Phụ lục 1 Phụ lục 1 Mẫu đơn đề nghị thay đổi, bổ sung, cấp lại giấy chứng nhận hoạt động Mẫu 13 Thông tư số 03/2014/TT BKHCN ngày 31/3/2014 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN[.]
Phụ lục Mẫu đơn đề nghị thay đổi, bổ sung, cấp lại giấy chứng nhận hoạt động Mẫu 13 Thông tư số 03/2014/TT-BKHCN ngày 31/3/2014 Bộ trưởng Bộ Khoa học Công nghệ TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN (nếu có) TÊN TỔ CHỨC KH&CN/ VĂN PHỊNG ĐẠI DIỆN/CHI NHÁNH CỘNG HÒA Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc , ngày tháng năm ĐƠN ĐỀ NGHỊ THAY ĐỔI, BỔ SUNG, CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN/GIẤY CHỨNG NHẬN HOẠT ĐỘNG(1) Kính gửi: Sở Khoa học Cơng nghệ tỉnh Tên tổ chức khoa học công nghệ/Tên văn phòng đại diện/chi nhánh: (Ghi tên đầy đủ tiếng Việt, tiếng nước ngoài; tên viết tắt tiếng Việt, tiếng nước ngồi (nếu có)) Giấy chứng nhận/Giấy chứng nhận hoạt động(1): Số: do: cấp ngày: Trụ sở tổ chức/trụ sở văn phịng đại diện/chi nhánh: Địa chỉ: Điện thoại: Email: Đề nghị thay đổi, bổ sung, cấp lại Giấy chứng nhận/Giấy chứng nhận hoạt động(1) : (Tổ chức khoa học cơng nghệ/văn phịng đại diện/chi nhánh liệt kê nội dung đề nghị thay đổi, bổ sung lí đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận/Giấy chứng nhận hoạt động) Cam kết: - Chịu trách nhiệm tính xác, trung thực Đơn đề nghị tài liệu kèm theo - Hoạt động theo nội dung Giấy chứng nhận/Giấy chứng nhận hoạt động (1) cấp, quy định pháp luật NGƯỜI ĐẠI DIỆN CỦA TỔ CHỨC/NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN/CHI NHÁNH (ký, ghi rõ họ, tên đóng dấu) (1) Ghi “Giấy chứng nhận”đối với tổ chức khoa học công nghệ; ghi “Giấy chứng nhận hoạt động” văn phòng đại diện/chi nhánh Phụ lục Mẫu đơn đề nghị làm việc thức Mẫu 9, kèm theo Thông tư số 03/2014/TT-BKHCN ngày 31/3/2014 Bộ trưởng Bộ Khoa học Công nghệ CỘNG HOÀ Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐƯỢC LÀM VIỆC CHÍNH THỨC Kính gửi:…………………… (1) Tên tơi là: Ngày sinh: Địa thường trú: Giới tính: Điện thoại: Trình độ chuyên ngành đào tạo: Sau nghiên cứu Điều lệ tổ chức hoạt động …… (1), tơi thấy khả năng, trình độ điều kiện phù hợp với vị trí làm việc thức Vậy tơi làm đơn xin làm việc thức làm việc thức …… (1) kể từ tổ chức bắt đầu hoạt động Nếu chấp nhận, xin hứa chấp hành nghiêm chỉnh nội quy, quy chế tổ chức, hoàn thành tốt nhiệm vụ giao thực quy định pháp luật có liên quan , ngày tháng năm NGƯỜI VIẾT ĐƠN (ký ghi rõ họ tên) (1) Ghi tên tổ chức khoa học công nghệ nơi cá nhân xin làm việc thức Phụ lục Mẫu lý lịch khoa học người đứng đầu Mẫu 11, kèm theo Thông tư số 03/2014/TT-BKHCN ngày 31/3/2014 Bộ trưởng Bộ Khoa học Cơng nghệ CỘNG HỒ Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc