PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM DỰ KỲ THI THPT QUỐC GIA SỞ GDĐT MÃ SỞ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM DỰ KỲ THI THPT QUỐC GIA A THÔNG TIN CÁ NHÂN 1 Họ, chữ đệm và tên[.]
SỞ GDĐT…….…………………MÃ SỞ: CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Phiếu số (Lưu nơi thu hồ sơ) PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM DỰ KỲ THI THPT QUỐC GIA Số hồ sơ: A THÔNG TIN CÁ NHÂN Họ, chữ đệm tên thí sinh (Viết Giấy khai sinh chữ in hoa có dấu) Giới Ngày, tháng số cuối năm sinh (Nếu ngày tháng sinh nhỏ 10 ghi số ô đầu) Ngày (Nữ ghi 1, Nam ghi 0) Tháng Năm a) Nơi sinh (tỉnh thành phố): b) Dân tộc (Ghi chữ): Giấy chứng minh nhân dân số (Ghi chữ số vào ô) Hộ thường trú: Ghi rõ tên tỉnh (thành phố), huyện (quận), xã (phường) vào dòng trống sau: Mã tỉnh (Tp) Mã huyện (quận) Mã xã (phường) Nơi học THPT tương đương (Ghi tên trường nơi trường đóng: huyện (quận), tỉnh (thành phố) ghi mã tỉnh, mã trường): Năm lớp 10 Năm lớp 11 Năm lớp 12 Mã Tỉnh Mã Trường Điện thoại Email: Địa liên hệ B THÔNG TIN ĐĂNG KÝ THI Đăng ký dự thi để xét công nhận tốt nghiệp Đăng ký dự thi để tuyển sinh ĐH, CĐ THPT 10 Dự thi cụm: Tên cụm: Mã cụm 11 Nơi nộp hồ sơ ĐKDT: Mã đơn vị ĐKDT 12 Đăng ký thi mơn (Thí sinh đăng ký dự thi mơn đánh dấu “X” vào ô môn thi tương ứng, riêng mơn Ngoại ngữ thí sinh điền vào trống mã tương ứng với ngôn ngữ lựa chọn, cụ thể sau: N1 – Tiếng Anh; N2 – Tiếng Nga; N3 – Tiếng Pháp; N4 – Tiếng Trung Quốc; N5 – Tiếng Đức; N6 – Tiếng Nhật) Toán Ngữ văn Ngoại ngữ Vật lí Hóa học Sinh học Lịch sử Địa lí C THƠNG TIN ĐỂ XÉT CƠNG NHẬN TỐT NGHIỆP THPT (Thí sinh dự thi để lấy kết xét tuyển sinh ĐH, CĐ bỏ qua phần này) 13 Đăng ký miễn thi ngoại ngữ: (Thí sinh ghi loại chứng ngoại ngữ đủ điều kiện theo quy định ghi rõ thành viên đội tuyển quốc gia dự thi Olympic quốc tế môn Ngoại ngữ để miễn thi)…….………………………………………………………………………… 14 Đăng ký môn xin bảo lưu (Thí sinh ghi rõ điểm mơn xin bảo lưu vào tương ứng): Tốn Ngữ văn Lịch sử Địa lí Vật lí Hóa học Sinh học Ngoại ngữ 15 Xác định môn dùng để xét công nhận tốt nghiệp: (Thí sinh đánh “X” vào bốn tương ứng với mơn xin dùng để xét cơng nhận tốt nghiệp) Tốn Ngữ văn Ngoại ngữ Vật lí Hóa học Sinh học Lịch sử Địa lí D THƠNG TIN DÙNG ĐỂ XÉT CHẾ ĐỘ ƯU TIÊN TRONG TUYỂN SINH ĐẠI HỌC, CAO ĐẲNG (Thí sinh dự thi để xét cơng nhận tốt nghiệp THPT không cần khai phần này) 16 Đối tượng ưu tiên tuyển sinh: Thuộc đối tượng khoanh trịn vào đối tượng 01 , 02 , 03 , 04 , 05 , 06 , 07 sau ghi ký hiệu vào ô bên cạnh, không thuộc diện ưu tiên để trống 17 Khu vực tuyển sinh: Thuộc khu vực khoanh tròn vào ký