17 phụ lục 8

Phụ lục PHIẾU  ĐỒNG Ý ĐIỀU TRỊ  BẰNG TIÊM THUỐC BOTOX VÀO THÀNH BÀNG QUANG Họ và tên bệnhnhân: ……………………………………………………… Họ và tên Đại diện gia đình bệnh nhân (…….):………………………… Họ và  tên Bác sỹ:…………… …………………………………… Lời giới thiệu Điều trị bàng quang tăng hoạt nguyên nhân chấn thương tủy sống biện pháp giới áp dụng từ lâu mang lại hiệu khả quan Chúng mời ơng/bà (gia đình) tham gia chương trình điều trị ơng/bà có đủ tiêu chuẩn lựa chọn xin vui lịng đọc thơng tin Để giúp cho việc định có hay khơng tiêm thuốc Botox vào thành bàng quang máy nội soi bàng quang ống cứng, ơng/bà (gia đình) cần phải biết đầy đủ yếu tố nguy lợi ích việc sử dụng phương pháp điều trị để đưa định Chúng cung cấp cho ông/bà thơng tin chi tiết Ơng/bà thảo luận với bác sĩ tất nguy lợi ích phương pháp điều trị Khi ơng/bà hiểu rõ, ơng/bà kí xác nhận vào mẫu Đối tượng và thời gian tham gia Bệnh nhân chẩn đoán bàng quang tăng hoạt nguyên nhân chấn thương tủy sống, tuổi từ 18-75 tuổi Bệnh nhân hoặc đại diện hợp pháp bệnh nhân đồng ý sử dụng phương pháp tiêm thuốc Botox vào bàng quang để điều trị (ký xác nhận vào mục này) Thuốc sử dụng điều trị bàng quang tăng hoạt Ơng/bà người thân ơng/bà sẽ được điều trị thuốc Botox Với liều lượng 200 đơn vị Thuốc sẽ được tiêm vào thành bàng quang qua hệ thống máy nội soi bàng quang ống cứng Các bước tiến hành Bệnh nhân sẽ được khám lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng, sàng lọc tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ Khi bệnh nhân đủ tiêu chuẩn dùng thuốc, bác sỹ đề nghị gia đình cho bệnh nhân vào chương trình Bác sỹ hỏi để điền thơng tin vào bệnh án mẫu Bệnh nhân làm xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh để phát loại trừ dị tật bệnh lý đường tiết niệu dưới; xét nghiệm đông máu bản, X quang tim phổi, HIV, viêm gan B các xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu nhằm loại trừ nhiễm khuẩn tiết niệu, bị nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh nhân điều trị theo kháng sinh đồ hết tình trạng nhiễm khuẩn trước làm thủ thuật thăm dò niệu động học can thiệp điều trị Bệnh nhân điều trị Botox dùng thuốc khác theo phác đồ nghiên cứu Đồng thời bệnh nhân theo dõi sát vòng 24 trước cho xuất viện, theo dõi khám lại sau tuần, 12 tuần 24 tuần Trách nhiệm ơng/bà (hoặc gia đình) Nếu ơng/bà(gia đình) đồng ý điều trị tiêm Botox 200 đơn vị vào thành bàng quang Ơng/bà(gia đình) sẽ tn theo phác đồ điều trị và cung cấp thơng tin cần thiết cho bác sỹ của chương trình Trường hợp ơng/bà (gia đình) khơng muốn tiếp tục điều trị theo dõi đánh giá lại, ơng/bà (gia đình) phải thơng báo cho bác sỹ biết Lợi  ích Kết quả  thu từ liệu pháp điều trị này sẽ  mang lại lợi ích cho ơng/bà và những người mắc bàng quang tăng hoạt nguyên nhân thần kinh Các nghiên cứu thế giới cho thấy hiệu quả của tiêm Botox vào thành bàng quang cải thiện chất lượng