LÝ LỊCH KHOA HỌC (của người đứng đầu tổ chức) Họ tên: Ngày sinh: Giới tính: Quốc tịch: Nơi đăng ký hộ thường trú: Điện thoại: Email: Chỗ nay: Quá trình đào tạo o tạo o (kể khố đào tạo ngắn hạn có liên quan): khố đào tạo ngắn hạn có liên quan): khố đào tạo ngắn hạn có liên quan):o tạo ngắn hạn có liên quan):o ngắn hạn có liên quan):n hạo ngắn hạn có liên quan):n có liên quan): Từ Đến Ngành, lĩnh vực đào tạo Nơi đào tạo (Tên trường, nước) Q trình cơng tác: Từ Đến Chức vụ (nếu có) Lĩnh vực chun mơn Nơi cơng tác Trình độ ngoại ngữ: (loại tiếng, trình độ) Những cơng trình cơng bố: (Ghi rõ cơng trình, báo, báo cáo khoa học tiêu biểu công bố, nơi công bố, năm cơng bố, nhà xuất (nếu có)) Tơi cam đoan chịu trách nhiệm tính xác, trung thực nội dung lý lịch khoa học, sai xin chịu trách nhiệm trước pháp luật XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN, TỔ CHỨC QUYẾT ĐỊNH THÀNH LẬP HOẶC CƠ QUAN, TỔ CHỨC QUẢN LÝ TRỰC TIẾP (nếu có) VỀ NỘI DUNG CỦA BẢN LÝ LỊCH KHOA HỌC (ký, ghi rõ họ, tên đóng dấu) , ngày tháng năm NGƯỜI KHAI (ký ghi rõ họ, tên) Phụ lục Mẫu bảng kê khai sở vật chất – kỹ thuật Mẫu 12, kèm theo Thông tư số 03/2014/TT-BKHCN ngày 31/3/2014 Bộ trưởng Bộ Khoa học Cơng nghệ CỘNG HỒ Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BẢNG KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT - KỸ THUẬT Tên tổ chức khoa học công nghệ: Số TT I Loại sở vật chất - kỹ thuật Số Đơn lượng vị tính Trị giá (triệu đồng) Nguồn Trong nước Nhà nước Tổ chức Nước Cá nhân Tổ chức Cá nhân Trụ sở, nhà xưởng, phịng thí nghiệm, máy móc thiết bị, tài sản khác … II Vốn tiền(1) Tổng số: ……………… đồng XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN, TỔ CHỨC QUYẾT ĐỊNH THÀNH LẬP HOẶC CƠ QUAN, TỔ CHỨC QUẢN LÝ TRỰC TIẾP (nếu có)VỀ NỘI DUNG BẢNG KÊ KHAI , ngày tháng năm NGƯỜI ĐẠI DIỆN CỦA TỔ CHỨC (ký ghi rõ họ, tên) (ký, ghi rõ họ, tên đóng dấu) (1) Đối với tổ chức khoa học cơng nghệ ngồi cơng lập có vốn nước ngoài: kê khai số vốn tiền bảo đảm đủ kinh phí hoạt động thường xuyên (bao gồm tiền lương, tiền công tiền chi hoạt động máy ) tổ chức 01 năm Phụ lục Mẫu báo cáo tình hình hoạt động tổ chức khoa học công nghệ Mẫu 18, kèm theo Thông tư số 03/2014/TT-BKHCN ngày 31/3/2014 Bộ trưởng Bộ Khoa học Công nghệ TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN (nếu có) TÊN TỔ CHỨC KH&CN CỘNG HỊA Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc , ngày tháng năm BÁO CÁO Tình hình hoạt động tổ chức khoa học cơng nghệ cơng lập, năm Kính gửi: Sở Khoa học Công nghệ tỉnh… Tên tổ chức khoa học công nghệ (viết chữ in hoa): Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động khoa học công nghệ: (Ghi rõ số, ngày cấp Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động