Hẹp Van Hai Lá Thầy Nguyễn Lân Việt

Hẹp Van Hai Lá trich từ Thực Hành Lâm Sàng

231 Tài liu này đc trích t cun sách “ Thc hành bnh tim mch” do GS.TS Nguyn Lân Vit ch biên. Tài liu đc chia s min phí ti http://chiaseykhoa.com phc v mc đích hc tp, nghiên cu. Mong rng quý đc gi không sao chép, thng mi hóa. HP VAN HAI LÁ Hp van hai lá (HHL) vn còn là bnh rt ph bin  nc ta cho dù t l mc bnh này đư gim nhiu  các nc đư phát trin khác. I. Triu chng lâm sàng A. Triu chng c nng 1. a s bnh nhân không h có triu chng trong mt thi gian dài. Khi xut hin, thng gp nht là khó th: mi đu đc trng là khó th khi gng sc, sau đó là khó th kch phát v đêm và khó th khi nm (do tng áp lc mch máu phi). Cn hen tim và phù phi cp khá thng gp trong HHL - là mt đim đc bit ca bnh: biu hin suy tim trái mà bn cht li là suy tim phi. 2. Các yu t làm bnh nng thêm: s xut hin rung nh trong HHL vi tn s tht đáp ng rt nhanh là yu t kinh đin dn đn phù phi cp. S giưn nh 232 trái là yu t d đoán xut hin rung nh  bnh nhân HHL. Thai k ca ph n HHL cng làm cho triu chng nng thêm. 3. Có th gp các triu chng liên quan vi nh trái giưn to nh: a. Ho ra máu do tng áp lc nh trái và tng áp lc đng mch phi. b. Khàn ting (hi chng Ortner), do nh trái giưn to đè vào dây thn kinh qut ngc hoc nut nghn do nh trái to đè vào thc qun. c. Tc mch đi tun hoàn (mch nưo, thn, mc treo, mch chi) do huyt khi hình thành trong bung nh trái giưn nht là khi có kèm rung nh. d. Rung nh (cn kch phát hoc dai dng) gây biu hin hi hp trng ngc, có th gây choáng hoc ngt (rung nh nhanh), góp phn hình thành huyt khi và gây ra tc mch đi tun hoàn 4. Lâu dn s có các triu chng ca suy tht phi (gan to, phù chi di…) do tng áp đng mch phi. Khi tng áp lc đng mch phi, bnh nhân có th đau ngc gn ging cn đau tht ngc, do tng nhu cu ôxy tht phi. 5. Mt cng là triu chng hay gp do cung lng tim gim thp. B. Triu chng thc th 1. Chm phát trin th cht nu HHL có t khi nh: du hiu “lùn hai lá”. 2. Lng ngc bên trái có th bin dng nu HHL t nh. 3. Du hiu ca  tr tun hoàn ngoi biên khi có suy tim phi: tnh mch c ni, phn hi gan tnh mch c dng tính, phù chi di, phù toàn thân, gan to, tràn dch các màng 233 4. Các du hiu ca kém ti máu ngoi vi: da, đu chi xanh tím. 5. S có th thy rung miu tâm trng  mm tim. Mt s trng hp khi tng áp đng mch phi nhiu có th thy ting T 2 mnh và tách đôi  cnh c trái. 6. Gõ din đc ca tim thng không to. 7. Nghe tim: là bin pháp quan trng giúp chn đoán bnh HHL. a. Ting clc m van hai lá, nghe rõ  mm tim, khong cách t T 2 đn ting này càng hp thì mc đ HHL càng nhiu (<80 ms trong HHL khít). Tuy nhiên, mt s trng hp không nghe thy ting này khi van hai lá đư vôi cng, m kém. Ting này cng có th gp trong HoHL, thông liên tht, teo van ba lá kèm theo thông liên nh. b. Ting rung tâm trng  mm tim: âm sc trm thp, gim dn, nghe rõ nht  mm, thi gian ph thuc vào chênh áp (dài khi HHL khít), có ting thi tin tâm thu nu còn nhp xoang. Nghe tim sau gng sc hoc ngi Amyl Nitrate làm tng cng ting thi do tng chênh áp khi tng dòng chy qua van hai lá. Tuy nhiên ting rung tâm trng này có th không có nu van hp quá khít hoc dây chng ct c b vôi hoá x cng nhiu, hoc khi suy tim nng, kèm theo hp van đng mch ch làm gim dòng máu qua van. Ting