Đang tải... (xem toàn văn)
PHỤ LỤC CÁC MẪU BIỂU (Ban hành kèm theo Hướng dẫn thể lệ, tiêu chí và thủ tục xét tặng Giải thưởng khoa học và Công nghệ tỉnh Hà Nam lần thứ I) I Mẫu biểu áp dụng cho hồ sơ đề nghị xét tặng Giải thưởn[.]
PHỤ LỤC CÁC MẪU BIỂU (Ban hành kèm theo Hướng dẫn thể lệ, tiêu chí thủ tục xét tặng Giải thưởng khoa học Công nghệ tỉnh Hà Nam lần thứ I) TT TT I Mẫu biểu áp dụng cho hồ sơ đề nghị xét tặng Giải thưởng KÝ HIỆU LOẠI VĂN BẢN Mẫu biểu ĐK1 Bản đăng ký đề nghị xét tặng Giải thưởng Mẫu biểu CV Công văn đề nghị xét tặng Giải thưởng Mẫu biểu BC1 Báo cáo tóm tắt cơng trình nghiên cứu khoa học Mẫu biểu BC2 Báo cáo tóm tắt cơng trình nghiên cứu phát triển cơng nghệ Mẫu biểu BC3 Báo cáo tóm tắt cơng trình ứng dụng cơng nghệ Mẫu biểu XN Văn xác nhận ứng dụng cơng trình Mẫu biểu BBGN Biên giao nhận hồ sơ II Mẫu biểu áp dụng việc xét tặng Hội đồng cấp sở cấp tỉnh KÝ HIỆU LOẠI VĂN BẢN Mẫu biểu NX1 Phiếu nhận xét công trình nghiên cứu khoa học Mẫu biểu NX2 Phiếu nhận xét cơng trình nghiên cứu phát triển cơng nghệ Mẫu biểu NX3 Phiếu nhận xét cơng trình ứng dụng cơng nghệ Mẫu biểu ĐG Phiếu đánh giá cơng trình đề nghị xét tặng Giải thưởng Biên kiểm phiếu đánh giá cơng trình đề nghị xét tặng Mẫu biểu KP Giải thưởng Mẫu biểu BBH Biên họp Hội đồng xét tặng Giải thưởng ngànhnh TT III Mẫu biểu áp dụng việc xét tặng Hội đồng chuyên i Hội đồng chuyên i đồng chuyên ng chuyên KÝ HIỆU Mẫu biểu CĐCN1 Mẫu biểu CĐCN2 Mẫu biểu CĐCN3 10 Mẫu biểu THCN 11 Mẫu biểu BBCN LOẠI VĂN BẢN Phiếu chấm điểm Hội đồng xét tặng chuyên ngành lĩnh vực cơng trình nghiên cứu khoa học Phiếu chấm điểm Hội đồng xét tặng chuyên ngành lĩnh vực cơng trình nghiên cứu phát triển cơng nghệ Phiếu chấm điểm Hội đồng xét tặng chuyên ngành lĩnh vực công trình ứng dụng cơng nghệ Bảng Tổng hợp chấm điểm cơng trình Hội đồng xét tặng chun ngành Biên họp Hội đồng xét tặng chuyên ngành Mẫu biểu ĐK1 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Hà Nam, ngày … tháng … năm 20…… BẢN ĐĂNG KÝ Đề nghị xét tặng Giải thưởng Khoa học Công nghệ tỉnh Hà Nam, lần thứ I Họ tên tác giả/đại diện tác giả cơng trình: ……………… Quốc tịch: ……………………………………………………………….…… Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………… Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:………… .… Ngày cấp:………….… Nơi cấp: Nơi nay: Địa liên hệ: Điện thoại:………………Fax:…………………E-mail: Nơi công tác: Tóm tắt q trình cơng tác: TT TT Thời gian Đơn vị công tác Chức danh/chức vụ Danh mục cơng trình đăng ký xét tặng Giải thưởng:c cơng trình đăng ký xét tặng Giải thưởng:ng ký xét tặng Giải thưởng:ng Giải thưởng:i thưởng:ng: Tên cơng trình Giải thưởng cơng trình Tác giả/ Đồng tác giả Năm cơng bố Số năm ứng dụng Lĩnh vực đăng ký xét tặng Giải thưởng: ………………………… ………………………………………………………… 10 Hồ sơ gồm có: a) Bản đăng ký đề nghị xét tặng Giải