KH&CN lần đầu, lần thay đổi, bổ sung, gia hạn) Văn phịng đại diện/Chi nhánh (nếu có): a) Địa chỉ: b) Giấy chứng nhận hoạt động: (ghi rõ số, ngày cấp quan cấp) Lĩnh vực hoạt động khoa học công nghệ chủ yếu đơn vị: Khoa học Tự nhiên Khoa học Kỹ thuật công nghệ Khoa học Y dược Khoa học Xã hội Khoa học Nhân văn Khoa học Nông nghiệp Những nội dung thay đổi Giấy chứng nhận chưa đăng ký: Tên tổ chức KH&CN Cơ quan định thành lập Trụ sở Cơ quan quản lý trực tiếp Tổng số vốn Người đứng đầu tổ chức Quyết định thành lập Lĩnh vực hoạt động Nhân lực khoa học công nghệ: Đơn vị: người TT Phân loại nhân lực TS Chế độ làm việc Chính thức Kiêm nhiệm Giới tính Nam Nữ Độ tuổi ≤45 > 45 ≤ 60 Trên 60 ThS ĐH, CĐ Tổng số Cơ sở vật chất - kỹ thuật: a) Tổng số vốn (triệu đồng): b) Tổng số vốn thời điểm (triệu đồng (tạm tính)): Tình hình tài đơn vị năm: Đơn vị: triệu đồng TT Nội dung Tổng kinh phí chi thường xuyên Tổng kinh phí thực chương trình, đề tài, dự án cấp quốc gia, cấp bộ, cấp tỉnh cấp sở Tổng kinh phí thu nghiệp Số tiền (thơng qua hợp đồng chuyển giao công nghệ, áp dụng kết nghiên cứu, bán sản phẩm, đào tạo, dịch vụ khoa học công nghệ khác sản xuất - kinh doanh sản phẩm kết nghiên cứu) Tổng doanh thu Số tiền nộp thuế Thu nhập bình qn tháng cán bộ, cơng nhân viên Tình hình hoạt động khoa học cơng nghệ chủ yếu đơn vị năm: a) Bảng tổng hợp: TT Nội dung Đề tài, dự án thực Hợp đồng dịch vụ khoa học công nghệ thực Các hoạt động khác Bằng sáng chế độc quyền cấp Bằng giải pháp hữu ích độc quyền cấp Bài báo đăng tạp chí chuyên ngành quốc tế Bài báo đăng tạp chí chuyên ngành nước b) Bảng chi tiết: Số lượng Danh mục đề tài, dự án KH&CN thực nămc đề tài, dự án KH&CN thực năm tài, dự án KH&CN thực nămi, dự án KH&CN thực năm án KH&CN thự án KH&CN thực nămc nămn nămm TT Tên đề tài, dự án Lĩnh vực nghiên cứu Thời gian thực (từ đến ) Kinh phí (tr.đồng) Nguồn kinh phí Kết (công nghệ, sản phẩm…) … Danh mục hợp đồng dịch vụ KH&CN thực năm Loại hình dịch vụ KH&CN TT Tên Hợp đồng Chuyển giao công nghệ Dịch vụ kỹ thuật Tư vấn Đào tạo chuyên môn, nghiệp vụ Khác Giá trị Thời HĐ gian thực (tr đồng) (từ đến ) Đối tác ký HĐ … Các hoạt động khác đơn vị năm: Đánh giá chung: Kiến nghị, đề xuất: NGƯỜI ĐẠI DIỆN CỦA TỔ CHỨC (ký, ghi rõ họ, tên đóng dấu) Phụ lục Mẫu báo cáo tình hình hoạt động tổ chức khoa học cơng nghệ ngồi cơng lập Mẫu 19 kèm theo Thông tư số 03/2014/TT-BKHCN ngày 31/3/2014 Bộ trưởng Bộ Khoa học Công nghệ TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN (nếu có) CỘNG HỊA Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TÊN TỔ CHỨC KH&CN Độc lập - Tự - Hạnh phúc , ngày tháng năm BÁO CÁO Tình hình hoạt động tổ chức khoa học cơng nghệ ngồi cơng