rung tâm trng còn có th gp trong mt s trung hp khác nh HoC, tng cung lng qua van hai lá Ting thi tin tâm thu cng thng gp nht là khi bo bnh nhân gng sc hoc dùng mt ít khí Amyl Nitrate. Ting thi này s không có khi bnh nhân đư b rung nh. c. Ting T 1 đanh khá quan trng trong HHL. Ting T 1 có th không rõ đanh na khi van vôi hoá 234 nhiu hoc gim s di đng ca lá van. Nghe  đáy tim có th thy ting T 2 mnh và tách đôi, biu hin ca tng áp đng mch phi. d. Mt s tình trng có th ging biu hin ca hp van hai lá nh u nhy nh trái hoc tim ba bung nh. Ting đp ca u nhy có th nhm vi ting clc m van. Khi bnh nhân có rung tâm trng luôn cn chn đoán phân bit vi u nhy nh trái. Các tình trng khác có th gây nên ting rung tâm trng bao gm: thông liên nh, hoc thông liên tht, ting thi Austin-Flint ca h ch (gim khi gim hu gánh) hoc ca hp van ba lá (nghe rõ nht  b trái xng c và tng lên khi hít vào). II. Nguyên nhân A. a s trng hp HHL đu là do di chng thp tim dù 50% bnh nhân không h bit tin s thp khp. 1. t thp tim cp thng hay gây ra h van hai lá. Sau mt s đt thp tim tái phát, hp van hai lá bt đu xut hin, tip tc tin trin nhiu nm cho ti khi biu hin triu chng. 2. Thng tn chính là thâm nhim x, dày lá van. Dính mép van, dính và co rút dây chng góp phn gây nên HHL. Xut hin vôi hoá lng đng trên lá van, dây chng, vòng van, tip tc làm hn ch chc nng bình thng ca van. Nhng thng tn này to thành van hai lá hình phu nh hình ming cá mè. B. Các nguyên nhân gây hp van hai lá 1. Di chng thp tim. 2. Bm sinh: a. Van hai lá hình dù: do có mt ct c xut phát các dây chng cho c hai lá van, dn đn h hoc hp van. b. Vòng tht trên van hai lá. 235 3. Bnh h thng có th gây x hoá van hai lá: a. U carcinoid. b. Lupus ban đ h thng. c. Viêm khp dng thp. d. Lng đng mucopolysaccharide. e. Viêm ni tâm mc nhim khun đư lin so. Hình 12-1. Thng tn van hai lá do thp. III. Sinh lý bnh 1. Bình thng din tích l van hai lá là 4-6 cm 2 . Khi din tích l van hai lá < 2cm 2 , dòng chy qua van hai lá b cn tr to thành chênh áp qua van hai lá gia nh trái và tht trái trong thi k tâm trng. Chênh áp này và áp lc nh trái s càng tng khi din tích l van càng gim. Tu theo mc đ din tích ca l van hai lá mà ngi ta chia thành các loi: a. HHL rt khít khi din tích l van < 1,0 cm 2 . b. HHL khít khi din tích l van t 1 đn < 1,5 cm 2 . c. HHL va khi din tích l van t 1,5-2,0 cm 2 . 2. Dòng chy qua van hai lá tng làm chênh áp qua van tng theo cp s nhân (vì chênh áp là hàm bc hai ca dòng chy). Vì vy, gng sc hoc thai nghén (tng th tích và dòng máu lu thông) s làm tng đáng k áp lc nh trái. Nhp tim nhanh làm gim thi gian đ đy tâm trng cng làm tng chênh áp qua van và áp lc trong nh trái. Do đó trong giai đon sm, hi chng gng sc rt thng gp  bnh nhân HHL. 236 3. Tng áp lc nh trái dn đn tng áp trong h thng mch phi gây ra các triu chng  huyt phi. Tng áp lc th đng trong h mch phi s gây tng sc cn mch phi (tng áp đng mch phi phn ng, hàng rào th hai). Tình trng này có th mt đi và tr v bình thng nu tình trng hp van đc gii quyt. Tuy nhiên, nu hp van hai lá khít kéo dài s dn đn bnh cnh tc nghn mch máu  phi. 4. Mc dù tht trái ít b nh hng bi các quá trình bnh sinh trên nhng 25-30% s trng hp có gim phân s tng máu tht