hiệu khu vực đó: KV1 , KV2-NT , KV2 , KV3 Sau ghi mã khu vực (1 – KV1, – KV2, 2NT – KV2-NT, – KV3) vào ô trống 18 Năm tốt nghiệp THPT tương đương: (Ghi đủ số năm tốt nghiệp vào ô) 19 Đối với thí sinh dự thi để xét liên thông lên ĐH, CĐ: Đã tốt nghiệp TC Đã tốt nghiệp CĐ E CAM ĐOAN VÀ XÁC NHẬN Tôi xin cam đoan lời khai Phiếu ĐKDT thật Nếu sai xin chịu xử lý theo quy chế hành Bộ Giáo dục Đào tạo Ngày tháng năm 20 Chữ ký thí sinh SỞ GDĐT…….…………………MÃ SỞ: CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Phiếu số (Giao lại cho thí sinh) PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM DỰ KỲ THI THPT QUỐC GIA Số hồ sơ: A THÔNG TIN CÁ NHÂN Họ, chữ đệm tên thí sinh (Viết Giấy khai sinh chữ in hoa có dấu) Giới (Nữ ghi 1, Nam ghi 0) Ngày, tháng số cuối năm sinh (Nếu ngày tháng sinh nhỏ 10 ghi số ô đầu) Ngày Tháng Năm a) Nơi sinh (tỉnh thành phố): b) Dân tộc (Ghi chữ): Giấy chứng minh nhân dân số (Ghi chữ số vào ô) Ghi rõ tên tỉnh (thành phố), huyện (quận), xã (phường) vào dòng trống sau: Hộ thường trú: Mã tỉnh (Tp) Mã huyện (quận) Mã xã (phường) Nơi học THPT tương đương (Ghi tên trường nơi trường đóng: huyện (quận), tỉnh (thành phố) ghi mã tỉnh, mã trường): Năm lớp 10 Năm lớp 11 Năm lớp 12 Mã Tỉnh Mã Trường Điện thoại Email: Địa liên hệ B THÔNG TIN ĐĂNG KÝ THI Đăng ký dự thi để xét công nhận tốt nghiệp Đăng ký dự thi để tuyển sinh ĐH, CĐ THPT 10 Dự thi cụm: Tên cụm: Mã cụm 11 Nơi nộp hồ sơ ĐKDT: Mã đơn vị ĐKDT 12 Đăng ký thi mơn (Thí sinh đăng ký dự thi mơn đánh dấu “X” vào mơn thi tương ứng, riêng mơn Ngoại ngữ thí sinh điền vào ô trống mã tương ứng với ngôn ngữ lựa chọn, cụ thể sau: N1 – Tiếng Anh; N2 – Tiếng Nga; N3 – Tiếng Pháp; N4 – Tiếng Trung Quốc; N5 – Tiếng Đức; N6 – Tiếng Nhật) Toán Ngữ văn Ngoại ngữ Vật lí Hóa học Sinh học Lịch sử Địa lí C THƠNG TIN ĐỂ XÉT CƠNG NHẬN TỐT NGHIỆP THPT (Thí sinh dự thi để lấy kết xét tuyển sinh ĐH, CĐ bỏ qua phần này) 13 Đăng ký miễn thi ngoại ngữ: (Thí sinh ghi loại chứng ngoại ngữ đủ điều kiện theo quy định ghi rõ thành viên đội tuyển quốc gia dự thi Olympic quốc tế môn Ngoại ngữ để miễn thi)…….………………………………………………………………………… 14 Đăng ký môn xin bảo lưu (Thí sinh ghi rõ điểm mơn xin bảo lưu vào tương ứng): Tốn Ngữ văn Lịch sử Địa lí Vật lí Hóa học Sinh học Ngoại ngữ 15 Xác định môn dùng để xét công nhận tốt nghiệp: (Thí sinh đánh “X” vào bốn tương ứng với môn xin dùng để xét công nhận tốt nghiệp) Tốn Ngữ văn Ngoại ngữ Vật lí Hóa học Sinh học Lịch sử Địa lí D THƠNG TIN DÙNG ĐỂ XÉT CHẾ ĐỘ ƯU TIÊN TRONG TUYỂN SINH ĐẠI HỌC, CAO ĐẲNG (Thí sinh dự thi để xét công nhận tốt nghiệp THPT không cần khai phần này) 16 Đối