lập, năm Kính gửi: Sở Khoa học Cơng nghệ tỉnh Tên tổ chức khoa học công nghệ (viết chữ in hoa): Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động khoa học công nghệ: (Ghi rõ số, ngày cấp Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động KH&CN lần đầu, lần thay đổi, bổ sung, gia hạn) Văn phòng đại diện/Chi nhánh (nếu có): a) Địa chỉ: b) Giấy chứng nhận hoạt động: (ghi rõ số, ngày cấp quan cấp) Lĩnh vực hoạt động khoa học công nghệ chủ yếu đơn vị: Khoa học Tự nhiên Khoa học Kỹ thuật công nghệ Khoa học Y dược Khoa học Xã hội Khoa học Nhân văn Khoa học Nông nghiệp Những nội dung thay đổi Giấy chứng nhận chưa đăng ký: Tên tổ chức KH&CN Cơ quan định thành lập Trụ sở Cơ quan quản lý trực tiếp Tổng số vốn Người đứng đầu tổ chức Quyết định thành lập Lĩnh vực hoạt động Nhân lực khoa học công nghệ: Đơn vị: người TT Phân loại nhân lực Chế độ làm việc Chính Kiêm Giới tính Nam Nữ Độ tuổi ≤45 > 45 Trên thức nhiệm ≤ 60 60 TS ThS ĐH, CĐ Tổng số (Đối với tổ chức khoa học cơng nghệ có người nước ngồi làm việc nhiệm kiêm nhiệm: kê khai cụ thể thông tin người: họ tên, giới tính, quốc tịch, số hộ chiếu, ngày nơi cấp, chức danh chế độ làm việc) Cơ sở vật chất - kỹ thuật: a) Tổng số vốn (triệu đồng): b) Tổng số vốn thời điểm (triệu đồng (tạm tính)): Tình hình tài đơn vị năm: Đơn vị: triệu đồng TT Nội dung Tổng kinh phí chi thường xuyên Tổng kinh phí thực chương trình, đề tài, dự án cấp quốc gia, cấp bộ, cấp tỉnh cấp sở Tổng kinh phí tài trợ tổ chức, cá nhân Tổng kinh phí thu nghiệp Tổng doanh thu Số tiền nộp thuế Thu nhập bình qn tháng cán bộ, cơng nhân viên Số tiền (thông qua hợp đồng chuyển giao công nghệ, áp dụng kết nghiên cứu, bán sản phẩm, đào tạo, dịch vụ khoa học công nghệ khác sản xuất - kinh doanh sản phẩm kết nghiên cứu) Tình hình hoạt động khoa học công nghệ chủ yếu đơn vị năm: Bảng tổng hợp: TT Nội dung Đề tài, dự án thực Hợp đồng dịch vụ khoa học công nghệ thực Các hoạt động khác Bằng sáng chế độc quyền cấp Bằng giải pháp hữu ích độc quyền cấp Số lượng Bài báo đăng tạp chí chuyên ngành quốc tế Bài báo đăng tạp chí chuyên ngành nước Bảng chi tiết: Các đề tài, dự án KH&CN thực năm tài, dự án KH&CN thực nămi, dự án KH&CN thực năm án KH&CN thự án KH&CN thực nămc nămn nămm TT Tên đề tài, dự án Lĩnh vực nghiên cứu Thời gian thực (từ đến ) Kinh phí (tr.đồng) Nguồn kinh phí Kết (cơng nghệ, sản phẩm…) … Các hợp đồng dịch vụ KH&CN thực năm Loại hình dịch vụ KH&CN TT Tên Hợp đồng Chuyển giao công nghệ Dịch vụ kỹ thuật Tư vấn Đào tạo chuyên môn, nghiệp vụ Khác Giá trị Thời HĐ gian thực (tr đồng) (từ đến ) Đối tác ký HĐ … Các hoạt động khác đơn vị năm: 10 Đánh giá chung: 11 Kiến nghị, đề xuất: NGƯỜI ĐẠI DIỆN CỦA TỔ CHỨC (ký, ghi rõ họ, tên đóng dấu)