thưởng (…………… trang); b) Báo cáo tóm tắt cơng trình (…………… trang); c) Tài liệu liên quan đến việc cơng bố, văn xác nhận ứng dụng cơng trình quan nhà nước có thẩm quyền (…………… trang); d) Bản văn bản, tư liệu khoa học Cơng nghệ, tài liệu khác có liên quan đến cơng trình (nếu có): ………… (…………… trang) Sau tìm hiểu văn quy định Giải thưởng khoa học Công nghệ tỉnh Hà Nam, Tôi/Chúng xin cam đoan: Cơng trình đăng ký xét tặng Giải thưởng khoa học Công nghệ tỉnh Hà Nam văn tôi/chúng tôi, tôi/chúng trực tiếp nghiên cứu, sáng tạo tài liệu gửi kèm hoàn toàn phù hợp với gốc mà tôi/chúng giữ Tôi/chúng cam kết không xâm phạm quyền sở hữu trí tuệ ai, sai tơi/chúng tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật./ TÁC GIẢ CƠNG TRÌNH HOẶC ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA TÁC GIẢ CƠNG TRÌNH (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu biểu CV-GTHN TÊN CƠ QUAN ……………… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Số: ……… Hà Nam, ngày … tháng năm 20 V/v đề nghị xét tặng Giải thưởng khoa học Công nghệ tỉnh Hà Nam lần thứ I Độc lập - Tự - Hạnh phúc Kính gửi: Căn Kế hoạch số 2709/KH-UBND ngày 07/10/2022 Ủy ban nhân dân tỉnh Hà Nam tổ chức xét tặng Giải thưởng Khoa học Công nghệ tỉnh Hà Nam lần thứ I (Cơ quan) tổ chức thông báo, hướng dẫn tác giả cơng trình thuộc phạm vi quản lý (cơ quan) xây dựng hồ sơ đề nghị xét tặng Giải thưởng khoa học Công nghệ tỉnh Hà Nam lần thứ I (Cơ quan) nhận được: (số lượng) cơng trình đăng ký xét thưởng từ tác giả cơng trình (Cơ quan) tổ chức họp Hội đồng xét tặng Giải thưởng cấp sở lựa chọn …(số lượng)… cơng trình Kính đề nghị Hội đồng xét tặng Giải thưởng cấp tỉnh xem xét, đánh giá trình cấp có thẩm quyền phê duyệt/quyết định tặng Giải thưởng Khoa học công tỉnh Hà Nam lần thứ I cho cơng trình nêu theo tiêu chuẩn thủ tục quy định./ Nơi nhận: - Như trên; -… LÃNH ĐẠO CƠ QUAN (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Mẫu biểu BC1-GTHN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Hà Nam, ngày … tháng … năm 20 BÁO CÁO TÓM TẮT T CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌCU KHOA HỌCC Tên cơng trình đề nghị xét tặng Giải thưởng: Lĩnh vực khoa học cơng trình a) Khoa học tự nhiên b) Khoa học xã hội nhân văn c) Khoa học kỹ thuật d) Khoa học nông nghiệp đ) Khoa học y dược e) Lĩnh vực khác Tên lĩnh vực: Đặc điểm công trình a) Sử dụng ngân sách nhà nước b) Không sử dụng ngân sách nhà nước c) Sử dụng phần ngân sách nhà nước Thời gian thực (tháng, năm bắt đầu - tháng, năm kết thúc) Thời gian công bố/ứng dụng: - Công bố: - Ứng dụng: Cơ quan chủ trì cơng trình (nếu có) …………………………………… Tóm tắt chung cơng trình (bối cảnh hình thành, nội dung đặc điểm chủ yếu, .) Tóm tắt thành tựu đạt 7.1 Mục đích, đối tượng, nhiệm vụ, phương pháp nghiên cứu kết nghiên cứu cơng trình - Mục đích nghiên cứu: - Đối tượng nghiên cứu: - Nhiệm vụ nghiên cứu: - Phương pháp nghiên cứu: - Kết nghiên cứu (ví dụ: phát mới; lý luận, lý thuyết; dự báo xu hướng tương lai; hoạch định chủ trương, đường lối Đảng, sách pháp luật Nhà nước; để phục vụ nghiên cứu đào tạo nghề, đại học, sau đại học ; kết nghiên cứu có định hướng ứng dụng; kết thành tựu lĩnh vực bảo vệ mơi trường; chăm sóc sức khỏe; sử dụng tài nguyên; phòng tránh thiên tai, thảm họa; an ninh quốc phòng; lĩnh vực khác ): 7.2 Tự đánh giá giá trị cơng trình a) Giá trị cơng trình: Có giá trị cao khoa học Có giá trị cao khoa học b) Thành tựu cụ thể cơng trình (ví dụ: có phát minh thành tựu khoa học trội, tiêu biểu, làm thay đổi nhận thức, sản xuất, quốc phòng, an ninh đời sống xã hội; đóng góp hướng nghiên cứu, lí thuyết, tư tưởng, quan điểm nghiên cứu, cách tiếp cận phương pháp nghiên cứu): 7.3 Tài liệu công bố (bài báo, sách chuyên khảo, ) trích dẫn 7.4 Hiệu cơng trình a) Địa nơi ứng dụng cơng trình (nếu có): b) Hiệu khoa học công nghệ: c) Hiệu kinh tế - xã hội lĩnh vực khác: 7.5 Các giải thưởng khoa học Cơng nghệ đạt cơng trình (nếu có) TT … Tên giải thưởng Năm tặng thưởng Về tác giả cơng trình 8.1 Trường hợp tác giả - Họ tên (và học hàm, học vị): Giới tính: - Ngày, tháng, năm sinh: Quốc tịch: - Địa chỉ, điện thoại nhà riêng: - Quá trình nơi đào tạo, chuyên ngành đào tạo (từ bậc đại học trở lên) (1) - Q trình cơng tác (2) 8.2 Trường hợp đồng tác giả Họ tên (và TT học hàm, học vị) (1) … (2) Thời gian Cống hiến khoa Ngày, Cơ quan Địa chỉ, Địa chỉ, tham gia học, sáng tạo tháng, Giới công tác điện Chữ điện thoại cơng trình chủ yếu cho năm tính quản thoại ký nhà riêng (bắt đầu, cơng trình đăng sinh lý tác giả quan kết thúc) ký xét thưởng (3) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) TÁC GIẢ/ĐẠI DIỆN TÁC GIẢ CƠNG TRÌNH (Ký, ghi rõ họ tên) (1), (2), (3) Có thể kê khai bổ sung thành trang giấy A4 riêng ( Mẫu biểu BC2GTHN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Hà Nam, ngày … tháng … năm 20… BÁO CÁO TÓM TẮT CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU PHÁT TRIỂN CƠNG NGHỆ Tên cơng trình đề nghị xét tặng Giải thưởng Lĩnh vực khoa học công nghệ cơng trình a) Khoa học kỹ thuật b) Khoa học nông nghiệp c) Khoa học y dược d) Lĩnh vực khác Tên lĩnh vực: Đặc điểm cơng trình a) Sử dụng ngân sách nhà nước b) Không sử dụng ngân sách nhà nước c) Sử dụng phần ngân sách nhà nước Thời gian thực (tháng, năm bắt đầu - tháng, năm kết thúc) Thời gian công bố/ứng dụng: - Công bố: - Ứng dụng: Cơ quan chủ trì cơng trình (nếu có) …………………………………… Tóm tắt chung cơng trình (bối cảnh hình thành, nội dung đặc điểm chủ yếu, ………………………………………………………………… ) Tóm tắt thành tựu đạt 7.1 Mục đích, đối tượng, nhiệm vụ, phương pháp nghiên cứu kết nghiên cứu cơng trình - Mục đích nghiên cứu: - Đối tượng nghiên cứu: - Nhiệm vụ nghiên cứu: - Phương pháp nghiên cứu: - Kết nghiên cứu cơng trình (vấn đề then chốt giải quyết: để đổi công nghệ, cải tiến, ứng dụng công nghệ, tạo sản phẩm mới; để tạo công nghệ mới; ……………………………………………………………… ): 7.2 Tự đánh giá giá trị cơng trình a) Giá trị cơng trình: Có giá trị cao khoa học Có giá trị cao khoa học b) Thành tựu cụ thể cơng trình nghiên cứu phát triển cơng nghệ: 7.3 Tài liệu công bố (bằng độc quyền sáng chế, giải pháp hữu ích cơng bố kết nghiên cứu tạp chí chun ngành có uy tín ) trích dẫn 7.4 Hiệu cơng trình a) Địa nơi nghiên cứu phát triển công nghệ cơng trình (có văn xác nhận nơi nghiên cứu phát triển công nghệ): b) Hiệu khoa học Công nghệ: c) Hiệu kinh tế (đơn vị: triệu đồng): - Tổng kinh phí đầu tư cho cơng trình: đó, từ ngân sách nhà nước: - Tổng doanh thu thu nhập tăng thêm: - Lợi nhuận tăng thêm: - Thời gian thu hồi vốn (năm): - Giải trình phương thức tính thu nhập tính lợi nhuận tăng thêm: ………….………………………………………………………………………… - Danh sách số đơn vị ký hợp đồng tiếp nhận chuyển giao công nghệ mua sản phẩm cơng trình với giá trị lớn nhất: Tên đơn vị 1: Địa chỉ, điện thoại E-mail: Họ, tên thủ trưởng đơn vị: Giá trị hợp đồng CGCN mua SP (triệu đồng): Thời gian thực hợp đồng (bắt đầu - kết thúc): Tên đơn vị 2: Địa chỉ, điện thoại E-mail: Họ, tên thủ trưởng đơn vị: Giá trị hợp đồng CGCN mua SP (triệu đồng): Thời gian thực hợp đồng (bắt đầu - kết thúc): 7.5 Các giải thưởng KH&CN tặng cho cơng trình (nếu có) TT Tên giải thưởng Năm tặng thưởng 7.6 Văn bảo hộ quyền sở hữu trí tuệ (nếu có) a) Văn bảo hộ quyền sở hữu trí tuệ cấp nước TT Tên nội dung văn Năm cấp văn b) Văn bảo hộ quyền sở hữu trí tuệ cấp nước ngồi Tên Số đơn nộp xin cấp vănVăn bảoNội dung xin bảo nước hộ hộ Về tác giả cơng trình 8.1 Trường hợp tác giả a) Họ tên (và học hàm, học vị): b) Ngày, tháng, năm sinh: c) Địa chỉ, điện thoại nhà riêng: d) Quá trình nơi đào tạo, chuyên ngành đào tạo (từ bậc đại học trở lên) (1) …………………………………………………………….……………………… đ) Q trình cơng tác(2) 8.2 Trường hợp đồng tác giả Cơ Ngày Họ quan , tên (và công thán Nam TT học tác g, , Nữ hàm, năm học vị) quản lý sinh tác giả (1) (2) (3) (4) (5) … Cống hiến Địa Địa Thời gian khoa học, chỉ, chỉ, tham gia sáng tạo chủ điện điện công Chữ yếu cho thoại thoại trình (bắt ký cơng trình nhà đầu, kết đăng ký xét quan riêng thúc) thưởng(3) (6) (7) (8) (9) (10) Các quan, tổ chức tham gia (nếu có) TT (1) Tên Địa chỉ, Tên người Triển khai công nghệ cống hiến chủ yếu quan, tổ điện thoại liên hệ, điện quan, tổ chức(4) chức quan thoại (2) (3) (4) (5) TÁC GIẢ/ĐẠI DIỆN TÁC GIẢ CÔNG TRÌNH (Ký, ghi rõ họ tên) (1),(2), (3), (4) Có thể kê khai bổ sung thành trang giấy A4 riêng Mẫu biểu NX1 HỘI ĐỒNG XÉT TẶNG GIẢI THƯỞNG CẤP - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Hà Nam, ngày … tháng … năm 20 PHIẾU NHẬN XÉT CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC U V phản biện: Ủy viên: Tên cơng trình đề nghị xét tặng: Tác giả cơng trình: 2.1 Tên tác giả: ……….