tượng ưu tiên tuyển sinh: Thuộc đối tượng khoanh trịn vào đối tượng 01 , 02 , 03 , 04 , 05 , 06 , 07 sau ghi ký hiệu vào bên cạnh, khơng thuộc diện ưu tiên để trống 17 Khu vực tuyển sinh: Thuộc khu vực khoanh trịn vào ký hiệu khu vực đó: KV1 , KV2-NT , KV2 , KV3 Sau ghi mã khu vực (1 – KV1, – KV2, 2NT – KV2-NT, – KV3) vào ô trống 18 Năm tốt nghiệp THPT tương đương: (Ghi đủ số năm tốt nghiệp vào ơ) 19 Đối với thí sinh dự thi để xét liên thông lên ĐH, CĐ: Đã tốt nghiệp TC Đã tốt nghiệp CĐ E CAM ĐOAN VÀ XÁC NHẬN Tôi xin cam đoan lời khai Phiếu ĐKDT thật Nếu sai xin chịu xử lý theo quy chế hành Bộ Giáo dục Đào tạo Ngày tháng năm 20 NƠI THU HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Ngày tháng năm 20 Chữ ký thí sinh HƯỚNG DẪN GHI PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ THI (ĐKDT) KỲ THI THPT QUỐC GIA Mục SỞ GDĐT……… MÃ SỞ: Thí sinh đăng ký đơn vị đăng ký dự thi thuộc sở ghi tên sở vào vị tri trống … , sau điền chữ số biểu thị mã sở vào ô trống tiếp theo, mã sở GDĐT Bộ GDĐT quy định Mục Số hồ sơ: Nơi thu hồ sơ ghi, thí sinh khơng ghi mục Mục 1, 2: Ghi theo hướng dẫn phiếu ĐKDT Mục 3: a) Nơi sinh thí sinh cần ghi rõ tên tỉnh thành phố, sinh nước ngồi thí sinh cần ghi rõ thêm tên quốc gia (theo tiếng Việt Nam) b) Dân tộc ghi theo giấy khai sinh Mục 4: Đối với chứng minh thư mẫu cũ, ghi chữ số vào ô cuối bên phải, ba ô đầu để trống; chứng minh thư mẫu mới, ghi đủ 12 chữ số Mục 5: Cần ghi mã tỉnh (thành phố), mã huyện (quận), nơi thí sinh có hộ thường trú vào tương ứng bên phải Đối với thí sinh hưởng ưu tiên xét tốt nghiệp xét tuyển đại học, cao đẳng theo hộ thường trú xã đặc biệt khó khăn theo quy định cần khai thêm mã xã (phường) Mã tỉnh (thành phố), mã huyện (quận), mã xã (phường) Bộ GDĐT quy định Sau điền đủ mã đơn vị hành chính, thí sinh ghi rõ tên tỉnh (thành phố), huyện (quận), xã (phường) vào dòng trống Mục 6: Ghi tên trường địa đến huyện (quận), tỉnh (thành phố) trường vào dòng kẻ chấm Ghi mã tỉnh nơi trường đóng vào đầu, ghi mã trường vào ô (mã trường ghi theo quy định Sở GDĐT, mã trường có chữ số ô ghi số 0, mã trường có chữ số ghi số 0) Mục 7: Ghi rõ điện thoại, email (nếu có) Mục 8: Thí sinh phải ghi rõ họ tên người liên hệ, địa chi tiết: xóm (số nhà), thơn (đường phố, ngõ ngách), xã (phường), huyện (quận), tỉnh (thành phố) Mục 9: Thí sinh đăng ký dự thi với mục đích lấy kết để xét tốt nghiệp THPT, lấy kết xét tuyển vào đại học, cao đẳng hai mục đích Thí sinh đăng ký dự thi với mục đích đánh dấu “X” vào tương ứng; thí sinh dự thi với hai mục đích đánh dấu vào hai Mục 10: Thí sinh đăng ký dự thi cụm thi ghi tên cụm thi mã cụm