trái, có l là do gim tin gánh tht trái vì gim dòng chy đ v tht trái lâu ngày. 5. Nhng trng hp hp van hai lá khít có th gây gim cung lng tim đn mc gây triu chng gim ti máu. Tình trng cung lng tim thp mn tính s gây phn x tng sc cn mch đi tun hoàn và tng hu gánh, càng làm tip tc gim chc nng co bóp tht trái hn na. Phân s tng máu s tr li bình thng nu gii quyt ch hp  van hai lá (khôi phc tin gánh và hu gánh). Mt s bnh nhân vn tip tc ri lon co bóp c tim kéo dài sau khi đư m ch hp, nguyên nhân hay đc ngh ti là tình trng viêm c tim âm  do thp tim. IV. Các xét nghim chn đoán A. Siêu âm Doppler tim: là bin pháp thm dò cc k quan trng đ chn đoán xác đnh và chn đoán mc đ hp van hai lá, chn đoán hình thái van, t chc di van hai lá và các thng tn kèm theo (thng có trong HHL) giúp ch đnh điu tr. 1. Kiu TM: lá van dày, gim di đng, biên đ m van hai lá kém, hai lá van di đng song song, dc tâm trng EF gim (EF < 15 mm/s là HHL khít). 2. Siêu âm 2D: hình nh van hai lá hn ch di đng, lá van hình vòm (hockey-stick sign), vôi hoá lá van và 237 t chc di van. Siêu âm 2D còn cho phép đo trc tip din tích l van hai lá, đánh giá chc nng tht trái và các tn thng van khác có th kèm theo. 3. Siêu âm Doppler đc bit quan trng đ đánh giá mc đ hp: a. Vn tc đnh dòng chy qua van hai lá > 1 m/giây gi ý có HHL, song du hiu này không đc hiu, có th xy ra do nhp nhanh, tng co bóp. H hai lá và thông liên tht cng gây tng dòng chy dù không có HHL. b. Chênh áp qua van hai lá (đo vin ph dòng chy qua van hai lá) cho phép c lng mc đ nng ca hp van.  HHL nh: chênh áp trung bình qua van < 5 mmHg,  HHL va: chênh áp trung bình qua van t 5- 12 mmHg,  HHL khít: chênh áp trung bình qua van > 12 mmHg. c. c tính áp lc đng mch phi (MP), thông qua vic đo ph ca h van ba lá kèm theo hoc h van MP kèm theo (thng gp trong HHL). d. Cho phép đánh giá tn thng thc tn kèm theo nh HoHL, HoC và mc đ, điu này rt quan trng giúp cho quyt đnh la chn phng pháp can thip van hai lá thích hp. 4. Siêu âm Doppler tim dùng đ đánh giá din tích l van hai lá khá chính xác, t đó xác đnh và đánh giá mc đ hp. Thng có hai cách đo trên lâm sàng: a. o trc tip l van trên siêu âm 2D:  Mt ct trc ngn cnh c trái, ct qua mép van, ly l van hai lá vào trung tâm, dng hình trong thi k tâm trng khi l van m rng nht. Sau đó dùng con tr đ đo đc trc tip din tích van hai lá. 238 Hình 12-2. o din tích l van hai lá trên siêu âm 2D.  Hình nh m (do thành ngc dy, khí ph thng), van, t chc di van dy, vôi, méo mó hoc bin dng sau m tách van là nhng yu t khin rt khó xác đnh đc chính xác l van. Nu ct không vuông góc s c lng sai din tích l van (tng lên). Vôi hoc x dày mép van cng làm sai lch (gim đi).  phân gii thp làm m mép van và tng quá din tích, đ phân gii cao làm din tích gim đi. Tuy vy phng pháp này vn đc dùng rng rưi. b. Phng pháp PHT (thi gian bán gim áp lc): Thi gian bán gim áp lc (thi gian đ áp lc gim mt na so vi giá tr ban đu), là thi gian đ vn tc gim còn 70% vn tc đnh. Hp hai lá làm thi gian gim áp lc ca dòng chy qua van hai lá b kéo dài ra. Càng hp nhiu thì mc thi gian này càng dài, Sóng E ca ph hai lá đc dùng đ tính din tích l van theo PHT:  Din tích l van hai lá = 220/PHT 239 Hình 13-3. o din tích l van hai lá bng PHT.  