Phụ lục số 1 06 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐẤU NỐI VÀO HỆ THỐNG THOÁT NƯỚC ĐÔ THỊ (DÀNH CHO NHÀ Ở RIÊNG LẺ) Kính gửi Sở Giao thông vận tải thành phố Đà Nẵng[.]
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐẤU NỐI VÀO HỆ THỐNG THỐT NƯỚC ĐƠ THỊ (DÀNH CHO NHÀ Ở RIÊNG LẺ) Kính gửi: - Sở Giao thơng vận tải thành phố Đà Nẵng; - Cơng ty nước & xử lý nước thải Đà Nẵng Tôi tên là: ĐT số: Để giải thoát nước đảm bảo vệ sinh môi trường khu vực mỹ quan thành phố, tơi làm đơn này, kính đề nghị Sở Giao thông vận tải thành phố Đà Nẵng, Cơng ty nước & xử lý nước thải Đà Nẵng cho phép lắp đặt đường ống nước thải chất liệu có tiết diện đấu nối vào hệ thống nước thị thành phố Đà Nẵng vị trí: Nhà số: Đường: Tổ dân phố: Phường: Quận: Sau chấp thuận cho lắp đặt đấu nối vào hệ thống nước thị, tơi xin cam kết: Chấp hành quy định xây dựng, quản lý thoát nước Nhà nước UBND thành phố; Nộp tiền chi phí nước, chi phí hồn trả vỉa hè theo quy định; Chịu trách nhiệm quản lý, sửa chữa cơng trình nước cho phép lắp đặt, không để tắc nghẽn, làm ô nhiễm môi trường xung quanh (trước sửa chữa phải làm thủ tục cấp phép theo quy định hành); Khơng lấn chiếm, xây dựng cơng trình hệ thống nước thị; Khơng xả chất độc hại vào hệ thống nước thị; Khơng đổ đất, đá, rác xuống hệ thống nước đô thị; trồng cây, thả rau, bèo, bắc cầu, cắm đăng hành vi khác làm ảnh hưởng đến hệ thống nước thị; Nếu khơng thực nội dung trên, tơi xin chịu hồn toàn trách nhiệm trước Pháp luật./ Đà Nẵng, ngày tháng năm Người làm đơn (Ký tên; ghi rõ họ tên; đóng dấu có) Hồ sơ kèm theo gồm có: - Thuyết minh vị trí, lưu lượng, chất lượng nước - Bản vẽ thể chi tiết vị trí đấu nối, hố ga xử lý nước trước thải hệ thống thoát nước thành phố) Sơ đồ tổ chức thi cơng CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐẤU NỐI VÀO HỆ THỐNG THỐT NƯỚC ĐƠ THỊ (DÀNH CHO CƠNG TRÌNH, CƠ SỞ SẢN XUẤT KINH DOANH ) Kính gửi: - Sở Giao thông vận tải thành phố Đà Nẵng; - Sở xây dựng thành phố Đà Nẵng; - Cơng ty nước & xử lý nước thải Đà Nẵng Tôi tên là: ĐT số: Đại diện (nếu quan, tổ chức): Để phục vụ cho Nay làm đơn này, kính đề nghị Sở Giao thơng vận tải thành phố Đà Nẵng, Sở xây dựng thành phố Đà Nẵng, Công ty thoát nước & xử lý nước thải Đà Nẵng cho phép thi cơng cơng trình: …………………………………………………………………………………… Tại vị trí (Nhà số: .Đường: Tổ dân phố: Phường: Quận: ) Sau chấp thuận cho lắp đặt đấu nối vào hệ thống nước thị, tơi xin cam kết: Chấp hành quy định xây dựng, quản lý thoát nước Nhà nước UBND thành phố; Nộp tiền chi phí nước theo quy định theo quy định; Chịu trách nhiệm hồn trả ngun trạng vỉa hè, lịng đường (nếu có); Chấp hành giám sát đơn vị quản lý đường nộp đầy đủ chi phí giám sát thi cơng cơng trình theo quy định; Chịu trách nhiệm quản lý, sửa chữa cơng trình nước cho phép lắp đặt, không để tắc nghẽn, làm ô nhiễm môi trường xung quanh (trước sửa chữa phải làm thủ tục cấp phép theo quy định hành); Không xả chất độc hại, đổ đất, đá, rác xuống hệ thống nước thị; trồng cây, thả rau, bèo hành vi khác làm ảnh hưởng đến hệ thống nước thị; Đảm bảo an tồn giao thơng, vệ sinh mơi trường suốt thời gian thi công đảm bảo an tồn cơng trình hạ tầng kỹ thuật khác có khu vực; Nếu khơng thực nội dung trên, tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm trước Pháp luật./ Hồ sơ kèm theo gồm : Đà Nẵng, ngày tháng năm Người làm đơn - Hồ sơ thiết kế kỹ thuật thi công; - Biện pháp đảm bảo ATGT, VSMT suốt ) (Ký tên, ghi rõ họ tên, đóng dấu có) thời gian thi công; - Báo cáo đánh giá tác động môi trường cam kết đảm bảo chất lượng nước thải NỘI DUNG CHI TIẾT HỒ SƠ ĐẤU NỐI I Thành phần bao gồm: Đơn đề nghị đấu nối hệ thống nước thị Hồ sơ thiết kế đấu nối Biện pháp tổ chức thi cơng đấu nối, đảm bảo an tồn giao thông II Nội dung yêu cầu: Các thành phần hồ sơ phải bao gồm nội dung sau: 1.Đơn đề nghị đấu nối: Ghi rõ ngày, họ tên người làm đơn, có dấu đơn vị chủ đầu tư, BQL Hồ sơ thiết kế đấu nối: (do đơn vị tư vấn thiết kế lập, ký tên, đóng dấu) * Phần thuyết minh: - Vị trí đấu nối - Lưu lượng đấu nối - Biện pháp đấu nối - Chất lượng nước thải * Phần vẽ - Thể chi tiết đấu nối - Mặt đấu nối kèm định phê duyệt - Chiều dài đoạn cần đấu nối, phạm vi thi công - Cắt dọc cống đấu nối, cắt ngang cống đấu nối - Thể đầy đủ cao trình * Đánh giá tác động mơi trường kèm theo QĐ phê duyệt thông báo * Bảng tính lưu lượng nước, phương pháp tính Biện pháp tổ chức thi công * Phần thuyết minh - Phương pháp thi cơng - Các biện pháp an tồn lao động, an tồn giao thơng * Phần vẽ - Sơ đồ tổ chức thi công, kĩ thuật thi cơng - Thể vị trí, kích thước rào, cọc tiêu, dây an tồn, biển báo, đèn tín hiệu - Thể kết cấu hoàn trả * Bảng tiến độ Giấy phép xây dựng kèm theo vẽ tổng thể mặt thoát nước (Hồ sơ gồm bỏ vào tập h/s khác nhau, tất giấy tờ pháp lý liên quan phải công chứng, vẽ phải có dấu dấu tư vấn thiết kế) 5.Chứng hành nghề người vẽ thiết kế vẽ giấy phép kinh doanh Cty Tư vấn thiết kế có mã ngành 3700 (Thốt nước xử lý nước thải)