thi Bộ GDĐT quy định vào vị trí tương ứng Tùy theo mục đích thi nêu Mục thí sinh cần tham khảo hướng dẫn điểm thu hồ sơ để xác định cụm thi phù hợp Mục 11: Học sinh học lớp 12 THPT trường nộp hồ sơ ĐKDT trường Các đối tượng khác nộp hồ sơ ĐKDT địa điểm Sở GDĐT quy định Mã đơn vị ĐKDT ghi theo hướng dẫn nơi thu hồ sơ Mục 12: Tất thí sinh đăng ký dự thi để xét công nhận tốt nghiệp THPT tuyển sinh đại học, cao đẳng phải đăng ký mơn thi mục này, thí sinh đăng ký dự thi mơn đánh dấu “X” vào mơn thi tương ứng, riêng mơn Ngoại ngữ thí sinh điền mã số tương ứng với ngôn ngữ cụ thể sau: N1 – Tiếng Anh; N2 – Tiếng Nga; N3 – Tiếng Pháp; N4 – Tiếng Trung Quốc; N5 – Tiếng Đức; N6 – Tiếng Nhật Mục 13: Đối với thí sinh xin miễn thi ngoại ngữ, cần ghi rõ loại chứng đủ điều kiện miễn thi ghi rõ thành viên đội tuyển quốc gia dự thi Olympic quốc tế môn Ngoại ngữ theo quy định Công văn số: 6031/BGD ĐT-KTKĐCLGD ngày 23 tháng 10 năm 2014 Bộ GDĐT việc điều chỉnh, bổ sung miễn thi môn ngoại ngữ xét công nhận tốt nghiệp THPT năm 2015 Mục 14: Thí sinh dự thi THPT năm trước, có môn thi đủ điều kiện bảo lưu theo quy định, thí sinh muốn bảo lưu mơn ghi điểm mơn vào tương ứng Mục 15: Thí sinh xác định môn dùng để xét tốt nghiệp THPT (bao gồm môn bắt buộc môn tự chọn) cách đánh dấu “X” vào ô tương ứng Bốn môn phải nằm số môn đăng ký Mục 12,13 14 Mục 16: Thí sinh tự xác định đối tượng ưu tiên, ghi ký hiệu đối tượng ưu tiên theo quy định quy chế tuyển sinh ĐH, CĐ hệ quy Nếu khai man bị xử lý theo quy định hành Thí sinh thuộc diện ưu tiên phải nộp đủ giấy chứng nhận hợp pháp (bản sao) kèm theo phiếu đăng ký xét tuyển đăng ký xét tuyển vào trường đại học, cao đẳng Mục 17: Đối với thí sinh dự thi có mục đích xét tuyển ĐH, CĐ cần ghi mã khu vực vào ô trống sau: Khu vực (KV1) điền chữ số 1, Khu vực (KV2) điền chữ số 2, Khu vực (KV3) điền chữ số 3, Khu vực nông thôn (KV2-NT) điền 2NT Trong năm học THPT tương đương, học đâu lâu hưởng ưu tiên khu vực Nếu năm học trường nửa thời gian học trường này, nửa thời gian học trường tốt nghiệp THPT đâu hưởng ưu tiên khu vực Đối với thí sinh ưu tiên theo hộ thường trú, vào quy định quy chế tuyển sinh hướng dẫn Bộ GDĐT để ghi cho khu vực ưu tiên hưởng Mục 18: Ghi theo hướng dẫn phiếu ĐKDT Mục 19: Đối với thí sinh thi với mục đích lấy kết để xét học liên thông lên cao đẳng, đại học cần đánh dấu “X” vào ô tốt nghiệp bậc học tương ứng: Đã tốt nghiệp trung cấp (TC) Đã tốt nghiệp cao đẳng (CĐ) Lưu ý: - Thí sinh phải ghi đầy đủ, rõ ràng, vào mục theo yêu cầu không sửa chữa, tẩy xoá - Nếu số, ghi chữ số Ả rập (0, 1, 2, 3,…), không ghi chữ số La mã (I, II, III,…)