………………………………………………… 2.2 Đồng tác giả: ……………………………………………………… Cơ quan chủ trì cơng trình (nếu có) …………………………………… Các tiêu chuẩn nhận xét, đánh giá 4.1 Về giá trị khoa học a) Bổ sung tri thức có phát khoa học có tác động thay đổi sản xuất đời sống xã hội thuộc phạm vi quản lý tỉnh; b) Trực tiếp góp phần nâng cao lực KH&CN giải vấn đề cấp thiết kinh tế - xã hội địa phương, ngành, đơn vị 4.2 Về giá trị thực tiễn a) Có tác động đến nhận thức đời sống xã hội; nâng cao dân trí; thay đổi tích cực hành vi ứng xử nhóm, tầng lớp xã hội; b) Có đóng góp quan trọng cho việc dự báo xu hướng tương lai, xây dựng chế, sách, pháp luật thuộc phạm vi quản lý tỉnh; c) Cung cấp sở lý luận thực tiễn làm sở cho việc hoạch định sách, kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội phạm vi toàn ngành huyện/thành phố trở lên, góp phần đáng kể vào phát triển kinh tế - xã hội tỉnh làm thay đổi hợp lý cấu ngành nghề; tiết kiệm chi phí sản xuất; nâng cao suất lao động; giảm thiểu tác động xấu đến mơi trường; chăm sóc sức khỏe cộng đồng; khai thác, sử dụng bảo vệ tài nguyên thiên nhiên; tiết kiệm lượng; giám sát dự báo thiên tai, thảm họa ; d) Được sử dụng để phục vụ cho công tác nghiên cứu; đào tạo; giảng dạy sở giáo dục đại học, đào tạo nghề thuộc phạm vi tỉnh Kết luận Thành viên Hội đồng THÀNH VIÊN HỘI ĐỒNG (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu biểu NX2 HỘI ĐỒNG XÉT TẶNG GIẢI THƯỞNG CẤP - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Hà Nam, ngày … tháng … năm 20 PHIẾU NHẬN XÉT CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU PHÁT TRIỂN CÔNG NGHỆ UV phản biện: Ủy viên: Tên cơng trình đề nghị xét tặng Giải thưởng: Tác giả cơng trình 2.1 Tên tác giả: …………………………………………………………… 2.2 Đồng tác giả: ………………………………………………………… Cơ quan chủ trì cơng trình (nếu có) …………………………………… Các tiêu chuẩn xem xét, đánh giá Về giá trị công nghệ a) Giải vấn đề công nghệ để cải tiến, tạo công nghệ với tiêu kinh tế - kỹ thuật cao công nghệ tương tự khác ứng dụng tỉnh tạo sản phẩm mới; b) Góp phần quan trọng thúc đẩy chuyển đổi cấu sản xuất, tạo điều kiện hình thành phát triển ngành nghề mới, nâng cao lực cạnh tranh sản phẩm đơn vị sản xuất, ngành kinh tế địa phương 4.2 Về giá trị thực tiễn a) Góp phần quan trọng phát triển kinh tế - xã hội, KH&CN tỉnh; b) Được ứng dụng vào thực tiễn đem lại hiệu kinh tế cao tạo sản phẩm chủ lực địa phương, sản phẩm có thương hiệu xuất khẩu, thay hàng nhập khẩu; c) Có khả thay đổi phương thức lao động, sản xuất truyền thống cải thiện điều kiện môi trường lao động, sản xuất góp phần nâng cao suất lao động, nâng cao chất lượng đời sống nhân dân Kết luận Thành viên Hội đồng THÀNH VIÊN HỘI ĐỒNG (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu biểu NX3 HỘI ĐỒNG XÉT TẶNG GIẢI THƯỞNG CẤP - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - Hà Nam, ngày … tháng … năm 20 PHIẾU NHẬN XÉT CƠNG TRÌNH ỨNG DỤNG CÔNG NGHỆ UV phản biện: Ủy viên: Tên cơng trình đề nghị xét tặng Giải thưởng: Tác giả công trình 2.1 Tên tác giả: …………………………………………………………… 2.2 Đồng tác giả: ………………………………………………………… Cơ quan chủ trì cơng trình (nếu có) …………………………………… Các tiêu chuẩn xem xét, đánh giá 4.1 Về giá trị cơng nghệ Góp phần tạo phương án tổng thể với giải pháp kỹ thuật đồng kèm theo tạo cải tiến kỹ thuật, công nghệ để ứng dụng thành công sáng tạo cơng nghệ tiên tiến cơng trình lớn tỉnh có tác động rõ nét đến việc nâng cao hiệu kinh tế - kỹ thuật cơng trình 4.2 Về giá trị thực tiễn a) Mang lại hiệu lớn phát triển kinh tế - xã hội quốc phòng, an ninh hội nhập quốc tế, bảo vệ môi trường; b) Tạo sản phẩm, hàng hóa mang lại hiệu kinh tế cao, tiêu kinh tế - kỹ thuật sản phẩm tạo cao tiêu sản phẩm loại áp dụng địa phương; c) Có đóng góp quan trọng phát triển khoa học công nghệ địa phương, ngành, lĩnh vực Kết luận Thành viên Hội đồng THÀNH VIÊN HỘI ĐỒNG (Ký, ghi rõ họ tên) Mẫu biểu ĐG HỘI ĐỒNG XÉT TẶNG GIẢI THƯỞNG CẤP CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM - - Độc lập - Tự - Hạnh phúc Hà Nam, ngày … tháng … năm 20 PHIẾU ĐÁNH GIÁ CƠNG TRÌNH ĐỀ NGHỊ XÉT TẶNG GIẢI THƯỞNG Tên cơng trình đề nghị xét tặng Giải thưởng: Tác giả cơng trình: 2.1 Tên tác giả: …………………………………………………………… 2.2 Đồng tác giả: ………………………………………………………… Quyết định thành lập Hội đồng xét tặng Giải thưởng cấp số ngày tháng năm 20 Ngày họp Hội đồng: Địa điểm:……………………………………………………………… Đánh giá thành viên Hội đồng cơng trình: - Đề nghị tặng Giải thưởng - Không đề nghị tặng Giải thưởng Ý kiến nhận xét đề nghị khác (nếu có) THÀNH VIÊN HỘI ĐỒNG (Ký, ghi rõ họ tên) Đánh dấu √ vào ô tương ứng Mẫu biểu KP HỘI ĐỒNG XÉT TẶNG GIẢI THƯỞNG CẤP… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Thuộc lĩnh vực … - Độc lập - Tự - Hạnh phúc - Hà Nam, ngày … tháng … năm 20…… BIÊN BẢN KIỂM PHIẾU ĐÁNH GIÁ CƠNG TRÌNH ĐỀ NGHỊ XÉT TẶNG GIẢI THƯỞNG Tên cơng trình đề nghị xét tặng Giải thưởng Quyết định thành lập Hội đồng xét tặng Giải thưởng cấp số ngày tháng năm Ngày họp Hội đồng …………………………………………………… Địa điểm:………………………………………………………… ……… Kết bỏ phiếu - Số phiếu phát ra: ………………………………………………………… - Số phiếu thu về: ………………………………………………………… - Số phiếu hợp lệ: ………………………………………………………… - Kết bỏ phiếu (số phiếu đề nghị tổng số thành viên có mặt): + Đề nghị tặng Giải thưởng: ……………………………………………… + Không đề nghị tặng Giải thưởng: ……………………………………… Số phiếu đề nghị tặng Giải thưởng tổng số thành viên Hội đồng: …… Kết luận: ……………………………………………………………… BAN KIỂM PHIẾU (Các thành viên ký, ghi rõ họ tên) 1…………………………………… 2…………………………………… 3……………………………………