sống tăng tuổi thọ cho bệnh nhân mắc bàng quang tăng hoạt nguyên nhân thần kinh Các biện pháp điều trị khác Ơng/bà hỏi bác sỹ để hướng dẫn chi tiết phương pháp điều trị thay khác Sự tự nguyện tham gia/rút lui khỏi nghiên cứu Sự đồng ý của ơng/bà (gia đình) là hồn tồn tự nguyện Nó tùy thuộc vào quyết định của ơng/bà có hoặc khơng tham gia Nếu khơng tham gia ông/bà phải thông báo cho bác sĩ biết Điều khơng ảnh hưởng đến việc khám chữa bệnh bình thường bệnh nhân Câu hỏi/thơng tin Nếu  ơng/bà (gia đình) có bất kỳ câu hỏi thắc mắc liên quan, xin vui lòng liên hệ với: PGS TS Cao Minh Châu, Chủ nhiệm Bộ môn Phục hồi chức năng, Đại học Y Hà Nội PGS.TS Đỗ Gia Tuyển, Trưởng khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai Ths Đỗ Đào Vũ, Trung tâm Phục hồi chức năng, Bệnh viện Bạch mai: ĐT 0982041278 10 Ký cam kết Ông/bà (gia đình) đọc kỹ mục trên, sau ký tên ghi ngày tháng ông/bà đồng ý Tôi xác nhận: Tôi đã được cung cấp đầy đủ, chi tiết về việc sử dụng phương pháp bao gồm cả những lợi ích điều trị mang lại: Tôi đọc phiếu cung cấp thông tin dành cho người tự nguyện tham gia vào việc sử dụng phương pháp tiêm Botox vào thành bàng quang điều trị chứng bàng quang tăng hoạt nguyên nhân thần kinh Tơi có hội hỏi câu hỏi nghiên cứu tơi hài lịng với câu trả lời giải thích đưa Tơi có thời gian hội để cân nhắc tham gia vào chương trình sử dụng phương pháp điều trị Tơi hiểu tơi có quyền tiếp cận với liệu liên quan đến cá nhân tơi Tơi hiểu tơi có quyền rút khỏi việc tham gia vào chương trình đánh giá hiệu điều trị phương pháp vào thời điểm lý Tơi đồng ý rằng bác sỹ điều trị cho (hoặc người thân tôi) thông báo đầy đủ việc tham gia nghiên cứu Tôi tự nguyện đồng ý tham gia (cho người thân tham gia) chương trình đánh giá hiệu phương pháp điều trị bàng quang tăng tăng hoạt tiêm Botox vào thành bàng quang ký tên   CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - tự - hạnh phúc o0o GIẤY CAM KẾT ĐỒNG Ý ĐIỀU TRỊ BẰNG TIÊM THUỐC BOTOX VÀO THÀNH BÀNG QUANG Tên là: ……………………………………… Tuổi……; Nam/nữ Dân tộc: …………………………… Ngoại kiều:.,………………… Nghề nghiệp: ……………………… Nơi làm việc:………………… Địa chỉ: ……………………………………………………………………… Là người bệnh/Đại diện gia đình người bệnh nhân/ họ tên là: ……………… Hiện điều trị khoa:…………………………Bệnh viện:……… Sau nghe Bác sỹ giải thích cung cấp đầy đủ, chi tiết về việc sử dụng phương pháp tiêm Botulinum toxin nhóm A (Botox) vào thành bàng quang bao gồm cả những lợi ích điều trị mang lại cho tơi/ người nhà gia đình tơi; rủi ro xảy bệnh tật, tiến hành thủ thuât, gây tê này: Tôi tự nguyện viết giấy cam đoan này: □ Đồng ý làm thủ thuật tiêm Botulinum toxin A (Botox), gây tê để làm chứng (do bệnh nhân gia định bệnh nhân tự viết) □ Không đồng ý làm thủ thuật tiêm Botulinum toxin A (Botox), gây tê để làm chứng (do bệnh nhân gia định bệnh nhân tự viết) Hà nội, ngày… Tháng … Năm 20… Ký tên (nghi rõ họ tên)