và/hoặc tiểu cầu tăng nhanh, không kiểm sốt được các triệu chứng liên quan đến bệnh
Nhóm nguy cơ cao:
– Rút máu tĩnh mạch nhằm duy trì Hct < 0,45 l/l;
– Aspirin liều thấp (81-100 mg/ ngày) nếu khơng có tiền sử chảy máu nặng; – Thuốc giảm tế bào: lựa chọn bước 1 thường là hydroxyurea, liều khởi đầu 15-20 mg/kg x 2 lần/ngày điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận Hydroxyurea bắt đầu có tác dụng sau 3-5 ngày điều trị Do hydroxyurea làm giảm các tế bào máu khác nên lưu ý điều chỉnh liều sao cho số lượng tiểu cầu không giảm dưới 100 G/l và bạch cầu trung tính khơng nhỏ hơn 1 G/l;
– Đối với một số bệnh nhân đặc biệt như phụ nữ có khả năng mang thai, đáp ứng kém với hydroxyurea hoặc ngứa dai dẳng, có thể điều trị với interferon alpha, liều thường dùng là 3 triệu đơn vị tiêm dưới da 3 lần mỗi tuần Nếu có pegylated interferon alpha-2a thì dùng với liều khởi đầu 45 µg tiêm dưới da tuần đầu tiên, sau đó tăng dần liều tùy theo đáp ứng về tế bào máu của bệnh nhân, liều tối đa 180 µg/tuần72
– Trường hợp bệnh nhân không dung nạp hoặc đáp ứng kém với điều trị bước 1 (hydroxyurea hoặc interferon alpha), có thể điều trị bước 2 với ruxolitinib (thuốc ức chế JAK) uống 10 mg x 2 lần/ngày hoặc pipobroman liều khởi đầu 1,2 mg/kg/ngày, chỉnh liều dần theo đáp ứng của bệnh nhân73,74
Điều trị các triệu chứng kèm theo:
− Ngứa: đặc biệt hay gặp sau tắm nước nóng, thường khó kiểm sốt Có thể sử dụng kháng histamin, chẹn thụ thể H2, ức chế tái hấp thu serotonin, interferon alpha;
Trang 37− Chảy máu: ngừng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và xét nghiệm bệnh von Willebrand mắc phải nếu số lượng tiểu cầu > 1000 G/l;
− Triệu chứng đỏ và đau đầu chi: thường đáp ứng tốt với aspirin và thuốc giảm tế bào;
− Tình trạng thiếu sắt do rút máu nhiều lần: không nên bổ sung sắt cho bệnh nhân do tình trạng thiếu sắt cũng góp phần vào giảm sản sinh hồng cầu của tủy xương, chỉ nên bổ sung sắt cho bệnh nhân khi có các triệu chứng liên quan đến thiếu sắt
1.4 Bệnh tăng tiểu cầu tiên phát
1.4.1 Dịch tễ học
Tăng tiểu cầu tiên phát là một bệnh ác tính hệ tạo máu đặc trưng bởi tình trạng tăng sinh khơng kiểm sốt được của dòng mẫu tiểu cầu trong tủy xương ET chiếm khoảng 1/3 các trường hợp bệnh tăng sinh tủy ác tính khơng có tổ hợp gen BCR/ABL1 ở các quốc gia phát triển Tỷ suất mới mắc bệnh ET
theo một số nghiên cứu là 1-2,5 ca mới trên 100.000 người mỗi năm, có thể khác nhau giữa các chủng tộc, độ tuổi và giới Bệnh có xu hướng gặp nhiều hơn ở nữ với tỷ lệ nữ:nam là 2:1 Tuổi trung bình khi phát hiện bệnh khoảng 60 tuổi, tuy nhiên cũng có đến 20% bệnh nhân ET dưới 40 tuổi ET rất hiếm gặp ở trẻ em, những trường hợp tăng tiểu cầu ở trẻ em thường là lành tính (tăng tiểu cầu phản ứng)75,76,77
1.4.2 Triệu chứng lâm sàng
Trang 38Các triệu chứng liên quan đến rối loạn vi tuần hoàn xảy ra ở 13-40%
bệnh nhân ET Biểu hiện đa dạng như: đau đầu, chống váng hoặc chóng mặt, ngất, đau ngực khơng điển hình, tăng cảm giác ở da, đỏ và đau đầu chi, rối loạn thị giác78
Bệnh nhân ET có nguy cơ cao huyết khối (tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, viêm tắc tĩnh mạch nông, huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi), liên quan đến bất thường về số lượng tiểu cầu Bên cạnh đó, một số bệnh nhân có thể bị thiếu máu đầu chi, biểu hiện nhợt nhạt hoặc tím đầu chi kèm dị cảm và có nguy cơ hoại tử do thiếu máu cục bộ nếu không được điều trị thích hợp79,80,81
Triệu chứng xuất huyết ở bệnh nhân ET ít gặp hơn huyết khối tại thời