Nu không tính t đng thì PHT = 0,29  thi gian gim tc sóng E. Nu dòng chy tâm trng không tuyn tính, có th dùng dòng chy gia tâm trng đ c lng ra vn tc ti đa. Nu có rung nh, cn ly trung bình t 5-10 nhát bóp liên tip đ tính.  Phi đm bo dòng Doppler song song vi hng ca dòng chy.  PHT b thay đi không phn ánh đúng thc t nu có thay đi nhanh chóng ca huyt đng qua van nh ngay sau nong van hai lá. PHT cng b sai lch nu nhp tim nhanh (EA gn nh trùng nhau). H van đng mch ch, làm tht trái đy nhanh, cng gây gim PHT tng din tích l van hai lá gi to. 5. Siêu âm tim gng sc ch đnh cho bnh nhân có triu chng song siêu âm tim khi ngh không biu l HHL khít rõ hoc khi đư có HHL khít mà cha có biu hin lâm sàng. Có th đánh giá chênh áp qua van hai lá trong khi thc hin gng sc (bng xe đp lc k) hoc ngay sau khi gng sc (bng thm chy). Siêu âm Doppler cng dùng đ đo vn tc 240 dũng h van ba lỏ, dũng h qua van ng mch phi c lng ỏp lc ng mch phi khi gng sc. 6. Siờu õm tim qua thc qun: vi u dũ trong thc qun cho thy hỡnh nh rừ nột hn, dựng ỏnh giỏ chớnh xỏc hn mc hp van cng nh hỡnh thỏi van v t chc di van, hỡnh nh cc mỏu ụng trong nh trỏi hoc tiu nh trỏi. T ú giỳp ch nh phng thc iu tr can thip van hai lỏ. Siờu õm qua thc qun nờn c ch nh thng quy trc khi quyt nh nong van hai lỏ nu cú iu kin. Tuy nhiờn, vi cỏc trng hp nhp xoang v khi hỡnh nh khỏ rừ trờn siờu õm qua thnh ngc thỡ cng ỏnh giỏ cho ch nh nong van hai lỏ. B. Thụng tim: l phng phỏp rt chớnh xỏc o cỏc thụng s nh: ỏp lc cui tõm trng tht trỏi, ỏp lc nh trỏi (trc tip hoc giỏn tip qua ỏp lc mao mch phi bớt), ỏp lc ng mch phi, cung lng tim (phng phỏp Fick hoc pha long nhit), nhp tim v thi gian y tõm trng (giõy/nhp tim). Trờn c s hai ng ỏp lc ng thi tht trỏi v nh trỏi, cú th tớnh c chờnh ỏp qua van hai lỏ (bng phn din tớch gia hai ng ỏp lc h s o). Nu dựng ng ỏp lc mao mch phi bớt, nờn dch ng ỏp lc sang trỏi 50-70 ms l phn thi gian truyn ỏp lc t nh trỏi n mng li mao mch phi. 1. Din tớch l van hai lỏ c c tớnh theo cụng thc Gorlin: ááê*7,37 *ytamtr-ongờigiandổdầ/- á quavanhailptrungbinhnhCh NhịptimThợngtimCungl vanhailDiệntíchlỗ H s 37,7 c tớnh t hng s Gorlin 44,3 0,85 (h s hiu chnh ca van hai lỏ). Ngoi ra cú th da vo cụng thc n gin hoỏ do Hakki xut: [...]...DiÖntÝchlç vanhail ¸ Cungl- îngtim Chª nh¸ ptrungbinhquavanhail ¸ 2 c C D 1 2 hai cung song 3 241 4 5 V A 1 2 3 4 242 50- 5 55 -70% sau 10 B 1 - -2 cm2 243 a b c NVH d e -4 244 Inoue HHL (NYHA 1-2) 2 ) 2 ) 2 ) PAP > 60 mmHg MVG > 15 mmHg Theo d -5a HHL (NYHA 3-4) 2 ) PAP > 60 mmHg MVG > 15 mmHg 245 -5b 2 a cm2 (NYHA 2) b c d a3 4 - 246 -1 van 1 5 mm 2 8 mm 3 van 5 - 8mm 4 > 8 - 10mm van -6 5 247 . 12-1. Thng tn van hai lá do thp. III. Sinh lý bnh 1. Bình thng din tích l van hai lá là 4-6 cm 2 . Khi din tích l van hai lá < 2cm 2 , dòng chy qua van hai lá b cn tr to. (din tích l van, mc đ h hai lá, chênh áp qua van hai lá ). 7. Din tích l van hai lá sau nong: nên đc đánh giá bng cách đo trc tip trên siêu âm 2D. Din tích l van hai lá tính bng. hp van hai lá, chn đoán hình thái van, t chc di van hai lá và các thng tn kèm theo (thng có trong HHL) giúp ch đnh điu tr. 1. Kiu TM: lá van dày, gim di đng, biên đ m van