điểm chẩn đoán Khi số lượng tiểu cầu tăng > 1000 G/l thì tỷ lệ xuất huyết tăng lên, liên quan đến bệnh von Willebrand mắc phải Biểu hiện xuất huyết tương đối đa dạng: chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hóa, chảy máu sau phẫu thuật Hiếm gặp xuất huyết nặng (ví dụ: xuất huyết não) ở bệnh nhân ET80,81,82
Lách to là triệu chứng có thể gặp trong ET, tỷ lệ bệnh nhân có lách to dao động từ 25-48% theo một số nghiên cứu khác nhau, thường là lách to độ I hoặc II Rất hiếm gặp gan to ở bệnh nhân ET83
Trong quá trình tiến triển, ET có thể chuyển thành xơ tủy hoặc lơ xê mi cấp sau nhiều năm Tỷ lệ chuyển dạng tăng dần theo thời gian từ khi bệnh nhân được chẩn đoán và ảnh hưởng bởi một số yếu tố: mức độ xơ hóa tủy xương, tổn thương gen và NST, thuốc điều trị giảm tế bào84,85
1.4.3 Xét nghiệm
Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi cho thấy số lượng tiểu cầu tăng cao
Trang 39thường hoặc tăng nhẹ trong nhiều trường hợp nhưng ít khi quá 20 G/l Cơng thức bạch cầu bình thường, khơng tăng bạch cầu ưa bazo Nếu trên tiêu bản máu ngoại vi xuất hiện hồng cầu giọt lệ, hồng cầu non, bạch cầu tuổi trung gian thì đó là dấu hiệu gợi ý giai đoạn chuyển xơ tủy sau ET
Tủy đồ và sinh thiết tủy xương có mật độ tế bào sinh máu bình thường
hoặc tăng nhẹ (điều chỉnh theo tuổi) Mẫu tiểu cầu tăng sinh mạnh, chủ yếu là các mẫu tiểu cầu kích thước lớn, nhân tăng múi, nguyên sinh chất rộng Các mẫu tiểu cầu nằm dọc theo khoang sinh máu, đôi khi đứng thành cụm lỏng lẻo Bên cạnh đó có hiện tượng tăng nhẹ sợi xơ dạng reticulin
Đột biến gen trong ET có thể gặp đột biến JAK2 V617F, CALR hoặc
MPL Một bệnh nhân thường chỉ có một trong ba đột biến nêu trên, phổ biến
nhất là JAK2 V617F (50-60%), tiếp đến là CALR (20-25%) và MPL (khoảng
5%) Sự hiện diện của một trong các đột biến gen giúp phân biệt ET với tình trạng tăng tiểu cầu phản ứng Tuy nhiên có một tỷ lệ khoảng 10-15% bệnh nhân ET khơng có cả ba đột biến này (triple negative)
1.4.4 Chẩn đoán
Theo tiêu chuẩn của WHO năm 2008, chẩn đốn ET u cầu có cả 4 tiêu chuẩn sau:
1 Số lượng tiểu cầu ≥ 450 G/l;
2 Tăng sinh mẫu tiểu cầu trưởng thành, kích thước lớn Mức độ tăng sinh dòng bạch cầu hạt và dịng hồng cầu nếu có thì cũng ít hơn nhiều so với mức tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu;
3 Không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO đối với CML, PV, PMF, MDS và các bệnh lý ác tính khác của dịng tủy;
4 Có đột biến JAK2 V617F hoặc dấu ấn đơn dịng khác; hoặc khơng có
Trang 401.4.5 Điều trị
Mục tiêu điều trị là ngăn ngừa biến chứng huyết khối và xuất huyết, làm giảm bớt các triệu chứng lâm sàng (đau đầu, chóng mặt, rối loạn thị giác, đỏ và đau đầu chi) Lựa chọn phác đồ điều trị dựa trên bảng điểm đánh giá nguy cơ huyết khối (sửa đổi) ở bệnh nhân tăng tiểu cầu tiên phát (revised IPSET)86 Với những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu cao > 1000 G/l, để làm giảm nhanh số lượng tiểu cầu, hạn chế nguy cơ tắc mạch, có thể sử dụng phương pháp gạn tiểu cầu điều trị
Bảng 1.4: Phân nhóm nguy cơ ET theo điểm IPSET - thrombosis sửa đổi
(Revised International Prognostic Score of thrombosis for ET)
Nhóm nguy cơ
Tiêu chuẩn
Cao Có tiền sử huyết khối hoặc tuổi > 60 và có đột biến JAK2 V617F
Trung bình Tuổi > 60, khơng có tiền sử huyết khối, khơng có đột biến
JAK2 V617F
Thấp Tuổi ≤ 60 và khơng có tiền sử huyết khối, có đột biến JAK2 V617F
Rất thấp Tuổi ≤ 60 và khơng có tiền sử huyết khối, không có đột biến JAK2 V617F
Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được chỉ định cho hầu hết bệnh nhân
ET bất kể thuộc nhóm nguy cơ nào:
– Aspirin liều thấp 81-100 mg mỗi ngày có khả năng giảm tỷ lệ biến cố mạch máu và điều trị triệu chứng rối loạn vận mạch Cân nhắc dùng Aspirin khi bệnh nhân có xuất huyết liên quan bệnh von Willebrand mắc phải;